el sedimento urinario

Althof Kindler

El Sedimento UrinarioAtlasTcnicas de estudio Valoracin6a EDICION

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Microfotografa n vivo de la punta papilar del rin del hmster dorado. Despus de la inyeccin intravenosa de mioglobina y la aplicacin intravenosa concomitante de verde de lisamina, se observan cilindros proteicos en el sistema de los tbulos. colectores, que sobresalen, en parte, de la punta papilar (experimento y proyeccin del Prof. M. Steinhausen, 1. Physiologisches Institut der Universitat Heidelberg).

El Sedimento UrinarioAtlas - Tcnicas de estudio - Valoracin

Sabine Althof Joachim Kindler

Fundado por Robert Heintzf6.a edicin, revisada108 ilustraciones, algunas en color3 tablas

Traduccin porDr. Ignacio Navascus

- E D IT O R IA L m e d i c a panamerican a^Buenos Aires - Bogot - Caracas

Madrid - Mxico - Porto Alegrewww.medicapanamericana.com

Ttulo del original en alemn:Das Hamsediment, 6; tlberarbeicete Auagc 2001 Gecrrg Thieme Veriag. Stuttgart

5.* edicin, 2. en castellano, 19956.' edicin, 3.* en castellano, 2003 L* reimpresin, octubre 20062.* reimpresin, jnnio 2008

Dr. Med. Sabine Alihof, Director mdico, Morillenhang 76, 52074 Aquisgrn.Prof. Dr. Med. Joachim Kindlcr. Internista, nefrlogo. Jefe del Departamento de Clnica Med. f., Medizinisches Zcntrum Kreis Aachen GmbH, 52146 Wrselcn.Prof. Dr. Med. Robert Heint2 f , Ex-director del Departamento de Medicina interna II de la Facultad de Medicina de la Escuela Tcnica de la Wesfalia Renana de Aquisgrn.

La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnico amplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos farmacolgicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacin con fuentes confiables para asegurarse de que sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ai los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparacin o la publicacin de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta informacin. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada frmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informacin contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial Importancia con relacin a frmacos nuevos o de uso infrecuente.

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ISBN: 978-84-7903-812-0

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VPrlogo a la 6 .a edicin

La edicin del atlas de sedimento urinario era una de las mayores ilusiones del Profesor Heintz. Su trabajo en la Clnica de Aquisgrn le brind por fin la oportunidad de ver cumplido su deseo. Sin embargo, su temprana muerte, hace ahora 23 aos, slo le permiti asistir a la publicacin de la I a edicin y vivir el eco tan positivo de su obra. Por fortuna, se publica ahora la 6a edicin. Existen, adems, dos ediciones espaolas, la primera de 1985 y la segunda de 1995.Hasta la fecha, las ventas de este libro indican que, a pesar de los enormes avances tcnicos, el sedimento urinario sigue atrayendo mucho inters. Un empeo constante de mi antiguo jefe era que sus ayudantes pudiramos ocuparnos del anlisis del sedimento urinario (y del frotis de sangre) para extraer de estas sencillas fuentes junto con los datos clnicos pertinentes la mayor cantidad posible de informacin. Este tipo de datos no pueden obtenerse con las tiras reactivas que, sin duda, ahorran tiempo.El anlisis mdico del sedimento es insustituible y, si se realiza de manera concienzuda, pueda ahorrar pruebas desagradables al paciente.Hoy, en esta era de la medicina sumamente tecnificada, el estudio del sedimento urinario supone una herramienta rpida y rentable, sobre todo para los internistas y nefrlogos (vase tambin el artculo de G.B. Fogazzi de Miln/Italia: Nephrol. Dial. Transplant 13, 1998: 2485-1487). Estos especialistas pueden interpretar, prcticamente a la cabecera de la cama, los datos a la luz de sus conocimientos clnicos y anatomopatolgicos de las enfermedades renales.Agradecemos al Prof. Dr. med.J. Kindler, internista y nefrlogo, su participacin en esta nueva edicin. En concreto, ha redactado de nuevo los captulos sobre citologa urinaria, eritrocitos, leucocitos y las tablas de hematuria y de los elementos del sedimento. Es tambin el autor de un nuevo captulo sobre Schistosoma haematobium, al que el Prof. Dr. med. H.M. Seitz del Instituto de Parasitologa de la Universidad de Bonn ha aportado dos fotografas. El Dr. med. M. Fiedler del Centro de Medicina Interna de la Universidad de Gotinga nos cedi amablemente dos fotografas de monocitos/macrfagos CD14-positivos en la orina de pacientes que haban recibido un trasplante de rin.Por ltimo, se han efectuado actualizaciones en diversos lugares de la obra, sobre todo del ndice bibliogrfico.

VI___ Prlogo a la 6a edicin___________ ______

Deseara, para terminar, destacar la excelente colaboracin del personal femenino de la editorial Georg Thieme.

Aquisgrn, primavera de 2001 Sabina Althof

VII

Prlogo a la 1.3 edicinHoy en da existen mltiples posibilidades para estudiar las enfermedades del rin y de la va urinaria. Sin embargo, muchas exigen una enorme inversin de tiempo, personal y tcnica. Otras sobrecargan considerablemente al enfermo.El diagnstico en la consulta y en el hospital se debe, sin embargo, restringir a los mtodos de exploracin consolidados con el fin de trabajar de una manera eficaz, racional y, por ltimo, econmica. Entre estas exploraciones se encuentra el estudio microscpico de la orina, que se puede realizar prcticamente en todos los hospitales y consultas y que, si se aplica correctamente, aporta en numerosas ocasiones datos muy valiosos y precoces para el reconocimiento v el control evolutivo de las enfermedades del rin y de la va urinaria o incluso tambin de las enfermedades extrarrenales.El objetivo de esta obra es facilitar la valoracin de las estructuras microscpicas que aparecen en la orina a las personas menos experimentadas. Por eso, el peso de la obra recae sobre las ilustraciones.Las ilustraciones se han elegido, considerando los hallazgos cotidianos en la prctica rutinaria. De todas maneras, no es una tarea fcil. La resolucin de las microfotograflas es relativamente pequea en comparacin con las dimensiones de los objetos de la preparacin urinaria. Este inconveniente se compensa, examinando inmediatamente la orina al microscopio y girando suavemente la rueda micromtrica. Adems, durante el estudio microscpico se pueden advertir algunos elementos mviles en la orina como por ejemplo, las tricomonas o bacterias. La proyeccin fotogrfica instantnea no permite transmitir este movimiento.Con escasas excepciones, que se mencionan de forma especfica, todas las proyecciones se obtuvieron con un microscopio ptico convencional, como los que existen en todo laboratorio general. Como se trata de un atlas, el texto se limita a las aclaraciones imprescindibles de las ilustraciones as como a la descripcin tcnica y valoracin crtica de los hallazgos del sedimento en relacin con las enfermedades del rin y de la va urinaria.Deseamos expresar nuestro agradecimiento al editor, Dr. med. h.c. Gnther Hauff, y a los colaboradores de la editorial Georg Thieme por su paciencia en la elaboracin del material iconogrfico y por su colaboracin en las pruebas tcnicas.Aquisgrn, noviembre de 1975 Robert Heintz

Sabine Althof

IX

ndice

El sedimento urinario como medio diagnstico................ 1Mtodos para el anlisis del sedimento de orina.............. 3

Equipo microscpico......................................................... 3Obtencin y preparacin de las muestras de orina........... 3Mtodos cualitativos y cuantitativos para el estudio microscpico de la orina............................................................. 5

Sedimento de la orina centrifugada.................................... 5Estudio microscpico de la orina nativa.............................. 6Determinacin del nmero del recuento de las clulas en laorina............................................................................... 6

Mtodos de tincin........................................................... 9Tincin de Sternhelmer-Mciibin........................................... 9Tincin de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampe........ 10Tincin de la grasa con la solucin Sudan II I ..................... 11Tincin con la solucin de lugol......................................... 11Tincin de eosina.............................................................. 11Doble tincin con eosina y azul de metileno....................... 11Tincin con rojo-neutro y violeta de metilo de Schugt......... 12Doble tincin simultnea de Quensel.................................. 12Tincin con azul de metileno de Ljfler.............................. 13Tincin eosinofica de Hansel............................................. 13

Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento................................................................................ 14Eritrocitos......................................................................... 15Leucocitos......................................................................... 20Epitelio.............................................................................. 22

Epitelio plano.................................................................. 22Uroepitelio o epitelio de la va urinaria descendente............ 23Epitelio renal o tubular..................................................... 23

Agrupaciones celulares, clulas tumorales........................ 24Cilindros............................................................................ 24

Cilindros hialinos.............................................................. 25Cilindros granulosos.................... i.................................... 26Cilindros creos................................................................. 27Cilindros epiteliales........................................................... 28

X ndice

Cilindros con inclusiones lipdicas...................................... 28Cilindros eritrocitarios....................................................... 29Cilindros leucocitarios....................................................... 29Cilindros de hemoglobina y miogiobina.............................. 30Cilindros bacterianos......................................................... 30

Cuerpos cilindroides y pseudocilindros............................. 30Bacterias............................................................................ 31Tricomonas (Trichomonas vaginalis)................................... 31Schistosoma haematobium................................................ 32Hongos y estructuras similares......................................... 32Clulas seminales (espermatozoo, esperma)..................... 33Filamentos de moco.......................................................... 33Gotas de grasa.................................................................. 33Cristales............................................................................. 34

U ratos............................................................................. 35Urato diamnico............................................................... 35cido rico...................................................................... 36Oxalato calcico................................................................. 36Sulfato calcico.................................................................. 37Fosfato amnico-magnsico (fosfato triple)......................... 37Fosfato diclcico............................................................... 37Fosfatos alcalinotrreos amorfos (fosfato triclcico y fosfatotrimagnsico)................................................................... 37Fosfato dimagnsico.......................................................... 37Carbonato calcico............................................................. 38Cistina............................................................................. 38Colesterol........................................................................ 38Leucina y tirosina............................................................. 38cido hiprico.................................................................. 39Xantina........................................................................... 39Bilirrubina....................................................................... 39Hemoglobina................................................................... 39Medicamentos.................................................................. 39

Ilustraciones......................................................................... 41Referencias .......................................................................... 143ndice Analtico.................................................................... 147

1El sedimento urinario como medio diagnsticoEl sedimento de orina se obtiene tras la centrifugacin de sta (metodologa, pg. 3 y ss.). El estudio se realiza con el microscopio ptico normal, aunque hoy tambin s utiliza el microscopio de contraste de fases. En el sedimento aparecen distintos elementos formes y no formes, que revelan alteraciones patolgicas del rin, de las vas urinarias o incluso de otras regiones orgnicas. Por este motivo, el anlisis del sedimento urinario constituye un medio diagnstico auxiliar.

