Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(1):30-33 6030

PUNTO DE VISTA

El envejecimiento de la población tiene y seguirá te-niendo un enorme impacto sobre el sistema de atenciónsanitaria, lo cual se hace especialmente evidente en losservicios de urgencias. Estos servicios actúan a menudocomo el portal de entrada al sistema sanitario, por su ac-cesibilidad las 24 h del día, 7 días a la semana, así comopor su creciente cobertura de las deficiencias del resto delos servicios del sistema sanitario. Una revisión retros-pectiva realizada en Estados Unidos, sobre pacientesmayores que acuden al servicio de urgencias, demostróque el 15% de las visitas a este servicio las efectuabanpacientes de 65 años o más; los ingresos hospitalariosde pacientes mayores suponían un 32%, frente al 7,5%de pacientes de otras edades, y un 7% era enviado a uni-dades de cuidados intensivos (UCI), frente a un 1% depacientes más jóvenes. Un 30% de pacientes mayoresutilizaban el transporte en ambulancia, frente a un 8% delresto de pacientes. Comparados con otras edades, lospacientes mayores tenían 4,4 veces más probabilidadesde utilizar ambulancias, 5,6 veces más probabilidades deingresar en el hospital, y 5,5 veces más probabilidadesde ser derivado a una UCI1.

Son especialmente problemáticas las personas mayores“frágiles”, un subgrupo dentro del colectivo de mayores ca-racterizado por un deterioro funcional, múltiples enferme-dades, múltiple medicación y, con frecuencia, deteriorocognitivo, factores en muchos casos agravados por la faltade apoyo social2. La prevalencia de síndromes geriátricosen urgencias es común a una cuarta parte de todos los pa-cientes de alrededor de 75 años que presentan estas ca-racterísticas; la definición de estos síndromes es la de unpaciente en el que se da alguna de estas cinco situacio-nes: confusión, caídas, incontinencia, sobrecarga del cui-dador o incapacidad para desenvolverse3. Las personasmayores frágiles pueden presentar formas atípicas de en-fermedad y cursar con problemas específicos (que pueden

El papel de la geriatría en los serviciosde urgencias

R.H. Fisher

Director de la División Interdepartamental de Geriatría. Facultad de Medicina. Universidad de Toronto. Toronto. Canadá.Director del Programa Geriátrico Regional de Toronto. Canadá.

Correspondencia: R.H. Fisher.Correo electrónico: Razy. Fisher@swchc.on.ca

Recibido el 19-11-02; aceptado el 19-11-02.

estar infradiagnosticados), como un deterioro cognitivoconsecuencia de delirio, demencia o ambas cosas. Los re-sultados de un estudio demostraban que el estado mentaldeteriorado aparecía en un número muy elevado de casos,aunque era escasamente reconocido; de 180 pacientes,46 (26%) presentaban un deterioro del estado mental, 22(12%) sufrían delirios y 24 (13%) presentaban un deteriorocognitivo de moderado a grave; sólo 54 (30%) tenían susproblemas documentados en el historial4.

Las lesiones se están convirtiendo en un problema ge-riátrico cada vez más importante en los Estados Unidos,pero los sistemas estatales de centros de traumatologíano satisfacen normalmente las necesidades de los pa-cientes mayores con lesiones graves5. Además, los pa-cientes dados de alta en urgencias y enviados a su domi-cilio corren el riesgo de sufrir consecuencias negativasde salud debido a problemas de autonomía, cognitivos yde actividad social6. Por otra parte, las visitas repetitivasa urgencias consideradas médicamente “innecesarias”constituyen una preocupación importante entre los queprestan la atención sanitaria7. Un análisis realizado sobrela percepción de los pacientes mayores acerca de laatención recibida en urgencias se centraba en cincocuestiones: demanda de información, observación deltiempo de espera, percepción de la competencia profe-sional y el servicio de asistencia, y asuntos concernien-tes al proceso y las prestaciones8. Un estudio anterior de-mostraba que las personas mayores estaban satisfechas,en general, con la atención médica recibida, aunque lasconsultas prolongadas resultaban muy penosas; tampocoestaban muy familiarizadas con el proceso de la atenciónen urgencias; se sentían atemorizados por su lesión oenfermedad, y esta angustia sólo se disipaba cuandoeran informadas de su diagnóstico, tratamiento y pres-cripciones; en resumen, el entorno de urgencias les re-sultaba con frecuencia incómodo9.

