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El rol de la ética en la asignación de prioridades en salud.¿Por qué no basta con la
evidencia y costo-efectividad?
Carla Saenz, PhD
Asesora Regional de Bioética
Departamento de Traducción del Conocimiento, Bioética e Investigación
Ética de la salud públicaÁrea rezagada de la bioética
– Prioritaria para OPS– Resolución adoptada por Ministros de
Salud de las Américas, setiembre 2012
Se ha asumido:•Que principios de ética clínica / médica brindan pautas necesarias •Que la ley / derechos humanos, evidencia y análisis económico resuelven los problemas
La ética de la salud pública no es una extensión de la ética clínica
Poblaciones no son “muchos pacientes”
• Diversidad de valores e intereses
• No cabe extrapolar relación médico-paciente
Marco distinto:
– Políticas públicas (orientación a resultados)
– Acción gubernamental
– Bien colectivo
– Prevención (personas estadísticas)
La intuición y las buenas intenciones no bastan
¿Cómo dividir el pastel?
•¿Partes iguales?
•¿Para los que tienen hambre?
•¿Para los que están más flaquitos?
•¿Para los que tienen metabolismo acelerado?
•¿Para los que no desayunaron porque estuvieron trabajando en su presentación?
•¿Para los que tienen plata para pagar por una porción?
Muchos criterios éticos razonables • Ninguno de los criterios invocados es
irrazonable
• Criterios / principios éticos pueden competir entre sí– No hay respuesta unívoca– “Espectro” de desacuerdo razonable
• Usualmente (en vez de análisis y justificación):
“Collage” de criterios morales no explícitos
Necesidad de marco de análisis para determinar
cuándo es ética una intervención en salud pública
Marco propuesto por Childress et al. (J Law Med Ethics, 2001) y refinado por Nancy Kass (Am J Public Health, 2002); versión “consolidada” OPS
Una intervención es ética solo si hay evidencia de que:
1. La intervención propuesta es efectiva
2. Los beneficios esperados superan a los daños y riesgos (proporcionalidad)
3. El objetivo de salud pública no puede ser alcanzado de otra manera que implique menos cargas para la población
4. La intervención va a resultar en la menor cantidad posible de efectos adversos
5. Las cargas y beneficios se van a distribuir de manera justa
Además:La intervención debe justificarse públicamente por el imperativo moral de tratar a las personas con respeto.
Requisito procedimental
– Procedimiento es crucial dada la dificultad de llegar a consenso en muchos temas de ética
– “Valor agregado”: Mayor adherencia a recomendaciones que resultan de políticas justificadas públicamente
Primer paso para guiar una reflexión sobre la ética en la salud pública
Marco es valioso aunque silencioso sobre evaluación de alternativas
Con frecuencia tenemos que decidir entre opciones que implican “canjes” (tradeoffs)
Para avanzar:1. Crear conciencia
2. Entrenamiento en ética de la salud pública
Análisis ético
Marco no basta para la toma de decisiones de políticas de salud
Evaluación “aislada”:
¿Es X éticamente aceptable?
Casi silencioso sobre evaluación de alternativas: Menos cargas pero mismo objetivo
Sin embargo:
Con frecuencia tenemos que considerar objetivos en conflicto que involucran “canjes” (tradeoffs) entre opciones valiosas
Es difícil tomar decisiones de políticas de salud que
involucran canjesA. Test aplicado a toda la población que
salvaría 1000 vidas
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad de la población (por presupuesto escaso) seleccionada al azar salvaría 1100 vidas
(Ubel et al., NEJM 1996)
¿Qué escogerías?
¿Qué harías en este caso?
A. Test aplicado a toda la población que salvaría 1000 vidas
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad de la población (por escaso presupuesto) seleccionada al azar que salvaría 1100 vidas
¿Mejores resultados o igualdad de oportunidades?
¿Mejores resultados o igualdad de oportunidades?
