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ENDODONCIAEFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN EN LA REMOCIÓN DE DETRITOS EN LAS ZONAS LATERALES DE CONDUCTOS OVALADOS PREPARADOS CON SISTEMA ROTATORIO PROTAPER NEXT® CON MEB
Dr. Julián Roberto Davis Robinson **Dra. Cindy Vanessa Fonseca Acosta**
Dra. Maria Teresa Vázquez Martínez** Dr. Jaime Enrique Donado Manotas*
Recibido para publicación: 14-04-2015Aceptado para publicación: 05-06-2015
RESUMEN
Objetivo: comparar la eficacia de un protocolo de irrigación en la remoción de detritos en las zonas laterales de conductos ovalados de premolares inferiores humanos al utilizar el sistema de conformación Protaper Next® mediante microscopia electrónica de barri-do (MEB). Método: en este estudio se utilizaron 26 premolares humanos uniradiculares, con una longitud radicular de 15mm con configuración ovalada del conducto confirmada. Cada diente fue seccionado longitudinalmente en dos partes, a su vez cada mitad dividida en tres tercios (cervical, medio y apical). La muestra fue distribuida aleatoriamente en grupo control (13 dientes) y grupo experimental (13 dientes). El grupo control fue irrigado con 12cc de NaOCl al 5.25% durante la instrumentación y el grupo experi-mental se irrigó con 12cc de NaOCL al 5,25% combinado con Rc-prep, activación ultrasónica pasiva (PUI), finalmente se aplica EDTA al 17%. Posteriormente las muestras fueron evaluadas con MEB. La presencia de detritos fue calificada en una escala de puntuación de 1 a 5 para cada uno. Resultados: Con respecto a la remoción de detritos inter grupos, se presentaron diferencias significativas en los diferentes tercios, la menor cantidad de detritos se encontraron en el grupo experimental. Conclusiones: Utilizando el protocolo de irrigación del grupo experimental se presenta una mejor limpieza de detritos en los conductos ovalados, encontrando diferencias estadísticamente significativas.
Palabras clave: Hipoclorito de sodio, EDTA, Rc-Prep, Irrigación, Detritos.
ABSTRACT
Objective: To compare the effectiveness of an irrigation protocol in the removal of debris in the side areas of oval canals of human lower premolars using the system of preparation Protaper Next® by means of scanning electron microscopy (SEM). Method: In this study it were used 26 single-root human premolars, with a root length of 15 mm with oval configuration of canal confirmed. Each tooth was sectioned longitudinally into two parts, in turn, each half was divided in three thirds (cervical, middle and apical). The sample was randomly distri-buted in a control group (13 tooth) and a test group (13 tooth). The control group was irrigated with 12 cc of NaOCl 5.25% during the instrumentation and the test group was irrigated with 12 cc of NaOCl 5.25%, combined with Rc-prep, passive ultrasonic irrigation (PUI), and finally EDTA 17% was applied. Later, all the samples were evaluated with SEM. The presence of debris was qualified in a rating scale of 1 to 5 for each one. Results: Regarding the removal of intergroup debris there were significant differences in the various thirds; the least amount of debris was produced in the test group. Conclusions: The use of the irrigation protocol of the test group presents a better cleaning of debris in the oval canals, finding statistically significant differences.
Keywords: Sodium hypochlorite, EDTA, Rc-Prep®, Irrigation, Debris.
* Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO** Residente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO
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INTRODUCCIÓN
La conformación del sistema de conductos radicu-lares en la terapia endodóntica es importante en la determinación de la eficacia de todos los pro-cedimientos subsiguientes, incluida la desinfección química, aumentando la eliminación de bacterias al facilitar la llegada del irrigante hacia apical y la obturación del conducto radicular(1-4). Sin embargo esta etapa se ve influida negativamente por la gran variabilidad de la anatomía del conducto radicular y la relativa inhabilidad del operador para visuali-zar esta anatomía radiográficamente, la cual puede ser compleja, presentando istmos, aletas y canales accesorios así como conductos ovalados que pue-den albergar los detritos, tejido pulpar, bacterias y sus subproductos.(1-9).
El objetivo final de la conformación debe ser lograr la eliminación completa del tejido vital o necróti-co creando un espacio suficiente para la irrigación previniendo así la periodontitis apical (4).
