CAPITULO IEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad existe un alto porcentaje de pacientes que acuden a los exmenes visuales con la finalidad de solucionar sus problemas, ya sea porque; no ven a una cierta distancia, acercan o alejan la lectura, presenta dolor de cabeza, visin borrosa, hiperemia o lagrimeo.Muchas veces algunos profesionales terminan adaptando al paciente anteojos, con una medida parcial denominndoles lentes de descanso; sin realizar varias pruebas visuales que complemente los resultados obtenidos. Uno de estos exmenes es el estudio a nivel motor. En la actualidad gracias a la informacin existente en libros, tesis y gracias a los avances de la ciencia; podemos conocer y aplicar los diferentes test, en nuestra consulta rutinariamente, brindando a nuestros pacientes un mejor diagnstico y tratamiento.Cuando un profesional en la rama de la salud visual no detecta una alteracin a nivel neuromuscular (por ms pequea que esta sea); esta puede desencadenar varias alteraciones sensoriales y por lo tanto un desequilibrio, dando origen a una confusin, diplopa y supresin de la imagen.(Prieto, Souza; 1986) Cuando se produce una desviacin ocular, la imagen que es fijada por la fvea del ojo fijador impresiona en el ojo desviado un rea retiniana no correspondiente con esta y, por lo tanto, es localizada en el campo visual en dos lugares diferentes: es percibida en diplopa (p.27).El objetivo con los nios es lograr un desarrollo visual normal, (con o sin la correccin ptica), visin binocular y percepcin de profundidad. Si un adulto arrastra un estrabismo desde la niez sin tratamiento alguno, no se podr revertir la ambliopa si la tuviere, ni lograr la esterepsis. Para un adulto la meta puede ser simplemente la correccin esttica.(Borras, et al; 2000) El tratamiento del estrabismo est en funcin de las caractersticas de la desviacin, y de la edad de aparicin, de tratamientos anteriores, etc. Las opciones de tratamiento que en general se manejan van desde tratamiento ptico, ambliognico u ortptico, hasta el farmacolgico o quirrgico (p. 221).Dominar las correcciones que se aplican para los diferentes casos de estrabismo en la actualidad es complejo; debido a que, en la mayora de ellos se utilizan los prismas para medir y corregir. Saber dominar las diferentes pruebas motoras por medio del uso de los prismas, nos permitir dar tratamiento; uno de ellos es por medio del uso de prismas en lentes para pacientes estrbicos y mejor an, conocer las condiciones que debe tener el paciente para poder acceder a este tipo de correccin.Existen pocos profesionales que dominan estos tipos de tratamientos ya que es compleja su correccin. El tema indicado es complejo, y no es fcil encontrar estas investigaciones; porque la informacin de pacientes estrbicos no siempre esta bien estudiada.

FORMULACIN DEL PROBLEMASera probable determinar un protocolo para el diagnostico del estrabismo de ngulo pequeo?OBJETIVOSObjetivo General.- Realizar una gua de atencin integral para pacientes con estrabismo de ngulo pequeo Objetivo Especfico.- Realizar una investigacin y recopilacin de informacin basada en libros cientficos, tesis y artculos relacionados con el tema en espaol e ingls. Identificar antecedentes relacionados con el diagnstico del estrabismo de ngulo pequeo.

Realizar una encuesta a profesionales y tecnlogos; para verificar la importancia en el gremio, del tema que se est tratando y determinar el grado de conocimiento sobre el tema.

Elaboracin de la gua.

JUSTIFICACION E INPORTANCIALa visin binocular, es un mecanismo sumamente complejo que tiene la capacidad de integrar las imgenes de los ojos en una sola percepcin. (Gunter, et al 1995) Es en consecuencia frgil y vulnerable, cualquier variacin del normal desarrollo sensoriomotor al principio de la vida puede dar lugar a ESTRABISMO, el cual se define como la desviacin de la alineacin perfecta de los ojos en cualquier direccin resultante de un trastorno visual.(p. 7)Sabemos que la visin binocular es de suma importancia, para el desarrollo del sistema visual de las personas; si esta se ve alterada por forias, tropias o microtropias, o problemas a nivel neuromuscular; la visin no se desarrollara con normalidad. Cuando los ojos estn perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse; al no ser controlada producira diplopa.El cerebro tiene la capacidad de la fusin, que le permite observar una sola imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve. Por lo tanto cuando existe alteraciones a nivel oculomotor se producirn varios mecanismos que darn como resultado el estrabismo.Efectuar estudios como ste sirve para resaltar la importancia de realizar un diagnstico y tratamiento precoz, pues si se identifica oportunamente alguna alteracin por medio de un examen optomtrico u oftalmolgico, ayudara a mejorarla calidad de vida de la poblacin infantil, adulta y por ende aportara al desarrollo del pas.El estrabismo tiene consecuencias sociales y econmicas derivadas de la prdida de la funcin visual binocular normal del nio y por ende del futuro adulto.Esperamos que el trabajo ya mencionado sea una herramienta de gran ayuda.

CAPITULO IIMARCO TEORICOANTECEDENTES DEL ESTUDIONuestra visin magazine de VISSUM Corporacin Oftalmolgica.Edicin: N 10 otoo 2008.Titulo: Tratamiento para el microestrabismo.Dr. Jorge Torres (Vissum Madrid).ResumenEl tratamiento se fundamenta en una correcta graduacin en gafas o lentillas, en caso preciso. Si tras un tiempo de adaptacin no conseguimos que la visin de los dos ojos se iguale o no hay defecto de graduacin, precisaremos asociado un tratamiento penalizador del ojo sano.En ese momento, optaremos por dificultar la visin del ojo bueno mediante un parche horario o de forma continua, o bien gotas de colirio de atropina todos los das o los fines de semana.ltimamente se han desarrollado filtros penalizadores de diferente densidad que, aplicados en el cristal del ojo dominante, dificultan la visin con esperanzadores resultados.Si con todo esto no existe mejora, se pueden realizar ejercicios de terapia visual en unidades de rehabilitacin a cargo de optometristas clnicos y oftalmlogos especializados.Por ltimo, quisiera recordarle que la ambliopa de cualquier origen puede ser rehabilitada con bastante facilidad en la mayor parte de los casos hasta los 8 o 9 aos, pero recientes estudios confirman que hasta los 17 aos se puede mejorar la visin del ojo ambliope de forma eficaz.Conclusin: El microestrabismo es una alteracin relativamente frecuente en la infancia y se produce por una pequea desviacin de uno de los ojos. Asociada a esta desviacin se encuentran defectos de graduacin ms tpicamente en el ojo desviado y, en algunas ocasiones, en los dos ojos. No es raro detectar ambliopa o falta de desarrollo visual normal en el ojo con microtropa.Respecto a la desviacin, es excepcional que aumente el ngulo y precise tratamiento corrector estrabolgico.

