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Acceda desde su teléfono móvilEl MédicoSANIDAD Y SOCIEDAD Nº 1209. Mayo 2020

CORONAVIRUS: Cronología

de la pandemia

GRACIASpor vuestro trabajo en la crisis

de la COVID-19

Ficha Técnica en página 91

SUMARIO

ESPECIAL CORONAVIRUS

Nº 1209. Mayo 2020 3El Médico

REPORTAJES

28 Coronavirus: Cronología de la pandemia

44 Instantánea Médica: Doce hitos en la

investigación de la COVID-19

80 El abordaje de la sepsis en una pandemia

ENTREVISTAS

52 José Soto Bonel. Director gerente del

Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y

miembro de la Junta Directiva de SEDISA

58 Respuesta coordinada de las sociedades

científicas ante la pandemia de la COVID-19:

16 sociedades científicas valoran la pandemia

70 Urgencias y Farmacia, en el frente y en la

retaguardia de la COVID-19

74 Manuel Bayona, Javier Pérez Fernández y

Oscar Veirás del Río: La AP frente a la COVID-19

SUMARIOEl Médico

Nº 1209. Mayo 20204 El Médico

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8 Javier deCastro Carpeño.Jefe de Secciónde OncologíaMédica delHospitalUniversitario LaPaz de Madrid

16 Juan SisoMartín. Doctor enDerecho Público.DirectorAcadémico deISDE. SecretarioGeneral de la

AsociaciónIberoamericana de DerechoSanitario

20 Lourdes Aguirre Ortega yJorge Murillo Ballell. AbogadosDAC Beachcrof

10 Ricard Meneu (1), Vicente Ortún(2), Salvador Peiró (3), BeatrizGonzález López-Valcárcel (4),Ildefonso Hernández (5) y PereIbern (6). Vice-presidente de laFundación Instituto de Investigaciónen Servicios de Salud, Valencia (1);

Departamento de Economía yEmpresa, Universidad PompeuFabra, y Barcelona Graduate Schoolof Economics, Barcelona (2);FISABIO, Fundación deInvestigación Sanitaria y Biomédicade la Comunidad Valenciana (3);Universidad de Las Palmas de GranCanaria (4); Departamento de SaludPública, Universidad MiguelHernández, Alicante (5);investigador en el Centre deRecerca en Economia i Salut de laUniversidad Pompeu Fabra,Barcelona (6)

FORO DE EXPERTOS

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FORO DE EXPERTOS

adamaestra de la

La

actualidad


FORO DE EXPERTOSLa mirada maestra de la actualidad

Después de la tensión acumulada en eldía a día del hospital, a mí no me

apetece ver noticias, muchas negativasmuchas partidistas, ni escuchar críticas, nitertulianos de “esto lo advertí yo hace se-manas”. A mí lo que me despeja es pensaren el futuro post-COVID, sobre el reto node reconstruir sino de construir una Sani-dad moderna. Tenemos una gran oportuni-dad de aprender de los errores, de hacerlas cosas mejor, pero sobre todo de serconscientes por fin de ver cómo una crisisde esta dimensión ha puesto en primeralínea un pilar tan importante y tan olvida-do en nuestro país como es la innovaciónbiomédica. La teníamos ahí pero no la ha-bíamos dado todo el valor que se merece,a pesar de que ha irrumpido con fuerza,silenciosamente enmedio de esta pan-demia. Y sin dar-nos cuenta, contodo el vértigo y alritmo que nos mar-caba este dichosovirus, la innova-ción ha af loradocomo una soluciónfundamental a la crisis.

Ahora todo el mundo habla de la capaci-dad de nuestro país y nuestras empresasde construir respiradores, de poner a tra-bajar a las impresoras 3D para hacer todotipo de piezas fundamentales para disposi-tivos médicos o para suplir a los equipos ylas mascarillas que no llegan. Así, como el

que no quiere la cosa, hemos visto que noteníamos que esperar a los pedidos deChina, no teníamos que depender del exte-rior, nosotros mismos podíamos hacerlo.

El talento y el tejido empresarial estabanahí, no eran “frikis”, no eran experimenta-

les, son grandesprofesionales quellevan trabajandomucho tiempo, poreso han podidodar una respuestarápida, los tenía-mos ahí a pesar deno haberlos valora-do adecuadamen-

te. Será fundamental cuando pase todoesto que no retrocedamos y sigamos po-tenciando estas empresas que en tiemporécord se han puesto a trabajar contrarre-loj. No solo nos están resolviendo un pro-blema que puede salvar vidas, sino quepuede ser una fuente de riqueza muy im-portante en el nuevo escenario económicoque vendrá después del COVID.

Otro aspecto fundamental es que nuestrosistema tradicional de relación médico-pa-ciente ha saltado por los aires ante unacrisis de este calibre. Hemos visto perple-jos cómo un hospital o un centro de saludhan pasado de ser el lugar de encuentropara cuidar y curar, a ser un territorio pe-ligroso, donde el paciente puede tener unalto riesgo de contagio y los hemos confi-nado en sus casas, hemos cortado esta re-lación ¿estábamos preparados para hacer-lo? Seguro que no por varios motivos. Pri-mero, porque nuestro sistema asistencialsigue siendo todavía bastante paternalistay recae en el sanitario la responsabilidaddel cuidado permanente del enfermo.

Por suerte esto va mejorando y ya hablamosde dos conceptos quizá extremos, pacienteexperto, paciente empoderado, pero conuna filosofía basada en que el paciente o elciudadano sea el primer responsable e inte-resado en velar por su salud. Por desgracia,hemos visto cómo ha costado que una parteminoritaria asuma el confinamiento comoun medio de detener la infección. Pero tam-

En tiempos de la COVID: la innovacióncomo respuestaAutor Javier de Castro Carpeño. Jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital Universitario La Paz de Madrid

Javier de Castro Carpeño

Una crisis de estadimensión ha puesto enprimera línea un pilar tanimportante y tan olvidadoen nuestro país como esla innovación biomédica

bién hemos visto cómo nuestros enfermoscrónicos, oncológicos, trasplantados, etc.,conscientes del riesgo que suponía caer in-fectados, se han protegido desde el princi-pio y, por suerte, muchos de ellos lo hanconseguido. Además, a pesar de que el au-tocuidado no estaba en la mente de muchospacientes y menos de personas que de re-pente se han visto con síntomas de unvirus desconocido, se les ha pedido quepasen su enfermedad en la soledad de susdomicilios ¿completamente solos? No, por-que muchos sanitarios estaban al otro ladodel teléfono. Pero esta no es la mejor formade conexión, se podían haber empleadootros medios, y es aquí cuando ha emergi-do la palabra mágica de la telemedicina. Sihubiéramos tenido un sistema de telecon-sulta todo hubiera sido más fácil, muchomás humano seguro, porque el contacto vi-sual no se hubiera perdido.

De nuevo con toda la premura del mundo,hemos intentado adaptar plataformas de te-lemedicina a nuestros sistemas, pero lasbarreras han sido múltiples, la mayoría in-formáticas o tan ridículas como que mu-chos de los ordenadores disponibles en loscentros sanitarios no tienen videocámara, aalguien no se le ocurrió que podía habersido muy útil. Hacemos “consultas” por te-léfono que son un mal menor, pero, en elcaso del paciente con alta sospecha de in-fección COVID, mucho menos eficaces.

El mensaje ha sido, quédate en casa si noestás muy malo, solo si notas que te faltael aire o te sientes peor acude a urgen-cias. Es decir, hemos cortado drástica-mente la clásica comunicación asistencialy hemos dejado en sus manos la respon-sabilidad de su gravedad, le hemos pedi-do ser experto de golpe, en un momentodonde solo está enfermo y asustado. ¿Seimaginan si hubiera estado funcionandouna aplicación de teléfono donde el pa-ciente pudiera haber medido su tempera-tura o su grado de oxigenación en san-gre? ¿Dónde un sistema sanitario colapsa-do hubiera podido recibir la alerta del pa-ciente que realmente se estaba poniendomalo para que acudiera urgentemente en

su ayuda? Esto ni es ciencia ficción ni estan caro. Al contrario, es algo que utiliza-mos de forma cotidiana cuando nos baja-mos miles de aplicaciones o nos compra-mos un reloj que mide constantes vitales.

El gran problema es que ni el sistema ni lapoblación había entendido que la conectivi-dad debería ser clave también para la aten-ción sanitaria. Ahora es muy raro comprarun billete de avión en el aeropuerto o unasimple entrada en la taquilla del cine, peronuestro sistema sanitario sigue comunicán-dose mediante la relación directa. Cuandose inició el proyecto de construcción delnuevo Hospital LaPaz, muchos de losprofesionales quecolaboraron en elplan de necesida-des se pregunta-ban extrañadosdónde iban a ir lospuestos de secreta-ría, les parecía raroque hubieran des-aparecido…Y esque todavía la cul-tura de relación entre el usuario y el centrosanitario sigue siendo muy tradicional apesar de que haya cambiado para casi todoa nuestro alrededor.

En Estados Unidos ya hay funcionandohospitales que no tienen pacientes, dondela relación es permanentemente telemáticay donde el paciente acude solo para lo ne-cesario. No solo para una crisis como laactual sino para el control de la mayoríade los procesos crónicos nuestro sistemade relación, de conectividad médica, debeadaptarse a los nuevos tiempos. Por eso,es imprescindible que al salir de esta pe-sadilla que estamos sufriendo no volvamosal modelo tradicional y la telemedicina seauna realidad en la relación sanitaria.

