g. endodoncia
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GUA DE PROCEDIMIENTOS
CLNICOS EN ENDODONCIA
2009
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NDICE
I. OBJETIVOS
II. INSTRUMENTAL ENDODNCICO
III. DIAGNSTICO EN ENDODONCIA
3.1 Pruebas clnicas diagnsticas en Endodoncia.
IV. CLASIFICACION DE PATOLOGAS PULPARES
4.1 Diagnstico pulpar
4.2 Diagnstico periapical
V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES
5.1 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias con
vitalidad pulpar.
5.2 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias sin
vitalidad pulpar.
VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA
6.1 Durante el acceso endodncico.
6.2 Durante la preparacin biomecnica.
6.3 Durante la obturacin del conducto radicular.
VII. DEFINICIN DE TRMINOS
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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GUA DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS EN ENDODONCIA
I. OBJETIVOS:
Objetivo General:
Establecer los lineamientos para los procedimientos clnicos que se
ejecutan con la finalidad de tratar los conductos radiculares de las piezas
dentales con patologa pulpar y periradicular de origen pulpar; adems de
piezas para tratamiento endodncico por indicacin protsica.
Objetivos especficos:
Ejecutar las evaluaciones y procedimientos necesarios para el
diagnstico y plan de tratamiento endodncico.
Efectuar el aislamiento absoluto, acceso endodncico, y
permeabilizacin de los conductos radiculares, para el tratamiento
endodncico de piezas vitales y no vitales.
Realizar una adecuada neutralizacin del contenido sptico del
conducto radicular en las piezas dentarias no vitales.
Determinar la longitud de trabajo, efectuar la preparacin
biomecnica e irrigacin - aspiracin de conductos radiculares.
Realizar la medicacin intraconducto en el tratamiento endodncico
de piezas vitales y no vitales.
Realizar la conometra y obturacin del / los conductos radiculares.
II. INSTRUMENTAL ENDODNCICO
Instrumental de diagnstico:
Espejo.
Pinza para algodn.
Explorador.
Cureta.
Instrumental endodncico propiamente dicho:
Pinza para conos de gutapercha.
Explorador para endodoncia.
Fresas Gates.
Fresas Peeso.
Fresas Endo Z, Bat, 3051-3052.
Arco Otsby o Young de metal o de plstico.
Portaclamps.
Perforador de dique goma.
Clamps de plstico o metal (variados y para todas las piezas dentarias).
Limas Ni Ti primera y segunda serie.
Limas K primera y segunda serie.
Limas Hedstrem primera y segunda serie.
Limas serie especial (06,08, 10).
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Espaciadores y compactadores digitales y palmodigitales. Serie
completa.
Mechero.
Cnulas metlicas de aspiracin esterilizables.
Jeringas para irrigacin.
Lntulo
Materiales
Conos de Gutapercha. Primera y segunda serie.
Conos accesorios.
Dique de goma o de silicona.
Pastas selladoras de conductos.
Quelantes (EDTA).
Antibacterianos de conductos (Hidrxido de Ca, PMCFA,).
Disolvente de gutapercha (Xylol, Orange Form.)
Lquidos irrigantes (Hipoclorito de Sodio, Gluconato de Clorhexidina)
MTA.
Endofrost y endoice.
Otros
Cianocrilato de etilo.
Tiras de ltex (wedjet).
Suctores de saliva descartables.
III. DIAGNSTICO EN ENDODONCIA
Diagnstico: Reconocimiento de una enfermedad, mediante la
observacin de sus signos y sntomas.
Se debe efectuar en los pacientes un minucioso examen clnico y radiogrfico.
3.1 Pruebas Clnicas Diagnsticas en Endodoncia
Sensibilidad o vitalidad pulpar:
a. Pruebas trmicas:
Fro: Se realiza llevando hielo o lquido refrigerante (Endo Ice,
Endo Frost) a la cara vestibular de la pieza problema,
comparndola con la pieza contralateral y las contiguas. Las
piezas sanas tienen cierta sensibilidad al fro que desaparece
inmediatamente al retirar el estmulo. Si el dolor es ligero y puede
o no desaparecer de inmediato, podramos sospechar de una
pulpitis reversible. Si el dolor es fuerte y permanece despus de
retirado el estmulo, se podra presumir de una pulpitis irreversible.
