Revista de la Asociación Española Contra la Leucodistrofi a. nº 5.

ELA-España infos

Noviembre 2010

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA LA LEUCODISTROFIA

www.elaespana.com

Nuestros protagonistas:

Sumario

EDITORIAL

Desde su constitución ELA España ha trabajado para lograr un mejor conocimiento de la pa-tología, apoyar las iniciativas que impulsen la prevención, la investigación clínica y terapéuti-ca y prestar apoyo, informacióny orientación a familias y afec-tados por esta enfermedad.

Para ello, se han destintado más de 100.000€ a investigación, colaborando a través de donacio-nes con la Fundación ELA. Se ha trabajado a nivel individual con 167 casos de afectados por Leucodis-trofi a localizados en el territorio español, facilitando información sobre la clínica, el diagnóstico y posibi-lidades terapéuticas, acercando el contacto con pro-fesionales de referencia, proporcionando apoyo psi-cológico, mejorando el conocimiento sobre recursos, e incluyendo al afectado y su familia en una red de apoyo. Se han desarrollado anualmente, Campañas destinadas a la sensibilización y divulgación en cen-tros educativos, Jornadas de Leucodistrofi a dirigidas a familiares y afectados, Simposiums y Cursos que pretenden mejorar y actualizar los conocimientos de los profesionales implicados en el diagnóstico de las Leucodistrofi as.

En la actualidad ELA España está compuesta y apoyada por sus más de 500 asociados y cuenta con una trayectoria marcada por signifi cativos logros.

Durante sus más de 9 años de existencia, todos los que componemos esta entidad, hemos estado inmersos en una lucha y trabajo constante, enca-minado a la consecución de los fi nes que persigue ELA España. Por el momento, no podemos situar las Leucodistrofi as entre las enfermedades que cuentan con tratamiento y cura, pero si podemos afi rmar que cada día se acortan más las distancias en este largo camino.

Por ello, gracias a todas las familias que lucháis a nuestro lado por este fi n común, gracias a todos los profesionales que a pesar de las múltiples barreras que tienen que superar no desisten en la búsqueda de posibles tratamientos, gracias también a todos los que nos habéis apoyado desinteresadamente en el trascurso de estos años,… ¡gracias!, porque nues-tros logros son vuestros.

Bienvenido Corral Presidente ELA - España

MEDICINA.......................................PÁG.1

Debate: “ La ética médica”.................Pág.1

Taller de ALD/AMN y otras leucodistrofi as peroxisomales..................................Pág.1

Taller sobre MLD y otras leucodistrofi as Liso-somales ..........................................Pág.4

Taller Síndrome CACH – Enfermedad de Alexander - MLC...............................Pág.7

Taller PMD..................................... Pág.10

Leucodistrofi as Indeterminadas.........Pág.11

Taller Aicardi- Goutières-Canavan................ ....................................................Pág.12

Actualidad científi ca........................ Pág.15

ENTREVISTAS..................................PÁG.19

Cuidados Paliativos..........................Pág.19

La Hidroterapia.............................. Pág.22

La Terapia Votja..............................Pág.23

Rehabilitación Respiratoria................Pág.25

Acupuntura....................................Pág.26

VIDA ASOCIATIVA ............................PÁG.29

Encuentro de Adultos.......................Pág.29

Nuevo Espacio Web.........................Pág.29

Mundial de Clubes Sub’18.................Pág.30

Mercadillo en Otero de Herreros........Pág.31

Pasarela Flamenca...........................Pág.31

Curso de formación:“Diagnóstico y aproxi-maciones terapéuticas en las Leucodistro-fi as”..............................................Pág.31

UN ESPACIO PARA TÍ..........................PÁG.33

Para ello, se han destintado más de 100.000€

Medicina

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DEBATE: “LA ÉTICA MÉDICA”.

Drs. Grégoire Moutel y Nathalie Duchange.Laboratorio de ética médica, Universidad París Descartes, Francia.Dra. Ingrid Callies.Instituto Pasteur, París, Francia.

La ética forma parte integrante del campo de la atención y la investigación médica. Es a la vez una interfase de reflexión y un conjunto de reglas que velan por proteger los derechos de los sujetos que partici-pan en la investigación. A veces, puede percibirse como obligatorio en algunas situaciones, o incluso como una distancia entre grandes principios y las situaciones reales. Sin embargo, hay que señalar que la ética nació después de las prácticas de investigación juzgadas como inaceptables, incitando a crear procedimientos de ges-tión para garantizar el cumplimiento de los principios fundamentales.

La participación del laboratorio de ética médica (LEM) en el proyecto Leukotreat, tiene dos objetivos principales. Uno es dar apoyo a los profesionales para la aplicación de procedimientos favorables para realizar el proyecto: combinación de datos clínicos de diferentes países europeos en una base única, favoreciendo el ajuste de los ensa-yos terapéuticos. Y el otro, es identificar mejor las cuestiones éticas relacionadas con el proyecto, trabajando conjuntamen-te con la Asociación ELA, para recoger las expectativas de los pacientes y de las familias, en términos de información, la aceptación de los proyectos y la participa-ción en la investigación.La Web: www.éthique.inserm.fr, permite la difusión de los trabajos del LEM.

TALLER DE ALD/AMN Y OTRAS LEUCODIS-TROFIAS PEROXISOMALES.

ALD/AMN.Los efectos antioxidantes del ácido valproi-co en la adrenoleucodistrofia ligada al X.

Dra. Aurora Pujol.IDIBELL. Hospitalet de Llobregat, España.

La ALD es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que puede comenzar en la infancia (CCALD), la adolescencia o la edad adulta (AMN). Se caracteriza por una desmielinización del SNC y una insuficien-cia suprarrenal. En las formas cerebrales (más graves), la enfermedad comienza entre los 5 y 12 años y evoluciona rápida-mente hacia un estado vegetativo, hasta llegar a la muerte. El defecto bioquímico es un déficit de la oxidación peroxisomal de los ácidos grasos de cadena muy lar-ga, que se acumulan en los tejidos. El gen mutado en la enfermedad, ha sido clonado en los laboratorios de J.L. Mandel y P. Aubourg y codificado por una proteí-na (ALDP) de transporte, localizada en la membrana de los peroxisomas. Se ha de-mostrado que la inactivación de este gen en la rata ALDKO, no produce síntomas similares a la forma precoz (CCALD), pero sí a la forma adulta de la enfermedad en humanos. En efecto, efectuando dos tipos de pruebas, hemos identificado problemas de coordinación de las membranas infe-riores y una hipoactividad a partir de los 15 meses. A los 22 meses, varios fenó-menos se sucedieron en la médula espinal de esta rata ALDKO, como astrocitósis, microgliósis, degeneración de la mielina y un problema de degeneración axonal. En la médula espinal, encontramos lesiones debidas al estrés oxidativo que tuvo lugar antes de los primeros síntomas neuroló-gicos (12 meses) y que podría ser una de las causas de la enfermedad. Ese estrés oxidativo se debe, muy probablemente, a la acumulación de AGCML. Entonces estas lesiones podrían ser utilizadas como indi-cador de la enfermedad y como objetivo terapéutico. Una proteína muy próxima a la ALDP, llamada ALDRP, también se loca-liza en la membrana peroxisomal. Proba-mos que el exceso de liberación de esta proteína ALDRP en las ratas ALDKO, per-mite la prevención de la enfermedad. Por ejemplo, no había más estrés oxidativo en estas ratas.Por lo tanto, los productos que

aumentan la cantidad de ALDRP se con-vierten en medicamentos potenciales. Demostramos entonces, que el ac. val-proico, es capaz de inducir la ALDRP en las células de la piel de pacientes afectados de X- ALD, como resultado de la disminu-ción del estrés oxidativo. Además, el ac. valproico es capaz de disminuir los niveles de AGCML monoinsaturados pero no los saturados. Sin embargo, nuestro estudio a permitido demostrar que los AGCML mo-noinsaturados, que se acumulan a niveles prácticamente equivalentes en los pacien-tes de X-ALD, producen mucho más estrés oxidativo que los AGCML saturados. Esto sugiere que los AGCML monoinsaturados son mucho más tóxicos que los saturados. En colaboración con P. Aubourg, pacien-tes afectados de X-ALD han sido tratados con ac. valproico y hemos observado que la liberación de ALDRP ha aumentado en la sangre de los pacientes de X-ALD. Además, un análisis de sangre de estos pacientes reveló la presencia de estrés oxidativo, que se inhibe después del tra-tamiento con ac. valproico, demostrando que podría ser un agente antioxidante. En definitiva, la presencia de estrés oxidativo en la sangre de los pacientes con X-ALD es un gran resultado, porque abre la posibi-lidad de seguir muy fácilmente la eficacia de este tratamiento en estos pacientes.

Diagnóstico neonatal de la adrenoleuco-distrofia ligada al X y otras enfermedades peroxisomales.Dr. Gerald Raymond.Laboratorio de enfermedades perixosoma-les, Instituto Kennedy Krieger, Baltimore (MD), USA.

La ALD es una enfermedad ligada al X que se manifiesta de diversas maneras, normalmente por una insuficiencia supra-renal, desmielinización inflamatoria del ce-rebro, y en el adulto, por una paraparesia espástica progresiva. Algunas intervencio-nes, si se realizan antes de la aparición de la enfermedad, pueden salvar vidas, nor-malmente la supervisión del funcionamien-to suprarrenal y del cerebro, la utilización precoz y apropiada del tratamiento por células madre hematopoyéticas, la terapia

génica y un tratamiento experimental intercalando un régimen alimenticio y el aceite de Lorenzo, para reducir la inciden-cia de la patología cerebral en la infancia. Utilizando la anomalía bioquímica carac-terizada por una concentración elevada en ácidos grasos de cadena muy larga, hemos elaborado una metodología de es-pectrometría de masas en tandem, permi-tiendo detectar las elevaciones anormales de los lisofosfolípidos (lyso PC). Este mé-todo se puede adaptar al diagnóstico en el recién nacido, en numerosos lugares del mundo, ofreciendo un diagnóstico rápido y una intervención precoz para la adrenoleu-codistrofia y otras enfermedades peroxi-somales. Hemos probado la fiabilidad de este test en más de 500 muestras de san-gre, provenientes de recién nacidos, por los que el porcentaje de afectados se ha conocido y hemos demostrado que es un test-diagnóstico que ha identificado la to-talidad de las muestras afectadas. La fase siguiente, que está actualmente en curso, consiste en un ensayo sobre el campo de actuación, realizado en el Estado Ameri-cano de Maryland sobre 500 muestras, y pretende confirmar la fiabilidad y especi-ficidad del test. Hoy día, hemos analiza-do más de 3000 muestras sin encontrar sujetos afectados. Si logramos nuestros objetivos, habremos logrado que este test complete de manera factible, el diagnósti-co en recién nacidos.La utilización más adelante de este méto-do optimizado, deberá ofrecer a las fami-lias un diagnóstico más rápido y la óptima aplicación de las intervenciones terapéuti-cas más recientes.

Terapia génica de la adrenoleucodistrofia : primeros resultados del ensayo terapéuti-co.Dra. Nathalie Cartier-Lacave.Inserm U-745, París, Francia.

El trasplante de células madre hematopo-yéticas de donante, es el único tratamien-to eficaz para las formas cerebrales de ALD, que se realiza en un estado precoz de la evolución de la enfermedad y con un donante compatible (de médula ósea o cordón umbilical) disponible. El desarrollo

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de los vectores lentivirales derivados del virus del SIDA, ha hecho esta estrategia mucho más efi caz y nuestros resultados preclínicos nos han permitido obtener la autorización de la AFSSAPS para tratar con la terapia génica, a 5 niños afectados de ALD cerebral. Sus células CD34+ son tomadas y transplantadas con un vector VIH-ALD que se reinyecta cuando todas las pruebas de seguridad/control son normales. Tres niños han sido tratados. El tratamiento se ha tolerado perfectamente. Encontramos en la sangre de los niños, un porcentaje estable de glóbulos blancos li-berando la proteína ALD de forma normal. Las pruebas de seguridad realizadas hasta el día de hoy, son satisfactorias. La evolu-ción clínica y radiológica con una disminu-ción de hasta 36 meses, se ha comparado con la observada después del trasplante de células normales del donante. Estos datos son muy esperanzadores. Demues-tran que con la terapia génica, podemos estabilizar la ALD cerebral. Es la primera vez que con la terapia génica, obtenemos tal efecto para una enfermedad neurológi-ca grave.

Nuestro objetivo es continuar este ensa-yo, incluyendo a algún otro paciente, y ampliarlo a un mayor número de niños y adultos afectados de ALD cerebral (10 niños y adultos en Francia; 10 niños en los EE.UU). Hoy el mayor problema es la producción del vector de grado clínico en cantidad sufi ciente, en términos de dis-ponibilidad, calidad y coste. Es nuestra prioridad. Paralelamente, nuestro objetivo también es demostrar que la terapia géni-ca podría ser efi caz para tratar la AMN del adulto. Estamos completando la demostra-ción preclínica en modelos animales, a fi n de pedir, a medio plazo, la autorización

de tratamiento a la AFSSAPS.

ENFERMEDAD DE REFSUM.Dr. Pedro Brites.Instituto de Biología Molecular y Celular, Porto, Portugal.

La enfermedad de Refsum, es una enfer-medad autosómica recesiva de sobrecarga de los lípidos, caracterizada por la acu-mulación de ácido fi tánico, ácido graso en cadena ramifi cada (ácido 3,7,11,15-tetra-metilhexadecanoico) en los tejidos y los líquidos del organismo de los pacientes. Es una defi ciencia en la enzima peroxisomal fi tanol CoA hidroxilasa (PHYH), la cual es responsable de los altos niveles de ácido fi tánico. La PHYH contiene una señal espe-cífi ca para el peroxisoma de tipo 2 (PTS2), que le permite trasladarse a los peroxi-somas después de ser reconocida por el peroxina 7. La PHYH participa en la prime-ra etapa de vía de oxidación peroxisomal, a saber, la conversión del fi tanol – CoA en 2- hidróxido- fi tanol- CoA. Esta oxidación es necesaria para la degradación del ácido fi tánico, que contiene un grupo metilo al nivel del tercer átomo de carbono de su esqueleto y no puede entonces ser degra-dado por β−oxidación. Como consecuencia de la oxidación, el grupo carboxilo ter-minal del ácido fi tánico, se libera en for-ma de dióxido de carbono, que es el que produce el ácido pristánico, un ácido graso 2 – metilo en cadena ramifi cada (ácido 2,6,10,14-tetrametilpentadecanoico), que puede ser degradado por la maquinaria de β-oxidación peroxisomal.La base molecular de la enfermedad de Refsum es heterogénea pero la mayoría de pacientes, presentan mutaciones de gen codifi cando la PHYH. A día de hoy, se han identifi cado más de 30 mutaciones en el gen de la PHYH. Las mutaciones del gen PEX7, que codifi ca la peroxina 7, también se han encontrado en un grupo más redu-cido de pacientes, que presentan todas las características principales de los pacientes que sufren la enfermedad de Refsum. En este grupo de pacientes, la mutación de PEX7 afecta al traslado de la PHYH a los peroxisomas, causando una defi ciencia de la actividad enzimática de la PHYH y la acumulación de ácido fi tánico.

