electroencefalografía y vídeo-eeg en

7/31/2019 Electroencefalografa y vdeo-EEG en

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Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 1 Marzo Suplemento (1:1) 2011

RESUMENEl registro electroencefalogrco en especial cuando se combina con video (Video-EEG / Videotelemetria) aunquecon frecuencia subutilizado; es de gran utilidad en el diagnstico y seguimiento de pacientes en estatus epilpticoo con sospecha de l.

Algunos patrones ictales del electroencefalograma que son la clave en el diagnstico de estatus epilptico, son difcilesde interpretar y requieren de un neurlogo o neuropediatra con entrenamiento adecuado en neurosiologa clnicaque sepa reconocerlos, entrenamiento que usualmente es de 1 a 2 aos una vez terminado el tiempo de residencia.

El video-EEG continuo ayuda a determinar si el paciente est en estatus, si el tratamiento instaurado es efectivo,si se requiere ms medicacin o sedacin y por ltimo si l se ha controlado del todo.

Algunos pacientes con estatus convulsivo evolucionan hacia uno no convulsivo, el cual es de difcil diagnstico,con manifestndose diversas que van desde un cuadro confusional hasta el coma; en estos pacientes el video-EEGcontinuo permite reconocer que el paciente esta aun en estatus epilptico.

Una vez controlado el estatus epilptico, se debe continuarse con registro de video-EEG por 24 o 48 horas adicio-nales con el n de evidenciar si hay recurrencia de las crisis y si el paciente requiere un tratamiento ms agresivo.

PALABRAS CLAVES. Epilepsia, Telemetra, Electroencefalografa, Estado epilptico (DeCS).

(Luis Carlos Mayor, Rodrigo Andrs Solarte. Electroencefalografa y vdeo-EEG en estatus epilptico. Acta

Neurol Colomb 2011;27:21-38).

SUMMARY

The electroencephalogram especially with video (video-EEG) frequently underused is very useful for diagnosisand follow up of patients with status epilepticus, or when there is suspicion of status epilepticus.

Some EEG patterns that are key for diagnosis are of difcult interpretation, and require a neurologist or pediatricneurologist with training in clinical neurophysiology that can recognize them. The clinical neurophysiology trainingtakes 1 to 2 years fellowship after the residency program.

The continuous video-EEG helps to dene if a given patient is in status epilepticus , if the patient s treatment iseffective, if more medications are required, and naly, if the status epilepticus has been resolved.

Some patients with status epilepticus progress to nonconvulsive status epilepticus, whith is difcult to recognize.The clinical semiology goes from confusion to coma. In these patients a continuous video-EEG allows to see ifthe patient is still in status.

After the status is under control, an additional 24 to 48 hours are needed to be sure that there is no determinestatus recurrence, or if the patient needs a more aggressive treatment.

KEY WORDS. Epilepsy, Telemetry, Electroencephalography, Status epilepticus (MeHS).

(Luis Carlos Mayor, Rodrigo Andrs Solarte. Electroencephalogram and continuous EEG monitoring instatus epilepticus. Acta Neurol Colomb 2011;27:21-38).

Electroencefalografa y vdeo-EEG enestatus epilptico

Electroencephalogram and continuous EEGmonitoring in status epilepticus

Luis Carlos Mayor, Rodrigo Andrs Solarte

Recibido: 27/11/10. Revisado: 22/11/10. Aceptado: 27/12/10.

Luis Carlos Mayor, MD. Neurlogo Epileptolgo. Clnica de Epilepsia. Programa Epilepsia de Difcil control y ciruga de epilepsia.Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Rodrigo Andrs Solarte Mila. Universidad de Antioquia.Neurologa -Epileptologia. IPS Universidad de Antioquia. Laboratorio de Correlacin Electroclnica CEC-LAB

Correspondencia: [email protected]

Revisin


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Electroencefalografa y vdeo-EEG en estatus epilptico

INTRODUCCIN

El estatus epilptico (EE) es una emergencia

mdica que requiere un diagnostico preciso y un

manejo medico rpido y adecuado. El registro de

electroencefalograma (EEG) en EE es de gran

importancia en el diagnstico y seguimiento del

paciente y ayuda a determinar el tratamiento. La

interpretacin de los patrones ictales en EE en

especial en EE refractario, es con frecuencia difcil de

interpretar y requiere que quien interpreta el estudio

tenga un buen conocimiento y habilidad en la lectura

de estos estudios (1).