Normalmente las piezas necrticas son asintomticas al fro.
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Lquidos refrigerantes Barra de hielo
Calor: Se realiza colocando un bruidor para amalgama
previamente calentado al mechero, sobre la cara vestibular de
la pieza problema. Si para esta prueba, se utiliza gutapercha en
barra caliente se debe untar previamente con vaselina la cara
vestibular de la pieza dentaria evitando as que el material se
pegue. La respuesta al calor se presenta en piezas sanas, es de
corta duracin y poca intensidad. En casos de pulpitis, el calor
exacerba la respuesta dolorosa. En piezas con necrosis pulpar
podra o no presentarse sensibilidad dolorosa.
Barra de gutapercha
b. Prueba de la cavidad:
Se efecta pasando la punta del explorador a lo largo de la
cavidad, reiteradas veces. Si no hubiese respuesta sensible se
procede a fresar la pieza dentaria, utilizando una fresa redonda
pequea nueva y con abundante irrigacin. Se debe realizar sin
anestesia.
c. Pruebas Auxiliares
Percusin: Puede ser horizontal y vertical.
Horizontal: Se realiza golpeando suavemente en la cara vestibular
de la pieza afectada.
Vertical: Se golpea suavemente la cara oclusal o borde incisal de
la pieza dentaria.
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Exploracin radiogrfica
Pruebas especiales
Eliminacin de la caries
Anestesia selectiva
Transiluminacin
Tincin dentaria
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin complementaria
La historia clnica
Exploracin complementaria
Se debe comparar la respuesta con las piezas contiguas y contra
laterales. Si la respuesta es positiva slo a la percusin horizontal
se presume que existe un problema pulpar.
Una respuesta positiva en ambas pruebas est asociada
principalmente a un problema periodontal.
Horizontal Vertical
Palpacin: Se efecta palpando el fondo de surco de la pieza
dentara a tratar as como de la zona correspondiente y su
contralateral, para determinar la presencia de algn aumento
de volumen, asociado a la formacin de una coleccin
purulenta.
Movilidad: Se efecta con instrumental, tomando el diente entre
los mangos de dos espejos bucales y realizando movimientos
laterales.
Transiluminacin: Se efecta incidiendo una luz en las caras
palatinas o linguales de las piezas dentarias, para poder hallar
cualquier cambio en la estructura dentaria coronal como fisuras
o fracturas.
Radiografa periapical: Se realiza para determinar presencia de
lesiones en maxilares (quistes, granulomas, abscesos, etc.),
presentes en zona perirradicular, as como nmero de races y
su anatoma; lesiones cariosas, calcificaciones en el conducto,
reabsorciones.
Fistulografa: Se realiza introduciendo un cono de gutapercha
por la apertura de la fstula, con el fin de determinar
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radiogrficamente el punto de formacin y trayectoria de la
fstula. Este procedimiento no requiere anestesia.
Anestesia: Se coloca anestesia en la pieza presumiblemente
afectada dentro de un grupo de piezas sospechosas y se
observa si remite la sintomatologa dolorosa. De no cesar se
continuar anestesiando las piezas contiguas.
Prueba de la cua: Se pide al paciente que muerda una cua
de madera para observar si existe alguna respuesta dolorosa
compatible con algn tipo de fractura o fisura en la pieza
dentaria. Se debe realizar tambin en la pieza contralateral.
