embarazo múltiple
TRANSCRIPT
Mundial:
– 1 / 250 nacimientos
Africa (Nigeria):
– 57 / 1000 nacimientos
Asia (Japón):
– 3.5 / 1000 nacimientos
Europa (Escocia):
– 12.3 / 1000 nacimientos
Perú:
– 12.6 / 1000 nacimientos
IncidenciaIncidencia
Incidencia de Embarazo Múltiple Incidencia de Embarazo Múltiple (Ley de Hellin)(Ley de Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
Etiología
Raza Herencia
Edad materna y paridad
Talla materna
Gonadotrofina endógena
Fármacos empleados en Tx infertilidad
Cigocidad
Gemelos monocigóticos (33%):
idénticos, uniovulares o
provenientes de un óvulo único.
Gemelos dicigóticos (66%): no
idénticos, biovulares o provenientes
de dos óvulos diferentes.
BivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico
UnivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico
Uni-vitelinoBi-amniótico
Mono-coriónico
División cigoto: 3 días post fecundación
División cigoto: 4 y 8 días post fecundación
Placentación
Si la división ocurre después de 13 días de la fecundación:
Embarazo Monocoriónico - monoamniótico
Gemelos unidos (siameses)
Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos:
– Simétricos toracópagos craneópagos pigópagos
DiagnósticoDiagnóstico
Anamnesis
– Antecedentes familiares
– Uso inductores de la ovulación
– Síntomas de gestosis exagerada
Diagnóstico:Diagnóstico:Examen Físico
– Mayor ganancia ponderal
– Altura uterina > EG estimada
– Palpación de múltiples partes fetales
– Polihidramnios
– Auscultación de dos FMA de LCF
– Edema / Palidez
DiagnósticoDiagnósticoExámenes Complementarios
– ECOGRAFÍA
– Radiografía abdomen
simple
– Monitoreo electrónico
FCF
HCG, HLP, E 3 urinario
Hematocrito
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Historia menstrual imprecisa
Embarazo de mayor Edad gestacional
Macrosomía Fetal
Mola hidatiforme
Polihidramnios asociado a Tumor abdominal
(miomas, ovario)
Hidrops Fetal
Vejiga urinaria distendida
Complicaciones Materno Complicaciones Materno PerinatalesPerinatales
Sindrome Hipertensivo
Anemia materna
Hemorragia post parto
Parto prematuro
Crecimiento fetal
discordante
Síndrome de transfusión
feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congénitas Gemelo acárdico Distocias de presentación Patología del cordón
umbilical Lesiones neurológicas
severas
Sindrome hipertensivo
HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos
(feto único: 6-8%)
Puede deberse a expansión del volumen
plasmático (hemodilución)
Ocurre preeclampsia
(HPTA y proteinuria), con
frecuencia la severa, con
cifras elevadas de
proteinuria
Anemia Materna
La prevalencia es de 9.4% (feto único
es 4.1%)
Se debe a excesivas demandas sobre el
sistema hematopoyético materno.
Suplemento de fierro
elemental 80 mg por
día.
Hemorragia post parto
Es más frecuente que en el embarazo único.
Se debe a sobredistensión de las fibras musculares
uterinas, que causa deficiencia en la capacidad
contráctil durante el postparto.
La prevención es la mejor manera de manejar esta complicación.
Emplear ocitócicos inmediatamente después
del alumbramiento y sostenido masaje
uterino.
Parto Prematuro
Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos prematuros (espontáneos o secundarios a RPM).
Hipótesis:
- excesiva distensión del útero.
- infección intraamniótica es causa del TP
prematuro (crecimiento excesivo del útero produce
apertura precoz del cérvix, exponiendo las
membranas fetales a bacterias presentes en la flora
vaginal).
Evaluación ultrasonográfica transvaginal del cérvix: longitud, diámetro del orificio cervical interno.
Crecimiento fetal discordante
Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto
mayor. La detección se hace entre las 16 y 20 ss.
Causas:–masa placentaria desigual–anormalidades en cordón umbilical–sindromes genéticos–sindrome de transfusión feto-fetal–gemelo acárdico
El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las causas de la discordancia.
Preparar al feto para el parto prematuro induciendo la madurez pulmonar.
Sindrome de transfusión feto-fetal
Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, produciéndose transfusión
sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y
Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones
monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser: Superficiales : Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 %
Profundas: Arterio-venosas 58 %
Sindrome de transfusión feto-fetal
Discordancia severa en el peso de los fetos.
Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo
receptor.
Polihidramnios alrededor del gemelo más grande
(receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más
pequeño (donante).
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.
Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea
en la placenta del receptor.
Criterios diagnósticos:
Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos.
Muerte de un gemelo
La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro, si son bicoriónicos.
La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan
necrosis en parénquima renal y cerebral.
La muerte fetal antes de la semana 14° no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente.
La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono
vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre
del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis
vasculares superficiales).
ISQUEMIA MUERTE OTRO GEMELO
Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos).
Malformaciones congénitas
Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural. Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar son el feto acárdico y los gemelos siameses.
Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y
su circulación es mantenida por el corazón del otro
gemelo.
Gemelo acárdico
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande,
siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia
cardiaca congestiva (mortalidad 50 %)
Cirugía fetal: extracción
del feto acárdico; ligadura
o cauterización (láser) del
cordón umbilical del feto
acárdico.
Ambos fetos en P. cefálica: 40 %
Distocias de presentación (parto)
Una complicación excepcional es el engatillamiento y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el expulsivo).
Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 %
1° gemelo en P. cefálica y 2° en P. podálica: 28 %
Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente)
Patología del cordón umbilical
Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más).
Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de
los cordones umbilicales en placentaciones
monoamnióticas (muerte fetal en 50 %)
Manejo Anteparto
Evaluación del crecimiento fetal
Prevención de la incompetencia
cervical y del trabajo de parto
prematuro
Determinación de la vía del parto más
conveniente
Evaluación del crecimiento fetal
Evaluación con ecografías
seriadas después de las 16 ss.
A partir de la semana 35° la circulación
uteroplacentaria no alcanza a suplir los
nutrientes necesarios para el complejo
desarrollo de los fetos.
Dependiendo de los hallazgos, con el
monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será
necesario interrumpir el embarazo.
Atención del PartoAtención del Parto
Establecimiento de Salud de III Nivel.
Profesionales experimentados.
Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos.
Después parto 1er gemelo: ecografía para
determinar presentación del 2do.
Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S.
Transversa: intentar versión externa.
Valorar experiencia del Obstetra.
Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo.
Prevención hemorragia postparto: ocitocina o
prostaglandinas.