EMBARAZO GEMELAR

DRA. BRENDA MONTOYAGINECOLOGA Y OBSTETRA

Definición: Gestación simultánea de dos o mas fetos en la cavidad uterina. ** Factores Etiológicos: no se conocen bien

EMBARAZO GEMELAR O EMBARAZO MULTIPLE

La influencia familiar tanto padre como madre, en padre se basa en la vitalidad prolongada del espermatozoide o la capacidad del mismo para fecundar el corpusculo polar.

Madre la frecuencia se incrementa con la edad (30 y 39 anos, la paridad, nutricion.

Tratamientos hormonales, que provocan estimulaciones foliculares multiples, o transferencias intrauterina de varios ovocitos previamente fecundados.

Se produce por estas 3 vias:1. Por la division unica o multiple de un

solo huevo, fecundado por un unico espermatozoide (poliembrionia).

2. Por la fecundacion de dos o mas ovulos, de la misma ovulacion por otros tantos espermatozoides (poliovulacion).

3. Por la combinacion de ambos procesos.

PATOGENIA Y CLASIFICACION

Si el embarazo multiple proviene de 1 ovulo GEMELOS O TRILLIZOS UNIVITELINOS 2 ovulos: BIVITELINOS, 3 ovulos: TRIVITELINOS.

Los ovulos pueden proceder de un solo ovario o de los dos y en general son fecundados en un mismo coito.

SUPERFECUNDACION: a la fecundacion poliovular en dos coitos

distintos, dentro del mismo ciclo ovarico, lo que se podria pensar en la posibilidad de dos progenitores diferentes.

SUPERFETACION: La posibilidad de que la fecundacion ocurra en dos o mas ovulos, pero de ciclos consecutivos.

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Clasificación:

- Resulta de la fecundación de un óvulo por

un espermatozoide. - Son del mismo sexo.

- Información genética.

Gemelos Monocigóticos: (33%)o Univitelinos

- La placentación de los gemelos monocigóticos varia según el momento en el que se produce la división del cigoto, lo que da lugar a 4 posibilidades:

. Bicoriónica-Biamniótica (30%)

. Monocoriónica-Biamniótica (65%)

. Monocoriónica Monoamniótica (5%)

. Monocoriónica-Monoamniótica (fetos siameses)

- Ocurre 30% - Si la división del huevo ocurre precozmente en el estadio de morula antes de las 72

horas de vida del huevo, cuando no se ha diferenciado el corion ni el amnios. - Cada gemelo tendrá su propia placenta y membranas.

*Placentación bicoriónica- biamniotica:

- Ocurre 65% - Si la división del cigoto ocurre entre 4 y 8 dias. - Los gemelos comparten la misma

placenta pero cada uno tendrá su propia cavidad amniótica.

* Placentación Monocoriónica-Biamniótica:

- Ocurre 5%. - Si la división del cigoto se produce 8 días después de la fecundación. - Los gemelos compartirán la placenta y tendrán la cavidad amniótica en común

* Monocoriónico-Monoamniótico:

MONOCORIONICOS

- 66%. - Son el resultado de la fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides. - Cada gemelo tiene su propia placenta y membranas.- 2 cavidades amniotica- (Biamnioticos).- 2 placentas (bicoriales

* Gemelos Bicigóticos:

GEMELOS 9 S. BI-BI

Diagnóstico: - Anamnesis.

- Exámen Obstétrico.

- Ecografía.

- Hipertensión.

- Anemia.

- Hemorragia post-parto.

- Parto Prematuro

- Crecimiento fetal discordante.

.

* Complicaciones:

- Síndrome de Transfusión gemelo a gemelo.

- Muerte de uno de los gemelos.

- Gemelos siameses.

- Gemelo acárdico.

- incidencia 15%.

- Clasifican, dependiendo de la magnitud de la diferencia de peso:

I. Discordancia peso entre 15-25%.

II. Discordancia peso mayor del 25%

* Crecimiento fetal discordante:

- Causas:

* masa placentaria desigual. * Síndromes genéticos. * Síndrome de Transfusión

gemelar.

- Dx: por USG. , entre 16-20 semanas

* Crecimiento fetal discordante

- Complicación que afecta el 5% de los embarazos monocorionicos.

- Es el resultado de un desequilibrio agudo o

crónico entre gemelos monocoriónicos que

comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose una transfusión sanguínea de un gemelo a otro.

Síndrome de transfusión gemelo a gemelo:

- Anastomosis vasculares pueden ser de arteria a arteria, arteria a vena de vena a vena.

- Para que se produzca el síndrome es necesario que haya anastomosis de arteria a vena.