En determinadas circunstancias la orina se examina al microscopio sin centrifugar: este es el anlisis de la orina nativa (pg. 6).

El estudio del sedimento es un mtodo diagnstico muy sencillo, probablemente demasiado sencillo, para que sea valorado en esta poca donde las tcnicas de anlisis bioqumico y con aparatos son tan complejas. Sin embargo, el anlisis del sedimento urinario representa un medio diagnstico auxiliar valioso no slo por su sencillez, sino tambin por su rentabilidad. Antes que nada, una advertencia: este mtodo tan sencillo se debe aplicar con mucho cuidado para aprovecharlo plenamente. No es difcil de aprender, pero se requiere algo de experiencia para interpretar los datos e incorporarlos al plan diagnstico general. La interpretacin de los resultados y su incorporacin son ms difciles que el mtodo de anlisis, porque para alcanzar la experiencia se requiere paciencia y tiempo, algo que generalmente no suele destinarse a este mtodo.

Por ltimo, el sedimento slo aporta informacin al mdico que tiene cierta experiencia en relacionar el cuadro clnico con los datos del sedimento. Muchas veces, este tipo de correlacin es difcil de establecer en la prctica diaria. El tcnico que analiza la orina no conoce al enfermo ni tampoco su enfermedad, mientras que el mdico suele conocer los datos del sedimento de segunda mano. De aqu que las posibilidades diagnsticas se desaprovechen con demasiada frecuencia. Sin embargo, conviene que los mdicos con una consulta general, internistas, sobre todo aqullos con la subes- pecialidad de nefrologa, y urlogos se familiaricen con la recogida exacta e interpretacin clnica del sedimento pues, de otra manera, no podran juzgar los resultados obtenidos por el personal auxiliar ni la capacidad del mtodo. En caso de obrar as, careceran de un medio diagnstico auxiliar imprescindible en la prctica de la nefrologa y urologa.

2 El sedimento urinario como medio diagnstico

Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio se reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa. En primer lugar, se pueden observar clulas de la va urinaria descendente y de los riones as como sangre, sales urinarias precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los canalculos renales que aparecen como bandas largas y estrechas en el campo visual. Estos distintos elementos formes y su significado diagnstico sern expuestos en un captulo especial (pg. 14 y ss.).El anlisis de orina no se puede imaginar en el momento actual sin las tiras reactivas. Estas se manipulan de una forma rpida y sencilla y se pueden introducir en la orina an no centrifugada. Cuando se analizan enfermedades de los riones y va urinaria descendente es necesario utilizar tiras reactivas que midan las protenas, hemates, leucocitos, pH y nitritos. En caso de que se observe un resultado positivo en una o varias de estas pruebas o ante determinados sntomas clnicos, se continuar con el estudio del sedimento urinario o bien las pruebas bacteriolgicas. Conviene recordar que cuando se detecta sangre en la orina no se puede saber si se trata de eritrocitos, hemoglobina o mioglobina y que, por otra parte, no todos los grmenes; responsables de las infecciones urinarias producen nitritos. Las tiras reactivas de los leucocitos tienen una banda ms dbil en los niveles inferiores. Adems, los eritrocitos y los leucocitos pueden sufrir una lisis y desaparecen del sedimento, sobre todo cuando la orina se mantiene durante mucho tiempo en reposo. El mdico debe conocer las limitaciones y ventajas de los mtodos de las tiras reactivas y del estudio del sedimento, a ser posible, por propia experiencia. Jams se justificara el inicio de un estudio diagnstico exhaustivo ante una prueba de hematuria positiva con tira reactiva o la administracin de tratamiento antibitico como consecuencia del resultado positivo de la tira de leucocitos.

3Mtodos para el anlisis del sedimento de orinaEquipo m icroscpico

La mayora de los anlisis microscpicos de la orina y del sedimento se pueden realizar con un buen microscopio ptico comercial que disponga de 100-300-400 aumentos.

Si se introduce un filtro de polarizacin y se cambia el condensador, el microscopio ptico se transforma en un microscopio de polarizacin. Con l se reconocen compuestos birrefringentes como las cruces de Malta en las gotas de grasa, clulas con granulos lipdicos y cilindros granulosos lipdicos. Con el microscopio de polarizacin tambin se pueden observar estructuras cristalinas de colores y formas muy variadas y hermosas, que carecen de significacin clnica.

El cambio del objetivo y del condensador permite que el microscopio normal se transforme en un microscopio de contraste de fases. Con l se pueden examinar los elementos de la orina con menor contraste, que poseen un ndice de refraccin parecido al agua. As sucede fundamentalmente con los cilindros hialinos, aunque tambin se pueden diferenciar otros cilindros y detectar los denominados eritrocitos dismrficos en la hematuria renal. De todas maneras, un examinador experto no dejara escapar nunca los cilindros hialinos con el microscopio normal, si amortigua ligeramente la fuente luminosa al microscopio con una vision de aproximadamente 100 aumentos y mueve hacia arriba o hacia abajo la rueda micromtrica.

Obtencin y preparacin de las muestras de orinaPara poder efectuar un anlisis fiable es necesario recoger y procesar la orina en condiciones exactas, pues de lo contrario se obtendran resultados adulterados por la contaminacin y descomposicin de las estructuras celulares. La recogida de las muestras de orina en los departamentos del hospital y su transporte a un laboratorio central origina retrasos que impiden a menudo la obtencin de resultados fiables. Se recomienda recoger la segunda miccin de la maana, ya que el almacenamiento vesical prolongado de la primera orina determina la disolucin de algunos de sus componentes. Durante el anlisis de orina se observarn los siguientes aspectos:

4 _ Mtodos para el anlisis del sedimento de la orina

1- La muestra de orina se recoger siempre en un recipiente limpio y se examinar lo antes posible, es decir, en los primeros 30-45 minutos y, a lo sumo, al cabo de 1/1,5 horas,

2. La orina se debe agitar bien antes de extraer la muestra para estudiar el sedimento.

Los mtodos de recogida de la orina son:

- miccin espontnea,- miccin espontnea con la tcnica del chorro intermedio,- cateterismo vesical estril,- puncin percutnea suprapbica de la vejiga urinaria.

La orina emitida espontneamente, sobre todo por las mujeres, se encuentra contaminada en un elevado porcentaje por las secreciones genitales (p. ej. flujo vaginal). Por eso, es preferible obtener la orina del chorro intermedio.Tcnica del chorro intermedio: se recoge la orina de la porcin intermedia de la miccin en un recipiente limpio; si se desea efectuar una prueba bacteriolgica, el recipiente debe estar estril. Para ello, la mujer deber separar los labios genitales y el varn habr de retraer el prepucio sobre el glande del pene. Algunos pacientes mayores necesitan la ayuda de otra persona para la recogida. No es necesario tomar medidas especiales de higiene, ni siquiera en el caso de las mujeres (Leisure y Mitarb, 1993), salvo para los enfermos graves o mayores y para los que han permanecido mucho tiempo en decbito.Segn se ha demostrado en los anlisis bsicos, slo en casos muy raros, sobre todo para las pruebas bacteriolgicas, es necesario recurrir a otras tcnicas.En principio, los internistas preferiran la puncin suprapbica de la vejiga al cateterismo vesical, ya que esta ltima se asocia a infeccin urinaria en 1-5% de los casos.El embarazo, la presencia de grandes tumores ginecolgicos, las cicatrices hipogstricas extensas y, naturalmente, las alteraciones de la hemostasia representan una contraindicacin de la puncin vesical.La puncin vesical suprapbica es una tcnica sencilla y carente de riesgos, que se puede realizar incluso de forma ambulatoria. La nica condicin esencial es que la vejiga est adecuadamente rellena con un lmite de, por lo menos, dos traveses de dedo por encima del borde superior de la snfisis a la percusin. El momento ms

Mtodos cualitativos y cuantitativos 5

adecuado es el de la maana, antes de la miccin. La ingesta de lquidos abundantes o la administracin de un diurtico diluyen la orina, lo que no resulta desde luego muy adecuado para estudiar el sedimento. Despus de la desinfeccin local, se introduce una aguja de 5-10 cm de longitud y hasta 1 mm de grosor, acoplad;! a una jeringa Rekord. perpendicular a la piel en un punto situado unos 2 cm por encima del pubis, en la lnea media. Se aspira la orina y se retira rpidamente la aguja. Luego, el paciente debe vaciar la vejiga. En nuestra opinin, no es necesaria la anestesia local, que slo est indicada por motivos psicolgicos en los pacientes ms angustiados.

Mtodos cualitativos y cuantitativos para el estudio m icroscpico de la orinaLos mtodos que se utilizan habitualmente para el anlisis microscpico de la orina comprenden:

- observacin del sedimento en la orina centrifugada,- anlisis de la orina nativa recin emitida (!),- estudio cuantitativo de la orina centrifugada o nativa.

Sedimento de la orina centrifugadaEl estudio del sedimento de la orina centrifugada constituye, en la actualidad, el mtodo ms utilizado y de referencia, ya que al centrifugar la orina, se acumulan en el sedimento elementos cuyo nmero es reducido en la orina nativa (p. ej. cilindros eritrocitarios). De todas maneras, conviene normalizar el mtodo para poder obtener resultados comparables.Metodologa: con una centrfuga de mesa se centrifuga un volumen constante de orina (aprox. 10 mi) durante un tiempo determinado (3-5 minutos) a una velocidad predefinida (1.500-2.000 rpm). En el caso de que se utilicen otros modelos de centrfuga, el nmero de revoluciones se modificar segn el radio del tubo de centrfuga (contando a partir del punto medio), ya que debera obtenerse la misma velocidad radial y, por tanto, las mismas condiciones de velocidad con todos los aparatos de centrfuga. El sobrenadante se decanta y se agita bien el sedimento. Se aplica una gota del mismo sobre un portaobjetos y se extiende homogneamente con el cubreobjetos. La muestra se examina inicialmente con escasos aumentos (aprox. 50-100) para obtener una visin general. Luego, se identifican los elementos formes a mayor aumento (aprox. 300-

6 Mtodos para el anlisis del sedimento de la orina

400) y se cuenta el nmero de eritrocitos y leucocitos por campo. En las personas sanas no deben hallarse ms de 0-1 -2 hemates ni ms de 5 leucocitos en los campos de 400 aumentos; en los varones se puede considerar normal la presencia de 0-1 leucocito. Evidentemente, la observacin de ms de 5 hemates o de 10 leucocitos por campo indica un hallazgo patolgico.La precisin del anlisis del sedimento urinario mejora con el sistema MD-Kova con tubos de centrfuga graduados, pipetas y portaobjetos desechables y rejillas con compartimientos del mismo volumen. Hoy en da se dispone, adems, de orinas de control con un nmero estable de eritrocitos y leucocitos simulados para el control de calidad.