IV. CLASIFICACIN DE PATOLOGAS PULPARES
4.1 DIAGNSTICO PULPAR
Pulpa sana
PIEZAS VITALES
Pulpitis reversible: pulpitis en transicin (hiperemia)
Pulpitis irreversible
PIEZAS NO VITALES
Necrosis pulpar
Necrobiosis
OTRAS PATOLOGAS
Degeneraciones pulpares : clcica, hialinas, fibrosas
Reabsorcin interna
4.2 DIAGNSTICO PERIAPICAL
Periodontitis apical aguda
- Primaria
- Secundaria
Periodontitis apical crnica
- Granuloma
- Ostetis condensante
Absceso dentoalveolar agudo
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Absceso dentoalveolar crnico
Quiste radicular
Reabsorcin radicular externa
V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES
5.1 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS CON
VITALIDAD PULPAR
Indicacin: Piezas dentarias que requieren tratamiento endodncico
por diagnstico de pulpa sana o pulpitis irreversible.
Se sugiere realizarla en una sola sesin, salvo en situaciones que la
anatoma patologa de la pieza dentaria no lo permita o en
tratamientos de emergencia.
Pasos para la tcnica
1. Anestesia local. Tpica. Infiltrativa, regional o troncular segn el
caso.
2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes
del Se debe efectuar antes del acceso endodncico. Previo al
aislamiento de la pieza a tratar, el alumno har un destartraje y
profilaxia de la arcada dentaria.
Seleccin y prueba del clamp. Se debe verificar que el
clamp seleccionado adapte correctamente en la pieza a
tratar.
Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras
proximales.
Perforacin del dique de goma. Se deben hacer
perforaciones en el dique de goma en la zona que
correspondiente.
Llevar el dique de goma a la pieza dentaria de las
siguientes formas:
- Dique clamp - arco, todos a la vez - Dique - clamp, luego el arco
- Clamp y luego dique - arco.
Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares
tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de etilo,
anillos de cobre, cementos etc.
3. Acceso endodncico.
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A. Punto de eleccin: Acceso tpico
Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la
cara palatina o lingual, por encima del cngulo.
Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la
cara oclusal.
B. Direccin de la apertura cameral:
En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la
cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en
inferiores) y mediana (en superiores) en forma
perpendicular al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm.
y luego colocar la fresa siguiendo el eje longitudinal de la
pieza dentaria hasta encontrar la cmara pulpar.
En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de
la cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza
hasta encontrar la cmara pulpar.
Premolares Molares
Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a
la anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por
vestibular, incisal, etc.
Molares Anterior
es Premolares
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C. Retiro del techo cameral:
Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin
(movimientos de entrada y salida).
Anteriores Premolares Posteriores
D. Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de
la cmara pulpar
Se realiza con fresa troncocnica de punta redonda
inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar
tanto como sea necesario para poder acceder a los
conductos de la forma ms directa y recta posible.
Verificar eliminacin de cuernos pulpares.
Anteriores Premolares Posteriores
E. Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma.
Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con
cucharetas o curetas de dentina afiladas. Si hubiese
sensibilidad se aplicar anestesia intrapulpar.
Pulpotoma Anestesia intrapulpar
F. Desgaste compensatorio.
Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,
3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del
instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su ingreso
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forzado, reduciendo la posibilidad de fractura o
instrumentacin inadecuada.
G. Permeabilizacin o cateterismo radicular
Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de
instrumentos en el interior del / los conductos. No debe
presentar ajuste hacia las paredes del conducto. Debe
llegar a 2 mm. del pice radicular radiogrfico de
acuerdo a la longitud del diente y a su curvatura radicular.
4. Medida de la longitud de trabajo. Conductometra
Obtencin de la longitud de trabajo: preparar una lima con
una longitud disminuida en 2 mm de la longitud radiogrfica
del diente. Tomar una radiografa periapical.
Posteriormente se efectuar el ajuste de la medida si fuese
necesario, a 1mm del pice radicular (constriccin
apical/lmite CDC) para conseguir la longitud de trabajo.
Al primer instrumento que llegue a la longitud de trabajo con
ajuste apical, se le denomina Instrumento apical inicial.
- 2 mm.
5. Preparacin Biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin
A. Instrumentacin:
1era. Fase: Conformacin del tope apical
Se utiliza la tcnica pico-coronal. Se logra utilizando 3
instrumentos (en promedio) con la misma longitud que el
instrumento apical inicial (IAI) obteniendo la lima memoria
determinada por el ltimo instrumento que conforma el tope
apical.