RevMexOftalmol; Noviembre-Diciembre 2009; 83(6):340-348.Titulo: Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo.Dra. Elida E. Adn-Hurtado, Dra. Mara Estela Arroyo-YllanesResumenObjetivo: Conocer la frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo en el Servicio de Oftalmologa del Hospital Generalde Mxico.Material y mtodos: Incluimos 123 pacientes que se clasificaron como: estrabismos primarios, secundarios, especiales, paralticos, postquirrgicos y otros. Se analiz mediante anlisis porcentual.Resultados: Hubo 73.98% estrabismos primarios (46.23% endotropias y 27.64% exotropias). La endotropia congnita se present en 28.46%. Los estrabismos secundarios en 8.94%, los paralticos en 5.69%, los especiales y el sndrome de Bloqueo de Nistagmo en 4.06% y postquirrgicos en 3.25%.Conclusiones: Las endotropias continan siendo los estrabismos ms frecuentes, sin embargo han disminuido los casos de endotropia congnita.Los patrones en el estrabismo han ido cambiando con eltiempo debido a varias causas, entre ellas a que la poblacin acude con mayor frecuencia a consulta para su valoracin y tratamiento, aumentando el rango estudiado.Otra es el avance en el conocimiento de las distintas patologasy las nuevas clasificaciones y definiciones realizadas que engloban un sinnmero de enfermedades nuevas y especficas.Por ltimo las caractersticas raciales que influyen notablemente en la frecuencia de estrabismo presente en cada poblacin.

Fundacin Universitaria del rea AndinaEditor: Rafael Molina Bjar.Edicin Versalles Ltda.Titulo: Visin binocular subnormal en estrabismo de aparicin precoz sometido a ciruga tempranaDra. Mnica Russi Ramrez (Optmetra, Universidad de la Salle. Docente del Programa de Optometra)Resumense presenta un estudio de 10 pacientes conestrabismo aparecido antes de los seis meses de edad e intervenidos quirrgicamente antes de los dos aos. La finalidad es determinar las condiciones de edad ms favorables para el momento de la realizacin de la ciruga, buscando obtener el mejor grado de cooperacin binocular. Se establecen argumentos para sustentar a favor de la precocidad de la ciruga, buscando as mismo, datos aplicables en nuestro medio.Una cura al estrabismo se puede definir como la restauracin de lavisin binocular sencilla. Esto incluye una ortotropia o heteroforiaasintomtica, AV normal en cada ojo, estereoagudeza normal, correspondencia sensorial normal, estabilidad sensorial (bifoveal) y fusin motora. Universalmente, los estrablogos estn de acuerdo en que para la ET infantil es inalcanzable la completa restauracin de la visin binocular y la estereopsis, siendo esta considerada como un ltimo fenmeno de la visin binocular, donde an en su ausencia ocurre una sensorialidad y una fusin motora normales. La cura no es absoluta pero consiste en varios grados de cooperacin binocular anormal o subnormal. Von Noorden sugiri la clasificacin de resultados de cirugas en la ET infantil de la siguiente manera:

1. Visin binocular subnormal:- Ortotropia o heterotropia asintomtica- AV normal en ambos ojos- Amplitud fusional- Correspondencia sensorial normal- Supresin foveal de un ojo en visin binocular- Estereopsis reducida o ausente- Estabilidad de alineamiento- Tratamiento de ptimo resultado2. Microtropia:- Cover-test negativo- Ambliopa leve frecuente- Fijacin central o parafoveal- Amplitudes fusionales- Correspondencia sensorial anmala- Estereopsis reducida o ausente- Alguna estabilidad de alineamiento-No requiere tratamiento adicional, excepto en prevencin de ambliopa- Tratamiento de resultado estable3. ngulo pequeo y ET residual cosmticamente aceptable o XT consecutiva:- 80% con correspondencia sensorial anmala- Menor estabilidad del ngulo- No requiere tratamiento adicional, excepto en ambliopa- Resultado aceptable4. ET residual de ngulo grande o XT consecutiva:- Cosmticamente inaceptable- Prevalece supresin sobre correspondencia anmala- Angulo inestable- Requiere ciruga adicional- Resultado inaceptableConclusinLos casos cuyo tiempo inicial de normalidad en el alineamientoocular fue mayor, es decir, las edades tardas de aparicin del estrabismo, tuvieron oportunidad de evolucionar neurosensorialmente en un periodo de tiempo crtico. Este periodo de labilidad les permiti desarrollar un grado de cooperacin binocular ptimo, a pesar de las condiciones previas de anormalidad motora.Dichos sujetos obtuvieron resultados post-quirrgicos de gran adaptacin y favorabilidad. La evidencia clnica obtenida, favorece la intervencin quirrgica temprana, ya que beneficia la funcionalidad binocular. Este hecho se sustenta en que ocho de los diez sujetos de la muestra, obtuvieron participacin binocular y especficamente, visin binocular subnormal. Los pacientes con edad de intervencin quirrgica ms tarda (20 y 22 meses), presentaron caractersticas excluyentes de cooperacin binocular, lo que se consider para propsitos de este estudio, como adaptacin sensorial desfavorable.Se demuestra entonces que en nuestro medio, a menor edad de intervencin quirrgica, mejores resultados de participacin binocularse logran. La ciruga puede ser riesgosa a edades muy tempranas, pero una vez existe certeza en el diagnstico de ET esencial, el tratamiento quirrgico deber realizarse precozmente.

MARCO REFERENCIAL

Heteroforias

Se denomina Heteroforia a la desviacin de los ejes visuales, mantenida latente gracias a la fusin; la misma que se manifiesta cuando se realizan test disociantes como la oclusin.(Zamora, 1999) Si la visin binocular es perfecta, la foria est bien compensada y no da molestias; mientras que cuando la cooperacin binocular es deficiente, puede descompensarse y ocasionar alteraciones subjetivas. Su frecuencia es elevada (p. 99).Cuando hablamos de forias; estas no siempre estas son tratadas. Solo se corrigen cuando la binocularidad esta dbil.Su etiologa es variada; podemos considerar las siguientes Anomalas anatmicas (Exoftalmos, Hipertelorismo, etc.). Defectos de refraccin. Alteraciones neurolgicas. Alteraciones generales (estrs, fatiga, etc.).

Heterotropias (Salgado; 2005) El termino estrabismo se deriva de la palabra griega strabismo que significa bizquear o mirar oblicuamente (p. 33).Se denomina Heterotropiaa la desviacin de los ejes visuales. Existe alteracin en la visin binocular debido a la incapacidad de la fusin; que puede ser intermitente o total, poniendo de manifiesto el estrabismo.(Fells P, 1995) Es una alteracin en la alineacin de los ejes visuales; esta condicin afecta no solo a la estructura y fisiologa muscular, sino tambin a las relaciones de los ojos con el entorno, relaciones retinianas y fenmenos de integracin a nivel del SNC. La aparicin de un estrabismo da lugar a fenmenos de adaptacin sensorial, como el cerebro es incapaz de fusionar imgenes distintas aparecer diplopa y confusin, rpidamente sustituidos por fenmenos de inhibicin, que darn lugar a supresin en condiciones binoculares y finalmente ambliopas monoculares severas. Tambin existir un cambio en la localizacin espacial de las imgenes que darn lugar a correspondencia retinianas anmalas y fijaciones excntricas (p. 30)

