En la etapa inicial de la hipertensin portal asociada con cirrosis heptica, existe incremento de la resistencia al flujo secundario a los cambios en la microcirculacin por distorsin de la arquitectura, fibrosis y ndulos de regeneracin.Por otro lado, existen modificaciones en el lumen vascular, secundario a vasoconstriccin intraheptica primaria.La principal responsable es la liberacin disminuida de xido ntrico endotelial (eNOS) por diferentes mecanismos. La sobreexpresin de caveolina, por las clulas endoteliales y las estelares hepticas, inhibe la actividad del eNO. Existen otras sustancias vasoconstrictoras involucradas en el incremento del tono vascular intraheptico. Los miofibroblastos localizados en reas presinusoidales incrementan la produccin de endotelinas. El segundo componente fisiopatolgico de la hipertensin portal es el incremento del flujo sanguneo, determinado por el flujo esplcnico hacia la circulacin portal. Esto est determinado por vasodilatacin arterial esplcnica, que induce un estado hiperdinmico, con efectos directos en la circulacin portal y sistmica.El mecanismo responsable de la vasodilatacin an se encuentra bajo investigacin. Como compensacin de esta vasodilatacin arterial, existe vasoconstriccin en otros complejos circulatorios (piel, renal, muscular, cerebral) para mantener la presin arterial sistmica.La elevacin de la presin portal en pacientes con cirrosis tiene un componente humoral, determinado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y el sistema nervioso simptico (SNS). La disminucin de la resistencia vascular esplcnica inducida por el incremento en la presin portal produce elevacin de norepinefrina y renina plasmtica; a nivel heptico (vasculatura heptica y clulas estelares), existe produccin elevada de angiotensina II, hormona antidiurtica (ADH) y catecolaminas. Por otro lado, se demostr que la traslocacin bacteriana al espacio intersticial pudiese estar involucrada, especialmente por medio de la produccin de endotoxinas y citosinas, que incrementan los niveles de NO srico, factor de necrosis tumoral (TNF), con la vasodilatacin subsiguiente.En la HPP la fisiopatologa no est bien definida, el desarrollo de la hipertensin pulmonar es independiente de la causa de la hipertensin portal y de la gravedad de esta. Los principales factores involucrados en la HPP son la vaso proliferacin, la resistencia aumentada al flujo arterial y la disminucin en la expresin de las prostaciclinas (prostaglandina I2) en las arterias pulmonares. El factor gentico participa en pacientes con HAP idioptica donde se demostr la mutacin heterocigota en el receptor de la protena morfognica sea de tipo II y el gen del receptor de la activina parecido a la cinasa de tipo 135,36; sin embargo, en pacientes con HPP no se demostraron dichos hallazgos. Es importante sealar que sujetos genticamente susceptibles pueden desencadenar la enfermedad como respuesta a las seales intracelulares.Los hallazgos histopatolgicos a nivel microvascular pulmonar son indistinguibles de las otras formas de hipertensin pulmonar y se caracterizan por los cambios obliterativos y proliferativos que conducen a un aumento de la resistencia en el territorio vascular pulmonar. A nivel arteriolar, es posible apreciar la presencia de arteriopata plexiforme, hipertrofia de la media, fibrosis de la ntima, proliferacin de la adventicia y necrosis fibrinoide. Asociado a lo anterior, se ha documentado la presencia de trombos y recanalizacin que resultan de trombosis in situ causada por dao endotelial, agregacin plaquetaria y cierto estado de hipercoagulabilidad concomitante. Se postula que el dao microvascular arteriolar se debe a un desbalance entre los mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores a favor de estos ltimos, que causan dao endotelial y remodelacin, proliferacin del endotelio y del msculo liso y trombosis in situ.Por todo esto, al aumentar el flujo sanguneo pulmonar se produce estrs en la pared vascular, que activa la cascada de eventos que lleva a los cambios histopatolgicos de la HPP. Existen adems mecanismos inflamatorios especialmente en el desarrollo de derivaciones portosistmicas y disminucin en la capacidad fagoctica del hgado. La presencia de estas derivaciones permite el paso de componentes vasoactivos desde la circulacin esplcnica a la pulmonar evitando el metabolismo heptico. Entre estos se han encontrado concentraciones elevadas de prostaglandinas, tromboxanos B2 y angiotensina I. Estas derivaciones tambin permiten la circulacin de bacterias o endotoxinas del tracto gastrointestinal en la circulacin pulmonar, incrementando el nmero de macrfagos intravasculares pulmonares, y finalmente contribuyendo al desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar