el reto del paludismo en la región: contexto y entorno de ... · del paludismo en la década de...

El Reto del Paludismo en la Región: Contexto y entorno de la elaboración y ejecución del Plan contra la Malaria

Para diseñar un Plan contra la Malaria pertinente y eficaz es esencial quese entienda de forma integral el contexto y el entorno en que el proble-

ma del paludismo persiste en las Américas. Esta sección presenta un análisisde los diferentes aspectos del contexto en que se hace frente al paludismo enla Región. Los informes anuales sobre la enfermedad proporcionados a la OPSpor los departamentos o ministerios de salud de los Estados Miembros entre2000 y 2004 constituyen la fuente principal de datos sobre el contexto y elentorno que hacen de la transmisión del paludismo un problema persistenteen la Región. En este apartado se analizan los factores epidemiológicos,sociopolíticos, económicos, conductuales, ambientales, educacionales, admi-nistrativos y los que son producto de las políticas del paludismo en lasAméricas.

Rasgos epidemiológicosEn 2004, los Estados Miembros de la OPS indicaron que de un total estima-do de 869 millones de habitantes en las Américas, aproximadamente 264millones viven en zonas que tienen un riesgo ecológico de transmisión delpaludismo. De ellas, aproximadamente 223 millones viven en áreas con ungrado de riesgo bajo o extremadamente bajo (<1 caso por 1.000 habitantes);30 millones, en zonas de riesgo moderado (1 a 10 casos por 1.000 habitan-tes); y 11 millones, en zonas de alto riesgo (> 10 casos por 1.000 habitantes)(figura 1). Esto significa que, aproximadamente, 3 de cada 10 habitantes dela Región de las Américas todavía tienen algún grado de riesgo de transmi-sión del paludismo. Actualmente, esa enfermedad sigue siendo un problemade salud pública en la Región, donde se han notificado casos de transmisiónen 21 de los Estados Miembros de la OPS.

3Plan Estratégico Regional Contra la Malaria 2006 - 2010

Estamos dedicados de lleno a comprender la carga del paludismo en todas sus facetas…

MALARIAregStratPlanSPAN06 6/15/07 3:42 PM 1

Figura 1: Población de las Américas según riesgo de transmisión del paludismo, 1998-2004 (en miles)

Los sistemas de información sanitaria continúan teniendo problemas, por loque es posible que los casos notificados sean menos que los reales. No obstan-te, desde 1959, los Estados Miembros notifican a la Secretaría el número anualde casos de paludismo según el parásito causal. En 1963 se notificaron más de200.000 casos; ese número se cuadruplicó en 1983 y siguió aumentando hastamás de 1 millón de casos en 1987. En 1998, el número anual de casos llegó aun máximo de 1,3 millones, por lo que la puesta en marcha de la iniciativaHacer Retroceder el Paludismo a escala mundial durante ese mismo año fuemuy oportuna. Cuando la Región adoptó oficialmente esa iniciativa en 2000,se notificó una morbilidad debida al paludismo de 1.150.103 casos (figura 2).

Figura 2: Número de casos de paludismo en las Américas, según las especies de parásito, 1959-2004

12 Plan Estratégico Regional Contra la Malaria 2006 - 2010

No.

deca

sos

No.

deca

sos

MALARIAregStratPlanSPAN06 6/15/07 3:42 PM Page 12

El principal parásito de paludismo en la Región corresponde a la especie Plasmodiumvivax, que causa 74% de todos los casos; la especie P. falciparum causa 25,6% y P. malariae, menos de 0,4% de los casos. En los varios países que comparten la selvaamazónica se observan proporciones similares, a excepción de aquellos que sonparte del Escudo Guyanés (Guayana Francesa, Guyana y Suriname). En México yCentroamérica, 94% de los casos son por la especie P. vivax, pero en la RepúblicaDominicana y Haití casi 100% de los casos se deben a la especie P. falciparum.

La carga del paludismo en las Américas, según lo notificado por los EstadosMiembros, disminuyó de 1.150.103 casos y 348 muertes en 2000 a 882.361 casos y156 defunciones en 2004, o sea, una reducción de 23,3% en el número absoluto decasos y 55% del número total de defunciones atribuibles al paludismo durante losúltimos 5 años (figuras 3 y 4). La tasa de letalidad debida a P. falciparum en laRegión disminuyó de 13 por 10.000 casos en 2000 a 7 por 10.000 en 2004.

