emc - cirugía plástica reparadora y estética volume 18 issue 3 2010 [doi...

Cicatrizacin dirigidaM. Revol, J.-M. Servant

La cicatrizacin dirigida es un mtodo quirrgico propiamente dicho, que puede estarindicado siempre que una prdida de sustancia no sea suturable pero su lecho estcorrectamente vascularizado, sin que queden expuestos rganos nobles. La cicatrizacinespontnea se denomina dirigida por el cirujano, quien debe vigilarla con regularidadpara asegurarse de la ausencia de infeccin, puede acelerarla mediante una escisinquirrgica en el estadio de detersin, puede resecar una zona de granulacin hipertrficay puede acortar la evolucin en el estadio de epidermizacin mediante un injertocutneo. Algunas regiones del cuerpo se prestan mejor que otras a la cicatrizacinespontnea. La cicatrizacin dirigida tiene como ventaja el limitar la superficie de laprdida de sustancia cutnea inicial y repararla sin cicatrices adicionales. Puede utilizarsede forma exclusiva o como preparacin para un injerto o un colgajo. Si el paciente estsano, la cicatrizacin se logra en todos los casos, con independencia del tipo de apsito,que en ltima instancia importa muy poco en ciruga. 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cicatrizacin; Heridas; Apsitos

Plan

Introduccin 1

Principios 1Detersin supurada 2Granulacin 2Epidermizacin 2

Mtodos 3Material necesario y suficiente 3Material opcional: apsitos modernos 3Presin negativa 4

Indicaciones 4Indicaciones de la cicatrizacin dirigida 4Indicaciones de los apsitos 8Casos especiales de los apsitos con presin negativa 9

IntroduccinLa cicatrizacin dirigida es un mtodo quirrgico de

pleno derecho, al igual que las suturas, los injertos y loscolgajos. Al contrario de lo que su sencillez aparentepodra hacer pensar, requiere tambin una cierta expe-riencia, tanto para plantear su indicacin como paraseguir su evolucin. Para ser realmente dirigida, lacicatrizacin debe ser vigilada por el propio cirujano quela prescribe, al menos una vez a la semana.

PrincipiosCuando un ser humano sano no muere por sus

heridas, cicatriza de forma natural y espontnea comocualquier animal o vegetal, sin ayuda de nadie. El artedel terapeuta moderno consiste en acompaar estacicatrizacin sin perjudicarla y/o disminuyendo laduracin de la evolucin o la magnitud de las secuelasmediante un injerto o un colgajo. Se deben conocer losmecanismos de la cicatrizacin espontnea de lasheridas. Aunque el nivel de los conocimientos enmateria de cicatrizacin aumenta de forma exponencialy en la actualidad se ha llegado a la escala molecular ygentica [1-3], es totalmente intil entrar en este artculoen los detalles moleculares, porque estos conocimientoscarecen de aplicaciones prcticas eficaces. El cirujanoplstico, que es el nico especialista de las heridas quecicatrizan de verdad, puede presumir sin rubor deconocer las fases clnicas de la cicatrizacin que perma-necen a nivel de la visin humana o del simple micros-copio. Este proceso es un viaje apasionante en el tiempoy/o en el espacio. A pesar de que contamos con unentorno material excepcionalmente favorable, cicatriza-mos del mismo modo que nuestros ancestros mslejanos en sus cavernas o que la mayor parte de lahumanidad, que an est desprovista de medicinas,enfermeras y apsitos especiales.

Por tanto, el punto de partida es la herida o laprdida de sustancia, con independencia de su origen,pero que se produce en un paciente sano. Cuando su

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lecho tiene una vascularizacin adecuada, la cicatriza-cin espontnea evoluciona en tres fases sucesivas: ladetersin supurada, la granulacin y la epidermizacin.La duracin relativa de cada una de estas fases es muyvariable segn la causa de la necrosis (traumtica,isqumica, trmica, etc.), segn su localizacin y segnsu extensin.

Detersin supuradaLa detersin supurada tiene como objetivo la elimi-

nacin de los tejidos necrosados. Esta eliminacinnatural se realiza por separacin enzimtica entre lasclulas muertas y las clulas vivas. Las enzimas proteo-lticas provienen tanto del organismo (leucocitos ymacrfagos que llegan a la herida por la reaccininflamatoria) como de los microorganismos de la pieldel paciente. Sin microorganismos, no hay detersinsupurada y, por tanto, no se produce la eliminacinespontnea de la necrosis. Segn cul sea la naturalezade los tejidos necrosados, la detersin espontnea esms o menos prolongada: rpida en el tejido adiposo,lenta en la dermis e interminable en las aponeurosis ylos tendones.