• No es obvio a cuál se debe priorizar
– Ambas reflejan principios valiosos y justificados éticamente
• Desacuerdo ético razonable
– Sin embargo: • Se necesita una decisión
• No es fácil lograr consenso
• El tiempo importa
Objetivos de la salud pública pueden entrar en conflicto
1. Mejorar la salud de la población
2. Distribuir la salud de manera justa / Reducir inequidades
• Objetivos pueden dictar acciones distintas• Tensión con frecuencia resulta de (o es
exacerbada por) limitaciones de recursos
Desacuerdo ético razonable: entre alternativas éticamente
aceptablesDebemos priorizar: •¿mejores resultados o igualdad de oportunidades? •¿expansión o calidad de la cobertura?•¿obligación de garantizar la igualdad de oportunidades / reducir inequidades, u obligación de mejorar la salud total?
Carácter normativo de la decisión
¿Debemos priorizar nuestra obligación ética de garantizar la igualdad de oportunidades / reducir inequidades, o nuestra obligación de mejorar la salud de la población?
•Disyuntiva no es empírica
•Referirse a “decisión política” es evadir responsabilidad
– La ética como disciplina debe dar guía
Desacuerdos éticos razonables no se resuelven
invocando: (1) los derechos humanos,
(2) la evidencia,(3) el análisis de costo
efectividad• Más bien revelan las dificultades en la
asignación de prioridades
• Condiciones necesarias, pero no suficientes
1) Derechos humanos no resuelven el problema
• Ana tiene derecho humano a la salud
• X ofrece a Ana la mejor opción de atender su necesidad de salud
• Ana tiene derecho a X solo si X está incluido en servicios que el gobierno acepta proveer para realizar progresivamente el derecho a la salud. ¿Cómo decidir?
Priorización es fundamental para realización progresiva del derecho a la salud
2) Evidencia no resuelve el problema
• ¿Cómo decidir entre dos opciones igualmente respaldadas por la evidencia?
• Evidencia es necesaria pero suficiente
– Políticas “informadas” por la evidencia, no “basadas” en la evidencia
– GRADE: Distingue entre la fuerza de la evidencia y la fuerza de la recomendación
• Recomendación no debe estar basada solo en evidencia
3) Análisis de costo-efectividad (ACE) no resuelve el problema
• ACE
– Efectividad medida en QALYs / DALYs para permitir comparaciones
– Maximización
• ACE adopta una posición específica sobre la ética de las prioridades que muchas veces está en conflicto con lo que creemos que es justo
ACE dicta acciones que pueden diferir de nuestros juicios sobre lo justo
(N.Daniels)ACE Justicia/equidad
Agregación Cualquiera Algo
Prioridad para quien está peor
Ninguna Alguna, a veces?
Mejores resultados u oportunidades justas/equitativas
Mejores resultados
Oportunidades justas/equitativas
4) Involucrar al público per se tampoco resuelve el problema
Ayuda con:
• Fortalecimiento de democracia, legitimidad, confianza, mejor información (perspectiva distinta)
Pero:
• Prejuicios, falta de información
• Conflicto de intereses (paciente vs ciudadano)
• Auto selección y reproducción de inequidades
– Grupos más ruidosos y poderosos ganan
Dado el desacuerdo ético razonable
• ¿Cómo decidir qué hacer (qué priorizar)?
• ¿Cómo evitar toma de decisiones arbitraria y ad hoc?
• ¿Cómo integrar la ética en procesos de toma de decisión existentes?
– Diálogo “suelto” puede arruinar proceso entero
– Se necesita rigor (¿cómo garantizarlo?)
Ética procedimentalSi no hay acuerdo previo sobre el principio que dicta las decisiones de priorización, podemos aceptar el resultado de un proceso justo como justo y legítimo– Consenso en proceso es más fácil que
consenso en principio– Muestra respeto por el desacuerdo sobre
valores – Respeto en el proceso da legitimidad a la
decisión• Asumiendo que proceso incluye restricciones
Formas de justicia procedimental• Justicia procedimental pura:
Hay principio rector, se necesita proceso para aplicarlo:
• Juicio criminal• Cortar la torta
• Justicia procedimental impura:No hay acuerdo sobre principio rector, se toma el resultado de un proceso justo como justo
• Accountability for reasonableness (A4R)
www.paho.org/bioetica
Lista Public Health Ethics (pestaña derecha)
Reconocimiento:Algunas diapositivas de Norman Daniels (Universidad de Harvard) en presentación