Los pacientes geriátricos que acuden al servicio de ur-gencias tienen a menudo necesidades sociales insatisfe-chas, y este tipo de pacientes ha demostrado acumular unalto porcentaje de repetición de visitas sin cita previa alservicio de urgencias, en un período de 30 días10. Las

Fisher RH. EL PAPEL DE LA GERIATRÍA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(1):30-33 3161

personas mayores frágiles, con condiciones complejas ydelicadas, no encajan bien en el enfoque tradicional de unservicio de urgencias, que se centra en descartar enfer-medades que suponen una amenaza para la vida y en re-accionar ante afecciones que se presentan de maneraapremiante, todo ello bajo la presión del tiempo y con re-cursos limitados; normalmente, existe un sistema de se-lección con la misión de identificar a los pacientes en con-diciones más urgentes, derivar a la unidad más adecuadade tratamiento, reducir la acumulación de pacientes, pres-tar un servicio continuo de valoración y proporcionar infor-mación a los pacientes y sus familiares11. Todo esto, sinembargo, no suele tener un componente geriátrico. Tam-bién se han detectado carencias en la formación (en ge-riatría) de las enfermeras de urgencias; las respuestas deun cuestionario realizado indicaron que una considerableproporción de las enfermeras de urgencias encuestadasmostraba una falta de conocimientos en la valoración dedepresiones, demencias, caídas y malnutrición, y tambiéncon respecto al infarto de miocardio y la incontinencia uri-naria en las personas mayores. El estudio mencionado su-gería que las enfermeras de urgencias cobraran concien-cia de la necesidad de aumentar su formación en la aten-ción a las personas mayores12. La reestructuración delsistema de atención sanitaria, una reducción de camashospitalarias y el aumento de la presión sobre los progra-mas comunitarios han agravado los problemas.

Para tratar este problema de creciente importancia, laSociedad de Medicina Académica de Urgencias (SAEM)puso en marcha un Grupo de Trabajo de Tratamiento Ge-riátrico, con el apoyo de la Fundación Hartford. El Grupode Trabajo era interdisciplinario y estaba compuesto pormédicos de urgencias, geriatras, enfermeras de urgen-cias y otros profesionales vinculados a la medicina, y seencargó de llevar a cabo una serie de estudios13. Se se-ñaló que en los servicios de urgencias se prestaba pocaatención a las necesidades especiales de las personasmayores. Los profesionales de urgencias se sienten me-nos cómodos atendiendo a los mayores, y no suelen tra-tar sus preocupaciones sociales y personales. Existe unacarencia de investigación y formación en medicina geriá-trica de urgencias. No se han definido unos principios deasistencia para las personas mayores en urgencias, co-mo ocurre en el caso de la pediatría; el modelo de aten-ción orientado a la enfermedad que se sigue en urgen-cias puede no ser apropiado para las personas mayores.La asistencia urgente para los mayores requiere muchosmás recursos de atención sanitaria que los necesariospara otras edades14. Las personas mayores presentancaracterísticas especiales: síntomas atípicos en enferme-dades, múltiple medicación, fisiología alterada y resulta-dos de instrumentos de diagnóstico alterados, entreotras. El Grupo de Trabajo concluía que los pacientes ma-yores tenían necesidades especiales que no se satisfací-an en el sistema sanitario de urgencias y que el envejeci-miento de la población hará que la atención de las perso-nas mayores en los servicios de urgencias sigaconstituyendo una preocupación importante.

