embarazo de alto riesgo y teratogenesis
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BELLO MUNGUÍA ANDRÉS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FES ZARAGOZA
CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO
MÓDULO: DESARROLLO Y CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Embarazo de alto riesgo y teratogénesis
1107
Prof. M.C. Eduardo Tamayo
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EMBARAZO DE ALTO RIESGO
• Definición según la OPS:
• «Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que alguna condición pone a la madre, el feto en desarrollo, o ambos en riesgo más alto de lo normal para complicaciones durante o después del embarazo y el parto.»
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EMBARAZO DE ALTO RIESGO
• Según la NOM-007:
• «Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario»
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SEGÚN IMSS:
“Situaciones maternas y fetales que aumentan la morbi-mortalidad que
ocurren durante el embarazo, parto o puerperio que tienen el riesgo de dejar niños con déficit orgánico y mental ”
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YATROGERNIA
• Se considera Yatrogenia a toda condición desfavorable para el feto o la madre, derivada de una actuación deficiente de un médico, ya sea en el diagnostico, en la indicación, aplicación o ejecucion y oportunidad de un procedimiento
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¿EMBARAZOS NORMALES?
• La OMS hacia el año 2000 redefine a los embarazos de alto riesgo y sus factores de riesgo. También indica que el término de «Embarazo normal» no es suficiente como para catalogar a los distintos tipos de desarrollo que suceden, por lo cual toma la postura de que «todo embarazo conlleva un riesgo»
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DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO
• Los embarazos de alto riesgo se diagnostican conforme a la suma de sus factores de riesgo. Sin considerar un límite especial entre una calidad de embarazo u otra ya que todas conllevan cierto riesgo• Es necesario cumplir con dos o más factores de
riesgo
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AMBIENTE DE INFLUENCIA
MICROAMBIENTE
MACROAMBIENTE
MATROAMBIENTE
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FACTORES DE RIESGO:
Obstétricos
Biológicos
Médico quirúrgicos
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FACTORES
1. Obstétricos:
• Muertes fetales o neonatales previas• Antecedentes de 3 o más abortos previos consecutivos.• Peso menor a 2500g. del último embarazo• Pero mayor a 4500g. del último embarazo• Hipertensión, pre eclampsia o eclampsia en el ultimo
embarazo.• Cirugías previas en el tacto reproductivo• Mas de 5 gestas anteriores• Primera gesta
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FACTORES
2. Factores biológicos:
• Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple• Edad menor de 16 años y mayor a 35• Hemorragia vaginal• Neoplasias ováricas• Presión arterial diastólica mayor a 90 mmHg• Peso menor a 45 kilos• Cervix incompetente
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FACTORES
3. Médico-quirúrgicos:• Diabetes mellitus• Nefropatía• Cardiopatía• Isoinmunización. Rh (-) en embarazos anteriores• Consumo de drogas (incluido el alcohol)• CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD DE AFECCION
MÉDICA SEVERA
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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DEL EMBARAZO:
• Infecciones: Urinarias, vaginales y obstétricas.• Hemorragias: Obstétricas y no.• Retardo de crecimiento fetal.• Nacimiento prematuro y post-término.
• Malformaciones fetales.• Inmunización feto-materna.• Embarazo múltiple.• Preeclampsia.• Aborto.• Muerte fetal.
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
• Sí, la infección de orina o cistitis es una situación frecuente en el embarazo que se produce en alrededor del 8% de las embarazadas. Los síntomas de la cistitis son la presencia de:
• Escozor o dolor al orinar • El aumento de la frecuencia de
micción• Las molestias pélvicas o dolor en
la zona baja del abdomen • La presencia de orina turbia o con
sangre
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EDAD GESTACIONAL INCIERTA
• El 30 % de las embarazadas desconocen edad gestacional.• La edad gestacional permite conocer el tiempo
oportuno para nacimiento.• La amenorrea prolongada puede incrementar
riesgo de óbito.• La obesidad y desnutrición pueden sugerir
edades gestacionales inciertas.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
• Pronostico dependiendo de la edad gestacional, presentación del producto, lugar de atención, tiempo de ruptura y de infecciones concomitantes.• Siempre buscar un diagnóstico de certeza.• El manejo conservador es controvertido.• La profilaxis con antibióticos y esteroides
debe particularizarse.
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MALFORMACIONES FETALES
• La malformación es compatible con la vida?
• Como se hizo el diagnóstico de certeza?
• Es única ó múltiple?• Se debe de
interrumpir el embarazo?
• Legalmente se ha firmado de enterados familiares y paciente?• Puede derivarse a otro
nivel de atención?• Tiene tratamiento
neonatal ó prenatal?
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DIABETES Y EMBARAZO
• Incrementa malformaciones, polihidramnios, malformaciones, inmadurez pulmonar, prematurez, etc.• Debe manejarse conjuntamente con
endocrinólogo.• No implica necesariamente cesárea.• Considerar al terminar posibilidad de
anticoncepción definitiva.
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EMBARAZO MÚLTIPLE
• La sospecha clínica justifica ultrasonido.• Incrementa riesgo de nacimiento prematuro.• Mas frecuente preeclampsia.• La resolución del embarazo dependerá de análisis
particular de cada caso.
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ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ANTENATAL
• Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su esposo.
• Si es RH NEGATIVO protocolo individualizado.
• Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.
• Aplicar gammaglobulina en pacientes que se justifique (No isoinmunizadas).
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PREECLAMPSIA
• Identificar pacientes de riesgo.• Diagnosticar tempranamente.• Uso aspirina profiláctico.• Manejo individualizado.• Cuidado de progreso a agravamiento y otras
complicaciones.• Su evolución es impredecible.