El estrabismo puede considerarse frecuente en nios que; adems de las consecuencias estticas, puede repercutir en la calidad de la Agudeza Visual, acrecentando ms el dao a nivel binocular. Es muy importante su diagnstico y tratamiento precoz. Cunto ms tardo es su comienzo y ms rpido eltratamiento, mejor ser el pronstico del paciente.El estrabismo se puede entender como la falta de paralelismo de un ojo con respecto al otro.Se distinguen dos formas bsicas de estrabismo manifiesto o heterotropia: EstrabismoConcomitante(dellatnconcomitare,acompaar)enestetipodeestrabismo el ojo desviado acompaa al ojo fijador en todas las direcciones de mirada, manteniendo el mismo ngulo de desviacin, este tipo de estrabismo aparece mono-lateral, cuando solamente se desva un ojo o como estrabismo alternantecuando cada ojo toma la fijacin por momentos, mientas el otro ojo permanece desviado. Segn la direccin de la desviacin se clasifica en: Endotropia: desviacin de los ejes visual en forma convergente o direccin nasal. Exotropia: desviacin de los ejes visuales en forma divergente o direccin temporal. Estrabismo Incomitante, el ngulo de desviacin no es igual en todas las posiciones de mirada, esto se debe a la parlisis de uno o ms msculos oculares extrnsecos.

Clasificacin de los EstrabismoCuando el ngulo de desviacin es igual en todas las posiciones de diagnostica de mirada, tambin se la conoce como estrabismo esenciales. Endotropias(Prieto, Sousa, 1986) Los estrabismos convergentes, denominados esotropas o endotropias; son los trastornos de la motilidad ocular que con mayor frecuencia se observan en la practica diaria. En nuestro medio predominan sobre los estrabismos divergentes, denominados exotropas, en una proporcin aproximada del 1 a 10 (p.159)Las endotropias pueden ser causadas por factores inervacionales, mecnicos o por una combinacin de ambos. Presentan una serie de fenmenos sensoriales y motores que, en diverso grado, se pueden hallar en la mayora de las formas clnicas como: tendencia a desarrollar ambliopas en el ojo fijador, correspondencia sensorial anmala y, aun en casos extremos, ausencia absoluta de correspondencia sensorial.Existe un factor ntimamente ligado a la endotropia que es la hipermetropa.Las endotropias se pueden clasificar en:a) Endotropia del lactanteSon las endodesviaciones que se detectan los primeros meses de vida.

Congnitas Anatmicas (Restricciones) Inervacionales

Esotropas Con sndrome Bilaterales Simtricas - AsimtricasDel lactante de limitacinde la abduccin Monoculares AdquiridasComitantes En hipermtropes > 4 dioptras En nios con dao cerebral severo

Endotropias congnitasSon las que se detectan cuando el recin nacido abre los ojos, estas no son frecuentes. Suelen ser de un gran ngulo y con poco movimiento ocular. Pueden ser de tipo anatmico o inervacional. Endotropias Adquiridas Sndrome de limitacin de la abduccin (SLA).- Es la ms frecuente y puede ser congnita. Muestra un gran ngulo de desviacin y sntomas: fijacin en abduccin, tortcolis, nistagmo latente. La SLN cuando es bilateral; el grado o magnitud de la limitacin de la abduccin puede ser igual en ambos ojos o diferentes y si es monocular; esta es rara y unilateral. Comitantes.- Aparece en los 6 meses de vida de forma intermitente o seudointermitentes debido a la variacin del ngulo de desviacin que es de 40 o 45 prismas. Puede ser alternante o monocular y producir ambliopas en el ojo no fijador. En hipermtropes.- Se presenta cuando la hipermetropa tiene influencia sobre el ngulo de desviacin; es defecto refractivo es de 4 D. Puede existir ambliopa y si la correccin ptica no es prescrita de una manera oportuna esta se puede convertir en severa. En nios con dao cerebral.- Presentan alteraciones en los movimientos oculares; cuando estos pacientes presentan endotropia, suelen cursar con sndrome de limitacin en abduccin o como endotropias concomitantes del lactante, pero con variabilidad del ngulo de desviacin, que nunca es muy manifiesto, y va disminuyendo con el paso de los aos hasta llegar en ocasiones a la exotropas.

b) Endotropia del Infante(Borras, et al, 1998) Son aquellas endodesviaciones que se presentan entre los ltimos meses del primer ao de vida y los 6 7 aos. La mayora aparecen entre el 1 y el 3er ao de vida (p. 187).

Esotropia comitante no acomodativa Esotropia acomodativaEsotropasEsotropia seudoacomodativadel infanteMicrotropaEsotropia cclica

Esotropia comitante no acomodativa (Esotropia esencial)Aparece por lo general despus del primer ao de vida, su comienzo es brusco coincidiendo con estrs fsico, emocional, poco evidente en el primer momento. Es monocular con ambliopa del ojo desviado y una correspondencia sensorial anmala; si el paciente presenta hipermetropa no es muy marcada y el ngulo de desviacin no es muy significativo. El ngulo es menor que en el tipo congnito (suele ser menor de 45-50, siendo lo ms frecuente un ngulo entre 25-35). Es rara su asociacin con la DVD y nistagmus. El sndrome alfabtico ms frecuentemente asociado es la V. El tratamiento en los menores de tres aos sin alteraciones verticales podra ser toxina botulnica 5 U en ambos rectos medios. En mayores de 3 aos es preferible la ciruga (en pequeos ngulos se podra intentar la toxina). En estos casos la ciruga de eleccin es la retroisercin del recto medio y la reseccin del recto lateral monocular si el ngulo lo permite (a partir de 40 se retroinsertarn ambos rectos medios y se reseccionar un recto lateral). Se deben corregir en un primer momento las alteraciones verticales, si las hubiera, pues se asocian a inestabilidad quirrgica a la larga.

Esotropia acomodativaSe produce la desviacin cuando el paciente ejerce su acomodacin; cuando no la ejerce la visin binocular es normal y existe ortotropa. Puede estar determinada por la presencia de: hipermetropa, cociente CA/A anormalmente alto, y por combinacin de ambos factores. Aparece de los dos aos de edad y con carcter intermitente. En su comienzo el estrabismo solo se presenta de cerca; puede ser alternante o monocular con correspondencia sensorial y visin binocular casi normal. Suele existir supresin de cerca. Para lograr una imagen ntida y nica los ojos emplean dos mecanismos: acomodacin y convergencia. La acomodacin es la responsable de que la imagen haga foco sobre la retina; la convergencia es la responsable de que se impresionen reas correspondientes. Un sujeto hipermtrope no corregido est obligado a acomodar siempre que desee ver ntido; como la acomodacin es un reflejo relacionado con la convergencia, suele aparecer a los 2-3 aos, de forma intermitente (cuando el nio utiliza la acomodacin desva sus ojos, cuando est relajada la acomodacin hay ortotropa con visin binocular normal), con crisis de diplopa sobre todo, cuando fija con atencin sobre objetos cercanos (que el nio vence con guios o frotndose el ojo), para hacerse permanente cuando se establece la supresin e interrupcin de la vergencia fusional. Puede precipitar la desviacin estados de debilidad como traumatismos y enfermedades. Suele haber un componente hereditario. Se distinguen dos tipos de endotropia acomodativa: Refringente: se asocia a hipermetropas entre 4 a 7 dioptras, la relacin distancia-proximidad es normal o no mayor de 10, la relacin CA/A es normal. No refringente: los ojos estn alineados de lejos pero de cerca aparece una endotropia, la refraccin es normal, siendo elevada la CA/A. El tratamiento de la endotropia acomodativa es la correccin total del defecto de refraccin. Se prescribe la refraccin ciclopljica completa deduciendo la distancia de trabajo. En los casos de donde persiste la desviacin de cerca (cociente CA/A alto) se prescribir lentes bifocales, con adiccin de +3 para la visin cercana de tipo ejecutivo, con la lnea del segmento de cerca de nivel pupilar (ntese que son distintas a las del adulto donde la adiccin va en la parte nasal e inferior del cristal). La indicacin de lentes bifocales slo tiene sentido cuando desaparece la desviacin totalmente de cerca. Si existe ambliopa por supresin responde rpidamente a la oclusin del ojo dominante.

