En términos prácticos y para efectos clínicos podemos considerar la epilepsia como una“disfunción neurológica episódica espontáneamente recurrente, producto de descargasneuronales hipersincrónicas patológicas”. Los síntomas y signos pueden ser muyvariados e incluyen alteraciones de conciencia, fenómenos motores, sensitivos, visuales,auditivos, autonómicos emocionales, y tantos síntomas y signos como funciones tiene lacorteza cerebral. La disfunción neurológica es espontáneamente recurrente, por lo quepara el diagnóstico se requiere la presentación de más de un evento, y que dichoseventos no tengan un desencadenante inmediato reconocible. Este punto permitedistinguir crisis únicas y crisis producidas por uso o privación de fármacos, privación desueño, alteraciones metabólicas, etc., que no tienden a recurrir. El hecho que se deban auna actividad neuronal paroxística, hipersincrónica y patológica permite hacer eldiagnóstico diferencial con otros eventos recurrentes de disfunción neurológica en losque se reconoce un mecanismo fisiopatológico distinto, como es el caso de síncopes,crisis isquémicas transitorias, cataplexia, etc.

El único modo de certificar el carácter epiléptico de una crisis es el registroelectroencefalográfico (EEG) del evento, hecho que en la práctica se obtiene por azar deforma muy inhabitual (con excepción de crisis de ausencia) o requiere de un esfuerzomayor, como es la práctica de un monitoreo video electroencefalográfico. Por otro lado elEEG de rutina tiene una proporción importante de falsos negativos y un número bastantebajo de falsos positivos. De aquí que el diagnóstico de epilepsia sea fundamentalmenteclínico y pueda ser confirmado con el EEG, el cual a su vez permite diferenciar epilepsiasgeneralizadas de focales. El diagnóstico requerirá el uso de neuroimágenes cuando seanecesario.

Un elemento crítico para un buen diagnóstico de epilepsia es una anamnesis muydetallada, con especial énfasis en los síntomas y signos, su secuencia temporal, ytestimonio de terceras personas, antecedentes neurológicos remotos que pueden ayudara sospechar la enfermedad: historia neonatal, presencia o no de convulsiones febriles enla infancia, infecciones del sistema nervioso central, TEC, episodios vascularescerebrales.

Independiente del tipo de síntoma o signo con que se manifieste la epilepsia, haydos elementos centrales muy sensibles: los episodios son estereotipados y de breveduración, con la única excepción del status epiléptico. Algunas epilepsias refractarias,con focos múltiples e independientes pueden tener más de un tipo de crisis, pero soncasos inhabituales y floridos, que en general no plantean dudas diagnósticas. Laduración de casi todas las crisis epilépticas es breve (segundos a pocos minutos), y enun paciente en particular siempre la misma.

Hay dos tipos de hallazgos electroencefalográficos que pueden considerarseespecíficos de epilepsia: espigas o puntas en el período intercrítico y registro de unpatrón reclutante ictal. Las primeras alteraciones no son patognomónicas pero seasocian a una probabilidad muy alta de ocurrencia de epilepsia clínica, mientras losepisodios críticos electroclínicos propiamente documentan la existencia de enfermedad.En la práctica clínica habitual lo que más se obtiene son descargas interictales, y es loque se busca en el EEG de rutina. La obtención de registros ictales es excepcional, con

para descargas epileptiformes interictales varía según la cantidad de EEG practicados,tiempo del registro, tipo de epilepsia, edad, presencia o no de sueño durante el registro,frecuencia de crisis, etc. Sólo un 30 a 50% de los pacientes epilépticos tendrá descargascon un solo EEG, positividad que aumenta al 80% con cuatro EEG. Por lo tanto menosde un 20% de los pacientes tendrá EEG repetidamente negativos. Incluso pacientes quetienen registro ictales positivos pueden tener registro interictales negativos. Lanegatividad persistente de los registros interictales por lo tanto no descarta el diagnósticode epilepsia, sin embargo obliga a considerar otros diagnósticos. También serecomienda que después de un primer EEG normal y en pacientes con sospecha alta deepilepsia, se realice un EEG con electrodos temporales y esfenoidales bajo deprivaciónde sueño. Si con esto no se logran registrar eventos entonces está indicada lamonitorización video-EEG (epilepsy).Por otra parte el número de registro falsos positivos va de un 0.5 a un 2% dependiendode la serie estudiada. El registro EEG provee de tres tipos de información: confirmaciónde la presencia de actividad eléctrica anormal, información acerca del tipo de convulsión,y la localización del foco epileptógeno. Debe realizarse después de 48 horas de ocurridala convulsión, puesto que el registro interictal precoz puede mostrar hallazgosconfundentes. Debe incluir registros en el sueño, bajo estimulación luminosa ehiperventilación, porque ciertos tipos de actividad paroxística ocurren con más frecuenciabajo esas circunstancias.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

a) Monitorización Video-EEG: Permite documentar el correlato electroclínico de lascrisis. Habitualmente requiere practicarse por varios días con el pacientehospitalizado, lo que permite modificar fármacos, privar de sueño al paciente, etc., conel fin de evocar eventos clínicos. Se justifica fundamentalmente en dos situaciones: 1)en todo paciente con epilepsia refractaria a medicamentos, por la posibilidad decirugía o la eventualidad no rara de error diagnóstico, que puede alcanzar hasta el 15-20% en este grupo de pacientes, y 2) ante dudas diagnósticas, ya que el registrocrítico es la única forma de certificar la naturaleza epiléptica del evento.

b) Neuroimágenes : La American Academy of Neurology recomienda practicarneuroimágenes en forma electiva a todo paciente que no se encuentre una causa deconvulsión. Debiera practicarse neuroimágenes de urgencia en todo paciente conepilepsia focal nueva o con un nuevo déficit focal, con la sola excepción de lasepilepsias focales benignas de la infancia, que no se asocia a lesiones estructurales(epilepsia focal criptogénica), con status mental persistentemente alterado, fiebre,trauma reciente, cefalea persistente, historia de cáncer o de tratamientoanticoagulante y pacientes con SIDA (epilepsy). El examen de elección es laresonancia nuclear magnética (RMI) de cerebro, aunque la TAC permite descartarlesiones mayores y está indicada como procedimiento diagnóstico en situación aguda.Hasta un 85% de las epilepsias focales tienen alteraciones en la RMI, la que debeorientarse en busca de anormalidades en las regiones hipocampales, puesto que laepilepsia del lóbulo temporal constituye la mayoría de las epilepsias focales y la

temporales. Es razonable practicar además RNM de cerebro a pacientes conepilepsias aparentemente generalizadas que se inician después de los 20 años, yaque es poco habitual, pero no imposible la aparición de epilepsias primariamentegeneralizadas a esa edad. Sin embargo dadas las limitaciones económicas existentesen nuestro medio, podría no practicarse RNM a pacientes con epilepsias focales que:a) tienen una etiología bien establecida (parálisis cerebral, TEC, AVE, infecciones delsistema nervioso central, etc.), b) presentan una evolución de años, en los que esimprobable la presencia de una lesión expansiva progresiva y que, o tienen laenfermedad controlada con medicamentos o no son candidatos quirúrgicos por otrosmotivos.

