GENERALIDADES

El complejo articular temporomandibular (CATM)

forma parte del Sistema Masticatorio que es la unidad estrutructural funcional que se encarga principalmente de la masticacin el habla y Ia deglucin, aunque tambin desempea un papel significativo en la respiracin y en la percepcin gustativa Este sistema est constituido adems por la articulacin alveolo dentana los ligamentos los msculos mas marcadores y

un importante mecanismo de control neurolgico. Ambas articulaciones sinovial y dentada,

deben trabajar con precisin y en armona, Ia primera tiene como principal funcin guiar los movimientos mandibulares y la segunda, al poseer propio receptores (a nivel periodontal), protege rodo el sistema de posibles traumas de oclusin El rea del cndilo mandibular que se relaciona con el crneo, se conoce con el nombre de articulacin temporomandibular( ATM), pero esta denominacin nos hace referencial concepto d e Unidad Integrada el Sistema Masticarorio sino por el contrario, dicha terminologa slo alude a los dos huesos que construyen la articulacin, el cndilo mandibular y la porcin articular del temporal

El hueso temporal se relaciona con los huesos del crneo( mediantes inantosis) por un lado y con el cndilo de Ia mandbula por el otro, conformando con este ltimo una articulacin del tipo de las diartrosis.

Por ello, se considera ms apropiado denominar esta conexin del crneo y mandbula, como . Bermejo Fenoll describe que la mandbula se pone en contacto con el crneo por medio de la cadena cinemtica crneo mandibular( CCC), pues seala que cada CATM, est formado. a su ves, por dos articulaciones una temporodiscal otra condIea discocondilar. E s decir, que la mandbula se vincula con el crneo a travs de cuatro articulaciones sinoviales (derecha e izquierda), que actan conjuntamente formando Ia CCC. Este nuevo concepto de CATM se sustenta en la anatoma funcional ( biomecnica) y en el doble desarrollo embriolgico de la articulacin, como se describir ms adelante.

El complejo articular temporomandibular (CATM) comprende un conjunto de estructuras anatmicas que, asociadas grupos musculares permiten la realizacin de los movimientos mandibulares. Desde el punto de esta funcional, el CATtr4 se clasifica como una diartrosis bicondlea, ya que articular dos huesos cuyas superficies convexas se encuentran limitando una cavidad, que contiene un disco articular (como medio de adaptacin)y que est lubricada

por el fluido sinovial. Los componentes seos que participan en su constitucin son el cndilo de la mandbula y la eminencia articular del temporal con su fosa mandibular ( anteriormente denominada porcin anterior de la cavidad glenoidea) rodeados por una cpsula que protege la articulacin, la cual est reforzada por ligamentos principales y accesorios (fig. IA, Byz).

El CATM es una de las articulaciones ms importantes del organismo, siendo la nica articulacin del cuerpo humano que se caracterizando trabajar sinrgicamente con la del lado opuesto de forma sincrnica, pudiendo hacerlo de modo independientes y es necesario Estas caractersticas se reflejan la complejidad de sus movimientos o cinemtica mandibular.

El CATM se encuentra ntimamente relacionado con Ia oclusin dentaria y el sistema neuromuscular. Por su compleja dinmica articular, cualquier trastorno funcional o patolgico que asiente en alguno de sus componentes, afectar el normal funcionamiento de todo el sistema.

Figura 1 A Macrofotografa del sector Lateral de la ATM adulta

B Resonancia Magntica de la ATM en rojo se marca eI disco (cortesa Dr Giambatlolomei)

Conocimientos sobre la organizacin estructural (macro y microscpica) la fisiologa y la biomecnica articula

Aspectos que proporcionan las bases biolgicas para el logro de un buen diagnstico una

Adecuada teraputica una acertada prevencin de las disfunciones articulares Por ello, los conceptos incorporados en este capitulo se enfocan con una visin integrada de la histofisiologa y la anatoma funcional de los componentes articulares con el propsito

de facilitar la compresin clnica de las disfunciones temporomandibulares.

Desde el punto de esta evolutivo, slo los mamferos poseen una articulacin craneomandibular (ACM), ya que se trata de una estructura que apareci tardamente entre los vertebrados La ACM o complejo articular temporomandibuiar (CATM) reemplazo al articulacin primitiva de los animales inferiores la cual qued incorporada formando parte del odo medio

EI CATM desde el punto de esta funcional, permite la realizacin de los siguientes movimientos

Mandibular es en condiciones de normalidad el Ascenso y descenso mandibular (apertura y cierre. Apertura bucal mxima'. 45-50 mm, mnima: 40 mm)

Fgura2. Corte patrasagital a nivel de la ATM humana adulta (vista interna)

Propulsin y protrusin (desplazamiento hacia delante hasta 1,5 cm).