Estudio microscpico de la orina nativaAdems del estudio del sedimento, es frecuente examinar la orina nativa. Para ello se vierte una gota de la orina, previamente agitada, recin emitida (!) sobre un portaobjetos y se tapa con un cubreobjetos. Habitualmente se cuentan los elementos de la orina en 10 campos, con el mismo aumento (300-400) y se ndica el nmero total (no la media). Este mtodo est indicado para el control o deteccin de la leucocituria y hematuria. Se consideran normales los valores de 0-4 leucocitos o de 0-2 eritrocitos por 10 campos. Las ventajas de este mtodo comprenden el reducido tiempo de exploracin Y la escasa cantidad de orina necesaria, lo que resulta beneficioso, por ejemplo, en pediatra. Los errores debidos a la centrifugacin o decantacin variable no ocurren.

Determinacin del nmero del recuento de las clulas en la orinaSe dispone de distintos tipos de cmaras de recuento (cmaras de Fuchs-Rosenthal, de Neubauer o de Brker) para cuantificar el nmero de clulas observado en la orina espontnea bien agitada, pero sin centrifugar; por ejemplo, la orina sin centrifugar se analiza al menos en 5 cuadrantes de la cmara de recuento de Fuchs-Rosenthal (= 1 p.1); se consideran normales los valores de eritrocitos < 3/jj.Io de leucocitos < 6/|il (la denominada orina de cmara").En nuestra opinin, el inconveniente principal del estudio de la orina nativa reside en que apenas se pueden contar los elementos menos comunes, como los cilindros. Como consecuencia de ello, a veces se omiten algunos signos importantes para el diagnstico diferencial. Cuando se aplique el mtodo de los campos de sedimento o de la cmara de recuento, se recomienda emplear el microscopio de

Mtodos cualitativos y cuantitativos 7

contraste de fases, pues de lo contrario se pasaran por alto los hemates debido a la escasa resolucin.Siguiendo las recomendaciones de los pediatras Stansfield y Webb (1953), cada vez se utiliza ms el recuento celular en la orina nativa (es decir, la orina de cmara). Este mtodo requiere un trabajo considerablemente menor que el recuento de Addis. Se evita la imprecisin derivada de la centrifugacin o del pipeteo. Adems, se ha demostrado que el sobrenadante contiene un nmero de clulas nada despreciable despus de la centrifugacin. De todas maneras, cuando se utiliza la orina nativa, se requiere un volumen mayor de recuento, a ser posible toda la cmara de Fuchs-Rosenthal con 3,2 mm3, para que aumente la exactitud de la medicin. Se consideran normales los valores de eritrocitos de hasta 5/ml y de leucocitos de hasta 6/ml. Se considera patolgico cualquier valor de eritrocitos > 8/mI o de leucocitos > 10/ml (Kohler).En la determinacin cuantitativa de los eritrocitos y leucocitos de la orina se utiliza principalmente el sistema de MD-Kova. Se trata de un procedimiento normalizado que cuenta con las ventajas de la orina centrifugada. El recuento se lleva a cabo en una cmara desechable con un volumen de 6,6 mi. Los valores normales de los eritrocitos son de 0-2/ml y los correspondientes a los leucocitos ascienden a 0-4/ml. Los valores lmite de los eritrocitos se corresponden con 2-3/ml y los de ios leucocitos con 4-6/ml.La orina se debe concentrar, siempre que sea posible, para su estudio cuantitativo (la densidad no debe ser inferior a 1010); adems, es necesario que el medio sea cido para reducir al mximo la lisis celular, sobre todo de los eritrocitos. La orina se alcaliniza con la bipedestacin prolongada, debido a la descomposicin bacteriana de la urea y a la formacin de NEU, lo que resta fiabilidad al estudio de los eritrocitos. Como el ndice de eliminacin celular sufre tambin oscilaciones diarias y depende de la sobrecarga corpo ral, conviene mantener las condiciones de la prueba de la forma ms constante posible, por ejemplo, examinar la orina emitida durante las 3 primeras horas de ia maana, despus del reposo nocturno.La deteccin de la microhematuria y la leucocituria se puede efectuar tambin con las tiras reactivas, aunque se trata de una medicin semicuantitativa. Algunos examinadores han obtenido una concordancia estupenda con el recuento en las cmaras. Las tiras reactivas para los eritrocitos reaccionan con especificidad frente a ia actividad seudoperoxidsica de la hemoglobina y la mioglobina. Cuando existen 5-10 eritrocitos/ml, los resultados son positivos en

8 ^ Mtodos para el anlisis del sedimento de la orina

ms del 90 ^de los casos y deben confirmarse mediante un control microscpico. Si no se detecta entonces ningn eritrocito, la tincin obedece a la presencia de hemoglobina libre, como consecuencia de la lisis de los eritrocitos, o de mioglobina. El lmite de deteccin de los leucocitos es de 10-20/ml. Este mtodo de las tiras reactivas tiene una gran importancia como prueba de deteccin selectiva y precoz de las enfermedades del rin y de la va urinaria (inflamaciones, tumores, etc.) en Medicina Preventiva.

El recuento de Addis descrito originalmente por Addis en 1926 lia sufrido numerosas modificaciones y simplificaciones con el paso de los aos. Se trata del nico mtodo disponible para cuantificar la excrecin celular por unidad de tiempo. Este anlisis apenas se utiliza en la actualidad, pues aporta muy poca informacin y su coste es desproporcionado en comparacin con los mtodos ya mencionados para la determinacin cuantitativa de los eritrocitos y los leucocitos de la orina.

En la actualidad, suele analizarse la orina emitida por la maana, en el curso de 3 horas, despus de un perodo previo de ayuno de lquidos de aproximadamente 12 horas. El recuento se debe efectuar, a ser posible, con la cmara de Fuchs-Rothenthal, contando, para simplificar el clculo, 1 mm3, es decir, 5 campos intermedios con 16 cuadrados pequeos o, si se desea mayor precisin, el volumen total en 3,2 mm3.

N de clulas x 1000 x volumen de orina en mi------------------------- -------------- = n de clulas descamadas/min

180 nnin

El recuento obtenido en toda la cmara debe dividirse finalmente entre 3,2.El recuento tambin se puede efectuar con la orina centrifugada; para ello se centrifugan 10 mi de orina durante 5 min a 2.800 revoluciones; se pipetean cuidadosamente 9 mi y se agita bien el mililitro residual de orina con el sedimento. As pues, la orina se concentra 10 veces, por lo que el nmero de clulas/min hallado con la frmula anterior se debe dividir despus entre 10.El valor normal de los eritrocitos en la orina oscila entre 1.500/min (con el microscopio de campos claros) y 3.000/min (con el microscopio de contraste de fases), mientras que el de los leucocitos es inferior a 3.000/min. Estos valores oscilan considerablemente en la bibliografa mdica y, algunas veces, se expresan por hora o por da.

Mtodos de tincin 9

Mtodos de tincinCuando se revisa la literatura sobre el tema, se encuentran nume rosos mtodos de tincin del sedimento de orina. En ocasionen, la tincin facilita el reconocimiento de estos elementos. Sin embargo, la inmensa mayora de los mtodos no son imprescindibles ni ofrecen informacin complementaria, sino nicamente unas hermosas imgenes microscpicas y fotogrficas. Por eso, apenas se utilizan en la prctica cotidiana.Los mtodos de tincin tan slo son necesarios para la identificacin de eosinfilos, linfocitos y monocitos y para la deteccin de clulas tumorales en la orina (p. ej., tinciones de Hansel [v. pg, 13], Wright, May-Grnwald-Giemsa y Papanicolaou).

Tincin de Sternhelmer-MaibinLa tincin permite visualizar al microscopio los Jeucocitos urinarios con un patrn de tintorial diferente:

- leucocitos vitales, con un ligero engrasamiento globuloso, de color azul plido, y movimientos vibrtiles de los granulos del citoplasma celular; por eso, se denominan tambin clulas destellantes o de Schilling, en honor a su descubridor o, por ltimo, clulas de Stemheimer-Malbin, en recuerdo a los impulsores de este mtodo de coloracin;

- leucocitos desvitalizados, pequeos, con un ncleo claro de color prpura.

Las clulas de Sternheimer-Malbin tienen importancia diagnstica, como se comentar en la parte dos sobre leucocitos (v. pg. 21 y S.)Para la tincin se requieren las siguientes soluciones:

Solucin 1: Violeta de genciana 3,0 gEtanol (95%) 20,0 miOxalato amnico 0,8 gAgua destilada 80.0 mi

Solucin II: Safranina 0 0,25 gEtanol (95%) 10,0 miAgua destilada 100,0 mi

Para preparar la solucin colorante se mezclan tres partes de la solucin 1 y 97 de la solucin 11. Se centrifuga y decanta la orina


recin emitida. Al sedimento se aade una gota de la mezcla citada y luego se agita; despus se prepara el sedimento de la forma habitual.Conviene realizar el estudio con la orina recin emitida.