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2da Fase: Retroceso Anatmico Programado Se logra disminuyendo 1 mm a la longitud de trabajo y
aumentando el calibre de la lima, repasando entre cada
una la lima memoria (recapitulacin), hasta la zona cervical
del diente, irrigando y aspirando el conducto. Las limas se
usarn con movimiento rotatorio en sentido horario y
antihorario.
Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern
colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%, y
debern encontrarse en buen estado de conservacin para
minimizar el riesgo de fractura.
Conductometra Preparacin del Retroceso Programado
Tope apical
B. Irrigacin aspiracin
Se debe efectuar la irrigacin con Hipoclorito de Sodio al 1%
o con Gluconato de Clorhexidina al 0,12 % entre cada uso
de instrumento.
Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para poder
eliminar el contenido intrarradicular, luego de cada
irrigacin.
Importante: La cnula de irrigacin no debe ajustar en el
conducto, debiendo quedar libre para producir el efecto
de flujo (entrada del irrigante) y reflujo (salida del irrigante
con restos del interior del conducto).
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Se debe efectuar la aspiracin intraconducto y no
solamente la aspiracin intrabucal.
6. Medicacin Intraconducto (MIC)
Si no se pudiese terminar el tratamiento en una cita, se puede
dejar como Medicacin Intraconducto (MIC): por 48 a 72 horas.
Hidrxido de Calcio + vehculo acuoso (agua destilada,
anestesia, suero fisiolgico)
Conos de Hidrxido de Calcio Clorhexidina.
Importante: La MIC se colocar cuando se termine la
limpieza y conformacin del / los conductos.
Si en la primera cita no se termin el tratamiento y no se ha
culminado la limpieza y conformacin del/los conductos,
se puede dejar en la cmara pulpar una bolita de algodn
estril seca o ligeramente embebida con Eugenol o
Paramonoclorofenol alcanforado.
7. Conometra
Confirmar que el cono maestro o principal, correspondiente al
instrumento memoria, calce perfectamente en el tope apical
preparado.
Efectuar las comprobaciones siguientes:
A. Prueba tctil: Sentir que el cono ajusta en el tope apical.
B. Prueba visual: Se marca el cono de gutapercha en la
longitud de trabajo y se comprueba que coincida con el
punto de referencia.
C. Prueba radiogrfica: Verificar radiogrficamente que el
cono adapte perfectamente en el tope apical.
Tctil Visual Radiogrfica
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8. Obturacin
Efectuar la tcnica de compactacin lateral activa:
A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el
cemento sellador al conducto radicular tratando de
revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento
con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo.
B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes
criterios:
Debe ser de calibre menor al cono maestro.
Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope
apical (sin cono maestro).
Junto con el cono principal de gutapercha debe
ajustar a 1mm de la longitud de trabajo.
C. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha
en el espacio dejado por el espaciador y se compactan
contra las paredes laterales del conducto hasta que este
quede completamente sellado. Los conos accesorios
deben ser de igual calibre que el espaciador.
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D. Se toma una radiografa periapical con los conos de
gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la
obturacin.
E. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un
instrumento caliente y se efecta la compactacin con
un compactador vertical.
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F. Se toma una radiografa periapical de la pieza con la
obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento
absoluto.
G. Se coloca material de restauracin temporario,
verificando que selle adecuadamente la cavidad.
5.2 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS SIN
VITALIDAD PULPAR
Indicaciones: Piezas necrticas con o sin imagen radiolcida
periapical. Se sugiere realizarla en ms de una sesin. Si existiese
exudado purulento, realizar control a las 24 horas.
Pasos para la tcnica
1. Anestesia local. Se recomienda no anestesiar de primera intencin
para confirmar la falta de vitalidad de la pieza dentaria. En caso
de piezas superiores con imagen radiolcida periapical, est
contraindicado colocar anestesia en la zona afectada.
NOTA: Si fuese necesario aplicar anestesia infiltrativa esta deber ser
colocada a distancia.
2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes
del acceso endodncico. Previo al aislamiento de la pieza a tratar,
el alumno har una profilaxia o destartraje de la arcada dentaria
correspondiente.
