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cta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(6):458---464

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RTÍCULO ORIGINAL

lectromiografía laríngea en el diagnóstico y tratamientoe los trastornos de la voz

sabel García-Lópeza,∗, Susana Santiago-Pérezb, Julio Penarrocha-Teresa,ntonio J. del Palacioa y Javier Gavilana

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, EspanaServicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana

ecibido el 6 de marzo de 2012; aceptado el 3 de mayo de 2012isponible en Internet el 5 de julio de 2012

PALABRAS CLAVEElectromiografía;Laringe;Disfonía

ResumenIntroducción y objetivos: La electromiografía laríngea es una herramienta útil en el diagnósticoy tratamiento de los trastornos de la voz. Proporciona información acerca del estado de losnervios y músculos laríngeos completando la evaluación diagnóstica de un gran número deafecciones, fundamentalmente los trastornos del movimiento laríngeo. Presentamos la primeraserie espanola, hasta donde tenemos referencias, que describe la utilidad de dicha prueba enla valoración de los trastornos de la voz.Métodos: Se disenó un estudio prospectivo descriptivo mediante la creación de un protocolode valoración para trastornos del movimiento laríngeo, que incluyera la realización de electro-miografía laríngea. Los músculos estudiados fueron ambos cricoaritenoideos y tiroaritenoideosen todos los casos y el cricotiroideo posterior en algunos pacientes. La realización de la pruebay la interpretación de los resultados se realizó de forma conjunta por un especialista en Otorri-nolaringología y un especialista en Neurofisiología Clínica.Resultados: Ciento diez pacientes fueron incluidos en el estudio. El síntoma de presentaciónmás frecuente fue la disfonía. Se realizó electromiografía laríngea en un 85% de los casos.La entidad diagnóstica más frecuente fue la inmovilidad laríngea. En el caso de la parálisislaríngea, la electromiografía tuvo un valor predictivo positivo del 88% para el diagnóstico.Conclusiones: La electromiografía laríngea es una herramienta útil utilizada de forma conjuntacon la exploración clínica en el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del movimientolaríngeo que cursan habitualmente con disfonía.© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

ado de http://www.elsevier.es el 14/03/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

KEYWORDS
Electromyography;Larynx;Dysphonia
Laryngeal electromyography in diagnosis and treatment of voice disorders

AbstractIntroduction and objectives: Laryngeal electromyography, together with clinical evaluation, isa valuable tool in voice disorder management. It assesses the integrity of laryngeal nerves and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (I. García-López).

001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.004

dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.004

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mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.004

Electromiografía laríngea en el diagnóstico y tratamiento de la afección de la voz 459

muscles, contributing to the diagnosis of many diseases, especially laryngeal movement disor-ders. Our purpose was to describe the experience of the first Spanish series with laryngealelectromyography in evaluating voice disorders.Methods: A prospective study was designed to evaluate laryngeal movement disorders withlaryngeal electromyography. Both the cricothyroid and thyroarytenoid muscles were tested rou-tinely and, in some cases, the posterior cricoarytenoid muscle. The laryngeal electromyographytechnique and result interpretation were performed by a laryngologist and a neurophysiologist.Results: We included 110 patients, with the most common symptom being dysphonia. Laryngealelectromyography was performed in 85% of cases. Primary diagnosis before electromyographywas laryngeal immobility. Positive predictive value for diagnosis in cases of paralysis was 88%.Conclusions: Laryngeal electromyography is a useful adjunct, together with clinical evaluation,for diagnosis and management of motion abnormalities in the larynx in patients who presentwith dysphonia.© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/03/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Introducción

La electromiografía (EMG) es una herramienta diagnósticade gran utilidad en la evaluación y el diagnóstico de lasenfermedades neurológicas.

Sin embargo, en el caso de la neurolaringología, que com-prende el estudio de las enfermedades que surgen comoconsecuencia de las alteraciones sensitivas y motoras de lalaringe1, la EMG laríngea no es utilizada de forma rutinariapor la mayor parte de los otorrinolaringólogos espanoles,a pesar de que los primeros trabajos en este campo, deFaaborg-Andersen2,3 y Buchtal4 son de los anos 50, siendointroducida esta técnica por Weddel en 19445.