Los cambios observados en el EEG durante el

EE, conocido como registro ictal y los inmediatos a

estos son el propsito del presente artculo.

En los casos de EE donde la actividad motora es

clara (estatus epilptico convulsivo), el diagnostico

de EE es en general fcil; aunque eventualmente

crisis no epilpticas de larga duracin o que se pre-

sentan a repeticin, con un aparente compromiso

de la conciencia pueden ser confundidas con crisis

epilpticas (Pseudostatus epilptico) (1).

Una vez instaurado el tratamiento y controlada la

actividad motora, algunos pacientes continan con

compromiso del estado de conciencia, presentando

a veces actividad motora tenue difcil de percibir

tales como sacudidas breves de una extremidades,

desviacin ocular, chupeteo, etc.(2,3); estos pacientemuy seguramente han progresado de un EE evidente

a una forma menos aparente pero igualmente critica

para la sobrevida, esta forma de EE es denominada

estatus sutil o estatus epilptico no convulsivo.

En estos paciente el video-electroencefalograma

(video-EEG) continuo, es crucial para determinar

si el paciente esta an en EE (4).

El video-EEG permite un registro en tiempo real

de EEG junto con video, logrando una correlacin

de la manifestacin clnica y el EEG ictal; sin la ayuda

del video-EEG no es posible determinar la duracin

y terminacin de EE. El video-EEG (5) permitediferenciar si un paciente tiene realmente crisis

epilpticas como ocurre en algunos casos, cuando

el paciente presenta un comportamiento extrao

o deterioro del estado de conciencia, debido a crisis

epilpticas o cuando la etiologa de lo que le ocurre

al paciente es desconocida (6). Algunos pacien-

tes pueden tener lo que se conoce como estatus

epilptico no convulsivo (EENC), el video-EEGpermite el diagnstico. Lo contrario puede ocurriren pacientes con aparente alteracin de la esferamental, deterioro de la conciencia o actividad motoracontinua en quienes el diagnstico con la ayuda del

video-EEG, es el de eventos no epilpticos o lo queconoce como pseudostatus epilptico (1); evitandomedicacin innecesaria y manejo del paciente enunidades de cuidados intensivos. No es infrecuenteque algunos pacientes con diagnstico de epilepsiadurante varios aos, con crisis de difcil control y conantecedente de EE, el diagnstico sea el de eventosno epilptico con pseudostatus epilptico, cuandose realiza el video-EEG.

Una vez controlado el EE se recomienda conti-nuar con el video-EEG en forma continua por 24a 48 horas luego de la ltima crisis, para cerciorarse

que el EE est completamente controlado y que nohay recurrencia de las crisis.

Existen diferentes clasicaciones de EE. Igual-mente hay tantos tipos de EE como de crisis epilp-ticas (7). Una forma muy comn de agrupar EE esel denominarlo como: estatus convulsivo y estatusno convulsivo.

En el estatus convulsivo hay actividad motoraevidente (8), esto incluye: crisis tnico-clnicas,mioclonas, crisis clnicas, crisis tnicas, crisis at-nicas, crisis focales motoras con o sin generalizacin

secundaria.

El estatus epilptico no convulsivo (EENC)incluye: estatus de ausencias, el de crisis focales yla evolucin de EE convulsivo a SENC (llamadotambin estatus sutil).

En el EENC, no hay manifestacin motoraimportante, en estos casos el paciente cursa con unaura persistente, prdida de contacto con el medio,alteracin en el sensorio o en la esfera mental,alteracin continua o uctuacin en el estado deconciencia o coma.