Esotropia seudoacomodativaSe la conoce tambin como endotropia parcialmente acomodativa o mixtas. Es acomodativa y muscular. Suelen ser Estrabismos unilaterales, aparecen antes y suelen venir unidas a ambliopa y correspondencia retiniana anmala.Son endotropias de ngulo moderado 20-25 que debido a la hipermetropa (mayor que en las acomodativas), habitualmente con algn grado de anisometropa y/o relacin CA /A alta, se descompensan mostrando un ngulo mayor. Los ojos muestran una desviacin mayor de cerca que de lejos, la desviacin de lejos se corrige con gafas. Queda siempre a pesar de la adecuada correccin una desviacin residual. Para valorar el efecto acomodativo podemos utilizar simplemente un oclusor de Spielman. Se le pone delante de ambos ojos, de tal forma que una endotropia que puede ser muy alta por el uso de la acomodacin, al poner un filtro y evitar la acomodacin, los ojos quedarn aproximadamente en la posicin quenos va a corregir la graduacin.

Microtropa(Borras, et al, 1998) Es una endotropia de ngulo de desviacin muy pequeo, menos de 8. Suelen ser monoculares y con tendencia a desarrollar ambliopa generalmente moderada del ojo no fijador. Tienen un marcado carcter hereditario. Pueden cursar con fijacin central o excntrica. En la microtropa prcticamente se considera la ambliopa como parte integrante del cuadro clnico. La agudeza visual del ojo desviado oscila por lo general entre 0,3 y 0,5 para optotipos aislados.Una de las caractersticas que ms distinguen a la microtropa es la de poseer una visin binocular que se asemeja mucho a la de un individuo normal. En algunos casos se puede llegar a tener esterepsis prxima a los 1007 (p. 188).

Son endotropias menor de 8, monocular y produce ambliopa. La mayor dificultad se observa en la visin de cerca; una de las caractersticas de la ambliopa en la microtropia, es su fuerte tendencia a la recidiva por lo tanto tras el periodo de oclusin se deben dejar penalizaciones o la agudeza visual caer de nuevo. Se indica la oclusin cuando la ambliopa es severa o en casos donde la agudeza visual fue excelente y ha descendido. Las oclusiones pueden aumentar el ngulo y provocar diplopa, sobre todo en nios mayores de 6 aos, por tanto se debe avisar de esta posibilidad. Una microtropia puede permanecer estable toda la vida o en algn momento convertirse en endotropia de mayor ngulo. La hipermetropa es el factor descompensante ms importante, en aquellas mayores de 4d tambin lo es la ambliopa. Instaurado el tratamiento adecuado la situacin vuelve al estadio inicial. Tambin nos podemos hallar ante una endotropia de muy pequeo ngulo secundaria a una ciruga.

c) Endotropia del adulto1. Tipo FranceschettiAparece en adultos jvenes, tras una oclusin. Cursa con diplopa y laperfecta concomitancia, la diferencia de las de origen paraltico. No tiene relacin con defectos de refraccin, pero s suele existir una heteroforia de baseprevia. En muchos casos, no responde a tratamientos conservadores, pero s lo hace y muy bien, al tratamiento quirrgico.2. Tipo BielschowskyAparece en sujetos miopes y neurpatas junto con diplopa. La concomitancia no es tanmanifiesta, inicindose generalmente slo en visin lejana. Se puede diagnosticar en la edadadulta, en ocasiones relacionado con el inicio de la presbicie.

Exotropas(Prieto, Sousa, 1986) La esotropia es una perturbacin del aparato oculomotor caracterizada por desviacin divergente de los ejes oculares en relacin a la posicin que deberan asumir cuando fijan un objeto. En estas condiciones la visin binocular es imposible (p. 209).Es la desviacin divergente de los ejes oculares en relacin a la posicin que deberan asumir cuando fijan un objeto, siendo la visin binocular imposible. Existe una anomala motora (anatmica) y una debilidad de los mecanismos de fusin.Se pueden clasificar en cuanto a su persistencia en el tiempo como permanentes o intermitentes, con importantes diferencias en cuanto al estado sensorial. En cuanto a la variacin segn la distancia de fijacin como exceso dedivergencia, si la desviacin es mayor de lejos que de cerca, insuficiencia deconvergencia, si la desviacin es mayor de cerca que de lejos o bsica si no vara o vara poco de lejos o cerca. Es raro que no exista una diferencia mnima entre las medidas en visin lejana y cercana.Podemos diferenciar un exceso de divergencia de un tipo bsico, que se puede simular por un cociente CA/A alto, que hace que la desviacin disminuya de cerca por la convergencia acomodativa, aadiendo dos lentes convexas de + 3.00 dioptras lo que eliminar el componente acomodativo y con una oclusin monocular prolongada (normalmente una hora), lo que eliminar el componente fusional y midiendo el ngulo en esta situacin. Esto desenmascara la desviacin cercana real ya que frecuentemente los pacientes con exotropia tienen un mecanismo de fusin cercana de disipacin lenta lo que dara un falso exceso de divergencia. Este fenmeno de reciente descripcin se denomin fusin proximal persistente.Se debe hacer el diagnstico diferencial con una seudoexotropia como son aquellos pacientes con un ngulo kappa +, o con gran distancia interpupilar y con la insuficiencia de convergencia funcional. Exotropia intermitente X (T).Es la forma ms frecuente y caracterstica de la exotropia. En ocasiones el nico signo referido por los padres es el cierre de un ojoante la luz intensa (guio), esta suele ser peculiaren la X (T). El hecho de que un nio cierre un ojo ante una luz intensa o lo desve cuando est cansado o distrado debe ser investigado, pues estos signos puede ser X (T). Otro signo es el parpadeo que ejecutan al iniciar un movimiento deconvergencia para recuperar la fusin.La ambliopa es mucho menos frecuente que en la endotropia, quiz porquese inicia en cortos perodos de desviacin. La dominancia ocular es muy marcada; aun siendo la agudeza visual igual, generalmente desva siempre el mismo ojo.Existe una doble correspondencia, por definicin, cuando los ojos estn enortotropia. Los ojos poseen correspondencia normal existiendo esterepsis y fusin; sin embargo existe supresin cuando los ojos estn en divergencia. Existe una adaptacin sensorial para evitar la diplopa que es la supresin. La fase manifiesta tiene tendencia a aumentar, primero en la fijacin a distancia.Lo que diferencia la exotropia intermitente X (T) de la exoforia es laintensa supresin, mecanismo de defensa contra la sintomatologa. Esta semanifiesta como astenopia a esfuerzos visuales (cefalea, dolor, lagrimeo, pesadez, etc.) y diplopa ocasional. Se deben obtener las medidas de desviacin en la mirada lejana (ms de 6metros), pues a esta distancia se puede encontrar un aumento del ngulo (gradomximo de desviacin) as como una exotropia permanente en vez de intermitente, y las medidas de desviacin en lamirada cercana (aadiendo dos lentes de + 3 Dp. lo que eliminar el componente acomodativo y ocluyendo un ojo por 30-45 minutos, lo que eliminar la convergencia fusional).Dentro de los estrabismos divergentes intermitentes podemos encontrar tres grupos:1. Exceso de divergencia: mayor desviacin al fijar el paciente un objeto situado en visin lejana.2. Insuficiencia de convergencia: desviacin mayor al fijar un objeto prximo3. Exotropi bsica: ngulo de desviacin similar en visin lejana y prxima