No ocurre lo mismo en otros campos de la otorrinolarin-gología, por ejemplo, en la evaluación del nervio facial, enla cual la EMG es ámpliamente utilizada6,7.

La mayoría de los otorrinolaringólogos que utilizan habi-tualmente la EMG laríngea en la evaluación de la afección dela voz consideran que es una herramienta muy útil6, sobretodo en los casos de inmovilidad de la cuerda vocal.

El grupo de estudio de neurolaringología de la academiaamericana de otorrinolaringología constituyó un panel deexpertos para definir la utilidad de la EMG en las enferme-dades de la laringe8. Las conclusiones de dicho panel son lassiguientes: la EMG es importante para el diagnóstico de lostrastornos de la movilidad de la laringe, sirve para guiar lainyección de la toxina botulínica en los músculos laríngeos yes una herramienta útil para la investigación en laringología.

Quizá la indicación más establecida, aparte de su usoterapéutico para guiar la inyección de toxina botulínica, esel diagnóstico de la inmovilidad laríngea, y más concreta-mente su papel en el diagnóstico diferencial entre la fijaciónmecánica y la lesión neurógena o verdadera parálisis de lacuerda vocal9,10.

Aunque no existen en la literatura estudios prospectivos adoble ciego acerca de la utilidad de la EMG en los trastornosneurolaringológicos, en el momento actual sí hay bastan-
tes publicaciones que hablan de la utilidad de la mismacomo herramienta complementaria en el diagnóstico de losmismos.
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Hasta donde sabemos, no existe ninguna serie espanolaue describa la utilidad de la EMG laríngea mediante unstudio descriptivo.

El objetivo de este artículo es describir nuestra expe-iencia con la EMG en el diagnóstico y tratamiento de losrastornos del movimiento de la laringe, con la finalidad deesarrollar un protocolo que incluya la utilización de la EMGaríngea y permita evaluar su utilidad como herramientaiagnóstica.

étodos

e disenó un estudio prospectivo mediante la creación den protocolo de estudio para todos los pacientes derivados

la Unidad de Patología de la Voz de nuestro hospital coniagnóstico de trastorno de la movilidad de la laringe. Seresentan los resultados obtenidos tras 2 anos de trabajoon dicho protocolo (2010 y 2011).

Consideramos que existe un trastorno de la movilidad dea laringe en aquellos casos en los que se observa inmovilidad

asimetría en la movilidad de una o de las 2 cuerdas vocales,anto en la abducción-aducción como en su elongación almitir tonos agudos, así como la presencia de movimientosspontáneos o involuntarios.

A todos los pacientes se les realizaron las exploracionesue habitualmente se llevan a cabo en dicha Unidad: his-oria clínica, valoración subjetiva por parte del pacienteediante el Índice de Incapacidad Vocal11, valoraciónsicoacústica mediante el índice GRABS, valoración aerodi-ámica mediante Tiempo Máximo de Fonación e índice s/a,nálisis acústico y valoración endoscópica tanto rígida comoexible con luz fija y luz estroboscópica.

De todas ellas, la exploración más importante para deci-ir la indicación de la EMG es la fibroscopia flexible, queermite evaluar la laringe en condiciones fisiológicas. Rea-izamos en primer lugar una observación de la laringe eneposo, mientras el paciente respira, que permite evaluar
l tono y la posición de las cuerdas, así como la eventualresencia de movimiento paradójico de las mismas, conducción en inspiración y abducción en espiración. También

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actividad normal en reposo y de un patrón de reclutamiento


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valuamos la presencia de movimientos anormales, comoemblor o mioclonías.

En segundo lugar realizamos una evaluación en fonación,anto con vocal sostenida como con voz conversacional yoz cantada. En el caso de las distonías laríngeas observare-os movimientos anormales espásticos durante la actividad

onatoria, que típicamente disminuyen o desaparecen en laoz cantada. Por el contrario, en la disfonía por tensiónuscular, a veces muy difícil de diferenciar de la disfo-

ía espasmódica, no hay variaciones entre voz hablada yantada. Para evaluar la fatigabilidad y las asimetrías enducción-abducción le pedimos al paciente que emita deorma repetida el fonema/i/con una inspiración profundantre las repeticiones.