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En el plano clínico, la enfermedad de Refsum se caracteriza por una ataxia cerebelosa, una neuropatía múltiple y una retinitis pigmentaria progresiva que conduce a la ceguera. La edad de inicio de los síntomas varía desde la infancia hasta la tercera o cuarta década de vida. No existe ningún tratamiento para los afectados de Refsum; sin embargo, un régimen alimenticio bajo en ácido fitánico les beneficia. El ácido fitánico proviene exclusivamente de los alimentos. Cuando se mantienen bajos niveles de ácido fitá-nico por la reducción de alimentos que lo contengan, es posible parar la progresión de los síntomas. Aunque los síntomas clí-nicos de la enfermedad de Refsum sean conocidos, los datos post-mortem que se conocen, que provienen de pacientes afectados, son limitados y la patogénesis de la enfermedad no se conoce bien. Es necesario conocer más, para desarrollar las terapias potenciales. Con el fin de estudiar las consecuencias patológicas de la acumulación de ácido fitánico, hemos creado un modelo de ratón con la en-fermedad de Refsum por la modificación (provocada) del gen Phyh. La caracteri-zación de este modelo de ratón, ha apor-tado una aclaración sobre esta patología mediada por el ácido fitánico que podría ser útil para la enfermedad en sí misma y el desarrollo/evaluación de las interven-ciones terapéuticas.

TALLER SOBRE MLD Y OTRAS LEUCODIS-TROFIAS LISOSOMALES.

MLD.Hacia la terapia génica de la leucodis-trofia metacromática por transferencia intracerebral del gen ARSA.Dra. Caroline Sevin.Inserm U-745, París, Francia.

Cerca del 60% de las formas de leuco-distrofia metacromática (MLD) comien-zan entre el año y medio y los dos años y medio, y en ausencia de tratamiento eficaz, tienen una evolución muy rápida. Entre las estrategias terapéuticas pen-dientes de evaluación, la transferencia directa del gen ARSA a las células cere-

brales del paciente con MLD, podría tener un efecto rápido y directo, per-mitiendo además seleccionar en los pacientes, los lugares de inyección, en función de las lesiones observadas en la MRI. Hemos comprobado que la inyección intracerebral de un vec-tor AAV de serotipo 5 codificado por la enzima que falta (AAV5/ARSA), permi-te curar la enfermedad en la rata con MLD, sobre todo porque el tratamiento se realiza pronto en la evolución de la enfermedad. La segunda etapa funda-mental sería validar esta estrategia en un cerebro de mayor volumen, aproxi-mándose a la talla de un cerebro infan-til. Este estudio realizado en el primate no humano, nos ha permitido mostrar que un número limitado de inyecciones intracerebrales de vector AAV/ARSA se toleraría perfectamente y permitiría una difusión importante de la enzima ARSA y un aumento significativo de la actividad enzimática de ARSA. Con el fin de mejorar nuestro protocolo clínico, hemos evaluado un nuevo serotipo de AAV (AAV10) que se difunde mejor que la AAV5 en el cerebro de los roedores. Este estudio nos ha permitido demos-trar la superioridad del vector AAV10/ARSA en comparación con el vector AAV5/ARSA, para corregir rápidamente el fenotipo bioquímico y dérmico de la rata MLD, a un estado sintomático de la enfermedad. Nuestro objetivo consiste en solicitar ante la AFSSAPS, una autorización para realizar un ensayo clínico en los niños afectados de las formas que evolucio-nan rápidamente (infantil, juvenil pre-coz) de MLD, a un estado precoz de la enfermedad. Se ha producido un lote de vector AAV10, realizado en las condicio-nes compatibles con el uso clínico. Está en curso un estudio de la eficacia en el primate no humano, en las condiciones de administración idénticas a aquellas que fueron realizadas en los niños, así como los estudios de seguridad nece-sarios para la AFSSAPS (distribución biológica del vector, toxicidad en la rata y el primate no humano). Presentare-mos la solicitud a la AFSSAPS a finales de 2010.

Terapia génica de células madre hematopo-yéticas para el tratamiento de la MLD y la enfermedad de Krabbe.Dra. Alessandra Biffi .San Raffaele Instituto Telethon para Tera-pia Génica, Milán, Italia.

La leucodistrofi a metacromática (MLD) y la leucodistrofi a de células globoides (GLD o enfermedad de Krabbe), son enfermedades de sobrecarga lisosomal desmielinizantes, debidas a una defi ciencia hereditaria en las enzimas lisosomales, en la arisulfata-sa A (ARSA) y en la galactocerebrosidasa (GALC).

En ausencia de tratamientos efi caces, la MLD y la enfermedad de Krabbe necesitan medicamentos urgentes. En el modelo mu-rino (rata) de MLD, hemos mostrado que el injerto de células madre hematopoyéticas (CMH) corregidas genéticamente (por la utilización de los vectores de terapia génica de última generación, los vectores lentivi-rales –LV), permite proporcionar enzimas lisosomales al sistema nervioso de las ra-tas afectadas. El tratamiento previene las manifestaciones funcionales y patológicas, y corrige los défi cits neurológicos ya esta-blecidos, de la MLD, cuando se administra en los estados presintomático y sintomáti-co respectivamente. El grado de efi cacia de la terapia génica, depende de los niveles de actividad en las células madre hema-topoyéticas y en los órganos “objetivo”, lo que refuerza la idea según la cual, la única ventaja de la terapia génica se debe a la liberación de la enzima ARSA en las células madre hematopoyéticas, que es muy su-perior al nivel observado en los donantes normales.También hemos optimizado la corrección de las células madre hematopo-

yeticas humanas, por la utilización de len-tivirales a gran escala, con el objetivo de obtener una transferencia efi caz del gen y una sobrexpresión enzimática en las célu-las. La reproductibilidad y la inocuidad del protocolo de transducción se han mostra-do en los modelos adecuados. La produc-ción de lentivirales de calidad clínica se ha optimizado, para permitir la producción de lentivirales de gran calidad, a gran escala y con un título alto. Basándonos en esos datos, hemos establecido un ensayo clí-nico de terapia génica por células madre hematopoyéticas (CSH) para el tratamien-to de la MLD, cuyo reclutamiento de las enfermedades comenzó a fi nales de mar-zo de 2010. Este ensayo clínico tiene por objetivo la evaluación de la efi cacia y de la inocuidad del tratamiento en un conjunto de 8 pacientes afectados de MLD.

Muy recientemente, hemos obtenido resul-tados muy prometedores probando un en-foque similar de terapia génica, basada en los vectores lentivirales y las células ma-dre hematopoyéticas del modelo murino de la GLD; así mismo, hemos podido de-mostrar que la supervivencia de las ratas tratadas por terapia génica, era superior a la de las ratas afectadas no tratadas y a la de los animales que reciben el tratamiento estandar de pacientes afectados de Krab-be, a saber, el transplante de células ma-dre hematopoyéticas de un donante sano. Otros estudios evaluarán el potencial para pasar esos resultados a una aproximación aplicable en clínica, en pacientes afectados de Krabbe.

Enzimoterapia en la MLD.Dra. Christine Dali.Departamento de Genética Clínica, Hospi-tal Universitario de Copenhague, Copenha-gue, Dinamarca.

Comunicado de Shire del 19 de febrero de 2010.Shire HGT, preveía comenzar un ensayo clínico de fase II/III de enzimoterapia sus-titutiva intravenosa, para el tratamiento de la MLD en 2009. Sin embargo, los datos de la fase I/II del ensayo en curso, recogi-dos de manera continua en los últimos

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años, demuestran que la administración por vía intravenosa no es eficaz. Es por ello que, Shire ha decido parar el desa-rrollo de una fórmula intravenosa de la arilsulfatasa A (ARSA), derivada de células madre hematopoyéticas, también conocido con el nombre de HGT-1111. Shire pre-vee comunicar estos datos públicamente en una conferencia científica y trabajar en colaboración con los investigadores del en-sayo clínico, que se ocupan de los pacien-tes que continúan recibiendo el HGT-1111, para determinar las próximas etapas de estas enfermedades.En el futuro, Shire cree que una inyección directa en el SNC, ofrece la mejor opor-tunidad para desarrollar un tratamiento eficaz para la MLD. Shire prevee desa-rrollar HGT-1110, una fórmula de la ASA derivada de células humanas y compatible con una inyección directa en el SNC para los pacientes de MLD. Shire ha utiliza-do esta línea celular humana con éxito, para el desarrollo de otras enzimoterapias sustitutivas para el síndrome de Hunter, la enfermedad de Fabry y la enfermedad de Gaucher. La plataforma SNC de Shire, se ha enriquecido recientemente por la puesta en marcha de un ensayo de fase I/II con inyección directa de idursulfasa en el SNC de los afectados de Hunter. Está en curso el desarrollo de la fórmula HGT-1110 apropiada para la inyección directa en el SNC, y los estudios preclínicos están planificados para 2010. Shire está conec-tada con la comunidad MLD. Continuamos trabajando con diligencia, para aportar a los pacientes y a sus familias una terapia que necesitan.

ENFERMEDAD DE KRABBE.Observaciones a nivel de diagnóstico y de tratamiento de la enfermedad de Krabbe.Dr. David Wenger.Departamento de Neurología, Jefferson Colegio Médico, Philadelphia (PA), USA.

La galactocerebrosidasa (GALC) es la en-zima responsable de la degradación de la galactosilceramida y de la psicosina, de los lípidos que contienen azúcares fabricados por las células que producen la mielina. La deficiencia en la actividad de la GALC es la

responsable de la enfermedad autosómica recesiva, llamada leucodistrofia de células globoides (GLD) o enfermedad de Krabbe. Aunque la mayoría de los pacientes pre-sentan la forma infantil de la enfermedad, con un inicio antes de los 6 meses, tam-bién hay diagnósticos de pacientes con más edad. El diagnóstico, para los pacien-tes que presentan un posible Krabbe, se basa habitualmente en la medida de una baja actividad GALC en las muestras fáci-les de obtener como los glóbulos blancos. Puede pasar cierto tiempo para la obten-ción del diagnóstico, desde que los padres sospechan que hay un problema en sus hijos y el momento en que una muestra se envía a un laboratorio experto, para la realización de un test. Es esencial para el éxito de un tratamiento, cualquiera que sea, que el diagnóstico se realice lo an-tes posible. Actualmente, el tratamiento se limita al injerto de células madre en sangre en los enfermos presintomáticos con la forma infantil, y en los pacientes moderadamente afectados en los que la enfermedad se manifiesta más tarde. El tratamiento actual se basa en las células madre sanguíneas, alargando la vida de los pacientes con una forma infantil, en comparación a los pacientes no tratados, pero no impide los déficits importantes de la expresión del lenguaje y de la función motriz.Con el fin de establecer un diagnóstico precoz, el Estado de Nueva York ha puesto en su lugar, un programa de diagnósti-co neonatal de la enfermedad de Krabbe para todos los niños nacidos en ese esta-do (alrededor de 250.000 recién nacidos cada año). Se ha realizado un test suple-mentario en los sujetos que presentan una baja actividad GALC (inferior al 12% de la media diara), con el fin de identificar a las personas con posibilidades de desarrollar la enfermedad de Krabbe. Vamos a pre-sentar los resultados del diagnóstico en un millón de recién nacidos. Estos resultados predicen solamente tres casos de GLD infantil en los recién nacidos estudiados. Seis de los otros recién nacidos identifi-cados, puede ser que corran el riesgo de estar afectados de la forma más tardía de esta enfermedad. Se ha propuesto hacer un injerto de células madre en la sangre de los sujetos que corren el riesgo de pre-sentar la forma infantil, y los sujetos que

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corren el riesgo de presentar la forma más tardía de la enfermedad son controlados por tests neurológicos, a fi n de determinar si (y cuándo) es necesario un tratamiento.

Dado que los tratamientos existentes no han tenido éxito parcialmente, necesita-mos unos tratamientos suplementarios. La mayor parte de los estudios, se basan en tratamientos experimentales que son realizados en modelos de ratas GLD (Krab-be) e indican que la acumulación de psico-sina elimina las células productoras de la mielina. Otros mecanismos, incluyendo la activación de células microgliales residen-tes, el reclutamiento de macrófagos san-guíneos y la liberación de citoquinas pro-infl amatorias, juegan igualmente un papel importante en la patogenia.

Un injerto de médula ósea permite alar-gar la vida de las ratas jóvenes afectadas, durante más de un año (en lugar de 40 días). En el cerebro de estas ratas, las ta-sas de psicosina se aproximan a la norma-lidad y se puede medir una actividad GALC débil menos signifi cativa.

Estos virus modifi cados, pueden ser utili-zados para transportar el gen GALC a los tejidos de las ratas. Cuando estos vectores virales han sido injertados en los cerebros de ratas recién nacidas afectadas, se ha medido la actividad GALC y se han mar-cado las zonas anchas por los anticuerpos anti-GALC. Las ratas que recibieron es-tas inyecciones, vivieron un máximo de 80 días a pesar de la fuerte liberación de la actividad GALC en el cerebro. Se han observado una mejora de la mielinización y una disminución de la concentración de psicosina. Además, la inyección de células neuronales progenitoras (similares a las células madre), experimentando una acti-vidad GALC elevada en el cerebro de ratas recién nacidas, ha causado la aparición de células de la mielina normales, recibiendo la GALC de células de donante. Sin embar-go, las ratas tratadas no han vivido más de unos 50 días. Se han añadido antiinfl a-matorios en el agua potable de las ratas y se ha observado un aumento moderado de la duración de vida.Se han puesto en marcha otros estudios utilizando los nuevos vectores virales y las células madre sanguíneas mejoradas, en

el modelo de ratas GLD. Parece que serán necesarios varios enfoques, para preve-nir y corregir la patología observada en el SNC y periférico durante la enfermedad.

TALLER SÍNDROME CACH – ENFERMEDAD DE ALEXANDER - MLC.

SÍNDROME CACH.Formas adultas del síndrome CACH.Dr. Pierre Labauge.Servicio de Neurología, CHU de Nîmes, Francia.

El síndrome CACH (ataxia infantil con hi-pomielinización del SNC), asociado nor-malmente a una edad de inicio entre los dos y los cinco años, por problemas en la marcha, normalmente revelado o exacer-bado por un traumatismo craneal leve o una infección viral sin importancia, y una afectación difusa de la sustancia cerebral blanca en la IRM, de aspecto cavitario. La implicación en la etiología de este síndro-me, de los cinco genes que cifran cada uno, una de las subunidades del complejo de iniciación de la traducción elF2B, cuyo papel es regular la síntesis proteica en particular en el estrés celular, ha permitido extender el fenotipo clínico. Cada vez más frecuentemente, aparecen formas juveni-les o adultas.Los resultados de nuestro estudio multi-céntrico francés, nos han permitido cen-sar 16 sujetos portadores de mutaciones elF2B, cuyos primeros síntomas sobrevi-nieron antes de los 16 años, la edad más tardía fue los 62. Se trata en la gran ma-yoría, de casos de mujeres. Los primeros signos de la enfermedad se han manifes-tado a una media de 31 años. Se trata

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muy a menudo de problemas de la marcha o de difi cultades cognitivas, quizá prece-didos por problemas de comportamiento (depresión, delirios) o problemas de los ovarios, pero raramente revelados por un episodio de estrés. En un caso el diagnós-tico fue fortuito sin síntoma clínico evo-cador. La evolución suele ser progresiva pero de manera muy variable, agravada por factores medioambientales de estrés (fi ebre, infecciones, emoción, alteraciones hormonales o traumatismos craneales) en el 25% de los casos.