Figura 3: Morbilidad por paludismo en las Américas, 1998-2004Número de frotis sanguíneos positivos

Figura 4: Mortalidad por paludismo en las Américas, 1998-2004Número de defunciones


No.

defr

otis

No.

dede

func

ione

s


Sin embargo, el progreso ha sido desigual en la Región, donde algunos paísesy subregiones han quedado a la zaga o incluso han empeorado su situación.Los países que comparten la selva amazónica, que comprenden el Área Andina(Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela); Brasil y el Escudo Guyanés(Guayana Francesa, Guyana y Suriname) han tenido la mayor parte de la cargadel problema, habiendo notificado 91% de los casos de paludismo y 87% delas defunciones atribuibles a esa enfermedad en 2004 (figuras 5 y 6).

Figura 5: Morbilidad por paludismo en las Américas por subregión,1998-2004. Número de frotis sanguíneos positivos

Figura 6: Mortalidad por paludismo en las Américas por subregión, 1998-2004. Número de defunciones


CAPB - Centroamérica, Panamá y Belice • Cono Sur - Argentina y Paraguay • HAI-RDO - Haití y República Dominicana • GUY-GUF-SUR - Guyana, Guayana Francesa y Suriname • Zona andina - Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela

CAPB - Centroamérica, Panamá y Belice • Cono Sur - Argentina y Paraguay • HAI-RDO - Haití y República Dominicana • GUY-GUF-SUR - Guyana, Guayana Francesa y Suriname • Zona andina - Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela

No.

defr

otis

No.

dede

func

ione

s


De los 21 Estados Miembros de la OPS donde el paludismo es endémico, 15 notifi-caron disminución del número absoluto de casos. Hasta ahora, 8 han alcanzado elobjetivo de la iniciativa HRP de reducir al menos en 50% el número de casos; 7 regis-traron disminución del número de casos pero no han llegado al objetivo de 50%, quetiene como plazo el año 2010, y 6 países siguen notificando aumentos (cuadro 1).

Cuadro 1: Porcentaje de cambio en el número de casos notificados de paludismo, entre 2000 y 2004, por país

No ha habido reintroducción de la transmisión del paludismo en ninguno de losEstados Miembros declarados exentos de transmisión en años anteriores. EnAmérica del Norte (Estados Unidos y Canadá), América del Sur (Uruguay y Chile) yel Caribe (excepto Haití y la República Dominicana), se logró eliminar la transmi-sión de la enfermedad cuando se estableció la Estrategia Mundial de Erradicacióndel Paludismo en la década de 1950, y antes de que se abandonara ese plan a finesde la década de 1970 y fuera posteriormente reemplazada por la Estrategia Mundialde Lucha contra el Paludismo en 1992. Entre los 27 territorios sin transmisión depaludismo, se notificaron de 900 a 1.300 casos anuales entre 1999 y 2004. Estosfueron casos importados entre viajeros procedentes de países endémicos de lasAméricas y de otras regiones del mundo.


PAÍS PORCENTAJE DE CAMBIO

ArgentinaBeliceBoliviaBrasilColombiaCosta RicaEcuadorEl SalvadorGuatemalaGuayana FrancesaGuyanaHaitíHondurasMéxicoNicaraguaPanamáParaguayPerúRepública DominicanaSurinameVenezuela

- 74%- 29%- 53%- 24%+ 9%- 31%- 73%- 85%- 46%-18%+20%- 40%- 55%- 54%- 71%+ 392%- 90%+26%+91%-38%+ 57%


La detección pasiva de casos (prueba diagnóstica únicamente a pacientes con sínto-mas clínicos realizada en servicios de salud y hospitales y por colaboradores volun-tarios) es la de mayor uso en la Región (figura 7), con la excepción de Argentina,Costa Rica, Panamá, Paraguay y República Dominicana, donde se practica más habi-tualmente la detección activa (pruebas diagnósticas realizadas específicamente paradetección, investigaciones epidemiológicas y con finalidades de seguimiento). Hastala fecha, los datos oficiales sobre el acceso y la disponibilidad de las diferentes moda-lidades de detección de casos son limitados, pero se sabe que la microscopia todavíaes la técnica más difundida. Las pruebas de diagnóstico rápido, por otro lado, estándisponibles en algunas partes, pero la información sobre su alcance y los criterios conque se usa son inciertos.

Figura 7: Proporción de casos de paludismo según método de detección, 1998 a 2004, Región de las Américas. Porcentaje de frotis sanguíneos examinados

Las aminoquinolinas siguen siendo la clase de medicamento antipalúdico más usadaen la Región (figura 8). Se sabe universalmente que la especie Plasmodium falciparum,la más patógena de los parásitos del paludismo, puede desarrollar resistencia a losmedicamentos antipalúdicos. El fenómeno, que se notificó por primera vez enColombia en 1958, es uno de los mayores obstáculos a la batalla mundial contra laenfermedad. En las Américas, se ha confirmado o sospechado que existe resistenciasolo en los países que comparten la selva amazónica.