Exotropia permanente (XT).(Borras, et al, 1998) Es la ms frecuente en los adultos, ya que puede aparecer como consecuencia de desviaciones intermitente mal tratadas, as como ambliopas o endotropias antiguas (p. 190).La exotropia permanente (XT) difiere de la intermitente tanto en suscaractersticas sensoriales como en las motoras.A diferencia de las endotropias. En las exotropias congnitas existe unaelevada incidencia de anomalas neurolgicas asociadas. Se puede asociar tambina anomalas de la rbita sea, como el sndrome de Crouzon.1. Condiciones sensoriales.Se caracterizan por una profunda disociacin binocular, (exceptuando lasmicroexotropias), una supresin intensa y una alternancia, lo que parece resultaruna ventaja pues aumentan el campo de visin establecindose una fijacin homnima. Utilizan el ojo derecho en la mirada hacia la derecha y el ojo izquierdoen la mirada hacia la izquierda, y una frecuencia de ambliopa mayor que en la exotropia intermitente.2. Condiciones motoras.Al estar el ojo ms tiempo en posicin anmala, mayor contractura ehiperfunciones de los rectos laterales y oblicuos, tanto superiores como inferiores.Recordar que stos eran tambin abductores, asocindose por tanto a una altaincidencia de anisometropa en A y V. Incomitancia vertical de los estrabismos esencialesSe presentan cuando la cuanta de la desviacin varadependiendo de que el paciente mire hacia arribao abajo.a) Sndrome en A(Prieto, Sousa, 1986) Un patrn A est presente cuando hay una convergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia arriba y una divergencia relativa en la mirada hacia abajo. Si se trata de una endotropia, el ngulo de desviacin horizontal ser mayor en la mirada extrema hacia arriba que en la mirada extrema hacia abajo.La causa comn de un sndrome en A en una endodesviacin es una hipofuncin de uno o, con mayor frecuencia, ambos oblicuos inferiores. La causa comn de un patrn A en exodesviaciones es una hipoaccin de uno o ambos rectos inferiores (p. 191).

b) Sndrome en V(Prieto, Sousa, 1986) El ngulo de desviacin difiere en magnitud segn se lo considere en las extremas miradas arriba y abajo, de manera tal que si se trata de una endotropia la desviacin ser mayor en la mirada abajo que en la mirada arriba, mientras que si se trata de una exotropa el ngulo de desviacin ser mayor en la extrema mirada arriba que en la extrema mirada abajo (p. 233).

Estrabismos inconcomitantesSon aquellos en los que el ngulo de desviacin varia segn las diferentes posiciones diagnsticas de mirada.Pueden ser causados por factores inervacionales (estrabismo paralitico) o mecnicos, y por factores restrictivos. Parlisis oculomotorasLos estrabismos paralticos son desrdenes oculomotores causados por la interrupcin de la conduccin nerviosa hacia uno o ms msculos oculomotores.Los sntomas principales que manifiesta un paciente afecto de un dficit muscular adquirido son ladiplopa, el vrtigo y la proyeccin falsa. Parlisis del IV nervioEste se da cuando se ve afectado el IV par craneal o pattico, que inerva el msculo oblicuo superior en traumatismos craneanos. Puede producirse una afectacin homolateral o bilateral; el paciente reporta diplopa.Versiones: Presenta limitacin en la mirada hacia abajo y hacia dentro. Hipertropa mnima en posicin primaria de mirada, que aumenta en la posicin correspondiente al campo de accin del msculo oblicuo superior.Tortcolis: Hipertropa mayor con la inclinacin de la cabeza hacia el lado del ojo hipertrpico, cursando consecuentemente con una tortcolis compensadora sobre el hombro opuesto. Parlisis del VI nervioEl VI par o motor ocular externo es bastante vulnerable a gran nmero de lesiones, ya sean traumticas, inflamatorias, vasculares o tumorales. Las lesiones del VI par pueden originar distintos grados de limitacin en la abduccin, al ser responsable de la inervacin de los msculos rectos externos.Puede ser una afeccin homolateral o bilateral.El paciente reporta visin doble al dirigir la mirada en posiciones laterales.Versiones: En funcin del grado de afectacin se puede dar, desde una ligera limitacin a la abduccin (apareciendo sacudidas nistgmicas al realizar dicha duccin), hasta su completa eliminacin.Tortcolis: Posicin viciosa de cabeza lateralizada, dirigiendo la mirada en direccin opuesta al campo de accin limitado. Parlisis del III nervioEsta es la ms difcil de dar solucin ya que son cuatros msculos que este inerva, por ende los nicos msculos que se encuentran funcionando son el recto lateral y el oblicuo superior, produciendo que el ojo se desvi completamente hacia el lado temporal - abajo produciendo blefaroptosis, midriasis y parlisis en la acomodacin.Este puede verse afectado por traumatismos craneanos; no obstante, ocurre con menosfrecuencia que en el caso del IV nervio o el VI nervio. Esta afectacin puede ser total (parlisis total del III) o parcial (parlisis asociada, de varios de estos msculos, o aislada, de un solo msculo).I. Parlisis total del motor ocular comnPuede ser homolateral o bilateral; el ojo afecto puede tener ptosis, ligera hipotropa, exotropia (de aproximadamente 35 - 40 prismas, midriasis (parlisis del esfnter del iris), y problemas de acomodacin (parlisis del msculo ciliar).Imposibilidad de aducir (parlisis del recto interno), descender (parlisis del recto inferior),y de elevar el ojo (parlisis de recto superior y oblicuo inferior). II. Parlisis parcial del III par.Se puede producir parlisis aisladas de los msculos inervados por el motor ocular comn, aunque es ms frecuente la parlisis asociada de varios de estos msculos.Las caractersticas principales de las parlisis aisladas del III par son:Parlisis del recto superior: Limitacin de la mirada oblicua hacia arriba y hacia fuera.Diplopa vertical caracterizada por una hipotropa del ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en abduccin.Parlisis del recto inferior: Limitacin de la mirada oblicua hacia abajo y hacia fuera.Diplopa vertical caracterizada por una hipertropa del ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en abduccin.Parlisis del oblicuo inferior: Limitacin de la mirada oblicua hacia arriba y hacia dentro.Diplopa vertical caracterizada por una hipotropa de ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en aduccin, y es mnima en depresin y abduccin.Parlisis del recto medio: Limitacin de la mirada en aduccin.Diplopa cruzada caracterizada por una exotropia del ojo afecto, que tiende a aumentar en la aduccin y es mnima en la abduccin.