TRANSFUSION GEMELO A GEMELO

Estas anastomosis pueden provocar desequilibrio circulatorio en los fetos que produce en uno anemia y en otro policitemia.

El diagnostico prenatal es de presuncion y requiere que se cumplan las siguientes condiciones:

Solo se observa una sola placenta por USG.

Los gemelos son del mismo sexo

Hay una discordancia del 20% o > entre el peso fetal estimado.

Diferencia en el volumen ILA.

Hidropesia en uno de los gemelos.

La edad gestacional es < 28 semanas

Por USG se observa el gemelo Clavado .

Se obseva el gemelo donante mas pequeno y con menos liquido, y esta clavado contra la pared del utero, desarrolla crecimiento somatico retardado, hidropesia fetal, ICC.

El gemelo receptor gran tamano mas liquido, cardiomegalia, ICC. Suele morir intrautero.

Mortalidad del gemelo clavado 80%, pero puede reducirse 30% Tx con amniocentesis.

GEMELO TRANSFUSOR

FETO TRANSFUNDIDO

SINDROME TRANSFUSION FETO-FETAL

ANASTOMOSIS VASCULARES Shunt de nutrientes

GEMELO DONANTE GEMELO RECEPTOR

Anemia Policitemia Hipovolemia Hipervolemia Hipotension Hipertension Oligohidramnios Polihidramnios RCIU Pletorico

- Son raros 1 por cada 12,500 nacimientos.

- Mortalidad 50% por entrelazamiento de cordones

- El Dx se realiza cuando por USG no se visualiza la membrana amniótica que separa a los gemelos.

_ Puede verse a las 20 y 26 s.

Gemelos Monoamnióticos:

- Los gemelos son del mismo sexo.

- Se observa una única placenta.

- Vía de resolución es la cesárea.

ENTRELAZAMIENTO DE CORDONES

- Uno de los gemelos no posee estructuras cardíacas, y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.

- Es decir que hay un gemelo donador y otro receptor y solo se desarrolla una parte de su anatomia.

- Gemelo normal puede desarrollar ICC.

- Manejo va desde administración digitálicos al feto a través de la madre, hasta la cirugía fetal.

* Gemelo Acárdico:

- 3-4%

- Mayoria se produce en embarazos monocorionicos. - El efecto de la muerte de un gemelo

varia con la edad gestacional.

- Una muerte fetal antes de la 14 s, no supone riesgo para el superviviente.

* Muerte fetal de uno de los gemelos

- La alteración neurológica que se presenta en el gemelo es la “Encefalomalacia multiquistica”, esta debida a la transferencia de tromboplastina del feto muerto, que da lugar a oclusión trombótica arterial . (cerebral media y anterior)

- Madre posibilidad desarrollar CID.

- Tx. Conducta expectante

- Si la división del cigoto ocurre después de

pasados 13 días de la fecundación.

- Afecta 1 de cada 25,000 a 100,000 embarazos.

- Son del mismo sexo, mismo cariotipo

- - Predominante en mujeres, causa - desconocida

* Gemelos Siameses

- Clasifican dependiendo del sitio de unión

- anatómica de los fetos:

1. Toracópago (tórax) 40%.

2. Onfalópago (pared anterior abdomen) 35%

3. Pigópagos (nalgas) 18%

4. Craneópagos (cabeza) 20%

5. Isqueópagos (isquion) 6%

GEMELOS SIAMESES

TORACOPAGO

Por USG: gemelos se encuentran uno frente del otro.

Las cabezas están al mismo nivel.

Las cajas torácicas están demasiado próximas.

Las cabezas están en hiperextensión..

No hay cambios en la posición.

Vía de resolución: Cesárea

Diagnostico:

Prematurez ( Causa mas frecuente de muerte en gemelos).

Transfusiones feto fetales. Malformaciones arterovenosas

Complicaciones:

- Cefálica – Cefalica 47% - Cefálica – Podálica 40% - Podálica – Podálica 12% - Podálica – Cefálica 6% - Cefálica – Transversa 8% - Podálica – Transversa 3% - Transversa – Transversa 0.6

* Frecuencia de Presentaciones fetales

1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 28 semanas, luego cada 2-3

semanas hasta las 32 semanas y semanal desde

las 33 semanas.

2. Control ecográfico cada 3 a 4 semanas.

3. Tratar las infecciones.

4. Reposo. A partir de las 22 semanas.

* Manejo del Embarazo

5. A partir de la semana 26 realizar exploración vaginal.

6. Si se observa crecimiento fetal discordante, buscar la causa,

investigar otras anomalías y tratar según caso.

7. Determinar fecha de parto

Esquema del parto gemelar

Los médicos antes de ser médicos no escriben mal, es la facultad la que les hace escribir así.

GRACIAS