CRISIS CONVULSIVAS QUE NO LLEGAN A SER EPILEPSIA:CRISIS REACTIVAS Y UNICAS

La actividad neuronal patológica que da origen a las crisis epilépticas puedeproducirse por múltiples causas, que pueden resumirse básicamente como excesivaactividad excitatoria (principalmente glutamatérgica o por cambios iónicosdepolarizantes), o disminución de los mecanismos inhibitorios (principalmente GABA ocambios iónicos repolarizantes), cambios fisiopatológicos que pueden ser permanentes otransitorios. Si son permanentes condicionarán epilepsia, ya que habrá recurrencia de lacrisis producto de una alteración estructural del sistema nervioso central (secuelas de unAVE, TEC, tumor, infección, etc.) o por una predisposición disfuncional genética(canalopatía). Puede ocurrir en cambio que estos cambios fisiopatológicos obedezcan auna situación transitoria, determinada por una alteración reversible inducida por unagente exógeno (drogas proconvulsivantes), o cambios en el medio interno (alteracionesmetabólicas); se trata aquí de crisis reactivas, producto de un agente causal inmediato,generalmente enteramente reversible, que no recurrirán una vez corregido el factorcausal. De un punto de vista semiológico no pueden distinguirse las crisis reactivas de laepilepsia, ya que ambas pueden ser primariamente generalizadas o de inicio focal, yserá el conjunto con los antecedentes clínicos y de laboratorio lo que permitirá llegar a laconclusión respecto al origen de la crisis.Las condiciones que pueden provocar crisis reactivas son:1) Alteraciones metabólicas:

a) Tanto la hipo como la hipernatremia pueden provocar convulsiones generalizadas,habitualmente en el contexto de una alteración de conciencia. Son más frecuentesen el contexto de la hiponatremia. Si la caída de la natremia es rápida puedenproducirse convulsiones con niveles de 128 meq/lt, mientras que si es lenta suelenaparecer con niveles mucho más bajos.

b) Un 5 a 10% de las hipoglicemias sintomáticas pueden acompañarse deconvulsiones. Hasta un 25% de pacientes con hiperglicemia no cetósica presentancrisis convulsivas, frecuentemente focales motoras; en muchos casos suele ser laprimera manifestación clínica y de hecho hay que sospecharla en todo statusepiléptico focal motor en paciente mayor.

focales. La coexistencia con síntomas de tipo tetánico puede provocar unasintomatología abigarrada.

d) Los pacientes portadores de insuficiencia renal pueden presentar convulsiones enel contexto de una encefalopatía que se manifestará como compromiso deconciencia y mioclonías multifocales. Pueden presentarse hasta en un tercio de loscasos y pueden o no estar involucrados otras alteraciones como trastornoshudroelectrolíticos o uso de drogas con potencial proconvulsivante, que enpacientes urémicos pueden ver potenciado su efecto por reducción de la excrecióno aumento de su fracción libre.

2) Drogas:a) Antibióticos: El principal mecanismo es un antagonismo gabaérgico, pre o

postsináptico. La principal droga es la penicilina, principalmente en dosis altas y enlos primeros días de administración, especialmente en pacientes con condicionespredisponentes, como insuficiencia renal, edad avanzada o condiciones quealteran la barrera hematoencefálica, (ej., infecciones del SNC). Las penicilinassintéticas tienen un potencial epileptógeno mucho menor.

Las cefalosporinas, especialmente en administración intratecal, pueden provocarconvulsiones en cualquier momento del tratamiento. La cefazolina es la que poseemayor potencial convulsivante.

El imipenem puede provocar convulsiones durante la primera semana detratamiento en el 6% de los pacientes, lo que se ve potenciado en pacientes coninsuficiencia renal o con patología infecciosa del SNC.

Las fluoroquinolonas pueden provocar convulsiones en el 0.5% de los pacientes,especialmente en aquellos con condiciones predisponentes.

La isoniacida puede provocar convulsiones con dosis muy altas, habitualmenteusadas con fines suicidas. El metronidazol también puede producir convulsiones,aunque muy infrecuentemente y con dosis muy altas

b) Antidepresivos : Todos los grupos de antidepresivos pueden producirconvulsiones, especialmente los tricíclicos y la maprotilina. Aumenta el riesgo condosis altas y con el antecedente de crisis previas o de familiares epilépticos.

c) Antipsicóticos: Todos los agentes antipsicóticos pueden producir convulsiones,estimándose que hasta un 1% de los pacientes puede experimentarlas, siendomayor el riesgo a mayor dosis y cuando existen condiciones predisponentes

d) Otros: teofilina, aminofilina, ciclosporina, opioides, medios de contraste, cocaína yotros estimulantes, L-asparraginasa, etopósido, ifosfamida, cisplatino, e inclusobajo ciertas condiciones los anticonvulsivantes.

3) Privación de alcohol o de drogas: Hay que investigarlos en todo paciente quedesarrolla pregresivamente un cuadro de alteración de conciencia, con confusión yagitación, asociado a una convulsión (entre 6 horas y 7 días de suspendida laingesta). La mitad de los pacientes alcohólicos que presentan una convulsión aisladaprogresará a un síndrome de privación completo. También llevan a convulsiones labrusca suspensión de benzodiacepinas y de anticonvulsivantes (en estos mismos sepuede llegar al status convulsivo).(seminar)

4) Infecciones del sistema nervioso central

en un paciente con una lesión cerebral preexistente o demostrada al estudiar el episodioconvulsivo. Si el factor proconvulsivante a corregir es muy relevante (hiponatremiagrave), puede enfrentarse sólo como crisis reactiva. Si el factor causal es de menorimportancia (alteración hidroeléctrolítica menor, bajas dosis de medicamentosproconvulsivantes), corresponde evaluar el riesgo convulsivo que conlleva la lesión paradefinir si es necesario el uso de anticonvulsivantes.

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS

1. EPILEPSIAS GENERALIZADASDesde un inicio cursan con compromiso de conciencia.a) Ausencias: La crisis comienza rápidamente, con un período inicial breve de

desconexión del medio (10 segundos en promedio), y rápida recuperación; el tonomuscular puede aumentar o disminuir, puede haber automatismos y pequeñosmovimientos clónicos. Puede ser precipitada por hiperventilación y la edad depresentación es entre los 3 y los 20 años.

b) Crisis convulsivas generalizadasc) Crisis mioclónicasd) Crisis tónicase) Crisis atónicas

2. EPILEPSIAS PARCIALESa) Crisis parcial simpleb) Crisis parcial complejac) Crisis parcial secundariamente generalizada

Los elementos semiológicos que permiten definir una crisis como de origen focalson la aparición de aura y la presencia de síntomas y signos que orientan a disfunciónfocal. El aura corresponde a un síntoma estereotipado que precede en formainmediata la ocurrencia de una crisis con alteración de conciencia (oscuridad oinconsciencia). El aura en realidad es una crisis en curso y puede tener variasevoluciones. Puede detenerse allí, correspondiendo entonces a una crisis parcialsimple, o progresar a una fase compleja (desconexión del medio y amnesia delepisodio) y eventualmente culminar en una generalización tónico clónica secundaria.Las auras pueden ser somatosensitivas, olfatorias, gustatorias, visuales, psíquicas,etc. (epilepsy)

Los signos de focalización ictal son múltiples y pueden ser motores (clonías,posturas distónicas focales), de lenguaje (disfasia), oculomotores (nistagmo,desviación lateral forsada de la mirada y la cabeza). Existen también síntomasdeficitarios postictales, que también orientan a episodios de inicio focal y que incluyenhemiparesia o hemiplejia, afasia, paresia de mirada, amaurosis, e inclusosomatoagnosias y otras agnosias.