En un mundo globalizado, hemos asistidoestupefactos al salto vertiginoso de un virusque ha pasado de un continente a otro endías y donde los sistemas de alerta sanita-ria tradicionales son ineficaces. La inteli-

gencia artificial puede conocer mejor elflujo de personas de riesgo en tiempo real ypuede ser la respuesta más rápida para unaepidemia que se convirtió en pandemia sindarnos cuenta. De hecho, sabemos que em-presas como Google pueden conocer nues-tros movimientos o nuestros gustos e, inclu-so, muchos de nuestros perfiles de salud,pero ponemos dificultades cuando se propo-ne geolocalizar a las personas para el con-trol sanitario escudándonos en la protecciónde datos o en la libertad individual. Es sor-prendente que aludamos a nuestros dere-chos cuando estamos confinados por realdecreto y damos nuestra localización fácil-

mente cuando col-gamos una foto enFacebook o en Ins-tagram. Lo ciertoes que países comoTaiwán que traba-jaron con estas he-rramientas de inte-ligencia artificialdesde el principio,han controlado coneficacia evidente laepidemia.

Nos enfrentamos a un virus nuevo queproduce un espectro clínico desconocidosin evidencia científica de cómo tratarlo.La investigación nos dará, una vez más,la respuesta, pero el tiempo apremia. El“Big Data” nos puede ayudar a predecirel desarrollo de los contagios, a planificarla necesidad de recursos en función de laevolución de la enfermedad o a identificara los pacientes que pueden tener malpronóstico. Nunca se ha hecho tan nece-sario el análisis masivo de datos que a unritmo frenético se están generando deforma espectacular sobre el COVID 19 yel Big Data puede ser la respuesta.

Talento, innovación tecnológica, impre-sión 3D, telemedicina, inteligencia artifi-cial, Big data, …estaban ahí para sacarnosde esta terrible crisis, no los abandone-mos de nuevo cuando salgamos de ella,junto a la investigación son la clave de laMedicina del futuro


El talento y el tejidoempresarial estaban ahí,no eran “frikis”, no eranexperimentales, songrandes profesionales quellevan trabajando muchotiempo, por eso han podidodar una respuesta rápida



Nos enfrentamos a enormes incerti-dumbres sobre casi todos los pará-

metros relevantes en esta doble crisis quefácilmente se extenderá hasta 2021-2022.Provisionalmente nos hemos de guiar porlos perfiles de dos curvas y manejar trespalancas, en un proceso de permanenteensayo y error. Las dos curvas son la dela actividad económica y la epidémica yconviene aplanar ambas, pues hay quecompensar los riesgos de la COVID-19con los del resto de causas de muerte quecontinúan existiendo y con las que la cri-sis provocará.

Las tres palancas son:

1. El control de movimientos, en uncontexto democrático, por más queen alarma;

2. El distanciamiento físico, mal llama-do social, pues precisamente ahoramás que nunca se requiere un amal-gamiento de la sociedad, aunque másbasado en herramientas virtuales;

3. El imprescindible seguimiento decontactos, aún no bien resuelto porcarencias globales en la disponibili-dad de test y, consecuentemente, deindicaciones acordes con criterios clí-nicos y epidemiológicos, que ha defacilitar el desconfinamiento gradualy la reactivación de la actividad eco-nómica.

Algunas carencias limitan las posibilida-des de actuación en el sentido deseable.Así, la incapacidad para poder dar unarespuesta amplia a las necesidades de de-tección de los contagios ha sido una cons-tante desde el inicio por el desajuste entreoferta y demanda tanto de reactivos y su-ministros, como de pruebas diagnósticas.A lo que se suma la dificultad de coordina-

La salida: Mejorar la capacidad derespuesta sanitaria (y social)Autores Ricard Meneu (1), Vicente Ortún (2), Salvador Peiró (3), Beatriz González López-Valcárcel (4), Ildefonso Hernández (5)

y Pere Ibern (6). Vice-presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia (1);Departamento de Economía y Empresa, Universidad Pompeu Fabra, y Barcelona Graduate School of Economics,Barcelona (2); FISABIO, Fundación de Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (3);Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (4); Departamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández,Alicante (5); investigador en el Centre de Recerca en Economia i Salut de la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona (6).

En este artículo queremos analizar cómo utilizar, más allá de pagar horas extras y respiradores, la línea depréstamos del Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE y ESM en inglés) acordada por el Eurogrupo y de próximaconcreción: una cantidad máxima equivalente al 2 por ciento del PIB para hacer frente a los costes directos eindirectos de la pandemia, su cura y prevención. Se trata de fondos no condicionados pero que deben devolverse enun horizonte cercano, en el que además habrá que conseguir el equilibrio presupuestario. La financiación europea hade servir en España para cubrir los gastos sanitarios extraordinarios ocasionados por la cura de la pandemia, pero,sobre todo, para mejorar la prevención y la capacidad de respuesta del país. ¿Cómo enfocarlo?

De izquierda a derecha y de arriba a abajo, Ricard Meneu, Vicente Ortún,Salvador Peiró, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández yPere Ibern.

ción e información para la compra centrali-zada de reactivos, la aparición de oportu-nismo en esos mercados, traducido en pre-cios desmesurados, acceso preferencial yproteccionismo mediante el cierre de fron-teras. Para salir de esta encrucijada, con-viene acumular talento, experiencia, coor-dinación, capacidad y recursos.

El talento y la experiencia tienen que apro-vecharse para mejorar la toma de decisio-nes, por lo que el verdadero impacto de lapandemia, en términos sanitarios, estribaen los grandes retos que plantea al conjun-to del sistema. Algunos ya eran conocidos,al igual que sus siempre postergadas for-mas de resolución, pero otros se han visibi-lizado abruptamente. Parte de los recursosadicionales que se aporten al sistema sani-tario tendrán algunos destinos obvios, comolas compras del equipamiento y de suminis-tros insuficientes –respiradores, materialpara la realización de test diagnósticos…,– ola retribución de las horas extraordinariasdedicadas a la atención de los pacientes. Y

también habrá que ir direccionando recur-sos económicos para sufragar inversionesque ahora se han revelado necesarias, opara la compra dealgunos materialesy servicios, todo locual deberá pasar aformar parte delgasto corriente delsistema de salud.

Al igual que la sa-nidad ha estado enel núcleo del origende esta crisis, ahoradebe liderar las es-trategias virtuosasde reconfiguraciónde los servicios pú-blicos, demostrandocómo aumentar lacapacidad de respuesta del sistema sanita-rio, tanto en situaciones excepcionalescomo en su funcionamiento ordinario, a laluz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que laepidemia añade a lo ya sabido.

La pandemia de-bería servir paradetener la tenden-cia de un buensistema sanitario,claramente la es-trella de nuestroestado de bienes-tar, hacia su ‘des-amortización’, susubasta pública…sin ahogar, antes,al contrario, los es-tímulos a la efi-ciencia e innova-ción. Ciertamentehay restriccionesimportantes, pues

toda inversión extraordinaria se traduce enun gasto corriente que se consolida, por loque en un horizonte de contracción de re-cursos habrá que insistir más en adapta-


La pandemia deberíaservir para detener latendencia de un buensistema sanitario,claramente la estrella denuestro estado debienestar, hacia su‘desamortización’, susubasta pública…sinahogar, antes alcontrario, los estímulos ala eficiencia e innovación


bilidad y flexibilidad que en obras y equi-pamientos.

En el marco de las restricciones previsi-bles, aumentar la capacidad de respuestadel sistema sanitario, tanto en situacionesexcepcionales como en su funcionamientoordinario, exige actuar coordinadamentesobre los principales rasgos que caracte-rizan nuestro sistema. Por su indiscutiblerelevancia, nos centramos en las siguien-tes ocho líneas:

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la ofertaexige incentivar aquellas organizacionesque, bajo control público y seguramentederecho privado, en un entorno de compe-tencia por comparación en calidad supo-nen un mejor sistema sanitario. La utiliza-ción de recursos sanitarios tiene carácter

gravitacional -en ausencia de hospitales nohay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que laclave de la eficiencia del gasto sanitario es-triba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización re-quiere de planificación de oferta. Lapráctica clínica se adapta a la oferta dis-ponible en cuanto a medios a disposi-ción y cartera de servicios establecidos,como repetidas veces se ha mostradodesde la famosa «historia de dos ciuda-des»: Boston y New Haven. Por otraparte, la práctica clínica como principalasignadora de recursos sanitarios —endecisiones diagnósticas y terapéuticas—,contiene la clave para que un sistemasanitario de financiación pública sea de-seable para los ciudadanos votantes: quesea solvente, que tenga capacidad reso-lutiva, lo que con recursos limitados im-plica tanto eliminar el exceso de utiliza-

ción inadecuada, la sobreutilización y lainfrautilización —un tercio del gasto sani-tario en Estados Unidos (un 6 por cientode PIB por tanto)— como reducir la bre-cha entre la eficacia (lo que idealmentepodría conseguirse) y la efectividad (loque realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidadde respuesta, adaptación de unidades,cambio de roles y agilidad de procedi-mientos, normalmente bajo liderazgo clí-nico, que debería permanecer. Se ha ga-nado capacidad de reacción y flexibilidaden las organizaciones sanitarias. El retoinmediato está en conseguir, sin perderesa flexibilidad recién ganada, atenderadecuadamente los problemas de salud“aparcados” estos meses, y los nuevosque aparecerán, como estrés postraumáti-co, complicaciones de enfermedades cró-nicas por falta de ejercicio, complicacio-


Figura 1. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de EscarlataAlmenar].


nes de procesos en su momento demora-bles, etc. (Figura 1).