Tras dicha valoración y confirmada la presencia o la sos-echa de un trastorno de la movilidad de la laringe, se lesfrece a los pacientes la posibilidad de realizar una EMGaríngea con finalidad diagnóstica o terapéutica.

La EMG se realiza en quirófano, con el paciente enecúbito supino y la cabeza en extensión. El paciente estáespierto y, en ningún caso ha sido necesario utilizar anes-esia local. Todos los procedimientos se realizan con laresencia de un especialista en Otorrinolaringología, queealiza la inserción de los electrodos en los músculos larín-eos y un especialista en Neurofisiología Clínica, que lleva

cabo el registro con el aparato de electromiografía. Lanterpretación de los resultados se realiza de forma con-unta por ambos profesionales. Para el diagnóstico definitivo

el tratamiento de estos pacientes, contamos con la cola-oración de otros especialistas en nuestra Unidad: foniatra,eurólogo y logopeda.

Los músculos estudiados han sido: ambos cricotiroideos yiroaritenoideos en todos los casos y el músculo cricoarite-oideo posterior en algunos sujetos en los que se sospechabaisfonía espasmódica de abducción.

Se utilizan electrodos de aguja coaxial (bipolar), que sentroducen por vía transcervical anterior, según las técnicasescritas en la literatura9,12---14.

Para alcanzar el músculo cricotiroideo, la aguja atra-iesa la piel a nivel de línea media desde el borde superiorel cartílago cricoides dirigiéndose en sentido lateral, a 45◦

proximadamente hacia la vertiente externa del ala tiroideaasta que se identifica actividad eléctrica.

El músculo tiroaritenoideo se puede alcanzar por variosétodos: atravesando la piel y la membrana cricotiroidea a

ivel de línea media para entrar en la luz laríngea y desdehí avanzar superior y lateralmente hasta alcanzar el mús-ulo, o, atravesando directamente el ala tiroidea de lateral

medial a nivel de la línea vocal. La primera técnica tienel inconveniente de provocar tos y la segunda resulta muyomplicada en caso de calcificación del cartílago, por loue nosotros preferimos una tercera vía que consiste entravesar la piel en línea media a nivel del borde superiorel cartílago cricoides, y, desde allí, dirigirse por el tejidoelular subcutáneo con una inclinación lateral de 45◦ hacial borde inferior del cartílago tiroides. Una vez alcanzadoste, se pasa con la aguja por debajo del mismo hasta elúsculo vocal a través del cono elástico sin entrar en la

lotis, lo que evita estimular los receptores neurosensoria-
es de la mucosa laríngea. En nuestra experiencia esta víaroduce mínimas molestias al paciente y no es necesariotilizar ningún anestésico.
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I. García-López et al

Para el músculo cricoaritenoideo posterior hay 2 vías debordaje: la primera, atravesando la membrana cricotiroi-ea a nivel de línea media y la luz glótica para llegar alúsculo a través de la lámina del cartílago cricoides a uno

otro lado, y la segunda, que es la que nosotros utilizamos,otando la laringe y atravesando la piel a nivel del bordeosterior del ala tiroidea en su mitad inferior y dirigiéndoseacia el sello cricoideo hasta encontrar el músculo.

La confirmación de la correcta colocación de los electro-os se hace con el siguiente protocolo:

-- Para el músculo cricotiroideo: silencio eléctrico con larespiración y la contracción de los músculos prelaríngeoscontra resistencia y presencia de reclutamiento de poten-ciales de unidad motora (PUM) con la emisión de un tonoagudo.

-- Para el músculo tiroaritenoideo: silencio durante la res-piración y actividad motora (activación de PUM) con lafonación.

-- Para el músculo cricoaritenoideo posterior: actividadmotora en respiración y silencio en fonación.

Los parámetros electromiográficos evaluados son:

-- En reposo:• Presencia o ausencia de actividad espontánea de dener-

vación (fibrilaciones, ondas positivas).-- Con activación motora voluntaria:

• Presencia o ausencia de PUM.• Parámetros de los PUM (amplitud, duración, morfolo-

gía).• Existencia de sincinesias.

Para el diagnóstico electromiográfico de los trastornosel movimiento hemos utilizado los criterios establecidosn la bibliografía12---23.