Wu y colaboradores (2000), reportaron un 25% de prevalencia de conductos ovalados en la por-ción apical. Esto dificulta una adecuada prepa-ración de toda la pared del conducto, perma-neciendo áreas sin instrumentar después de la preparación (8).
El área lateral de los conductos ovalados no queda incluida en la preparación con instrumentos rotato-rios, aun cuando se intente un movimiento circun-ferencial con una lima de pequeño diámetro. Los conductos radiculares ovales alargados serán más difíciles de conformar, limpiar y obturar (8).
Los detritos consisten en virutas de dentina y pre-dentina, toxinas, tejido pulpar residual, microor-ganismos y biopelícula que pueden interferir con la obturación adecuada del conducto radicular,(4,6) evitando la adaptación íntima del material de relle-no del conducto radicular con las paredes del mis-mo, lo cual puede proporcionar un espacio para la
filtración y proliferación bacteriana (10-12). Además, el material de obturación del conducto radicular no alcanzaría estas variaciones anatómicas, como istmos, aletas, conductos accesorios, paredes la-terales de los conductos ovalados; incluso con la aplicación de técnicas de gutapercha termo plas-tificada (10-13).
La acumulación de detritos ha sido considerada como un efecto secundario en la limpieza y con-formación de los conductos radiculares y puede ser clínicamente más relevante que la presencia de ba-rrillo dentinario, porque una considerable cantidad de detritos puede albergar biopelícula bacteriana proveniente de los procedimientos de desinfección (14). Estos detritos al permanecer en las zonas late-rales de los conductos ovalados por la imposibi-lidad de ser retirados por medio de la irrigación convencional, podrán causar agudizaciones y la persistencia de la periodontitis apical. La mayor parte del detrito dentinal es materia inorgánica que no puede ser disuelta por el NaOCl, por lo tanto su remoción se basa en la acción de barrido del irrigante (15).
El hipoclorito de sodio (NaOCl), es la solución irrigante mayormente utilizada para la desinfec-ción de los conductos, utilizado en concentra-ciones que varían entre el 0.5% y el 5.25%, es un potente agente antimicrobiano y disuelve los residuos pulpares y los componentes orgánicos de la dentina de manera efectiva (2).Haapasalo (2005), reporta que el NaOCl al ser utilizado en una concentración del 5.25% disuelve efectiva-mente los remanentes pulpares y los componen-tes orgánicos de la dentina (2) y está relacionado con la eliminación de los detritos en zonas inac-cesibles del sistema de conductos radiculares (16).
Gambarini y colaboradores, (17) refiere que se ha comprobado que al aumentar la temperatura se mejora el debridamiento, las propiedades bacteri-cidas y disolutorias, y que ese aumento no afecta la estabilidad química de la solución.
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La utilización de la solución de Ácido etilendiamino tetracetico al 17% (EDTA) como agente quelante dentro de los conductos radiculares es efectivo en la remoción del barrillo dentinario creado durante la instrumentación. (1-2) El proceso de quelación es definido como una reacción química que invo-lucra la formación de un anillo heterocíclico que contiene al menos un catión de metal o un ion H en el anillo. Los agentes quelantes son componen-tes orgánicos capaces de formar un vínculo con los metales a través de 2 o más átomos del compuesto orgánico. (18)
El RCPrep es una crema que contiene EDTA asocia-da al peróxido de urea (antiséptico) y vehiculizada en carbowax, fue formulada por Steward en 1969.(19, 20) Esta combinación le da la característica cremosa y efervescente para hacer flotar los detritos dentinales dentro del conducto radicular.(21)
Las soluciones concentradas de alcohol del 70 al 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y para la eliminación de restos de otros quí-micos. Debido a su baja tensión superficial presenta buena difusión. Su efecto principal radica en el seca-do del conducto radicular. Solo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol (1 a 2 ml por conducto). (22)
De otra parte ha sido reportado que la utilización de instrumentos activados por, ultrasonido contri-buyen a la limpieza del sistema de conductos ra-diculares a través de la agitación de la solución irrigante, esto ayuda a desalojar los detritos de las superficie del conducto radicular. Se basa en la transmisión de energía acústica de una lima osci-lante o alambre liso a un irrigante en el conducto radicular; la energía es transmitida por medio de ondas ultrasónicas y puede inducir la transmisión de la micro corriente acústica y la cavitación del irrigante. La micro corriente acústica es la circula-ción de un fluido, inducida por las fuerzas creadas por la vibración hidrodinámica. (23)
