LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL ESTUDIO

DE LOS PROBLEMAS AMBIENTALES

Fabián Méndez MD Ph.D Profesor Asociado Director Escuela de Salud Pública Facultad de Salud Universidad del Valle

FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA

Retos de la epidemiología ambiental:

• Teóricos

• De objeto de estudio

• Marco conceptual Epistemológicos

• De diseño

• De validez

• De precisión Metodológicos

Desde lo epistemológico…

Más allá de los agentes químicos, físicos y biológicos

Vivienda

Lesiones

Contaminación

Desde lo metodológico…

Fuente Movimiento de contaminantes

Exposición Dosis Efecto

Química Meteorología Ciencias del ambiente (ingeniería) Física

Medicina clínica Bioquímica Fisiología

Toxicología

“Impulsos” disciplinares

1. Enfoque en las exposiciones

2. Naturaleza interdisciplinar

3. Raíces sistémicas de los problemas de salud

4. Visión de las comunidades

5. Conexión con procesos económicos y políticos

6. Visibiliza problemas de inequidad

1. Enfoque en la exposición

FUENTE

PLANTAS

CONCENTRACION EN POLLO Y CARNE

SUELO

PECES

AGUA AIRE

INHALACION

LECHE MATERNA

HUMANOS

Consumo de agua

Consumo de peces

Ingestion de suelos

Ingestión de tierra

Consumo de plantas

Consumo de plantas

Exposición dérmica

Consumo de lacteos y carnes

Consumo de huevos y pollo

Escorrentía

Ruta (pathway): el curso físico que un contaminante

toma desde la fuente hasta el sujeto

Vía (route): La manera por la que una sustancia

entra al cuerpo (inhalación, absorción por piel,

ingesta)

Modelos fuente-receptor

Rutas y vías de exposición

La medición de la exposición

Lo particular de los estudios en

epidemiología ambiental

“LA DOSIS HACE EL VENENO”

Paracelso

1. Medición personal cuantificada

2. Medición de área cuantificada en la vecindad de la residencia o en los sitios de actividad

3. Medidas substitutas (surrogate) de exposición (Ej: estimación de consumo de agua)

4. Distancia al sitio y duración de exposición

5. Distancia o duración de la residencia

6. Residencia o empleo en un área geográfica próxima a la exposición

7. Residencia o empleo en un área geográfica (ej.: comuna) del sitio de exposición

Jerarquías en mediciones de

exposición

MEJORES DATOS

PARA ESTIMAR LA

EXPOSICIÓN REAL

PEORES DATOS

Aproximaciones a la evaluación de la

exposición

Métodos Directos Métodos Indirectos

Monitoreo biológico

Monitoreo personal

Monitoreo-modelaje ambiental

Cuestionarios- diarios

Modelos PBPK

MODELOS DE DOSIS

MODELOS DE EXPOSICIÓN

Nieuwenhuijsen M, 2006

Medición de dosis:

Plomo en sangre en escolares en Cali 0

24

68

10

NO SI

Blo

od

Lea

d L

evel (u

g/d

l)

Graphs by esta expuesto?

Expuesto

Concentración de Plomo en Sangre

Variable Expuesta

n=158

Control

n=192

Promedio (±DE) 4.7 (±1.6) 2.9 (±1.2)

Máximo 9.9 6.6

≥ 5 µg/dl 69 (44.2%) 16 (8.2%)

Medición de exposición…

Otras fuentes industriales

Fuentes móviles

Fuente industrial metalúrgica

En consecuencia:

Amplía la visión más allá de la clínica

Se aparta del enfoque nosológico predominante

Interés en como los cambios ambientales y la

exposición pueden modificar la salud

Identifica los posibles múltiples efectos de una

exposición única

Es más integral en el entendimiento de las causas y

en la formulación de intervenciones

Multidisciplina: Interdisciplina Transdisciplina

• Necesidad de establecer enlaces entre disciplinas

• Trabajo independiente

• Combinación aditiva de conocimiento

• Transferencia de

métodos de una

disciplina a otra

• Se oponen a la hiperespecialización

• Busca diálogo efectivo entre las disciplinas

• Transgredir límites

• Intenta fortalecer las comunidades académicas

2. Naturaleza interdisciplinar

¿Cómo incorporar los principios de la

transdisciplina?

Diferentes investigadores argumentan diferentes

tareas y asuntos fundamentales a tener en cuenta

Desarrollos enfocados en la “resolución conjunta de

problemas”… “ciencia en equipos”

Klein (2008):

Estándares individuales deben ser valorados

Manejo cuidadoso de las tensiones entre enfoques

(negociación y compromiso)

¿Cómo estudiar un fenómeno complejo

que es el resultado de riesgos sistémicos?

Ensamblar equipo multidisciplinar con participación de

tomadores de decisión y comunidad, y establecer

metas comunes

Definir marco conceptual y priorizar brechas de

conocimiento

Definir y desarrollar un estrategia de evaluación

Revalorar los resultados con los agentes de interés

Diseñar e implementar un plan de acción

La definición de marcos conceptuales

comunes: un asunto central

¿Qué necesitamos para avanzar?