A. Prueba del clamp. Se debe verificar la adaptacin correcta
a la pieza a tratar.
B. Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras
proximales.
C. Perforacin del dique de goma. Se debe hacer perforaciones
en el dique de goma en la zona correspondiente.
D. Llevar el dique de goma a la pieza de las siguientes formas:
Dique clamp - arco, todos a la vez Dique - clamp - luego el arco
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Clamp y luego dique - arco.
Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares
tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de
etilo, anillos de cobre, cementos, para realizar el aislamiento
absoluto.
3. Acceso endodncico.
A. Punto de eleccin: Acceso tpico
Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la
cara palatina o lingual, por encima del cngulo.
Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la
cara oclusal.
B. Direccin de la apertura cameral:
En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la
cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en
inferiores) y mediana (en superiores) en forma perpendicular
al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm y luego colocar
la fresa siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria
hasta encontrar la cmara pulpar.
En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de la
cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza hasta
encontrar la cmara pulpar. En piezas superiores incidir en la
fosa palatina y en piezas inferiores en la fosa distal.
Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a la
anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por vestibular,
incisal, etc.
C. Retiro del techo cameral:
Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin
(movimientos de entrada y salida).
D. Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de
la cmara pulpar
Se realiza con fresa tronco cnica de punta redonda
inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar
tanto como sea necesario para poder acceder a los
conductos de la forma ms directa y recta posible. Verificar
la eliminacin de cuernos pulpares.
E. Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma.
Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con
cucharetas o curetas de dentina afiladas.
F. Desgaste compensatorio.
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Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,
3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del
instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su
forzamiento, reduciendo la posibilidad de fractura o
instrumentacin inadecuada.
G. Permeabilizacin o cateterismo radicular
Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de
instrumentos en el interior del / los conductos. No debe
presentar ajuste hacia las paredes del conducto y debe
llegar a 2 mm del pice radicular radiogrfico de acuerdo a
la longitud del diente y a su curvatura radicular.
4. Preparacin biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin Neutralizacin del contenido necrtico o sptico
Se efecta de dos maneras: Qumica y mecnica.
Qumica: irrigando con hipoclorito de sodio al 2.6% antes de
instrumentar.
Mecnica: realizando la instrumentacin corono apical.
A. Instrumentacin
Primera fase
Se debe efectuar la tcnica corono apical (Tcnica Crown
down) empezando por una lima de grueso calibre en
relacin al conducto y que ingrese unos 4mm
aproximadamente hasta la zona cervical sin presin
apical.
Se contina con una lima de menor calibre
incrementando sucesivamente la medida, irrigando entre
cada lima. Instrumentar hasta 2mm antes de la longitud
radiogrfica. Tomar una radiografa periapical (radiografa
de seguridad).
B. Medida de la longitud de trabajo. conductometra
Se procede a la obtencin de la longitud de trabajo con una
lima que llegue de 0.5 o a 1mm del pice radicular y que
presente ajuste apical, ste ser el Instrumento apical inicial.
Segunda fase
Conformacin del tope apical
A partir del instrumento apical inicial, instrumentar entre 5
a 6 instrumentos ms, de acuerdo a la anatoma del
conducto, para formar el tope apical. El ltimo instrumento
en la formacin del tope apical es el instrumento memoria.
Retroceso Anatmico Programado
Aumentar el calibre de los instrumentos y disminuir 1mm
entre cada instrumento hasta llegar a la zona cervical del
diente. Repasar entre cada instrumento el instrumento
memoria e irrigar copiosamente.
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Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern
colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%,
y debern encontrarse en buen estado de conservacin
para minimizar el riesgo de fractura.
Corono Apical Conductometra
Tope Apical Retroceso Anatmico
Programado
C. Irrigacin aspiracin Si existe exudado purulento irrigar con suero fisiolgico o
agua destilada, para provocar el desplazamiento del
contenido hasta que deje de drenar. Dejar una bolita de
algodn estril y obturar provisionalmente por 24 horas.
