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Els efectes del´infratractament enpacientsamb ICCdescompensadaals Serveisd´Urgències:BETAWIN-AHFstudy

Dra.SiraAguilóMirEspecialistaseniorServei Urgències

HospitalClínic BCN

XXIII JORNADA ANUAL SOCIETAT CATALANA DE FARMACIA CLINICA27 de Juny 2017

XXIII JORNADA ANUAL SOCIETAT CATALANA DE FARMACIA CLINICA 27 de Juny 2017


Insuficienciacardíaca• Lainsuficienciacardíacaesunapatologíaaltamente

prevalente:1-2%poblaciónadulta,10%enpoblación>70años• Impactosocialyeconómico• Lainsuficienciacardíacaagudasedefinecomolaaparición

rápidaoelempeoramientodelossíntomasosignosdIC.• Entidadpotencialmentemortal,querequiereunaevaluación

ytratamientourgenteyenlamayoríadeloscasosrequeriráhospitalización

• El90%delospacientesseránatendidosenunSUH• Diagnósticoclínico:CriteriosFramingham• Iniciotratamiento:inmediato/intermedio/previoalta/largo

plazo


TratamientoInsuficienciaCardiacaAgudaGUIASREVESPCARDIOL.2016;69(12):1119-1125

• Oxigenoterapia/Ventilación(altoflujo,VNI,IT)• Diuréticosdeasa(claseIC):sintomático,aliviocongestión.

• VD(NTGynitroprusiato)silaPAlopermite• Inotrópicos:encasodeshockcardiogénico• SiemprequesepuedaeltratamientocrónicoquemodificaelcursodelaIC(IECA,BB,ARM)debemantenerseenpacientesqueyaloesténrecibiendo(ClaseIC)


FármacosmodificadoresdelaICC

Betabloqueantes(Grado1A)IECAS(Grado1A)ARM(Grado1A,asociadosaIECASybetabloquenates)Sacubitrilo/valsartán


BETABLOQUEANTES(GradoIA)

• Disminuyen:estimulacióncatecolaminas ylaFC• Disminuyendemandamiocárdicadeoxígenoymejoranperfusiónmiocárdica

• Efectosenelremodeladocardíacoylafibrosismiocárdica

• Disminuyelaproduccióndecitoquinasproinflamatorias ysubstanciasvasoconstrictoras(renina,endotelina,NA)

• Efectosantiarritmicos


BETABLOQUEANTES(GradoIA)• LaevidenciadisponibleapoyaelusodebetabloqueantesparaeltratamientodelaICconFEreducidaensubgrupoconysinc.isquémica,enmujeres,enrazanegra,endiabéticosyenICgradoIVestable

• Eltratamientodebeiniciarseadosisbajas.Titulacióndedosisindividualizada.Sinosetolerandosisdiana,inclusodosisbajasparecenserbeneficiosas

• LaeficaciacomoterapiaparamejorarelpronósticoenpacientesconACXFAesincierta,aunquesiguensiendountratamientodeprimeralínea

• Precaución:FC<60,PA<90,ICIV,signoscongestivos


BETABLOQUEANTES(GradoIA)

• Bisoprolol (b1selectivo):1,25mghasta5-10mg/día

• Carvedilol:3,125mghasta25-50mg/12h

• Metoprolol:12,5hasta200mg/día


InsuficienciacardiacaCRÓNICAconFEVIreducida

• EfectoaditivoaIECA• Mejoramortalidadymorbilidadenpacientessintomáticos• Nomejoríaclaraenmortalidadynecesidaddeingresoenlos

pacientesenFA• Recomendadosenpacientesconinfartoprevioasintomáticospara

retrasariniciodesíntomasymejorarsupervivencia (claseIb)


InsuficienciacardiacaAGUDAconFEVIreducida

• Salvocontraindicaciones,deberíanmantenersedurantelasdescompensaciones

• Parecensegurossalvoenpresenciadeshockcardiogénico


• ApesardelosavanceseneltratamientodelaInsuficienciacardiacacrónica,– Confármacosmodificadoresdelaenfermedad– IECAS,βbloquenates yantag Rc aldosterona– Quehandemostradoreduccionesdemortalidadimportantes,30%

• LamortalidadintrahospitalariaenepisodiosdeInsuf cardiacaagudayelnºderehospita-lizaciones,noparecehabermejorado


RegistroEAHFE

CreacióndelregistroEAHFE(Epidemiology AcuteHeart Failure Emergency).Registromulticéntricoprospectivoquerecogedatosbasales,analíticosypronósticosdelospacientesqueconsultanporICAenlosserviciosdeurgenciashospitalarios.Objetivo:CrearevidenciacientíficaenpacientesqueconsultanporICA

EAHFE-11mes(2007)10hospitales948pacientes

EAHFE-21mes(2009)19hospitaels

1483pacientes

EAHFE-32meses (2011)24hospitals

3414pacientes EAHFE-42meses(2014)

26hospitales3233pacientes

Registro EAHFE35Servicios deUrgencias enEspaña /9078pacientes


…


• AnálisissecundariodepacientesincluidosenelRegistroEAHFE

• PacientesconICdiagnosticadapreviamenteentratamientoconBB

• Variabledeclasificación:manteniminetodelBBduranteestanciaenhospital

• 33variablesindependientes• Variablederesultadoprimaria:mortalidadintrahospitalariaportodaslascausas

Diseñodelestudio:materialymétodos


• Variablesderesultadosecundarias:– Mortalidadportodaslascausasa30días– Variablecombinada(muerte/reconsultaaurgenciasporICA)a30días– Estanciaprolongada (>10dias)

