CENTER FOR CHILDREN AND FAMILIES

GEORGETOWN UNIVERSITY HEALTH POLICY INSTITUTE

CCF

G U Í A S O B R E L A E L E G I B I L I D A D P A R A S C H I P

Niveles de ingresos paraser elegible

El estatus del seguromédico

La garantía de poder inscribirse

Coordinación

El estatus de ciudadanía e inmigración

Los estados tienen mucha flexibilidad para establecer los niveles de ingresos paraser elegible para SCHIP. La mayoría de los estados cubren a niños hasta en el 200%del nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés). En el 2006 este por-centaje fue equivalente a $2.767 en ingresos mensuales para una familia de tres.

Por lo general, niños deben estar sin seguro para ser elegibles para recibir coberturafinanciada por SCHIP. Algunos estados requieren que los niños no tengan seguromédico por un período de tiempo (por ejemplo 3 o 6 meses) antes de que puedaninscribirse, pero esto no es un requisito federal.

Los estados pueden fijar un límite o cerrar las inscripciones para sus respectivos pro-gramas de SCHIP. Sin embargo, no pueden negar la inscripción de niños elegiblescuando se trata de una expansión de Medicaid financiada por SCHIP.

Regulaciones federales requieren que estados con sus respectivos programas finan-ciadas por SCHIP coordinen sus procedimientos de inscripciones con Medicaid tantopara evitar que niños no sean atendidos y sigan sin seguro médico como para ase-gurar que sean inscritos en el programa de manera apropiada.

Por lo general tantos los fondos de SCHIP como los fondos regulares de Medicaid nose pueden usar para cubrir a niños inmigrantes quien están en el país con papelesmenos de cinco años o a un niños indocumentados. El nuevo requisito que requieremostrar documentación de ciudadanía fue establecido en el Deficit Reduction Act(DRA, por sus siglas en inglés). El requisito solo se aplica a niños ciudadanosquienes se inscriben para Medicaid (esto incluye expansiones de Medicaid finan-ciadas por SCHIP), no para programas de SCHIP estatales respectivos.

La elegibilidad de los niños para inscribirse en SCHIP

Generalidad sobre la elegibilidad para

SCHIP

El State Children’s Health Insurance Program (SCHIP, por sus siglas en inglés) fuecreado en 1997 con un fuerte apoyo bipartidista. SCHIP le da a estados nuevosrecursos para brindar una cobertura más amplia de seguro médico público paraniños que no la tienen. Las reglas federales sobre la elegibilidad para SCHIPpresentan las guías que los estados deben seguir para cubrir a niños en sus re-spectivos estados con fondos federales de SCHIP. Las reglas dependen de si unestado puede usar sus propios fondos para cubrir niños en un programa desalud infantil que no sea Medicaid o para expandir el programa Medicaid. Endicho caso, generalmente se aplican las reglas regulares de elegibilidad paraMedicaid. Las reglas de elegibilidad clave están nombrados a continuaciónseguido por un resumen más detallado de las reglas de elegibilidad paraSCHIP.

L A S R E G L A S D E E L E G I B I L I D A D

Octubre de 2006

G U Í A S O B R E L A E L E G I B I L I D A D P A R A S C H I P

La estructura básica deSCHIP

El SCHIP fue creado en base alMedicaid y la cobertura de seguromédico que existía antes de que secreara SCHIP. Específicamente, losestados pueden usar sus fondos fed-erales de SCHIP para cubrir a niñoscuyos ingresos familiares son muyaltos para calificar para Medicaidsegún las reglas del estado vigentesa partir de junio de 1997. De estamanera, los estados pueden usarfondos de SCHIP para expandir elMedicaid y sobrepasar los niveles es-tablecidos en junio de 1997; usarfondos de SCHIP para cubrir a losniños mediante otro programa; ohacer una combinación de ambassoluciones. A partir de julio de2002, veintidós estados usan unacombinación de ambas soluciones,

mientras que 18 solamente usanfondos de SCHIP que son usadosotros programas y 11 usan fondosde SCHIP para expandir el Medi-caid.1 En el 2003, 4.4 millones deniños fueron cubiertos por fondosde SCHIP en otros programas desalud infantil, mientras que 1.6 mil-lones fueron cubiertos por fondosde SCHIP en Medicaid. Para darleun cuadro más amplio, aproximada-mente 28 millones de niños fueroncubiertos bajo Medicaid mediantefondos regulares de Medicaid en el2003.

¿Cuáles son los ingresos fa-miliares de niños cubiertospor el SCHIP?