Si no existe exudado, irrigar con Hipoclorito de sodio al
2.6%. Se puede calentar la jeringa con hipoclorito de sodio
en un recipiente con agua caliente o llevar un
instrumento caliente al interior del conducto inundado
con esta solucin, para mejorar la accin antibacteriana
del irrigante.
NOTA: Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para
poder eliminar el contenido intrarradicular luego de cada
irrigacin.
5. Medicacin Intraconducto (MIC) De 7 a 15 das
Se efecta luego de haber terminado la limpieza, conformacin
y desinfeccin de los conductos radiculares, se sugiere:
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Hidrxido de Calcio + Paramonoclorofenol alcanforado.
Hidrxido de Calcio + Clorhexidina.
Nota: Si no se termina la limpieza, conformacin y desinfeccin
del / los conductos, se puede dejar una bolita de algodn estril
seca o ligeramente embebida en Paramonoclorofenol
alcanforado.
6. Conometra
Se debe confirmar que el cono maestro o principal,
correspondiente al instrumento memoria, adapte perfectamente
en el tope apical preparado.
Se deben efectuar las comprobaciones siguientes:
A. Prueba tctil: Sentir que al cono ajusta en el tope apical
B. Prueba visual: Se efecta una marca en el cono,
correspondiente a la longitud de trabajo y se comprueba
que coincida con el punto de referencia
C. Prueba Radiogrfica: Verificar que el cono adapte
perfectamente en el tope apical.
7. Obturacin
Se procede a efectuar la tcnica de compactacin lateral
activa.
A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el
cemento sellador al conducto radicular tratando de
revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento
con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo.
B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes
criterios:
C. Debe ser de calibre menor al cono maestro.
D. Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope apical
(sin cono maestro).
E. Junto con el cono principal de gutapercha debe ajustar a
1mm de la longitud de trabajo.
F. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha
en el espacio dejado por el espaciador y se
compactan contra las paredes laterales del conducto
hasta que este quede completamente sellado. Los conos
accesorios deben ser de igual calibre que el espaciador.
G. Se toma una radiografa periapical con los conos de
gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la
obturacin.
H. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un
instrumento caliente y se efecta la compactacin con
un compactador vertical.
I. Se toma una radiografa periapical de la pieza con la
obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento
absoluto.
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J. Se coloca material de obturacin provisional, verificando
que selle adecuadamente la cavidad.
Nota: Si la pieza a tratar presento exudado purulento al
efectuarse el acceso endodncico, slo se podr obturar
cuando existan las siguientes condiciones: no exudado, no
mal olor, no sangrado, no dolor.
VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA
Definicin: Situaciones indeseables e imprevistas que pueden producirse
en cualquiera de las fases del tratamiento de conductos radiculares.
6.1 Durante el acceso endodncico
6.1.1 Falsa va:
Direccin incorrecta que se produce por no seguir el eje
longitudinal de la pieza dentaria.
Pasos a seguir:
Tomar Radiografa de control. Retomar con la fresa la direccin correcta del acceso. Con una lima de permeabilizacin, confirmar
radiogrficamente su ubicacin dentro del conducto.
6.1.2 Perforacin:
Se produce por no seguir el eje longitudinal de la pieza dentaria
o por compromiso del piso de cmara pulpar producindose
una comunicacin con el periodonto (furca).
Pasos a seguir:
Radiografa de control para ubicar la perforacin. Sellado de la perforacin con ionmero de vidrio, Hidrxido
de Ca o MTA.
Radiografa de control para comprobar sellado de la perforacin.
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6.2 Durante la preparacin biomecnica
6.2.1 Perforacin de paredes: Se produce por:
No seguir la direccin correcta del conducto. No seguir una secuencia de instrumentacin adecuada. No usar limas flexibles en conductos curvos. Uso inadecuado de instrumental rotatorio.
Pasos a seguir:
Radiografa de control para ubicar la perforacin. Retomar el conducto con una lima de permeabilizacin. Radiografa de control para verificar ubicacin de la lima. Llevar pasta de Hidrxido de Calcio mezclado con suero
fisiolgico o MTA a la perforacin, utilizando la lima de
permeabilizacin para evitar que la pasta medicada oblitere
el conducto.