Tincin de peroxidasa de Kaye, modificada por LampeEste mtodo permite reconocer mejor los cilindros leucocitarios, tan importantes en el diagnstico (v. cilindros leucocitarios en pg. 29).El reactivo ya no es suministrado por la compaa Asta, Brackwede, porque la bencidina produce cncer en los animales de experimentacin. Hasta la fecha no se sabe si la manipulacin con bencidina representa un peligro para el hombre.Los reactivos necesarios comprenden:

Solucin A: Acetato de cobre 0,2%cido ntrico 0.054%Glucosa 5%

Solucin B: Clorhidrato de bencidina 0,2%

Solucin C: Superxido de hidrgeno 1,446%Urea 2.54%8-hidroxiquinolina 0,1% en glicerina

(anhidra)

La orina recin emitida se centrifuga de la forma habitual, se decanta el sobrenadante y se aade una gota de la solucin A al sedimento. Se deja reposar la mezcla durante 4 minutos. Entretanto se mezclan 5 mi de la solucin B con 1-2 gotas de la solucin C. La proporcin depende del reactivo de glicerina. Cuanto ms fresco es el reactivo, menos glicerina se necesita. Una vez transcurridos los4 minutos, se aade una gota de la mezcla de las soluciones B y C al sedimento o algo ms, si la orina contiene muchos leucocitos. Despus de agitar bien, se examina al microscopio.Los leucocitos adoptan un color azul oscuro-negro si la tincin es adecuada; los cilindros leucocitarios, de un color muy intenso, se ven con gran facilidad. Si se aade un exceso de glicerina, se tien tambin los hemates y los leucocitos adquieren un aspecto granulado azul muy llamativo. La tincin se debe repetir, entonces, con menos cantidad de glicerina.

Mtodos de tincin

Tincin de la grasa con la solucin Sudan IIIDespus de centrifugar la orina y decantar el sobrenadante, se aaden 1-2 gotas de una solucin saturada de Sudn 111 en etanol al 70% en el sedimento, se agita bien y se examina al microscopio pasados unos 15 minutos. La grasa contenida en las clulas o cilindros granulosos se tie de color rojo anaranjado y se reconoce con gran facilidad.

Tincin con la solucin de lugolEl sedimento, preparado de la forma habitual, se mezcla con una gota de la solucin de lugol, se agita bien y luego se examina al microscopio. Los leucocitos aparecen de color pardo, el epitelio de color pardo claro y los cilindros creos y estructuras cilindroides de color amarillo claro.

Tincin de eosinaSe aade una gota de una solucin de eosina al 0,5"u en agua destilada al sedimento. Despus de agitar bjen, se examina inmediatamente el sedimento al microscopio. Los eritrocitos se tien de color rosa, a diferencia de los hongos, gotas de grasa o incluso burbujas de aire que a veces se confunden con los hemates. La eosina tie tambin a casi todos los dems elementos del sedimento de un color rojizo (epitelio, leucocitos y todos los cilindros). Los cilindros creos adquieren un color especialmente llamativo.

Doble tincin con eosina y azul de metilenoEn primer lugar, se aade una gota de la solucin de eosina al sedimento, como se indic en el apartado anterior. Luego se mezcla el sedimento con 2 gotas de la siguiente solucin: 1 mi de una solucin acuosa de azul de metileno al 1%, 10 gotas de glicerina y 10 mi de cido pcrico saturado. En lugar de la solucin de azul de metileno se pueden utilizar tambin 1,5 mi de tinta azul para estilogrficas.La mezcla del sedimento y del colorante debe adquirir, macroscpicamente, un color azul-verde. Si no ocurre as, se aadir una cantidad mayor de la solucin azulada.Los hemates, cilindros eritrocitarios y epitelio plano se tien de color rojizo con la eosina, pero todos los dems elementos adquieren un color azulado. Los cilindros creos se caracterizan por un color azul oscuro y los hialinos, por un color azul claro.


Tincin con rojo-neutro y violeta de metilo de SchugtSolucin I: Fenol lquido 0,5

Rojo neutro 1,0Agua destilada hasta 100,0

Solucin II: Solucin etanlica tilo.

concentrada de violeta de me

Se mezclan 10 mi de la solucin 1 con 2-3 gotas de la solucin I y se filtra. Se aaden 2 gotas de la mezcla al sedimento. Slo st obtiene una coloracin adecuada con las orinas acidas o neutras por lo que conviene acidificar las orinas alcalinas con cido actia diluido La sustancia fundamental de los cilindros se tie de colo rojizo y los precipitados aparecen de color rojo azulado.

Doble tincin simultnea de QuenselI. Solucin saturada de

Sudan 111:

II. Solucin saturada de azul de metileno:

Solucin de cloruro de cadmio:

disolver aprox. 100 mg en 50 mi de etanol al 80%.

disolver aprox. 2 g de azul de metileno en 50 mi de agua destilada y filtrar antes de su uso.disolver 5 g de -cloruro de cadmio en 50 mi de agua destilada.

Preparacin de la solucin de trabajo: mezclar 20 mi de la solucin1 y 30 mi de la solucin II y filtrar sobre 50 mi de la solucinIII. Tras agitar de forma intermitente y suave, aparece un precipitado voluminoso, en copos, a los 15-20 minutos. Despus de filtrar el precipitado, se deja secar sobre un segundo papel de filtro durante la noche para eliminar todos los lquidos y luego se lava rpidamente el filtro con 25-30 mi de agua destilada. A continuacin, se disuelve el precipitado en 250 mi de agua destilada y se deja reposar la solucin durante algunos das. En cuanto aparecen los cristales de cloruro de cadmio, se filtra de nuevo la solucin (Svensson).Se aaden 1-2 gotas de la solucin al sedimento y se agita bien. Los lpidos aparecen de color rojo anaranjado al microscopio y los elementos celulares, de color azulado.

Mtodos de tincin 13

Tincin con azul de metileno de LffleSe aaden 2 gotas de la siguiente solucin al sedimento:

solucin etanlica de azul de metileno 30 miKOH al 0,01% 100 miDespus de unos 15 minutos, los leucocitos y el epitelio adquieren un color azulado, sobresaliendo las estructuras nucleares. Esta tincin permite diferenciar mejor entre las clulas tubulares, que a menudo tienen un tamao muy poco mayor, y los leucocitos.

Tincin eosinoflica de Hansel(Nolan y cois., 1986)Originalmente, esta tincin se ha utilizado para la deteccin de los eosinfilos en las secreciones nasales, bronquiales u oculares.Se aplica una gota del sedimento sobre un portaobjetos, se seca al aire y luego se fija con metanol al 95% durante 5 segundos. Se aaden 20 gotas de la solucin colorante de Hansel (azul de metileno y eosina-Y en metanol, Lide Labs, Florissant, Mo) durante 45 segundos sobre el portaobjetos y luego 20 gotas de agua destilada durante 30 segundos ms. A continuacin, se elimina el color sobrante con agua destilada y se decolora con 4 gotas de metanol durante 1-2 segundos. Luego, se vuelve a lavar con agua destilada. Despus de secar el portaobjetos, se procede a su estudio mediante inmersin oleosa. Se recuentan 200 clulas para el anlisis semicuantitativo. Los eosinfilos adquieren una tincin rojo-rosada de los grnulos y su ncleo, bisegmentado, aparece de color azul oscuro. Se distingue entre un recuento reducido (1-5%) o elevado (550%) de eosinfilos.La eosinofiluria es un hallazgo caracterstico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

14

Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimentoEl sedimento normal, si se analizan numerosos campos al micros copio, se halla prcticamente vaco. A veces, se aprecian clula: de la va urinaria descendente en algunos campos o incluso d( los genitales externos, as como eritrocitos o leucocitos aislados cristales o filamentos de moco o tambin sales amorfas. La primer,' orina de los varones despus de la eyaculacin contiene alguno espermatozoos. Sin embargo, el epitelio, los filamentos de moco las sales, los hongos, los cristales y el esperma tienen muy poc, importancia, en general, para el diagnstico. Todos los dems ele mentos resultan patolgicos. Su importancia es variable; as, lo: hongos suelen representar una contaminacin de la orina fuera dt la va urinaria (excepcin: Candida!), mientras que la presencia dt eritrocitos en orina (microhematuria) puede indicar una enfermedac grave o incluso muy grave de los riones o va urinaria (clculos tumores, tuberculosis, cistitis hemorrgica, etc.). Especial importan cia tiene, porque representa a menudo el primer signo diagnstico y por tanto la va para el reconocimiento de la enfermedad, |. deteccin de un aumento en el nmero de leucocitos, cilindros eritrocitos, bacterias y raramente algunos compuestos cristalizado-: como cistina, leucina o tirosina (p. ej., cistina).El sedimento urinario muestra hallazgos patolgicos fundamentalmente en:

- enfermedades inflamatorias de la va urinaria descendente: ure tritis, cistitis, prostatitis, ureteritis, pielonefritis;

- enfermedades inflamatorias de los riones: pielonefritis, diferentes formas de glomerulonefritis, tuberculosis renal, sndrome nefrtico, nefritis intersticial;

- tumores de los riones y vas urinarias, nefrolitiasis;- enfermedades vasculares del rin (arterio-arteriolosclerosis,

nefrosclerosis maligna, arteritis, etc.);- enfermedades degenerativas de los riones (amiloidosis, glo

merulosclerosis diabtica, etc.);- enfermedades parasitarias de la va urinaria (tricomonas :

Schistosoma haematobium.- reaccin incipiente de rechazo despus del transplante renal;- dao renal txico.

Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento 15

Existen, sin embargo, muy pocas formas o hallazgos aislados del sedimento con un significado patolgico o funcional especfico, Entre estos se encuentran:

- eritrocitos dismrficos o acanlccitos (pg. 19);- tricomonas (pg. 31 y s.);- Schistosoma haematobium (pg. 32); ;- cristales de leucina y tirosina (pg. 38 y s.), cristales de cistina

(pg. 38);- sustancias birrefringentes (cruces de Malta) dentro de gotas de

grasa, clulas o cilindros granulosos lipdicos (pags. 26, 29 v s., 33 y s.);

- cilindros anchos de la insuficiencia renal (pg. 25).

Los elementos patolgicos del sedimento que se observan ms a menudo son bastante inespecficos y ocurren en diversas enfermedades de la va urinaria: as ocurre con los leucocitos y eritrocitos y tambin con los cilindros.

Existen, asimismo, determinadas constelaciones del sedimento ron una especial importancia diagnstica, por ejemplo, el denominado sedimento nefrtico propio de la microhematuria y los eritrocitos y cilindros eritrocitarios dismrficos caractersticos de la proteinuria. A continuacin, se describir la valoracin diagnstica y el diagnstico diferencial de los distintos elementos formes y no formes que se reconocen al microscopio.

En las tablas 1-3 se ofrece una revisin de los elementos patolgicos de la orina y las enfermedades en las que se observan con ms frecuencia dichas alteraciones.

Eritrocitos(Figs. 1-7, 20-24, 36, 52, 61-63, 68, 73, 74)

Los hemates se eliminan en cantidad muy reducida en la orina, 'ncluso en las personas normales. En la orina espontnea recien emitida se manifiestan como discos redondos de color dbilmente amarillo-rojizo, cuyo contorno doble se reconoce fcilmente al girar la rueda micromtrica. En la orina hipotnica, los hemates se hinchan formando las denominadas sombras sanguneas" (fig. 7) v en la hipertnica se arrugan adoptando una forma de estramonio" (f'g- 2, 6).