La propagación de la crisis lleva a la aparición de síntomas según vayacomprometiendo distintas zonas. Así, una crisis originada en el lóbulo occipital puede

lóbulo frontal (propagación suprasilviana) o de desconexión y automatismos si pasa allóbulo temporal (propagación infrasilviana). De ahí la importancia de hacer incapié enla secuencia temporal de los síntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SíncopeEl síncope es una pérdida de consciencia producto de una disminución global

del flujo sanguíneo cerebral, debido a una excesiva estimulación vagal o acardiopatías. En el primer caso hay un prodromo vegetativo claro y muchas vecestambién un desencadenante situacional. La inconsciencia es de segundos y conrecuperación ad integrum. Hay síncopes que terminan con fenómenos motores deltipo salvas mioclónicas o hipertonía. Las crisis atónicas que son el diagnósticodiferencial del síncope son por la demás bastante infrecuentes en adultos, y se danen niños con daño estructural o retardo mental previo.

Crisis psicógenasCerca del 10% tiene además crisis epilépticas verdaderas. No hay en

realidad un síntoma que permita afirmar categoricamente la naturaleza psicógenade la crisis. Orientan a crisis psicógenas la presencia de síntomas emocionalesinmediatamente después del evento así como los movimientos alternantes decabeza, curso prolongado (15 o más minutos) y el contenido cambiante. Laepilepsia no puede tener fluctuaciones sintomáticas con desaparición y apariciónde los síntomas en una misma crisis. Pese a todo esto muchas veces es necesariollegar a la videoelectroencefalografía. Los niveles de CPK o de prolactina puedenayudar en el período postictal.

Crisis isquémicas transitoriasRara vez presenta dudas diagnósticas. Sus síntomas son deficitarios y no

síntomas positivos. No se asocian a pérdida u oscuridad de conciencia, suelen sermás largos y pueden variar algo en la sintomatología. Existen sin embargoepisodios de afasia, hemianopsia y hemiparasia o hemiplejia ictales. La edad, lapresencia de factores de riesgo cardiovasculares, y el antecedente de patologíavascular previa orientan al diagnóstico.

Crisis de pánico

Trastornos del sueñoLa cataplexia, con pérdida brusca del tono postural completa o incompleta en

respuesta a un estímulo emocional plantea un diagnóstico diferencial con las crisisatónicas. Sin embargo no hay pérdida de conciencia y se asocia a otrasmanifestaciones de narcolepsia como hipersomnia, parálisis del sueño oalucinaciones hipnagógicas.

confundirse con crisis parciales motoras, sin embargo su asociación con insomnioo hipersomnia puede hacer el diagnóstico diferencial

.Las parasomnias como el sonambulismo, las pesadillas y el trastorno

conductual del sueño también son diagnóstico diferencial de epilepsia, y tambiénpueden cursar con amnesia de lo ocurrido.

Amnesia global transitoria

Migraña con auras

Trastorrnos del movimientoLas distonías agudas secundarias al uso de medicamentos como la

metoclopramida o L-dopa pueden provocar crisis oculogiras y tortícolis hasta elopistótonos. Pueden reconocerse porque ceden después de dos a tres días y nohay compromiso de conciencia.(1-8)

EVALUACION DE LA PRIMERA CONVULSION

Diagnóstico diferencial entre convulsiones epilépticas y no epilépticas(fisiológicas y psicogénicas). El primer objetivo en la evaluación es identificar unacausa médica corregible o una disfunción del sistema nervioso central. Estodeterminará el riesgo de una recurrencia y la necesidad de usar drogasanticonvulsivantes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Convulsiones epilépticasEl 50% de los casos no tiene una causa identificable (genéticamente

determinada). En el resto se encuentran malformaciones cerebrales congénitas,errores congénitos del metabolismo, fiebre alta, tumores, AVE, infecciones delSNC, degeneración cerebral, reacciones a drogas y síndrome de privación,encéfalomielitis paraneoplásica.

Convulsiones no epilépticasHiper e hipotiroidismo, hipoglicemias, hiperglicemia no cetósica, hiper e

hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, encefalopatía hipertensiva,porfiria aguda intermitente, enfermedad de Whipple, LES, anemia de célulasfalciformes, hipoxia cerebral, acidosis metabólica profunda (salicilatos), fármacos.(9 seminar)

a) Gatillantes: Principalmente en epilepsia; emociones, ejercicio intenso, luces,sonidos bajos, fiebre, período menstrual, falta de sueño. Presente en unpequeño porcentaje de epilépticos

b) Auras (crisis parcial simple): Típicamente preceden a crisis epilépticas. Sinembargo hay crisis sin aura.

c) Empeoramiento después del uso de anticonvulsivantes: porfiria.d) Crisis parciales complejas (parcial simple con ausencia, pérdida de conciencia o

generalización secundaria): así son la mayoría de las crisis epilépticas enadultos, sin embargo no permiten diferenciar entre crisis convulsiva y noconvulsiva.

e) Crisis de ausencia se dan en epilepsia, especialmente de inicio antes de loscinco años en niños con retardo mental. Tanto ésta como las crisisgeneralizadas pueden darse en pacientes con crisis epilépticas y no epilépticas.

f) Medicamentos: principalmente producen crisis primariamente generalizadag) Antecedentes de factores de riesgo para epilepsia, tal como, TEC, AVE,

infección del SNC, enfermedad de Alzheimer, uso de alcohol o de drogas.h) Historia familiar positiva orienta a epilepsia, en especial las crisis de ausencia y

mioclónicas.i) Examen físico y neurológico en búsqueda de signos que orienten a lesión

cerebral o a causa tóxico-metabólica de convulsión.j) Examenes de sangre: glucosa, calcio, magnesio, función renal y tóxicos,

hemograma. Pruebas para porfiria si es necesario.k) Punción lumbar: en pacientes con sospecha de infección o con cáncer que se

sabe metastiza a meninges. Sólo después de descartar lesión con efecto demasa cerebral.

l) EEG: Puede diferenciar crisis parciales de generalizadas. Hay falsos negativos yfalsos positivos (migraña), y puede estar alterado en convulsiones secundarias afármacos. Un EEG alterado incrementa sustancialmente el riesgo de sufrir unasegunda convulsión dentro de los próximos dos años.

m) Neuroimágenes: en pacientes que no queda claro naturaleza fisiológica de laconvulsión. Es mejor la RNM, sin embargo la TAC es muy útil en situaciones deurgencia, cuando no hay, o cuando la RNM está contraindicada.(10, 11evaluation).