Desde el punto de vista celular y molecular, losprimeros elementos que llegan a la herida con el co-gulo son las plaquetas, que liberan citocinas y factoresde crecimiento (factor de crecimiento derivado deplaquetas [PDGF], factor de crecimiento transformante[TGF], etc.), que atraen hacia la zona de necrosis a lospolimorfonucleares y a los macrfagos durante lareaccin inflamatoria. Adems de su papel en la fagoci-tosis de los restos celulares, estos ltimos liberan en laherida otras citocinas y otros factores de crecimientoque favorecen la reaccin inflamatoria y la formacindel tejido de granulacin. Entre los principales factoresde crecimiento conocidos que participan en la cicatriza-cin, se pueden citar el PDGF, el TGF alfa y beta, elfactor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y elfactor de crecimiento fibroblstico (FGF). Por elmomento, basta con saber que existen.

Desde el punto de vista clnico, la detersin supu-rada se acompaa de pus, como su nombre indica. Nohay que preocuparse, sino limpiar la herida a diariomediante lavado con agua. Aunque los antispticoslquidos se han convertido en un ritual, son intiles.Dado que la detersin se debe a la reaccin inflamatoriay a los microorganismos, se deben prohibir los antiin-flamatorios o los antispticos e, incluso, los antibiticos.Por ltimo, hay que verificar cada da la ausencia deeritema perifrico intenso alrededor de la herida, laausencia de linfangitis, de dolor o de fiebre, que obliga-ran a tomar una muestra para su estudio bacteriolgicoy plantear un tratamiento antibitico adecuado.

Por ltimo, basta con comprender bien la diferenciaentre la situacin bacteriolgica y los signos clnicos.Los microorganismos estn por todas partes, tanto en lapiel sana como en las heridas. Esto puede ser inquie-tante cuando aparecen los signos clnicos (eritema,linfangitis, dolor, fiebre), lo que es infrecuente en laprctica.

GranulacinUna vez que se eliminan los tejidos necrosados, el

tejido de granulacin rellena la prdida de sustanciapara reemplazar a la dermis desaparecida. Siempre queel lecho tenga una vascularizacin correcta, granular.En el fondo de la prdida de sustancia aparecen neova-sos y su crecimiento se acompaa de la migracin defibroblastos, que sintetizan a su vez colgeno, que es labase de una nueva matriz extracelular a cuyo senomigran los fibroblastos y las clulas de la inflamacin.Desde el punto de vista macroscpico, la altura de laprdida de sustancia se rellena poco a poco por untejido de granulacin de color rojo intenso. De formasimultnea, la superficie de la prdida de sustancia se

reduce de forma considerable bajo el efecto de losmiofibroblastos, que son un tipo especial de diferencia-cin de los fibroblastos, parecidos a las fibras musculareslisas. Esta retraccin que acompaa a la granulacin deuna cicatrizacin espontnea es constante y siempre esmuy extensa, superior al 50% de la prdida de sustanciainicial. Esta retraccin, que suele ser til, en ocasionespuede ser perjudicial cuando se localiza cerca de unaarticulacin, donde conlleva el riesgo de limitar suamplitud, o cerca de un orificio natural, al que puededeformar.

Desde el punto de vista clnico, se debe verificar laaparicin del tejido de granulacin y despus su progre-sin, con el llenado progresivo del fondo de la herida.En especial, hay que vigilar su evolucin, que conllevael riesgo de dar lugar a una hipertrofia o a un granu-loma inflamatorio. La granulacin hipertrfica, que sereconoce por su aspecto exudativo, blando, friable,edematoso y hemorrgico, sobrepasa el nivel de la pielsana vecina, lo que impide la epidermizacin. Por tanto,se trata de un callejn sin salida de la cicatrizacin, quese debe tratar mediante corticoides locales. El tejido degranulacin se aplana, tras lo que puede epidermizarse,bien de forma espontnea o quirrgicamente con uninjerto dermoepidrmico. La prescripcin de una corti-coterapia se realiza siempre a demanda, en el caso en elque la granulacin sobrepase el nivel de la piel vecina.Su duracin mxima ser de 24 horas. No debe utili-zarse de forma sistemtica (en das alternos) niprolongada.