Al considerar las reglas que definenlos niveles de ingresos para ser eleg-ibles es importante fijarse en los

límites “más bajos y altos” pararecibir cobertura financiada porSCHIP. Un estado que cubre aniños hasta el 200% del nivel de po-breza federal (FPL, por sus siglas eninglés) podrá tener un programa deSCHIP más limitado que otro es-tado que también cubre a niñoshasta el 200% del FPL. Esto de-pende del nivel de ingresos mínimopara que una familia sea elegiblepara SCHIP en determinado es-tado. Como se notó anteriormente,la elegibilidad de SCHIP comienzadonde la elegibilidad para Medicaid“regular” termina. En estados comoAlabama y Utah que no habían ex-pandido el Medicaid para niños antesde que aprobara SCHIP, la elegibil-idad para SCHIP comienza al100% del FPL para niños más deseis años y al 133% del FPL paraniños menos de seis años. Niñoscon ingresos familiares que se en-cuentran por debajo de estos nivelesson elegibles para Medicaid.2 (Parauna familia de tres, el 100% delFPL es cerca de $1.400 al mes y el133% del FPL es igual a $1.840 almes.) La cobertura financiada porSCHIP comienza a niveles de in-gresos más altas en estados que seexpandió el Medicaid antes de laaprobación de SCHIP. Por ejemplo,en Connecticut y New Mexico lacobertura financiada por SCHIPcomienza al 185% del FPL porqueambos estados le dieron cobertura aniños a través de una expansión delMedicaid regular hasta un 185% delFPL antes de la aprobación deSCHIP. Mientras el nivel más bajode la elegibilidad de SCHIP depen-derá del alcance del programa Medi-caid regular para niños de un estado,la ley federal le ofrece flexibilidad alos estados para fijar un nivel de in-gresos más alto para sus programas

Figura 1 La Inscripción de Niños para Medicaid y SCHIP, 2003

Fuente: Análisis de CCF del Medicaid Statistical Information System (MSIS, por sus si-glas en inglés) y los datos de inscripción de SCHIP para el Año Fiscal 2003.

Expansiones de Medicaidfinanciadas por SCHIP

Otros programas deSCHIP

28 million

Medicaid SCHIP

6 million

1.6 million

4.4 million

G U Í A S O B R E L A E L E G I B I L I D A D P A R A S C H I P

de SCHIP. La ley federal permitena los estados usar fondos de SCHIPpara cubrir a niños cuyos ingresosfamiliares están o por debajo del200% del FPL o en un 50% másdel nivel de elegibilidad de Medicaida partir de junio de 1997. La leyfederal también le da a los estados ladiscreción para decidir como vayana calcular el ingreso. Este cálculopuede incluir el ingreso bruto, lasdeducciones de impuestos o ganan-cias que no se le aplican impuestos. Como es ilustrado en la Figura 2 apartir de julio de 2006, 26 estados(incluyendo Washington, DC)cubrieron a niños hasta un 200%del FPL, mientras que 10 estadostenían un nivel de ingresos más bajo

y 15 estados tenían un nivel de in-gresos más alto. Sin embargo,puede ser engañoso comparar losniveles de elegibilidad de los estadossolo en base a los niveles de ingre-sos para ser elegibles de cada estadoporque las deducciones, gananciasque no se le aplican impuestos yotros factores considerados paracalcular el ingreso varían en cadaestado.

¿Los niños deben estar sin se-guro para ser cubiertos porSCHIP?

Los niños no pueden tener seguromédico para ser elegibles paracobertura financiada por SCHIP

(ya sea en otro programa o en Medi-caid). Esto es diferente a las reglasde Medicaid regular, las cuales per-miten que estados inscriban a niñosen otros seguros de Medicaid. (Enesta situación, Medicaid ayuda apagar los costos de otro seguro, porlo general mediante un plan de em-pleador, y llenar las brechas quepuedan existir en cuanto a los ben-eficios de seguro.) Algunos estadosproveen una “asistencia de prima deseguro” como parte del programade SCHIP, pero ya que niños asegu-rados no son elegibles para SCHIP,la opción de asistencia de prima deseguro se ofrece generalmente aniños inscritos en un plan de seguromédico de empleador después de

Figura 2 La elegibilidad de niños para Medicaid/SCHIP según los ingresos, julio de 2006

Note: El nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés) para una familia de tres era $16.600 en 2006.

