El objetivo del protocolo es garantizar una amplia investigación y el análisis de un incidente o evento adverso, yendo más allá de la habitual identificación del evento y del culpable.

Sistema de análisis de incidentes clínicos: Protocolo de Londres

El primer paso en cualquier análisis es identificar las fallas activas - actos inseguros u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del sistema (anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas.

identificar las fallas activas

El protocolo de Londres amplío el modelo de Reason y lo adaptó para su uso en un establecimiento de atención médica, por tal motivo creó una clasificación de error según un marco amplio de los factores que afectan la práctica clínica.

Estudios de accidentes en la industria, el transporte y las esferas militares han llevado a una comprensión mucho más amplia de la causalidad de accidentes, concentrándose menos en el individuo que comete el error y más en la pre-existentes de factores organizativos. El enfoque del protocolo de Londres se basa en el modelo de James Reason

La tabla inicia con el paciente, dado que en cualquier situación clínica, las condiciones clínicas del paciente influencian la práctica y los resultados de la atención en salud. Otros factores del paciente como personalidad, el idioma o los problemas psicológicos pueden también influir en la comunicación con el personal.

Paciente

La segunda clasificación es la actividad (tarea): pues el diseño de la tarea, la disponibilidad y la utilidad de los protocolos y los resultados de la prueba puede influir en el proceso de atención y afectan la calidad de la misma.

Tarea y tecnología

Tercera, los factores individuales del prestador del servicio (profesional de salud, técnico, auxiliar o personas que intervienen en la prestación). Estos factores incluyen los conocimientos, habilidades y experiencia de cada miembro del personal, que obviamente afectan su práctica clínica.

Individuo

Cuarto trabajo en equipo, cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la unidad de hospitalización o de la organización. Por lo tanto la forma en que una persona realiza su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve limitada o influenciada por otros miembros del equipo. De igual manera la forma en que se comunican, se apoyan y la supervisión realizada dentro de los equipos de salud afecta al individuo y este a su vez al grupo.

Equipo

Quinto ambiente, todos los miembros del equipo se ven influenciados por el ambiente de trabajo, tanto el entorno físico (luz, espacio, ruido) y como por otros factores que afectan la moral del personal y la capacidad de trabajar de manera eficaz.

Ambiente

Sexto organización y gerencia, el equipo también está influenciado por las medidas de gestión y de las decisiones adoptadas en un nivel superior de la organización. Estas incluyen políticas para el uso de personal, la capacitación, la supervisión y la disponibilidad de equipo y suministros.

Organización y gerencia

Séptimo contexto organizacional, la propia organización se ve afectada por el contexto donde se encuentra, por restricciones financieras, los órganos de regulación externa y por el clima económico y político.

Contexto institucional

el hecho de que el paciente estaba muy angustiado o incapaz de entender las instrucciones.

la falta de protocolos la falta de conocimientos o experiencia

particular de los funcionarios la falta de comunicación entre el personal alto volumen de trabajo o la falta de

personal.

Muchos factores pueden contribuir a una sola falla. Por ejemplo:

Cuando fallan todas las barreras se presenta el incidente o evento adverso