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, serviciosclínicos y centros, con la crisis se ha de-mostrado la capacidad de adaptación, el li-derazgo clínico y la agilización de procedi-mientos administrativos (esta última, tam-bién a nivel macro). Es muy llamativo vercómo algunas organizaciones en esclero-sis en las que cualquier reforma organiza-tiva, por mínima que fuera, era sistemáti-camente rechazada, han sido capaces deaunar y coordinar esfuerzos e introducirreformas sobre la marcha en la organiza-ción de los flujos de pacientes, en la asig-nación de quien atiende a quién, y dónde,así como en los roles profesionales. Tam-bién los gobiernos, central y autonómicos,han desplegado imaginación y celeridadpara obtener suministros, para financiarinvestigaciones estratégicas relacionadascon el COVID-19 e incluso para reconver-tir una pequeña parte de la industria parafabricar soluciones hidroalcohólicas, respi-radores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos encada circunstancia, los servicios deben serprestados por quien tenga mayor capacidadresolutiva, para lo que hay que redefinir re-gladamente las competencias profesionalesde modo que pueden existir, entre otros,ayudantes médicos y quirúrgicos y permea-bilizarse las barreras entre especialidades(anestesistas e intensivistas es un ejemplomuy visible). Eso exige cambios en la for-mación –y actualización, planificando en-trenamientos continuos y simulaciones- detodo el personal, de forma que en un mo-mento puedan dejar de hacer sus tareasmás habituales y pasar a contribuir capaci-tadamente en aquellas que la situaciónconcreta requiere. Los cuestionables planesde formación continua y continuada sepueden aprovechar para esto, pero nodando clases presenciales o en plataformaselectrónicas, sino más bien con los méto-

dos de aprendizaje propios de las discipli-nas sanitarias: “ponte a mi lado, observa,pregunta, y luego tutorizo cómo lo hacestú”. Porque lo que se requiere no son (mu-chas) más camas de UCI estructurales, sinodesplegar la capacidad de multiplicarcamas como si fueran panes y peces en si-tuaciones imprevistas. Como hemos hechoahora, pero en lo sucesivo con orden y me-dios: respiradores, monitores y personalformado y entrenado. Seguramente nuncaestaremos suficientemente preparados paraatender un “pico” tan excepcional como elsurgido en Madrid. Pero sí podemos estarpreparados para multiplicar por 2 o por 3lo que tenemos habitualmente.

Considerado así, parece una magnífica oca-sión para replantearse bastantes aspectosde la organización y gestión del sistema sa-nitario público, ahora que se han visualiza-do nítidamente tanto sus indudables virtu-des como sus evidentes limitaciones, asícomo las importantes deficiencias que enlos últimos tiempos se han agravado tantoo más como se han denunciado. Se trata deliberar de la inadecuada regulación esclero-sante impropia de un sector punta en la so-ciedad del conoci-miento la iniciativay capacidad de res-puesta mostradapor los centros sa-nitarios durante laepidemia. Al Esta-do lo que es delEstado, pero a laproducción de losservicios sanitariosfinanciados públi-camente competen-cia por compara-ción en calidad.Autonomía gradual en el tiempo con una fi-nanciación que progresivamente deberátener más en cuenta, o algo, la calidad real-mente ofrecida.

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos harestado protagonismo a la Atención Pri-

maria (AP), la casa habitual de los pro-cesos crónicos. En esta crisis, el papelde la AP ha sido muy dispar entre Co-munidades Autónomas y en algunas haquedado virtualmente eclipsado por losresponsables de salud pública y vigilan-cia epidemiológica. Pero en otras la APha mostrado su plasticidad cambiandoradicalmente su forma de trabajar. Haaprendido en veinticuatro horas a hacertelemedicina por teléfono, ha seguido alos contactos de los casos confirmados,pautado pruebas y atendido a los ancia-nos de las residencias que constituyenel grupo de población identificable másvulnerable a la enfermedad. En pocosdías ha adaptado su práctica diaria a losnuevos requerimientos desde sus pro-pias bases conceptuales. Lo que se con-sideraba impensable cuando era escritopor algún arbitrista se ha materializadocomo despliegue natural de las funcio-nes intrínsecas de la AP en una situa-ción insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos vivenen residencias, re-presentando ape-nas un 4 por cien-to de los mayoresde 65 años. Sinembargo, la terce-ra parte de losmayores fallecidosen España vivíanen residencias.Considerando ladesproporcionadafracción de pa-cientes afectados,el sector sociosa-

nitario tendrá que ser más sanitario, y lasupervisión directa de las residencias deancianos, una misión prioritaria de SaludPública y AP. Más allá de la materializa-ción inmediata de las obvias medidas quela crisis exige, cuando amaine no pareceque podamos postergar demasiado una re-flexión, empíricamente informada, sobrela reconfiguración del sector.

Parece que es momentode articular, aunque seaesquemáticamente yalrededor de lasnecesidades perentoriasde coordinación de lavigilancia, el embrión dela futura Agencia Estatalde Salud Pública con unaconfiguración en red


6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia deuna Salud Pública activa y realmente con-temporánea. Hace una década, con laaprobación de la Ley de Salud Pública,entrevimos la factibilidad de guiar suconsecución por medios regulatorios,plasmando los anhelos de buen gobiernoen normas y disposiciones que lo mate-rialicen. La prolongada suspensión de sudesarrollo normativo muestra ahora losperjuicios del cómodo o interesado “nohacer”. Que el 17 de marzo se publiqueuna Orden Ministerial sobre remisión deinformación epidemiológica ilustra cuánnecesario era el desarrollo reglamentariode dicha ley en lo relativo a vigilancia desalud pública, o en tantos otros aspectosque hubiesen sido de gran utilidad paraafrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDEcomparten insensatamente una baja in-versión en Salud Pública, fácilmente com-probable observando lo rudimentario delsistema de información y vigilancia desalud a pesar de la capacidad técnica delos profesionales, lo que tiene efectos per-judiciales sobre nuestra salud. Parece quees momento de articular, aunque sea es-quemáticamente y alrededor de las nece-sidades perentorias de coordinación de lavigilancia, el embrión de la futura Agen-cia Estatal de Salud Pública con una con-figuración en red. No se trata de tenercientos de modelos predictivos, de pro-puestas preventivas, de transición, etc.,sino de facilitar el debate y el intercam-bio científico-técnico en lo que ahora sehace de forma menos eficiente por incom-pleto, desestructurado y suspicaz. La cri-sis ha mostrado que la no incorporaciónrutinaria de los principios de buen go-bierno en todos los niveles jurisdicciona-les crea tensiones institucionales y res-quicios para la crítica indiscriminada. Latransparencia, la participación, la rendi-ción de cuentas y el resto de principiosde buen gobierno no son una opción or-namental, pues determinan la calidad yefectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación(I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nues-tro país es débil y entre sus áreas másdescuidadas cabe incluir la investigaciónclínica (la que investiga con pacientes in-dividuales para, por ejemplo, evaluar laefectividad de un tratamiento), la epide-miológica (la que investiga con poblacio-nes) y la investigación en servicios desalud (la que investiga el funcionamientode las organizaciones sanitarias, inclu-yendo aspectos económicos o de calidadde la asistencia). Es decir, aquellas orien-tadas a la búsqueda de repuestas a laspreguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación ydesarrollo de la I+D+i, supuestamente re-servado a corregir los fallos del mercado,nunca se ha limitado a ello, sino que tam-

bién ha sido emprendedor y creativo, y esun componente más que esencial en elsistema de ciencia, tecnología e innova-ción de diferentes países, como apuntanlos trabajos de Mariana Mazzucato, en losque España nunca aparece entre los mu-chos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de fi-nanciación, pero no sólo. También supo-nen importantes trabas innecesarias losesquemas hiperburocratizados asociadosa la financiación pública, las políticas derecursos humanos, las múltiples barre-ras que separan con artificiosos murosjurídicos la investigación de la clínica ode la gestión sanitaria, así como la ex-tendida ausencia de estrategias, aunqueno en el mismo grado en todos los terri-torios, para desarrollar una masa críticainvestigadora suficiente dirigida haciaobjetivos accionables.



Pero la crisis también ha sacudido este en-torno y hemos visto cómo se disponía definanciación rápida a grupos con experien-cia o capaces de alcanzar el mercado conproductos de interés, se han dinamitadoalgunas -todavía pocas- barreras de incom-patibilidades entre proyectos, ha habidoaprobación ultrarrápida de ensayos clíni-cos y apoyo de las administraciones sani-tarias para reclutar clínicos colaboradoresy pacientes, excepciones extraordinariaspara la recogida de muestras biológicas enproyectos de investigación en COVID-19, eincremento de la colaboración entre gru-pos para abordar proyectos de mayor di-mensión. Solo ha hecho falta que el Estadorelajara su demostrada creatividad para di-ficultar la investigación y aplicara este en-trenado talento a fomentarla. Todas estasrespuestas improvisadas, junto con mu-chas otras de similar calado, deben trans-formarse en estructurales.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantessociales de la salud no han variado. Nohay que asociar automáticamente mejorade la salud con mayor gasto sanitario. Noha sido así históricamente ni lo es en laactualidad. En países desarrollados, laeducación es la variable más explicativadel nivel de saludc o n t r i b u y e n d oademás a la capa-cidad y armoníade un país. Laeducación, comoinversión en capi-tal humano, es laque puede permi-tir a un país au-mentar su produc-tividad y cimentar su cohesión pues unamejor educación se correlaciona no solocon estar ocupado con sueldos más altosy mejor salud, sino también con mayorconfianza en la sociedad, más efectividaden la actuación política y participaciónmás elevada en tareas de voluntariado so-cial. Los resultados de calidad educativaen España, tipo PISA (15 años) y PIIAC(18-65 años), dejan mucho que desear;así el sistema educativo español efectúaun trabajo mediano en los procesos ruti-narios, pero cuando se precisa iniciativay creatividad, fracasa. Sin iniciativa nicreatividad no hay innovación, sin inno-vación no hay crecimiento posible, y sincrecimiento el futuro solo ofrece más de-valuación interna y menos progreso so-cial. Para igualar las oportunidades hayque centrarse en la educación preescolary la primaria complementada con ungasto social centrado en los niños yniñas con mayor riesgo de exclusión so-cial. Cada vez más, en un mundo en elque fácilmente puede crecer la desigual-dad entre quienes disponen de suficien-te capital humano para trabajar con má-quinas inteligentes y quienes precisa-mente serán reemplazados por esas má-quinas, la eficiencia en la asignación detalento, así como la movilidad social,pasan por invertir en la educación de los

niños y las niñas en edades tempranas,particularmente en aquellos con mayorriesgo de exclusión social.