• Seguimientomediantellamadatelefónicayconsultahistoriaclínicaelectrónica

• Análisisunivariadoymultivariado• Análisisestratificadopredefinidopara:

– Edadysexo– Fraccióndeeyección(reducida/preservada)– Existenciadeneumopatíacrónica– Frecuenciacardiaca– TipodeBB(cardedilol/bisoprolol)

Diseñodelestudio:materialymétodos


Objetivos

• Conocerlafrecuencia conlaquelosbetabloqueantes(BB)sonretiradosenlospacientesquesediagnosticanenurgenciasdeinsuficienciacardiacaaguda(ICA)

• Determinarelefectosobelosresultadosacortoplazo,delaretiradadelosBBenlospacientesatendidosporinsuficienciacardíacaaguda.


EAHFERegistry9078patientsdiagnosedwithADHFatED

5505patientswithapreviousdiagnosisofchronicheartfailurebeforeED

attendance

2058patientsonchronictreatmentwithbeta-blockersathome

555patientswithbeta-blockercontinuationduringhospitalstay

1481patientswithbeta-blockerdiscontinuationduringhospitalstay

3573patientswithoutapreviousdiagnosisofchronicheartfailure

170nodataonchronictreatmentwithbeta-blockersathome

22patientslackingdischargedata

Beta-blockermaintenance(BBM)group

530patients

Beta-blockerwithdrawal(BBW)group

1460patients

21patientslostduringfollowup


3277patientsnotreceivingbeta-blockersathome


114patientswithbeta-blockertreatmentstartedatED

Withoutbeta-blocker(WOBB)atED3066patients

Flujogramadeinclusión

27% 73%


RESULTADOS- 1:Característicasdelospacientesincluidos(1)


RESULTADOS-2:Característicasdelospacientesincluidos


Primaryendpoint Secondaryendpoint

p<0.05

p<0.05

p<0.01

p=0.70

RESULTADO-3:Variablesresultado(noajustadas)


RESULTADO-4:Oddsratioajustadas

*For1,351patientsadmittedathospital anddischargedalive**Adjustedbyage,atrialfibrillation, treatmentwithARBathome,SBPatEDarrivalandhospitalization

1.77 (1.01-3.09)

1.93 (1.22-3.06)

1.17 (0.92-1.42)

1.08 (0.82-1.42)


RESULTADOS5:Análisisestratificado

• ElefectonegativodelaretiradadeBbloqueantes,parecequeesigualenICconFE<40%comoFEmantenidayenpacientesconosinneumopatía yesigualenambossexosyparadiferentesedades

• EnelgrupoconFC>80,esenelquesíparecequetodavíaelefectonegativoesmayorconlaretiradadebbloqueante


• LaretiradadeBBesunhechofrecuente(73%), quesealejadeloquerecomiendanlasguíasdelaESC.

• HayquetenerencuentaqueestosresultadoscorrespondenaunacohorteconsecutivadepacientesdiagnosticadosdeICAenurgenciasyqueincluyepacientesingresadosencardiología,medicinainterna,unidadesdecortaestanciayotrosservicioshospitalariosypacientesdadosdealtadesdeurgenciassiningreso

• LaretiradadeBBimplicaunincrementodelamortalidadintrahospitalariaya30días

• EsteefectodeletéreodelaretiradadeBBpodríasermásmanifiestoenlospacientesconICAquepresentanfrecuenciascardiacasaltas

CONCLUSIONES


Limitaciones• Análisissecundariodeunacohortemultipropósito

• Nosecalculóeltamañodelamuestra:potenciaestadísticadel85%paralavariablederesultadoprincipal

• NosedistinguióentreelmantenimientodeBBadosisplenasoadosisreducidas

• NoseconsignamotivodelaretiradadelBB

• Noseinvestigaelmantenimientodeltratamientotraselalta

• Apesardelajustemultivariable,nosepuededescartarcompletamentelaconfusión

• LosSUHparticipantesenelRegistroEAHFEnoestánseleccionadosalazar:muestraporoportunidad


•1ensayoclínico y5estudios observacionales

–2mortalidadintrahospitalaria

–4mortaliadacortoplazo(60-180días)

–4eventoscombinados

(muerte/hospitalización)

• Entotal,2704pacientescontinuanBB

• Entotal,439pacientesdiscontinúanBB

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

In-hospitalmortality

Short-termmortality

Short-termcombinedendpoint

Risk ratio (95% CI)(for patients in whom BB was withdrawn)

3.72 (1.51-9.14)

1.61 (1.04-2.79)

1.59 (1.03-2.45)

El BETAWIN es concordante con estudios previos.

El BBW es mayoritario


GRÀCIES,

DRA. SIRA AGUILO MIR

Servei Urgències HCP

[email protected]


Insuficienciacardíaca:Clasificación-I

• Clasificaciónclínica• CongestióneHipoperfusión/nohipopefusión

• Clasificaciónsegúnetiología• Eventoisquémico,Arritmia,Emergenciahipertensiva,Causamecánica,TEP,Cambiostratamiento/fármacos

• ClasificaciónsegúnFraccióndeeyecciónVI


Insuficienciacardíaca:Clasificación-II

• FEconservada>50%• FErangointermedio(40-50%)*• FEreducida<40%Fármacos,comolosIECAS,losbbloqueantes,antagonistasaldosteronahandemostradoreducirlamortalidad yelnºdehospitalizacionesenestesubgrupo

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