EpidermizacinCuando el tejido de granulacin cubre la totalidad de

la prdida de sustancia, la epidermizacin termina elproceso de cicatrizacin recubrindolo con una nuevaepidermis. Esta epidermizacin slo tiene lugar cuandoel tejido de granulacin ha alcanzado el nivel de losbordes de la prdida de sustancia, pues proviene de laepidermis de los bordes y se realiza de forma centrpeta.Los queratinocitos forman una capa unicelular queprogresa desde la periferia, donde tienen lugar lasmitosis, hasta el centro del tejido de granulacin. Este

Punto importanteInfeccin de una herida [4, 5]

Al igual que la piel sana, todas las heridas estncontaminadas con microorganismos. Segn sucantidad, en la actualidad se distinguen cuatroniveles de contaminacin cuyas definiciones sonrelativamente difusas: heridas contaminadas, donde las bacteriasestn presentes, pero no proliferan; heridas colonizadas, donde las bacteriasproliferan sin consecuencias sobre la cicatrizacin; heridas colonizadas de forma crtica, sinsignos clnicos, pero con una alteracin de lacicatrizacin; heridas infectadas, con signos clnicosmanifiestos (eritema, linfangitis, fiebre). Desde elpunto de vista bacteriolgico, esto corresponde ams de 105 bacterias/mm3 de tejido.La cicatrizacin se produce de forma espontneaen los dos primeros niveles y est inhibida en losdos ltimos, donde necesita un desbridamientoy/o una antibioticoterapia adaptada segn loscasos. Por ltimo, la naturaleza de losmicroorganismos implicados importa al menostanto como su cantidad.

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fino ribete epitelial que se desliza por la superficie deltejido de granulacin es muy frgil. Este fenmenoextraordinario de epitelizacin, que es visible a simplevista, se basa en mecanismos ultraestructurales de unacomplejidad enorme.

Cuando todo el tejido de granulacin est recubiertopor la epidermis, la migracin de los queratinocitos sedetiene. A continuacin, se diferencian de forma pro-gresiva como una dermis normal y se reconstituye unamembrana basal de forma progresiva, fijando la epider-mis a su lecho conjuntivo. En este momento la cicatri-zacin ha terminado, pero comienza la vida de lacicatriz y su maduracin dura 1 o 2 aos antes de quela remodelacin progresiva de la matriz de colgeno lapermita presentar propiedades mecnicas definitivasparecidas a la de la dermis normal.

En todos los casos, el tejido cicatrizal carece deanexos epidrmicos (pelos, glndulas sebceas o sudor-paras). Los melanocitos colonizan de forma secundariala nueva epidermis y en ocasiones pueden causar fen-menos discrmicos, que se agravan por una exposicinsolar intempestiva.

Desde el punto de vista clnico, el ribete epitelial esvisible en la periferia de la herida retrada, en la super-ficie del tejido de granulacin. No est adherido a esteltimo, es muy frgil y puede arrancarse con los cam-bios de apsitos. Por tanto, stos deben ser grasos ohmedos, no adhesivos y no requieren que se cambiena diario.

MtodosLa cicatrizacin es un mercado para la industria de los

apsitos. Se trata de un mercado en plena expansin,pues cada vez ms personas sobreviven ms tiempo. Sinembargo, en personas sanas la cicatrizacin se producede forma espontnea, con independencia del tipo deapsito. El cirujano plstico es el responsable de estetipo de heridas, en las que puede acortar su evolucino disminuir las secuelas retrctiles. En pacientes conalgn tipo de enfermedad, la herida se cronifica y, si noes operable o si no tiene tratamiento etiolgico, notendr ninguna posibilidad de cicatrizar de formaespontnea, con independencia del tipo de apsito. Unaherida crnica es una herida inoperable debido a lascaractersticas del paciente en el que se produce. Portanto, en todos los casos, se debe relativizar la relevan-cia del apsito, cuya eleccin corresponde mucho msal mdico que al cirujano plstico. Los apsitos actuales,que carecen de beneficios reales para las heridas agudas(en las que no acortan la evolucin), slo son un factorde gasto adicional en el que hay que sopesar cuidado-samente las indicaciones. Nunca se debe perder de vistaque, con independencia del apsito prescrito, la heridacicatrizar en pacientes sanos y que la velocidad decicatrizacin no tiene ninguna relacin con el precio delapsito.