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CARDIOPATÍAS
• 90 % adquiridas, 10 % congénitas.• Frecuencia de 1 a 3 % de los embarazos.• Pronóstico depende de cada caso.• Por lo menos escuchar ruidos cardiacos en
exploración general de la embarazada.
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• Si algo puede pasar, debo saber “que”, para prevenir que no pase.• Si no pasa, de todos modos estaba ya preparado
por si pasaba.• Si pasa y no lo tenía previsto, tengo
responsabilidad por exceso de confianza.• Si no pasa y no lo tenía previsto, que “Buena
suerte”.
EXPLICACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE MONDRAGON
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COMPLICACIONES DE DIFÍCIL DETECCIÓN
• Malformaciones congénitas menores.• Ciertas anomalías de cordón umbilical.• Acretismo placentario.• Embarazo ectópico temprano.• Cardiopatías.
• Ruptura de membranas “alta”.• Sufrimiento fetal
crónico.• Corioamnioitis.
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TERATOGENESIS
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TERATOGÉNESIS
• Se define como teratogénesis o dismorfogénesis la alteración morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.
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TERATOGÉNESIS
• Hace décadas se creía que la placenta servía de barrera que protegía al feto de los efectos adversos de los fármacos.
• El desastre de la talidomida (finales de los 50 y principios de los 60), cambió completamente esta idea, demostrando que la exposición del feto a fármacos durante los periodos críticos de desarrollo podía producir daños irreversibles.
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PREVALENCIA DE MALFORMACIONES
• La prevalencia de las malformaciones congénitas mayores depende de diversos factores como la población a estudio, el punto donde los datos son recogidos después del nacimiento y la clasificación del defecto congénito.
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DEFINICIÓN
• Teratógeno:
• Cualquier agente (sustancia química, virus, agente ambiental, factor físico o fármaco} que actúa durante el desarrollo embrionario o fetal para producir una alteración permanente en la forma o función
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GRAFICA DE ETIOLOGIA DE LAS ANOMALIAS EN SERES HUMANOS
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ORIGEN DE LAS ANOMALÍAS
• No todas las malformaciones pueden ser atribuidas al uso de fármacos. La causa del 55% de las malformaciones es de origen desconocido. De un 7.5% a un 25% de estas malformaciones congénitas son defectos genéticos, siendo el síndrome de Down el más frecuente de este grupo
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ORIGEN DE LAS ANOMALIAS
Otro 20% son debidos a interacciones entre factores hereditarios y factores ambientales. De un 5 a un 9% de las malformaciones son atribuidas a factores ambientales como agente único.
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CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS TERATÓGENOS
• Se han desarrollado múltiples clasificaciones para• agrupar a los medicamentos en función de su
riesgo teratogénico. La más frecuente y útil en nuestro medio es la de la FDA, lo que no excluye la utilidad de la información que pueden aportar otros tipos de clasificaciones.
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• Fue descrita en 1979• Clasifica los medicamentos conforme a la
exposición en experimentos controlados en algunos mamíferos como roedores o en monos• No suele tomarse como un punto de referencia de
su efecto en seres humanos, solo como un probable desenlace.
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• A: Estudios controlados realizados con el fármaco en animales no han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, por lo que la probabilidad de teratogénesis parece remota.
• Y no hay estudios en embarazadas que demuestren lo contrario
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• B: Se distinguen 2 supuestos:• —Estudios en animales no han mostrado riesgo
teratogénico aunque no se dispone de estudios controlados en embarazadas. • —Estudios en animales han mostrado un efecto
teratógeno no confirmado por estudios en embarazadas durante el primer trimestre de gestación y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• C:• Los estudios de reproducción animal muestran
que este fármaco es teratógeno (o embriocida) y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• D: Aquellos fármacos para los que hay una clara evidencia de riesgo teratogénico, aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar del riesgo que comporta su uso durante el embarazo.
• Un ejemplo sería el de un medicamento o que fuera necesario para tratar una enfermedad grave o una situación límite y no existan alternativas más seguras.
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CLASIFICACIÓN DE LA FDA
• X: Los medicamentos pertenecientes a esta categoría están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Estudios realizados en animales o en humanos han mostrado la aparición de anormalidades fetales y/o existen evidencias de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana.
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COMPARATIVA
• Otras clasificaciones como la de la Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) mencionan la clasificación en la que dividió los medicamentos en 7 grupos: A, B1, B2, B3, C, D y X,
• Siendo la de mayor teratogenicidad en grupo X y el de menor el grupo B
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COMPARATIVA
• Antes de la clasificación de la FDA varios autores solían referirse a una pseudo clasificación que se creo en colectivo:• —Teratógeno probado.• —Teratógeno probable.• —Teratógeno posible.• —Teratógeno improbable.• —No teratógeno.
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CONCLUSIONES
• Desde hace años existe una demanda creciente entre los profesionales sanitarios y pacientes de información sobre el posible daño al feto. Aunque la mejor alternativa en el embarazo es no tomar medicamentos, esto no siempre es posible.
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REFERENCIAS:
• Benson F, Pernoll L. Obstetricia y Ginecología. Editorial McGraw-Hill. 10ma. Edición. México. 2001 Pp. 211-23.• CENETEC. Guía para el tratamiento y diagnostico
de embarazo de riesgo. 2008. SSA pp 56-89.• CENETEC Guía para e tratamiento y diagnostico
de eclampsia y preeclampsia. 2008. SSA pp 23-28
• Mondragon P. Ginecología y obstetricia Editorial McGraw-Hill. México. Pp. 187