Un estudio desarrollado por King que incluyó a 300 pacientes demostró que conla clínica se puede llegar al diagnóstico del tipo de epilepsia (focal, generalizada)en el 47% de niños y adultos con convulsiones no explicadas. Con el EEGconvencional y con privación de sueño, esta cifra sube al 77%, siendo mássensible el EEG precoz (<24 horas.) (51 vs 34%). La RNM mostró 38 lesionesepileptogénicas (17%), incluyendo 17 tumores, aumentando a 81% la sensibilidaddiagnóstica. No hubo lesiones en aquellos con epilepsia generalizada confirmadapor EEG. El 23% resultó tener epilepsia generalizada, mientras que el 58%epilepsia focal. 19% no pudo ser clasificado. La RMN con frecuencia mostró

epilepsia intratable del lóbulo temporal tienen esclerosis hipocampal. En pacientescon epilepsia de inicio reciente el principal hallazgo fue el tumor cerebral. Laimportancia de este estudio radica en las opciones terapéuticas a tomardependiendo de cada tipo de epilepsia. (12 epileptology).

RECURRENCIA DESPUES DE UNA PRIMERA CONVULSIÓN

Hauser evaluó el riesgo de recurrencia de convulsión no provocada en 204pacientes con epilepsia sin lesión aguda del SNC (71%) y en pacientes conantacedentes remotos de condiciones predisponentes para desarrollarconvulsiones (TEC, AVE, infección del SNC y encefalopatía perinatal) (29%).Excluyó a pacientes con condiciones tóxico-metabólicas asociadas y a aquelloscon patología aguda del SNC. El riesgo de una segunda convulsión no provocadaa 5 años fue de 33%. De éstos el 73% tuvo una tercera convulsión, y de éstos el76% una cuarta convulsión. La mayoría de las recurrencias se dieron dentro delprimer año de ocurrida la primera convulsión, y se hicieron mucho menosfrecuentes los años siguientes. El riesgo de una tercera convulsión fue mayor enpacientes con antecedente de condiciones predisponentes (87 vs 64%). Lospacientes con parálisis de Todd recurrieron más. (13 Risk of recurrence)

La epilepsia refractaria conlleva varias características, como por ejemploconvulsiones intratables, deterioro cognitivo,disfunción psicosocial, conductadependiente, estilo de vida restringido, calidad de vida insatisfactoria y mortalidadaumentada. Cerca del 30% de los pacientes tienen epilepsia resistente a todas lasintervenciones farmacológicas. Son pacientes tratados con múltiples drogas, queen combinación pueden producir sedación y trastornos conductuales. La presenciade convulsiones frecuentes, prolongadas y de status epiléptico se asocia adeterioro cognitivo.

TRATAMIENTO

Antes de revisar el tratamiento es recomendable considerar el mecanismo deacción de las drogas antiepilépticas (DAE).

Drogas que bloquean canales de sodio voltaje- dependientesDisminuyen la activación neuronal, una vez que ha comenzado el potencial de

acción, lo cual previene la potenciación postetánica, que consiste en una granrespuesta de una neurona post sináptica a un potencial de acción aferente despuésde una exposición de alta frecuencia (tetánica). Las neuronas que experimentan unapotenciación postetánica, pueden ser responsables de la diseminación eléctricaanormal después de ser expuestas a estimulación rápida, repetitiva. Esta acción sepuede correlacionar con la rápida diseminación de la actividad eléctrica de un fococircunscrito a otras áreas corticales. Sus principales representantes son lacarbamazepina, la fenitoína, la lamotrigina y la oxcarbazepina.

El principal representante de este grupo es la etosuximida, que disminuye lascorrientes de calcio en las neuronas talámicas, llevando a la neurona a un estado dehiperpolarización.

Drogas que afectan el metabolismo GABAGABA (ácido gama aminobutírico) es un neurotransmisor que ejerce una inhibición

postsináptica, ampliamente distribuido en el sistema nervioso central. El complejo dereceptores GABA, tiene sitios de unión para GABA, benzodiacepinas y fenobarbital. Elincremento del tono GABAérgico, se asocia a un efecto anticonvulsivante. Las drogascon actividad GABAérgica, son el fenobarbital, las benzodiacepinas, la tiagabina, lagabapentina y la vigabatrina.

Drogas con múltiples mecanismos de acciónEl valproato bloquea los canales de sodio voltaje- dependientes, y parece aumentar

la síntesis de GABA. También bloquea las corrientes de calcio.El felbamato bloquea el receptor amino-acídico excitatorio de NMDA y aumenta la

función GABA.El topiromato bloquea los canales de sodio voltaje- dependientes, aumenta la

actividad de GABA y antagoniza al receptor de glutamato- NMDA.

El objetivo del tratamiento es la ausencia de convulsiones, sin o con el mínimo deefectos adversos. Debe considerarse la torelabilidad y efectos adversos a largo plazoal considerar la primera droga,. Si ésta es mal tolerada a dosis bajas o bien si falla encontrolar la enfermadad, debe considerarse alguna alternativa. Si la droga escogidaes bien tolerada y mejora, pero no elimina completamente las convulsiones, se debeintentar terapia de combinación. Debe considerarse la posibilidad de cirugía despuésdel fracaso con dos drogas, ya sea como monoterapia o terapia biasociada. Una vezque se logra abolir las convulsiones debe considerarse la torelabilidad a largo plazo einvestigar la presencia de efectos adversos como trastornos del sueño, del ánimo, delas relaciones interpersonales y de la eficiencia en el trabajo. Además debe intentarseincrementar la dosis hasta el límite de la torelabilidad (staged).El tipo de epilepsiadetermina el tipo de tratamiento, sin embargo el tratamiento debe ser tambiénpersonalizado, considerando factores como dosis, frecuencia de la dosis, costo yefectos adversos. Por ejemplo, si un paciente requiere una carga de drogaantiepiléptica (DAE), se puede dar fenitoína oral o fosfenitoína IM. No se puedealcanzar dosis de carga con carbamazepina ni con ácido valproico oral, si bien sí sepueden alcanzar con valproato IV.Más del 30% de los pacientes continúa con convulsiones a pesar del tratamientofarmacológico. Las epilepsias generalizadas en general se controlan más que lasepilepsias locales.

El 60 a 70% de los pacientes con reciente diagnóstico de epilepsia entra enremisión prolongada, la mayoría con monoterapia.

Para las epilepsias convulsivas primariamente generalizadas, la fenitoína y elvalproato ofrecen el mejor control. Si estos fármacos fallan puede usarse la

pueden producir reacciones idiosincráticas potencialmente graves.Para las crisis de ausencia no convulsivas el valproato y la etosuximida son una

opción adecuada. La etosuximida tiene menos efectos adversos. Dado que laetosuximida es ineficaz en controlar crisis convulsivas, se prefiere el uso de valproatoen crisis mixtas.

En crisis parciales la elección son la fenitoína, la carbamazepina y laoxcarbazepina, si bien todas las DAE, con excepción de la etosuximida sirven en estetipo de crisis. En ciertas circunstancias pueden usarse como terapia inicial lalamotrigina, el valproato o la gabapentina. La gabapentina no causa interaccionesmedicamentosas y no se ha reportado reacciones idiosincráticas serias.

En caso de pobre respuesta a la primera droga usada, se debe intentarmonoterapia con otra DAE. Si hay falla con dos monoterapias el paciente debe serreevaluado con EEG para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia de unnuevo desorden. Además se puede repetir la RMI en busca de lesiones que puedanser intervenidas, ya que es común la presencia de éstas en pacientes con epilepsiarefractaria. En caso de usar terapia asociada no está claro que combinación es la másconveniente. Nuevos agentes como la gabapentina y la vigabatrina parecen no tenerinteracciones con otras DAE.