El Grupo de Trabajo declaraba que el modelo tradicionalde atención en urgencias a las personas mayores teníaque cambiar; ya existían precedentes en cuanto a la aten-ción pediátrica y en traumatismos. Los principios para estetipo de atención tienen en cuenta la fisiología, la presenta-ción atípica de enfermedades y las demandas psicosocia-les de las personas mayores, y se han incluido en un librode texto elaborado por la SAEM: Atención de las personasmayores en urgencias15. La formación inicial de los ins-tructores resultó eficaz para la mejora de los conocimien-tos16. Esta propuesta, a pesar de ser la ideal, se ve obvia-mente limitada por la escasez de recursos y de tiempo. To-da esta polémica nos lleva a la cuestión de qué papel yqué tipo de asistencia pueden ofrecer los geriatras y losservicios de geriatría especializados a los servicios de ur-gencias. Se ha demostrado que la validez de los serviciosgeriátricos en hospitales es muy significativa para una po-blación diana de personas mayores frágiles y, sin embar-go, estos servicios especializados se prestan únicamentea una minoría de las personas mayores. Por tanto, los ser-vicios de geriatría especializados tienen un papel principal,a través de la consulta y la formación, que es influir sobretodos los demás servicios del hospital (incluido el de ur-gencias), para que se sensibilicen ante los problemas delas personas mayores17. Se ha propuesto la idea de desa-rrollar “hospitales amables para los mayores”, como unmedio para tratar estos problemas18, y los servicios de ur-gencias deben ser un tema prioritario en este cambio.

Los servicios de geriatría especializados pueden pres-tar apoyo a ciertos cambios innovadores, como el desa-rrollo de instrumentos de detección para identificar a laspersonas mayores en riesgo; entre ellos se encuentra elTriage Prisk Screening Tool (TRST), que ha demostradosu capacidad para detectar un alto riesgo en pacientesmayores y predecir consecuencias negativas para la sa-lud, lo cual permite una intervención específica19, y tam-bién el Identification of Senior at Risk (ISAR)20. Estosinstrumentos se han combinado con programas de inter-vención para conectar a las personas mayores identifica-das en riesgo con programas comunitarios y notificar asus médicos de cabecera los problemas observados. Losresultados de esta actuación demuestran una disminu-ción de los ingresos en residencias y una tendencia adisminuir los días de estancia hospitalaria19.

Otro estudio concluye que es posible detectar perso-nas mayores en riesgo planteando dos sencillas averi-guaciones: la ayuda que precisan para realizar tareasfuncionales y la necesidad de mayor apoyo social que enel pasado21. Se han introducido algunas intervencionespara reducir la repetición de visitas innecesarias a losservicios de urgencias, consistentes en coordinar esfuer-zos entre los servicios sociales y los servicios de psiquia-tría, hacer hincapié en la educación del paciente encuanto a su conformidad con las instrucciones recibidasjunto al alta hospitalaria y hacer un seguimiento de las ci-tas. Las visitas repetitivas a urgencias se redujeron del10,1 a un 4,1% anual8.

Fisher RH. EL PAPEL DE LA GERIATRÍA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(1):30-33 6232