Material necesario y suficienteEn los tres estadios de la cicatrizacin, basta tan slo

con la vaselina, en pomada bajo una compresa y/o entul, asociada a la limpieza con agua del grifo y conjabn de Marsella. Es un producto barato y slo esperjudicial a largo plazo, porque irrita la piel sanavecina. En el estadio de detersin supurada, su mecanismo de

accin sera doble: estimulacin de la reaccin infla-matoria del organismo por una parte y estimulacinde la proliferacin microbiana local por otra, almantener un ambiente clido y hmedo sobre laherida. El apsito debe cambiarse a diario, tanto parala eliminacin del pus (agua del grifo mediante duchao, en su defecto, suero fisiolgico con jeringa o conun frasco de plstico para lograr un efecto mecnico)como para vigilar la evolucin. La tcnica teraputica

adecuada consiste en acelerar la velocidad de deter-sin espontnea mediante la escisin mecnica de lostejidos necrosados [6], con bistur o tijeras. Esto serealiza sin anestesia, es totalmente indoloro y noprovoca hemorragia, pues la escisin adecuada selleva a cabo entre los tejidos necrosados y los tejidosvivos. No obstante, slo es posible despus de uncierto perodo de evolucin de la detersin espont-nea, que es variable segn la localizacin y la inten-sidad de la necrosis.

En el estadio de granulacin, la vaselina acta por suaccin proinflamatoria. Por desgracia, las pomadas decorticoides han sustituido al tul de corticoides. Estnindicadas cuando el nivel del tejido de granulacinsobrepasa al de la piel vecina. Se extienden sobrecompresas grasas (tules o interfases) y se dejan apli-cadas menos de 24 horas.

En el estadio de epitelizacin, la vaselina slo debeaplicarse en una capa fina, en forma de tul, todos losdas o cada 2 o 3 das, vigilando de forma regular elaspecto del tejido de granulacin.Tanto si la cicatriz es secundaria a una cicatriz diri-

gida o a una sutura (simple o de un injerto o colgajo),el nico consejo indispensable es que debe protegersedel sol mientras tenga un color rojo, es decir, duranteun perodo variable de 6 meses a 2 aos. El riesgo deuna exposicin solar prematura es la aparicin de unadiscroma definitiva. Esta proteccin solar puede efec-tuarse de forma muy eficaz con una crema solar de tipopantalla total de ndice mximo, que se aplica cada2 horas. Tambin existen protecciones en forma debarra. Todos los dems mtodos de proteccin soncomplementos tiles, y varan segn la localizacin dela cicatriz (sombrero, camiseta, pantaln, etc.).

Todos los dems mtodos recomendados para tratarlas cicatrices recientes slo tienen una utilidad de ritual,cuya eficacia no se ha demostrado, pero no se debepasar por alto su beneficio psicolgico, que puede sermuy significativo en muchos pacientes.

Material opcional: apsitos modernosEl esquema clsico precedente admite mltiples

variantes, en ocasiones bastante originales (azcar enpolvo o miel), pero a menudo caras, sin un beneficiodemostrado en las heridas que experimentan una verda-dera cicatrizacin. Por tanto, esta lista, que correspondems al mdico que al cirujano, se presenta en esteartculo como elemento de cultura general de esteltimo y para proporcionarle argumentos en las conver-saciones con sus enfermeras o farmacuticos. Al contra-rio que los mdicos, que son los especialistas de lasheridas crnicas que no cicatrizan, el cirujano plsticoes el especialista de las heridas que s lo hacen. Estodebe proclamarlo con claridad y no dejar su puestovaco en las reuniones dedicadas a tomar decisionessobre los apsitos.

Se puede utilizar el siguiente material [5].

Tules e interfasesSegn si su mallado es grande o pequeo, se distin-

guen los tules clsicos (compresas) y las interfases(fibras sintticas). Todos ellos estn impregnados por unelemento graso, que suele ser vaselina. A las mallasgrandes se les reprocha el que favorecen el arranca-miento del tejido de granulacin y que su retirada esdolorosa en ocasiones, aunque sta es una crticarealizada por personas que no realizan una prescripcinadecuada. Si el tul arranca el tejido de granulacin, esporque se ha dejado colocado varios das sin vigilar laherida, lo que es muy criticable. Por otra parte, al igualque un grosor de una sola compresa desplegada nobasta para realizar un apsito seco, un nico grosor detul no es suficiente para un apsito graso. Siempre hayque colocar varias capas e incluso aadir vaselina si nohay bastante. Incluso con muchas capas y con mucha

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vaselina, un apsito graso clsico sigue siendo muchoms barato que las otras variedades de apsitos e igualde eficaz que ellos.