Brodie demostró después de 5 años de seguimiento que el éxito de una 1ªmonoterapia es de 47%. Con una 2ª monoterapia un 13% adicional responde. Conuna 3ª monoterapia el 1% responde, y con terapia biasociada un 3% adicionalresponde. De ahí que el fracaso a la primera droga sea casi sinónimo derefractariedad. En este caso replantearse el diagnóstico de epilepsia y del síndromeen particular, considerar adherencia al tratamiento, consumo de alcohol y de drogas.Sin embargo en términos prácticos se habla de refractariedad después del fracaso auna segunda droga como monoterapia. En este caso ofrecer alguna DAE con unmodo distinto de acción o considerar la presencia de lesiones de resorte quirúrgicocomo la esclerosis temporal mesial. En caso de no existir lesiones quirúrgicasconsiderar el uso de terapia biasociada. Cuando es necesario incluir una segundadroga, ya sea por falta de control o por toxicidad, se mantiene la primera droga hastaque se administre la dosis completa de la segunda.( 14 staged)

Es recomendable monitorizar los niveles plasmáticos de las DAE, sin embargo si elpaciente tiene niveles plasmáticos en el límite alto, no tiene efectos adversos, ypersiste con convulsiones, puede aumentarse la dosis en forma cuidadosa. Por otrolado hay pacientes que experimentan toxicidad incluso con niveles plasmáticos dentrode rango normal. Una mención especial merece la fenitoína. Dado que tienefarmacocinética de orden cero, cuando el nivel plasmático es mayor de 10 ug/ul unincremento en la dosis resulta en un aumento desproporcionado del nivel plasmático,lo que puede aumentar la toxicidad. Por otro lado una disminución de la dosis puederesultar en fracaso de tratamiento. Para evitar ésto debe disminuirse la dosis defenitoína en sólo 30 a 50 mg por día cuando los niveles plasmáticos superan los 10ug/ml.

La toxicidad de las DAE está dada básicamente por sedación, mareos, ataxia ynáuseas. Puede manejarse disminuyéndose la dosis en un 25 a 50%, y después de

reacciones cutáneas, que pueden llegar incluso a un síndrome de Stevens Johnsons.Mientras se retira la droga causal puede darse gabapentina, valproato o levetiracetamque raramente producen rash. A largo plazo los efectos neurotóxicos (trastornoscognitivos y conductuales) son frecuentes. Si las crisis están completamentecontroladas puede reducirse la dosis de DAE. Si no lo están, entonces debeconsiderarse el uso de otra DAE.

Después de dos años de tratamiento antiepiléptico y sin crisis, puede intentarsesuspender la terapia. El riesgo de recurrencia es de 25% en pacientes sin factor deriesgo y de 50% en pacientes con factores de riesgo. El 80% de las recurrenciasocurre dentro de los primeros 4 meses, y el 90% dentro del primer año. De ahí quemanejar y otras actividades paligrosas estén prohibidas dentro de los primeros 4meses de suspensión de la terapia. Los factores que incluyen un alto riesgo derecurrencia son la presencia de lesiones estructurales, anormalidades en el EEG,inicio en la adolescencia, alteraciones neurológicas, y epilepsia grave (convulsionesfrecuentes o que requieren más de una droga para controlarse). Por lo tanto antes dediscontinuar la terapia debe considerarse en conjunto con el paciente los siguientesfactores: riesgo de recurrencia, consecuencias probables de la recurrencia, y lasventajas de seguir con el tratamiento. La suspensión del tratamiento debe ser gradual,y debe hacerse disminuyendo la dosis en un 25% cada 2 a 4 semanas. El retiro rápidode benzodiacepinas y barbitúricos produce con mayor frecuencia convulsiones.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN LA MUJER

El número de crisis epilépticas no aumenta con el embarazo en mujeres sindeprivación de sueño que se adhieren bien a la terapia. Tampoco aumenta el riesgode convulsiones con el trabajo de parto. Sin embargo hay evidencias de un mayornúmero de complicaciones en mujeres epilépticas que ingieren DAE durante elembarazo, tales como preeclampsia, metrorragia, y parto prematuro.

Más del 90% de las mujeres epilépticas, tienen embarazos normales, y lamayoría tiene recién nacidos sanos. Sin embargo, la tasa de muerte neonatal yperinatal es 3 veces mayor, y los neonatos tienen un mayor riesgo de bajo peso denacimiento, prematuridad y menor puntaje de Apgar. Varios estudios sugieren que laepilepsia materna es un factor de riesgo de menor inteligencia en la niñez (2 epilepsyIP). Si una paciente ha estado libre de convulsiones por al menos 6 meses, podríadisminuir y eliminar la DAE. Si no se puede eliminar la DAE, se debe usar la menordosis necesaria para controlar las convulsiones.

El tratamiento antiepiléptico debe considerar aspectos como los planes deembarazo, el embarazo y la lactancia. En cuanto a la anticoncepción oral debe usarseDAE que no induzcan el sistema de la citocromo P450, tales como la gabapentina,lamotrigina y el valproato. Además debe hacerse incapié en la adherencia y controlfrecuente, el riesgo de muerte y peor pronóstico fetal, así como los riesgos queincluye la cuidansa de un hijo (deprivación de sueño). Para mujeres en las que lasdrogas son absolutamente necesarias debe usarse aquella que mejor controle la

asociación a defectos del tubo neural. Del resto de las drogas no hay información quesugiera diferencias entre ellas con respecto a teratogenicidad o riesgos de resultadosadversos. Muchas de estas drogas, se asocian a dismorfismos, tales como, hipoplasiade las uñas y de las falanges distales, hipertelorismo, “facie anticonvulsivante” (puentenasal ancho o deprimido, nariz pequeña con fosas nasales antevertidas, labio superiorgrande e hipoplasia maxilar), espina bífida y anéncefalia, de ahí que algunos autoresrecomienden la medición sérica o por amniocentesis de los niveles de alfa-fetoproteína entre las 16 y 18 semanas, que muestran buena sensibilidad para detectarlas últimas dos malformaciones. También se recomienda una ultrasonografía entre las18 y las 20 semanas(47 y 27 e y p). Un estudio reciente publicado por Holmes, y queincluyó 128.049 mujeres embarazadas, demostró que la incidencia de embriopatíaanticonvulsivante (malformaciones mayores, microcefalia, retardo de crecimiento,hipoplasia mediofacial y de falanges) era de un 20.6% en neonatos expuestos a unadroga anticonvulsivante, 28.0% en expuestos a dos DAE y 8.5% en neonatos hijos demadres no epilépticas y no expuestos a DAE. La incidencia en hijos de madresepilépticas no expuestas a DAE fue similar a la del grupo control. La mayoría de lasmalformaciones son las mismas que se ven en hijos de madres no expuestas a DAE,salvo la hipoplasia de uñas y la rigidez de articulaciones que es más frecuente enniños expuestos a fenitoína con o sin fenobarbital, y la espina bífida lumbosacra quees más frecuente en niños expuestos a carbamazepina y ácido valproico. Los niñosexpuestos a carbamazepina no tienen mayor incidencia de hipoplasia mediofacial nide falanges, lo cual es importante, ya que la hipoplasia mediofacial asociada conhipoplasia de los huesos faciales puede ser un marcador de disfunción cognitiva. Laincidencia de malformaciones también fue mayor entre los hijos de madres usuariasde DAE por otra causa no epiléptica (trastorno del ánimo, migraña, dolores).(15 Theteratogenicity)