Una asociación y una colaboración más directa con lamedicina geriátrica pueden también ser muy útiles parafomentar la atención a las personas mayores frágiles. EnMontreal se ha puesto en marcha un equipo geriátricoconsultivo en los servicios de urgencias, compuesto porun geriatra, una enfermera clínica con dedicación com-pleta y médicos y terapeutas ocupacionales con dedica-ción parcial. Las consultas provienen fundamentalmentede los médicos de urgencias y abarcan todos los aspec-tos de los problemas médicos y psicosociales. La valora-ción geriátrica se orienta hacia la toma de decisiones pa-ra disposiciones rápidas. El servicio actúa como guardiánde los ingresos en la sala de geriatría del hospital, así co-mo coordinador del seguimiento geriátrico, tanto en elhospital como en la comunidad. La presencia de un equi-po geriátrico en el servicio de urgencias permite tener in-formación en el punto fundamental de acceso; el equipopuede evitar una hospitalización inadecuada y puede uti-lizar recursos de la comunidad en una atención alternati-va y más apropiada a las personas mayores. El equipoconsultivo también puede facilitar el ingreso en camasgeriátricas hospitalarias a aquellos pacientes que requie-ran una mejoría de su estado funcional o un breve perío-do de rehabilitación. Se destaca el papel fundamental de-sempeñado por la enfermera clínica, puesto que es laprincipal responsable de las consultas de revisión22.

Otro modelo consiste en asignar una enfermera clínicade geriatría, con dedicación completa, al servicio de ur-gencias. En un estudio piloto de este programa, los moti-vos que se aducían para la derivación a la enfermera ge-riátrica eran: la valoración geriátrica, facilitar un alta segu-ra y duradera, ayudar al personal de urgencias a tomardecisiones de ingresos y coordinar los planes adecuadosde seguimiento de los pacientes geriátricos en riesgo. Sedescubrió que este apoyo geriátrico en el servicio de ur-gencias disminuía los ingresos hospitalarios y las visitasrepetitivas a urgencias; también facilitaba la identificaciónde pacientes de alto riesgo y permitía una atención de se-guimiento apropiada; se introdujo un sistema de consultasgeriátricas obligatorias para los pacientes mayores de altoriesgo; se identificaron las prácticas de urgencias que pu-dieran contribuir al deterioro del paciente mayor y al au-mento de la duración de la estancia hospitalaria; tambiénse realizó una valoración de las necesidades de formacióngeriátrica para el personal de urgencias23. En otros hospi-tales se ha implantado un tipo de modelo similar24.

Las caídas constituyen un problema específico que es-tá aumentando en cifras a un ritmo mayor que el incre-mento en el grupo de los que tienen más de 85 años25.Se han elaborado orientaciones prácticas para ayudar alos médicos y enfermeras de urgencias en el tratamientode las caídas26. Se ha propuesto utilizar los hallazgos encasos concretos para una intervención educativa relativaa las caídas, con una pequeña pero significativa mejorade la documentación sobre caídas, un aumento en laprescripción de calcio y vitamina D y un estudio más de-tallado de los factores causales27. Debe mejorar la comu-

nicación entre los servicios de urgencias y otras fuentesde referencia, como el médico de cabecera o los servi-cios de cuidados a largo plazo; también puede facilitar ladisposición de los pacientes de urgencias llegar a acuer-dos especiales con los servicios de cuidados a largo plazo.

En resumen, el envejecimiento de la población ejercerácada vez más presiones sobre los servicios de urgencias.La complejidad y las dificultades de la atención a las per-sonas mayores frágiles suponen un problema para el mo-delo tradicional de la asistencia urgente. Este problemase puede modificar si se dispone de los recursos adecua-dos para cambiar el enfoque del modelo geriátrico. Losgeriatras y los servicios de geriatría especializados de-sempeñan un importante papel al colaborar con los servi-cios de urgencia en el tratamiento de las personas mayo-res frágiles, lo cual mejorará las prestaciones de asisten-cia a este colectivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanders AB. Care of the elderly in emergency departments: conclusionsand recommendations. Ann Emerg Med 1992;21:830-4.

2. Regional Geriatric Programs of Ontario Fact Sheet: the role and value ofspecialized geriatric services. 2001. htpp://www.rgps.on.ca

3. Madden KM, Hogan DB, Maxwell CJ. The prevalence of geriatric syndro-mes and their effect on the care and outcome of patients aged 75 yeas ofage and older presenting to an emergency department. Geriatrics today.J Can Geriatr Soc 2002;5:69-75.