Arriesgando conclusiones, todavíacuesta arriba

La crisis de la COVID-19 debería aprove-charse como una dramática, pero conve-

niente oportunidadpara apuntar unfuturo guiado porel aprendizaje ge-neral a partir delas experiencias deorganización y go-bernanza que sehan demostradomás exitosas. Lorealmente dramá-

tico sería que una vez capeada la crisisse pretendiese volver sin más a la situa-ción de partida creyendo que lo peor yaha pasado. ¿Cuándo abordaremos, comohan hecho otros países de nuestro entor-no, un esfuerzo real de simplificaciónnormativa y de gestión? ¿Cuándo se oiráa quienes gestionan, clínicos obviamenteincluidos, en pie de igualdad con quie-nes controlan?

Mientras, convendrá reiterar el insoslaya-ble carácter de ensayo y error de las polí-ticas públicas, en ocasiones casi como side un robot aspirador se tratara. Y queen las crisis y epidemias apenas se des-truye capital físico, por lo que hay quepreservar, y mejorar, tanto el capital hu-mano y organizativo como el social. Yaapuntaba Camus en la novela que todoshemos (re)leído estas semanas “la pestetiene alguna acción benéfica, ¡que abrelos ojos, que hace pensar!”

Nota

Texto preparado para el Blog de laAsociación de Economía de la Saludhttp://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-res-puesta-sanitaria-y-social/#comments

Lo realmente dramáticosería que una vez capeadala crisis se pretendiesevolver sin más a lasituación de partidacreyendo que lo peorya ha pasado



E l triaje es un proceso que permiteuna gestión del riesgo clínico para

poder manejar adecuadamente y con se-guridad los flujos de pacientes cuando lademanda y las necesidades clínicas supe-ran a los recursos. Actualmente se utili-zan sistemas de triaje estructurado, en eluso ordinario de la práctica asistencial,con cinco niveles de prioridad que seasignan asumiendo el concepto de que lourgente no siempre es grave y lo grave noes siempre urgente y hacen posible clasi-ficar a los pacientes a partir del «gradode urgencia», de tal modo que los pacien-tes más urgentes serán asistidos primeroy el resto serán reevaluados hasta ser vis-tos por el médico. El sistema españolde triaje (SET) y el sistema de triaje Man-chester (MTS) son los dos sistemas nor-malizados de mayor implantación ennuestro país1.

Se clasifica, así, a las personas necesita-das de asistencia por la urgencia con queprecisan ser atendidas y no por la grave-dad de los procesos que les aquejan. Sedesglosa en los siguientes cinco niveles:

• Nivel I: prioridad absoluta con atencióninmediata y sin demora. Son situacio-nes que requieren resucitación, conriesgo vital inmediato o inminente dedeterioro.

• Nivel II: situaciones muy urgentes deriesgo vital, inestabilidad o dolor muy in-tenso. Situaciones con riesgo inminentepara la vida o la función. El estado del pa-ciente es serio y de no ser tratado en lossiguientes minutos puede haber disfun-ción orgánica o riesgo para la vida. Lostratamientos, como la trombólisis o antí-dotos, quedan englobados en este nivel.

• Nivel III: urgente pero estable hemodi-

námicamente con potencial riesgo vitalque probablemente exige pruebas diag-nósticas y/o terapéuticas.

• Nivel IV: urgencia menor. Situacionesmenos urgentes, potencialmente sinriesgo vital para el paciente.

• Nivel V: no urgencia. Son situacionesmenos urgentes o no urgentes, a vecesson problemas clínico-administrativosque no requieren ninguna exploracióndiagnóstica o terapéutica. Permite la es-pera incluso hasta de 4 horas.

Este sistema clasificatorio es, como vengodiciendo, el asistencial general y he que-

Todos tenemos derecho a la vida, pero¿acaso unos más que otros? Reflexionesdesde la pandemia de la COVID-19Autor Juan Siso Martín. Doctor en Derecho Público. Profesor universitario honorario. Director Académico de ISDE

(Instituto Superior de Derecho y Economía en el Área Big Data de Derecho Sanitario). Secretario General de laAsociación Iberoamericana de Derecho Sanitario. Docente y comunicador en Derecho Sanitario. www.juansiso.es

El origen de la técnica o método del triaje surgió como consecuencia de las necesidades de la guerra y la MedicinaMilitar. Durante las guerras napoleónicas, el cirujano Dominique Jean Larrey se dio cuenta de que para mejorar lasupervivencia de los soldados era necesario atender primero a los más graves (ese era el criterio entonces), por loque decidió instruir a los soldados camilleros para que, en el campo de batalla, utilizaran una clasificación simple yeficaz, priorizando la evacuación y mejorando, con ello, la eficiencia del dispositivo sanitario y por consiguiente lasupervivencia del conjunto de la tropa.

Juan Siso Martín

rido dejarlo expuesto para que podamoscomprobar las diferencias de su uso,como punto de partida, en un estadoemergente como el provocado por el ac-tual COVID-19 en el uso de la prioridadde asistencia.

El COVID-19 y el triaje

Es conocida de todos la gravedad de lapandemia que nos está causando el men-cionado virus y que es contemporánea,fatalmente, con una insuficiencia de me-dios para hacerla frente. Nos conmueve atodos la imagen de los sanitarios reutili-zando mascarillas (cuando las tienen) oimprovisando equipos de protección conbolsas de basura, EPI en la terminologíaclínica al uso. El escenario asistencial enel que luchan es de sobresaturación delos medios asistenciales más sensibles(UCI y Urgencias) pero es que hasta eldispositivo básico disponible de hospitali-zación es insuficiente.

El colectivo que ejemplarmente atiendetodo esto está infectado se estima que entorno a un 12 por ciento. Con estos recur-sos hay que diseñar medidas estratégicasy criterios de emergencia para poder tra-bajar cada día sin desatender al ingentenúmero de enfermos de COVID-19, quedeben compartir recursos asistencialescon la población general, portadora deotras patologías, algunas leves y otras no.Recursos palmariamente mermados, en lopersonal y lo material por las políticasrestrictivas llevadas a cabo en los últimoslustros con la Sanidad, ante una pobla-ción creciente en número y en longevi-dad. La situación del dispositivo asisten-cial disponible para enfrentar la pande-mia no es tranquilizador precisamente, nipara los profesionales ni para la ciudada-nía en general.

En el contexto bélico el objetivo es recupe-rar, mediante la atención sanitaria, el má-ximo número posible de soldados capacesde combatir de nuevo. En un escenariocivil, fuera de contienda bélica, el objetivo,en criterio de la Organización Mundial de

la Salud, es maximizar el número de vidassalvadas, con independencia de los añosque les puedan quedar, a sus portadores,por vivir o en consideración a la calidadde sus existencias. Esta precisión comple-mentaria es importante en extremo, comotrataré de mostrar.

El planeamiento finalista expresado noes, sin embargo,nada fácil de apli-car y requiere deref lexiones departida en una si-tuación de recur-sos asistencialesescasos. De entra-da todos los pacientes, todos, deben serobjeto de consideración a la hora detomar decisiones sobre la asignación delrecurso escaso. La edad puede ser unelemento orientativo, pero sólo eso, sinser criterio determinante de preferenciay menos de exclusión, según el extremoen el que nos situemos. Los criterios a

considerar deben ser clínicos, pero noexclusivamente, no podemos olvidar, de-biendo entrar en consideraciones de ín-dole social, con las evidentes dificulta-des que aquellas introducen en el análi-sis no sólo asistencial, sino tambiénético y jurídico del criterio del triaje. Noolvidemos que la decisión del modo ycriterio de aplicar puede constituir salva-

ción o condena aun sujeto.

Imaginemos queentre las perso-nas a ordenar enprioridad para re-cibir la asistencia

tenemos personal sanitario. Parece quedesde un aspecto ético deben ser prefe-rentes, por pura correspondencia a suentrega y riesgo asumido en atendernosa todos. Pero es que, además, procedehacerlo desde un punto de vista pura-mente utilitarista, considerando que “lesnecesitamos”. Su vida nos es “más útil”,


Todo se complicasi en lugar de hablarde asignación del recursonos referimos a sureasignación


a la colectividad, que la del ciudadanomedio. Estas consideraciones, que nosparecen de una evidencia absoluta, nosllevan sin embargo a dilemas de muycompleja resolución. ¿Qué otras profe-siones deben ser reconocidas, también,por su entrega de servicio? ¿Qué activi-dades necesita, igualmente, la sociedad?Bomberos, policías, transportistas… Es-tamos en riesgo de aplicar criterio béli-co. Atender primero a quien pueda vol-ver al combate, una vez atendido. Cuida-do, además quedaríamos sujetos a haceruna prelación entre todos aquellos. Asíha ocurrido en un importante hospitalde Castilla y León en el que se planteóla necesidad de priorizar la atención alcolectivo médico sobre el conjunto delpersonal sanitario (para la realizaciónde test rápidos de detección de corona-virus, frente a los enfermeros y auxilia-res), decisión que se vieron obligados aretractar, poniendo a todos los sanita-rios en plano de igualdad2.

La dificultad, en realidad, no es solamen-te de aplicación del triaje, sino tambiénde su consideración de partida cuandohablamos de derechos sociales. No pode-mos olvidar que nuestra normativa sobreusuarios y pacientes3 parte de su aplica-ción a individuos (usuarios y pacientes),

pero no está orientada a la sociedad comofigura colectiva.

Sobre esta aplicación del triaje bajo crite-rio de utilidad social y su problemáticaética haré unos comentarios finales

El principio ético de justicia

Los cinco niveles expuestos con anteriori-dad para la atención de urgencia nos pue-den servir para entender que el criteriode atención a personas que necesitan esaasistencia no puede ser el orden de llega-da, como si fuera la cola del pan (perdónpor la rudeza de la expresión), sino quehan de manejarse criterios clínicos parala priorización. Añadir a esos criteriosotros conexos, pero distintos es la gravísi-ma dificultad que encontramos.