Hay poca información acerca de los riesgos fetales de las nuevas drogasantiepilépticas (lamotrigina, garbapentina, felbanato, topiramato). La mejor DAE debeestablecerse previo al embarazo, e idear esquemas orientados a disminuír laexposición fetal de la droga, como disminuír la dosis y aumentar la frecuencia, oprescribir presentaciones de liberación prolongada. Dado que no hay acuerdo sobreque DAE es la menos teratogénica, debe usarse aquella que detenga lasconvulsiones. La droga deberá administrarse a la menor dosis y a los menores nivelesplasmáticos útiles (14 e y p). Debe medirse niveles plasmáticos libres de la DAE antesdel embarazo, cada tres meses durante éste y hasta 2 a 6 semanas posparto.

Dado que la suplementación de ácido fólico durante el embarazo disminuye elriesgo de defectos del tubo neural en el recién nacido, y que el uso de DAE se asociaa déficit de ácido fólico, debe suplementarse 0.8 a 1 mg/dïa a toda mujer usuaria deDAE que se embaraza. Pacientes que tengan antecedentes familiares de defectos delRN o personales de defecto del tubo neural, así como las usuarias de valproato ocarbamazepina deben recibir dosis de 4 mg/día.

Se recomienda el uso de vitamina K 10 mg/día el último mes del embarazo por elimpacto que tendría en disminuir las proteínas inducidas por ausencia de vitamina kque son marcadoras de coagulopatía en el RN que llega al 7% en algunas series.

cesárea electiva está justificada en mujeres con convulsiones frecuentes durante eltercer trimestre, o con historia de status epiléptico durante situaciones de stressimportante.

Las convulsiones durante el trabajo de parto, deben manejarse rápidamentecon benzodiacepinas intravenosas, siendo el lorazepam, la droga de elección. Lafenitoína intravenosa también es efectiva y tiene mayor duración de acción.Después del parto, drogas como el fenobarbital y las benzodiacepinas puedenpermanecer en el plasma neonatal por varios días, lo cual puede producir sedación ysíndrome de privación en el recién nacido.

La lactancia está plenamente recomendada, dados todos los beneficios que ofrecey los pocos riesgos con el uso de DAE. Sin embargo, hay que estar atento a lapresencia de irritabilidad, pobre alimentación o ganancia ponderal, lo que se veprincipalmente con el fenobarbital y las benzodiacepinas.

EPILEPSIAS EN EL ADULTO MAYOR

Aproximadamente el 25% de las nuevas epilepsias se desarrollan en adultosmayores. La mayoría de las convulsiones son de inicio parcial, con o singeneralización secundaria. Del 10 al 30% de los pacientes mayores, se presentan constatus epiléptico tónico clónico. La enfermedad cerebro vascular de vasos pequeños ygrandes es el principal factor patológico subyacente, siendo responsable de más deun tercio de los status epilépticos en la edad adulta. Las convulsiones se asocianprincipalmente a grandes hemorragias o infartos con compromiso cortical. Lasconvulsiones precoces, en estos casos, definidas como aquellas iniciadas en el 1°mes del evento, se asocian a una mayor mortalidad y desarrollo de epilepsia crónica.La hemorragia subaracnoídea, condiciona a convulsiones dentro de las primerashoras del sangrado.

Las demencias de origen no vascular, también se asocian a convulsiones. Laenfermedad de Alzheimer`s frecuentemente se asocia a epilepsia. La asociación esmenos clara con la enfermedad de Pick y de Creutzfeldt-Jakob.

Los tumores que con mayor frecuencia producen convulsiones son los gliomas,meningiomas y las metástasis.

Los pacientes mayores tienen mayor predisposición a desarrollar epilepsiaspostraumáticas que los niños. El hematoma subdural es una causa infrecuente, peropotencialmente remediable de epilepsia. No hay que dejar de considerar lasconvulsiones asociadas al uso de drogas o suspensión de alcohol, así como lasinducidas por medicamentos.

El diagnóstico diferencial de epilepsia en este grupo etáreo, incluye el ya señalado.Especial mención requieren los accidentes isquémicos transitorios y la amnesia globaltransitoria, así como el temblor de extremidades, producido por la isquemia basilar ocarotídea. En el 80% de los casos la RMI detecta anormalidades, tales como infartos,tumores y malformaciones vasculares. El EEG es menos específico y sensible que lasneuroimágenes, ya que entre el 12 y 38% de los individuos sanos, desarrollan

interictales normales.Los adultos mayores con una primera convulsión y sin una causa identificable,

deben ser sometidos a estudios electrocardiográficos, ultrasonografía de las arteriasbasilar y carótida, medición de presión arterial ortostática y análisis bioquímico yhematológico, y un estudio de función tiroídea si es necesario.

No está claro si deben tratarse después de la primera convulsión o después de lasegunda como en jóvenes.

El riesgo de recurrencia en ancianos es casi el doble que en jóvenes, y el riesgo demorbilidad asociado a la convulsión es mayor, dado el grado de osteoporosis y dedebilidad. Además la edad tiende a prolongar el estado postictal. De ahí que se tengaun umbral más bajo para usar DAE en ancianos que en jóvenes.

La farmacocinética de las DAE, difiere de los pacientes jóvenes, debido a uncambio en le volumen de distribución, menor unión a proteínas, metabolismo hepáticodisminuído, y menor eliminación renal. De ahí que las DAE puedan producir efectosneurotóxicos o deterioro cognitivo. Producen con mayor frecuencia reaccionesideosincráticas, y son un factor de riesgo independiente para el desarrollo deosteoporosis.

La DAE ideal en este grupo es aquella con toma única o dos veces al día, de bajocosto, con mínimos efectos adversos e interacciones, poca unión a proteínas,farmacocinética lineal, y disponible en formulación parenteral. La gabapentina cumplecon estos requisitos, se utiliza de dos a tres veces al día dependiendo de la funciónrenal, sin embargo no está disponible para administración parenteral. La lamotriginatiene una eficacia similar y es mejor tolerado que la carbamazepina en pacientesmayores. Su eliminación no se altera por la función renal y no induce enzimashepáticas, produciendo menores interacciones que la carbamazepina y la fenitoína.Tiene un perfil similar a la gabapentina, y no produce deterioro cognitivo. Se usa entreuna a dos veces al día, sin embargo, es más cara y causa reacciones cutáneas en el10% de los pacientes.

La fenitoína si bien es extensamente usada puede causar reacciones alérgicas ytoxicidad de órganos, tiene múltiples interacciones con otras drogas y tiene cinética deorden cero.

La carbamazepina es eficaz y tiene cinética lineal después de la autoinducción, sinembargo tiene serios efectos adversos neurológicos, gastrointestinales, cutáneos, etc.El valproato es efectivo, sin embargo tiene cinética de orden cero y puede causarhepatotoxicidad, pancreatitis y trombocitopenia.El fenobarbital está disponible en presentación parenteral, sin embargo tiene muchasinteracciones farmacológicas y puede causar sedación y trastornos cognitivos yconductuales.