Los primeros países que adoptaron el tratamiento combinado contra el paludismo conbase en la artemisinina fueron Perú y Bolivia en 2001. Al haberse hecho cada vez máshincapié en la investigación sobre la farmacorresistencia y en el uso de pautas de tra-tamiento con base científica, seis países (Bolivia, Ecuador, Guyana, Perú, Suriname yVenezuela) actualmente usan diversas combinaciones de tratamientos basados en arte-misinina como terapia de primera línea contra el paludismo causado por P. falciparum.


Porc

enta

je


Figura 8: Medicamentos antipalúdicos usados en las Américas, 1998-2004

Hay al menos ocho especies diferentes de mosquitos del género Anopheles quese consideran vectores importantes del paludismo en la Región (cuadro 2).

Cuadro 2: Mosquitos vectores del paludismo, por país


PAÍS VECTOR O VECTORES

A. pseudopunctipennisA. albimanus, A. darlingi, A. vestitipennisA. darlingi, A. pseudopunctipennisA. albitarsis, A. darlingiA. albimanus, A. darlingiA. albimanusA. albimanusA. albimanusA. albimanus, A. darlingi, A. pseudopunctipennis, A. vestitipennisA. darlingiA. darlingiA. albimanusA. albimanus, A. darlingiA. albimanus, A. pseudopunctipennis, A. vestitipennisA. albimanusA. albimanusA. darlingiA. albimanus, A. benarrochi, A. darlingi, A. pseudopunctipennisA. albimanusA. darlingiA. aquasalis, A. darlingi, A. marajoara

ArgentinaBeliceBoliviaBrasilColombiaCosta RicaEcuadorEl SalvadorGuatemala

Guayana FrancesaGuyanaHaitíHondurasMéxicoNicaraguaPanamáParaguayPerú (2002)

República DominicanaSurinameVenezuela

No.

tabl

etas


Desde 2004, la mayoría de los 21 países endémicos incluye un componente decontrol de vectores del paludismo en sus programas nacionales, pero los infor-mes y datos sobre la evaluación de su eficacia y eficiencia son limitados.

Elementos sociopolíticos y económicosDe los 19 países endémicos que proporcionaron información cualitativasobre sus respectivas situaciones nacionales en cuanto al paludismo entre2000 y 2004, 11 citan directamente factores sociopolíticos y económicoscomo elementos importantes del problema. Entre los que se han señaladoespecíficamente como causa de la persistencia de la transmisión del paludis-mo en el país figuran: condiciones de vivienda deficientes, en particular entregrupos itinerantes y poblaciones aisladas; diferentes problemas sociopolíticosque impiden el acceso a los programas; falta de compromiso político paraejecutar la Estrategia Mundial de Lucha contra el Paludismo en los serviciosde salud locales; actividades ilegales en algunas áreas que impiden la iden-tificación de casos; aumento de la demanda y reducción de los recursos entrepoblaciones marginadas, y falta de saneamiento básico en los asentamientoshumanos marginados. Un elemento importante señalado en los informes delos diferentes países es la influencia de los aspectos económicos y políticosen el alto grado de migración de grupos de población en los que la preven-ción y el control son sumamente difíciles, como son: mineros, leñadores, tra-bajadores de plantaciones de plátano y caña de azúcar, grupos indígenas ypoblaciones residentes en zonas afectadas por conflictos armados (anexo A).

Elementos conductuales y ambientalesEn 15 países se destaca un fuerte componente conductual en la situación delpaludismo y se atribuye la persistencia de la transmisión de la enfermedad alos densos movimientos migratorios de diversos grupos de población. Elcomportamiento migratorio dificulta la ejecución y el monitoreo de la mayo-ría de los aspectos relacionados con la prevención y el control del paludis-mo. Entre los otros comportamientos notificados como causa permanente dela transmisión del paludismo figuran: el hábito de la población de permane-cer fuera de la vivienda o refugio durante el período de mayor actividadhematófaga de los vectores; la reducida participación comunitaria; el escasocompromiso y movilización sociales; la elevada tasa de incumplimiento delos regímenes de tratamiento; la automedicación incorrecta, y el uso de medi-camentos vencidos o de baja calidad. También se señala como factor agra-vante el medio ambiente natural de los países más afectados: la presencia decriaderos naturales; las condiciones ecológicas favorables para la reproduc-



ción de los vectores; la existencia de comunidades prácticamente inaccesi-bles o aisladas, y la presencia de múltiples vectores (anexo A).

Elementos educacionalesEn seis países se mencionó que el factor educacional repercute en su situa-ción nacional en cuanto al paludismo (anexo A). Se considera que la edu-cación en materia de prevención y control de la enfermedad es deficitariaentre los grupos más afectados, y que el adiestramiento técnico sobre eltema es insuficiente entre gran parte del personal de salud. Mientras quesolo en seis informes nacionales se mencionó directamente la educacióncomo un asunto problemático, se considera que en muchos otros países hayun número insuficiente de profesionales de la salud adiestrados en materiade paludismo.