Esta es, en realidad, la piedra angular deestas situaciones. Como es sabido se tratade obtener criterio para saber si una ac-tuación es o no ética, desde el punto devista de la justicia. Consiste en valorar sila actuación es equitativa. Debe ser posi-ble la aplicación del recurso escaso paratodos aquellos que lo necesiten. Incluyeel rechazo a la discriminación por cual-quier motivo. Si no es posible el accesode todos al recurso escaso habrá que de-

terminar el orden de aplicación delmismo y sus criterios. Nada menos.

Todo se complica si en lugar de hablar deasignación del recurso nos referimos a sureasignación. Es decir a la procedencia ylicitud de retirada a alguien de un recur-so que estaba utilizando, cuando obtieneescasos beneficios de aquel, bajo criteriode que tendrá mayor provecho sobre otrapersona que no lo utiliza y espera acce-der a ello.

En dilemas éticos y deontológicos (y jurí-dicos) siempre es más problemática la re-tirada del recurso que la decisión de noaplicarlo. Recordamos los casos de la nu-trición enteral o la hidratación de pacien-tes. En el caso de tomar la decisión de noaplicar se cimenta ésta sobre la conside-ración de futilidad, normalmente, mien-tras que en el segundo caso estamos enel terreno de la evitación del sobreuso clí-nico (no me gusta el término, tan utiliza-do, de encarnizamiento terapéutico).

¿Podría ser este el punto de inflexión parala reasignación del recurso? Considerarque si, en un caso concreto, el provechoque obtiene un paciente del uso de su re-curso es escaso (futilidad) debe reasignar-se para obtener su aprovechamiento.

La situación que vivimos, con el COVID-19, nos ha instalado con frecuencia en de-cisiones de emergencia, cuya muestra sonlos dispositivos asistenciales puestos enmarcha: hospitales de campaña, hoteleshabilitados, equipos de protección impro-visados…

El controvertido criterio de lautilidad social del triaje

“Todo ser humano por el mero hecho deserlo es socialmente útil, en atención alpropio valor ontológico de la dignidad",en palabras del Comité de Bioética de Es-paña. Dicho esto se percibe, a la luz de loaquí expresado la peligrosidad de diseñary aplicar criterios de utilidad social paraorientar el triaje.



¿Deben ser postergadas en la atención laspersonas de avanzada edad o con menosposibilidades de sobrevivir? Ancianos, en-fermos graves, cualquiera con una saludamenazada perdería, evidentemente,puestos en la prelación asistencial, segúneste criterio.

Recuerda, el antes citado Comité quela Organización Mundial de la Salud en2016 publicó sus Recomendaciones para lagestión de cuestio-nes éticas en epi-demias, donde se-ñala que los prin-cipios éticos quedeben guiar las de-cisiones de asigna-ción de recurso enestas situacionesexcepcionales sonel de utilidad yequidad. Y expli-can que "si bien elprincipio de utili-dad requiere laasignación de re-cursos para maxi-mizar los beneficios y minimizar las car-gas, el principio de equidad exige la distri-bución justa de los beneficios y las cargas.En algunos casos, una distribución equita-tiva de los beneficios y las cargas puedeconsiderarse justa, pero en otros, puedeser más justo dar preferencia a los gruposque están en peor situación, como las per-sonas de menos recursos, los enfermos olos vulnerables. No siempre es posible lo-grar plenamente tanto la utilidad como laequidad".

Dejan claro, desde el citado órgano ase-sor, que ni la edad ni el orden de llegadapueden utilizarse como criterios de priori-dad. Con una excepción, en el primercaso, la atención a los menores: "el prin-cipio del interés superior del menor exigedar prioridad a la asistencia a niños yadolescentes"4. De modo que "el criteriode la edad solo puede ser empleado,pues, para priorizar, pero no para dene-gar o limitar la asistencia sanitaria y el

recurso a determinadas medidas de so-porte vital".

Como vamos viendo, bajo un básico plan-teamiento previo de no desatender anadie, hay que priorizar y el hecho de re-trasar la atención puede suponer llegartarde a la oportunidad de sobrevivir. Setrata, nada menos, que de plantear la po-sibilidad de limitar o suspender el dere-cho constitucional a la vida, del Artículo

15 de la Constitu-ción y el subsi-guiente derecho ala protección de lasalud del Artículo43 del mismotexto fundamental.

El Comité recuer-da, con notorioacierto, que las so-ciedades científi-cas, colegios pro-fesionales, comitésde bioética nacio-nal y autonómicos"son unos actores

fundamentales para proveer a la autori-dad pública de los conocimientos nece-sarios para establecer unos criterios na-cionales de priorización, pero en modoalguno constituyen las entidades adecua-das para fijar dicha priorización”, comoen algún caso han venido haciendo.Única y exclusivamente la autoridad pú-blica prestadora de la asistencia es laúnica facultada constitucionalmente paralimitar y suspender derechos de tan no-torio relieve y deben hacerlo con crite-rios sopesados y uniformes en el ámbitoestatal.

A modo de reflexiones finales

Ningún sistema sanitario puede estarpreparado para funcionar con normalidady alto rendimiento en situaciones críti-cas, pues está diseñado para la normali-dad. El problema ha sido someter a unanecesidad extraordinaria de rendimientoy eficiencia a un sistema diseñado para

situaciones normales y adelgazado de re-cursos de todo tipo desde tiempo atrás.Hemos recibido la lección. Ahora vemosen qué modo las políticas de austeridadhan rozado el desmantelamiento en lospasados años y el grave peligro en el quenos ponen a todos cuando se estresa elsistema.

Otra reflexión ha de ser la de valorar eltrabajo de los profesionales sanitarios5

que pelean en un esfuerzo desmedido, re-conociendo su lucha no tanto (y no solo)por la escasez de medios, sino por la in-certidumbre en la que se encuentran in-mersos. Hay una vieja mención en Medi-cina, con la que concluyo estas reflexio-nes, que reza de este modo:

En la práctica asistencial rara vez se traba-ja con horizontes de certeza, es muy fre-cuente, sin embargo buscar la probabilidady a veces nos encontramos, lamentable-mente, inmersos en la incertidumbre

Notas

1. El triaje: herramienta fundamentalen urgencias y emergencias. Ana-les Sis San Navarra vol.33 supl.1

2. El criterio de esta discriminaciónfue la diferente disponibilidad dedeterminadas categorías profesio-nales en la bolsa de reserva depersonal para contratar.

3. Ley 14/1986, General de Sanidad,Ley 41/2002, Básica de Autono-mía del Paciente y Ley 33/2011,General de Salud Pública, entreotras.

4. Ley Orgánica 1/1996, de Protec-ción Jurídica del Menor en su Ar-tículo 2

5. Sin poder olvidar, naturalmente, acuantos trabajadores del sectorpúblico y privado luchan diaria-mente para que “esto funcione”,desde fuera del sector sanitario ydesde dentro de él, espacio quemotiva este artículo.

El escenario asistencialen el que luchan losprofesionales es desobresaturación de losmedios asistenciales mássensibles (UCI yUrgencias), pero es quehasta el dispositivo básicodisponible dehospitalización esinsuficiente



Origen y concepto

La emergencia sanitaria en la que la so-ciedad se halla inmersa en estos momen-tos a causa de la pandemia COVID-19 havuelto a poner en el foco de debate algu-nos asuntos, como la telemedicina1.

Como nota histórica, hemos de recordarque en España la telemedicina surgió aprincipios de los años 20 con motivo delas primeras teleconsultas realizadas porradio en alta mar. Con el desarrollo de lastecnologías de la información y comunica-ción (en adelante, TIC) a finales de losaños 90, las posibilidades de la telemedi-cina han ido creciendo exponencialmente,no obstante, como podremos comprobar,su falta de regulación expresa y la reti-cencia de algunos profesionales sanita-rios2 y de algunospacientes ha lleva-do a que hoy endía, y a excepciónde situaciones deemergencia sanita-ria como la actual,sea una prácticacon un crecimien-to exponencial al-tísimo pero con unuso real reducido.

En ese sentido, la propia Comisión Euro-pea señaló en su día lo siguiente: “Noobstante, a pesar de la conciencia genera-lizada de los beneficios de la telemedici-na, su utilización en la prestación de ser-vicios cotidianos de salud y de asistencia

sanitaria sigue siendo relativamente esca-sa y una de las razones identificadas deello es la falta de claridad jurídica”3.

Como se ha podi-do ir comproban-do en los progra-mas pilotos imple-mentados progre-sivamente a niveleuropeo y nacio-nal4, la telemedici-na permite hacerun uso eficientede los recursoshumanos y econó-micos disponibles

(pudiendo reducir el colapso de centrossanitarios); permite garantizar el estadode bienestar de poblaciones cada vez másenvejecidas y afectadas por enfermedadescrónicas (a través de la televigilancia, conayuda o no, de productos sanitarios); y

permite acercar la atención sanitaria a lu-gares de difícil acceso para los profesio-nales de la salud (por medio de la telea-sistencia)5.

Pero, ¿qué es la telemedicina?

A la hora de responder a esta pregunta,hemos de ser extremadamente cautelososen su respuesta dado que existe un eleva-do número de definiciones a nivel interna-cional6, si bien, nosotros nos vamos a aco-ger a la adoptada hace ya más de una dé-cada (en concreto, en el año 2008) porparte de la Comisión Europea7: "La presta-ción de servicios de asistencia sanitaria,mediante el uso de las tecnologías de lainformación y comunicación (TIC), en si-tuaciones donde el profesional sanitario yel paciente (o dos profesionales sanitarios)no se encuentran en el mismo lugar. Im-plica por tanto la transmisión segura dedatos de salud, mediante textos, sonidos,

El uso de la telemedicina con ocasión de unaemergencia sanitaria (COVID-19): luces ysombras en cuanto a su regulación en EspañaAutores Lourdes Aguirre Ortega y Jorge Murillo Ballell. Abogados DAC Beachcroft

Lourdes Aguirre Ortega Jorge Murillo Ballell

La falta de regulaciónpositiva en cuanto al usode la telemedicina generariesgos queprobablemente no seestén teniendo en cuentapor parte de losprofesionales sanitarios

imágenes u otras formas necesarias parala prevención, el diagnóstico, el tratamien-to y el seguimiento de los pacientes".

