ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA ¿ QUÉ UTILIDAD TIENE EN

NIÑOS?

Teresa Cañas.Servicio de Radiodiagnóstico

ESQUEMA PRESENTACIÓN

• 1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:

- Importancia

- Causas y complicaciones

- Biopsia- Biopsia

• 2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA

- Elastografía

• Las enfermedades hepáticas pediátricas pueden hacerse crónicas y complicarse con fibrosis hepática.

• Es importante cuantificar el grado de fibrosis para valorar el pronóstico de la enfermedad y monitorizar la aparición de complicaciones que impliquen una decisión terapéutica.

• Gold estándar: Biopsia hepática.

INTRODUCCIÓN

• Gold estándar: Biopsia hepática.

• Test alternativos: Serológicos y Elastografía.

Fibrosis Aumenta la rigidez Disminuye elasticidad

HEPATOPATÍA

AGUDA CRÓNICA

Hepatopatía: Alteración de la función hepática.

AGUDA• <6 MESES

• Virus hepatotropos

• Virus afectación sistémica (VEB, CMV, etc)

• Medicamentos

CRÓNICA• >6MESES

PREHEPÁTICA HEPÁTICA POSTHEPÁTICA

-OBSTRUCCIÓNVENA PORTA EXTRAHEPÁTICA

PRE-SINUSOIDAL

POST-SINUSOIDAL ENFERMEDAD VENOCLUSIVA

Esclerosishepatoportal

CIRROSIS BILIAR

Atresia vía biliar,

METABÓLICA

Enf Wilson,

BUDD-CHIARI

CAUSAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA

Fibrosis hepática congénita

biliar,Colangtisesclerosante,FQ,Sind. Alagille,Deficitalfa1antitripsina,Colestasis parenteral

CIRROSIS POSTNECRÓTICAHepatitis neonatalHepatitid autoinmuneHepatitis viral

Enf Wilson,Enf colágeno,

Esteato-hepatitis no alcóholica

CARDIACA

HISTOLOGÍA

Lobulillo hepático

Vena central

sinusoides

Espacio porta

espacio de Disse

FIBROGÉNESIS• Fibrosis: Mecanismo de respuesta a un daño tisular, en el que se

produce un exceso de colágeno en la matriz extracelular.

Küpfrer activada

TGF-β

Hepatocito dañado

RO2

TGF-β

Daño

Célula estrelladao de Ito quiescente

Célula estrelladao de Ito activa

CIRROSIS• Estado final de la fibrosis, en la que existe una

distorsión generalizada del hígado:

- Nódulos de regeneración

- Distorsión de la arquitectura vascular

- Bandas de colágeno

• Compensada o descompensada

HIPERTENSIÓN PORTAL

IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA

• Establece el pronóstico de la enfermedad hepática

• Estable la indicación de tratamiento

• Valorar la respuesta al tratamiento

BIOPSIA HEPÁTICA• Técnica gold standar

METAVIRF: GRADO DE FIBROSIS A: Actividad HistológicaF: GRADO DE FIBROSIS A: Actividad Histológica

F0: Hígado sano A0: Sin actividad

F1: Fibrosis portal sin septos

A1: Leve

F2: Fibrosis portal algunos septos

A2: Moderada

F3: Múltiples septos A3: Severa

F4: Cirrosis

LIMITACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA

• Es una técnica invasiva, con un 0.03% de mortalidad y un 0.5% de riesgo de complicaciones graves.

• En niños requiere sedación

• Tiene un 20% de variabiliadad interobservador. • Tiene un 20% de variabiliadad interobservador.

• En pacientes con una afectación parcheada del hígado, puede sobrestimar o infraestimar el grado de la enfermedad, debido a que se biopsia una región del hígado.

• Uso limitado para estimar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

TÉCNICAS NO INVASIVAS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA

MARCADORES SEROLÓGICOSINDIRECTOS

Moléculas producidas por

ELASTOGRAFÍACUALITATIVADIRECTOS

Moléculas de la matriz extracelular

CUANTITATIVA

producidas por el daño hepático, colangiocito.

FibroTest

Ïndice de Forn

extracelular

ELASTOGRAFÍA

• Estudia la rigidez de los tejidos basándose en sus propiedades elásticas, que se relacionan con la rigidez.

Elasticidad: Capacidad de los materiales de volver a su forma • Elasticidad: Capacidad de los materiales de volver a su forma original después de aplicar una fuerza que los deforma.

• Rigidez: Es la resistencia que pone la materia a la deformación.

• Módulo elástico: Constante elástica que describe la tendencia a la deformación de un objeto. - Módulo de Young (E) o módulo elástico longitudinal. - Módulo de compresibilidad (K). - Módulo elástico transversal (G).

• Distensión: El cambio de forma que experimenta un material al aplicarle una fuerza.

• La elastografía estudia la distensión del tejido cuando se aplica un estrés.

• La relación entre estrés y distensión está representada en el Módulo de Young:

ϵ

ELASTOGRAFÍA

Young:

E= δ/ϵ• Dónde:

E es el módulo de elasticidad longitudinalδ es la presión ejercida sobre el área de sección transversal del objetoϵ es la deformación

CUALITATIVA (DE PRESIÓN)

Esaote: Elaxto Sonoelastography

Hitachi Aloka: Real-time tissueElastography

CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO)

Echosens: Fibroscan ElastografiaTransitoria

Siemens: Acoustic RadiationForce Impulse Imaging ARFI

TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA

Elastography

Mindray: DC-8 Elastography

Phillips: Strain elastography

Samsung: ElastoScan

Siemens: Virtual Touch

Toshiba: Q elastography

Force Impulse Imaging ARFI

Supersonic imaging: SupersonicShear Imaging

Philips: ElastPQ Technology

• Técnica de imagen para medir la elasticidad de los tejidos integrada en un ecógrafo.