Sndromes especiales de la motilidad ocular El trmino "Sndromes Especiales" se utiliza para designar a unos pocos trastornos oculomotores distintos de los estrabismos esenciales y de las parlisis oculomotoras aisladas. Las caractersticas "esenciales" son su condicin congnita, su baja frecuencia de presentacin y el mecanismo patognico involucrado, que suele ser de naturaleza restrictiva. Sndrome de ParinaudSon aquellas lesiones que se hallan en los centros supranucleares y vas de la mirada vertical. Puede haber una faltade convergencia y la reaccin pupilar a la luz puede estar alterada.El sndrome de Parinaud se asocia frecuentemente a tumores de la glndula pineal. Sndrome de retraccin de DuaneEl SD es el trastorno oculomotor congnito ms frecuente despus de los estrabismos esenciales.a. Sndrome de retraccin de Duane tipo IAbduccin ms limitada que Aduccin. Es el tipo ms frecuente (69% de todos los SD).Sus signos Principales son: Ausencia de Abduccin. Aduccin limitada. Enoftalma en Aduccin. Estrechamiento de la Hendidura palpebral en Aduccin. b. Sndrome de retraccin de Duane tipo IIHay limitacin o ausencia de aduccin con endotropia del ojo afectado. La abduccin esnormal o ligeramente limitada. Al intentar la aduccin, hay un estrechamiento de la hendidura palpebral y retraccin ocular.c. Sndrome de retraccin tipo IIILa aduccin y la abduccin se hallan limitadas y la retraccin del globo ocular ocurre enaduccin. Sndrome de BrownEl sndrome de Brown se caracteriza por la ausencia o severa limitacin en adduccin, existe la presencia de tortcolis, es de tratamiento quirrgico.Puede ser congnito o adquirido. Esta limitacin se debe a anomalas en el oblicuo superior, anomalas en el tendn o en la trclea, y adherencias entre el recto superior y el oblicuo superior que impiden de manera ms o menos importante la elevacin del globo. Sndrome de MoebiusEs un sndrome congnito cuyas caractersticas fundamentales son: 1. Parlisis facial perifrica, que la mayora de las veces es bilateral. 2. Parlisis del VI par. 3. Atrofia de los msculos de la lengua. Los ojos no se cierran, y al intentar el signo de Bell se torna evidente. Sndrome de GravesEsta se manifiesta con exoftalma, retraccin del prpado superiory alteraciones de la motilidad es grado variable.

Diferencia entre estrabismo de ngulo pequeo y microtropia. El valor prismtico.- En las microtropias en los libros antiguos se las consideran como una desviacin de ngulo de 8 prismas; en la actualidad a las microtropias se las considera como una desviacin solo de 4 prismas. Quedando el estrabismo de ngulo pequeo de 5 a 12 prismas. La microtropia genera ambliopa profunda; en el estrabismo de ngulo pequeo no se genera esta clase de ambliopa, sin embargo en ambas existe correspondencia sensorial anmala. El tipo de fijacin puede variar en ambas; puede ser fijacin excntrica (cuando la desviacin se encuentra de manera monocular), o fijacin central (cuando la desviacin es alternante) en esta ultima no existe correspondencia sensorial anmala, ambliopa y puede pasar desapercibida incluso toda la vida por el paciente.

Exmenes de diagnostico para determinar el ngulo de desviacin deacuerdo a las condiciones sensoriomotoresPara determinar el ngulo de desviacin tenemos que realizar varias pruebas con diferentes test; la misma que puede ser sencilla sobre todo para el examinador experimentado, como tambin puede resultar extremadamente difcil al momento de dar un diagnostico y realizar tratamientos.Sin embargo, incluso en los casos ms difciles de diagnosticar, no necesariamente tenemos que optar por instrumentos de ltima tecnologa; basta con realizar las principales pruebas a nivel oculomotor que me permitan, determinar el tipo de desviacin y poderla medir.Tambin es de suma importancia conocer la agudeza visual, el estado refractivo y el tipo de fijacin que presenta el paciente.Se puede obtener un buen diagnostico, con tan solo utilizar oclusor, vidrios estriados de Bagolini, visuscopio y caja de prismas. Cover test(Prieto, Sousa, 1986) Se comienza con el cover uncover test, que debe efectuarse con sumo cuidado y atencin, pues si la desviacin es de ngulo muy pequeo es probable que la desviacin sea difcil percibirla. Se debe evitar comenzar con un cover test alternado, es decir, ocluyendo uno y otro ojo rpida y sucesivamente, pues de esta manera el ngulo de desviacin se acrecienta y por lo tanto tendremos una idea equivocada del tipo de esotropia ante la cual nos encontramos (p.193).

Realizamos el cover uncover midiendo el ngulo de desviacin por medio de los prismas base temporal. Aqu se debe realizar lo que se ha dado a llamar cover test simultneo con prismas, que consiste en anteponer al ojo desviado un prisma de valor aproximado al ngulo de desviacin, al mismo tiempo que se ocluye el ojo fijador. Es decir, que la colocacin del prisma y la oclusin del otro ojo deben ser realizadas simultneamente.De esta manera se van anteponiendo los prismas hasta que se obtenga la compensacin de la desviacin. Esta maniobra simultnea es para evitar la aparicin de los llamados movimientos fusinales anmalos. Si anteponemos un prisma y luego ocluimos al ojo fijador, es muy posible comprobar que el ngulo de desviacin va aumentando en la medida que acrecentamos el valor del prisma.Vidrios estriados de BagoliniLos datos que se obtienen del cover uncover dependen del tipo de fijacin que presenta el paciente de estudio. Si la fijacin es foveal, existe siempre un movimiento del ojo desviado cuando ocluimos al fijador.Si, una vez percibido este, colocamos ante los ojos del paciente los vidrios estriados de Bagolini y el mismo refiere ver una cruz luminosa sobre la luz de fijacin, podemos obtener un diagnostico. Un pequeo movimiento de refijacin al cover uncover test y vidrios estriados en cruz significa la presencia de tropia de un pequeo ngulo y fusin en situacin de desviacin.Los vidrios estriados de Bagolini son fundamentales para demostrar que existe binocularidad en estado de desviacin (visin binocular subnormal). Pero al respecto existe una cuestin que debe ser aclarada. Una vez que el paciente refiere que percibe ambos haces luminosos cruzarse sobre la luz de fijacin, se debe repetir el cover uncover test, pues en algunos pacientes con esotropas intermitentes con CSN suele ocurrir que al anteponer a sus ojos los vidrios estriados enderezan los ojos.La diplopa percibida estimula una vergencia fusional que determina la ortotropia.Visuscopio(Prieto, Sousa, 1986) Cuando existe fijacin excntrica al visuscopio puede ocurrir que haya o no un pequeo movimiento de refijacin al cover uncover test. Si el grado de excentricidad es menor que el ngulo real de desviacin, se observara un movimiento al producirse una rotacin ocular desde la zona de la retina nasal en relacin con el ngulo de desviacin (punto N) hasta el rea de fijacin excntrica. Fcil es deducir que este movimiento es menor que el valor real del ngulo de desviacin, pues con l no se alcanza a la fvea del ojo desviado.Otras veces ocurre que, cuando existe fijacin excntrica, no se observa ningn movimiento al cover uncover test, pues el paciente utiliza monocularmente, para fijar, la misma zona de la retina nasal que es impresionada por el objeto fijado por la fvea del otro ojo en situacin binocular. En estos casos decimos que existe identidad entre el grado de excentricidad y el ngulo de desviacin. En estos paciente comprobaremos, mediante los vidrios estriados, que tambin esa identidad involucra el ngulo de anomala, pues el nio vera a los haces luminosos en cruz sobre laluz de fijacin (identidad total) (p.193).

