en carcinoma de mama - geicam.org · radioterapia mama 2. sobreimpresión del lecho (boost) 4. ......
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1. Extirpar el tumor con resto 0: cirugía
1. Mastectomia
2. Cuadrantectomia
2. Conservar la estética: cirugía limitada.
1. Tumorectomia amplia
2. Tumorectomia + toma de límites.
3. Evitar la recidiva local: irradiación de la mama
1. Radioterapia mama
2. Sobreimpresión del lecho (boost)
4. Reducir tiempo total de tratamiento y secuelas
1. Hipofraccionamiento
2. Irradiación parcial de la mama (APBI)
Acelerated Partial Breast Irradiation
Objetivos del tratamiento local
en carcinoma de mama
LOCALIZACION DE LA RECAÍDA IPSILATERAL
Entre 76,4 – 90% de recaídas son en el mismo cuadrante
Justificación de APBI
Veronesi U. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma
Long-term results ps a randomized trial. Ann Oncol 12; 2001:997-1003.
¿Hace falta irradiar toda la mama?
Localización de las recidivas
y segundos tumores
Polgár C, Fodor J, Major T, Breast-conserving treatment with partial or whole breast irradiation
for low-risk invasive breast carcinoma--5-year results of a randomized trial.Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):694-702.
National Institute of Oncology Budapest (1998-2004)
• 258 pac. T1 N0-1mic G1-2, no lobulillar, CIE-, bordes-,
• FU 66m.
- 130 RT mama 50 Gy
- 128 Irradiación parcial
- 88 BT HDR 36.4 Gy (5.2 Gyx7)
- 40 electrones 50 Gy
• Estética excelente/buena 63% vs 77% (p=0.009)
(81% HDR vs 70% e-)
Actualización a 7 años .
• Recaídas locales: 3,3% vs 5,1% (p=0,53)
• Recaídas regionales: 1,7% vs 1,6% (p= 0,99)
• CSS 93,9% vs 96,2% (p=0,45)
• OS 89,4% vs 91,7% (p=0,44)
2007 Estudio APBI Fase III
Mismo
control
pero mejor
estética
12-year Matched-pair analysis
Resultados actuariales a 12 años Interst. APBI RT mama p
Numero de pacientes 199 199 0,5
Recaídas en la mama 5% 3,8% 0,4
Tumor en otro cuadrante 2% 1,9% 0,6
Recaída local 3% 1,9% 0,2
Tumor mama contralateral 6% 8% 0,3
Rec regional 1,1% 0% 0,15
Metástasis 4,5% 10,1% 0,05
CSS 95% 93% 0,28
OS 71% 78% 0,06
Estética buena/excelente 99% 96% 0,1
Análisis en paralelo según tamaño tumoral, edad, afectación
ganglionar, RH y tratamiento hormonal
WBH. William Beaumont Hospital. Michigan
Antonucci JV. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74(2):447-52.
Shah C. Radiother Oncol. 2011; 100:210-4
Estudios FASE III en desarrollo
GEC-ESTRO Breast Brachy Working Group – RT externa 50 Gy + e-10 Gy (6 semanas)
– Braquiterapia intersticial tubos plasticos (5 días)
• HDR 8 x 4 Gy (32 Gy) ó 7 x 4,3 Gy (30,3 Gy)
• PDR: 50 Gy 0,60 – 0,80 Gy/hora (1 pulso/hora, 24 horas/día)
NSABP B-39/RTOG 0413 trial RT externa 50 Gy + 10-16 Gy (6-7semanas)
•BT intersticial multicatéter (tubos plást) 3,4Gyx10 fracc (5 días)
•BT con balón intracavitario 3,4 Gy x 10 fracc (5 días)
•RT externa 3D 3,85 Gy x 10 fracciones (2 semanas)
¿Cuál es la técnica más eficaz?
¿Es APBI equivalente a RT de toda la mama?