HidrocoloidesSon polmeros de carboxi-metil-celulosa (CMC) sobre

una pelcula o una espuma de poliuretano, de polistero de poliamida oclusiva o semioclusiva. Son adhesivosy deben dejarse colocados varios das, hasta que laampolla llegue a sus bordes, momento en el que debencambiarse. Son simples de utilizar, impermeables al aguay absorben las secreciones. No obstante, huelen mal ytienen un color desagradable en el momento del cam-bio, porque se disuelven en la herida como el pus.Pueden provocar maceracin y eccema. Por ltimo, elhecho de no cambiarlos durante varios das hace quesean ms adecuados para la fase de epidermizacin quea la de detersin o de granulacin, que se deben vigilara diario. Existen numerosas presentaciones comerciales(cremas, placas ms o menos delgadas, anatmicas uopacas).

HidrocelularesSe trata de una espuma de poliuretano o de poliacri-

lato recubierta por una pelcula de poliuretano semiper-meable, adhesiva o no. Son apsitos opacos, noadherentes y tienen un alto poder absorbente (10 vecessu peso). Al contrario que los anteriores, no se disuelvenen contacto con la herida y no emiten un olor desagra-dable. No obstante, son mucho ms caros. Existennumerosas presentaciones comerciales.

HidrogelesSon polmeros insolubles de hidrocoloides (CMC) que

contienen al menos un 75% de agua. Liberan el aguaque contienen a la herida y requieren un apsitosecundario poco absorbente (pelcula).

AlginatosLos alginatos son extractos de algas marinas y contie-

nen cido gulurnico o manurnico asociado o no aCMC. Son hemostticos, tienen un alto poder de reab-sorcin (10-15 veces) y no se disuelven en la herida.Pueden ser tiles en ciruga plstica, bien en las heridashemorrgicas o bien en las heridas infectadas yexudativas.

HidrofibrasLas hidrofibras son fibras de CMC con un alto poder

de absorcin (30 veces su peso). La capacidad de absor-cin es superior a la de los alginatos. En contacto conlos exudados, el producto se transforma en un gelhmedo cohesivo.

CarbonesSe trata de carbn activado envuelto en una lmina

no tejida y no adherente, asociada o no a plata (anti-bacteriana). Este apsito tiene una capacidad de absor-cin moderada de las secreciones y su propiedadprincipal es la absorcin de los malos olores.

Apsitos argnticosLa plata tiene una actividad antibacteriana de amplio

espectro. En la actualidad estn muy desarrollados, pero,por desgracia, no se ha demostrado ningn beneficio. Obien tienen una actividad antisptica, en cuyo caso nohay ms motivos para utilizarlos que los antispticoslquidos o los antibiticos, o bien carecen de ella, demodo que su sobrecosto no est justificado. No sedeben confundir con la pomada de sulfadiazina argn-tica, que se muy til, sobre todo en los pacientesquemados.

Pelculas semipermeablesSon pelculas adhesivas de poliuretano transparente,

no absorbente y semipermeable (permeable al oxgeno yal vapor de agua e impermeable al agua y a las bacte-rias). Se utilizan ms como apsito secundario quecomo apsito primario.

Presin negativaAunque el principio de los apsitos usados bajo

presin negativa (APN) data del siglo XIX [7, 8], fueronlos equipos rusos quienes publicaron por primera vez lasaplicaciones clnicas de esta tcnica a partir de la dcadade 1970. En 1989, Chariker y Jeter [9] publicaron unatcnica de APN utilizando el vaco mural con un dre-naje de silicona adyacente a las compresas de gasasimples y con una membrana semipermeable cubriendola herida. A partir de la publicacin de Morykwas yArgenta en 1997 [10] el procedimiento se difundi y seutiliz de forma comercial a escala mundial [7, 11].

Los APN se basan en el principio de la equimosis porsuccin: adems de la aspiracin de los exudadosabundantes, la aplicacin continua o discontinua devaco aumenta el flujo sanguneo a nivel de dichaaplicacin, tanto en la piel sana como en una herida. Almejorar la vascularizacin, favorece la granulacin deuna prdida de sustancia cutnea, siempre que el lechoest bien vascularizado. Es intil esperar la granulacinde un lecho desvascularizado tanto aplicando vacocomo recubrindola con un apsito graso.

Adems de la induccin de la formacin de un tejidode granulacin por el estrs mecnico que estimula lasmitosis y que aumenta la neovascularizacin, se atri-buye tambin a esta tcnica una reduccin del edema ydel exudado, as como una reduccin de la colonizacinbacteriana.