Fuente: Basado en una encuesta nacional hecha por el Center on Budget and Policy Priorities para la Kaiser Commission of Medicaid andthe Uninsured, 2006. >200% FPL(15 estados) <200% FPL(10 estados) 200% FPL(26 estados incluyendo a DC)

AL

AZ AK

CA CO

CT

DE

FL

GA

ID

IL IN

IA

KSKY

LA

ME

MD

MA

MI

MN

MS

MO

MT

NENV

NH

NJ

NM

NY

NC

ND

OH

OK

OR

PA

RI

SC

SD

TN

TX

UT

VT

VA

WA

WV

WI

WY

DC

>200% FPL (15 States)

HI

AK

<200% FPL (10 States)

200% FPL (26 Statesincluding DC)

G U Í A S O B R E L A E L E G I B I L I D A D P A R A S C H I P

aplicar para SCHIP. Algunos esta-dos requieren que un niño no tengacobertura de seguro médico por unperiodo de tiempo antes de que elmismo pueda ser cubierto por unprograma de SCHIP. Los estadospoco a poco han estado eliminandolos periodos de espera o reducién-dolos. Los periodos de espera noson requeridos bajo reglamento fed-eral y no son permitidos en expan-siones del Medicaid financiados porSCHIP. A partir de julio de 2005, elperiodo de espera de 33 estados es-tuvo entre los tres y seis meses.3

¿Cuáles son las reglas de in-scripción?

Los estados tienen una flexibilidadconsiderable en sus respectivos pro-gramas y en Medicaid para crear suspropias aplicaciones y sistemas deinscripción. Sin embargo, existe ungran diferencia— cada estado puedefijar un límite en el número deniños inscritos en otros programasde seguro médico infantil de man-era que pueden cerrar las inscrip-ciones y así crear una lista de espera.Las listas de espera no son permiti-das en Medicaid. Aunque la ley deSCHIP le ofrece flexibilidad a losestados para crear sus propios pro-cedimientos para la inscripción deniños, incluye varias cláusulas para

asegurar que dichos procedimientosestén coordinados con el Medicaid.En particular se requiere que los es-tados sometan a revisión las aplica-ciones de niños cuyas familias estánaplicando tanto para cobertura deMedicaid como elegibilidad paraSCHIP para inscribir a los niñoselegibles para Medicaid en Medicaiden vez de correr el riesgo de ser rec-hazados para SCHIP. Este requisitode “someter a revisión e inscribir”evita que niños pierdan su coberturasi la familia aplica para el programa“equivocado” y asegura que niñoselegibles para Medicaid recibantodos los beneficios garantizadospor Medicaid. Además este requisitoayuda a SCHIP cubrir la mayorcantidad de niños al evitar que losfondos limitados de SCHIP seangastados en cobertura que debió serfinanciada a través de Medicaid. Estarequisito de SCHIP también fun-ciona al revés. Si un niño aplica paraMedicaid, pero resulta ser elegiblepara SCHIP, es requerido que losestados faciliten su inscripción enSCHIP.

¿Cuáles son otros factorespara determinar la elegibili-dad?

Elegibilidad “Continua” y “pre-sunta”. Para promover la con-

tinuidad de cobertura y cuidadomédico, los estados tiene la opciónde inscribir a niños en SCHIP (enotros programas y en Medicaid) porperiodos sin interrupción de hastadoce (12) meses. Además bajo la op-ción de “elegibilidad presunta”, losestados puede inscribir a niñosmientras sus familias estén recopi-lando documentos de apoyo o seesté revisando la aplicación del niñoque parece ser elegible.4

La misma disponibilidad paratodos a nivel estatal. En otros pro-gramas de salud infantil, los estadospueden tener reglas diferentes deelegibilidad según la parte del es-tado que el niño se encuentra. Encambio las reglas de elegibilidad deMedicaid pueden variar por grupode población (por ejemplo, niñosversus adultos) pero las reglas deelegibilidad para cada grupo (porejemplo, niños) deben ser las mis-mas en todo el estado.