<2cm
>60 años
RE+
Multifocal <2cm
APBI CONSENSUS RTOG 2009
Suitable Unsuitable Cautionary RTOG 2009
Recomendaciones APBI
GEC-ESTRO 2010
• A distancia:
RT externa
– Electrones
• Campo directo
• Intraoperatorio ELIOT
– Fotones
• RT 3D
• IMRT
• Tomoterapia
– Protones
• En contacto con lecho:
Braquiterapia
• Braquiterapia intersticial: • Tubos plásticos multicatéter
• Semillas radiactivas (implante permanente Pd-103)
– Braquiterapia intracavitaria:
• balón hinchable: MammoSite, Contura, BT electrónica
• Multicatéter: SAVI
– Técnica intraoperatoria
• RX 50KV: TARGIT
Métodos de irradiación
del lecho para APBI
Evolución de las técnicas APBI
1982
• RT Conven-cional
1987
• BT intersticial multicateter
… …
1997
• RT 3D conformada
1998
• IORT 50kV
1999
• IORT ELIOT
2000
• Intracavit. MammoSite
2004
• IMRT
• Tomoterapia
• Pd103seeds
2007
• Protones
2008
• Intracavit. hibridos
…
BRAQUITERAPIA
INTERSTICIAL
Iridio 192
- Baja tasa de dosis LDR
- Alta tasa de dosis HDR
- pulsada PDR
Técnicas APBI
BRAQUITERAPIA PERIOPERATORIA INTERSTICIAL
CON TUBOS PLÁSTICOS
Localización del lecho exacta
Demora hasta tener AP
Margen amplio
Tiempo total de tratamiento <12 días
IGRT con localizacion de clips por RX o cone beam
IGRT con localizacion de cavidad por ecografía o eco y CT
Técnicas intersticiales
– Imprecisión de localización del lecho al insertar las agujas
– Dificultad de definir volumen blanco a irradiar en la TAC
– Variaciones interpersonales al dibujar el lecho en cavidad
cerrada
– Ignorancia de afectación de bordes
– APBI no indicado
– Reconstrucción de la cavidad
– Imprecisión de los márgenes
– Dosis única muy elevada
– Poco accesible
Técnicas intraoperatorias
(Bartelink Radiother Oncol Aug. 2012)
Técnicas endocavitarias
– Se irradia sólo el lecho extirpado
– No se puede añadir margen
– Modificación de la cavidad para dar forma esférica
– Se irradia piel y pared
Técnicas de RT externa
– Variación de definición del lecho en TAC según observador
Landis Cavity
Visualization Score
Técnicas de RT externa
– Imprecisión de clips (clips irrelevantes)
– Desplazamiento de clips durante el tratamiento
– Se irradian volúmenes amplios
Lugar Nº
pacientes
Tipo
irradiación
Años
segui-
miento
% recaída
local
% recaída
anual
Budapest 45 HDR 11 8.9 0.8
Budapest
II 128 HDR/e- 6.8 4.7 0.69
Michigan 199 LDR/HDR 9.7 5 0.52
Orebro 51 PDR 7.2 5.9 0.83
RTOG
95-17 99 LDR/HDR 7 6.1 0.91
Oschner clinic 51 LDR/HDR 6.2 2 0.32
Germany/
Austria 274 PDR/HDR 5.2 2.9 0.55
IVO 67 HDR 5 1,5 0.30
Resultados APBI con BT intersticial
Seguimientos >5 años: recaída anual < 1%
2127 pacientes (seguimiento medio 5 años)
1449 American Society of Breast Surgeons MammoSite Registry
678 William Beaumont Hospital (Michigan): intersticial 221
balon hinchable 225
RT 3D 206
No hay diferencias significativas
ASTRO
CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable
Pacientes 661 850 302
Rec local a 5 años 2,5% 3,3% 4,6%
Wilkinson JB. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Nov
Resultados APBI con MammoSite
1822 pacientes (seguimiento medio 3,5 años)
ASTRO
CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable
Pacientes 294 691 812
Rec local a 5 años 1,5% 4,4% 8,8%
GEC-ESTRO
recomendaciones Buenos candidatos Posible contraindicado
Pacientes 573 468 767
Rec local a 5 años 1,9% 7,4% 7.7%
Resultados ELIOT Milán
Leonardi. MC. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 jul
Radiother Oncol 2013 Jan
Resultados con otras técnicas
El mayor tiempo de seguimiento y
experiencia es con braquiterapia intersticial
Con RX 50kV (TARGIT) corto seguimiento resultados preliminares inciertos Con RT externa corto seguimiento, resultados prometedores Con técnicas especiales, tomoterapia, protones, poca accesibilidad Semillas permanentes es anecdótico
Modalidades de irradiación parcial de la mama
Tubos
plásticos
Globo
hinchable,
multicanal
RX 50Kv
TARGIT
e- intraop
ELIOT
RT
externa
e-
RT
externa
Fotones
Disponibilidad ++ + + + +++ +++
Unidades de
tratamiento
>50 unidades de
HDR 1-2 4-5
>110 servicios de
O. RT
Dificultad ++ + ++ +++ + ++
Duracion días 5 5 1 1 25 10-15
Comodidad para la
paciente + + +++ +++ ++ ++
Precio ++ +++
aplicador +++ +++ +
+
+++IMRT
Eficacia estudiada
a largo plazo +++ ++ + + + +
Conclusiones
1. La irradiación parcial acelerada de mama (APBI) es adecuada para pacientes de bajo riesgo
2. Las recidivas locales son bajas y la estética es buena
3. Los estudios fase III permitirán saber cual es la mejor técnica
4. La braquiterapia intersticial es la técnica con más largo seguimiento
5. Sí es tiempo para ofrecer APBI como alternativa a RT estándar en pacientes de riesgo bajo, con BT intersticial