La existencia de crisis de naturaleza epi-léptica pudiendo agravar la sintomatolo-gía, debe siempre buscarse, teniendo en cuenta su frecuencia observada en el 50% de los casos. La IRM encontraba un aspec-to de leucodistrofi a expansiva, sin embar-go un 10% de ellas no era de tipo cavita-rio. El diagnóstico genético se facilita por la existencia de mutaciones preferenciales (el 71% de las familias, tienen en efecto, una mutación R113H en el factor EIF2B5).El total de las formas adultas de leucodis-trofi as con mutaciones de los genes EIF2, no tienen las características clínicas ni la IRM de las formas clásicas de la infancia, descritas en el término de CACH/VWM.

ENFERMEDAD DE ALEXANDER.Enfermedad de Alexander: datos clínicos e historia de la enfermedad a partir de una serie de 30 afectados seguidos en pedia-tría, que portan un cambio en el gen GFAP. Dra. Cyril Mignot y Dra. Diana RodriguezHospital Trousseau, París, Francia.

Más de 160 pacientes afectados por la enfermedad de Alexander y portadores de un cambio en el gen GFAP, se han descrito en la literatura médica internacional. Se reconocen dos formas pediátricas de la enfermedad: la forma infantil que comien-za antes de los 2 años y la forma juvenil que comienza antes de los 13 años. Mien-tras que las perspectivas terapéuticas se presentan en un futuro próximo, es impor-tante prever la historia natural de la enfer-medad. Describimos a 30 niños afectados por una enfermedad de Alexander portado-res de un cambio GFAP, diagnosticados en Francia desde hace ocho años y seguidos hasta una edad media de 8,4 años. La mayoría sufría un retraso del desarrollo inicial (n=21), el resto tenía un desarrollo inicialmente normal. La degradación neu-rológica se constataba en la mitad de los pacientes del primer grupo, a una edad media de 5,4 años (0,6-17) y de 2,5 años en el segundo grupo (0,5-10). Se refería a las funciones motrices antes de afectar al sector cognoscitivo en los dos grupos. Las alteraciones neuromotoras, se consta-taban en todos los enfermos por término medio después de tres años. La mitad de los pacientes de los dos grupos tenían un perímetro craneal > + 2DS. Una epilepsia se había declarado en 24 niños a una edad media de 2,4 años, a menudo bajo la for-ma de un estado de mal parcial (10/24), sin notable diferencia entre los dos gru-pos. El diagnóstico de la enfermedad de Alexander, se da frecuentemente en el niño ante un retraso del desarrollo psico-motor inicial aparentemente fi jo y cuya edad de regresión neurológica no es pre-decible. Los signos y la historia natural de la enfermedad de Alexander no parecen depender solamente de la edad de inicio. Nuestro estudio sugiere que el estableci-miento de un pronóstico es difícil a corto y medio plazo. El hecho de que la enfer-medad sea diagnosticada cada vez más a menudo en niños, que tienen un retraso del desarrollo mucho antes de que ocurra la regresión, ofrece posibilidades de in-tervención terapéutica en este espacio de tiempo.

Enfoques terapéuticos (farmacología e interferencia ARN) en un modelo “in vitro” de la enfermedad de Alexander. Dra. Danielle Pham-Dinh y Delphine Skr-zydelski. Inserm U-676, París, Francia.

La enfermedad de Alexander en el niño, es una leucodistrofi a asociada a un ataque del astrocito, célula glial no mielinizan-te. Esta enfermedad es debida a cambios en el gen que cifra la GFAP, proteína del citoesqueleto del astrocito. La GFAP mu-tada se incorpora en inclusiones (las fi -bras de Rosenthal), conteniendo proteínas de choque térmico (HSP). En las células, se ponen varios sistemas de defensa en juego, ya sean para volver a dar una con-formación normal a proteína incorporada (moléculas chaperonas, como HSP40 y HSP70), o sea para deteriorar la proteína incorporada (sistema ubiquitina-protea-soma (UPS) y autofagia). Las inclusiones se forman cuando se saturan estos siste-mas. Trabajamos sobre modelos celulares (astrocitos de ratón) y animales con la enfermedad de Alexander (ratón knock-in, KI), que expresan la GFAP mutada, a veces fusionada a un gen cifrando para un fl uorocromo, como el eGFP. Los agregados de GFAP transferida en nuestros modelos presentan las mismas características que las fi bras de Rosenthal. Tenemos ante-riormente mostrado en nuestro modelo celular, que los agregados de GFAP mu-tada desaparecían espontáneamente en una minoría de astrocitos, mientras que la presencia de agregados conducía ma-yoritariamente a la muerte celular. Hemos probado en el mismo modelo, moléculas inductivas o inhibidoras de las distintas vías de degradación. Las moléculas que inhiben el UPS y la autofagia favorecen la agregación del GFAP mutado, confi rman-do indirectamente la implicación de estas 2 vías en el proceso de eliminación de las proteínas transferidas incorporadas. Más directamente, pusimos de manifi esto que la inducción de las chaperonas HSP70 y HSP40 por moléculas específi cas, reduce signifi cativamente el número de células con agregados, así como el tamaño de es-tos agregados. El estímulo de la autofagia conduce también a una disminución del número de células que contienen agrega-

dos de GFAP mutada. Estas vías de re-pliegue y de degradación de proteínas son pues objetivos farmacológicos potencia-les. Actualmente realizamos los mismos estudios sobre un modelo de astrocitos primarios resultantes de ratones mutantes KI, que expresan diferentes cambios del GFAP. Los resultados preliminares son muy alentadores, y algunas moléculas como del 17-DMAG (ya en fase de pruebas clínicas en el marco de terapia anticáncer), po-drían utilizarse in vivo. Los tratamientos se aplicarán pronto a nuestros ratones mu-tantes. La formación de fi bras de Rosen-thal también se debe a la sobreexpresión de GFAP. Utilizamos pues la estrategia de extinción de mensajero de GFAP por inter-ferencia ARN gracias a una construcción lentiviral shanti- GFAP (colaboración con J. Mallet) que funciona muy bien “in vitro”. Esta estrategia se probará pronto in vivo sobre nuestros ratones mutantes.

MLC.Leucoencefalopatía Megalencefálica: de las moléculas a los modelos celulares y ani-males.Dr. Raúl Estévez .Departamento de Ciencias Fisiológicas II, Universidad de Barcelona, España.

La Leucoencefalopatía megalencefálica con quistes subcorticales (MLC) es una enfermedad cerebral genética rara, ca-racterizada por la aparición precoz de una macrocefalia, y tras algunos años de lento deterioro de funciones motrices, por una epilepsia y una decadencia mental. En la MLC, la mielina cerebral se vacuoliza, lo que causa una infl amación de la sustancia blanca. La macrocefalia y la anomalía de

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La Leucoencefalopatía megalencefálica

la sustancia blanca se desarrollan durante el primer año de vida, período en que el depósito de mielina es el más activo en el cerebro humano. El gen MLC1 es el primer gen que ha demostrado la implicación en la enfermedad, no obstante otros genes pueden también implicarse. Nuestro grupo, en colaboración con el gru-po de la Dra. Marjo Van DER Knaap (Áms-terdam) y con el grupo de la Dra. Virginia Nunes (Barcelona), utiliza un enfoque mul-tidisciplinar con el objetivo de incluir las bases moleculares de la MLC, con el fin de elaborar nuevas estrategias terapéuticas. Para lograr este objetivo, estudiamos esta enfermedad en el marco de una colabora-ción abierta a tres niveles diferentes: gen y proteína MLC, modelos celulares de MLC y modelos animales de MLC1. En nuestra comunicación, presentaremos un determi-nado número de descubrimientos hechos por nuestro Grupo de Trabajo con el fin de incluir la fisiopatología de la MLC.

TALLER PMD.

PMD.Estudio de fase I sobre la seguridad de la eficacia preliminar de un transplante in-tracerebral de células HuCNS-SC® para el PMD connatal.Dr. David Rowitch.Dpto. de Cirugía Neurológica, Universidad de California, San Francisco, USA.

La enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher (PMD), en su forma connatal, es una enfermedad cerebral mortal que afecta a niños y para la que no existe actualmente ningún tratamiento aprobado. Los pa-cientes afectados de PMD nacen con una mutación genética que implica una mielini-zación insuficiente de las fibras nerviosas cerebrales, una afectación neurológica y finalmente la muerte. La mielina, produci-da por células específicas, los oligodendro-citos, aísla las fibras nerviosas con la fina-lidad de permitir la conducción normal de las señales nerviosas. Otras enfermedades más corrientes vinculadas a la mieliniza-ción incluyen la enfermedad motriz cere-bral, la mielitis transversal y la esclerosis múltiple. Los estudios preclínicos realiza-

dos por StemCells Inc.(SCI) y sus colabo-radores, aportaron una justificación de la utilización terapéutica potencial de células HuCNS-SC, que son las células madre hu-manas purificadas, para las enfermedades causadas por una mielinización aberrante o anormal. SCI ha demostrado que las que se injertan en el modelo animal de hipomielinización (ratones shiverer), las células HuCNS-SC, se establecen, se dife-rencian a continuación en oligodendrocitos maduros y forman envolturas de mielina alrededor de las fibras nerviosas del hués-ped. Los datos iniciales de mielinización en la rata shiverer han sido publicados en la revista Proceedings of the Nacional Aca-demy of Science (Cummings, et al. 2005) y otros datos preclínicos no publicados, han sido ampliamente evaluados por los investigadores del Hospital de Niños de la Universidad de California en San Francisco (UCSF).SCI ha recibido en Diciembre de 2008 la autorización de la FDA (Agencia de Medi-camentos y Alimentos) americana, para lanzar un ensayo clínico sobre su producto patentado, las células HuCNS-SC, candida-to para el tratamiento del PMD. Ese estu-dio de fase I está en proceso de ser reali-zado en el Hospital de Niños de la UCFS y ha sido concebido para evaluar la inocui-dad y la eficacia preliminar de las células HuCNS-SC como tratamiento potencial del PMD. Para más información sobre el ensayo y el reclutamiento de pacientes, podéis consul-tar la página:http://neonatology.ucsf.edu/nbri/pmdtrial/ o la página de StemCells Inc.: www.stemcellsinc.com.

Tentativas terapéuticas en un modelo de ratón para el PMD.Dr. Hauke Werner.Max-Planck Instituto de Medicina Experi-mental, Göttingen, Alemania.

La leucodistrofia denominada enferme-dad de Pelizaeus-Merzbacher (PMD), es definida por las mutaciones del gen de la proteína proteolipidica (PLP) en el cromo-soma X, la proteína más abundante en la mielina del cerebro y la médula espinal. La causa genética del PMD, en el 80 % de los pacientes, es una duplicación del gen PLP1

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y a través de sus consecuencias, un ex-ceso de liberación de PLP que no se to-lera por los oligodendrocitos, células productoras de mielina. Hemos probado la hipótesis sobre la cual, un tratamiento farmacológico podría limitar el exceso de liberación de PLP y mejorar la evolución de la enfermedad. Aunque los mecanismos que regulan la liberación del gen PLP1 no sean muy conocidos, pruebas indirectas parecen indicar que la progesterona, hor-mona esteroide, estimula la liberación del gen PLP1 en los oligodendrocitos. Hemos introducido un antagonista de la progeste-rona en el modelo de rata transgénica PLP sobreexpresión del PMD. Hemos obtenido una reducción de 1.8 a 1.5 del exceso de liberación de PLP, seguida de una mejora de los parámetros neuropatológicos y de las capacidades motrices. En una tenta-tiva de tratamiento paralelo, hemos bus-cado mejorar el estrés oxidativo celular y la inflamación en el cerebro y la médula espinal, que contribuyen probablemente a la neuropatología del PMD. En un estudio piloto, un régimen alimenticio fuertemente enriquecido en raíz natural de cúrcuma, ha mejorado la evolución de la enfermedad en el modelo de rata PLP sobreexpresión. El principal compuesto activo de la cúrcu-ma es la curcumina, complemento alimen-ticio dotado de propiedades antioxidantes y antiinflamatorias potentes. Las capa-cidades motrices de las ratas con sobre-expresión del PLP, han sido significativa-mente mejoradas después de 10 semanas de alimentación rica en cúrcuma, aunque no se ha observado ningún impacto en la abundancia en ARNm de PLP. Estos resul-tados nos permiten sugerir, que es posible mejorar la evolución de una leucodistrofia provocada por las mutaciones del PLP1, gracias a un tratamiento farmacológico o nutricional.

LEUCODISTROFIAS INDETERMINADAS.Dr. Federico Zara.Instituto G. Gaslini, Gênes, Italia.

Las enfermedades genéticas de la sustan-cia blanca o leucoencefalopatías son pro-blemas hereditarios que afectan exclusiva-mente, o de manera predominante, la

sustancia blanca del cerebro. Aunque surgen en todas las edades, son más fre-cuentes en la edad pediátrica. Las leuco-encefalopatías hereditarias son práctica-mente invariables, caracterizadas por un retardo del desarrollo psicomotor y ataxia. Actualmente, es útil distinguir las formas clasificadas de formas indeterminadas. Las leucodistrofias indeterminadas compren-den los casos sin diagnóstico específico a pesar del avance de la investigación.Las leucoencefalopatías clasificadas inclu-yen problemas con un defecto molecular o bioquímico conocido, así como las enfer-medades definidas sobre la base de crite-rios clínicos y neuroradiológicos pero sin defecto conocido. Las enfermedades de la sustancia blanca clasificadas con un defec-to molecular pueden ser subdivididas en:- Leucodistrofias clasificadas debidas a defectos peroxisomales y lisosomales, caracterizadas por una destrucción predo-minante de mielina (adrenoleucodistrofia ligada al X; leucodistrofia de las células globoides o enfermedad de Krabbe, leuco-distrofia metacromática).- Problemas cavitarios (enfermedad de Alexander, síndrome de CACH y leu-codistrofia megaloencefálica con quistes subcorticales).- Enfermedades hipomielinizantes caracterizadas por una formación anormal de mielina.Los problemas hipomielinizantes pueden ser definidos en base a criterios clínicos, electrofisiológicos y neurorradiológicos. Los signos clínicos incluyen problemas neurológicos durante el primer año de vida; los sígnos electrofisiológicos son ca-racterizados por una conducción anormal medida por los potenciales evocados y la IRM muestra una carencia severa y per-manente de la mielina. El grupo de enfer-medades hipomielinizantes, representa la categoría más importante entre las enfer-medades de la sustancia blanca indetermi-nadas y las leucoencefalopatías definidas en base a criterios clínicos y neurorradio-lógicos pero sin defecto conocido.La identificación de los genes implicados en los problemas hereditarios, representa un mayor avance en la medicina moderna. Se juega un papel clave en este proceso por el análisis de conexión genética, una herramienta potente que permite la locali-zación de genes responsables de enferme-