En los casos de parálisis laríngea aguda de comienzo cono-ido, la EMG se ha realizado al menos 3 o 4 semanas trasnicio de la clínica, según está descrito en la literatura9.

Para el diagnóstico de la lesión aguda se valora la presen-ia de denervación en reposo y reclutamiento disminuido. Enas lesiones crónicas hay reclutamiento reducido con PUMe amplitud aumentada y polifásicos, sin denervación eneposo24.

El grado de lesión se divide en leve, moderado, severo yuy severo según la reducción del reclutamiento de los PUM

ctivados durante la contracción voluntaria con esfuerzoáximo: leve-moderado, si el déficit es escaso; severo, si

a activación es muy deficitaria, y muy severo, si no existectivación de PUM (lesión completa). Se establece que laesión es aguda o crónica por la presencia de denervación eneposo en las agudas. Las sincinesias se diagnostican si existeontracción en los músculos laríngeos (músculo tiroaritenoi-eo) de mayor intensidad en la respiración que durante laonación25,26.

La presencia de distonía se establece por la existencia de

spástico en fonación (distonía aductora cuando el patrónparece en el músculo tiroaritenoideo y distonía abductorauando aparece en el cricoaritenoideo posterior)15,20,21.

la afección de la voz 461

Tabla 2 Diagnósticos que indican EMG laríngea

Diagnóstico N.◦ depacientes

Porcentaje

Inmovilidad-hipomovilidad de CV 73 66CV izquierda 41 56CV derecha 21 29Bilateral 11 15

Espasmos o temblor de CV 16 15DTM 14 13Disfunción de CV 5 5

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Electromiografía laríngea en el diagnóstico y tratamiento de

Se ha diagnosticado temblor al observar un patrón dereclutamiento rítmico en reposo y/o en fonación27.

La disfonía por tensión muscular (DTM) se caracterizapor la presencia de actividad eléctrica mantenida no rít-mica tanto en reposo como en actividad con dificultad oimposibilidad para la relajación13.

Se considera que una DTM es primaria cuando la etiologíade la misma es un problema puramente funcional (no existelesión orgánica) que se caracteriza por una comportamientohipercinético con contracción supraglótica excesiva, tantoanteroposterior como lateral. La DTM secundaria se producepor un mecanismo compensador a un problema orgánico sub-yacente, una insuficiencia o defecto de cierre glótico28.

Para la inyección de toxina botulínica se utilizan electro-dos monopolares de aguja, con un sistema de inyección dela toxina a mediante la cánula. La técnica de inserción essimilar a la descrita anteriormente. Cuando se confirma quese ha alcanzado el músculo que se desea infiltrar mediantelas maniobras descritas previamente se inyecta la toxina29.

Resultados

Ciento diez pacientes (66 mujeres: 60% y 44 varones: 40%)fueron remitidos a la Unidad de Patología de la Voz denuestro servicio con el diagnóstico de un trastorno del movi-miento laríngeo.

El rango de edad era de 14 a 86 anos, con una mediade 57 anos. Cuarenta pacientes (36%) necesitaban su vozcomo herramienta fundamental para desarrollar su actividadlaboral.

En cuanto a los antecedentes personales relacionados conel diagnóstico (tabla 1), el grupo más numeroso no referíaningún antecedente de interés, seguido por los que habíansido sometidos a una tiroidectomía.

El síntoma de presentación más frecuente fue la disfonía(79%), seguido de la disnea (14%), y la disfagia y/o atragan-tamiento (10%).

El principal diagnóstico que llevó a la indicación de la EMGlaríngea fue (tabla 2) la inmovilidad de las cuerdas vocales.

De los 110 pacientes, se realizó EMG laríngea en 94 (85%de los casos). Los 16 casos en los que no se hizo pertene-
cen todos ellos al grupo de la inmovilidad/hipomovilidadlaríngea. El motivo fue el rechazo por parte del pacienteen 5 casos (5%). Los 11 restantes (10%) eran parálisis larín-geas postiroidectomía que se habían resuelto en el plazo que
Tabla 1 Antecedentes personales relacionados con eldiagnóstico

Antecedente N.◦ de pacientes Porcentaje

Idiopático 49 45Tiroidectomía 35 32Cirugía laríngea 6 5Otras cirugías C y C 6 5Enfermedad neurológica 7 6Traumatismo C y C 2 2Masa mediastínica 2 2Cirugía torácica 2 2Afección tiroidea 1 1

C y C: cabeza y cuello.