4. Hustey FM, Meldon S, Palmer R. Prevalence and documentation of impai-red mental status in elderly emergency department patients. Acad EmergMed 2000;7:1166.

5. Lane PL, Sorondo B, Kelly JJ. Elderly trauma patients. Are they accessingtrauma center care? Acad Emerg Med 2000;7:564.

6. Meldon SW, Mion LC, Palmer RM, Drew BL. A randomized clinical trial ofan assessment and referral program for high-risk geriatric emergency de-partment patients. Acad Emerg Med 2002;9:437.

7. Kessler S, Dillon DA. Emergency department performance improvementproject. Decreasing overutilization. Acad Emerg Med 1999;6:547.

8. Watson WT, Marshall ES, Fosbinder D. Elderly patients’ perceptions of ca-re in the emergency department. J Emerg Nurs 1999;25:88-92.

9. Baraff LJ, Bernstein E, Bradley K, Franken C, Gerson LW, Hannegan SR,et al. Perceptions of emergency care by the elderly: results of multicenterfocus group interviews. Ann Emerg Med 1992;21:814-8.

10. Brady WJ, Brauning GN, Lee DS, Pietka JK, Kelly P, Huff S, et al. Socialneeds in the elderly. Recognition by emergency physicians and impact onadditional medical care. Acad Emerg Med 2000;7:571. htpp://www.ca-ep.ca/002.policies/002-or.ctas.htm

11. Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS). 12. Brymer C, Cavanagh P, Bawden M, Denomy E, Wells K, Cook C, et al.

Geriatric educational needs assessment of emergency department nurses.Gerontol Geriatr Educ 1996;17:51-64.

13. Sanders AB. Call of the elderly in emergency departments: where do westood? Ann Emerg Med 1992;21:792-841.

14. Sanders AB. Preface. Ann Emerg Med 1992; 21:830-4.15. Emergency care of the elder person. Sanders AB, editor. Beverly Cracom

Publications, 1996. 16. Witzke DB, Sanders AB. The development and evaluation of a geriatric

emergency medicine curriculum. The SAEM Geriatric Emergency Medici-ne Task Force. Acad Emerg Med 1997,4:219-22.

17. Fisher R. The role of specialized geriatric services in acute hospitals. Ge-riatrics Aging 2002;5:48-51.

18. Parke B, Stevenson L. Creating an elder-friendly hospital. Health Manage-ment Forum 1999;45-8.

Fisher RH. EL PAPEL DE LA GERIATRÍA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(1):30-33 3363

19. Meldon SW, Lorraine CM, Palmer RM, Drew SL, Emerman CL. Utility of atriage risk screening tool to predict health care outcomes in older emer-gency department patients. Acad Emerg Med 2002;9:385.

20. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon J, Ardman O.Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes af-ter an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc1999;47:1229-37.

21. Graffeo J, Miller A, Walter JJ. Identifying high-risk elderly patients beingdischarged home from the ED and characterizing their unmet social servi-ce needs. Acad Emerg Med 2000;7:572.

22. Gold S, Bergman H. A geriatric consultation team in the emergency de-partment. J Am Geriatr Soc 1997;45:764-7.

23. Fillion L. High risk elderly in Emergency Ontario Hospital Association Ge-riatric Care: the aging population – answering the wake-up call, 21 deenero de 2000. www.rgps.on.ca

24. Henderson H. Revolution in ER care for seniors. The Toronto Star, 16 deagosto de 2002.

25. Barbosa JC, Pitts SR, Bowron JS. Geriatric falls in the ED. Acad EmergMed 2002;9:385.

26. Baraff LJ, Penna RD, Williams N, Sanders A. Practice guideline for the EDmanagement of falls in community-dwelling elderly persons. Ann EmergMed 1997;30:480-92.

27. Baraff LJ, Lee TH, Kader S, Penna RD. Effect of a practice guideline on theprocess of emergency department care of falls in elder patients. AcadEmerg Med 1999;6:1216-23.