Las principales drogas recomendadas son la lamotrigina (25 mg/día por 2semanas, 25 mg 2 veces al día por 2 semanas, y 50 mg 2 veces al día apermanencia). La segunda opción es el valproato (500 mg/día por 2 semanas, 500 mg2 veces al día a permanencia). Algunos pacientes sólo se controlan con 500 mg devalproato al día. La tercera opción, es la carbamazepina, partiendo con 100 mg/díapara llegar a 200 mg 2 veces al día. Si se requiere terapia asociada, se recomienda el

Es infrecuente el manejo quirúrgico, dado que la lesión es rara vez resecable, y lascondiciones basales del paciente habitualmente no son las mejores. (16 Epilepsy inelderly).

CONVULSIONES BAJO TRATAMIENTO

Sospechar mala adherencia, infección, DAE insufuciente o inapropiado.Hospitalizar y utilizar DAE IM como la fosfenitoína, que en el plazo de media a doshoras puede restituír los niveles normales de fenitoína. (17 Consensus St)

STATUS CONVULSIVO

Está definido por la presencia de una convulsión mayor de 5 minutos de duración odos o más convulsiones de menor duración, entre las cuales no hay completarecuperación de conciencia. Se clasifica en parcial simple, parcial complejo, tónicoclónico generalizado, ausencia, y mioclónico. Las manifestaciones clínicas pueden serfloridas o bien pasar desapercibidas . Puede haber sólo pequeños movimientos de lacara, manos, pies o nistagmo. Muchos pacientes, especialmente comatosos tienenactividad motora repetitiva inaparente, y la detección de la convulsión requiere deestudios EEG. Incluso los pacientes con actividad epiléptica al EEG, pero sin actividadmotora tienen riesgo de daño del sistema nervioso central. El status epilépticomioclónico se ve en pacientes con alteraciones metabólicas graves o sometidos aanoxia prolongada, y puede ser gatillado por estímulos externos tal como laventilación mecánica.

La mortalidad global de pacientes con status epiléptico en adultos es de 20%, ypacientes que debutan con status epiléptico tienen mayor riesgo de episodios futurosy de desarrollar epilepsia crónica. El pornóstico también es peor en pacientes constatus de larga duración y en aquellos que tienen trastornos fisiológicos graves. Sinembargo el principal factor que incide en el pronóstico es la causa.

Es útil clasificar las causas en agudas y crónicas, ya que hay diferencias en elmanejo, respuesta al tratmiento y pronóstico. Los procesos agudos incluyentrastornos metabólicos (electrolitos, falla renal y sepsis), infección del SNC, AVE,trauma, drogas e hipoxia. Las convulsiones asociadas a estas causas son difíciles demanejar y tienen mayor mortalidad, especialmente las mioclónicas, las asociadas ahipoxia, y las que se desarrollan en pacientes mayores. Los procesos crónicosincluyen epilepsia previa con abandono de tratamiento, alcoholismo crónico, privaciónde alcohol o de drogas, trauma, tumores, y AVE antiguos. Estos pacientes respondenmejor a tratamiento.

El status convulsivo de más de 30 a 45 minutos de duración puede causar injuriacerebral, especialmente en estructuras límbicas. Este daño es consecuenciaparcialmente de una excito-toxicidad mediada por glutamato, y no parece deberseprimariamente a una excesiva demanda metabólica. La sobreposición de hipertermia,hipoxia o hipotensión exacerba la injuria neuronal en modelos animales.

Como toda emergencia en medicina se inicia con el ABC de la reanimación. Si hayevidencias clínicas o de laboratorio de compromiso respiratorio se debe proceder a laintubación naso u orotraqueal. Se debe administrar oxígeno al 100%. Si se requierede bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación, debe ocuparse bloqueadores decorta acción como el vecuronio en dosis de 0.1 mg/Kg de peso. El 28 a 79% de lospacientes desarrollan hipertermia durante la convulsión, la cual debe ser manejadaagresivamente con medidas físicas. Se recomienda la monitorización EEG enpacientes con bloqueo neuromuscular prolongado, pacientes que persisteninconscientes después de la fase inicial del tratamiento anticonvulsivante, y enaquellos que requieren terapia prolongada por status epiléptico refractario. Debemedirse glucosa sanguínea y administrar 100 mg de tiamina y 50 ml de dextrosa al50%.

La droga a elección debe ser fácil de administrar, de acción rápida y prolongada, ycon poca depresión cardiorrespiratoria y del nivel de conciencia. Las benzodiacepinasy los barbitúricos deprimen la conciencia y el impulso respiratorio en una forma dosisdependiente, la fenitoína y la fosfenitoína producen hipotensión y arritmias cardíacas.Los límites en la velocidad de infusión retrasan el máximo efecto antiepiléptico de lafenitoína, fosfenitoína y el fenobarbital. Mientras mayor es la duración del status,menor es la respuesta a la terapia. Una revisión realizada en San Francisco demostróque el 80% de los status manejados dentro de los primeros 30 minutos, se detienencon terapia de primera línea (usualmente diacepam seguido de fenitoína), en tantoque sólo el 40% de los status tratados después de dos horas o más de iniciado elepisodio se detienen.

Un esquema de tratamiento relativamente aceptado consiste en iniciar conlorazepam (0.1 mg/Kg IV a 2 mg/min). Si la convulsión cede y la causa esrápidamente controlada puede no usarse más drogas. De lo contrario se debeadministrar fenitoína (20 mg/Kg IV a 50 mg/min) o fosfenitoína (20 mg/Kg deequivalentes de fenitoína IV a 150 mg/min). Si continúa la convulsión administrar 5-10mg/Kg de fenitoína o de equivalentes de fenitoína. Si persiste la convulsión hay queproceder a la anestesia con midazolam (0.2 mg/Kg IV lento y 0.75-10 ug/Kg/min demantención) o propofol [si el paciente está en una UTI, tiene graves trastornossistémicos (ej., hipertermia) o si la convulsión lleva más de 60 a 90 minutos]. Otraopción es administrar fenobarbital (20 mg/Kg IV a 50-75 mg/min) seguido de unrefuerzo del 25 a 50% de la dosis si la convulsión persiste. Si ha pesar de estocontinúa la actividad convulsiva debe usarse midazolam o propofol.

La elección de lorazepam como droga inicial se debe a su rápida y prolongadaacción, y sólo supera en efectividad en status generalizado a la fenitoína cuando seadministra después de 20 minutos de iniciada la convulsión. El lorazepam incrementael tono GABAérgico y su ventaja sobre el diacepam es la duración de la acción (12 a24 horas versus 15 a 30 minutos).

Otras terapias en estudio son el ácido valproico IV, la lidocaína, el paraldehido y elclormetiazol. Todos tienen toxicidad importante y casi no ofrecen ventaja sobre laterapia convencional (18 Status).

AVANCES EN CIRUGIA RESECTIVA

Aproximadamente el 20% de los pacientes epilépticos son refractarios al manejomédico. La cirugía puede controlar la enfermedad en la mayoría de ellos, así como enpacientes con epilepsia relativamente controlada, pero con convulsiones graves, y enpacientes candidatos a cirugía en que el tratamiento médico tenga consecuenciaspsicosociales irreversibles dado lo prolongado de la enfermedad.