A la luz de esta definición, podemos:

I. Por un lado, matizar dos aspectos dedicha definición que nos parecen esencia-les y que su compresión puede evitarcierta confusión tanto en profesionalessanitarios como en pacientes:

i. La práctica de la telemedicina no estárestringida a la actividad médica ensentido estricto (por parte de un profe-sional sanitario, con la categoría demédico), sino que abarca igualmentela asistencia sanitaria que prestenotros profesionales sanitarios conve-nientemente habilitados (entre otros,dentistas, enfermeras, podólogos, fisio-terapeutas, etc.)8. En este sentido, esimportante reseñar que en Españaexiste una norma -a nivel nacional-que ordena las distintas profesionessanitarias9.

ii. La práctica de la telemedicina no sóloabarca a la relación profesional-pacien-te, sino también a la relación profesio-nal-profesional en tanto en cuanto estaúltima esté dirigida a prestar una asis-tencia sanitaria al paciente (segundasopiniones, también llamado en algu-nos foros “tele-experto”).

II. Por otro lado, atendiendo a una defini-ción estricta de asistencia sanitaria en Es-paña (en este sentido, existen varias nor-mas -a nivel nacional-10), concretar que noes telemedicina:

i. La venta online de medicamentos -nosujetos a prescripción médica-11;

ii. Los historiales clínicos electrónicos(historia clínica electrónica);

iii. La prescripción electrónica (recetaelectrónica);

iv. La remisión electrónica de pacientesentre profesionales sanitarios, confines distintos a una segunda opinión.

v. Los portales de internet (web) con in-formación sobre salud.

Una vez que hemos podido concluir entérminos generales qué es y que no es te-lemedicina, vamos a analizar a continua-ción si las prácticas puestas en marcha enEspaña con ocasión del COVID-19 porparte de voluntarios, entidades, asociacio-nes, ONG o por el propio Gobierno (a tra-vés de la Orden SND/297/2020, de 27 demarzo) pueden denominarse telemedicina.

El uso de la telemedicina ante unescenario de emergencia sanitaria(COVID-19)

Como hemos apuntado anteriormente, latelemedicina surgió en España a finales delos años 20, pero no fue hasta 1996 (con elexponencial desarrollo de las TIC) cuandose instauró el primer servicio de telemedi-cina, concretamente en la Sanidad Militar,momento en el que se realizó una video-

conferencia vía satélite entre el HospitalMilitar Gómez Ulla de Madrid y el centromédico del destacamento militar españoldesplegado en Bosnia-Herzegovina.

Esto demuestra que, ante circunstanciasexcepcionales, la telemedicina ha resulta-do una solución útil que ha permitido ga-rantizar una asistencia sanitaria efectivay eficaz. El problema, como hemos co-mentado, es su falta de regulación positi-va en la actualidad toda vez que más alláde los principios generales de la libreprestación de servicios12, de que se tratade un servicio de la sociedad de la infor-mación13 y de que resulta de aplicación lanormativa relativa a la práctica asisten-cial presencial, lo cierto es que no se hanadoptado iniciativas en España para regu-lar esta forma de prestar asistencia sani-taria a distancia14.



A colación de lo anterior, es importantematizar que la telemedicina no es unanueva práctica o acto sanitario, sino quesimplemente se configura como unaforma distinta (a distancia) de prestarasistencia sanitaria. Por tanto, al contrariode lo que puede percibirse por parte delos profesionales sanitarios y pacientes,no tiene por objeto sustituir a la prácticasanitaria tradicional (presencial), sinoque únicamente persigue complementar-la. Un claro ejemplo de ello es el escena-rio actual en el que se halla Españadonde, motivado por el COVID-19, puedeobservarse como ambas formas asisten-ciales (presencial y a distancia) estáncomplementándose de manera exitosapara evitar el colapso de nuestro sistemasanitario15.

Llegados a este punto, en los últimosmeses han surgido iniciativas como plata-formas, páginas web interactivas, aplica-ciones informáticas, grupos privados ypúblicos en redes sociales o inclusiveperfiles de profesionales sanitarios a títu-lo individual16 que comparten una misiónconjunta: prestar asesoramiento sanitario

a usuarios (pacientes) a distancia, valién-dose de las TIC.

No cabe duda de que alguna de estas ini-ciativas son ejemplos prácticos de teleme-dicina (en sus diversas disciplinas, tele-consultas, teleasistencia, televigilancia osegundas opiniones entre profesionales),dado que gracias a ellas el profesional sa-nitario -debidamente habilitado- prestauna asistencia sanitaria a distancia alusuario (paciente), valiéndose de las TIC.

En similares términos, el propio Gobiernose ha comprometido a desarrollar unaaplicación que permita la “autoevalua-ción” del usuario (paciente) a través de laOrden SND/297/2020, de 27 de marzo, sibien, a pesar de lo mucho que se ha pu-blicado al respecto en estas últimas se-manas relacionando la misma con la tele-medicina, lo cierto es que dicha herra-mienta no es un ejemplo de telemedicina,dado que ni media asistencia sanitaria(en forma de diagnóstico) ni tampoco in-terviene un profesional sanitario. En estesentido, la propia Orden en su apartadoprimero señala: “La aplicación no consti-

tuirá, en ningún caso, un servicio dediagnóstico médico, de atención de urgen-cias o de prescripción de tratamientosfarmacológicos. La utilización de la apli-cación no sustituirá en ningún caso laconsulta con un profesional médico debi-damente cualificado”.

En resumidas cuentas, el Gobierno, alcomprometerse al desarrollo de esta apli-cación bajo dichos términos lo que hapretendido no es hacerle un guiño a la te-lemedicina, sino: a) evitar calificar a laaplicación como producto sanitario, contodas las obligaciones que ello conllevaríaen cuanto a su fabricación y posteriorpuesta en el mercado, entre otras, el yaconocido marcado CE17; b) exonerarse deuna potencial responsabilidad que pudie-ra exigirle aquel usuario (paciente) quehiciera uso de dicha “autoevaluación”como sustituto de la consulta con un pro-fesional sanitario.

Por todo ello, el reto al que nos enfrenta-mos ahora es, por un lado, evitar que latelemedicina caiga en el olvido por partede los profesionales sanitarios y de lospacientes una vez superemos esta emer-gencia sanitaria y, por otro, tomar la ini-ciativa de regularla de forma positivapara, de esa manera, dotar de certidum-bre a todos los actores involucrados en suuso e intentar atajar de esta manera losriesgos legales derivados de la misma loscuales (alguno de ellos) vamos a intentaranalizar a continuación.

Algunos apuntes sobre laresponsabilidad profesional

Como hemos adelantado, si bien es evi-dente que en una situación de emergen-cia como la actual el hecho de prestaratención sanitaria, en cualesquiera for-mas, ha de prevalecer frente a toda barre-ra o traba legal que pudiera existir alestar en juego -entre otros- derechos fun-damentales tales como la integridad o lavida, lo cierto es que la falta de regula-ción positiva en cuanto al uso de la tele-medicina genera una serie de riesgos que



probablemente no se estén teniendo encuenta por parte de los profesionales sa-nitarios involucrados en su práctica.

Como apunte, hace más de dos décadasla Asociación Médica Mundial (AMM) yaseñalaba18: “En una emergencia en que seutilice la telemedicina, la opinión del mé-dico puede tener que basarse en informa-ción incompleta, pero en estos casos, laurgencia clínica de la situación será elfactor determinante para entregar unaopinión o un tratamiento. En esta situa-ción excepcional, el médico es responsa-ble de sus decisiones”.

Dos décadas después seguimos con elmismo problema: la incertidumbre, lo quepermite que podamos seguir analizandouna serie de riesgos en cuanto a su prác-tica diaria.

El primero de los riesgos recae en el po-sible incumplimiento de las recomenda-ciones éticas y deontológicas contempla-das en algunos Códigos Éticos donde seafirma que resulta contrario a la éticaprofesional el ejercicio de la telemedicinapara primeras consultas, debiéndose limi-tar la práctica de la telemedicina para ac-tividades de seguimiento al paciente (te-levigilancia) y para segundas opinionesentre profesionales (“tele-experto”)19.

Este aspecto ético no sólo aparece refleja-do en algunos Códigos Éticos en España,sino que resulta igualmente apoyado porasociaciones de profesionales sanitarios anivel internacional como, entre otras, laAsociación Médica Mundial (AMM)20 o elComité Permanente de Médicos Europeos(CPME)21 que han venido defendiendo,desde hace décadas, que la asistencia sa-nitaria al paciente ha de realizarse prefe-riblemente de forma presencial, reducien-do la aplicación de la telemedicina acasos de urgencia, televigilancia y segun-das opiniones de profesionales (“tele-ex-perto”).

Lo cierto es que estos principios éticos,recogidos en Códigos y reforzados por

opiniones de asociaciones de profesiona-les sanitarios a nivel internacional, no seadaptan a la realidad asistencial del año2020 (y menos aún a una situación deemergencia sanitaria), motivo por el cualsi bien dichos principios han de ser teni-dos en cuenta, nuestra opinión es que losmismos han de interpretarse a la luz dela realidad social actual22. Lo anterior noes óbice para que, con independencia dela interpretación que se puede hacer delos mismos, resulte necesario plantearsesu revisión.

El segundo de los riesgos recae en cómodeterminar la responsabilidad de los dis-tintos actores (humanos o no) intervi-nientes en la práctica asistencial a dis-tancia: desde los profesionales sanitariosparticipantes en el proceso asistencial,pasando por los productos sanitarios queel paciente pudiera llegar a utilizar23, afinalmente los proveedores de serviciosde TIC que permiten que exista un cone-xión a distancia (sea en directo24 o seaen diferido25) entre el paciente y el pro-fesional sanitario o entre profesionalessanitarios.