Las APN, que tienen como objetivo estimular lagranulacin, estn contraindicadas en el estadio dedetersin supurada. Por ltimo, no deben considerarsecomo un procedimiento de cobertura, sino como unavariedad de apsito que puede servir de preparacin asta.

IndicacionesUna cuestin destacada es determinar el momento de

proponer una cicatrizacin dirigida y qu materialesutilizar para ello.

Indicaciones de la cicatrizacindirigida

La cicatrizacin dirigida es tan sencilla y eficaz quemerece ser propuesta por el cirujano siempre que seaposible, es decir, siempre que una prdida de sustanciano sea suturable pero que su lecho est correctamentevascularizado, sin una exposicin de rganos nobles.

TopografaAlgunas localizaciones son excelentes indicaciones

para la cicatrizacin dirigida. Cuero cabelludo. Crneo desperiostizado, siempre que sea el propio

cirujano el que haya eliminado el periostio del huesoy que haya impedido de inmediato que ste se sequeen contacto con el aire (paos hmedos durante laintervencin y vaselina despus de la misma). Loscuidados de enfermera diarios consisten a continua-cin en evitar esta desecacin ms all de 1 minutoy en hacer macerar el hueso bajo un apsito hiper-graso oclusivo (abundante vaselina y lmina deenvoltorio del tul graso). El hueso desperiostizadogranular y se epidermizar de forma espontnea o seinjertar, dependiendo de sus dimensiones (Fig. 1).



Figura 1. Un hueso desperiostizado puede granular y someterse a un injerto. La cicatrizacin dirigida permite preparar el lecho de uninjerto.A. Exresis de un carcinoma basocelular esclerodermiforme de la regin frontal. La exresis engloba el periostio en profundidad.B. El hueso desperiostizado se recubre de inmediato con vaselina para evitar su desecacin.C. El hueso desperiostizado comienza a granular.D. El tejido de granulacin progresa.E. A los tres meses del desbridamiento, todo el hueso est recubierto de tejido de granulacin.F. De este modo, se puede colocar un injerto y resolver con gran sencillez el problema de la cobertura cutnea.



Frente: en especial, las zonas donantes de un colgajofrontal con pedculo inferior pueden dejarse curar porcicatrizacin dirigida en su parte distal no suturable,con un resultado esttico muy bueno.

Sienes (Fig. 2).

Regin cantal interna, sobre todo si la prdida desustancia se sita de un modo casi simtrico respectoa la lnea horizontal que pasa por el ngulo del ojo.

Nariz. La punta es una indicacin excelente decicatrizacin dirigida, siempre que la prdida de

Figura 2.A. Carcinoma de la sien izquierda. Una vez informado de la duracin previsible de la cicatrizacin espontnea (2 meses), el paciente nodeseaba someterse a un injerto cutneo.B. Exresis bajo anestesia local y apsito graso.C. Aspecto a los 29 das.D. Resultado despus de 1 ao.

Punto importanteApsito de medio hmedoTodos los fabricantes de apsitos modernos se refieren desde el punto de vista comercial al medio hmedo, cuyasuperioridad sobre la cicatrizacin al aire libre (medio seco) se ha demostrado de forma definitiva desde la dcadade 1960 por los estudios de Winter en cerdos y de Hinman y Maibach en el ser humano [12]. No se pretende aqurefutar esta afirmacin, sino matizarla. Basta para ello conseguir el artculo original de Hinman, publicado en laprestigiosa revista Nature, y leerlo para convencerse de su fragilidad extrema. Es indudable que no tendra la msmnima posibilidad de ser publicado en la actualidad en cualquier revista. Este artculo de dos pginas expone losresultados de una serie de siete casos, realizada con siete voluntarios de la prisin de San Quintn en California. Cadacaso era su propio control. Se realizaron dos heridas superficiales de 0,5 cm2 bajo anestesia local en la cara interna delbrazo, respetando la dermis profunda. Una herida se dej al aire y la otra se recubri con una pelcula de polietilenoestril. Despus, se realiz una biopsia en sacabocados a los 3, 5, 7 y 9 das. Al 7. da, todas las heridas estabanepitelizadas, tanto si haban estado expuestas al aire como si no. La diferencia entre los dos modos de tratamiento erade orden cualitativo y no cuantitativo.En conclusin, es incontestable que la cicatrizacin se produce en un medio hmedo, pero tambin puede tenerlugar en un medio seco, lo que es una posibilidad natural que debe tenerse en cuenta sin sectarismo, en algunoscasos bien seleccionados de prdidas de sustancia superficiales de la dermis. Basta para ello dejar que se forme lacostra en la herida expuesta al aire y vigilar a continuacin la ausencia de supuracin bajo la misma.



sustancia no afecte a la base (tringulos blandos,columela, alas) y que los cartlagos alares no estnexpuestos (Fig. 3). La regin del pie del ala de la narizy de su confluencia con la mejilla y el surco nasoge-niano tambin constituye una buena indicacin(Fig. 4).