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Granuloma laríngeo 2 2

CV: cuerdas vocales; DTM: disfonía por tensión muscular.

ranscurrió entre la valoración en consulta y la realizacióne la EMG.

En el grupo de pacientes con inmovilidad o hipomovilidade cuerda vocal, un 82% (47 casos) tuvo un resultado anor-al. La EMG puso de manifiesto que 26 pacientes tenían

esión de un solo nervio, 17 de 2 nervios, 2 de 3 nervios y 2e los 4 nervios.

En 14 casos había lesión neurógena a nivel del nervioaríngeo superior izquierdo (registro en músculo cricotiroi-eo izquierdo), en 10 del nervio laríngeo superior derechoregistro en músculo cricotiroideo derecho), en 31 del nervioaríngeo recurrente izquierdo (registro en músculo tiroari-enoideo izquierdo) y en 19 del nervio laríngeo recurrenteerecho (registro en músculo tiroaritenoideo derecho).

El valor predictivo positivo de la EMG para el diagnósticoue del 88% en el caso de parálisis.

En el grupo de movimientos anormales de las cuerdasocales, la EMG laríngea contribuyó al diagnóstico diferen-ial entre temblor vocal y disfonía espasmódica, así como aliagnóstico diferencial entre disfonía espasmódica aductora

abductora en los casos dudosos por la clínica. El registroMG permitió registrar si existía distonía/espasmo o tem-lor, especificar la frecuencia de este y comprobar en quéúsculos intrínsecos se producía.En el grupo de DTM permitió el diagnóstico diferencial

ntre DTM primaria y secundaria, encontrando signos deesión neurógena subyacente en un paciente (8%).

En los casos de disfunción de cuerdas vocales, permitióescartar la presencia de un fenómeno de sincinesia subya-ente que pudiera ser la causa del movimiento paradójico.

Además se utilizó la EMG laríngea como guía para lanyección de toxina botulínica en todos los pacientes querecisaron dicho tratamiento (22 casos).

iscusión

os resultados obtenidos permiten afirmar que la EMGaríngea contribuye al diagnóstico y al tratamiento de losacientes con alteraciones del movimiento laríngeo.

La EMG puede ser útil en el diagnóstico de una gran varie-ad de enfermedades que afectan a los músculos laríngeos

24
a su inervación .
Entre ellas, la valoración del nervio laríngeo recurrente del laríngeo superior en casos de inmovilidad oipomovilidad de la cuerda vocal, el pronóstico de la

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arálisis laríngea, la diferenciación entre la parálisis y lajación aritenoidea, el diagnóstico diferencial entre pará-

isis de primera o segunda motoneurona, las enfermedadesor alteración de la transmisión neuromuscular, las miopa-ías, las distonías laríngeas y el temblor, la valoración de losacientes con disfonía psicógena o de aquellos con DTM queo responden a tratamiento rehabilitador, la evaluación delovimiento paradójico de las cuerdas vocales y la presen-

ia de sincinesias laríngeas en casos de parálisis previa. Enuanto al tratamiento permite monitorizar la inyección deoxina botulínica en los músculos intrínsecos de la laringe.

En ocasiones es difícil diferenciar la disfonía espasmó-ica del temblor vocal, y ambas entidades de la DTM. Eliagnóstico se realiza habitualmente mediante la explora-ión clínica, pero en algunas ocasiones, los mecanismos deompensación hiperfuncionales que se desarrollan, funda-entalmente a nivel de musculatura supraglótica, pueden

acer que dicho diagnóstico sea extremadamente difícil27.l abordaje terapéutico de estas 3 entidades es comple-amente diferente. La EMG puede ser de gran ayuda15,ermitiendo diferenciar un cuadro de otro, incluso especifi-ando la frecuencia del temblor, lo cual nos puede orientaracia la enfermedad neurológica responsable, o documen-ando qué músculos intrínsecos están implicados, lo queermite, en el caso del tratamiento con toxina botulínica,er mucho más selectivo a la hora de la inyección mini-izando los efectos secundarios. En el caso de la disfonía

spasmódica, cuyo diagnóstico es fundamentalmente clí-ico, la EMG laríngea es útil para diferenciar los casos enducción de los de disfonía espasmódica abductora, ademáse guiar la inyección de la toxina botulínica24.