Radiografa de control para confirmar el sellado de la perforacin con la pasta. Se cita al paciente y se contina
con el tratamiento de conductos.
6.2.2 Fractura de instrumentos en el interior del conducto radicular.
Se produce principalmente por la fatiga del instrumento as como
el desconocimiento de la cinemtica del mismo.
Pasos a seguir:
Radiografa de control, para ubicar el fragmento fracturado. Se debe intentar la remocin del fragmento con el uso de
otras limas (tipo Hedstrem), sobrepasando lateralmente el
mismo.
Radiografa de control para verificar el retiro del fragmento. De no poder retirar el instrumento, el pronstico depende del
momento de la fractura, patologa de la pieza tratada y
localizacin del fragmento.
Controles peridicos de la pieza dentaria.
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6.2.3. Escaln
Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la
pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los
instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo.
Se debe generalmente a la preparacin excesiva producida por
el uso de instrumentos de mayor dimetro as como por no seguir
la secuencia en el uso de los instrumentos o de trabajar
forzadamente un instrumento en un conducto seco.
Pasos a seguir:
Ingresar con un instrumento delgado (15 20) o el instrumento de permeabilizacin y retomar el conducto.
Tomar radiografa de control. Con la medida correcta de trabajo, recapitular el conducto,
instrumentando nuevamente con la tcnica apico coronal
contra la pared del conducto donde se produjo el escaln.
6.2.4. Disminucin de la longitud de trabajo
Se produce por acumulacin de los restos de dentina (smear layer, barro dentinario, viruta dentinaria, etc.) producidos durante el limado del conducto radicular y por no efectuar una
adecuada irrigacin-aspiracin.
Pasos a seguir:
Irrigar copiosamente el conducto con hipoclorito de Sodio e intentar el paso de la lima de permeabilizacin a la medida
de la longitud de trabajo.
Irrigar con quelante (EDTA) e intentar el paso de la lima. Es importante tener en cuenta que en casos de tratamientos
de Necropulpectomas, es indispensable el retiro de este
depsito dentinario.
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6.2.5 Accidentes por el uso de instrumental rgido en conductos curvos
ZIP: Es una deformacin a nivel apical que se produce por el uso
de un instrumento rgido en un conducto curvo. Se produce
porque el instrumento trata de recuperar su verticalidad.
Pasos a seguir:
La obturacin del conducto se realizar con el uso de gutapercha reblandecida, o con impresin apical con
gutapercha.
STRIPPING: Es un desgarro que se produce a nivel medio de la
pared de peligro (pared interna) de un conducto curvo.
Pasos a seguir:
Se trata el desgarro que cursa con sangrado, utilizando Hidrxido de Calcio o M.T.A. y luego de un tiempo de
evaluacin, se obtura convencionalmente con gutapercha
con tcnica de compactacin lateral.
Nota: Es importante mencionar que entre estas dos
deformaciones, se produce un trayecto a manera de un codo llamado ELBOW
Stripping
6.3 Durante la obturacin del conducto radicular
Si no se ha logrado una buena conformacin del conducto y del tope
apical, no se lograr una buena obturacin radicular. Puede ocurrir
entonces:
1. Sobreobturacin: Sobrepase del material obturante bien
compactado a travs del foramen apical.
2. Sobreextensin: Sobrepase de material obturante que presenta
una compactacin deficiente fuera del conducto radicular.
3. Subobturacin: Material obturante ubicado a menos de la
medida de trabajo indicado con buena compactacin.
4. Subextensin: Material obturante a menos de la medida
trabajo con compactacin deficiente.
Pasos a seguir:
Radiografa de control para confirmar la calidad de obturacin.
Stripping
Zip
Elbow
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Retiro de la obturacin, lavado y secado del conducto. Radiografa para confirmar retiro de la obturacin. Obturacin del conducto radicular observando los pasos
establecidos.
Radiografa de control de calidad de la obturacin.
IMPORTANTE: Se debe comunicar al paciente del pronstico
reservado del tratamiento, cuando se produce cualquiera de
estos accidentes.