El pulpejo de los dedos es una indicacin excelentepara la cicatrizacin dirigida, que evita el dolor de laanestesia local y las cicatrices suplementarias de losclsicos colgajos locales descritos en esta regin. Lapalma de las manos tambin es una indicacin muybuena de cicatrizacin dirigida (cf el mtodo deMcCash denominado de la palma abierta en eltratamiento de la enfermedad de Dupuytren).

Perin. Tanto si es de forma deliberada o si es precisotras la prdida ms o menos extensa de un injertocutneo, la cicatrizacin dirigida es un buen mtodoa nivel perineal, incluida la regin lateroanal, acondicin de que la prdida de sustancia sea detamao moderado. Si la prdida de sustancia esextensa, la cicatrizacin dirigida permite preparar ellecho para un injerto.

Axilas. Despus de la exresis de la zona pilosa de laaxila por una hidrosadenitis supurada, la cicatrizacindirigida permite una curacin sin secuelas, a condi-cin de vigilar que no se produzca una limitacin dela abduccin del brazo durante toda su duracin, quees prolongada (alrededor de 2,5 meses).

Sacro. La cicatrizacin dirigida es una indicacinexcelente tras la exresis de un sinus pilonidal.

PatologaEn todas las enfermedades tegumentarias habituales

puede emplearse la cicatrizacin dirigida. Traumatismos. Tumores (despus de la exresis quirrgica). Infecciones (despus del desbridamiento), en especial

las infecciones postoperatorias.

Caractersticas del pacienteAlgunas personas, una vez informadas adecuada-

mente de sus ventajas e inconvenientes, prefieren evitarde forma deliberada un injerto o un colgajo cuando esposible realizar una cicatrizacin dirigida.

Mtodo definitivo o preparatorioLa cicatrizacin dirigida puede utilizarse a modo de

mtodo de cobertura definitiva cuando la prdida desustancia no tiene una superficie demasiado grande ocuando no se localiza en una zona funcional (pliegue deflexin, orificio). Esto es especialmente til en la cirugadermatolgica del rostro (Figs. 2 a 4). Tambin se puedeutilizar de forma provisional antes de un injerto cutneoo de un colgajo: o bien a la espera de un resultado histolgico defini-

tivo despus de haber extirpado un tumor o paraesperar una consulta especializada despus de laestabilizacin de una fractura abierta de la pierna;

o para permitir que el lecho granule y pueda injer-tarse (Fig. 1);

Figura 3. Carcinoma basocelular de la punta nasal.A. Desbridamiento.B. 17. da.C. 29. da.D. Resultado despus de 1 ao.

.



o bien para aprovechar la retraccin del tejido degranulacin y reducir as la superficie de la heridaantes de cubrirla (Fig. 5).

LmitesLos lmites esenciales de la cicatrizacin dirigida

derivan tanto de la localizacin como de la superficie dela prdida de sustancia.

Localizacin

La cicatrizacin dirigida debe evitarse de formadeliberada en algunas zonas del cuerpo, donde laretraccin no es deseable. Prpados y regin periorbitaria, a excepcin de la

regin cantal interna, en la cara lateral de la raznasal.

Base de la nariz: alas, columela y tringulos blandos. Mentn, labios, mejillas (salvo cerca del pie del ala

nasal). Orejas. Cuello. Pliegues de flexin (pilares de la axila, pliegue del

codo, mueca, regin popltea, tobillo). Mamas. Dorso de las manos (por motivos estticos), dorso de

los pies (por motivos funcionales).

Superficie

Para no crear retracciones cicatrizales excesivas, lasuperficie de la prdida de sustancia debe ser mode-

rada. Este concepto depende de cada localizacin. Sinembargo para fijar los conceptos y adems de en laszonas precedentes, se puede decir que una prdida desustancia no suturable de 2-3 cm de dimetro puededejarse casi siempre que cure por cicatrizacin dirigidasola y que el perodo de epidermizacin ser de6-8 semanas a partir de la creacin quirrgica de laprdida de sustancia.