Protaper Next ® (PTN, Dentsply Tulsa Dental) ha sido desarrollado con M Wire. Es un conjunto de instrumentos rotatorios diseñados con conicidad variable y una sección transversal rectangular. El juego incluye 5 instrumentos de conformación, X1 es #17/.04, X2 es #25/.06, X3 es #30/0.075, X4 es #40/.06 y X5 es #50/.06. Se espera que todos los instrumentos entren de manera pasiva en el conducto radicular hasta la longitud de trabajo con un movimiento serpenteante durante la confor-mación, debido al corte transversal y taper varia-ble, ayudando al retiro de los detritos fuera de este mientras se realiza la instrumentación mantenién-dose centrado en el interior del conducto (24, 25) el diseño de este instrumento disminuye la probabi-lidad de compactación de detritos lateralmente y el bloqueo del sistema de conductos radiculares con anatomía compleja. (24)
La limpieza y conformación de los conductos radi-culares son pasos claves en los procesos del tra-tamiento endodóntico. A menos que se eliminen todos los restos de tejido y los detritos, a través de un buen protocolo de irrigación, la etapa subsi-guiente, que es la obturación del conducto radicu-lar también puede ponerse en peligro, lo que lleva al fracaso potencial del tratamiento. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de un protocolo de irrigación en la remoción de detri-tos en las zonas laterales de conductos ovalados de premolares inferiores humanos al utilizar el sistema de preparación Protaper Next® mediante microsco-pia electrónica de barrido.
MÉTODO
Este estudio es una investigación prospectiva expe-rimental in vitro
El protocolo fué revisado y aprobado por el comité de ética de la fundación CIEO.
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La muestra fué constituida por dientes primeros premolares mandibulares humanos uniradiculares con un conducto, recién extraídos por motivos or-todónticos de la Clínica Odontológica los Andes, que presentaban conductos ovalados con ápices cerrados y un diámetro apical no mayor a 0,25 mm comprendidos en un rango de edad entre 16 y 25 años. Los criterios de exclusión considerados en este estudio fueron: premolares inferiores humanos que presentaban caries, obturaciones (corona o raíz), tratamientos endodónticos previos, curvaturas mayores a 25°, perforaciones, reabsorciones radi-culares y dientes inmaduros con ápices abiertos.
Para la determinación del tamaño de la muestra se realizó la prueba piloto de acuerdo con el criterio de Student, en el cual se informa que se deben to-mar como mínimo cinco observaciones, con estas se determinó el error de muestreo y se examinaron las características a evaluar para cumplir con los requisitos de la investigación mediante la siguiente fórmula para proporciones:
Confianza de 95%, potencia del 90%, error 4,50%, coincidencias en calificaciones para detritos de 92,80% entre grupo control y experimental.
La fórmula estadística arrojó un tamaño de muestra de 13 especímenes para cada grupo para dar un total de 26 premolares distribuidos aleatoriamente en un grupo control y un grupo experimental.
La investigación constó de cinco fases:
FASE 1: Recolección y preparación de la muestra
Los dientes fueron desinfectados con NaOCl al 5.25% durante un minuto y lavados en agua co-rriente, se almacenaron en un recipiente hermético humedecidos con solución salina fisiológica al 5%
durante 7 días. Mediante una fresa ZEKRYA (Mai-llefer®), la corona se separó de la raíz, dejando la longitud radicular establecida en 15 mm. Se com-probó la permeabilidad apical con una lima K #10 (Dentsply Maillefer) pasando forzada en el ápice, si esto no ocurría se desechaba el espécimen.
FASE 2: Instrumentación y aplicación de los protocolos de irrigación.
La distribución de la muestra fue de la siguiente manera:
Grupo control: 13 premolares humanos inferiores con conductos ovalados instrumentados con técni-ca Crown-Down con instrumento rotatorio Protaper Next® X1 #17.04 con técnica de cepillado hasta llegar a la longitud de trabajo y se procede con la lima X2 #25.06 (Dentsply Maillefer) (Figura 1A) hasta longitud de trabajo (15mm) irrigando durante la preparación con 12cc de NaOCl al 5.25% dis-pensado con una jeringa hipodérmica de 3cc (Al-fasafe®) y aguja de irrigación endodóntica (Appli-vac®/Vista) a una temperatura de 400 C (n=13), se secó con puntas de papel estériles X2 (Dentsply Maillefer).