El visuscopio es de gran utilidad para determinar el tipo de fijacin, y posteriormente, mediante la prueba maculo-macular, el estado de la correspondencia sensorial. Esta es de suma utilidad en pacientes en los cuales con el cover uncover test y los vidrios estriados de Bagolini no se ha podido llegar a un diagnostico de certeza. Cuando existe fijacin excntrica, en la cual el paciente fija un rea o punto muy cercano a la fvea y que adems no se percibe movimiento alguno al cover uncover test, el visuscopio resulta imprescindible, pues solo determinando la fijacin y la correspondencia sensorial mediante la prueba maculo macular se puede llegar a un diagnostico correcto.

Tratamiento indicado en pacientes con estrabismo de ngulo pequeoSe puede aplicar tratamiento nicamente si el estrabismo causa sntomas o merma la funcin visual.Cuando los nios pequeos (de menos de 8-11 aos) desarrollan estrabismo, suelen adquirir adaptaciones sensoriales para evitar la diplopa (vanse pgs. 42-44). Los pacientes que son demasiados mayores para desarrollar estas adaptaciones suelen experimentar diplopa en respuesta a un estrabismo de nueva aparicin.Evidentemente, en estos casos es necesario intervenir; en la mayora de los casos hay que derivar a los pacientes identificados en las consultas de asistencia ocular primaria para poder investigar la causa de su estrabismo.En la mayora de los casos de estrabismo de ngulo pequeo de larga duracin existen ya adaptaciones sensoriales muy arraigadas (p. eje., CRAA; vanse pgs. 42-44) y no se detectan sntomas. A veces desaparecen las adaptaciones al estrabismo y el paciente manifiesta sntomas. Estos casos deben ser tratados nicamente por profesionales con conocimiento especializados sobre las anomalas de la visin binocular, y quedan fuera del mbito de este libro. Lo prioritario es determinar la razn por la que han desaparecido las adaptaciones sensoriales del paciente: si ha variado el ngulo del estrabismo, habr que investigar esta circunstancia (vase tabla 3.3).Si el paciente tiene un estrabismo de ngulo grande, puede ser necesario intervenir por razones estticas. Generalmente, en estos casos hay que recurrir a la ciruga.La cuestin de si el estrabismo esta mermando la funcin visual hasta el punto de que necesita tratamiento es muy controvertida. En primer lugar, conviene sealar que la ambliopa necesita siempre tratamiento, tal como se explica en el capitulo 5: en esta seccin nos centraremos en los factores binoculares. Si el estrabismo es de ngulo pequeo (estticamente aceptable) y las adaptaciones sensoriales son satisfactorias, una de las corrientes de pensamiento sostiene que el estrabismo probablemente no necesita tratamiento y es mejor no intervenir. De hecho, si intentamos corregir la desviacin motora podemos interferir en las adaptaciones sensoriales y provocar una diplopa intratable. Otra corriente de pensamiento sostiene que un paciente con estrabismo jams consigue la misma binocularidad que un paciente con una visin binocular verdadera, de modo que si es posible corregir fcilmente el ngulo se debe intentar esta posibilidad.Algunos profesionales sostienen que es necesario corregir agresivamente el ngulo y cualquier adaptacin sensorial binocular, con el objetivo de restablecer la mejor visin binocular posible. En realidad, muy pocos profesionales recomendaran la ciruga para un estrabismo de ngulo pequeo que sea estticamente aceptable, y tampoco son muchos los que recomendaran ejercicios oculares para este tipo de casos. Si un paciente esta muy interesado (p. ej., por necesidad laborales), existe la posibilidad de prescribir ejercicios oculares para aumentar las reservas de fusin y suprimir la adaptacin sensorial. Tambin en este caso existe el riesgo de provocar una diplopa intratable, de manera que en casos el tratamiento debe correr a cargo nicamente de profesionales con la experiencia apropiada y que cuenten con el pleno consentimiento informado del paciente.Si la ciruga y los ejercicios oculares no son tratamiento recomendables para los pacientes con estrabismo de ngulo pequeo adaptado, los nicos tratamientos que se pueden considerar son la refraccin o los prismas. El mas frecuente es el tratamiento refractivo.El caso de la tabla 3.2 es un buen ejemplo de lo que nos podemos encontrar en la prctica. Aunque el nio de la tabla 3.2 es asintomtico, es probable que la hipermetropa le produzca sntomas en algn momento, y habr que corregirla. Cabria esperar que esta correccin reducira el ngulo de estrabismo. De hecho, si el nio tiene un cociente CA/A normal (p. ej., 4; vase pg. 33), cabe esperar que la correccin completa de la refraccin permita suprimir la desviacin. En este tipo de casos, la adaptacin sensorial (generalmente de tipo CRAA) revierte aparentemente a una correspondencia retiniana normal al corregir el ngulo, lo que parece indicar que la adaptacin sensorial solo esta ligeramente arraigada. De hecho, dado que es probable que haya que corregir la hipermetropa en algn momento, conviene hacerlo lo antes posible, ya que es muy probable que cualquier adaptacin sensorial solo se vuelva ms arraigada con el paso de los aos. Es fcil confirmar que una correccin refractiva es un tratamiento seguro: simplemente hay que poner la correccin propuesta en una montura de prueba y comprobar que el nio no experimenta diplopa. Al mismo tiempo, se puede evaluar el efecto de la correccin sobre la desviacin mediante un cover test. Antes de entregar las gafas hay que explicar al padre que si observa algn signo de diplopa el nio debe dejar de usar las gafas y someterse a una nueva exploracin lo antes posible.Si la situacin puede empeorar si no se trataEsto es especialmente aplicable en el caso del estrabismo intermitente, que a veces puede representar una etapa intermedia en el desarrollo de un estrabismo constante. Si un profesional atiende a un nio con estrabismo intermitente deber intervenir, ya que es mucho ms sencillo corregir un estrabismo intermitente que uno constante, especialmente en aquellos pacientes hipermtropes cuya endoforia est degenerando en una endotropa. Si la endotropa se debe a la hipermetropa, la correccin de esta ltima curar la desviacin, por lo que se debe prescribir la correccin apropiada sin ms demora.La ambliopa estrbica es otra anomala que puede acentuarse si no se trata. Generalmente, se considera que es mejor tratar esta anomala lo antes posible, aunque probablemente sigue siendo tratable hasta los 7-12 aos de edad. Evidentemente, se debe tratar de inmediato la ambliopa estrbica en pacientes menores de 8 aos, una vez diagnosticada; esto explica en el capitulo 5.Si el estrabismo puede ser un signo de patologa oftlmica o sistmicaLos profesionales tienen que hacer diversas comprobaciones para determinar si el estrabismo puede deberse a una alteracin patolgica ocular o sistmica. Estas alteraciones se resumen en la tabla 3.3.Como siempre, el profesional debe considerar la probabilidad de que la desviacin tenga una causa patolgica. En la tabla 3.3 se enumeran algunas de las caractersticas que nos pueden ayudar a determinar si existe alguna patologa. Evidentemente, si existe algn riesgo significativo de alteracin patolgica, habr que derivar al paciente al departamento de oftalmologa de algn hospital para su estudio.Los casos que mejor pueden responder al tratamiento en un centro de asistencia primaria son aquellos en los que se confirma que una desviacin concomitante de reciente aparicin tiene un origen refractivo muy evidente. Generalmente, sern endodesviaciones con hipermetropa sin corregir. Si la correccin de la hipermetropa endereza la desviacin, se habr encontrado la causa y el nico tratamiento correcto de la misma. En ocasiones se observan casos en los que el desarrollo de una miopa ha provocado una exoforia que se descompensa y degenera en una exotropia. A veces es posible realinear los ejes visuales corrigiendo la miopa. En aquellos casos sencillos en los que una correccin refractiva adecuada permite alinear los ejes visuales, la ambliopa existente puede remitir sin necesidad de tratamiento, o puede requerir el uso de un parche (vase captulo 5). Hay que vigilar estrechamente al paciente, aun cuando no manifieste ambliopa, para confirmar el diagnostico de estrabismo puramente refractivo.Si el estrabismo desaparece con la correccin refractiva, la posible heteroforia esta estabilizada y no existe otros factores de riesgos (vase tabla 3.3) no es necesario derivar a estos pacientes.En aquellos casos en los que el estrabismo no tiene una etiologa refractiva simple hay que sospechar una posible causa patolgica; la mayora de estos casos atendidos en centros de asistencia primaria debern ser derivados (vase tabla 3.3). Puede producirse una excepcin si, por ejemplo, un profesional ha estado siguiendo un caso de heteroforia prolongada y compensada recientemente que, tras un suceso que compromete la compensacin, degenera en un estrabismo de ngulo similar al de la heteroforia original.Por ejemplo, un proceso febril o el desarrollo de anisometropa podran deteriorar la funcin motora o sensorial (vase figura 1.4). Si un optometrista puede tratar estos casos y restablecer la fusin, no habr que derivar al paciente, siempre que no se identifique ningn otro factor de riesgo (vase tabla 3.3). Es muy probable que el paciente responda al tratamiento si recibe asistencia poco tiempo despus de producirse la descompensacin, en cuyo caso habr que considerar los tratamientos para la heteroforia descompensada.