Por tanto, a expensas de determinar la leyaplicable en casosde telemedicinatransfronteriza26, elrégimen de res-ponsabilidad alque hemos de en-frentarnos, a gran-des rasgos, seríael siguiente: res-ponsabilidad patri-monial de la Admi-nistración, respon-sabilidad civil(contractual o ex-tracontractual) o responsabilidad penal. Alo anterior se suma la posible responsabi-lidad que pudiera derivar del producto sa-nitario, para el caso de que el mismofuera defectuoso27. Y, por último, la res-ponsabilidad del proveedor de servicios deTIC, por medio del cual resulta posibleesa asistencia sanitaria a distancia.

El tercero de los riesgos recae en todosaquellos otros aspectos que pueden rode-ar a la práctica asistencial en sentido es-tricto, como por ejemplo, la identificaciónefectiva de los intervinientes, la falta demedios -acceso a las TIC- por parte de losprofesionales sanitarios28 o pacientes29, lasTIC que en su caso van a ser utilizadaspara el contacto entre profesional-pacienteo entre profesionales (plataformas de cone-xión en vivo, correo electrónico, teléfono,chat, etc.), el tiempo de respuesta existenteante una teleconsulta remitida a través delcorreo electrónico, el tratamiento de losdatos personales de los actores intervinien-tes, la posible grabación de la teleconsultapor las partes intervinientes, etc.30

En relación a estos riesgos, que no deri-van puramente de la asistencia sanitariaen sentido estricto, sino de la forma pormedio de la cual la misma se presta (adistancia, valiéndonos de las TIC) habríaque proceder a analizar cada uno de ellosde forma individualizada teniendo encuenta cómo el prestador de serviciosestá haciendo uso31 de la telemedicina.

Por todo lo anterior, tras haber hecho unamención genérica de los potenciales ries-

gos que la asisten-cia sanitaria a dis-tancia puede con-llevar, considera-mos que en arasde la protecciónde los prestadoresde servicios de te-lemedicina, de losprofesionales y delos pacientes, sedebiera dar unpaso hacia al fren-te en España, por

medio de herramientas que apuntaremosmás adelante.

Algunos aspectos de cobertura de laresponsabilidad profesional

Una de las dudas que pueden surgir anteeste uso masivo de la telemedicina es cómo

La telemedicina no debiera“encuadrarse” como unejemplo de una asistenciasanitaria exclusivamenteútil para periodos de crisissino que también debierapoder recurrirse a ella enel marco de una asistenciasanitaria cotidiana


afrontar un siniestro derivado de su prácti-ca cuando, como hemos analizado anterior-mente: a) no existe una regulación expresaa nivel nacional o autonómico en cuanto asu uso; b) algunos Códigos Éticos de colec-tivos de profesionales sanitarios tildan estaforma de asistencia sanitaria a distanciacomo de “contrariaa la ética profesio-nal” en caso deque sea utilizadapara primerasasistencias o con-sultas a pacientes.

Esta misma dudase la planteó allápor el año 2002 elCPME quien apuntó lo siguiente32: “1. Elseguro de responsabilidad y el seguro delpaciente deberían cubrir el ejercicio de latelemedicina como otra forma de ejerciciode la medicina; 2. Los médicos deben ga-rantizar que están cubiertos por un seguroadecuado cuando ejercen la telemedicinadentro y fuera de un país”.

Lo cierto es que, a pesar de ser una formade asistencia sanitaria que nos vieneacompañando desde hace décadas, la esca-sa implantación de la misma en España hahecho que una amplia representación depólizas de responsabilidad civil/patrimo-nial del sector sanitario ni siquiera haganuna mención expresa en cuanto a su co-bertura, lo cual, analizado desde la lógica,tiene sentido toda vez que la telemedici-na no es una nueva técnica o práctica sa-nitaria, sino que simplemente se trata deuna forma distinta (a distancia) de prestarasistencia sanitaria.

De esta manera, una interpretación inte-gradora de las pólizas de responsabilidadcivil/patrimonial del sector sanitario, enconcreto, de los conceptos de “responsa-bilidad profesional”33 y “riesgos cubiertosderivados de la responsabilidad profesio-nal”34 nos conduciría a concluir que, entérminos general, y a expensas del análi-sis individual que habría que realizar dela redacción literal de cada póliza (que

pudiera referir riesgos excluidos de co-bertura35), el siniestro que se pudiera pro-ducir por la práctica de la telemedicinaestaría cubierto.

Asimismo, hemos de tener en cuenta quealgunas de las pólizas de responsabilidad

civil/patrimonialdel sector sanitariohan establecido un“ámbito geográfico”cuasi mundial36, locual permitiría re-forzar el argumentode que el siniestroderivado de unapráctica de teleme-dicina transfronteri-

za a un tercero/paciente estaría cubierto ala luz de la póliza.

Esta redacción de las pólizas del sectorviene a seguir la línea de recomendacio-nes del eHealth Stakeholder Group37 endonde hace unos años ya se apuntaba:“10. Para equilibrar las cuestiones de res-ponsabilidad, en particular en el caso deuso transfronterizo, las compañías asegu-radoras de responsabilidad profesionaldeberían ampliar su definición de sinies-tro y ofrecer una cobertura suficiente".

En este sentido, a la espera de una regula-ción expresa de la telemedicina, el sectorasegurador debiera estar atento no sólo alos riesgos que pudieran derivar de su usoen la práctica asistencial (apúntese, porejemplo, el crecimiento exponencial de ci-berataques derivado de un tratamiento au-tomatizado masivo de datos de salud), sinotambién a las oportunidades que estaforma de asistencia sanitaria plantea en elpanorama actual y en el futuro próximo,donde el uso de las TIC se espera que seacada vez más determinante.

Regular a nivel nacional latelemedicina

La telemedicina lleva formando parte dela Agenda Europea desde hace décadas38,prueba de ello son los distintos documen-

tos de trabajo que se han ido publicandoen los últimos años sobre esta materia(algunos de los cuales se han señalado alo largo del presente documento) pero,como la propia Unión Europea se ha limi-tado a decir en varias ocasiones, la orga-nización y la prestación de asistencia sa-nitaria es una competencia exclusiva delos Estados Miembros.

En palabras -de hace más de una década-de la propia Comisión Europea: “Sin em-bargo, la responsabilidad de que esta ini-ciativa sea un éxito recae principalmenteen los Estados Miembros. Son ellos losque tienen la responsabilidad de la organi-zación, provisión y financiación de sus sis-temas de salud. La telemedicina sólo al-canzará su pleno potencial si los Estadosmiembros se comprometen activamente aintegrarla en sus sistemas de salud”39.

Motivo por el cual, desde la Unión Europease puede incentivar a los Estados Miem-bros a regular esta práctica por medio derecomendaciones, propuestas, etc. pero nopueden legislar en este sentido, vía Directi-va o Reglamento, dado que supondríaadentrarse en la soberanía de cada EstadoMiembro. En palabras de la propia Comi-sión Europea: “Es evidente que la respon-sabilidad de organizar y prestar serviciosde salud y atención sanitaria recae en losEstados miembros. No obstante, en virtuddel artículo 152 del Tratado de la UE, exis-te la concreta posibilidad de que la accióncomunitaria ayude a los Estados miembrosa coordinarse entre sí y a fomentar la coo-peración -que podría tener lugar, por ejem-plo, en la esfera de la telemedicinaen be-neficio de la salud de la población de todoslos Estados miembros”40.

Como consecuencia de lo anterior, nocabe duda que deberá ser cada EstadoMiembro quien deba tomar una decisiónal respecto.

En este punto, tras la importante acogidaque está teniendo la telemedicina en situa-ciones de emergencia sanitaria como la ac-tual, entendemos que ha llegado el mo-


Teniendo en cuenta elejemplo exitoso de lapráctica de la telemedicinaen España con ocasión dela COVID-19, entendemosque es momento de darun paso al frente


mento de iniciar un camino en pro de suregulación, ya sea por medio de una inicia-tiva legal o por medio de protocolos con-sensuados con los agentes involucrados ensu práctica (sociedades científicas, colegiosde colectivos profesionales sanitarios, aso-ciaciones de pacientes, etc.) que permitandotar a los profesionales sanitarios de certi-dumbre en cuanto a su uso.

Todo lo que no sea caminar en esta direc-ción, va a seguir generando incertidum-bre para todos los actores intervinientes ysobre todo para los prestadores de servi-cios de telemedicina que, con el objeto deevitar potenciales infracciones por partede los organismos competentes y/o accio-nes en sede judicial por parte de los pa-cientes que se pudieran ver perjudicadospor esta forma de asistencia sanitaria, se-guirán haciendo uso de disclaimers y ad-vertencias legales en sus portales web enlos mismos términos que ha hecho el Go-bierno en la Orden SND/297/2020, de 27de marzo: “El uso de la telemedicina nosustituye en ningún caso la consulta pre-sencial con un profesional sanitario debi-damente cualificado”.

Bajo nuestro punto de vista, teniendo encuenta el esfuerzo que desde la UniónEuropea se lleva haciendo desde hace dé-cadas para incentivar a los Estados Miem-bros a su regulación interna y el ejemploexitoso de la práctica de la telemedicinaen España con ocasión del COVID-19, en-tendemos que es momento de dar unpaso al frente. En caso contrario, los pres-tadores de servicios de telemedicina de-berán regular la telemedicina por mediode la conocida como “autorregulación”,bien por medio de protocolos conjuntos,consensuados con los diferentes actoresintervinientes, bien por medio de protoco-los internos para, al menos, poder acredi-tar debida diligencia en cuanto a su uso41.