3. Retropulsin y retrusin (desplazamiento hacia atrs de los cndilos que se posicionan en Ia parte ms posterior de la porcin articular de la cavidad glenoidea o fosa mandibular).

4. Lateralidad centrfuga y centrpeta (deduccin, movimiento lateral combinado caracterstico de Ios animales hervboros).

La dinmica de h AfM, es una de las ms complejas del ser humano, ya que permite el movimiento de rotacin o bisagra del cndilo en el plano sagital, por lo que se la considera una articulacin glenoidea. AI mismo tiempo, al realizar movimientos de traslacin o de deslizamiento, pertenece a una articulacin de tipo artrodial, por lo que funcionalmente, es una articulacin ginglimoartrodial.

ESTRUCTURA HISTOLGICA DEL CATM ADULTO

A continuacin se describen detalladamente las caractersticas estructurales de los distintos componentes que integran el CATM humano adulto: superficies articulares, disco articular, cpsula y ligamentos, membranas sinoviales y lquido sinovial Superficies articulares

Estn constituidas por una superficie inferior, el cndilo mandibular, y o la superior, el cndilo del temporal (o raz transversa del cigoma) y Ia cavidad glenoidea, pertenecientes ambas al hueso temporal.

La cavidad glenoidea esta dividida en dos partes por la cisura de Glaser y, slo la regin anterior es Ia articular, actualmente denominada fosa mandibular (FM).

Las reas o superficies articulares destinadas a soportar o resistir las fuerzas mecnicas que se originan durante los movimientos mandibulares, se denominan funcionales. Estas superficies funcionales estn recubiertas por un tejido conectivo fibroso de mayor

espesor, Localizado por un lado en la vertiente posterior del cndilo temporal, donde alcanza un grosor de 0,50 mm y a nivel de la carilla articular del cndilo mandibular donde presenta un espesor de 2 mm. Su funcin consiste en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre las superficies seas articulares. Las fibras de colgeno (tipo l) superficiales se distribuyen de forma paralela a las superficies Libres, mientras que las fibras profundas lo hacen en sentido perpendicular. Desde el punto de vista anatmico, el cndilo mandibular es una eminencia elipsoide, cuyo eje mayor esta orientado en sentido oblicuo hacia atrs y adentro. Est unido la rama mandibular por un segmento estrecho, el cuello del cndilo, que es ms fino en su parte anterointerna donde se inserta el msculo pterigoideo externo o lateral. Los cndilos de una misma mandbula, generalmente no son iguales en forma ni en tamao.

Desde el punto de sta histolgico las superficies articulares estn revestidas como se ha indicado antes, por na zona de tejido conectivo fibroso, por debajo del cual existe una zona proliferativa muy delgada.

Esta capa en el CATM adulto es la que suministra los fibroblastos para renovar el tejido fibroso

articular. Subyacente a esta zona proliferara se observan sucesivamente una zona de fibrocartlago y otra zona muy delgada de cartlago calcificado, calcificado tras la cual se encuentra el tejido seo sub articular, tanto a nivel mandibular, como temporal. Durante el desarrollo pre y postnatal, el rea proliferativa de clulas indiferenciadas da tambin origen a los condrocitos subyacentes, como se describen ms adelante.

2.2. Disco articular

Representa el medio de adaptacin que tiene por funcin establecer la armona entre las dos superficies articulares convexas. Morfolgicamente el disco presenta dos caras, dos bordes y dos extremidades.

La cara anterosuperior es cncava por delante (enfrentada a la eminencia temporal) y su parte posterior es convexa (enfrentada a la fosa mandibular). La cara posteroinferior es cncava y cubre al cndilo mandibular por completo. EI borde anterior se contina con el msculo pterigoideo extemo y recibe fibras de la cpsula articular. El borde posterior y la extremidad externa son ms gruesos. El disco se divide a este nivel en dos lminas proyectando algunas

fibras hacia la zona posterior y dirigiendo otras hacia el cuello del cndilo, donde se unen al periostio.

Como consecuencia de esta disposicin el disco acompaa al cndilo en todos los movimientos.

En la periferia, el disco se conecta con el tejido que forma la cpsula articular y donde a Ia articulacin en dos cavidades sinovales, supra e infradiscal, ambas con una cinemtica diferente.

El disco es delgado en el tercio anterior (1,5 a 2 mm de espesor) y engrosado en los bordes perifricos (2,5 a 3 mm de grosor). La regin ms delgada del disco es la zona central (1 mm), que est compuesta por una densa trama de fibras colgenas, que se ordenan en forma paralela a la superficie articular, y unto a la cual existen escasos fibroblastos y ocasionales fibras elsticas A este nivel no se observan vasos sanguneos ni nervios. Los componentes

de la matiz amorfa son los que le confieren al disco la capacidad de soportar las fuerzas compresivas, por las propiedades hidroflicas de los proreoglicanos del tipo del condroitn sulfato y dermatn sulfato. Las fuerzas de traccin, en cambio, son soponadas por las fibras colgenas tipo I que constituyen el 80% del total de las fibras del disco. En la regin posterior

el disco, como indicamos anteriormente, se hace bilaminar y est compuesto por dos fascculos. El fascculo posterosuperior mas desarrollado contiene fibras colgenos e, lsticas y algunas fibras reticulares.