Grupo experimental: Instrumentados de la mis-ma forma al grupo control variando en el procedi-miento de irrigación con 12cc de NaOCl al 5,25% dispensada con una jeringa hipodérmica de 3cc (Alfasafe®) a una temperatura de 400 C y aguja de irrigación endodóntica calibre 30 (Applivac®/Vista) continuamente durante la preparación. Se colocó Rc-prep (Premier®) (Peróxido de urea + EDTA al 15% + Carbowax), este material fue lle-vado al interior del conducto con la lima utilizada como parte del protocolo de irrigación, se procedió a colocar NaOCl al 5,25% dentro del conducto y se realizó activación ultrasónica pasiva (PUI) con punta E12 y Lima U33 # 15 (NSK)(Figura 1B) se activó por 20 segundos, con recambios del NaOCl al 5,25% hasta completar un minuto. Se secó con puntas de papel estériles X2 (Dentsply Maillefer);
=�
2+ �
2
2 � �
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se aplicó EDTA al 17% (Eufar) durante 1minuto, se irrigó con alcohol para retirar el quelante y se secó con puntas de papel estéril X2 (Dentsply Maillefer)
El procedimiento clínico fue realizado por un único operador especialista en endodoncia.
Para la preparación de la muestra se realizaron dos ranuras horizontales, la primera a 5 mm del ápice radicular y la segunda a 10 mm del ápice radicular; también se realizaron ranuras verticales por mesial y distal con un disco de carburo sin llegar al conducto, para dividirlo con un cincel en dos partes iguales.
FASE 3: Análisis mediante MEB
Los especímenes fueron fijados a una moneda y se metalizaron en alto vacío (Denton Vacuum Desk IV), con oro carbono (Figura 2) para ser llevados al microscopio electrónico de barrido (JEOL Modelo JSM 6490-LV)
A B
Figura 1. A. Lima Protaper Next® X2# 25/06 B. Punta E12 lima U33
Figura 2. Diente seccionado longitudinalmente con ranuras a 5 y 10mm del apice, fijado a una moneda.
Las muestras se ubicaron por grupos (control y ex-perimental). Siguiendo un orden de izquierda a de-recha. En cada muestra se ubicó el foramen apical y se tomó una fotografía a 500 aumentos, luego se ubicó la primera ranura (5mm) correspondiente al tercio medio y se tomó una fotografía igual al procedimiento anterior y por último en la segunda ranura (10mm) correspondiente al tercio coronal para realizar la toma fotográfica de la misma ma-nera esto se repitió en el otro segmento del diente para obtener un total de 6 fotos por cada diente. En todos los casos el área seleccionada corresponderá a la zona lateral del conducto radicular, siempre en el mismo sector, para evitar que el operador selec-cione un área con más o menos detritos.
FASE 4: Evaluación de los especímenes
Para garantizar la eficiencia y eficacia de las medi-ciones del observador se aplicó el índice de Kappa, con el cual se determinó la concordancia de califi-caciones entre las observaciones realizadas en dife-rentes momentos, inicial 1 y final 2, con un lapso de una semana entre dichas observaciones. Se aplicó también el índice de Houston y su valor p, con lo que se demostró la fiabilidad del observador, deter-minando con un resultado de 0,87 en el análisis de Kappa, mostrando que existe una excelente concor-dancia en las calificaciones 1 y 2 del operador y en el análisis de Houston este obtuvo 97,1%, mostran-do que el operador es fiel a sus medidas, con valor p= 0,25 no presentando diferencias significativas entre las mediciones iniciales y las finales.
Una vez determinada la escogencia del observador todas las imágenes fueron codificadas y montadas de manera aleatoria en una presentación de Power Point; se entregaron al observador, previamente capacitado para la evaluación de la cantidad de detritos según el parámetro establecido de clasifi-cación de remoción de detritos reportado por Ma-yer y colaboradores.(26) Dicho parámetro determina puntajes de 1 a 5 correspondiendo a las siguientes definiciones:
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1. No hubo detritos o solo partículas pequeñas estaban presentes.