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en el diagnós-ico de las DTM son las DTM secundarias, es decir aquellasn las cuales la DTM es un mecanismo compensador; en esterupo estarían todas las entidades diagnósticas que tienenomo base un defecto de cierre glótico, como la paráli-is o paresia, la presbifonía o la cicatriz vocal10,30. Así, losacientes con disfonías «hipocinéticas», pueden presentarparentemente hallazgos «hipercinéticos»; en nuestra seriesto ha ocurrido en un 8% de los casos. Incluso algunasesiones orgánicas, como los nódulos vocales que no respon-en al tratamiento rehabilitador o los granulomas laríngeos,ueden ser producidas por un componente hipercinéticoompensador30,31. En estos casos la EMG puede descartara presencia de una lesión neurógena subyacente, tantoecurrencial como del nervio laríngeo superior, este últimoás frecuente en el caso de los granulomas32.Para realizar una indicación correcta en este grupo de

acientes, es indispensable una estrecha colaboración conl equipo de foniatría y logopedia, el cual sospechará dichaesión en aquellos casos que no mejoran con un correctoratamiento.

En el caso de la disfunción de cuerdas vocales, cuadro queabitualmente se manifiesta por disnea con estridor desen-adenado por diversos estímulos, la EMG permite realizar eliagnóstico diferencial con la existencia de una lesión neu-ógena que haya evolucionado con reinervación aberranteroduciendo sincinesias33.

La EMG laríngea puede ser útil también en el estudio de la
isfonía y la disfagia en pacientes con enfermedades neuro-ógicas de segunda motoneurona, como la esclerosis lateralmiotrófica, el síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis,
bql


otros trastornos degenerativos del asta anterior, la raízerviosa o el nervio periférico24.

En los pacientes con inmovilidad laríngea, la EMG esonsiderada por muchos como el elemento clave para esta-lecer la presencia de una lesión neurógena. Es el únicoétodo diagnóstico del que disponemos para saber si una

simetría en la movilidad de las cuerdas vocales o de losritenoides es debida a una lesión de los nervios laríngeos.ichas asimetrías son frecuentes en la valoración laringos-ópica de una disfonía30,34.

Hoy en día, gracias a la experiencia en EMG sabemos quea parálisis laríngea no es un fenómeno de todo o nada, sinoás bien un continuo de disfunción neurógena que puede iresde la denervación total a la parcial así como a distintosrados de reinervación35.

La presencia de patrones de denervación o reinervaciónugiere la existencia de una parálisis, mientras que unaMG normal hablaría a favor de una fijación aritenoidea.n patrón de denervación se caracteriza por potenciales debrilación, descargas repetitivas complejas y ondas positi-as. Un patrón de reinervación se evidencia por potencialesolifásicos, de parámetros aumentados36.

En los casos de EMG normal en presencia de inmovilidad hipomovilidad evidenciada con la exploración clínica, laausa de la inmovilidad debe buscarse en una fijación dea articulación cricoaritenoidea por luxación o por artritisricoaritenoidea, o una cicatriz o sinequia en la comisuraosterior 9,37 debida, en la mayor parte de los casos, a intu-ación previa o a traumatismo37.

La EMG laríngea nos proporciona también informacióncerca de la localización anatómica de la lesión9. En elaso de lesión de primera neurona no hay actividad espon-ánea y los PUM son de características normales. En lasesiones de segunda neurona-nervio periférico se aprecia uneclutamiento reducido con PUM anormales y puede haberenervación en reposo24.

Los hallazgos EMG pueden ayudarnos a decidir quéruebas radiológicas están indicadas en el caso de una pará-isis idiopática. Si solo está afectado el nervio laríngeoecurrente, será necesario valorar el recorrido del nervioago desde la base del cráneo hasta el mediastino medianteomografía computarizada (TC). Sin embargo, en caso defectación de ambos nervios, laríngeo superior y laríngeoecurrente optaremos por una resonancia magnética cere-ral y de base de cráneo además de una TC de cuello37.