Por el contrario la lmina posteroinferior del disco, que se une al cndilo es, en cambio, inelstica y avascular. Entre ambos fascculos queda una zona de tejido conectivo laxo, con abundantes vasos sanguneos y nervios.

El disco y el cndilo forman una especie de unidad estructural y funcional, ntimamente relacionada con la superficie temporal mediante los ligamentos y msculos asociados (fig I B). EI borde anterior del disco se halla unido a la fascia y al tendn del msculo pterigoideo lateral. El disco se contina en la periferia con el tejido capsular. Para algunos autores, el disco (en personas adultas o seniles) est constituido por tejido conectivo muy fibroso o fibrocartlago,

con clulas cartilaginosas dispuestas irregularmente.

El disco es flexible y de gran adaptabilidad a los cambios de depresibles que experimenta durante el normal funcionamiento. Sin embargo, cuando se producen fuerzas destructoras pequeas y repetidas en el tiempo o cambios estructurales articulares, Ia morfologa

del disco puede alterarse irreversiblemente como, por ejemplo, en los disturbios funcionales de

traslacin del cndilo mandibular en Ia apertura bucal.

Esta alteracin suele estar presente en casi todas las disfunciones articulares.

2.3. Ligamentos y cpsula

Los ligamentos, son estructuras que unen los huesos articulares y que estn constituidas por densos haces de fibras colgenas que se disponen direccionadas en paralelo para soportar mejor las cargas.

El CATM tiene ligamentos principales o directos, que intervienen en Ia funcin de Ia misma articulacin y ligamentos de accin indirecta o accesorios, que por sus inserciones restringen en parte la proyeccin anterior de la mandbula. Limitando los movirmientos condilares.

Los ligamentos principales son: l) ligamento capsular, 2) ligamentos colaterales, 3) ligamento temporo mandibular y 4) ligamento temporo discal. Entre los accesorios hay que mencionar: I) el ligamento petirogomandibular, 2) el ligamento esfenomandibular y 3) el ligamento estilomandibular.

El ligamento capsular o cpsula, se une por ambas al hueso temporal y por debajo al cndilo, protegiendode esta manera Ia articulacin. Entre sus funciones, adems de envolver la articulacin, retiene el lquido sinosal, y opone resistencia a cualquier fuerza medial, lateral o vertical inferior, que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Desde el punto de esta histolgico, Ia cpsula posee dos capas, una externa fibrosa y una interna muy delgada o membrana sinosal. La cpsula tiene por funcin evitar los movimientos exagerados del cndilo y permitir el desplazamiento del mismo. Hacia fuera, la cpsula se engrosa para formar el ligamento temporomandibular, el cual limita los movimientos mandibulares y se opone a la luxacin durante su actividad funcional. El ligamento temporomandibular es el ms importante de los ligamentos del CATM consiste en un engrosamiento de la cara lateral de la cpsula. Por su estructura colgena y por Ia presencia ocasional de fibras elsticas, el ligamento es inextensible pero flexible. Refuerza al ligamento capsular, y protege la almohadilla retrodiscal de los traumatismos que produce el desplazamiento del complejo cndilo discal hacia atrs. Tambin limita la apertura

rotacional y protege al msculo petrerigoideo lateral inferior de una excesiva distensin.

Los ligamentos colaterales: Figan el disco a la regin lateral y medial del cndilo mandibular y as el disco divide la articulacin en las cavidades supra e infradiscal. Los ligamentos permiten la rotacin del cndilo mandibular bajo el disco, pero impiden o limitan el desplazamiento transversal medial o Iateral del disco sobre el cndilo mandibular. El ligamento temporodiscael su no de los responsable del desplazamiento medial del disco El normal funcionamiento del CATM permite que los movimientos articulares se realicen en las tres dimensiones del espacio, de maneras silenciosas, interferencias sin sensacin de molestia ( ver cuadro )2.4. Membranas sinoviales

La superficie interna de la cpsula est tapizada por Ia membrana sinovial, la cual produce el lquido sinosal que se almacena en los fondos de saco de las cavidades para el inradiscal. L as membranas sinoviales representan los medios de deslizamiento de la articulacin y estn formadas por dos capas: Ia sinosal ntima, que limita con los espacios de Ia articulacin,

y la subsinoval unida al tejido conectivo fibrosos de la cpsula.