16 Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento

Tabla 1 C ausas frecuentes de la hematuria glomerular

Glomerulonefritis primarias- Nefritis por IgA- Glomerulonefritis postlnfecciosa

- Glomerulonefritis membranoproliferativa

- Glomerulonefritis rpidamente progresiva

- Glomerulonefritis esclerosante focal

Glomerulopatas secundarias- Lupus eritematoso sistmico

- Glomerulonefritis de las vasculitis

- Sndrome de Goodpasture

- Crioglobulinemia mixta esencial

Enfermedades glomerulares hereditarias- Sndrome de Alport- Sndrome familiar de la membrana basal

glomerular fina

Tabla 2. Causas de la hematuria parenquimatosa renal no glomerular (adaptado de Lieberthal y Mesler, 1995)

Tumores malignos y quistes renales

Causas vasculares

- Infarto renal

- Estenosis de la arteria renal

- Trombosis de la vena renal

- Fstula arteriovenosa

Causas familiares

- Nefropata poliqustica autosmica dominante- Rin esponjoso medular

Necrosis papilar

- Abuso de analgsicos- Tuberculosis

- Diabetes mellitus

Eritrocitos 17

Tabla 2. Continuacin

Causas farmacolgicas

- Anticoagulantes

- Nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos

Traumatismos

Causas metablicas- Hipercalciuria

- Hiperuricosuria

Tabla 3. Caractersticas del sedimento en determinadas enfermedades

Cilindros eritroci- tariosLeucocituria

Eosinotiluria

Linfocitos

Monocitos

Cilindros leucocitarios

Cilindros de hemoglobina y mioglobina

Cilindros bacterianos

Cilindros hialinos

Cilindroslosos

granu-

Glomerulonefritis primaria y secundaria: enfermedades glomerulares hereditariasPlelonefrits; todas las enfermedades inflamatorias de la va urinaria descendente: nefritis intersticial; rechazo del trasplante renalNefritis aguda intersticial de origen medicamentoso: cistitis eosinoflica; prostatitis agudaRechazo del trasplante renal; linfoma maligno; nefritis intersticial; citomegalovirus

Rechazo del trasplante renal; nefropata inducida por el cisplatino

Pielonefritis crnica y aguda; glomerulonefritis; nefritis intersticial

Hemolisis; lesiones musculares graves (p. ej., lesin renal por aplastamiento); enfermedades musculares graves

Pielonefritis aguda y crnica

Todas las enfermedades renales agudas y crnicas, sobre todo con sndrome nefrtico: riones de estasis (congestin renal) por insuficiencia cardaca; diurticos potentes; infeccin febril: albuminuria ortosttica; esfuerzo fsico

Todas las enfermedades renales agudas y crnicas: afectacin renal en el mieloma mltiple esfuerzo fsico


Tabla 3. ContinuacinCilindros creos

Cilindros grasos, clulas con inclusiones grasas, gotas de grasa Epitelio plano

Urotelio

Epitelio renal o tubular

Cilindros epiteliales

Agrupaciones ce lulares

Leucina. tirosina

Tricomonas

Todas las enfermedades renales crnicas progresivas; insuficiencia renal aguda Todas las enfermedades renales con sndrome nefrtico; nefropata txica; nefropata diabtica: arteriosclerosis

Contaminacin de los genitales externos femeninos y de la porcin inferior de la uretra en ambos sexos

Inflamacin de la va urinaria descendente

Enfermedades vricas generalizadas, p. ej., sarampin, hepatitis grave, citomegalovirus; nefropata txica; nefritis intersticial aguda; pielonefritis; glomerulonefritis; rechazo del trasplante renal

Enfermedades vricas generalizadas; nefritis intersticial aguda; comienzo de la diuresis en la insuficiencia renal aguda; pielonefritis; glomerulonefritisTumores de la vejiga urinaria; necrosis papilar

Coma o precoma heptico

Infeccin por tricomonas de la va urinaria y los genitales

Esquistosomiasis vesical

Cristales de cistina Cistinuria

Schistosomahaematobium

I.os hemates se confunden a veces con los hongos, que poseei' sin embargo, un tamao diferente, una forma ligeramente ovalad, y bordes simples y, a diferencia de los eritrocitos no se disuelven con cido actico ni se tien con eosina. La presencia de hemate en la orina recin emitida se manifiesta como discos redondos - color dbilmente amarillo-rojizo, cuyo contorno doble se reconoo fcilmente al girar la rueda micromtrica. Las gotas de grasa y la burbujas de aire se distinguen de los eritrocitos por su tamao di ferente. mayor refraccin luminosa y ausencia de doble contornoAdems del estudio cuantitativo de los eritrocitos de la orina, tambin tiene importancia diagnstica la evaluacin cualitativa, basada en la morfologa eritrocitaria. Algunas tcnicas, en especia el microscopio de contraste de fases (Fairley y Birch, 1982), permitei diferenciar entre la hematuria glomerular y la postglomerular. Lo

Eritrocitos ig

hemates que atraviesan el filtro glomerular aparecen "dismrfio.s' en un elevado porcentaje, es decir, se deforman y fragmentan v contienen muescas. Su tamao es variable, al igual que el contenido de hemoglobina (figs. 3-6). Se sospecha hematuria glomerular cuando el 75-80 de los hemates tiene un aspecto dismrftco La observacin de ms de un 80 de hemates normales indica un origen posglomerular. Entre los pacientes con macromaturia, insuficiencia renal y aumento claro del flujo urinario, resulta


de la prstata, los traumatismos de la va urinaria y la cistitis he morrgica. Las anomalas de la va urinaria descendente, como la distrofia, la ectopia, el rin en herradura y el rin doble pueden provocar microhematuria.La pielonefritis se acompaa de hematuria de intensidad variable en el 4 de los casos. Por lo general, predominan los leucocitos y las bacterias, por lo que a partir de esta combinacin se puede deducir el tipo de nefropata. Cabe indicar que el esfuerzo fsicc intenso, en especial el realizado en las competiciones deportiva; (p. ej., carreras de fondo) tambin puede provocar microhematuri; y proteinuria a corto plazo, e incluso la excrecin de cilindros, que a veces tienen origen glomerular.Las reacciones de rechazo despus de un trasplante renal pueden acompaarse de hematuria precoz, en la que se diferencian epitelic tubular atrfico, desechos celulares, leucocitos y linfocitos. Esta: alteraciones no son muy especficas, si bien el rechazo agudo e; poco probable cuando los resultados de la citologa urinaria sor normales.

Leucocitos(Figs. 1, 7-12, 15, 17, 21, 22, 67-70, 73-77, 107, 108)

Los leucocitos aparecen como granulocitos y ms raramente com linfocitos, monocitos o eosinfilos, en las inflamaciones del rii o de la va urinaria. Cuando se habla de leucocitos casi siempre quiere decirse granulocitos que son caractersticos de los proceso: inflamatorios del rin y de la va urinaria. Las personas nrmale' eliminan entre 0 y, a lo sumo, 5 leucocitos en los distintos campo que se examinan con 400 aumentos. Para la deteccin de los linfo citos en los casos de rechazo de transplante o la visualizacin ele los eosinfilos ante la sospecha de una nefritis intersticial alrgic; se requieren estudios citolgicos o bien la tincin rpida de VVrigh (eosina-azul de metileno), similar a la tincin del frotis sanguneo Para la deteccin de los eosinfilos se ha recomendado reciente mente tambin la tincin de Hansel (pg. 13).Los leucocitos son clulas redondas e incoloras cuyo ncleo suele estar tapado por los grnulos. Si se aade cido actico diluide o se utiliza el microscopio de contraste de fases, se puede reco nocer el ncleo, compuesto por varios segmentos. Los leucocito: tienen un tamao mayor que los hemates y ligeramente menoi que las clulas del epitelio renal. Estas ltimas tienen un nclec redondeado, bastante grande, que las diferencia de los leucocito;

Leucocitos 21

(pg. 25 y s.). Los leucocitos se agrupan muchas veces formando conglomerados (fig. 75).Un tipo especial de leucocitos son las clulas de Sternheimer-Malbin (clulas de Schilling, clulas destellantes), que se reconocen con facilidad con ia correspondiente tincin (pg. 9). Las clulas de Schilling son leucocitos hinchados con un tamao mayor del habitual, que se tien dbilmente; cuando se examinan a mayor aumento se reconoce el movimiento molecular de Brovvn. Si se adquiere cierta prctica, se pueden diferenciar sin necesidad de tincin de los leucocitos compactos ms pequeos que adquieren un color rojo-violeta intenso con la tincin de Sternheimer y Malbin. La presencia de 10% de clulas de Sternheimer-Malbin y un nmero de leucocitos superior al normal indica una pielonefritis. No es raro observar hasta un 100? de estas clulas en las pielonefritis activas. La presencia de clulas de Sternheimer-Malbin no es patognomnica de la pielonefritis, como se ha supuesto en algunas ocasiones, sino que se observa tambin en los procesos inflamatorios de la va urinaria descendente. De todas maneras, su presencia sugiere casi siempre una pielonefritis. Adems, la desaparicin de las clulas de Sternheimer-Malbin con el tratamiento antibitico se utiliza como criterio de respuesta al tratamiento.La aparicin de las clulas de Sternheimer-Malbin en la orina depende de la osmolaridad de la orina. Estas clulas son ms frecuentes en la orina hipotnica.La leucocituria, que cuando adquiere un carcter macroscpico masivo se denomina piura, representa el sntoma fundamental de la pielonefritis aguda o crnica. Adems, este hallazgo ocurre en todas las enfermedades inflamatorias de la va urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis y tuberculosis. La glomerulonefritis tambin puede cursar con leucocituria, aunque por regla general predomina la hematuria.En la mujer conviene tener en cuenta que los leucocitos de la orina pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se observa al mismo tiempo abundante epitelio plano. El estudio de la orina del chorro intermedio o, ms raramente, de la orina obtenida por puncin vesical permite aclarar definitivamente la cuestin.La leucocituria (y la bacteriuria) constituye un sntoma fundamental

la pielonefritis aguda v crnica, pero la leucocituria puede aparecer de manera intermitente en las formas asintomticas o atpicas de evolucin. Por eso, es necesario repetir el estudio de la orina. Se ha descrito reiteradas veces que el anlisis de orina inicial en '0s casos de pielonefritis aguda infantil puede ser completamente