En paciente con compromiso del estado de con-ciencia o con cambios en la esfera mental en quienesse sospecha crisis epilpticas y algunas veces EENC,se ha demostrado por video-EEG, que se requierenhasta 48 horas para que sea evidente la presencia deactividad epileptiforme ictal y se haga un diagnsticode EE (9). Por este motivo se recomienda que antesospecha de crisis epilpticas y de EENC el estudio


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sea mnimo de 48 horas (9), a lo que debe agregarseun tiempo adicional hasta asegurarse que hay uncontrol completo sin recurrencia del EE.

La duracin de las crisis para ser consideradasEE convulsivo dentro del concepto modero debentener una duracin de ms de 5 minutos (10); locomn en EEG es ver que la actividad ictal se repi-ten a intervalos variables, con periodos interictalesdonde el EEG es anormal sin retornar al patrnprevio de base.

Con respecto al EENC clsicamente se consideraque la crisis debe tener una duracin mayor a 30minutos. En este tipo de estatus lo comn es que lascrisis se presentan en forma intermitente con o sin

recuperacin completa de la conciencia.

Existe tambin el termino de crisis electrogrca

que consiste en descargas rtmicas o patrn de puntay onda con clara evolucin en frecuencia, localizacino morfologa con duracin al menos de 10 segundos,sin aparente manifestacin clnica; la sola evolucinen amplitud en el EEG no calica para diagnsticode crisis electrogrca (9), debido a que esto la dife-rencia de actividad normal como es el caso de lasvariantes normales.

EEG en EE de crisis generalizadas

Durante el EE en epilepsias generalizadas el

EEG conserva algunas de las caractersticas de las

observadas en el periodo interictal, las descargas son

bilaterales de mximo anterior con puntas, polipuntaso actividad rpida, que se entremezcla con actividad

lenta en complejos regulares o irregulares de punta

onda, a un promedio que vara entre los 2 y 6 Hz

(Figura 1). Entre crisis el EEG de base puede tener

un patrn normal o casi normal como ocurre en el

estatus de ausencias, o puede presentar atenuacin

de los ritmos de fondo con abundante actividad

lenta generalizada, e incluso llegar a un patrn de

supresin, como puede suceder en el estatus de

crisis tnico-clnicas, cuando este se prolonga en

el tiempo.

Las crisis tnico clnicas se caracterizan por tresfases en el EEG. La primera corresponde a la fase

tnica que se maniesta elctricamente por un decre-

mento global de la actividad en el EEG de supercie

y actividad rpida 20-40 hz, la cual aumenta en ampli-

tud y disminuye en frecuencia (1), lo que a veces es

difcil observar en el EEG por el abundante articio

muscular que se produce durante este periodo. En

FIGURA 1.

Pacienteenestatusgeneralizadotnico-clnico.


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la electrocorticografa (EcoEEG), esta primera fase

muestra una progresin elctrica ictal dada por un

aumento en la amplitud del registro con aparicin

temprana de complejos de polipunta onda lenta y

disminucin paulatina de la frecuencia.

En la segunda fase o clnica, el EEG muestra

complejos de punta onda lenta o de polipunta onda

lenta de amplitud alta (1), entremezcladas con una

onda de repolarizacin lenta, la cual aumenta gra-

dualmente en duracin (se hace ms lenta). Esto

ltimo corresponde al periodo de relajacin de la

fase tnica muscular (Figura 2).

En la tercera fase hay disminucin de la actividad

clnica que clnicamente se caracteriza por disminu-

cin en la frecuencia de stas y elctricamente por

complejos de punta onda lenta o polipunta onda

lenta que disminuyen en frecuencia hasta desapare-

cer de manera abrupta y dejar un silencio elctrico

cortical manifestado por aplanamiento o marcada

atenuacin del trazado (Figura 3) o por la presencia

de actividad delta, que se correlaciona con la fase

atnica y nal de la actividad motora del paciente (1);

lo que corresponde al estado postictal (11).