Estas membranas revisten por completo la cpsula articular del CATM adulto, tanto la cavidad superior, como inferior, pero estn ausentes en el tercio medio del disco en la articulacin adulta

La membrana sinoval contiene una poblacin heterognea de clulas entre ellas se destacan celulas con actividad fagoctica y clulas con capacidad de secrecin del cido hialurnico. Las clulas sinoviales aparecen dispuestas en una capa continua, aunque a menudo se hallan entremezcladas con fibras del conectivo capsular y con clulas adiposas.

Dado que las clulas sinoviales no limitan con una lmina basal, se considera que no constituyen una verdadera membrana. En ocasiones, toman vellosidades que se pueden proyectar hacia las cavidades de la articulacin. Algunas vellosidades son ovasculares

y otras contienen tejido conectivo y clulas adiposas. En general, las vellosidades son escasas y aumentan en nmero en las patologas articulares.

Con microscopia electrnica de transmisin se han identificado dos tipos de clulas sinovales, tipo

A y tipo B. Las clulas tipo A poseen un complejo de Golgi muy desarrollado y numerosas vesculas lisosomales caracterstica de las clulas con actividad fagoctica Las tipo B poseen un complejo de Golgi ms pequeo, RER muy desarrollado y abundantes grnulos, producen una secrecin rica en glicoprotenas y glicosaminoglicanos entre los que se destacan el cido hialurnico y la lubricina. Existen controversias sobre el origen y la funcin especfica de las clulas A y B de la sinoriral. Las clulas tipo A, menos abundantes( 20o/o)s, e originaran de los monocitos derivados de la mdula sea, en tanto que las clulas B (70Vo) se diferenciaran de las clulas mesenquimdcas de los blastemasa rriculares( fig. 3). Recientemente se ha identificado la presenciad e clulas dentrticas en el corion subsinorirald, e funcin simtiar a las clulas de Merkel receptoras de sensaciones mecnicas( mecano receptores).

La matiz extracelular (MEC) de la membrana sinoviral contiene fibrillas de colgeno inmersas en un materia la morfo electrodenso. Las clulas sinoviaIes estn ausentes en las zonas articulares funcionales.

En Ia subsinoal (subnrima) se pueden encontrar diversas variedades de tejido conectivo; de

Acuerdo a ello dicha capas e clasifica en ripotarla o laxa, tipo fibrosa y tipo adiposa (variedad ausente en condiciones normales).L a presencia de un tipo u otro, depende de las demandas a las resistencias mecnicas de la regin, de la edad o de la patologa.

La subntima de Ia membrana sinoval est irrigada por una red de capilares que pueden ser de

tres tipos, continuos, fenestrados y discontinuos.

Tmbin se han observado vasos iinfticos que se originan en fondo de saco a corra distancia de la superficie sinoval

2.5. Lquido sinovial

En las cavidades articulares existe el lquido sinoval que tiene la funcin de lubricar y nutrir

la articulacin. El lquido sinovial es producido como un ultrafiltrado del plasma sanguneo a

partir de la rica red vascular de la membrana sinoiral. Posee una coloracin amanllenta clara y contiene abundante cido hialurnico y mucinas, que le otorgan Ia viscosidad caracterstica.

Tmbin, presenta clulas libres descamadas y macrfagos.

Normalmente, se deposita en los bordes y en el fondo de saco de la regin posterior. Durante los movimientos articulares, sin embargo, el lquido se desplaza de un sitio a otro (mecanismo conocido como ). En reposo los sinoviocitos elaboran pequeas gotitas de lquido sinovial para favorecer an ms Ia lubricacin articular (mecanismo llamado l a capa odontoblstica y los componentes fibrilares de VonKorff, que intervienen en Ia formacin de Ia matnz dentinaria.O tros autoresll aman< zonao dontognica de la pulpo o al conjunto de los odontoblastosy a las fibras precolgenase n espiral ' Zona basal u oligocelular de Weil: esta capa situada por debajo de la anterior, tiene aproximadamente40 rm de ancho y se Ia identifica como una zona pobre en clulas. Est, en general, bien definida en la regin coronaria de los dientes recin erupcionadosp, ero, en cambio, suele estar ausente en la regin radicular. Tmpoco se distrngue en pulpas embrionariasy,a que, a1i gual que la zona rica en clulas, se forma tardamente durante el proceso de histognesis pulpar. En pulpas maduras7 a capao ligocelulara lcanzau n espesor de 60 -tmy enla misma se identrfican el plexo neroso de Raschkow (medrante impregnacin argntica),e l plexo capilars ubodontoblsticoy los denominados fibroblastos subodontoblsticos, que estne n contactoc on los odontoblastoys las clulas de Hhl por medio de uniones comunicantes tipo gap. Asimismo a este nivel se encuentran las clulas dendrticas de la oulna.