22 Valoracin diagnstica de ios distintos elementos del sedimento

normal durante la fase de subida de la fiebre y que el cuadro urinario caracterstico slo ocurre cuando la temperatura desciende.Si, adems de la leucocituria, se observan cilindros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen de la leucocituria se halla en los riones y, por regla general, se trata de una pielonefritis.En los casos de leucocituria estril, adems de la tuberculosis conviene descartar otros agentes causales como micosis, clamidias, herpes simple as como la nefritis intersticial crnica que suele ocurrir por abuso de los analgsicos.El recuento de linfocitos aumenta (> 20" con < 55% de granulocitos) en la reaccin de rechazo agudo tras un trasplante renal, pero no suele hacerlo en la afectacin renal por un linfoma maligno, la nefritis intersticial ni la infeccin aguda por el citomegalovirus. Por lo general, en el rechazo agudo resulta complicado diferenciar las clulas linfoides de otras clulas mononucleares y de las clulas necrticas del epitelio tubular. La tincin inmunocitolgica de los linfocitos constituye un mtodo fiable para detectar los linfocitos T de la orina en la reaccin de rechazo agudo. Esta tcnica tiene gran importancia en el diagnstico del rechazo agudo del trasplante (Grnewald y cois.).El nmero de monocitos en la orina se eleva ante una reaccin de rechazo agudo o una nefropaia por cisplatino. En el rechazo confirmado por biopsia, se aprecia un aumento claro del recuento de monocitos, seguido uno o dos das despus de una elevacin de la creatinina. La tincin inmunocitlogica permite discriminar los monocitos/macrofagos con receptores CD 14 de las dems clulas (figs. 107, 108), por lo que este mtodo ha cobrado gran importancia en el diagnstico precoz del rechazo agudo del trasplante y en el seguimiento de la funcin del rgano trasplantado (Grnewald y cois.).

El recuento de eosinfilos aumenta claramente en la nefritis intersticial de origen medicamentoso, en casos raros de cistitis eosinfila y en la prostatitis aguda.

EpitelioEl epitelio es extraordinariamente frecuente en la orina y su valor diagnstico es muy reducido. Se distingue entre:

- epitelio plano,- epitelio de transicin o epitelio de la va urinaria descendente,- epitelio renal o tubular.

Epitelio 23

Epitelio plano(Figs. 13, 16, 21, 22, 26, 34, 56, 65, 66, 79, 80, 85, 90)El epitelio plano procede de los genitales externos o de la porcin inferior de la uretra y puede aparecer de manera aislada o en grupos. Es muy raro no observar clulas epiteliales en la orina de la mujer, que suele indicar la contaminacin de la vagina o de la vulva.Se trata de grandes clulas, de aspecto algo irregular con un ncl > pequeo y redondo. Los bordes celulares muchas veces muestran un repliegue parcial.

Uroepitelio o epitelio de la via urinaria descendente(Figs. 14-16, 21, 22, 55)El uroepitelio o epitelio de la va urinaria descendente se origina desde la pelvis renal, urter y vejiga hasta la uretra. Su presencia, en nmero abundante, puede indicar una inflamacin de la va urinaria descendente, si se asocia a leucocituria. En caso de apreciar anomalas nucleares, conviene descartar procesos malignos.Las clulas epiteliales de la capa superior son algo ms pequeas que las del epitelio plano y las de la capa intermedia y basal suelen ser redondeadas y rara vez tienen una cola" y ncleos redondos relativamente grandes. Este epitelio es ms pequeo que el epitelio plano; las clulas suelen ser redondeadas o, ms raramente, tienen una cola y ncleos redondos relativamente grandes. A veces, aparecen en pequeas agrupaciones. Es difcil su separacin del epitelio renal.

Epitelio renal o tubular(Figs. 17, 18, 20, 21)El reconocimiento del epitelio renal o Lubular de la orina es ciertamente problemtico. Algunos autores (Colombo y Richterich 1977 Lippman 1977) dudan que se pueda identificaren ningn caso a menos que se demuestre la presencia asociada de cilindros de epitelio tubular o clulas tubulares que acumulan lpidos o bien se apliquen mtodos histoqumicos. En cualquier caso, parece correcto afirmar que la mayora de las clulas del epitelio renal que aparecen en e' sedimento no son tales, sino que se corresponden, en general, con el urotelio redondo y ms pequeo de transicin. Por eso, ante una imagen llamativa en el sedimento, debe concluirse con muchsimas reservas que se trata del epitelio renal.Las clulas del epitelio renal son algo mayores que los leucocitos y muestran tambin cierta granulacin: no siempre se reconoce el


ncleo, relativamente grande y redondo, con forma de vescula. De aqu que se recomiende la visualizacin a mayor aumento o con el microscopio de contraste de fases (fig. 17a) o tras la tincin con azul de metileno (pg. 13). Estas clulas aparecen aisladas o en pequeas agrupaciones, sobre todo en las enfermedades vricas generalizadas como el citomegalovirus (a veces con cuerpos de inclusin), sarampin o hepatitis vrica grave, pero tambin en las lesiones txicas (p. ej. por metales pesados, citostticos) y en la reaccin de rechazo al trasplante.

En las lesiones causadas por la ciclosponna A, el epitelio tubular muestra vacuolas citoplsmicas, engrasamiento nuclear y mitocon- drias gigantes.

Las clulas del epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma se conocen como clulas granulosas (fig. 20a-b). Las gotas de grasa a veces estn tan adheridas entre s que slo se reconoce el contorno externo de la clula original. Tambin se habla de cuerpos grasos ovales y su tamao puede superar ai de las clulas tubulares normales (figs. 57, 60a-b). Las gotas de grasa se reflejan, en ocasiones, como cruces de Malta con la luz polarizada (fig. 58). El almidn, que puede constituir una impureza de la orina, tambin muestra cruces de malta con la luz polarizada, si bien son algo asimtricas. La observacin de estas clulas granulosas con inclusiones de grasa sugiere un sndrome nefrtico (edema, proteinuria masiva, lipiduria, hipoproteinemia, hiperlipidemia). Raramente, aparecen en la arteriosclerosis, hipertensin, diabetes mellitus y xantomatosis.

Agrupaciones celulares, clulas tumorales(l:igs. 23-25)

En los tumores de la va urinaria descendente, sobre todo en el carcinoma vesical, se eliminan clulas malignas o agrupaciones celulares en la orina. Este tipo de clulas apenas se detecta en el sedimento urinario convencional, no teido. El microscopio de contraste de fases mejora la deteccin. En cambio, la citologa urinaria, que exige distintas tcnicas de tincin muy complejas, ofrece resultados espectaculares (fig. 23). Existen algunos portaobjetos ya preparados y cubiertos de colorante (Test-simplets de la compaa Boehringer, Marinheim) (fig. 24). Sin embargo, el preparado no se puede mantener mucho tiempo.. Excepcionalmente puede observarse tejido renal eliminado en la orina en casos de necrosis papilar (fig. 25).

Cilindros 25

CilindrosLa deteccin de los cilindros en orina indica casi siempre una enfermedad renal, aunque exige un segundo control. Los cilindros hialinos y granulosos pueden ocurrir en personas sanas, sobre todo despus de esfuerzos fsicos intensos.Por regla general, la cilindruria cursa con proteinuria. La observacin de abundantes cilindros sugiere una proteinuria considerable. Los cilindros se originan por el espesamiento de las protenas o su precipitacin, sobre todo en el tbulo distal, como lo han confirmado las investigaciones histolgicas en muestras de autopsiao biopsia. El nmero de los cilindros tubulares aumenta con la concentracin de la orina y su acidificacin. Los cilindros son estructuras longitudinales, que se corresponden con la luz de los tbulos y que contienen elementos diferentes. Existen diversos tipos de cilindros. Los cilindros se deforman y recuperan luego su forma original, ya que se han observado algunos cilindros contorneados o incluso gigantes que pueden reconocerse a simple vista en la gota de orina que se coloca sobre el portaobjeto (fig. 64). Los cilindros ms finos se observan, por las caractersticas anatmicas en los nios y a veces en adultos, lo que sugiere un edema del epitelio tubular. La observacin de cilindros anchos, que miden a veces ms de 50 pin constituye un signo pronstico desfavorable (se denominan cilindros de la insuficiencia renal). Estos cilindros se originan en tbulos atrofiados con una luz dilatada, como se observa en la insuficiencia renal crnica. De todas maneras, tambin pueden aparecer durante la insuficiencia renal aguda. Estos cilindros de la insuficiencia renal (anchos) son, a menudo, creos pero tambin pueden ser de naturaleza granulosa, hialina o eritrocitaria (figs. 33b-36, 39, 40. 42-51, 64-66).Los cilindros y tambin otros elementos del sedimento como las clulas epiteliales o los leucocitos se pueden impregnar por los colorantes presentes, en cantidades mayores de lo habitual, en la orina, como la bilirrubina. En caso de ictericia y mioglobinuria, los cilindros granulosos y creos adquieren un color amarillo-pardo, mientras que la sustancia fundamental de los cilindros hialinos no se tie (figs. 37-39).

Cilindros hialinos(F'gs. 26-32, 41, 59, 72)Los cilindros hialinos se componen exclusivamente de la glucopro- J-eina de Tamm-Horsfall. una protena de alto peso molecular que asta ahora slo se ha detectado en orina. El alto peso molecular

-6 Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento

de esta protena impide su filtracin glomerular. La protena se produce en la porcin ascendente del asa de Henle y se elimina en condiciones normales, en cantidades muy pequeas.Como ya se indic anteriormente, las personas sanas pueden eliminar algunos cilindros hialinos, sobre todo despus de esfuerzos fsicos o de tensiones psquicas. Con un aumento pequeo (aprox. 100) para obtener una visin general, un observador experimentado no debiera tener ninguna dificultad en su reconocimiento, amortiguando suavemente la luz o jugando con la rueda micromtrica.l os cilindros hialinos se observan perfectamente con contraste de fases (figs. 26. 28). Asimismo, se han descrito finos precipitados granulares, cuyo origen no est demasiado claro.Los cilindros hialinos se disuelven fcilmente en medio alcalino, por lo que desaparecen por la descomposicin bacteriana cuando se deja reposar la orina durante mucho tiempo.Como ya se indic anteriormente, los cilindros hialinos pueden ocurrir de manera aislada en personas sanas, sobre todo despus de esfuerzos fsicos o psquicos. Su nmero aumenta tambin cuando se administran dosis teraputicas de diurticos como la furosemida y el cido etacrnico, a personas sanas, Fn estos casos, no se observa proteinuria. La cilindruria se inicia en la segunda hora despus de la administracin del medicamento y alcanza un valor mximo a las 4-6 horas. Sin embargo, lo ms habitual es que su nmero aumente en casos de proteinuria masiva como en el sndrome nefrtico. Tambin se detectan en procesos extrarrenales que cursan con proteinuria leve o incluso microhematuria, como por ejemplo en infecciones febriles o en la insuficiencia cardiaca. Los cilindros hialinos pueden aparecer espordicamente en personas jvenes con albuminuria ortosttica.No es raro detectar cilindros hialinos con inclusiones de eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular o gotas de grasa. Esta es una demostracin de que las inclusiones proceden del rin e indica por tanto una enfermedad del parnquima renal.