En forma gradual luego de varios segundos el

EEG pasa de supresin de la actividad de fondo, a

actividad lenta delta difusa o a actividad theta. Si la

crisis se resuelve en forma completa, el EEG retorna

en segundos o minutos a su patrn de base.

En el caso de EE el patrn ictal descrito anterior-

mente, se repite en forma continua hasta que el EE

sede o progresa a un patrn de descarga supresin,

donde la actividad motora puede desaparecer o ser

casi imperceptible (12).

Estatus mioclnico

Este tipo de EE se presenta en dos tipos

situaciones con o sin compromiso del estado de

conciencia.

La caracterstica clnica del EE de mioclonias es

la presencia de sacudidas de corta duracin como

choques elctrico breves, espontneos, sin ritmo

o reejos que usualmente pueden presentarse en la

musculatura axial en algunas de los casos y ms distal

en otras. Menos frecuentemente estas mioclonias

involucran los msculos de la cara, como sucede en

algunas formas de epilepsia mioclnica progresiva

o en encefalopata hipxica.

Dentro del grupo de EE mioclnico con pre-

servacin del estado de conciencia, los pacientes

mas susceptibles a este tipo de EE son aquellos

con epilepsias mioclnicas progresivas. Estos

FIGURA 2.

estatusePilPtico. ePilePsiaPrimariageneralizadasevolucinfasetnicaaclnica.


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pacientes adems del compromiso neurolgico,presentan EEG con una actividad de fondo anor-mal, con presencia de actividad lenta y descargasde puntas o polipuntas generalizadas y focales (1);en ellos la actividad epileptiforme se incrementaen forma importante con la fotoestimulacin, loque con frecuencia facilita las crisis, pudiendo

progresar a EE.El estatus de mioclonias en epilepsia primaria

generalizada como la epilepsia mioclnica juvenil,es poco frecuente debido a que con frecuencia lasmioclonias son seguidas de crisis tnico clnicas omejor descritas como crisis clnicas-tnicas-clnicas.En estos pacientes las mioclonias comprometen

principalmente los miembros superiores en forma

ms o menos rtmica y simtrica, preservndose deestado de conciencia. El EEG muestra descargascontinuas generalizadas de polipuntas entremezcla-das acompaadas de actividad lenta (1) (Figura 4).

En pacientes con deterioro severo del estado deconciencia e historia de evento hipxico isqumicoagudo, es frecuente que se presenten EE mioclnico(13). En estos casos el pronstico del paciente nodepende de la resolucin del EE mioclnico si nodel dao cerebral producido por el evento hipxicoisqumico (14).

El EEG se caracteriza por la presencia de com-plejos de polipunta onda lenta usualmente entre 2 a 5Hz de frecuencia y amplitud variable y/o complejosde punta onda lenta, que como caracterstica esencialestn con frecuencia temporalmente relacionadoscon las mioclonas del paciente (1). Esta relacinpuede ser en algunos casos medible directamente

en los trazados digitales; en otros casos se necesitade una tcnica sencilla de medicin del lapso entrela descarga cortical y la presencia de la mioclona,referida como promediacin retrgrada (15).

En algunos casos donde el EEG presenta muchoarticio de tipo muscular como en las unidades decuidado intensivo (UCI), se hace necesario la apli-cacin de pequeas dosis de relajante muscular, locual ayuda a discernir si la mioclonia es de origencortical o no. Esto es til en los casos de encefalopa-ta hipxico isqum0ica con EE generalizado de tipomioclnico agudo, el cual debe diferenciarse del EE

generalizado de tipo mioclnico crnico o sndromede Lance Adams, en donde no hay compromiso delestado de conciencia, y se desarrolla despus de unasemana del evento hipxico isqumico agudo (16).

En EE asociado a encefalopata hipxica severael EEG con frecuencia se presenta con un patrnperidico generalizado o patrn de supresin (burst

FIGURA 3.

