enfer. restrictivas -fibrosis pulmonar unp 2010
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Enfermedad intersticial pulmonar
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR Grupo heterogéneo de enfermedades de la
porción inferior del aparato respiratorio
Tienen en común: Clínica Radiología Fisiología
DEFINICION
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones.
Las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales.
El término EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatológico de dichas entidades clínicas, puesto que éstas afectan no sólo las estructuras alveolointersticiales, sino también, en muchas ocasiones,las pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar1,2.
1. Olivieri D, Du Bois RM. Interstitial lung diseases. European RespiratoryMonograph 2000;5(monopgraph 14).2. Selman M. Neumopatías intersticiales difusas. México DF: MédicaPanamericana, 1996.
Inmuno-supresión
Fibrosis pulmonar idiopática
Sarcoidosis
Vasculitis
DrogasIrradiación
Infecciones
Colagenopatías
Ocupacionales
Enfermedades intersticiales
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Prevalencia: 20-40/ 100.000 habitantes Causa 100.000 hospitalizaciones/ año Más frecuentes: AGUDAS: Medicamentos antineoplásicos antiarritmicos Infecciones CRONICAS: Contacto profesional Fibrosis pulmonar idiopática Sarcoidosis Supervivencia media de IPF después del
diagnóstico: 5 a 7 años
DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Clínico Radiológico AnatomopatológicoFuncional
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Anamnesis
Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnóstico en la
tercera parte de las EPID (6,7). Edad y sexo.
Entre los 20 y 40 años son más frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis X, las EPID asociadas a enfermedades del colágeno y la linfangioleiomiomatosis.La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) suele diagnosticarse en sujetos mayores de 50 años. La linfangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asimismo, las EPID asociadas a enfermedades del colágeno son más frecuentes en las mujeres.
Antecedentes familiares. Puede proporcionar información muy útil. Los pacientes con FPI pueden tener algún otro miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar familiar). La microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis son otros ejemplos de entidades clínicas con historia hereditaria y EPID asociada.
Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600
Hábito tabáquico. Algunas EPID (neumonía intersticial descamativa [NID], bronquiolitis respiratoria/EPID, histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y las alveolitis alérgicas extrínsecas.
Historia ocupacional y laboral. La exposición a agentes orgánicos es causa de alveolitis alérgica extrínseca, y la exposición a polvos inorgánicos, de neumoconiosis.
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Utilización de fármacos. Los fármacos son causa no infrecuente de EPID. Deben, por tanto, anotarse todos los fármacos que toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duración del tratamiento.
Radioterapia. El antecedente de radioterapia torácicapuede ser causa de EPID.
Enfermedades sistémicas. Indagar sobre síntomas de enfermedades sistémicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden asociarse a EPID.
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ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR Examen físico:
Puede ser normal Crepitantes bibasales Sibilancias y estertores gruesos Taquicardia Dedos en palillo de tambor 40% Signos de insuficiencia cardíaca derecha Lesiones cutáneas
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ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Laboratorio
Hemograma Creatinina Orina Factor reumatoideo 10-20% Ac. Antinucleares 10-20% Ac. Citoplas. antineutrofílicos (ANCA)– Wegener Ac contra la membrana basal----- Goodpasture Enzima convertidora de angiotensina ---Sarcoidosis
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Pruebas de funcionalidad pulmonar
Muestran la anormalidad fisiológica que acompaña a la patología intersticial pulmonar
Precisa la gravedad, evolución y repuesta al tratamiento
FUNCIONALIDAD RESPIRATORIA
Capacidad vital Capacidad pulmonar total Elasticidad pulmonar Hipoxemia
ENFERMEDAD INTERSTICIAL
Rx de tórax Patrón en “vidrio esmerilado”: Primeras
fases
Neumonitis actínicas
Asbestosis Patrón nodular: Infecciones TBC miliar Silicosis Sarcoidosis
TOMOGRAFIA : TCAR
Sarcoidosis. (A) Axial HRCT image shows multiple nodules, many of which are in contact with the costal (arrows) and fissural pleural (arrowheads) surfaces, consistent with a perilymphatic nodule distribution. (B) Gross specimen in a patient with sarcoidosis shows multiple small nodules predominantly within the upper lobes, some of which are easily appreciated along the fissural pleural surface (arrowheads).