Coexistencia de varias metas

Establecimiento de nuevos indicadores de

investigación de calidad

Medición de procesos de integración entre

disciplinas y de niveles de comunicación con los

actores regionales

Desarrollos en pensamiento

complejo y en teoría de sistemas

En resumen: colaboración, comunicación,

validación profesional e integración científica

“Una meta deseable de la colaboración fructífera es el desarrollo de conceptos conjuntos”

Pohl (2005)

Monitoring of emissions

•Leachate analysis (30 compounds screaned, including herbicides, hydrocarbons and metals)

•Background contamination in the river (monthly samples before canal discharges and 4 compounds analyzed: Cd, Pb, As, Hg in water and sediments)

Environmental monitoring

•Concentrations of pollutants:

•water: underground, surface and tap water (248 samples analyzed)

•soil: river sediments and soil in surrounding areas (393 samples analyzed)

•fish contamination of local species (89 fishes processed for 4 metals)

Behaviors and

microenvironment

•Women behaviors (survey in 380 women and focus group)

•socieconomic and household conditions

•fish consumption and diet

•Attitudes and practices

Biomarkers of exposure

•Agents of interest measured in hair (165 hair samples collected)

•Cadmium, lead, zinc, cocaine

•Nutritional evaluation

Health effects

•Continuous monitoring of congenital defects occurrence

•Evaluation of data quality of congenital defects registry (i.e. coverage)

3. Las raíces sistémicas de los

problemas y sus consecuencias

Genera Datos

Descripción

Inferencia

¿Es la exposición a metales pesados

una posible causa de DDV?

CADMIO

ZINC

DDV

Las causas de las causas…

Malformaciones

Pescado

Misoprostol

Cd, Pb, Zn

Las causas y sus niveles..

Extrema pobreza

Contaminación del río Cauca

Embarazo no deseado

Vulnerabilidad individual

• Bajo nivel educativo

• Desempleo

• Vivienda inadecuada

• Pobre control a contaminación río arriba

• Botadero de Navarro

• Redes de apoyo social débiles

• Bajo acceso a SS

• Exposición a Misoprostol

• Dieta baja en Zinc

• Déficit nutricional

• Consumo de pescado del río Cauca

Estudio de cohortes GEMA

En consecuencia…

Un llamado a pensar la multicausalidad y los

niveles de análisis

Las causas próximas y las distales

Falta de linealidad en las relaciones

Un interés mayor por la efectividad que por la

eficacia

Aportar a la toma de decisiones considerando el

balance entre costos, riesgos y beneficios

4. Visión de las comunidades

Pesticidas enterrados en Cartagena…

Colombiaton

Zona de confinamiento Cancha de Beisbol

Ciudadela 2000

Electrificadora

cartagena

N

Barrio San

Fernando

Barrio Sector

Medellin

Dirección de los Vientos

Barrio la

Sierrita

Barrio la

Sierrita

Asentamiento

Urbano no

Corelca

Ej.: Estudio de caso en Cartagena

Tres

componentes

Estudio para evaluar los

impactos en la salud neurológica

y respiratoria

Estudio para

evaluar el

impacto social en

las poblaciones

vecinas

Estudio técnico cuantitativo de

análisis de plaguicidas en

muestras de suelo y aire

Factores asociados a positividad de criaderos

para Aedes aegypti en la comuna 6 en Cali

En resumen:

La población es la razón y la consecuencia de la

investigación

Los puntos de vista de las comunidades como

asuntos a considerar en el diseño, en el análisis y

para el uso de resultados

Comunicación de los resultados

Maximizar la comprensión y uso de los resultados

5. Relación con procesos económicos y

políticos

Crecimiento económico

Preservación del

ambiente

Costos asociados a atención…

Ruta Vía

Toma de agua de llave Ingestión

Ducha

Nadando Absorción por piel

Lavando platos

Sanitario Inhalación

Proyecto definición de criterios de calidad del agua:

Ej: Exposición a trihalometanos

Contenido de Carbono orgánico total DBP

La evaluación económica en la toma de

decisiones de salud pública

Más y mejores evaluaciones económicas de los

impactos del deterioro ambiental en la salud

pública

Evaluación de costo-efectividad de intervenciones:

¿Cuántos DALY podré evitar si invierto en una

política pública?

¿Quién paga las “externalidades” del desarrollo

económico?

6. Visibiliza la inequidad

Las exposiciones no ocurren al azar

Acumulación de riesgos

El análisis de los contextos sociales más

allá de la posición SE (PSE)

Los gradientes ocurren

en todos los estratos

Medirlo en varios

niveles

No es estática

Distinguir PSE de raza

Los efectos diferenciales de la PSE y la etnia:

efecto en el plomo en sangre en niños en Cali

Filigrana P, Mendez F. Biol Trace Elem Res, May 2012

Recomendaciones para

el desarrollo disciplinar:

1. Enfocarse en las exposiciones

2. Incorporar los principios de la transdisciplina

3. Buscar las raíces sistémicas de los problemas de salud

4. Incorporar la visión de las comunidades/agentes de interés

5. Incorporar el análisis de los efectos económicos y políticos

6. Visibilizar los problemas de inequidad

Un llamado a la epidemiología académica…

desde la epidemiología aplicada

¿Cuál debe ser el papel de los epidemiólogos (y en

general de los profesionales de la salud) en los

asuntos de justicia ambiental (justicia social)?

¿Es compatible el modelo de desarrollo

predominante con los principios de

sostenibilidad/sustentabilidad?

El logro del desarrollo sustentable

Justicia social

(equidad)

Preservación ambiental

Desarrollo económico