PacienteconePilePsiaPrimariageneralizadatnicoclnica. el eeg muestraterminacindelacrisis.


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supresin), el cual se acompaa frecuentemente demioclonias generalizada (Figura5).

EE clnico generalizado

El EE clnico es raro y usualmente se observaen nios. Se considera que en este tipo de actividadtiene un origen siopatolgico distinto a la actividadclnica observada en los pacientes con EE tnicoclnico generalizado en su fase clnica. El EEGmuestra descargas generalizadas con complejosde punta onda lenta de frecuencia media no alta yde amplitud media (probablemente variable con eltiempo de instauracin del estado) o alta con relacintemporal a la sacudida clnica de las extremidadesdel paciente. Este tipo de estado epilptico se hadescrito en paciente con crisis febriles y en pacientecon sndrome de Lennox Gastaut durante periodosde descompensacin.

EE tnico generalizado

Usualmente caracterstico del sndrome deLennox Gastaut. Las crisis pueden variar desde unasutil que comprometa solo los ojos (desviacin), demuy corta duracin (1 a 5 segundos), hasta una crisisms intensa y generalizada (Figura 6).

Estatus atnico

En este tipo de EE las atonas no son continuas.Los episodios son periodos de inhibicin muscularcon descarga cortical asociada que usualmenteduran algunos pocos segundos, siempre existe unfenmeno motor previo, sea una mioclonia comoen los paciente con sndrome epilptico mioclnicoasttico o de Doose, o una fase tnica corta comoen los pacientes con sndrome de Lennox Gastaut.

Es por este motivo que este tipo de estado epi-lptico no est an claro si se debe de clasicar porseparado o considerarlo una parte secundaria de lainhibicin cortical posterior a una etapa mioclnicao tnica previa.

En el EEG se observa la presencia de complejosde polipunta onda lenta o punta onda lenta seguidausualmente de una onda lenta amplia la cual se asociaa un periodo de inactividad muscular (Figura 7). Enel electromiograma (EMG) de supercie se observa

usualmente una duracin de aproximadamente 400msg.

Lo que conrma el EE atnico probablementees el aumento continuo de silencio muscular porinhibicin, el compromiso global de la funcin cog-nitiva y en ocasiones del alertamiento del paciente.Este tipo de estado epilptico solo se ha descrito

FIGURA 4.

estatusdemiocloniasenunPacienteconePilePsiamioclnicajuvenil.


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FIGURA 5.

PatrndesuPresinenunPacienteconencefaloPatahiPoxica.

FIGURA 6.

Pacienteconsndromede lennox gastautconcrisistnicasdiurnasynocturnas. trazadode 60 segundosconregistrodeelectromiografa.


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en encefalopatas epilpticas como el sndrome deLennox Gastaut y el sndrome de Doose.

Estatus epilptico convulsivo focal (EECF)

Las crisis son predominantes focales motoras, lascuales pueden ser: crisis motoras clnicas focalescon o sin marcha jacksoniana, crisis motoras tnicasfocales con o sin marcha jacksoniana y crisis tnicasbilaterales asimtricas.

El EEG en EECF puede variar desde un tra-

zado aparentemente normal sin actividad ictal,

hasta actividad epileptiforme ictal difusa fcil de

reconocer (17).

En el caso de EE focal muy localizado comopuede ser un movimiento clnico continuo loca-

lizado en una mano, el registro puede no mostrarcambios ictales en el EEG de supercie, lo que hacedifcil el diagnstico.

En casos con actividad motora que involucraen forma ms evidente una extremidad o un hemi-cuerpo es muy probable que se pueda apreciaractividad ictal claramente denida en el EEG la cualpuede consistir en una actividad rtmica que progresagradualmente y que se irradia a las zonas vecinas

(Figuras 8A-8B), pudiendo aparecer generalizada (1).