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dades desconocidas. Hasta el presente, la mayoría de los genes asociados a las enfermedades humanas, incluso los res-ponsables de los desórdenes de la sus-tancia blanca, han sido identificados por este enfoque. Sin embargo, el análisis de conexión genética se mostró ineficaz, cuando lo hemos tenido que hacer en con-diciones genéticamente heterogéneas, en particular con aquellas que muestran una presentación esporádica.Los datos recientes muestran que el 15% de las mutaciones ligadas a las enferme-dades genéticas humanas, se deben a cambios. En particular, las duplicaciones que implican los genes PLP1 y LMNB1, representan las fuentes más comunes de mutación en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher y la leucodistrofia autosómica recesiva respectivamente. Además, dos de los síndromes asociados a las anomalías genéticas son conocidos por provocar una leucodistrofia con hipomieliniziación, como el síndrome de Jacobsen con una deleción en el cromosoma 11q y el síndrome con deleción en el cromosoma 18q. La detec-ción de pequeñas anomalías genéticas (también llamadas variaciones en el nú-mero de copias, CNVs) puede representar una aproximación para la localización de los genes de la enfermedad, sin necesidad de familias informativas o hipótesis pato-lógicas.Los desarrollos tecnológicos recientes, permiten el análisis del genoma humano totalmente en alta resolución y la detec-ción eficaz de nuevos CNVs responsa-bles de la enfermedad. La patogenia de las enfermedades de la sustancia blanca hipomielinizantes es heterogénea, e im-plica diferentes procesos moleculares en los distintos tipos de células del cerebro. La búsqueda de genes implicados en estas funciones específicas, puede constituir una aproximación interesante para fijar la genética compleja de las enfermedades de la sustancia blanca. Así, la búsqueda de genes mutados que contribuyen a la mielinización del cerebro, representa una estrategia apropiada para identificar nue-vos genes para las enfermedades de la sustancia blanca.Muy recientemente, los impresionantes progresos en investigación genómica han conducido al desarrollo de nuevas herra-mientas potentes para la búsqueda de las

mutaciones. Además, la secuencia del ge-noma entero de un individuo resulta im-posible. En particular, es posible examinar el ADN que cifra el genoma humano (es decir, el exoma), que constituye alrededor del 5% del ADN total, y que supuestamen-te incluye la mayoría de las variaciones genéticas asociadas a la enfermedad. En los últimos meses, la secuencia de exoma ha conducido a la identificación de genes para enfermedades raras, destacando el impacto potencial de este enfoque en ge-nética humana. El análisis de CNVs y la búsqueda de mutaciones de genes candidatos o de la totalidad del exoma, representan enfo-ques interesantes y pueden ser fácilmente aplicados a conjuntos de pacientes que presentan diferentes formas esporádicas de enfermedades hipomielinizantes de la sustancia blanca de causa desconocida. Resulta evidente que el genoma humano implica millones de variables de distintos tipos y es muy variable según los indi-viduos. La distinción entre las variantes raras y las mutaciones en causa en un solo paciente, puede ser trivial en nu-merosos casos. La implicación de un gen específico requiere al final, la identifica-ción de mutaciones suplementarias en un número determinado de pacientes. Así, los estudios clínicos son todavía necesarios para seleccionar el conjunto de pacientes, apropiados para estos potentes enfoques de investigación en genética.

TALLER AICARDI- GOUTIÈRES-CANAVAN.

SÍNDROME AICARDI-GOUTIÈRES.Dr. Yanick Crow. Academic Unit of Medical Genetics, St Mary’s Hospital, Manchester, Royaume-Uni

En 1984, Jean Aicardi y François Goutié- res, dos neuropediatras franceses, descri-bieron una enfermedad cerebral genética que comienza durante la infancia y que reproduce las características de infeccio-nes virales de las que sufren los bebés en el útero. Los indicadores clínicos de esta enfermedad ahora conocida bajo el nombre de síndrome de Aicardi-Goutières (AGS) incluyen: • una acumulación de calcio (calcificación) en el cerebro, mejor observada sobre un escáner,

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• modificaciones en la sustancia blanca del cerebro y la médula espinal, mejor obser-vadas por IRM, • número elevado de glóbulos blancos, interferón-alfa y pterinas (proteínas pro-ducidas por el organismo para combatir una infección viral) en el líquido cefalorra-quídeo (probados por punción posterior), • lesiones distintivas en los dedos del pie y dedos de la mano, que se asemejan a sabañones que empeoran generalmente con el frío.

Cinco genes diferentes (véase el cuadro) están descritos hasta ahora, cuando se dañan por modificación/mutación gené-tica, pueden causar el AGS. Los conoci-mientos actuales indican que un único gen está implicado en una misma familia.

Se distinguen dos tipos principales de presentación del síndrome AGS. Algunos bebés, especialmente los que presentan una mutación AGS1, tienen problemas al poco tiempo del nacimiento. Los síntomas característicos incluyen dificultades para la alimentación, signos neurológicos anor-males, un escaso número de plaquetas (células sanguíneas implicadas en la coa-gulación) y anomalías hepáticas.En cambio, otros niños, a menudo los que presentan mutaciones AGS2, se desarro-llan normalmente durante las primeras semanas o primeros meses de vida. Pero a continuación, sucede precipitadamen-te un período de irritabilidad intenso, el niño llora mucho durante varias horas sin interrupción, durmiendo muy mal y desa-rrollando accesos de fiebre sin infección. Este período se acompaña de una pérdida de las adquisiciones psicomotoras. Al cabo de algunos meses, la progresión de la enfermedad parece detenerse. Numerosos pacientes afectados por AGS siguen siendo estables a la adolescencia y al principio de su veintena. Las características neurológi-

cas típicas del AGS se refieren a las difi-cultades para aprendizaje, la rigidez de los miembros con una limitación de los movi-mientos de tronco y del control de la ca-beza y una alteración de la tonicidad mus-cular (distonía) en miembros. Aunque los problemas neurológicos observados en el síndrome de AGS sean a menudo graves, un reducido número de niños, general-mente los que presentan cambios AGS2, conservan buenas aptitudes de comunica-ción y buenas funciones neurológicas.

- Modo de transmisión. El síndrome de Aicardi-Goutières, es una afección genética hereditaria de tipo auto-sómico recesivo. Esto significa que el niño afectado posee un par defectuoso y que existen 1 de cada 4 posibilidades de tener otro niño enfermo. Solo tenemos conoci-miento de 3 casos dónde el síndrome AGS se transmitió como “dominante nuevo”. En estos raros casos, el riesgo de reaparición es muy escaso.

- Diagnóstico prenatal. La disponibilidad de pruebas genéticas nos permite confirmar el diagnóstico de AGS en la mayoría de las familias, pero no en todas. Este punto es importante, te-niendo en cuenta el riesgo de reaparición de 1 sobre 4 mencionado anteriormente. Para algunos pares, si las dos mutaciones están identificadas en el niño, sería posible proponer pruebas cuando un nuevo emba-razo tuviera lugar. ¿Cómo las modificaciones de los genes TREX1 y RNASEH2A/B/C implican la enfer-medad? Estos genes producen sustancias químicas llamadas nucleasas, que deterio-ran el ADN y el ARN. Durante el ciclo de vida normal de nuestras células, las nu-cleasas eliminan los residuos de ADN y de ARN producidos naturalmente. El fallo en este proceso puede implicar una respuesta inmunitaria por parte del organismo contra su propio ADN y ARN. Una reacción inmu-nitaria similar se observa en respuesta al ADN y al ARN viral en caso de infección.Esto explicaría por qué las características clínicas del AGS e infecciones virales coin-ciden, y por qué se constatan niveles ele-vados del agente antiviral interferón-alpha en los niños afectados por AGS. Aún más importante, el interferón-alfa y la elimina-ción de nuestros propios ácidos nucleicos

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parecen también ser cruciales para impe-dir al organismo desarrollar reacciones autoinmunes contra sus propios tejidos en dichas enfermedades autoinmunes, como en el caso del lupus eritematoso sistémico (SLE/lupus).

- Tratamientos. Cuando el niño afectado sufre daños ce-rebrales significativos, es poco probable que tales lesiones puedan ser reversibles. Pero si los tratamientos pudieran darse en una fase precoz de la enfermedad, se puede pensar, que las terapias podrían ser extremadamente útiles. Por otra parte, las lesiones de la piel de las que sufren nume-rosos niños son un verdadero problema y su tratamiento aportaría una mejora de la calidad de vida a los enfermos.

- Investigación. Trabajamos sobre el síndrome de AGS durante los 10 últimos años y nuestro laboratorio se consagra actualmente al desarrollo de tratamientos para esta en-fermedad. Incluir las bases genéticas y de la patología celular del AGS proporcionará nuevas ideas relativas a las vías clave de la respuesta inmunitaria innata. Ésta es la razón por la que numerosos laborato-rios de gran prestigio interesados por las enfermedades autoinmunes están atentos a ésto, y a lo que puede aportarles el sín-drome AGS sobre las enfermedades que estudian (como el lupus). La participación de estos grupos en una investigación coo-perativa, se traduce en que progresos sig-nificativos en la comprensión del síndrome de AGS pueden esperarse realmente en el curso de los próximos años. Nosotros confiamos en que tales conocimientos nos permitirán proponer tratamientos eficaces contra esta enfermedad devastadora. ELA financia estos trabajos.

ENFERMEDAD DE CANAVAN.Enfoque Terapéutico para la enfermedad de Canavan: Suplementación nutricional.Dr Chikkathur Madhavarao.Dpto. de Anatomía, Psicología y Genéti-ca, Servicios Uniformados Universidad de Ciencias de la Salud, Bethesda, USA.

Nuestras investigaciones sobre la sustan-

cia química cerebral N-acetil-aspartato (NAA), fabricación y utilización, nos han permitido comprender que “la enfermedad de Canavan representa una patología don-de el aislamiento de las fibras nerviosas va a través de él”. El NAA es una sustan-cia química cerebral importante, fabricada por las neuronas. Deteriorando el NAA, las células nerviosas superan el déficit en sustancias elementales necesarias para fabricar los lípidos utilizados para aislar las fibras nerviosas, durante el desarrollo cerebral del niño. Hemos llegado a la hi-pótesis de que el cerebro de los pacientes afectados por la enfermedad de Canavan, no puede asegurar el aislamiento adecua-do de las fibras nerviosas, ya que la enzi-ma de degradación del NAA, la aspartoaci-lasa, no está funcionando debido a una mutación. Proponemos, que si podemos aportar pronto al cerebro las sustancias elementales necesarias de otras mane-ras, por la alimentación, podríamos parar el deterioro del cerebro. Comenzamos a probar esta estrategia de tratamiento, aportando por vía oral estas sustancias elementales, como el acetato, por me-dio de un compuesto precursor, el gliceril triacetato (GTA), en los modelos animales de la enfermedad de Canavan, como en la rata knock-out por el gen ASPA y la rata “tremor”. Estos dos modelos presentan deficiencia en una enzima que degrada el NAA y como los pacientes afectados de la enfermedad de Canavan, presentan un deterioro del estado mental y psíquico. Hemos observado que los animales afec-tados tratados presentan mejores capaci-dades motrices, en término de equilibrio, se mantienen sobre una barra en rotación, así como una mejora de ciertos paráme-tros de locomoción. El tratamiento para el GTA, no implicó ninguna toxicidad detec-table. Ha aumentado uno de los lípidos del cerebro, normalmente utilizados para eva-luar el contenido de mielina y su calidad. Durante una prueba clínica preliminar, 2 pacientes que habían recibido GTA alrede-dor de 4 meses, no han presentado ningún signo de toxicidad. Otros estudios sobre la contribución en GTA en los alimentos para ratas, han confirmado que el hecho de comenzar la suplementación alimenticia antes del destete es crucial para obtener una mejora en el modelo de rata de la en-fermedad de Canavan.

ACTUALIDAD CIENTÍFICA

EL ÁCIDO VALPROICO PROVOCA EFECTOS ANTIOXIDAN-TES EN LA ADRENOLEUCODISTROFIA LIGADA AL X.

Tipo de estudio: aproximación terapéutica.Sujetos de estudio: cinco pacientes con una ALD ligada al X; ratas ALD.Laboratorio: Dra. Aurora Pujol, Laboratorio de enfermedades neurometabólicas, Insti-tuto de Neuropatología, IDIBELL, Hospita-let de Llobregat, Barcelona, España.

La adrenoelucodistrofia ligada al cro-mosoma X (X-ALD), es una enfermedad neurometabólica, axonal, desmielinizante y mortal. Con una incidencia de 1/17000 hombres, es la más frecuente de las leu-codistrofias y las enfermedades peroxiso-males. Se debe a una mutación del gen ABCD1 localizado en el cromosoma X. Resulta de un déficit funcional, del trans-portador peroxisomal “ATP-binding caset-te” de la subfamilia D1 (ABCD1), que se implica en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML). El exceso de ácido hexacosanoico, AGCML predominante, provoca daños oxidativos de las proteínas, primera etapa de la en-fermedad neurodegenerativa.El transplante alogénico de células hema-topoyéticas, es hoy el único tratamien-to eficaz en un estado muy precoz de la enfermedad. Muy recientemente, un tratamiento por terapia génica de células madre hematopoyéticas asociado a un vector lentiviral, ha dado buenos resul-tados pero con una indicación tan débil como el trasplante. Queda un reto, encon-trar un tratamiento para un gran número de enfermedades. Existen cuatro trans-portadores “ATP-binding casette” en la subfamilia D (ABCD1-ABCD4). El ABCD2 se parece mucho al ABCD1. Estudios in vitro y ex vivo han mostrado la posibilidad de una equivalencia funcional entre los dos transportadores peroxisomales. Las experiencias realizadas in vitro e in vivo en las ratas y en el hombre, muestran que el ácido valproico (VPA), un medicamento utilizado durante mucho tiempo contra la epilepsia, activa la liberación/expresión del gen ABCD2. Corrige las lesiones oxidativas y provoca una disminución de los niveles

de los AGCML monoinsaturados. Un ensa-yo piloto de 6 meses que prueba el VPA en cinco pacientes afectados de X-ALD a la misma posología que una epilepsia, ha provocado la reversión del daño oxidativo de las proteínas en las células de la san-gre. El VPA parece ser una nueva aproxi-mación terapéutica prometedora contra la X-ALD y merecedora de nuevas investiga-ciones clínicas.

Fuente : Fourcade S., Ruiz M., Guilera C., Hahnen E., Brichta L., Naudi A., Portero-Otín M., Dacremont G., Cartier N., Wan-ders R., Kemp S., Mandel J-L., Wirth B., Pamplona R., Aubourg P., Pujol A. Valproic acid induces antioxidant effects in X-linked adrenoleukodystrophy.Hum. Mol. Genet. 2010, 19(10):2005-14.

RESULTADOS DEL TRANSPLANTE ALOGÉNICO EN LAS LEUCODISTROFIAS.

Tipo de estudio: aproximación terapéutica.Sujetos de estudio : pacientes con una Leucodistrofia metacromática, Enfermedad de Krabbe o adrenoleucodistrofia.Laboratorio : Dr. Paul J. Orchard, Departa-mento de pediatría, división de transplan-tes de células madre hematopoyéticas, universidad de Minnesota, Minneapolis (MN), USA.