2. Presencia de pequeños acúmulos de partículas de detritos en menos del 25% del área estudiada.
3. Presencia de acúmulos de partículas de detri-tos cubrieron menos del 50% de la pared del conducto.
4. Presencia de acúmulos de partículas de detritos cubrieron más del 50% de la pared del conducto.
5. Presencia de acúmulos de partículas de detritos cubriendo completamente la pared del conducto.
FASE 5: Aplicación de pruebas y análisis estadísticos
Para el análisis estadístico se utilizó el software li-bre R2014 V3.1, utilizando las pruebas de Friedman para comparar la eficacia del protocolo de irrigación a nivel de tercios intra control e intra experimental; y su prueba poshoc (Wilcoxon); Kruskal Wallis para comparar la eficacia del protocolo entre el grupo control y el experimental, y su correspondiente prue-ba poshoc (Mann Whitney) para realizar compara-ciones inter grupo. Se aplicó también el análisis de correspondencia simple, corroborado con la prueba Chi cuadrado, para verificar la correspondencia en-tre puntaje versus grupo a nivel de tercios.
RESULTADOS
En la tabla 1 y en la figura 3 se describen los resul-tados obtenidos, por puntaje de los diferentes tercios para la presencia de detritos, en los grupos control y el experimental.
Tabla 1. Distribución de puntaje por grupos y por tercios
GRUPO-TERCIOPUNTAJE
1 2 3 4 5 Total generalControl - Cervical 12 7 3 3 1 26
Control - Medio 12 7 4 2 1 26
Control - Apical 10 4 4 6 2 26
Experimental - Cervical 24 - - 2 - 26
Experimental - Medio 24 1 - - 1 26
Experimental - Apical 18 2 2 1 3 26
Total general 100 21 13 14 8 156
Se aplicó la prueba para datos no paramétricos de Friedman, que determinó la no existencia de diferen-cias significativas entre los tercios intra grupo para la presencia de detritos en los grupos control y ex-perimental.
Al realizar la comparación intragrupos mediante la aplicación de la prueba poshoc de Wilcoxon, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de detritos por tercios en el grupo control, como tampoco en el grupo experimental.
Seguidamente se aplicó la prueba de Kruskal Wallis, para realizar la comparación inter grupos, donde se presentaron diferencias altamente significativas para la presencia de detritos (p<0,0000014). La menor cantidad de detritos se produjo en el grupo experi-mental en los tercios cervical y medio, seguido por el tercio apical (Figura 4).
12 1210
24 24
18
7 74
1 23 4 423 2
6
2 11 1 2 13
0
5
10
15
20
25
30
CERVICAL MEDIO APICAL CERVICAL MEDIO APICALCONTROL EXPERIMENTAL
PUNTAJE 1 PUNTAJE 2 PUNTAJE 3 PUNTAJE 4 PUNTAJE 5
CANT
IDAD
MUE
STRA
S
Figura 3. Presencia de detritos por tercios grupo control y experimental
CERVICAL MEDIO APICAL CERVICAL MEDIO APICAL
0
1
2
3
4
5
CONTROL EXPERIMENTAL
acac a b b c
Kruskal WallisValor p= 1,4E - 06Mann Whitney Valor p < 0.001, letras diferentes implican diferencia significativa
PUNT
AJE
TERCIO
Figura 4. Comparación inter grupos presencia detritos. Grupo control y experimental
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Al aplicar la prueba de Mann Whitney, para realizar las comparaciones inter grupo para la presencia de detritos por tercios, tanto para el grupo control y ex-perimental, se observaron diferencias significativas entre los grupos cervical, medio y apical del grupo control con sus correspondientes del grupo experi-mental (p<0,001).
Con el análisis de correspon-dencia entre el puntaje y los grupos por tercio, se presenta correspondencia en el grupo experimental, en sus tres ter-cios el cual muestra puntaje 1, mientras en el grupo control se presentan los demás puntajes, significativamente (Figura 6).
DISCUSIÓN
La importancia de retirar los de-tritos acumulados en las porcio-nes laterales de los conductos ovalados es que estos pueden interferir con la calidad de la obturación y en caso de con-
ductos necrosados servir de reservorios bacterianos siendo una posible fuente de infecciones persisten-tes. (12, 27)
El presente estudio propone la utilización de un protocolo de irrigación, utilizando hipoclorito de sodio al 5,25% dispensado en jeringa hipodérmica a una temperatura de 400C y aguja de irrigación endodontica calibre 30, Rc-Prep (Premier), Irriga-ción ultrasónica pasiva, EDTA al 17% y alcohol.