Un patrn frecuentemente asociado a crisis

focales que se maniestan como estatus de difcil

control mdico y compromiso en algunos casos del

estado de conciencia, son las descargas peridicas

lateralizadas conocidas como PLEDs (Figura 9 A 9 C ). Los PLEDs se relacionan con evento cere-

brovascular agudo o subagudo y a otras patologas

como encefalitis, metstasis, etc. (18,19).

Estatus epilptico no convulsivo

En EE no convulsivo (EENC) la clnica es

variada y puede ser clasicado como: EENC de

epilepsia generalizada, EENC que hace continui-

dad de un EE convulsivo y EENC de epilepsia

focal con crisis focales simples o crisis parcialescomplejas.

En EENC de epilepsia generalizada se obser-

van descargas generalizadas de punta o polipuntas

ondas continas o casi continuas con un mnimo

de 30 minutos de presentacin ( 20,21), las mani-

festaciones clnicas son variables. El estudio de

video-EEG es fundamental en el diagnstico en

estos casos (9).

FIGURA 7.

Pacienteconsndromede lennoxgastauten ee decrisisatnicas.


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FIGURA 8A.

PacienteenestatusdecrisisfocalesmotorasdemiembrosuPeriorizquierdo. eeg muestradescargasfrontalesderechasconirradiacin alareginfrontalizquierda.

FIGURA 8B.

Progresindelaactividadictalalaregin Parasagitalderecha.


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FIGURA 9A.

descargasePilPticasPeridicaslateralizadasderechas (Pleds).

FIGURA 9B.

PledsconmximoenregintemPoralPosteriorderecha (t6).


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FIGURA 9C.

transicinde PledsenregintemPoralderechaaactividadictal.

FIGURA 10A.

Pacienteen ee deausenciascondescargasdePuntaondalentaconduracindehasta 30 segundosquesePresentanenformacasicontinuaduranteelestudio.


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cuando una vez controlado el EE convulsivo, el

paciente no retorna a sus condiciones basales o como

ocurre ocasionalmente. En otro casos el paciente no

est realmente en EE o an ms, no tiene epilepsia

y corresponden a eventos no epilpticos, lo que se

conoce como pseudostatus epilpticos; en estos

casos un diagnstico adecuado, permite una mejor

orientacin del paciente, evitndo hospitalizaciones

prolongadas y un tratamiento innecesario de un

aparente EE.

En los pacientes con EENC el videoEEG ayuda

a determinar si l est completamente controlado osi el EE persiste, lo que implica que se debe instaurar

un tratamiento ms agresivo.

FIGURA 11A.

PacienteconesclerosismesialtemPoralizquierdaen eenc.

FIGURA 11B.

actividadictalenelmismoPacientedelafiguraanterior.


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FIGURA 12A.

estatusfocalocciPitalizquierdo. PacientedesPiertoconPrdidadecontactoconelmedio. lascrisisseiniciancomoauravisualenelhemicamPoderecho.

FIGURA 12B.

evolucinestatusfocalocciPitalizquierdo. duranteel eenc seaPlicoclonazePan 1 mg iv.


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FIGURA 12C.

terminacinestatusfocalocciPitalizquierdo, luegodeaPlicarseclonazePam iv. enelPostictalelPacientePresentoafasianominalquerecuPeroaProximadamente 10 minutosdesPusderesueltoeleenc.

FIGURA 13.

estatusfocalfrontalderechoenunaPacienteenestuPor, sinmanifestacinclnicaaParentedurantelaPresen-tacindelaactividadictal.


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El patrn ictal en EE es variable desde un registro

EEG fcil de reconocer hasta un patrn EEG apa-

rentemente normal a pesar de que las crisis persisten,

siendo esto comn en crisis focales muy limitadas

como ocurre en pacientes en quienes la nica manifes-

tacin del EE es un aura persistente o un movimiento

clnico focal de una extremidad o de la cara.

Por ltimo la buena interpretacin del EEG o del

video-EEG depende del conocimiento adquirido de

quien interpreta el estudio.

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FIGURA 15.

PatrnPeridicoenPacienteconencefaloPatahiPoxica.


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