Las leucodistrofias se definen como en-fermedades metabólicas congénitas de la mielina que se traducen en una destruc-ción progresiva, o un fallo de desarrollo, de la sustancia blanca. Los oligodendro-citos que son responsables de la produc-ción de la mielina en el SNC, están en el centro de todas las leucodistrofias. Existe también afectación del sistema nervioso periférico en numerosas leucodistrofias. La mayoría de estas enfermedades genéticas se asocian a un déficit enzimático, que conduce a un depósito de moléculas que contribuye directamente o indirectamente a la toxicidad celular.Existe actualmente una controversia en cuanto al transplante de células madre he-matopoyéticas, utilizado después de tres décadas como tratamiento de enfermeda-des metabólicas hereditarias que afectan

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al SNC:• Los resultados son mediocres para las formas infantiles de leucodistrofi a de las células globoides (o enfermedad de Kra-bbe), y la leucodistrofi a metacromática, incluso si los trasplantes se realizan en un estado precoz (algunas semanas de edad). Es por lo que no es posible un diagnóstico sistemático al nacimiento.• Para las formas más tardías de leuco-distrofi a de las células globoides y leuco-distrofi a metacromática, los resultados son menos reveladores por la rareza de la enfermedad y su variabilidad.• En el caso del diagnóstico al nacimiento de la adrenoleucodistrofi a, en cambio, se ha demostrado que los pacientes portado-res de una adrenoleucodistrofi a cerebral en un estado precoz tienen muy buenos resultados en el trasplante, pero queda reservada únicamente a la forma cerebral.• No existe consenso en la elección del tipo de transplante, aunque para las enfer-medades más evolucionadas el transplante de sangre de cordón umbilical, sea más efi caz y más tranquilizador que un tras-plante emparentado (miedo de la familia de transmitir la enfermedad).• Poca información existente para permitir concebir una metodología, para el tras-plante de pacientes que presentan una lesión neurológica en el transcurso de la evolución. En efecto, la toma de injerto rápido de la microglía en el SNC, puede ser crítica en la estabilización de la enfer-medad.• El trasplante como tratamiento para otras enfermedades metabólicas que afectan el SNC, en un estado muy precoz, puede ser benefi cioso pero debe convinar-se con nuevas terapias, como la enzimote-rapia sustitutiva.Los datos actuales confi rman que el tras-plante alogénico puede modifi car la pro-gresión neurológica de las leucodistrofi as congénitas. Pero sería muy importante evaluar de manera uniforme el estado neurológico de los pacientes, conocer los factores que infl uyen en la progresión de la enfermedad, y estimar la utilidad de un tratamiento asociado (la enzimoterapia) o de agentes protectores.

Fuente: Orchard P.J., Tolar J. Transplant outcomes in leukodystrophies. Semin. Hematol. 2010, 47(1):70-8.

DESMIELINIZACIÓN Y SIN EMBARGO PRESERVACIÓN DE LOS AXONES EN LOS MODELOS DE RATAS TRANSGÉNICAS DE LA ENFERMEDAD DE PELIZAEUS-MERZBACHER.

Tipo de estudio: fi siopatología.Modelo de estudio: ratas PLP1, modelo animal de la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher.Laboratorio: Dra. Julia M. Edgar, Instituto de Medicina comparativa, Universidad de Glasgow, Escocia, Reino Unido.

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante infl amatoria, considerada como el arquetipo de mielopatías asocia-das a una pérdida de axones. Las lesiones se deben a la fase aguda de infl amación, seguida de un periodo de cronicidad.Actualmente se reconoce que la desmieli-nización contribuye a la degeneración de los axones. Aunque no se explica en la enfermedad desmielinizante infl amatoria, la asociación de una desmielinización con lesiones infl amatorias agudas conduce a una destrucción axonal progresiva y per-sistente.

Este estudio experimental en las ratas transgénicas PLP1, modelo animal de la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, pretende poner en evidencia las relaciones entre la desmilienización, la infl amación y las modifi caciones del transporte axo-nal. Las vías ópticas de este modelo de desmielinización no inmune, presentan una desmielinización progresiva que va del nervio óptico hasta el cerebro con una duración de muchos meses. Los axones y el transporte axonal son perturbados en sitios que asocian una desmielinización a una infl amación. Contra toda expectativa, los axones descubiertos en las zonas don-

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cerebral, que sugieren una correlación entre la cantidad de C26:0 en la sustancia blanca cerebral y el fenotipo cerebral. Ac-tualmente, las posibilidades de tratamien-to de la adrenoleudistrofia permanecen limitadas:• el Aceite de Lorenzo reduce la concen-tración plasmática de los C26:0 pero no detiene la progresión de la enfermedad;• se ha probado que la lovastatina no tie-ne ningún efecto sobre la concentración de los ácidos grasos de cadena muy larga o las lipoproteínas de baja densidad;• el transplante de células madre hema-topoyéticas, puede detener o destruir las alteraciones clínicas pero solamente si se efectúa en un estado precoz;• la terapia génica solo se recomienda para la forma infantil cerebral.

Este estudio aporta elementos de respues-ta, a la comprensión de los mecanismos implicados en el aumento de ácidos grasos C26:0 en la ALD.El equilibrio entre la degradación peroxiso-mal y la síntesis a partir de ácidos grasos de cadena larga, determina el nivel de ácidos grasos de cadena muy larga.La primera etapa implicada en la síntesis de ácidos grasos de cadena muy larga se realiza por una elongación, enzima que ajusta átomos de carbono a los ácidos grasos. En los fibroblastos resultantes de pacientes afectados de ALD, los AGCML son poco degradados. Por lo tanto, hemos observado una cantidad reducida de áci-dos grasos C22:0, normal de C24:0 pero aumentada de C26:0. Estos datos sugie-ren una elongación de los ácidos grasos C22:0 y C24:0 en ácidos grasos C26:0. El déficit en ALDP obstaculiza el transporte de los AGCML en los peroxisomas y con-duce a un aumento de su cantidad en el citosol y de su disponibilidad para su elon-gación en los ácidos grasos C26:0.La elongación ELOVL1, ha sido identificada como si fuera la única enzima responsable de la síntesis de ácidos grasos C24:0 y C26:0 a partir de ácidos grasos C24:0. Sin embargo, esta enzima no está presente en cantidad elevada en los fibroblastos de pacientes afectados de ALD. Sin embargo, la reducción de la expresión/liberación de ELOVL1 en los fibroblastos de los pacien-tes ALD, conduce a una disminución de la cantidad de ácidos grasos C26:0 aunque

de la desmielinización es total aparecen bien conservados, a pesar de una reduc-ción significativa del transporte axonal. Estos resultados sugieren que la neuroin-flamación asociada o no a un disfuncionali-dad de los oligodendrocitos, es más nociva para los axones que la desmielinización, al menos al principio de la enfermedad.

Fuente: Julia M. Edgar, Mailis C. McCullo-ch, Paul Montague, Angus M. Brown, Se-bastian Thilemann, Laura Pratola, Fredrik I. Gruenenfelder, Ian R. Griffiths, Klaus-Armin Nave. Demyelination and axonal preservation in a transgenic mouse model of Pelizaeus-Merzbacher disease. EMBO molecular medicine 2010, 2(2):42-50.

EL PAPEL DEL ELOVL1 EN EL EQUILIBRIO DE LOS ÁCIDOS GRASOS DE CADENA MUY LARGA EN LA ADRE-NOLEUCODISTROFIA.

Tipo de estudio: fisiopatología.Materia de estudio: fibroblastos prove-nientes de pacientes afectado por adreno-leucodistrofiaLaboratorio: Dr. Stephan Kemp, laborato-rio de enfermedades genéticas metabóli-cas, departamento de pediatría y química clínica, Centro Médico Académico, Univer-sidad de Ámsterdam. Ámsterdam, Países Bajos.

La adrenoleucodistrofia (ALD) se presenta en múltiples formas clínicas: forma infantil cerebral, adrenomieloneuropatía, insufi-ciencia suprarrenal.Todos los pacientes afectados de adreno-leucodistrofia, portan una mutación del gen ABCD1 que es codificado por un trans-portador ABC llamado ALDP, situado en los peroxisomas. La mutación de este trans-portador obstaculiza la degradación de ácidos grasos de cadena muy larga en los peroxisomas, de ahí su acumulación en el plasma y los tejidos. La cantidad de ácidos grasos de cadena muy larga en el plasma no se correlaciona con el fenotipo. Sin em-bargo, se encuentran grandes cantidades de ácidos grasos C26:0 en la mielina de pacientes afectados por la forma infantil

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este último sigue siendo dos veces supe-rior de lo normal. Serán necesarias otras investigaciones para identificar los inhibidores de EVOVL1 más eficaces. Además, los test deberán ser probados en ratas, a fin de determi-nar si la inhibición de esta enzima in vivo conduce igualmente a una disminución de los AGCML.

Fuente: Ofman R., Dijkstra I.M., van Roer-mund C.W., Burger N., Turkenburg M., van Cruchten A., van Engen C.E., Wanders R.J., Kemp S. The role of ELOVL1 in very longchain fatty acid homeostasis and X-linked adrenoleu-kodystrophy. EMBO Mol. Med. 2010, 2(3):90-7.

LA ACTIVACIÓN DE LA MICROGLÍA POR LOS LIPOPOLISA-CÁRIDOS, INDUCE LA MUERTE DE LOS PRECURSORES DE LOS OLIGODENDROCITOS E IMPIDE SU DESARROLLO.

Tipo de estudio: biología de la mielina.Material de estudio: co-cultivo de células precursoras de los oligodendrocitos (CPOs) y de microglía de ratas.

La leucomalacia periventricular (LPV), es la forma más frecuente de lesiones del ce-rebro en los niños prematuros y la primera causa de enfermedad motriz cerebral.Los estudios muestran que las células pre-cursoras de los oligodendrocitos (CPOs), son los principales objetivos de estas lesiones. La causa de la LPV no se conoce, pero un gran número de estudios sugiere un vínculo entre infecciones prenatales y la LPV y la activación de la microglía, tipo de células gliales que corresponden a las células inmunes del SNC y juegan un pa-pel central. Si la activación de la microglía no se controla, puede provocar una lesión de las neuronas y de las células precurso-ras de los oligodendrocitos, por un meca-nismo que queda por aclarar.La microglía puede ser activada por lipo-polisacáridos (LPS), que se encuentran en la superficie de algunas bacterias. Esta ac-tivación, conduce a la producción de mo-léculas tóxicas como el monóxido de azote (NO) o las citoquinas proinflamatorias. La síntesis de compuestos químicos como el

NO, es más rápida que las de moléculas más complejas como las citoquinas y por consecuencia, las lesiones de las CPOs podrían ocurrir en fases diferentes.En efecto, una fase de muerte aguda de las CPOs ocurre a las 24 horas siguientes a la activación de la microglía por los LPS. Esta primera fase se desencadena por radicales libres, resultantes de la oxida-ción del NO. Una segunda fase de muerte celular retardada se desencadena por las citoquinas, principalmente el factor TNFα, 48 horas después de la activación de la microglía por los LPS. Además, la activación de la microglía por los LPS provoca una disminución de la concentración en factores IGF-1 (factor de crecimiento análogo a la insulina-1) y CNTF (factor neuropatológico ciliar), que aportan un apoyo al desarrollo de los oli-godendrocitos, asegurando su superviven-cia y su diferenciación. Resulta una dismi-nución de la producción de proteína básica de la mielina, de ahí una hipomielinización como se observa en la LPV.

Fuente: Pang Y., Campbell L., Zheng B., Fan L., Cai Z., Rhodes P. Lipopolysacchari-deactivated microglia induce death of oli-godendrocyte progenitor cells and impede their development. Neuroscience 2010, 166(2) :464-75.

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Entrevistas

- la continuidad asistencial y la coor-dinación sociosanitaria entre niveles asis-tenciales de salud y otros sistemas;- la capacidad cuidadora de la familia, para fortalecer los recursos personales y la autonomía de la familia;- la resolución de aspectos prácticos, información, orientación y gestión de re-cursos apropiados y asesoramiento espe-cializado sobre aspectos de manejo de la enfermedad.

En cuánto a cómo acceder al servicio de Trabajo Social, en la Unidad de Atención Integrada Pediátrica Paliativa (UAIPP), no existe proceso de derivación, ya que al trabajar en equipo y formar parte de la unidad, conozco a los niños y sus familias desde su llegada. En esta Unidad, se pres-tan los servicios recogidos fundamental-mente en la Cartera de Servicios de Traba-jo Social en Cuidados Paliativos, realizada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

La llegada del menor a dicha uni-dad tiene múltiples beneficios. La atención preventiva permite anticiparse a los pro-blemas que pueden ir surgiendo y, ayuda a todas las familias, porque se les facilita estrategias para resolver situaciones que no se han planteado, también ayuda a tomar decisiones consensuadas en familia. Por ejemplo, es frecuente que las familias no hayan hablado de qué hacer cuando el niño fallezca, y cómo va a ser el procedi-miento. Que los padres cuenten con esta orientación, les facilitará una despedida probablemente, más serena y evitará tener que tomar decisiones en el mismo momento de la muerte de su hijo. Es por ello que como Trabajadora Social, hago un seguimiento sobre la evolución de los pacientes, pero no a todos con la misma intensidad; dependerá de las necesidades y problemas que puedan plantearse. Pero todo esto no se conseguiría sin coordinación. Para mejorar la calidad de la atención, en la unidad nos coordinamos diariamente por medio de reuniones y se-siones clínicas de las que participamos

TEMA: CUIDADOS PALIATIVOS.

Elena Catá. Trabajadora Social. Unidad Integrada Paliativa Pediátrica. Hos-pital Niño Jesús (Madrid).

Como Trabajadora Social, ayudo a las familias a poder vivir con su hijo de la mejor manera posible. Para ello es fun-damental conocer la situación sanitaria y sociofamiliar; saber qué enfermedad tiene el niño, su pronóstico y limitaciones para la vida diaria; la adaptación familiar a la enfermedad, las dificultades laborales, y la organización del cuidado; el apoyo fami-liar y social con el que cuentan; si existen dificultades económicas y si conocen los recursos sociales; así como la escolariza-ción adaptada a las circunstancias de cada paciente; prestaciones; ayudas técnicas y coordinación con servicios sociales si lo requiere la situación. Es importante mantener el enfoque palia-tivo de la intervención global y, acompañar a la familia en el proceso, de manera que asuman tanto las limitaciones que van surgiendo, como anticipen el momento de la muerte del niño y así, conocer y res-petar sus deseos funerarios, tradiciones, ritos y creencias religiosas. En función de cada familia, niño y situación, la interven-ción sociofamiliar puede ser distinta, así como de la demanda que haga cada fami-lia.Mi intervención va dirigida fundamen-talmente al niño enfermo. La finalidad de toda intervención, es asegurarle una adecuada calidad de vida. Por eso, mi es-fuerzo consiste en ayudar a que la familia sea autónoma en los cuidados para con su hijo.