Algoritmo diagnostico
Historia*Antecedentes*Ocupación*Drogas*Pasatiempos*Inmunosupresión*Enf. Sistémicas*Tabaquismo
Examen y Rx de tórax*Rx actual*Rx previas
Investigaciones•Hemograma•Creatinina•Factor reumatoideo•Factores antinucleares•ANCA•ECA•AC antimembrana basal
Diagnóstico clínico De “alta probabilidad
BroncoscopiaPara diagnóstico
DiagnósticoClínico de FPI
Diagnósticoincierto
Tomografíacomputada
Biopsiaquirúrgica
Enfermedad ocupacionalEosinofilia pulmonar
Algunas drogasCáncer secundario
InfeccionesMalignidad Sarcoidosis
BOOP
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA
La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumonía intersticial usual (NIU) en el examen histológico del parénquima pulmonar.
Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de 20/100.000 habitantes en varones, y de 13/100.000 en mujeres, y es la EPID más frecuente. No se conoce su etiología, aunque es probable que sea consecuencia de la acción de agentes externos en individuos con predisposición genética23,2
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FISIOPATOLOGIA
El intercambio gaseoso se lleva a cabo en los pulmones gracias a los neumocitos de tipo I de los alvéolos, unas células que recubren la pared interna de la cavidad alveolar. Entre estas células también se encuentran los neumocitos de tipo II, que son las células precursoras que reparan el tejido alveolar dañado. Cuando aparece la fibrosis pulmonar idiopática, este proceso de regeneración no se puede llevar a cabo correctamente y la fibrosis avanza hasta imposibilitar la respiración.
Las alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es una característica de la FPI. Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el de eosinófilos mayor del 20%, deben descartarse otros diagnósticos.
Diagnóstico. definitivo de FPI requiere la presencia del cuadro histológico de NIU. Si no hay muestras de biopsia pulmonar, se han establecido unos criterios que permiten el diagnóstico con una sensibilidad superior al 90%.
El diagnóstico de FPI es clinicopatológico. Hay que puntualizar que el simple hallazgo de NIU en el examen histológico del parénquima pulmonar no es sinónimo de FPI. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro histológico
PRONOSTICO
Es una Enfermedad con mal pronostico el 50% de pacientes Fallecen entre 3-5 años
Terapia combinada: Corticosteroides + Azatioprina o
Ciclofosfamida. Corticosteroides (Prednisona)
0.5 mg/kg/día 4 semanas0.25 mg/kg/día 8 semanas0.125 mg/kg/día dosis de mantenimiento
Azatiprina 2-3 mg/kg/day, máximo 150 mg/día Ciclofosfamida 2 mg/kg/día, max. 150 mg/día
(Empezar con 50 mg, aumento semanal de 25 mg)
(ATS/ERS Statement on IPF: AJRCCM 2000;161:646)
FPI: TRATAMIENTO CLÁSICOFPI: TRATAMIENTO CLÁSICO
La colchicina, fármaco con propiedades antifibróticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores.
La dosis recomendada es 0,6-1,2 mg/día. La duración del tratamiento depende de la evolución de la enfermedad, pero se recomienda continuar con la pauta inicial al menos durante 6 meses. Si se observa mejoría o estabilización de la enfermedad, se debe continuar con la misma pauta.
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Antecedentes
La administración de N-acetilcisteina 1800 mg/d mejora la función pulmonar en pacientes con FPI
FPI: NUEVOS ESQUEMAS TERAPÉUTICOS FPI: NUEVOS ESQUEMAS TERAPÉUTICOS EN UNA “ENFERMEDAD EN UNA “ENFERMEDAD MULTICOMPONENTE”MULTICOMPONENTE”
TratamientTratamientoo
clásicoclásico
CorticosteroidesCorticosteroides + +
AzatioprinaAzatioprina
TratamientoTratamientoantioxidanteantioxidante
N-N-AcetilcisteínaAcetilcisteína
Posibles tratamientos
de futuro
•Anti-TGF-βAnti-TGF-β11
•Anti-miofibroblastoAnti-miofibroblasto•Anti-síntesis de Anti-síntesis de colágenocolágeno•OtrosOtros
+
+
J. Ancochea. Arch Bronconeumol 2004; 40: 16-22
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICACriterios mayores Exclusión de otras causa (drogas,
colagenopatías) Función pulmonar anormal Patrón reticular bilateral en TC Biopsia transbronquial o BAL descartando
otra patología
Criterios menores Mayor de 50 años Disnea insidiosa de causa no explicada Síntomas de más de 3 meses de evolución Rales “velcro” en bases