Cilindros granulosos(Figs. 33-37, 40, 46-52)Antiguamente se crea que los cilindros granulosos procedan de los cilindros epiteliales por la degeneracin celular. En ocasiones, se observan ciertamente estos procesos, ya que existen formas de transicin en la orina (fig. 53). Los cilindros granulosos, como ya se ha indicado, pueden aparecer en personas sanas poco despus de realizar esfuerzos fsicos, por lo que evidentemente no

Cilindros 27

son consecuencia de la degeneracin de los cilindros epiteliales, habida cuenta de que no podran producirse en este escaso tiempo. Segn los estudios de Rutecki y cois. (1971), lo ms probable es que los grnulos con inclusiones de gotas finas o ms gruesas de protenas del plasma se correspondan con una matriz hialina. Por consiguiente, para que aparezcan los cilindros granulosos se requiere la presencia de proteinuria. De todas maneras, existen ocasiones, raras, en las que los cilindros granulosos se eliminan sin proteinuria asociada. Ello se explicara por la eliminacin selectiva de las protenas en determinados tbulos, eliminacin que escapara a los mtodos de deteccin.Los cilindros granulosos suelen ser mayores y ms anchos que los hialinos. Se confunden fcilmente con los cilindros hialinos cubiertos de uratos o fosfatos. Estas sales se disuelven, aadiendo cido actico. Los cilindros granulosos pueden aparecer en las enfermedades agudas y crnicas del rin, sobre todo en la glomerulonefritis y ms raramente en la pielonefritis.No es raro observar un mezcla de cilindros hialinos v granulosos. La matriz muestra una sustancia fundamental de aspecto homogneo en algunas secciones que se contina o se interrumpe por otros fragmentos granulosos.

Cilindros creos(Figs. 40-51)Antiguamente se pensaba que los cilindros creos procedan tambin de la degeneracin de los cilindros epiteliales; primero aparecan ios cilindros granulosos y luego finalmente los creos como consecuencia de la permanencia del cilindro en la luz tubular, con un flujo muy lento de la orina. Sin embargo, los nuevos estudios de inmunofluorescencia revelan que tambin los cilindros creos constan de protenas del plasma y que se forman, en determinadas condiciones, dentro de la luz tubular por la desnaturalizacin de estas protenas plasmticas. Las formas de transicin, no infrecuentes, entre los cilindros granulosos y creos se explicaran por la aposicin de las protenas del plasma sobre cilindros granulosos preformados (figs. 34, 40, 47-51).Los cilindros creos suelen ser ms anchos que los hialinos, muestran una refringencia mucho mayor y no son fciles de omitir. Tienen una tonalidad ligeramente amarillenta as como muescas caractersticas o hendiduras finas en los bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro. Probablemente, estas muescas constituyen, en realidad, restos de la hendidura entre las estrechas torsiones espirales del cilindro creo. Los cilin-

2 8 Valoracin d iagnstica de los d is tin tos e lem entos del sedim ento

dros creos y las form as de transic in entre stos y lo s granu losos contienen estas muescas, en las que se reconoce todava la to rsin espiral (figs. 43, 44, 49).En determ inados casos, resulta difcil o im posib le diferenciar e stos cilindros de los leucocitarios, inc lu so con el m icroscop io de contraste de fases.

La presencia de cilindros creos en la orina indica siem pre una enferm edad renal crnica grave en un paciente con insuficiencia renal avanzada, pero a veces puede observarse en la fase de recuperacin de la d iu resis tras la anuria aguda (los denom inados c ilindros anchos de la insuficiencia renal).

Cilindros epiteliales(Figs. 52-54)

Los c ilindros epiteliales se com ponen del epitelio tubular descam ado y sus lm ites se reconocen con m ayor o m enor precisin. N o es raro observar una d isposic in en d o s hileras del epitelio dentro del cilindro.

En determ inados casos resulta difcil o im posib le diferenciar estos cilindros de lo s leucocitarios, incluso con el m icroscop io de contraste de fases.

La presencia de cilindros epiteliales ocurre especialm ente en la fase de recuperacin de la d iuresis tras el fracaso renal agudo com o consecuencia de una necrosis tubular isqum ica o txica. A sim ism o, se observan en las lesiones tubulares causadas po r enferm edades vricas graves o determ inados citostticos. Los cilindros epiteliales so n bastante poco frecuentes.

Cilindros con inclusiones lipdicas(Figs. 56-60)

Los c ilindros con inc lusiones de grasa se d iferencian de lo s c ilindros epiteliales ya m encionados p o r la inclusin de gotitas de grasa en las clulas tubulares. Las clulas del tbu lo contienen a veces tal cantidad de go ta s refringentes, que desaparecen lo s lm ites celulares. Un c ilindro m s o m enos g ru e so puede alm acenar gotas de grasa pequeas o grandes. Las gotas se tien de co lor amarillo rojizo con la tincin de Sudan-lll y so n fciles de identificar (fig. 60). C on la luz polarizada es frecuente que aparezcan im genes b irrefringentes (cruces de Malta. Los c ilindros con inclusiones de grasa ocurren, com o las clulas con inc lusiones lipdicas, en el s nd rom e nefrtico.

C ilindros 29

Cilindros eritrocitarios(Figs. 61-66)

Los c ilind ros eritrocitarios se com ponen de eritrocitos h inchados, ms o m enos densos, que se adhieren a una sustancia fundam ental hialina; los eritrocitos se aglom eran en ocasiones de tal manera que aparecen deform ados. El co lo r e s ligeram ente rojo-am arillo o pardo, pero tam bin pueden aparecer m ucho m s claros o incluso incoloros.C on la degenerac in progresiva de lo s c ilind ros eritrocitarios, los lm ites celulares acaban po r desaparecer y se o rig inan entonces los llam ados c ilind ros hem ticos, con un co lo r rojo-am arillento.Los c ilind ros e ritrocitarios o hem ticos indican siem pre que la hem aturia e s de origen renal. Se trata, po r consiguiente, de un ha llazgo m uy im portante y fcil de reconocer. En lo s ca so s de m icrohem aturia, la deteccin de lo s c ilind ros eritrocitarios mejora considerablem ente preparando un sed im ento concentrado a partir de 20-40 m i de orina (Walb y cois., 1986). Estos c ilind ros ocurren fundam entalm ente en la g lom eru lonefritis aguda y crnica y m s raram ente en otras enferm edades sistm icas, com o lupus erite- m atoso, panarteritis nudo sa o tam bin endocard itis bacteriana subaguda asociada a glom erulonefritis.

Cilindros leucocitarios(Figs. 67-70)Lo s cilindros leucocitarios se p roducen cuando ocurre una exudacin intrarrenal intensa de leucocitos y al m ism o tiem po se e lim inan prote nas po r el tbulo.Lo s cilindros leucocitarios se com ponen de leucocitos h inchados o de leucocitos que se adhieren a c ilind ros con una sustancia fundam ental diferente. L o s cilindros leucocitarios se d iferencian po r com pleto de las aglom eraciones leucocitarias que a veces tienen una form a cilindrica, po r el con to rno n tido y relativam ente rectilneo de lo s bordes. Pueden confund irse con los cilindros epiteliales y no se reconoce la m orfo log a diferente de lo s ncleos. En lo s ca so s de leucocituria masiva, es posib le que lo s e scasos cilindros leucocitarios pasen desapercibidos. Por eso, se recom ienda la tincin de peroxidasa de Kaye, m odificada po r Lampen, para reconocer los leucocitos y cilindros leucocitarios, que se tien de co lor azu l oscuro-verde. Los c ilind ros leucocitarios so n fciles de reconocer, en esta tincin, p o r su co loracin oscura, incluso a pequeo aumento.La dem ostracin de lo s cilindros leucocitarios en la orina tiene especial im portancia porque dem uestra que la inflam acin es de


origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis. Cuando se analiza la orina con ms detenimiento, es decir, se examinan varios campos, se observan cilindros leucocitarios en un 80" de todos los casos de pielonefritis. No es raro hallar tambin cilindros leucocitarios en otras enfermedades renales, como en algunas formas de glomerulonefritis y en la nefritis intersticial aguda.

Cilindros de hemoglobina y miogiobina(Figs. 38, 39)

Los cilindros de hemoglobina y miogiobina se observan en la hemoglobinuria (hemolisis; traumatismos musculares extensos y graves; contusiones musculares; rabdomilisis alcohlica; enfermedades musculares). Muestran un color amarillo claro o amarillo-pardo.

Cilindros bacterianos

Los estudios con el microscopio electrnico han revelado la existencia de cilindros bacterianos que se confunden fcilmente, con el microscopio ptico, con los cilindros granulosos. El microscopio de contraste de fases y la tincin facilitan el reconocimiento de este tipo de cilindros, que indican una pielonefritis. No es raro observar una mezcla de bacterias y leucocitos en el mismo cilindro.

Cuerpos cilindroides y pseudocilindros(Figs. 71, 72, 84, 85, 89, 94. 95)

Los cuerpos cilindroides y los seudocilindros nunca deben confundirse con los verdaderos cilindros.Los cuerpos cilindroides tienen forma de banda, frecuentes estras longitudinales, acaban generalmente en punta por los extremos o se disponen en filamentos. No se conoce bien su origen y es frecuente observarlos junto con los cilindros en enfermos renales, pero tambin en personas sanas. En ocasiones, se adhieren clulas sanguneas, epiteliales o incluso uratos amorfos a los cuerpos cilindroides.Las sales, los uratos. y tambin las bacterias se pueden depositar en ocasiones con forma de cilindro. Estas estructuras se diferencian de los cilindros verdaderos, por ejemplo, hialinos que contienen depsitos de urato o bacterias por su contorno que no es del todo ntido. Los pseudocilindros de urato se disuelven, adems, con cido actico, a diferencia de los cilindros granulosos.