Caractersticas del paciente

El paciente, una vez informado adecuadamente de lasventajas e inconvenientes del mtodo, puede preferir uninjerto o un colgajo.

Indicaciones de los apsitosSi por cualquier motivo los apsitos grasos tradicio-

nales no bastan al cirujano o al personal de enfermera,tambin se pueden utilizar los siguientes apsitos,dentro de los lmites econmicos del centro: en el estadio de detersin supurada: alginatos e

hidrofibras, carbn, hidrocoloides, hidrogeles; en el estadio de granulacin: interfases, hidrocoloides

delgadas o hidrocelulares, hidrogeles, hidrofibras oalginatos en caso de exudados abundantes;

en el estadio de epidermizacin: hidrocelulares ohidrocoloides en placas delgadas, dejando el apsitodurante varios das, pelculas semipermeables einterfases.

Figura 4.A. Carcinoma de la cara izquierda de la raz nasal.B. Exresis bajo anestesia local y apsito graso.C. Aspecto a los 9 das.D. Resultado despus de 1 ao.



Casos especiales de los apsitoscon presin negativa

La indicacin principal de los APN corresponde a lasprdidas de sustancia no suturables y mal vasculariza-das, para favorecer su granulacin final y permitir de esemodo su epidermizacin espontnea, o bien injertarlosde forma secundaria o realizar un colgajo. Este mtodoparece tener una utilidad cierta en las mediastinitisdespus de la ciruga cardaca, sobre todo cuando lasarterias torcicas internas se han utilizado para larevascularizacin coronaria. Adems del drenaje, mejorade forma indudable la revascularizacin de la regin ypermite realizar los posibles desbridamientos seossecundarios necesarios en mejores condiciones antes odurante una reparacin con un colgajo local, quesiempre es indispensable.

Por tanto, las indicaciones de los APN en el contexto dela cicatrizacin son exactamente las mismas que las de losapsitos grasos tradicionales. Sin embargo, las ventajas einconvenientes no se conocen an con precisin yobjetividad. Al igual que en los otros tipos de apsitos,se trata de un mbito en el que los intereses comercialesde los fabricantes interfieren sin duda alguna de formaconsiderable con la independencia cientfica de losmdicos que los prescriben.

En cualquier caso, al igual que sucede con los apsi-tos, los APN slo son un procedimiento complementa-

rio en el mtodo de la cicatrizacin dirigida, por lo queno deben confundirse con un procedimiento suplemen-tario de cobertura de las prdidas de sustancia.

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Figura 5. La cicatrizacin dirigida previa permite reducir la superficie que debe cubrirse con un injerto.A. Dermatofibrosarcoma de Darier y Ferrand del surco inframamario derecho.B. Exresis amplia del tumor que pasa a 5 cm en la superficie y engloba la aponeurosis pectoral en profundidad.C. La prdida de sustancia se deja cicatrizar de forma dirigida, primero para lograr el resultado histolgico y despus para aprovechar laretraccin.D. Un colgajo de dorsal ancho (cuya zona donante puede cerrarse de forma directa) puede resolver con sencillez el problema de lacobertura cutnea.



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Para saber msKremlin Papers. Traduits en anglais et regroups sur le site Internet

de BlueSky Medical : www.blueskymedical.com/Portals/0/LBL-00221-01-AA%20Reprint,%20Kremlin%20Papers.pdf.

www.o-wm.com/article/3815.

M. Revol, Professeur des Universits ([email protected]).J.-M. Servant, Professeur des Universits.Service de chirurgie plastique, Hpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Revol M., Servant J.-M. Cicatrisation dirige. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-050, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico



Cicatrizacin dirigidaIntroduccinPrincipiosDetersin supuradaGranulacinEpidermizacin

MtodosMaterial necesario y suficienteMaterial opcional: apsitos modernosTules e interfasesHidrocoloidesHidrocelularesHidrogelesAlginatosHidrofibrasCarbonesApsitos argnticosPelculas semipermeables

Presin negativa

IndicacionesIndicaciones de la cicatrizacin dirigidaTopografaPatologaCaractersticas del pacienteMtodo definitivo o preparatorioLmitesLocalizacinSuperficieCaractersticas del paciente

Indicaciones de los apsitosCasos especiales de los apsitos con presin negativa

emc - cirugía plástica reparadora y estética volume 18 issue 3 2010 [doi...

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