DEFINICION DE TERMINOS BASICOS

ExoftalmosHipertelorismoDVDneurpatasEnoftalma en Aduccin.

PREGUNTAS DIRECTRICES DE LA INVESTIGACION

El ngulo de desviacin menor a 10 prismas es ms comn que el estrabismo de ngulo mayor? Los estrabismos de ngulo pequeo son ms complicados en dar solucin tanto en terapia como en ciruga? Los estrabismos se complican dependiendo del ngulo de desviacin? Es indispensable crear una gua actualizada del protocolo a seguir en pacientes estrbicos de ngulo pequeo?VARIABLES DE LA INVESTIGACION

Variable Independiente.- Angulo PequeoVariable Dependiente.- Estrabismo

CONCEPTUALIZACION DE VARIABLE

Angulo Pequeo.- Estrabismo.- Es un trastorno que provoca la desalineacin de un ojo con respecto al otro ojo al enfocar.

CAPITULO IIIMETODOLOGADISEO DE LA INVESTIGACINModalidad o tipo de la InvestigacinEl presente proyecto de investigacin tendr la modalidad de campo por que permite la recopilacin de datos reales la interaccin entre el investigador y el investigado permitiendo la observacin, captacin y exploracin del fenmeno utilizando tcnicas e instrumentos apropiados como los mtodos. Inductivo, deductivo, sinttico. Y las tcnicas de investigacin como la entrevista. Y los tipos de investigacin, observacin, aplicada y descriptiva que con la utilizacin correctamente de los test y las historia clnica facilitan el desarrollo del proyecto.

Mtodo inductivo.- Es un proceso en el cual a partir de estudios de particulares se obtienen conclusiones o leyes universales que explican o relacionan los fenmenos estudiados, utiliza la observacin directa de los fenmenos, la experimentacin y el estudio de las relaciones que existe entre ellos. Es aquel mtodo cientfico que obtiene conclusiones generales a partir de premisas particulares. Se trata del mtodo cientfico ms usual, en el que pueden distinguirse cuatro pasos esenciales: la observacin de los hechos para suregistro; la clasificacin y el estudio de estos hechos; la derivacin inductiva que parte de los hechos y permite llegar a una generalizacin; y la contrastacin.Metodologa de la Investigacin 2 da edicin- Cesar Augusto Bernal.; Editorial PEARSON PRENTECE HALL

Mtodo deductivo.- La deduccin es un proceso que parte de un principio general ya conocido para inferir de l consecuencias particulares, consiste en hallar el principio desconocido de un hecho conocido, descubrir la consecuencia desconocido de un principio conocido siguiendo estos pasos aplicacin, comprensin y demostracin. El mtodo deductivo es un mtodo cientfico que considera que la conclusin se halla implicada dentro las premisas. Esto quiere decir que las conclusiones son una consecuencianecesariade las premisas: cuando las premisas resultan verdaderas y el razonamiento deductivo tiene validez, no hay forma de que la conclusin no sea verdadera.Mtodo de Investigacin y Elaboracin de Monografas.; Abraham Gutirrez; Pg. 86Editorial Colegio Tcnico Don Bosco Quito Ecuador.

Mtodo sinttico.-Es un proceso de razonamiento que tiende a reconstruir un todo, a partir de los elementos distinguidos por el anlisis; se trata en consecuencia de hacer una explosin metdica y breve, en resumen. En otras palabras debemos decir que la sntesis es un procedimiento mental que tiene como meta la comprensin cabal de la esencia de lo que ya conocemos en todas sus partes y particularidades. Este mtodo consiste en integrar los componentes dispersos de un objeto de estudio para entenderlos en su totalidad. Nos servir de enlace entre los diferentes elementos que componen el proyecto Metodologa de la Investigacin 2 da edicin- Cesar Augusto Bernal.; Editorial PEARSON PRENTECE HALL

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