Ciudadanía y estatus de inmi-gración. Tanto en Medicaid comootros programas de SCHIP, la eleg-ibilidad se limita, por lo general, aciudadanos y niños inmigrantes conpapeles que han estado en el paíspor lo menos cinco años. La cober-tura de Medicaid para servicios desalud de emergencia solo está

Dándole contexto a los niveles de ingresos para ser elegible para SCHIP

El propósito de SCHIP es ayudar a familiar que no pueden costear o que no son ofrecidos seguro en sus lu-

gares de trabajo. La gama de ingresos de niños cubiertos por SCHIP varia por estado. En la mayoría de los es-

tados los niños tienen ingresos familiares entre el 133 y 200% del nivel de pobreza federal. De acuerdo a los

datos de una encuesta reciente, el costo promedio de cobertura de seguro familiar adquirida mediante un

plan de empleados era de $2.973 por año5, casi el equivalente de los ingresos mensual total (sin descontar

los impuestos) de una familia de cuatro al 200% del nivel de pobreza federal. (Esta figura solo fue calculada

en base a primas de seguro. Los co-pagos (por consulta médica), deducibles, y otros gastos relacionados al se-

guro médico que son pagados por el asegurado son adicionales.)

G U Í A S O B R E L A E L E G I B I L I D A D P A R A S C H I P

disponible para niños que nocumplen con estos requisitos (alprecio regular cubierto porMedicaid, asumiendo que el niñossería elegible de otro modo). Lanueva regla del Deficit Reduction Act(DRA, por sus siglas en inglés) querequiere a estados recopilar docu-mentación de ciudadanos (in-cluyendo niños) que aplican paraMedicaid o están renovando su eleg-ibilidad para Medicaid no aplica paraotros programas de SCHIP.

Calculación de los bienes y re-cursos. Los estados pueden estable-cer un requisito para calcular lacantidad de bienes y recursos queuna familia tiene, pero no es nece-sario. La mayoría de los estados notiene un límite de bienes y recursospara prohibir la cobertura a niñosbajo el Medicaid o en otros progra-mas de salud infantil.

Niños no nacidos. Por ley, los es-tados pueden cubrir a niños que aúnno han nacido en otros programas

de SCHIP. Las reglas de Medicaidpermiten cubrir a mujeres em-barazadas.

Empleados estatales. Los estadosno pueden cubrir a niños en otrosprogramas financiados por SCHIPsi es posible cubrirlos bajo un plande beneficios de salud estatal dadoun familiar que está empleado conuna agencia pública. Esta limitaciónno es aplicable para expansiones delMedicaid financiadas por SCHIP.

1 Centers for Medicare and Medicaid Services, Informe de Inscripciones para SCHIP (12 de julio de 2006). Este análisis cambia seguidamente mientraslos estados rediseñan sus sistemas de cobertura médica infantil. Estados pueden cambiar entre el Medicaid y otros programas y vice-versa, pero pier-den fondos de SCHIP si reducen la elegibilidad para Medicaid por debajo de los niveles establecidos antes de que aprobara SCHIP. Esta cláusula dela ley de SCHIP de 1997 fue creado para asegurar que los fondos de SCHIP fueran usados para expandir la cobertura en vez de sustituir la coberturapreviamente disponible con fondos regulares de Medicaid.

2 Bajo las reglas federales de Medicaid, niños de 6 años o menos son elegibles para Medicaid en cada estado si sus ingresos familiares están por debajodel 133% del nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés) y niños mayores de 6 años son elegibles si sus ingresos familiares están por de-bajo del 100% del FPL. Los estados han tenido la opción de expandir la cobertura de Medicaid para niños por encima de estos niveles al precio regu-lar de Medicaid por mucho tiempo y varios estados habían optado por la misma antes de la aprobación de SCHIP.

3 Datos de la encuesta del Center on Budget and Policy Priorities para el Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, (Octubre de 2005). Esto repre-senta una disminución en el periodo de espera ya que 40 estados las tenían en 2004.

4 En el caso del nuevo requisito impuesto por el Deficit Reduction Act (DRA, por sus siglas en inglés) de presentar prueba de ciudadanía para niños ciu-dadanos aplicando para Medicaid, los niños no pueden inscribirse en Medicaid hasta que sus padres hayan presentado los documentos requeridos amenos de que el estado haya puesto en práctica la opción de “elegibilidad presunta”. A partir de julio de 2005, nueve estados han puesto en prácticala “elegibilidad presunta” para Medicaid.

5 Kaiser y HRET, Survey of Employer Health Benefits (26 de septiembre de 2006).

Traducido por el Consejo Nacional de La Raza

GEORGETOWN UNIVERSITY HEALTH POLICY INSTITUTE CENTER FOR CHILDREN AND FAMILIES

BOX 571444 ■ 3300 WHITEHAVEN STREET, N.W., SUITE 5000

WASHINGTON, DC 20057-1485

(202) 687-0880 ■ FAX (202) 687-3110 ■ WWW.CCFGEORGETOWN.ORG

CCF