Los objetivos de la intervención social son:- la atención a domicilio y la valora-ción del entorno sociofamiliar;- la atención especializada en cuida-dos paliativos pediátricos por la compleji-dad de recursos socio-sanitarios y aspec-tos de protección social al menor;

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todo el equipo. La coordinación sociosa-nitaria supone un punto importante; se realiza con los profesionales necesarios según cada niño y familia, tanto del Hos-pital Niño Jesús, como de otros centros sociales, sanitarios y educativos de toda la Comunidad de Madrid. Por otro lado, también he de hacerles saber que, una vez abandonan el hospi-tal, realizo visitas a domicilio para conocer cómo se está desarrollando la situación, de manera que el acompañamiento sigue más allá de la hospitalización. A pesar de los múltiples beneficios de esta Unidad, existe un problema: esta Unidad no se encuentra en todas las CCAA. Creo que todo viene por la falta de conciencia a cerca del problema real. Afortunadamente, los niños mueren menos que las personas mayores y las familias hacen lo posible por cuidar de su hijo y, el tiempo para ellos es un bien escaso, lo que no les deja mucho espacio para reivindicar sus derechos. Por ejemplo, algunos de nuestros niños pre-cisan adaptaciones técnicas que ni están contempladas en los servicios sociales, al existir tan sólo el concepto de prestacio-nes geriátricas. Las dudas y necesidades con las que se presentan los padres, son muchas y muy variadas; desde una orientación a cerca de prestaciones, como las derivadas de la Ley de Dependencia, hasta dificultades eco-nómicas para comprar una silla de ruedas adaptada, o la escolarización según las necesidades del niño. En todos los casos, sirve de ayuda ofertar una atención espe-cializada y ayuda, en la comprensión de la complejidad de recursos socio-sanitarios y aspectos de protección social al menor.

Gran parte de mi trabajo consiste en reclamar los derechos de los niños y sus familias. Este trabajo no es tarea fácil, ya que no existe conciencia en las institu-ciones de protección a la infancia, de las dificultades que presenta una familia para poder cuidar de un hijo enfermo y depen-diente de los cuidados que le ofrezca la familia.

Habitualmente me coordino con el trabaja-dor social responsable de los servicios so-

ciales de zona, que corresponde a cada familia. Los servicios sociales son los que tienen competencias para resolver aspec-tos que son propios de menores, atención a la familia y personas dependientes.

Desde los servicios sociales se gestionan prestaciones, como por ejemplo, el servi-cio de ayuda a domicilio. Forma parte de mi trabajo notificar a los servicios sociales las necesidades de nuestros pacientes, pero lamentablemente, las prestaciones se demoran en el tiempo o no existen recursos para todas las situaciones. Pre-tendemos hacer visibles las necesidades de los menores y la responsabilidad de los servicios públicos de proteger a los niños enfermos y sus familias.

Dr. Ricardo Martino. Pediatra/Coordinador.Unidad Integrada Paliativa Pediátrica. Hos-pital Niño Jesús (Madrid).

¿En qué consisten los Cuidados Paliati-vos?.Los cuidados paliativos son una forma de prestar asistencia y cuidados centrados en las personas. Y las personas son el niño, la familia y los profesionales que lo atienden. El objetivo es dar la mejor calidad posible a los menores. En los niños, están desti-nados a aquellos que padecen enfermeda-des sin cura y en un estado muy avanzado de la enfermedad.

¿Qué beneficios aportan?.Al poner en el centro al niño como perso-na, se tiene en cuenta todo el mundo de vínculos y de valores del niño. Se busca el mejor interés del niño y a ellos se subor-dina la organización y la forma de propor-cionarle los cuidados.Se valoran los aspectos físicos, psicoló-gicos, familiares, sociales, espirituales y también las cuestiones prácticas necesa-rias, para que se puedan prestar los cuida-dos en el lugar más adecuado para el niño, en general, en el domicilio del paciente.

¿Qué NO se consigue con los cuidados paliativos?.No conseguimos curar al paciente. Tampo-co se pueden solucionar situaciones fami-

¿Dónde se prestan los servicios de la Uni-dad de Cuidados Paliativos?.En el domicilio del paciente, en su residen-cia habitual, en el hospital, en otros hos-pitales…Donde se considere que es mejor para el paciente.

¿Cuántos pacientes con leucodistrofias tratáis?.Hasta ahora hemos atendido dos pacien-tes.

¿Qué tipos de leucodistrofias presentan los pacientes con los que trabajáis?.Adrenoleucodistrofia y leucodistrofia meta-cromática.

¿Son dolorosos los cuidados paliativos?.Uno de los objetivos básicos es el trata-miento del dolor y a ello se dedica gran parte de nuestro trabajo.

¿Qué trato tienen con las familias?.El que las familias nos permiten tener para conservar su intimidad y su autonomía. El trato suele ser bueno. Si la familia no nos acepta y no está de acuerdo en nuestra forma de trabajar, no podemos ofrecer, por ejemplo, atención en el domicilio.

¿Se realiza algún seguimiento para cono-cer las mejoras o el empeoramiento del paciente?.Por supuesto. Se realizan visitas progra-madas y a demanda.

Si el paciente es tratado en varias Unida-des (neurología, cuidados paliativos...etc), ¿Se coordinan desde la Unidad de Cuida-dos Paliativos con dichas Unidades?. Realizamos cuidados compartidos con ellas, intentando obtener el mayor benefi-cio para el paciente.

¿Se atiende a niños de otras Unidades del Hospital?.Atendemos a niños de otras unidades, de otros hospitales y de otros centros.

Cuando un paciente es hospitalizado y comienza a ser tratado en esta Unidad, al recibir el alta ¿continúa con los cuidados paliativos?, ¿dónde?.La mayor parte de nuestros pacientes hospitalizados, lo están en su domicilio, en régimen de hospitalización domiciliaria. Si

liares previas difíciles.

¿Cuándo es conveniente que un paciente comience los cuidados paliativos?.En el mismo momento en que se diagnos-tica a un niño de una leucodistrofia, los médicos que le atienden, han de mantener un enfoque paliativo del niño y la fami-lia a lo largo del curso de la enfermedad. Hay que mejorar su vida en todo lo po-sible, durante el tiempo que sea posible, ayudando al niño y a su familia a aceptar las limitaciones que van apareciendo, y a asumir el duelo de la forma más tranquila posible, respetando sus deseos, su digni-dad, y sus convicciones éticas y religiosas.

¿Cómo se accede a la Unidad Integrada Paliativa Pediátrica?.El médico responsable se pone en contacto con la Unidad Integrada Paliativa Pediátri-ca y envía un informe para que se valore la posibilidad, la conveniencia y la oportu-nidad de comenzar a atender al paciente.

¿Qué síntomas o grado de deterioro debe tener el paciente, para ser atendido en dicha Unidad? Requisitos.Cuando el niño entra en una fase de em-peoramiento progresivo, con difícil control de sus síntomas y aumento de sus com-plicaciones, requiere entonces cuidados paliativos por parte de un equipo interdis-ciplinar. Cuando empieza a tener depen-dencia permanente del oxígeno, aumenta el número de infecciones respiratorias, las convulsiones son de difícil control, etc… En cada fase de la enfermedad hay que definir los objetivos del tratamiento, para adecuar las medidas y los tratamientos a la situación clínica y personal del paciente.

¿Varía el tipo de cuidados paliativos según los síntomas y grado de deterioro, o son los mismos cuidados para todos los pa-cientes indiscriminadamente?. Se hace “un traje a medida” para cada niño y su familia.

¿Qué servicios se prestan en la Unidad Integrada Paliativa Pediátrica?.Atención al niño, apoyo a la familia, coor-dinación con sus otros médicos, apoyo so-cial, acompañamiento y atención al duelo.

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También encontramos beneficios a nivel cardiorrespiratorio, ya que el afectado de leucodistrofia fuera del agua tiene limita-dos sus movimientos, y el grado de ejerci-cio que realiza es menor que el que pueda realizar en el agua.Pero el beneficio mayor, es la sensación de libertad; dentro del agua no se es esclavo de un cuerpo, por la libertad de movimien-tos que nos permite tener el agua, y con un esfuerzo mucho menor.

En cuanto a quién se dirige, en realidad la hidroterapia está dirigida para todo tipo de personas, estén afectadas o no por algún tipo de enfermedad, dados los grandes beneficios que aporta; solo estaría con-traindicado en el caso de padecer algún tipo de infección. Además, la hidroterapia deberían realizarla todas las personas, dado que no sabemos a qué enfermeda-des podemos enfrentarnos en el futuro, y si el cuerpo está físicamente preparado, siempre ayudará a afrontar la enfermedad de forma distinta (idóneo también para asintomáticos). Es por esto mismo, que tampoco hay un momento concreto para empezar, sino que cualquier momento para hacerlo es bueno. Tampoco es nece-saria la derivación de ningún profesional sanitario, sin embargo, sí que es necesaria la continua SUPERVISIÓN de los ejercicios realizados, por un profesional formado en ello, así como la coordinación entre este y el médico de referencia, ya que el máximo objetivo debe ser mejorar la situación del paciente, que al fin y al cabo, es el centro y el eje que da sentido a la intervención.

Es importante saber también, que la hi-droterapia es “irreal”, ya que estás con-tinuamente flotando y no te enfrentas al suelo, por lo que lo conveniente es com-binarla con otro tipo de ejercicios como puede ser la fisioterapia, de manera que el paciente también pueda enfrentarse al suelo y encontrarse con esa otra realidad.En definitiva, la hidroterapia es una estu-penda terapia que aporta enormes bene-ficios a cualquier persona, y a cualquier edad, que aunque no elimine la enferme-dad y sus consecuencias, siempre mejora-rá la calidad de vida.

ingresa, lo atendemos nosotros también en el hospital.

TEMA: LA HIDROTERAPIA.

June Ruíz Orcajo. Fisioterapeuta. FISUN (Vitoria).

La Hidroterapia es un tratamiento que usa el agua como agente terapéutico, y dentro de ésta, hay diferentes terapias como pue-de ser la balneoterapia. En el caso de los afectados de leucodistrofias, por el grado de espasticidad que en muchos casos pre-sentan, se trabaja con el agua templada, con una temperatura de entre 32º y 34º, a través de la inmersión en el agua. Es decir, se trabaja con los principios físicos del agua (con los grados anteriormente mencionados, se consigue que el músculo se relaje; trabajar con agua más fría está contraindicado para la espasticidad).

Otro beneficio de trabajar con la inmersión en el agua, es que no ejerce su fuerza la Ley de la Gravedad, por lo que en el agua todos los movimientos se facilitan. De esta manera, un niño afectado de leucodistrofia que no camina fuera del agua, cuando se sumerge en ella, puede realizar una serie de movimientos, que servirán de estímulo para el Sistema Nervioso Central.

Por otro lado, debemos saber lo QUE NO ES LA HIDROTERAPIA, y lo QUE NO SE CONSIGUE con ella. Pues bien, la hidrote-rapia no es fisioterapia, y tampoco cura la enfermedad. Lo que se consigue con ella, es mantener funciones en el adulto, y es-timularlas en el menor. Así como mejorar la calidad de vida; es decir, la hidroterapia no eliminará la espasticidad, pero sí las consecuencias de esta como pueden ser los dolores derivados de la rigidez de los músculos.

En cuanto a aspectos positivos, podemos hablar de beneficios a nivel circulatorio, ya que la presión en el agua es mayor, y la circulación sanguínea es mejor, por lo que también tiene beneficios de manera trans-versal a nivel urinario y gastrointestinal.

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TEMA: LA TERAPIA VOTJA.

Dr. Ivánovic Barbeito –Médico Rehabilita-dor- y Christina María Cop –Fisioterapeuta. CREER (Burgos).

¿En qué consiste la Terapia Votja?. Realmente lo apropiado es denominarlo “Principio Vojta”, desarrollado por el Dr. Vaclav Vojta (1917-2000), Médico Pediatra Checo, en el que se realiza una terapia ba-sada en la locomoción refleja (describien-do dos complejos de locomoción refleja: la reptación refleja y el volteo reflejo), que reúne todos los patrones de movimiento, o empleando sus propias palabras, “con-tiene los juegos musculares de la locomo-ción humana” (que se obtienen median-te diferentes puntos que desencadenan dichos patrones motores innatos). Dentro de cada complejo, hay diferentes posicio-nes en las cuales se tienen que estimular ciertos puntos, que desencadenan dichos reflejos. Lo característico de este Principio terapéutico, es que no es una técnica que se enseñe al ser algo innato (busca des-encadenar determinados reflejos arcaicos motores), por lo que no son patrones pos-turales y motores que puedan ser ejercita-dos. Se emplea de forma predominante en la edad pediátrica, lo que no impide que se pueda emplear una vez concluida, ni esté contraindicada en ese caso.

¿Qué beneficios aporta dicha Terapia?.Este Principio busca aportar un sistema de tratamiento de forma precoz, sobre altera-ciones posturales y motoras partiendo de la siguiente norma: “los patrones postura-les innatos son la base de nuestros movi-mientos”. Las lesiones orgánicas, sean del tipo que sean, provocan un bloqueo de los patrones motores innatos, lo que llevará a una alteración del desarrollo de la postura y movimiento normal. Como comentaré posteriormente, las reacciones vegetativas (sistema nervioso autónomo), ayudan a regular otros muchos procesos de vísceras internas como son: respiración, digestión, excreción…

¿Para qué enfermedades es recomenda-ble?. Lo habitual es emplear el Principio Vojta en la parálisis cerebral infantil, pero cual-

quier patología que afecte al desarrollo-motor y sensorial del niño y por lo tanto, que bloquee los patrones motores innatos, puede ser susceptible de ser tratada con este Principio (alteración del desarrollo psicomotriz inespecífica o no diagnostica-da, parálisis periféricas, escoliosis congé-nita, luxación congénita de caderas, tortí-colis congénita…).

¿En qué momento de la enfermedad se debe comenzar?. En el momento que se ve que la lesión orgánica interfiere con el desarrollo motriz normal del niño, se puede comenzar la terapia sin dudarlo; previamente también se puede trabajar con el niño, no existe una limitación, pero no olvidemos que no buscamos “ejercitar” ni “entrenar” al niño en estos patrones de locomoción refleja. En resumen, cuanto antes se inicie el tra-tamiento, mejores serán los resultados.

¿Es necesaria la derivación de los médi-cos?. Lo normal es la valoración y diagnóstico por parte médica; es fundamental tener un diagnóstico lo más claro posible para poder establecer un plan terapéutico a tal efecto. Es imprescindible la coordinación entre Pediatra y Médico Rehabilitador, para poder establecer el plan terapéutico adecuado. El Dr. Vaclav Vojta, desarrolló un protocolo de las reacciones posturales, según las diferentes respuestas que ofre-ce el lactante, integrando un esquema de desarrollo cinesiológico; y este se emplea, o bien como punto de partida para iniciar el tratamiento, o bien como “sistemas de medidas” para evaluar el resultado de la terapia.

¿Cómo se accede a este servicio o terapia? En el sistema nacional de salud se emplea y en el caso de trabajo de rehabilitación infantil, es una de las técnicas más conoci-das. Requiere de una formación específica, dirigida de forma exclusiva a Pediatras, Médicos rehabilitadores y Fisioterapeutas.

¿Qué efectos NO se consiguen con esta terapia?. De acuerdo al pronóstico de cada persona, habrá unas limitaciones concretas, por lo que es muy difícil establecer los límites de forma general. En el caso de la leucodis-

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trofia, se cuenta con una desventaja res-pecto a la parálisis cerebral, es un proceso neurodegenerativo, lo que implica que esa lesión que condiciona la adquisición de los patrones motores normales avance y des-luzca los avances conseguidos, requiriendo una asistencia continua en la que deben estar implicados los progenitores.