• Estudia la deformidad de un tejido debido a la aplicación de una presión: compresión manual.

ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA

Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods forelastogram analysis..UltrasoundUltrasoundUltrasoundUltrasound in Medicine and in Medicine and in Medicine and in Medicine and BiologyBiologyBiologyBiology 2014201420142014

• Tres patrones:

- Patrón blando difuso: representado por una imagen homogénea de color homogéno.

- Patrón Intermedio: imagen parcialmente moteada

- Patrón parcheado : imagen punteada

ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA

Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods forelastogram analysis..UltrasoundUltrasoundUltrasoundUltrasound in Medicine and in Medicine and in Medicine and in Medicine and BiologyBiologyBiologyBiology2014201420142014

ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA

ESTUDIO SEMICUANTIATIVO

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CUALITATIVA (DE PRESIÓN)

Esaote: Elaxto Sonoelastography

Hitachi Aloka: Real-time tissueElastography

CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO)

Echosens: Fibroscan ElastografiaTransitoria

Siemens: Acoustic RadiationForce Impulse Imaging ARFI

TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA

Elastography

Mindray: DC-8 Elastography

Phillips: Strain elastography

Samsung: ElastoScan

Siemens: Virtual Touch

Toshiba: Q elastography

Force Impulse Imaging ARFI

Supersonic imaging: SupersonicShear Imaging

Philips: ElastPQ Technology

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA

E=3pVs2

E : módulo de elasticidad longitudinal

Cortesía Dra. Fontanilla

E : módulo de elasticidad longitudinal expresado en Pascales

p : la densidad del tejido

Vs : la velocidad de la onda de cizallamiento.

A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO

ELASTOGRAFÍACUANTITATIVA

FIBROSCAN

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA

• INDICACIONES:

- Distingue los distintos grados de fibrosis en niños con hepatopatía crónica

- Buena discriminación entre fibrosis significativa (≥ F2) (P <

FIBROSCAN

- Buena discriminación entre fibrosis significativa (≥ F2) (P < 0.001), severa (≥ F3) (P < 0.001), y cirrosis (F4) (P = 0.003).

- Monitorización de la progresión de la enfermedad

- Predicción de presencia de varices esofágicas en niños con atresia biliar.

- Valoración de fibrosis en niños con transplante hepático.

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA

• LIMITACIONES:

- La medida se toma siempre en el mismo punto.

- Al no ser una técnica de imagen no permite ver la anatomía del

FIBROSCAN

- Al no ser una técnica de imagen no permite ver la anatomía del tejido estudiado y así evitar estructuras vasculares, vesícula, etc, que pueden dar valores erróneos.

-Limitado en pacientes con ascitis o con alto índide de masa corporal.

- Factores de confusión: Ayuno, anestesia, transductor utilizado

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA

ELASTOGRAFÍA DE IMAGEN Y CUANTIFICACIÓN: ARFI

A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA, ARFI

ESTUDIO PACIENTES VELOCIDAD ONDA CIZALLAMIENTO(M/S)

VALORES NORMALES EN NIÑOS

CIZALLAMIENTO(M/S)

Hanquinet 109 1,12

Eiler 132 1,16

Fontanilla, Cañas 60 1,19

ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA: ARFI

• INDICACIONES:-Resultados muy similares a Fibroscan:Buena para diagnóstico de fibrosis significativa (F2) y severa (F3)Excelente para el diagnóstico de cirrosis hepática (F4)

• VENTAJAS:-Está integrada en un ecógrafo-Toma medidas en distintas regiones del hígado-La ascitis no es una limitación-La obesidad no es una limitación

- No requiere sedación

AUTOR REVISTA PACIENTES OBJETIVO CONCLUSIÓN

Noruegas Ped Rad 2011 20 controles32 enfermos conbiopsia hepática

Utilidad diagnóstico fibrosis

Los enfermos valores más altosLos valores aumentan con fibrosisSolapamiento estadios iniciales

Hanquinet Ped Rad 2012 103 controles39 enfermos con biopsia hepática

Congruencia ARFI y fibrosis

Valores muy altos F3 F4Difícil distinguir F0 F1

Margineana Eur J Radiol2012

32 sanos19 hepat crónica. BH

Valorar fibrosis Correlación + entre:- fibrosis histol y ARFI- AST y ARFI

2012BH13 NAFLD39 oncológicos

- AST y ARFI

Monti Rad Med 2012 75 FQ Utilidad de ARFI en diagnostico de hepatopatía

Valores más altos con score ecográfico altoÚtil en seguimiento y screening biopsia

Leschied Ped Rad 2014 11 niños <1año sospecha hepatopatia

Distinguir atresia biliar otra patología

Valores más altos en atresia

Picó Aliaga Radiologia2014

16 sanos 31hepatopatía y biopsia

Utilidad de ARFI en diagnostico de fibrosis

La velocidad se correlacionó con la fibrosis

PERSPECTIVAS DE FUTURO• Screenig de pacientes con riesgo de fibrosis:

� pacientes obsesos con riesgo de estatohepatitis

� enfermedades sistémicas con riesgo de hepatopatía: FQ

• Predicción riesgo de varices

• Transplante hepático.

• Infiltración tumoral

• Respuesta a tratamiento

CONCLUSIONES• Técnicas de elastografía cuantitativa son una herramienta específica

para el diagnóstico de fibrosis

• No es invasiva

• No requiere sedación

• Rápida

• Buena correlación con la biopsia hepática

• Útil en: screening, seguimiento, riesgo de complicaciones.

• Valora la necesidad de tratamiento