Asimismo, la EMG es útil para determinar si una lesión esguda o crónica permitiendo también clasificar el grado deesión en cuanto a gravedad o severidad, lo que resulta sinuda útil a la hora de ofrecer un tratamiento más o menosefinitivo al paciente.

Otro aspecto que se deduce del anterior es la utilidade la EMG como herramienta pronóstica en el caso de unaarálisis laríngea7,9,10,37---39.

En un reciente metaanálisis, la ausencia de actividadspontánea, la morfología normal o casi-normal de los PUM

el reclutamiento fueron los hallazgos más importantes aso-iados con un buen pronóstico. Por el contrario, la presenciae actividad espontánea o la ausencia o disminución deleclutamiento de los PUM indican un pronóstico desfavora-
le, concluyendo de forma estadísticamente significativa,ue aquellos pacientes que presentan un mal pronóstico ena EMG inicial tienen una elevada probabilidad de que la

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Electromiografía laríngea en el diagnóstico y tratamiento de

parálisis no se resuelva. No ocurre lo mismo, según estetrabajo, en cuanto a la EMG como predictor de buen pronós-tico o de recuperación completa, probablemente debido a lacomplejidad del fenómeno de reinervación en la laringe39,que presenta como principal problema la existencia defibras aductoras y abductoras que viajan juntas en el ner-vio recurrente laríngeo, lo cual puede hacer que aparezcauna reinervación ineficaz o paradójica cuando este nervio selesiona25,26,40.

La elección del tratamiento en los pacientes con pará-lisis laríngea debería estar influenciada por el pronósticode la lesión, la severidad de los síntomas y las necesidadesvocales del paciente. En casos en los que la EMG indique unpronóstico favorable, podemos optar con más seguridad porun tratamiento conservador o por un procedimiento quirúr-gico temporal; por el contrario, en aquellos pacientes consíntomas severos o elevadas necesidades vocales profesio-nales en los que la EMG laríngea nos muestre un pronósticomalo, podremos optar por un procedimiento quirúrgico másdefinitivo sin necesidad de esperar mucho tiempo37.

En nuestra serie se aprecia una tendencia a que lospacientes con lesiones de menor grado en la EMG larín-gea evolucionen mejor, pero el número de casos es todavíademasiado pequeno para que los resultados sean estadísti-camente significativos.

Un aspecto fundamental, en nuestra opinión para quela EMG sea una herramienta útil en la práctica, es lacolaboración estrecha entre el médico especialista enOtorrinolaringología y el médico especialista en Neuro-fisiología Clínica. En nuestro caso, ambos profesionalesparticipan en la realización de la prueba y, sobre todo, rea-lizan la interpretación de los resultados de forma conjunta,lo que contribuye a sacar el máximo provecho de los datosobtenidos y a optimizar los resultados.

Conclusiones

La EMG laríngea es una prueba que puede realizarse conmínimos riesgos y muy pocas molestias para el paciente.Utilizada de forma conjunta con la exploración clínica en eldiagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del movi-miento laríngeo que cursan habitualmente con disfonía,permite evaluar el estado neuromuscular de la laringe, pro-porcionando información acerca de la localización de lalesión, el tiempo de evolución y el pronóstico de recupe-ración de las parálisis laríngeas diferenciando estas de lafijación aritenoidea. Los resultados de la prueba orientan enla selección de otras pruebas diagnósticas y en la decisióndel momento y el tipo de tratamiento.

La indicación de realizar una EMG laríngea debe estarbasada en la historia clínica y la exploración del paciente,y los datos que proporciona deben ser interpretados en elcontexto clínico y con la colaboración de un equipo multidis-ciplinar, formado, como mínimo por un otorrinolaringólogoy un neurofisiólogo. La colaboración estrecha entre estos 2profesionales es imprescindible para incluir la EMG laríngea
en el protocolo de estudio de los problemas de la voz.
Su utilización probablemente irá en aumento en el futuroa medida que vaya aumentando el interés por la neurofisio-logía de la laringe.

2

fección de la voz 463

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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