¿Qué síntomas debe manifestar el afec-tado de leucodistrofias para ser apto para esta terapia?. No existe un grupo de síntomas y signos clínicos que orienten hacia una indicación concreta de este Principio, de forma gené-rica como he comentado antes, cualquier lesión orgánica que condicione el desarro-llo adecuado en el aspecto motor y sen-sorial será indicación de esta terapia, es decir, una lesión que implique un bloqueo de la adquisición de los patrones norma-les de movimiento y postura. Si es preciso indicar, que ante los primeros signos de patología es muy importante iniciar el tra-tamiento, dado el carácter neurodegenera-tivo antes mencionado.

¿Qué profesionales la llevan a cabo?. Se emplea por parte de Pediatras y Médi-cos rehabilitadores en consulta de forma habitual, a la hora de evaluar el desarrollo motor del niño. Mediante el conocimien-to de este Principio terapéutico, se puede determinar el grado de desarrollo normal o anormal del niño. Gracias a los diagramas desarrollados por el Dr. Vojta, podemos establecer un claro plan terapéutico que acompañe al diagnóstico médico y nos oriente del estado del niño en la adqui-sición de un desarrollo normal. El Fisio-terapeuta es el profesional encargado de trabajar estos puntos reflejos, para desen-cadenar los reflejos buscados en la terapia de forma continuada, a objeto de conse-guir un desarrollo lo más normal posible, evitando el efecto limitante de la lesión orgánica hasta el punto que sea posible, además de enseñar este método a los pa-dres, con el objetivo de que sea aplicado en su domicilio diariamente, puesto que la persistencia de las respuestas activas ideales, es el único camino hacia la modifi-cación de patrones alterados.

¿Se compagina con otro tipo de terapia?. Se compagina perfectamente con otras

técnicas sin interferencia alguna, cada principio o método terapéutico busca un objetivo concreto o el trabajo de deter-minados factores, así se puede combinar con otras técnicas como Concepto Bobath, Castillo Morales… según proceda y con-cuerde con sus objetivos de una forma realista y eficiente.

¿Qué funciones del cuerpo mejoran?. El Principio Vojta es una herramienta muy eficaz, al tener una función preventiva desde un trabajo precoz, favoreciendo una activación global normal del niño, intervi-niendo en la normalización de otra serie de aspectos además del desarrollo motor puro. Estos serían por ejemplo: mejora de la respiración, influencia en sistema nervioso autónomo y por ello sobre la regulación del tránsito intestinal y vaciado vesical; mejora en el proceso global de la deglución, mejora en la masticación, mejora en la succión, mejora en la emisión del lenguaje o fonación.

¿Dónde se ofrece este tipo de terapia?. La formación en Principio Vojta se realiza de forma oficial a través de la “Asociación Española Vojta”, mediante un curso de especialización para Pediatras, Médicos rehabilitadores y Fisioterapeutas. En la carrera de Fisioterapia se contempla en las prácticas y en la teoría la descripción de dicho Principio, lo mismo que en el progra-ma formativo de la especialidad de Medici-na Física y Rehabilitación en la rotación de rehabilitación infantil, además en algunas facultades en el programa de la asignatura de Pediatría y en la asignatura de Rehabi-litación se instruye sobre este Principio. La aplicación o no de esto depende del cono-cimiento del profesional y su formación en el mismo. Es decir, los afectados encon-trarán toda la información necesaria en la Asociación Española Votja.Cuando un afectado por leucodistrofia es asintomático, ¿Se puede utilizar esta te-rapia como prevención en la aparición de futuros síntomas?.

No existe ninguna contraindicación para aplicarlo, recordando que es clave el pri-mer año de vida en la adquisición de los patrones motores, y ante un desarrollo normal, podríamos realizar un trabajo pre-coz con objeto preventivo de las disfuncio-

nes motoras y sensitivas por lesión orgáni-ca neurodegenerativa, que se pueden dar según el tipo de leucodistrofia.

TEMA: REHABILITACIÓN RESPIRATORIA.

Dr. Ivánovic Barbeito. Médico Rehabilita-dor. CREER (Burgos).

¿En qué consiste?. Es la intervención multidisciplinar de pro-fesionales, encaminada a la promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías, que afecten de forma primaria o secundaria al aparato respiratorio.

¿Qué beneficios aporta dicha Terapia? En el caso de la leucodistrofia, este proce-so es fundamentalmente preventivo y te-rapéutico. En el sentido preventivo, ayuda a mantener una mejor ventilación y mane-jo de las secreciones del árbol respiratorio, haciendo menos frecuente las infecciones respiratorias. En el sentido terapéutico, al mejorar la insuflación pulmonar, mejora la saturación de oxígeno, y al eliminar me-jor las secreciones habrá menos trastorno obstructivo de las vías.

¿Para qué enfermedades es recomenda-ble?. Todas las patologías en las que la respi-ración se ve afectada, son subsidiarias de recibir esta terapia; esta afectación puede darse por causas primarias (procesos que afectan directamente al aparato respi-ratorio) o secundarias (procesos ajenos etiológicamente al aparato respiratorio, que provocan alguna alteración en el mismo). En el caso de patología neuro-lógica, suele existir una convergencia de factores; por un lado, el patrón restrictivo, al afectarse la musculatura que moviliza la caja torácica (típico de enfermedades neuromusculares), quedando los pulmones restringidos en su expansión al insuflarse de aire; y por otro lado, el patrón obstruc-tivo, implicando que algo dentro de las vías respiratorias limite el paso del aire; en los pacientes neurológicos, suelen ser las secreciones acumuladas y las posibles inflamaciones en relación con procesos infecciosos. Normalmente, podemos ver patrones mixtos en los que coexisten am-

bos procesos.

¿En qué momento de la enfermedad se debe comenzar?. Cuanto antes. Debemos mantener al máximo la capacidad respiratoria, inicial-mente implicando al afectado; dado que en la evolución de la leucodistrofia esta implicación no será posible en un futuro, fase en la que intervendrá la familia y los terapeutas implicados en el tratamiento, sin la colaboración voluntaria del afectado.

¿Es necesaria la derivación de los médi-cos?. Como proceso multidisciplinar, lo normal y lógico es iniciar la terapia tras una de-rivación al Médico Rehabilitador, sin olvi-dar que los profesionales implicados en el tratamiento son muchos, siendo el Fisio-terapeuta formado en este tipo de trabajo (Fisioterapia Respiratoria) el que realizará -en coordinación con el Rehabilitador y Neumólogo o Pediatra- los ejercicios a dia-rio. En determinadas ocasiones, es precisa la intervención médica con diversos apa-ratos y tratamientos farmacológicos, para mantener esa capacidad respiratoria.

¿Cómo se accede a este servicio o tera-pia?. A través de los servicios de Rehabilitación del SNS (Sistema Nacional de Salud).

¿Qué efectos NO se consiguen con esta terapia?. El efecto y la búsqueda es mantener la ca-pacidad respiratoria al máximo y prevenir complicaciones en este ámbito, por lo que todo lo que esté fuera de estas considera-ciones es difícilmente alcanzable.

¿Qué síntomas debe manifestar el afec-tado de leucodistrofias para ser apto para esta terapia?.De principio no es necesario mostrar sig-nos o síntomas, se debe y puede realizar de forma preventiva, dado que la misma leucodistrofia implica en un futuro, una complicación pronóstica de la función res-piratoria.

¿Qué profesionales la llevan a cabo?. Las diversas partes que componen este proceso implican a profesionales sanitarios como son: Pediatra, Rehabilitador, Fisiote-

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TEMA: LA ACUPUNTURA.

Dr. Ivánovic Barbeito. Médico Rehabilita-dor. CREER (Burgos).

¿En qué consiste?. Reconocida por la OMS, en cuanto a sus aplicaciones terapéuticas posibles, es una terapia controvertida en la que existe un gran intrusismo. En el caso de médi-cos, existen programas universitarios de post-grado que permiten una formación adecuada en esta técnica. En mi caso, mi formación oficial con reconocimiento uni-versitario es la de la Universidad Complu-tense de Madrid, Magíster en diagnóstico y tratamiento por acupuntura y moxibustión. En el caso de los pacientes neurológicos y neuromusculares, cuento ya con cierta ex-periencia y los resultados que he obtenido me han alentado a seguir formándome e investigando sobre esta disciplina. Es im-portante recalcar, que la acupuntura forma parte de la Medicina Tradicional China, junto con disciplinas como la fitoterapia china, dietoterapia china, tui-na, qi-gong, y se complementa con ellas perfectamen-te. Consiste en el tratamiento de síndro-mes, por medio de la puntura con agujas en puntos correspondientes a meridianos energéticos, no siendo estos nervios como mucha gente cree.

¿Qué beneficios aporta dicha Terapia?. Es igualmente complicado el poder esta-blecer los beneficios de esta terapia según diversos estudios. La dificultad de esta terapia radica en que requiere un gran conocimiento de la misma, y un error a la hora de colocar las agujas, puede implicar el mermar el efecto terapéutico. Desde el punto de vista de la aplicación que llevo a cabo en diversas patologías, he constata-do efectos sistémicos muy interesantes, siendo por ejemplo: mejora del tono mus-cular en espasticidad, mejora del dolor de diversas etiologías y de difícil tratamien-to farmacológico, mejora en parámetros clínicos como tensión arterial y glucemias, mejora en síntomas como fatigabilidad, alteraciones del sueño, alteraciones del ánimo,signos dermatológicos… la justifica-ción de la efectividad de esta terapia, pue-de tener que ver con los posibles efectos

rapeuta, Enfermería. Realizando su apor-ción según la evolución del afectado. De forma casi constante, el trabajo de fisiote-rapia respiratoria debe ser aplicado por el Fisioterapeuta, quien instruye a la familia para poder realizar de forma constante el tratamiento fisioterápico, con ejercicios respiratorios de mantenimiento. La inter-vención y control médico será constante pero discontinua, en función de la evolu-ción clínica del afectado, según vaya requi-riendo más ayudas farmacológicas y apa-ratología de asistencia a la ventilación, de forma invasiva o no invasiva.

¿Se compagina con otro tipo de terapia?. Se integra dentro del tratamiento que recibe el afectado, y no es excluyente con ninguna otra terapia.

¿Qué funciones del cuerpo mejoran?. El trabajo sobre la respiración, tiene efec-tos globales sobre todo el organismo, ade-más de mejorar la capacidad respiratoria, ya sea por ejercicios, medidas farmacológi-cas coadyuvantes, aparatología que mejore la eliminación de secreciones… se consigue una mejora en la autoestima, capacidad in-telectual –al recibir el cerebro un mejoraporte de oxígeno-, mejora global del apa-rato cardiovascular… Sin dejar de mencio-nar que el estudio del sueño en unidades especializadas, debe ser una parte muy importante dentro del proceso de Rehabili-tación Respiratoria; la capacidad respirato-ria se ve condicionada por una de las fases del sueño, en las que los músculos de todo el cuerpo se paralizan mientras que el co-razón y pulmones siguen funcionando, ge-nerando un problema, al quedar el diafrag-ma realizando sin ayuda la inspiración. Las alteraciones del sueño deben ser estudia-das y resueltas al no propiciar un sueño reparador, provocan fatiga excesiva y som-nolencia diurna.

¿Dónde se ofrece este tipo de terapia?. En los Servicios de Rehabilitación y Medici-na Física del SNS.

Cuando un afectado de leucodistrofia es asintomático, ¿Se puede utilizar esta te-rapia como prevención en la aparición de futuros síntomas?. Como he mencionado antes en (T. Votja), debe realizarse, de forma preventiva.

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neuroendocrinos, que tiene el aplicar pun-tura en los determinados puntos estableci-dos según los síndromes.Remitiéndome al caso de las leucodistro-fias, he podido apreciar una mejora en la espasticidad, evaluando la misma desde la escala de Tardieu y Ashworth modificada en los pacientes que he tratado. El aspec-to de dolor no lo he podido constatar, al no poder implicar al paciente en referir su grado de dolor pre y post-tratamiento. No debemos olvidar que el efecto que he po-dido observar en casos de leucodistrofia, tiene un efecto limitado en el tiempo; en el caso de la espasticidad, he constatado mejorías de entre 6 y 16 días en el tono espástico, de forma generalizada, mejo-rando la valoración de la hiperreflexia/clo-nus. En otros aspectos no puedo constatar mejorías o efectos terapéuticos, al no ha-ber tenido un número de casos suficiente.

¿Para qué tipos de leucodistrofias es reco-mendable?. No tengo gran experiencia de abordar las leucodistrofias con acupuntura, pero en los casos tratados, la respuesta ha sido extremadamente favorable y los resulta-dos alentadores. Tengo experiencia en el tratamiento de parálisis cerebral y enfer-medades neuromusculares, con resultados llamativamente positivos, por lo que la aplicación de esta técnica en las leucodis-trofias parece ser interesante y digna de ser estudiada.

¿En qué momento de la enfermedad se debe comenzar?. Con los primeros signos de la enfermedad se puede comenzar, integrando esta tera-pia dentro de un tratamiento rehabilitador para el afectado. Es importante mencionar que la acupuntura debe ser aplicada por profesionales cualificados, con conoci-mientos de los efectos y limitaciones de la terapia; es una ayuda más para mejorar la calidad de vida de las personas con leuco-distrofia.

¿En qué momento de la enfermedad no es recomendable realizar esta terapia?.No es recomendable emplearla en esta-dios avanzados de la enfermedad, a no ser que desde el punto de vista médico esté justificado su empleo, como puede ser el

caso de espasticidad que provoca dolores importantes y una mala respuesta a otras terapias.

¿Es necesaria la derivación de los médi-cos?. No existe por el momento ningún servicio de acupuntura médica como tal en el SNS, en algunas Unidades del Dolor se maneja como coadyuvante y la mayor parte de los médicos que lo emplean en el SNS, lo ha-cen por propia motivación, ante la falta de respuesta de los pacientes a las terapias convencionales.

¿Qué efectos NO se consiguen con esta terapia?. Centrándonos en el efecto observado objetiva y contrastadamente en las leuco-distrofias, existe una mejora de la espasti-cidad, permitiendo un mejor control motor y facilitando la fisioterapia neurológica a aplicar. El dolor puede ser mejorado, pero es difícil constatar los efectos si la persona afectada no es capaz de establecer sinto-matología dolorosa pre y post-tratamien-to. No se puede pensar en la acupuntura como método curativo en leucodistrofia, pero si como una ayuda terapéutica que mejore la calidad de vida al mejorar deter-minados síntomas de la patología.

¿Qué síntomas debe manifestar el afecta-do de leucodistrofias, para ser apto para esta terapia?. Dados los casos que he tratado: espastici-dad y dolor.

¿Qué profesionales la llevan a cabo?. La acupuntura debe considerarse como acto médico o acto a realizar bajo super-visión médica; es necesario que la per-sona que lo aplique, tenga una formación sanitaria y formación en MTC específica y oficial.

¿Dichos profesionales se coordinan con los médicos de referencia de los afectados?. Por el momento no, pero estoy muy inte-resado en poder coordinar estudios que se puedan llevar a cabo con médicos de referencia, para poder discernir los efectos de esta terapia; creo que todo lo que sea una ayuda y mejora en la calidad de vida de los afectados, debe ser considerado.