Elementos administrativos y políticosLos problemas relacionados con la política y la administración de los pro-gramas constituyen dimensiones especiales del problema del paludismo quetienen más posibilidades de resolverse con formas más concretas de inter-vención. Al menos 11 naciones citaron diferentes aspectos administrativos ypolíticos que contribuyen a la persistencia de la transmisión del paludismo,a saber: falta de asignaciones presupuestarias; cobertura de servicios desalud deficiente en las zonas con paludismo endémico; escasa cooperaciónintersectorial; falta de estratificación de las estrategias de control; problemasde sostenibilidad de las actividades; problemas de suministro de medicamen-tos; falta de medios de transporte; carencias en la provisión de insecticidas;retraso en la cesión de fondos; demora en la aprobación y ejecución de losproyectos; problemas administrativos y de gestión relacionados con la des-centralización en los municipios; interrupción de los programas nacionalesa causa de brotes de otras enfermedades infecciosas como el dengue; con-trol de vectores inadecuado, y falta de recursos humanos y financieros(anexo A).

Es importante señalar que estas dificultades se manifestaron al ponerse enpráctica las estrategias empleadas por la Región a partir de la adopción ofi-cial de la iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo en 2000. Las actividadesincluidas en la estrategia, que tuvieron sus propios logros, se centraron endar apoyo a las funciones de los ministerios de salud relacionadas con laprevención y el control del paludismo; la promoción de sinergias con pro-gramas de salud afines, especialmente los de salud ambiental, medicamen-



tos y salud maternoinfantil, infección por el VIH y tuberculosis; la promo-ción de la participación de las comunidades y la sociedad civil; la partici-pación del sector privado en la acciones de prevención y tratamiento; laselección de las prácticas óptimas y de los mecanismos de alianza y finan-ciamiento destinados a extender las intervenciones; la preparación de herra-mientas y medidas de apoyo para la gestión; el mejoramiento de la capaci-dad nacional; y la promoción de la colaboración entre países.

Los Estados Miembros utilizan recursos nacionales junto con el apoyofinanciero proporcionado por la iniciativa HRP, contribuciones de otrasfuentes, préstamos y el apoyo técnico y programático de la OPS. La estra-tegia Regional para el control del paludismo ha dado lugar a varias colabo-raciones exitosas e iniciativas para lograr una movilización más eficiente derecursos, a saber: a) RAVREDA/IAM, que es una agrupación de ocho nacio-nes en la región amazónica y cuenta con el apoyo financiero de la Agenciade los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID); b) FondoMundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, por medio delcual se aprobaron y asignaron fondos a las propuestas individuales de paí-ses tales como Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua ySuriname y a la propuesta andina conjunta (Colombia, Ecuador, Perú yVenezuela); c) Fondo para el Medio Ambiente Mundial/Programa de lasNaciones Unidas para el Medio Ambiente (FMAM/PNUMA), que financiainiciativas para evitar la reintroducción del uso de DDT en el control de vec-tores del paludismo en México y Centroamérica; y d) Banco Mundial yPrograma de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Programa deInvestigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la OMS, que esuna colaboración para llevar a cabo investigación.

Según lo informado por los países endémicos, el gasto total (contribucionesnacionales y externas) para el paludismo aumentó de US$ 107.798.405 en2000 a $176.763.743 en 2004, mientras que el número de casos notificadospasó de 1.150.103 a 882.360 durante el mismo período (figura 9). Estascifras indican que la reducción de 267.743 casos ha supuesto para los paí-ses endémicos un gasto adicional de $68.965.338, aproximadamente $258por persona. El gasto per cápita entre la población que vive en situación deriesgo de contraer el paludismo en las Américas aumentó un 76%, de $0,37en 2000 a $0,65 per cápita en 2004 (figura 10).



Figura 9: Casos de paludismo y gastos en las Américas, 2000-2004

Figura 10: Casos de paludismo y gastos per cápita entre la población en riesgo, 2000-2004


Fuente: Informes anuales sobre la situación del paludismo, enviados a la OPS por los países endémicos

No.

deca

sos

Tota

lde

gast

os(e

ndó

lare

s)

Fuente: Informes anuales sobre la situación del paludismo, enviados a la OPS por los países endémicos

No.

deca

sos

Gas

tope

rcá

pita

entr

ela

pobl

ació

nen

ries

go(e

ndó

lare

s)


el reto del paludismo en la región: contexto y entorno de ... · del paludismo en la década de...

Documents