Los resultados demostraron la mejor limpieza al-canzada por el grupo experimental sobre el grupo control. En el tercio apical fué donde se encontró la mayor acumulación de detritos, en los dos grupos.
Según De Gregorio en 2009 y Boutsioukis en 2014, (28,29) la menor limpieza del tercio apical se puede deber a la presencia de gases, refiriéndose especí-ficamente al llamado “vapor lock” que dificulta la penetración de los fluidos, lo cual explicaría el po-bre resultado en el tercio apical del grupo control.
En el grupo experimental al utilizar la irrigación ul-trasónica pasiva se estaría minimizando la forma-ción de “vapor lock”; esto se compararía con los
Figura 5. A. Tercio cervical grupo control, B. tercio medio grupo control, C. tercio apical grupo control, D. tercio cervical grupo experimental, E. tercio medio grupo experimental, F. tercio apical grupo experimental.
A
D
B
E
C
F
Chi cuadrado valor p=0.01
GRUPOTERCIOPUNTAJE
GRUPO-TERCIO
CTRL-APICAL
EXP-CERVICAL
EXP-MEDIO
4
5
3
2
1
PUNTAJE EXP-APICAL
CTRL-CERVICAL
CTRL-MEDIO
Figura 6. Análisis de correspondencia
No existieron diferencias significativas entre los ter-cios cervical y medio del grupo control al compa-rarlo con el tercio apical del grupo experimental.
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ser diferentes a un modelo in vivo por las presio-nes positivas o negativas en la zona apical como lo reporto Mohorn en 1971. (33) Igualmente como lo determino Bolanos, al reportar diferencias en la manipulación de los instrumentos durante la prepa-ración in vitro; se podrían extrapolar los resultados a una mejor utilización de los elementos de irriga-ción. (34) Así que es importante realizar un estudio in vivo para lograr una correlación directa de estos resultados clínicamente.
CONCLUSIONES
El protocolo de irrigación del grupo experimental, donde se utilizó NaOCl al 5.25%, Rc-Prep, activa-ción ultrasónica pasiva, EDTA 17% y alcohol, fue significativamente más eficaz para la eliminación de detritos, en las zonas laterales de los conductos ovalados, preparados con el sistema rotatorio Pro-taper Next®.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento al di-rector y coinvestigador Jaime Donado, asesores me-todológicos Beatriz Cepeda de Romero y Jaime Rive-ra, asesor estadístico Gerardo Ardila y al laboratorio de ciencias básicas de la Universidad de los Andes de Colombia por la confianza, apoyo y paciencia brindados durante esta labor científica. Superando expectativas y transmitiendo sus conocimientos para lograr una meta más en nuestras vidas.
hallazgos del estudio de Agrawal y colaboradores (2012), (30) donde evaluaron la efectividad de remover detritos en el tercio apical con y sin la utilización de PUI, encontrando diferencias significativas al utilizarlo en el tercio apical, al compararlo con el grupo donde se realizó la irrigación con jeringa y aguja sin la utilización del PUI. El estudio de Carre-ro y colaboradores en 2013, (31) apoyan lo anterior, donde encontraron diferencias significativas entre el grupo control y experimental, al utilizar PUI, apli-cando un diseño metodológico similar al de este trabajo de investigación.
Contrario a lo anterior, en el estudio de Cruz y co-laboradores en el 2014, (32) en el cual utilizaron Glyde y lavado final con se EDTA al 17%; encontra-ron que no se retiraron adecuadamente los detritos en el tercio apical, esto puede ser atribuido a la no utilización de PUI.
El trabajo de Mayer y colaboradores en 2002, (26) no encontró, contrario a nuestro trabajo una dife-rencia significativa al utilizar el PUI en la limpieza en el tercio apical. Pero en este trabajo la técnica al utilizar el ultrasonido fue colocar el NaOCl al 5,25% in situ y activarlo por un minuto, lo cual no está de acuerdo con los parámetros definidos por Van der Sluis, (23) donde menciona que el recambio del irrigante durante el PUI es esencial.
Un estudio in vitro como el que realizamos pue-de tener ciertas limitaciones, los resultados pueden
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