Bacterias, Tricomonas (Trichomonas vaginaiis) ji

Bacterias(Figs. 8, 9, 14-17, 19, 21, 73-76, 92. 93)Las bacterias se encuentran en orina con formas de cocos o dL- bacilos y se diferencian de las sales amorfas por su movilidad es pontnea, ms o menos acusada. Tienen una birrefringencia dbil, generalmente se hallan apiadas y producen a menudo lneas de corriente (huellas de sus movimientos). Su tamao es considerablemente menor que el de los eritrocitos.La demostracin de bacterias en el sedimento urinario se debe interpretar con muchas reservas. De todas maneras, la observation de leucocituria asociada tiene un gran significado diagnstico, ya que la leucocituria slo falta en un 5'> de los pacientes con bacteriuria significativa.Unicamente cuando se analiza de inmediato la orina en pacientes con sntomas clnicos compatibles y leucocituria asociada se pueden extraer consecuencias diagnsticas y teraputicas. Casi siempre es necesario proceder al estudio bacteriolgico con una muestra de orina tomada exactamente del chorro intermedio o raramente por cateterismo o puncin vesical.La bacteriuria asociada a los catteres permanentes transuretraleso suprapbicos suele aparecer despus de una o dos semanas, aunque en determinadas condiciones, algunos pacientes con catteres transuretrales la manifiestan antes. Para diferenciar entre ia infeccin y la contaminacin de la va urinaria -en especial, en ausencia de sntomas clnicos y de leucocituria asociada- se requieren estudios bacteriolgicos especiales.Conviene recordar la importancia especial de la bacteriuria asinto- mtica del embarazo como factor de riesgo.

Tricomonas (Trichomonas vaginalis)(Fig. 77)Las tricomonas destacan en el sedimento de la orina recin emitida Por su movilidad, por lo que no basta con observar una imagen inmvil con un aspecto sugerente. Se trata de estructuras redondas u ovaladas que disponen de cuatro flagelos en uno de los polos, generalmente mviles. Estos filamentos finos y largos, tan caractersticos, no suelen reconocerse en las ilustraciones sino que a veces se observa una pequea interrupcin del contorno marginal en su lugar de insercin. l cuerpo de las tricomonas est rodeado por una membrana apenas visible, que se denomina membrana ondulante; esta membrana, al igual que los flagelos, propicia el movimiento


de las tricomonas. Su tamao es aproximadamente 2-3 veces mayoi que el de los leucocitos, caracterstica que permite diferenciarlos ce estas clulas. Cuando se encuentran en estado inmvil, puedei confundirse con clulas epiteliales redondas.Las tricomonas se eliminan fundamentalmente en la orina de las mujeres con una tricomoniasis vaginal. De todas maneras, a veces indican una infeccin vesical.En presencia de disuria se recomienda realizar un anlisis de la orina recin eliminada.

Schistosoma haematobium(figs. 105, 1061Gracias a su tamao, es posible diferenciar claramente los huevos de Schistosoma haematobium de los eritrocitos isomorfos y los leucocitos polimorfonucleares en el estudio con el microscopio de contraste de fases del sedimento urinario centrifugado. Por lo general, esto huevos miden 115-170 x 40-70 mm, por lo que son mucho mayore* que los dems elementos del sedimento urinario. Presentan una superficie lisa y una forma ovoide. Los huevos de Schistosoma haemu tobium se caracterizan por la presencia de un aguijn en el extremo mientras que Schistosoma mansoni, el agente de la esquistosomiasis intestinal, posee en cambio un aguijn lateral. No obstante, a veces existe una sobreinfeccin de orina. En la esquistosomiasis progresiva se reconocen en los huevos los tpicos miracidios (larvas) mviles. Una vez muertos los huevos, no se aprecia ningn movimiento y se observa una estructura granulosa en el interior del huevo.La excrecin de los huevos alcanza su mximo al medioda, poi lo que es conveniente analizar el sedimento urinario en la orina evacuada a esa hora. Otra manera de aumentar la excrecin de los huevos de Schistosoma haematobium consiste en someter al paciente a una sobrecarga fsica, para que los huevos se desprendan de la mucosa vesical.La esquistosomiasis tiene especial inters para los nefrlogos, ya que Schistosoma haematobium no slo provoca insuficiencia renal crnica a partir de una uropata obstructiva, sino que tambin puede causar una glomerulonefritis por nmunocomplejos.

Hongos y estructuras similares(Figs. 78-80)Los hongos y las esporas son estructuras incoloras, de forma ovalada, algo ms pequeos que los eritrocitos. La confusin se puede

Clulas seminales, Filamentos de moco, Gotas de grasa 33

evitar si se piensa que los hongos suelen ser de tamao variable y presentan, a menudo, prolongaciones Estas evaginaciones dan origen, con frecuencia, a estructuras tubulares o filamentosas (hifas), que se reconocen por los septos transversales caractersticos. Cuando se acumulan y ramifican muchas de estas hifas se habla de micelio. Adems, los hongos no se disuelven en cido actico al 5%, a diferencia de los eritrocitos. Las levaduras no se tien con eosina, como lo hacen los eritrocitos.En orinas con glucosuria es frecuente observar hongos.Para saber si la deteccin de los hongos en orina tiene un valor patolgico, es necesario proceder a un anlisis ms minucioso. En general, suele tratarse de enfermos con debilitacin de las defensas; Candida albicans desempea en estos casos un papel fundamental (candidiasis).

Clulas seminales (espermatozoo, esperma)(Figs. 82, 83)Las clulas sexuales masculinas (esperma) se caracterizan por su cabeza ovalada y una cola larga y delgada, por lo que resulta muy difcil confundirlas. Estas clulas pueden aparecer de forma aislada o en grandes cantidades en la orina y a veces muestran movimientos sinuosos espontneos.

Filamentos de moco(Figs. 71, 81)Los filamentos de moco son muy frecuentes en la orina, sobre todo cuando se enfra. Su longitud adquiere a veces tales dimensiones que se reconocen incluso macroscpicamente Sin embargo, habitualmente se trata de filamentos irregulares, de longitud variable que slo se observan con una luz tenue. A veces, de estos filamentos mucosos cuelgan clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos o incluso cristales. Estas estructuras carecen de significado patolgico.

Cotas de grasa(Figs. 20a, 56-58, 60, 76)Las gotas de grasa en la orina son estructuras redondas, muy refringentes que casi siempre tienen un aspecto negro cuando se examina a bajo aumento. Dada su elevada birrefringencia y tamao variable, se diferencian sin problemas de los eritrocitos.Las gotas de grasa, al igual que las clulas o cilindros ya mencionados con inclusiones de grasa, se observan en el sndrome nefrtico.


En este caso, suelen mostrar el aspecto caracterstico de la cruz de Malta con luz polarizada.I.as gotas de grasa se tien de color rojo-anaranjado con la solucin de Sudn-lll (figs. 20a, 60).Cuando se observan en orina nicamente gotas de grasa, sin ninguna clula ni cilindro con inclusiones de grasa, debe sospecharse una contaminacin (pomadas, supositorios). La embolia grasa que ocurre tras grandes fracturas o con la quiluria se traduce fundamentalmente por la presencia de cuerpos de grasa no birrefringentes en la orina.Los granos de almidn, que a veces aparecen como contaminacin de la orina, se reflejan como cruces de malta con la luz polarizada. Sin embargo, con el microscopio normal, se distinguen claramente de las gotas de grasa: son menos redondos, suelen disponerse en capas concntricas y, en caso de duda, se tien de color azul oscuro con una solucin de yodo.

CristalesHabitualmente se aplica el trmino genrico de cristales a los componentes de la orina que se describirn a continuacin. Esta misma norma se aplicar en este libro, aunque no de una manera rigurosa, porque entre otros cristales se incluyen tambin los cuerpos lipdicos amorfos. Adems, no se sabe con certeza si la estructura en uno y otro caso es cristalinao amorfa, por lo que la distincin no siempre es exacta. La denominacin amorfa significa, en este contexto, carente de forma y no se utiliza queriendo indicar que la estructura es lipdica. En los casos pertinentes, se remitir al lector a la bibliografa qumica y cristalogrfica correspondiente.Los cristales pueden adoptar mltiples formas que dependen del compuesto qumico y del pH de la orina: se han descrito estructuras triangulares y poligonales en dos y tres dimensiones (p. ej. rombos, en forma de piedra de amolar, en forma de sobre de carta, cristales con forma de tapa de atad), esferas, con forma de pesas, agujas, granos, etc. Los cristales de cido rico y de fosfato pueden aparecer como granos amorfos, finos y apiados.Si se comparan con otros elementos de la orina, la deteccin de determinados cristales slo posee significacin diagnstica en muy pocos casos. Por eso, slo en ocasiones contadas pueden extraerse conclusiones de la naturaleza de los clculos de la pelvis renal, como por ejemplo cuando se detecta un mayor nmero de cristales

Cristales 35

de oxalato clcico en personas con clculos de oxalato clcico. I.a eliminacin exagerada de cido rico hace sospechar una gota, que cursa a menudo con clculos de cido rico. Finalmente, la deteccin de cristales de leucina y tirosina en la orina es siempre patolgica e indica una enfermedad grave del parnquima heptico.El tipo y el nmero de cristales o sales amorfas depende considerablemente del pH y de la temperatura de la orina. As, se observan cristales amorfos de urato, cido rico y oxalato clcico en la orina acida, mientras que los de fosfato ocurren siempre en orinas alcalinas. El urato amorfo suele precipitarse despus de enfriar la muestra de orina. Este comportamiento diferente as como la solubilidad variable de los cristales, cuando se aaden determinados reactivos contribuyen a su diferenciacin en casos de duda.Algunos de los cristales, que se enumeran a continuacin, apenas se detectan en la prctica clnica como, por ejemplo, los cristales de sulfato clcico, fosfato dimagnsico, cistina, colesterol y cido hiprico. Sin embargo, se describen para obtener una idea global del tema. En la prctica rutinaria los cristales ms frecuentes son los de oxalato clcico, cido rico, urato, fosfatos amorfos, fosfato triple as como algunas formas cristalinas relativamente frec

el sedimento urinario

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