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¿Se compagina con otro tipo de terapia?.Es ideal plantear el combinar este trabajo con sesiones de fi sioterapia neurológica, dado que facilita la realización del plan terapéutico; tal y como he podido consta-tar con las Fisioterapeutas del Centro, se trabajan mucho mejor objetivos básicos como mantener los rangos articulares en las articulaciones confl ictivas como son to-billo (en equino), rodilla y cadera (ambas en fl exo), codos y muñecas (ídem), así como facilitar el movimiento para trabajar con técnicas como Bobath, Vojta o Kabat.

Cuando un afectado de leucodistrofi as es asintomático, ¿Se puede utilizar esta te-rapia como prevención en la aparición de futuros síntomas?. En el caso de la leucodistrofi a no puedo asegurar esto, dado que no he trabajado en esta situación.

INDICACIONES.

Dr. Ivánovic Barbeito. Médico Rehabilita-dor. CREER (Burgos).

¿Qué otras terapias rehabilitadotas son benefi ciosas para los afectados de leuco-distrofi as?. La hidrocinesiterapia o trabajo de fi sio-terapia en el agua, es muy interesante para todo tipo de patologías neurológicas; siempre se compatibiliza con lo anterior y los efectos son evidentes en el plano físi-co, con mejora del tono y la espasticidad, así como en el emocional, al mejorar el estado anímico de los pacientes.

¿Dónde se ofrecen?. Algunos servicios de Rehabilitación del SNS cuentan con esta opción, así como Asociaciones de daño cerebral y patologías neurológicas.

¿Qué tipo de terapia puede realizar un afectado de leucodistrofi as asintomático, para prevenir la pronta aparición de sínto-mas?. No existe una única terapia preventiva; la Rehabilitación implica una conjunción de tratamientos, que ayudan a la persona a mantener sus capacidades y su funcio-nalidad independiente, el mayor tiempo posible. El realizar actividad física regula-da trabajando los posibles défi cits futuros, será muy importante para que cuando aparezcan, tengamos armas y conocimien-to para así ser capaces de trabajarlos e intentar superarlos con todo lo aprendido, cuando la persona no mostraba ni signos ni síntomas clínicos.

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Vida Asociativa

II ENCUENTRO DE ADULTOS.

Por segundo año consecutivo, ELA España ha creado un espacio participativo en el que el protagonista ha sido el adulto, con-tando sus experiencias personales, com-partiendo las de los demás y aprendiendo todos de todos.

Este Encuentro ha tenido lugar los días 4-6 de Junio de 2010 en el Centro de Refe-rencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias (Minis-terio de Sanidad y Política Social).

Los temas tratados han sido:

- Dr. Jesús Jaramillo-Merchán. Institu-to de Neurociencias (Universidad Miguel Hernández - CSIC). Campus De San Juan. AlicanteRemielinización mediante transplante de células madre mesenquimales en un mo-delo de leucodistrofi a. - June Ruiz. Fisioterapeuta.Importancia de la fi sioterapia para el man-tenimiento de nuestras capacidades (II). - Alberto Meiro. Miembro de ELA-Espa-ña. Programación Neurolingüística / Positivis-mo. - Yolanda Ahedo. Pedagoga CREER.Grupo de trabajo con familiares: “Viven-cias y bienestar familiar”.

NUEVO ESPACIO WEB DE ELA ESPAÑA.

Entra en: www.elaespana.org / www.ela-espana.com y conoce nuestra nueva Web, totalmente renovada, tanto en diseño como en gran parte de su contenido.

La página de inicio recoge toda la informa-ción mediante dos cascadas, en margen superior y vertical, con la actualidad y programas más destacables incluidos en la zona central. Con ello se busca, primor-dialmente, que el usuario pueda acceder a toda la documentación de un modo senci-llo y rápido.

Se añaden además, tres zonas clasifi cadas por tipología de usuario: familias, socios y profesionales; en ellas los interesados podrán obtener archivos e información concreta, sobre puntos de interés relacio-nados con el grupo al que pertenezcan.

Esperamos que esta nueva herramienta os sea de utilidad, para acercaros todos los contenidos relacionados con el campo de la Leucodistrofi a.

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MUNDIAL DE CLUBES SUB’ 18.

Nuevamente Deporgadyd, empresa di-rigida por Manolo Sanchís, colabora con ELA España a través del Mundial de clubes sub’18.

El objeto de su colaboración es dar difu-sión al nombre de ELA España y favorecer la divulgación de las características de la patología y el colectivo al que represen-ta la Asociación Española Contra la Leu-codistrofi a, al tiempo que se desarrolla una recaudación de fondos a través de la subasta de artículos, cedidos por diversas personalidades del mundo del deporte.El torneo se celebró en la Comunidad de Madrid los días del 23 al 30 de mayo, du-rante los cuales se reunieron las jóvenes promesas del fútbol.

La presentación del torneo contó con la presencia del Viceconsejero de Deportes de la Comunidad de Madrid, Javier Her-nández; la Directora General de Deportes de la Comunidad de Madrid, Carlota Cas-trejana; representantes de los ayunta-mientos de las diferentes sedes, y el em-bajador de la Asociación Española Contra la Leucodistrofi a, David Belenguer, quien acompañó además en el saque de honor del partido inaugural a Ángel González (afectado por ALD).

Angel Gonzalez, acompañado por David Belenguer durante el saque de honor en el partido inaugural.

La retrasmisión televisiva de los partidos, así como la aparición en diversos medios de prensa escrita y en programas de radio, junto a la presencia de miembros de ELA España en los partidos inaugural, semifi nal y fi nal, encargados de la sensibilización de los asistentes al campo y el merchandi-sing, dió lugar a un impulso importante en las labores de difusión de ELA España y las Leucodistrofi as.

Daniel Zamorano, en el saque de honor del partido fi nal.

Angel Gonzalez, acompañado por David Belenguer durante el saque de honor

Daniel Zamorano, en el saque de honor del partido fi nal.

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MERCADILLO EN OTERO DE HERREROS.

El mercadillo, que llega a su segunda edi-ción, está promovido por la familia Lucía – González, y apoyado por el Ayunta-miento de Otero de Herreros.

Durante su desarrollo en el primer fi n de semana de Julio, se contó con la presen-cia como madrina del acto, de Dña. Pilar González del Valle, Marquesa de la Vega de Anzo.

Al igual que en su primera edición, diver-sos comerciantes colaboraron apoyando esta iniciativa, ofreciendo gran diversidad de artículos y productos para su venta; todo ello amenizado por el coro de la Her-mandad del Rocío, la bailaora Itziar Mon-tesinos y un desfi le de moda a cargo de “ El Costurero de la Reina”.

PASARELA FLAMENCA.

El pasado día 3 de Junio se celebró en el Hotel los Arcos de Segovia, una pasarela fl amenca a favor de Ela España

El acto cumplió su fi nalidad divulgativa y de recaudación de fondos en un marco espectacular, en el que las modelos no solo desfi laron con trajes cedidos por Olga Gil, de diseñadoras como Margarita Freire, sino que bailaron con música en directo del Coro de la Hermandad Nuestra Señora del Rocío.

Los asistentes pudieron disfrutar además, de la actuación de la bailaora Itziar Mon-tesinos y de un sorteo de regalos cedidos por diferentes comercios de la ciudad de Segovia.

CURSO DE FORMACIÓN:“DIAGNÓSTICO Y APROXIMACIONES TE-RAPÉUTICAS EN LEUCODISTROFIAS”.

Los pasados días 9,10 y 11 de Noviembre, ELA España promovió el desarrollo del Curso de Formación “Diagnóstico y Aproxi-maciones Terapéuticas en Leucodisrofi as”, en el Centro de Referncia Estatal para la atención a personas con enfermedades raras y sus familias (CREER)-Burgos.

El curso fue dirigido a diversas ramas sanitarias: Neuropediatras, Neurólogos, Pediatras, Radiólogos, entre otros, con el fi n de formar y actualizar los conocimien-tos de los profesionales implicados en el diagnóstico y atención de los afectados por Leucodistrofi a.

El programa del curso se compuso tanto de sesiones teóricas, como prácticas:

1. Profesionales implicados en el diag-nóstico de las Leucoencefalopatías y la atención de los pacientes y sus familias. Habilidades de comunicación y transmisión del diagnóstico. Dra. Concepción SIERRA. (Jaén-España).

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2. Conceptos Generales / Los principales grupos de Leucodistrofias.

2.1 La sustancia blanca normal y patológi-ca.

o Células gliales, Mielina y Mielinización – Dr. Salvador MARTINEZ. (Alicante, Espa-ña).

o Particularidades metabólicas de las Células Gliales – Dra. Aurora PUJOL. (Bar-celona, España).

o Clasificación y aproximaciones de las Resonancias Magnéticas de las Leucodis-trofias – Prfa. Diana RODRIGUEZ. (Paris, Francia).

2.2 Indicadores bioquímicos en las Leuco-distrofias.

o Desórdenes peroxisomales y Adre-noleucodistrofias – Prf. Patrick AUBOURG. (Paris Francia).

o Desorden lisosomal y Leucodistrofia Metacromática – Prf. Ingeborg KRAEGE-LOH-MANN. (Tubingen, Alemania).

o La Enfermedad de Krabbe y otros desórdenes lisosomales – Prf. Alfried KO-HLSCHUTTER. (Hambourg, Alemania).

o Desórdenes mitocondriales y Leuco-encefalopatías en relación con altos nive-les de lactato en el tronco encefálico y la médula espinal (LBSL) – Prfa. Graziella UZIEL. (Milano, Italia).

2.3 Leucodistrofias cavitarias o quísticas.

o Desórdenes relacionados con el elf2B y CACH/VWM – Prfa. Odile BOESPFLUG-TANGUY. (Paris, Francia).

o Desórdenes relacionados con la enfermedad de Alexander y el GFAP –Prf. Diana RODRIGUEZ. (Paris, Francia).

o Desórdenes relacionados con Leu-codistrofia Megaloencefálica con quistes subcorticales (MLC) – Prf. Enrico BERTINI. (Rome, Italia).

o Polioencefalitis heredadas – Prfa. Diana RODRIGUEZ. (Paris, Francia).

2.4 Leucodistrofias con calcificaciones.

o Aicardi-Gouttieres y desórdenes relacionados – Prfa. Diana RODRIGUEZ. (Paris, Francia).

o Leucodistrofias con calcificaciones y quistes – Prf. Enrico BERTINI. (Rome, Italia).

2.5 Otras formas de leucodistrofias des-mielinizantes.

o La forma dominante de las Leuco-distrofias – Prf. Pierre LABAUGE. (Nîmes-Montpellier, Francia).

o Nuevas Entidades (Sordera/ cardio-miopatías, RAVINE) – Prf. Enrico BERTINI (Rome, Italia) y Prfa. Diana RODRIGUEZ. (Paris, Francia).

2.6 Desórdenes heredados de la formación de la mielina.

o La Enfermedad de Pelizaeus Merzba-cher y la paraplejia espástica desmielini-zante – Prof. Odile BOESPFLUG-TANGUY. (Paris, Francia).

o Otras leucodistrofias hipomielini-zantes (HCC, 4H, HABC..) – Prfa. Roberta BIANCHERI. (Genova, Italia).

3. Sesiones prácticas / Pautas sobre el reconocimiento de las leucodistrofias en las IRM.

Pueden consultar toda la información rela-tiva al curso en la web de ELA España:www.elaespana.com.

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Un espacio para tí

Aquel día solo tenía claro, que nunca había sentido unas agujetas así subiendo monta-ñas.A partir de aquí, comenzaba la arriesgada aventura de comprobar cómo poco a poco me resultaba más difícil andar en llano, cómo surgían temblores estando de pie, espasmos, disfunciones varias salían al ca-mino, desequilibrio que hacía pensar a los demás que estaba borracho…y nunca olvi-daré aquel día en que salí a correr y volví a casa a pie y no entendiendo nada, o más bien, intuyendo algo serio.En mi periplo en busca de respuestas a tantas incógnitas, comprobé la falta de empatía de algunos “especialistas”, lo có-modo que resulta diagnosticar un síntoma y no la causa, dejándome hasta no tener nuevos síntomas más claros…la de gente que vende soluciones para todo sin tener idea de nada, llenos de buena voluntad pero haciéndome pasar por caja a la voz de “tranquilo”.Mientras luchaba por equiparar las ca-rencias con sobreactividad física, me iba metiendo en mi concha no soportando las miradas de la gente viéndome andar tan peculiarmente, sintiendo una rabia inmensa cada vez que me caía, cabreándome conmi-go mismo por no haberla evitado y encima tomándola con quien me acompañaba…y aún estaba en los principios.Acudimos a otro de los especialistas de mi ciudad para tener otra opinión -aunque las esperanzas menguaban a la vista de que yo sabía más de lo mío que los de la bata blanca- y resultó que se tomó un interés especial en mi caso, me hizo un análisis de ácidos grasos y puso definitivamente nom-bre a lo que me sucedía, ADRENOMIELONE-UROPATÍA, una enfermedad rara acorde a mi percepción de tipo raro hasta entonces.Creo que a la mezcla de rotunda noticia y futuro poco esperanzador, le pudo la ansia-da luz tras tanto tiempo vagando por la os-curidad y eso me dio primero fuerzas para seguir adelante con un camino claro, y para dirigirme a todos los especialistas encarga-dos de cada uno de los aspectos afectados, y pedirles una total implicación para tener todos los cabos atados y ofrecerme para cualquier ensayo – me ponían los ojos co-

mo platos-.El siguiente paso era buscar a alguien de mi especie, realidades paralelas, no podía estar solo. Aunque me advertían del “ries-go” de conocer a personas con “problemas similares”, logré contactar primero con la Asociación de Enfermos Neuromusculares de Álava y posteriormente – ya en la fase Internet -descubrí – al año de su funda-ción – a la Asociación Española contra la Leucodistrofia; aún recuerdo la mezcla de nerviosismo y terribles ganas de estar con alguien que viviera algo parecido.… El estímulo es fundamental en mi vida y en esos momentos notaba que la tierra se movía bajo mis pies, pero tenía que salir de mi concha si quería interactuar en este nuevo espacio, cosa que logré mediante una terapia con un grupo de afectados neu-romusculares de mi ciudad durante años; me costó compartir todos mis miedos, mis carencias, mis deseos, pero fue una libera-ción inmensa. Ya tenía claro que no iba a seguir alimentando esta enfermedad con mi actitud hacia ella, me merecía algo mejor.Compartir tantas realidades con familias, padres y afectados, es algo que no tiene precio, como tampoco lo tiene el esfuer-zo y sufrimiento diarios de quienes ponen todo su amor por dar un poco de luz a los rostros de quienes se apagan, de quienes no pierden la sonrisa; gracias por vuestro testimonio. Sin duda, compartir mi vida con una leu-codistrofia me ha cambiado, me he en-contrado a mi mismo, han cambiado mis prioridades y aunque siempre haya nuevos retos y pruebas que superar, ahora se cuál es mi camino y me los tomo como parte del entrenamiento diario para crecer como persona.Mientras llega el día en que esta asocia-ción sea ya pasado, centrémonos en lo que es importante para que ese día esté más próximo.

Gracias.

Alberto Meiro Pinedo.

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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA LA LEUCODISTROFIA (ELA-ESPAÑA)

C.C. EL CERRO C/MANUEL AZAÑA S/N 28822 COSLADA (MADRID) 91 297 75 49 / 91 298 69 69 leuco@asoleuco.org / elaespana.aso@gmail.com www.elaespana.com