La localización del foco epileptógeno debe realizarse al menos por RMI y estudiosEEG. A veces se requiere de varios días de monitorización video-EEG para sulocalización.

La RMI ha permitido avanzar notablemente en el manejo quirúrgico de la epilepsia.Permite la identificación no invasiva de áreas de función neurológica anormal,particularmente las estructuras temporales mesiales (hipocampo, amígdala, y giroparahipocampal). La esclerosis temporal mesial es la causa más frecuente deepilepsia focal refractaria a tratamiento médico que responde a cirugía. Otras sontumores, angioma cavernoso y contusiones traumáticas. La callesectomía estáindicada en pacientes que tienen drop attack como principal convulsión.

En pacientes con epilepsia lesional refractaria a tratamiento médico, la reseccióndel foco epileptógeno elimina las convulsiones en aproximadamente el 70% de lospacientes, y produce disminución importante en la frecuencia de las convulsiones enotro 10%.

Un estudio canadiense demostró que la lobectomía temporal anterior es unaterapia segura y efectiva en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, la mayoría delos cuales tiene esclerosis temporal mesial.

Los resultados de la cirugía en epilepsia extratemporal no lesional son menosfavorables.

Las complicaciones de la cirugía son infrecuentes. La cirugía resectiva localizadase asocia a un 5% de déficit focal, habitualmente transitorio, que se resuelve en elplazo de meses. La resección del lóbulo temporal mesial se asocia con defectos delcuadrante superior contralateral del campo visual, evidenciable por campimetría, perohabitualmente no detectable por el paciente. La resección del hipocampo no conllevatrastornos de la memoria, incluso la mejora en pacientes con compromiso previo. Sinembargo la lobectomía anteromesial temporal del hemisferio dominante en pacientescon memoria conservada, puede producir trastornos de la memoria verbal.

En pacientes con un foco epileptógeno bien definido, en quienes la cirugía estácontraindicada, puede usarse técnicas radioquirúrgicas. Estas consisten en el aportede radiación focalizada mediante técnicas de estereotaxia y se han usadoampliamente en el tratamiento de tumores y lesiones vasculares. Un estudiopreliminar no controlado muestra resultados similares en el tratamiento de laesclerosis temporal mesial con cirugía estándar y con radiocirugía. Dos estudiosrecientes sugieren que pacientes con lesiones visibles en RMI y pacientes con falla ados drogas antiepilépticas tienen pocas probabilidades de remitir con tratamientomédico y debieran evaluarse para cirugía.

Sin embargo aún es una técnica experimental y los resultados son similares a losobtenidos con nuevas DAE.

Otra alternativa es el implante de dispositivos que liberan DAE directamente al focoepileptógeno, de modo de lograr mayores concentraciones locales con menos efectossistémicos, Esta alternativa está en pleno desarrollo e investigación. (19 Surgery)

NUEVAS DROGAS ANTIEPILÉPTICAS

En los últimos años, tres nuevas DAE han sido aprobadas para su uso en losEstados Unidos en adultos con convulsiones parciales solas, o secundariamentegeneralizadas. Estas son: la Gabapentina, la lamotrigina, y el felbamato. Elmecanismo de acción de la gabapentina es desconocido, aunque se sabe que inhibecanales de sodio dependientes de voltaje que pueden incrementar la liberación oacciones del ácido gamma- aminobutírico.

El resultado combinado de tres estudios randomizados, doble ciego, demuestraque el 26% de los pacientes que reciben 1.800 mg de gabapentina al día, reducen en50% o más, el número de convulsiones parciales, y el 54% reduce a la mitad elnúmero de convulsiones generalizadas. Su dosis debe ajustarse según función renaly es efectivamente eliminada por la diálisis. La concentración sérica efectiva y notóxica va de 2 a 20 ug/ml.

La gabapentina tiene pocos efectos adversos, pero puede causar somnolencia,fatiga, ataxia, mareo e intolerancia gastrointestinal. No tiene interaccionesfarmacocinéticas con otras DAE, por lo tanto, es útil en pacientes que están tomandootras medicaciones, especialmente en ancianos.

La lamotrigina también inhibe canales de sodio. Una dosis de 200 a 500 mg delamotrigina al día, ha mostrado ser más eficiente que placebo en pacientes conconvulsiones parciales intratables; 70% de los pacientes disminuyó las convulsiones yel 27%, lo hizo al menos a la mitad. Estudios europeos muestran que esta droga esefectiva en pacientes con convulsiones parciales o generalizadas. Hay un reporte quedemuestra su éxito en tratar status epilépticos (18, 20 newdrugs, status).

Un estudio reciente de Brodie, comparó la efectividad de la carbamazepina y lalamotrigina en 260 pacientes con diagnóstico reciente de epilepsia parcial o tónicoclónica generalizada, y demostró que las 2 drogas tienen eficacia similar, sin embargola lamotrigina es mejor tolerada.

Algunos pacientes sufren de dolores de cabeza y nauseas, vómitos, mareos,diplopia y ataxia. En dosis altas, produce temblor. El 5% de los adultos desarrolla unrash que, en algunos pacientes desaparece a pesar de continuar la terapia. Sinembargo, pueden haber reacciones cutáneas mayores, como el síndrome de Stevens-Johnson. La administración de ácido valproico en forma concomitante, aumenta elriesgo de reacciones cutáneas.

Las drogas que inducen las enzimas hepáticas de metabolismo de drogas(fenobarbital, fenitoína y carbamazepina), disminuyen a la mitad la vida media de lalamotrigina.

concluyó que la gabapentina y la lamotrigina producen menos trastornos cognitivosque la carbamazepina. Gillman et al y Steiner et al demostraron que los pacientespreferían la lamotrigina sobre la fenitoína o la carbamazepina cuando se usan comomonoterapia.(21 evolving)

El felbamato es una nueva droga con un alto techo terapeútico. Su mecanismo deacción es sobre las corrientes de sodio, bloquea los receptores de NMDA, y aumenta lasacciones inhibitorias del ácido gamma aminobutírico. Ha demostrado ser efectivo enprevenir la recurrencia de convulsiolnes después de la suspensión de otros DAE durantela evaluación para cirugía. Las dosis iniciales son de 400 mg, dos a tres veces al día, y ladosis de mantención va de 1.800 a 4.800 mg por día. El felbamato es mínimamentemetabolizado y la mayor parte se elimina por la orina. Sus principales efectos adversosson la anemia aplástica, con una incidencia de 3,2 por 10.000 pacientes tratados, yhepatotoxicidad en 1,9 por cada 10.000 pacientes tratados. La FDA recomienda el usode felbamato sólo en pacientes con epilepsia refractaria a otras drogas, considerando losriesgos y beneficios. También recomienda la medición semanal o bisemanal de recuentohematológico y de pruebas de función hepáticas.

El felbamato interactúa con otras drogas antiepilépticas. Así, si el paciente estárecibiendofenitoína, carbamazepina, o ácido valproico, debe reducir su dosis entre un 20 a 33%.Por otro lado, la fenitoína y la carbamazepina pueden aumentar la eliminación defelbamato (20 Drug theraphy).

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