VII. DEFINICIN DE TRMINOS
1. Consentimiento informado: Autorizacin del paciente para realizar
un plan de tratamiento, efectuado en un lenguaje sencillo por el
cual pueda comprender los beneficios que obtendr, las
obligaciones que asume y riesgos.
2. Apertura cameral: Comunicacin desde el exterior al sistema pulpar.
3. Acceso endodncico: Comunicacin que se establece desde el
medio bucal externo para alcanzar de forma completa la parte ms
interna del diente accediendo lo ms directo posible al lmite de
trabajo de los conductos, la determinacin de la forma de
conveniencia y remodelacin de las paredes laterales.
4. Conductometra: Determinacin de la longitud de trabajo de los
conductos radiculares. Distancia desde un punto de referencia a la
constriccin apical.
5. Preparacin biomecnica: Preparacin de los conductos radiculares
en forma conveniente para lograr la limpieza, conformacin y
desinfeccin, utilizando para ello instrumentos manuales, rotatorios,
adems de sustancias auxiliares que ayuden a eliminar el contenido
radicular y mejorar la accin de los instrumentos, acompaado de
una buena aspiracin intraconducto.
6. Conometra: Ubicacin del cono principal en el tope apical
preparado presentando adaptacin y ajuste. Su verificacin es
visual, tctil y radiogrfica.
7. Obturacin: Relleno tridimensional del sistema de conductos
circunscrito a los lmites del tope apical y de la configuracin de las
paredes, promoviendo la reparacin periradicular.
8. Necrosis pulpar. Es la muerte pulpar asptica y rpida. Pude ser
causada por traumatismo, por agentes fsicos o qumicos. Los datos
clnicos ms sobresalientes son: prdida del brillo de la pieza dental,
la corona se vuelve opaca y se decolora, adquiere un tono gris
oscuro o negro parduzco. No hay sintomatologa. El diagnstico
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diferencial se hace con la necrobiosis que es la muerte lenta del
tejido pulpar causada por bacterias.
9. Necrobiosis pulpar. Es un proceso lento que provoca la muerte del
tejido pulpar, causado por la accin bacteriana de la caries dental.
Las bacterias invaden todos los tejidos dentarios hasta la pulpa. Hay
odontalgia y molestias al masticar. El diagnstico se hace en base a
la observacin del cambio de color y la extensin de la caries.
Cuando se llega a la cmara pulpar, el tejido se ve en estado de
licuefaccin o sus restos con exudado seroso que produce olor
ftido, putrefacto.
10. Constriccin apical. Porcin apical del conducto radicular de
menor dimetro, llamado tambin CDC (Conducto Dentina
Cemento) Lmite de trabajo endodncico.
11. Instrumento apical inicial (IAI) Es el primer instrumento que inicia la
formacin del tope u hombro apical
12. Instrumento memoria (IM) Es el ltimo instrumento con el que se
forma el tope u hombro apical.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Leonardo R, Leal M. Tratamiento de los conductos radiculares. Princpios
tcnicos y biolgicos. Sao Paulo:Artes mdicas;2005
2. Ingle J, Beverige E. Endodoncia 4ta edicin. Mxico: Ed.
Interamericana; 1996.
3. Basrani E. Radiologa en Endodoncia. Caracas: Amolca; 2005.
4. Weine F, "Tratamiento Endodontico"5ta edicin. Harcourt Brace; 1997
5. Soares, I - Goldberg F. Endodoncia tcnicas y fundamentos. Madrid:
Editorial Medica Panamericana; 2002.
6. Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. Madrid-Espaa: Harcourt; 1999.
7. Estrella C. Ciencia endodntica. Sao Paulo: Ed. Artes Mdicas; 2005.
8. Canalda S, Brau A. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas.
Barcelona: Masson; 2006.
9. Walton R, Torabinejad M .Endodoncia: Principios y prctica clnica.
Mxico: Ed. Interamericana; 1991.
10. Bottino M. Endodoncia. Sao Paolo: Artes Mdicas; 2008.