Reflexiones finales

Resulta necesario concienciar a los profe-sionales sanitarios y a los pacientes delos beneficios de la telemedicina, tanto

para una asistencia sanitaria interna diri-gida, por ejemplo, a pacientes en zonasaisladas o remotas, como para una asis-tencia sanitaria trasfronteriza dirigida,por ejemplo, a pacientes que por cual-quier motivo se tuvieran que desplazartemporalmente fuera de España y preci-sen de una monitorización o vigilancia.

Los profesionales sanitarios han deadaptar la asistencia sanitaria a losnuevos tiempos, interiorizando la tele-medicina como una forma distinta deprestar la asistencia sanitaria que notiene por objeto sustituir la prácticaasistencial tradicional (presencial), sinocomplementarla. Obviamente, la saluddel paciente será siempre el eje sobreel que pivote la asistencia, por lo quehabrá que hacer uso de la telemedicinarespetando dicho principio universal.

Para que la telemedicina se conviertaen una realidad y deje de seguir siendouna posibilidad, es necesario dotar derecursos y medios a los profesionalessanitarios y a los pacientes.

La telemedicina no debiera “encuadrar-se” como un ejemplo de una asistenciasanitaria exclusivamente útil para perio-dos de crisis o emergencia sanitaria, sinoque también debiera poder recurrirse aella en el marco de una asistencia sanita-ria cotidiana o habitual del paciente.

La formación es esencial, los profesio-nales sanitarios deben poder formarsepara poder prestar una asistencia sani-taria a distancia rigurosa. Para ello, loscolectivos involucrados, prestadores deservicios, pacientes, asociaciones cien-tíficas, colegios profesionales y organis-mos nacionales e internacionales debencontribuir en este sentido por medio dela elaboración consensuada de reco-mendaciones, directrices, etc.

La certidumbre legal debe ser uno delos pilares sobre el que se sostenga elejercicio de la telemedicina, motivo porel cual antes de exigir esfuerzos a los

profesionales sanitarios y pacientes,hemos de dotar a nuestro ordenamientojurídico de una norma básica que per-mita a cualquier agente involucrado co-nocer sus derechos y obligaciones

Notas

1. El triaje: herramienta fundamental enurgencias y emergencias. Anales SisSan Navarra vol.33 supl.1

2. (…) “Sólo una minoría de los médicosde atención primaria (9% de los en-cuestados) son “entusiastas” que uti-lizan la eSalud de forma rutinaria ensu práctica asistencial, perciben losbeneficios y no ponen excesivo énfa-sis en las barreras. La mayoría son“realistas” (énfasis tanto en los bene-ficios como en las barreras) o “rea-cios” (énfasis principalmente en lasbarreras), mientras que también hayuna parte sustancial de “indiferentes”que no parecen percibir ni los benefi-cios ni las barreras y que, en porcen-taje, tienen un nivel de adopción dela eSalud más bajo” (BenchmarkingDeployment of eHealth among Gene-ral Practitioners”, CRISTIANO CO-DAGNONE & FRANCISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA, 2013).

3. “Telemedicine for the benefit of pa-tients, healthcare systems and so-ciety”, Commission Staff WorkingPaper, EUROPEAN COMMISSION,June 2009.

4. En este sentido, destacar algunos delos proyectos/estrategias albergados enlos Programas Asistenciales de nues-tros Servicios de Salud Autonómicos,como el Plan de Calidad del ServicioAndaluz de Salud (2010-2014) o el Planestratégico de telemedicina del ServicioMadrileño de Salud (2014‐2018), endonde la telemedicina parecía consti-tuirse como uno de los ejes sobre losque debería pivotar la asistencia sanita-ria.



6. A meros efectos enunciativos, han de-finido la telemedicina organismos, en-tidades y asociaciones tales como laOrganización Mundial de la Salud(OMS), la Asociación Mundial de Médi-cos (AMM), el Comité Permanente deMédicos de Europa (CPME), la Ameri-can Telemedicine Association, el extin-to INSALUD, etc.

7. Communication from the Commissionto the European Parliament, the Coun-cil, the European economic and socialCommittee and the Committee of theregions on telemedicine for the benefitof patients, healthcare systems and so-ciety”, EUROPEAN COMMISSION,Brussels, 4.11.2008 COM (2008)689final.

8. “Commission staff working documenton the applicability of the existingEU legal framework to telemedicineservices”, EUROPEAN COMMISSION,Brussels, 6.12.2012 SWD (2012) 414final.

9. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, deordenación de las profesiones sanita-rias.

10. El art. 2.1.d) del Real Decreto1277/2003, de 10 de octubre, por elque se establecen las bases generalessobre autorización de centros, serviciosy establecimientos sanitarios, define“actividad sanitaria” como el “conjuntode acciones de promoción, prevención,diagnóstico, tratamiento o rehabilita-ción, dirigidas a fomentar, restaurar omejorar la salud de las personas reali-zadas por profesionales sanitarios”. Enun sentido similar, el artículo 3 de Ley41/2002, de 14 de noviembre, básicareguladora de la autonomía del pacien-te y de derechos y obligaciones en ma-teria de información y documentaciónclínica refiere como “Intervención en elámbito de la sanidad” “toda actuaciónrealizada con fines preventivos, diag-nósticos, terapéuticos, rehabilitadores ode investigación”.

11. Real Decreto 870/2013, de 8 de no-viembre, por el que se regula la ventaa distancia al público, a través de sitiosweb, de medicamentos de uso humanono sujetos a prescripción médica.

12. Artículo 56 del Tratado de Funciona-

miento de la Union Europea (TFUE):“En el marco de las disposiciones si-guientes, quedarán prohibidas las res-tricciones a la libre prestación de ser-vicios dentro de la Unión para los na-cionales de los Estados miembros es-tablecidos en un Estado miembro queno sea el del destinatario de la presta-ción”.

13. Con algunas excepciones, por ejemplo,la práctica de la telemedicina a travésde las TIC que no sean en línea (teléfo-no, fax y télex).

14. La propia Comisión Europea señalabaya en 2012: "La mayoría de los EstadosMiembros no cuenta con instrumentosjurídicos que regulen expresamente latelemedicina, y sólo unos pocos hanimplementado normas nacionales o có-digos profesionales y éticos relativos ala prestación de servicios de telemedi-cina”, EUROPEAN COMMISSION,Brussels, 6.12.2012 SWD (2012) 414final).

15. “Es importante subrayar que la teleme-dicina no es un nuevo acto o prácticasanitaria y no tiene por objeto sustituirlos métodos tradicionales de asistenciasanitaria, como las consultas presen-ciales. La telemedicina representa unaforma innovadora de prestar serviciosde atención sanitaria, que puede com-plementar y potencialmente aumentarla calidad y la eficiencia de la presta-ción de atención sanitaria tradicional",EUROPEAN COMMISSION, Brussels,6.12.2012 SWD (2012) 414 final).

16. Entre otras, #médicosfrentealcovid,#ayudanosacuidarte y #aportandomi-granitodearena.

17. Real Decreto 1591/2009, de 16 de oc-tubre, por el que se regulan los pro-ductos sanitarios.

18. Declaración de la AMM sobre las res-ponsabilidades y normas éticas en lautilización de la telemedicina, adopta-das en octubre de 1999, pero posterior-mente modificadas en 2006.

19. El Código de Deontología Médica, ensu art. 26.3. y 4: “3. El ejercicio clínicode la medicina mediante consultas ex-clusivamente por carta, teléfono, radio,prensa o internet, es contrario a lasnormas deontológicas. La actuación co-

rrecta implica ineludiblemente el con-tacto personal y directo entre el médi-co y el paciente; 4.‐ Es éticamenteaceptable, en caso de una segunda opi-nión y de revisiones médicas, el usodel correo electrónico u otros mediosde comunicación no presencial y de latelemedicina, siempre que sea clara laidentificación mutua y se asegure laintimidad”

20. Declaración de la AMM sobre las res-ponsabilidades y normas éticas en lautilización de la telemedicina, adopta-das en octubre de 1999, pero posterior-mente modificadas en 2006.

21. Directrices del CPME sobre telemedici-na, 2002.

22. Art. 3.1 del Código Civil: “Las normasse interpretarán según el sentido pro-pio de sus palabras, en relación con elcontexto, los antecedentes históricos ylegislativos, y la realidad social deltiempo en que han de ser aplicadas,atendiendo fundamentalmente al espí-ritu y finalidad de aquellas”.

23. No hemos de obviar que la telemedici-na algunas veces es posible gracias aproductos sanitarios que permitenmedir señales vitales como la frecuen-cia cardíaca, la respiración o que sim-plemente transmiten datos entre pa-cientes y profesionales sanitarios atiempo real.

24. Por ejemplo, una llamada en línea víaSkype o por teléfono.

25. Por ejemplo, la remisión de un correoelectrónico.

26. Este aspecto ha sido ampliamente des-arrollado por el documento “Commis-sion staff working document on theapplicability of the existing EU legalframework to telemedicine services”,EUROPEAN COMMISSION, Brussels,6.12.2012 SWD(2012) 414 final, enconcreto, en su apartado 3.5.2.

27. Véase “La Responsabilidad Civil porproducto sanitario defectuoso”, IGORPINEDO GARCIA, número de junio de2019, Revista INESE.

28. “(...) “la adopción de la eSalud es con-siderablemente mayor entre los médi-cos que trabajan en centros sanitariosy en equipo en comparación con aque-llos que ejercen su profesión en solita-



rio. También es evidente que los médi-cos que ejercen en solitario se enfren-tan a mayores obstáculos financierospara desplegar sistemas TIC más sofis-ticados. En este sentido, podemos tam-bién concluir que los entornos organi-zativos son importantes para configu-rar la adopción de la eSalud, lo que su-giere que los profesionales sanitariosque ejercen en solitario pudieran serlos principales beneficiarios de cual-quier tipo de apoyo que provenga delos responsables de promulgar las nor-mas”, (CRISTIANO CODAGNONE &FRANCISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA,2013).

29. “El acceso a banda ancha y la capaci-dad de los proveedores para permitiruna conectividad plena es un requisitoprevio para el despliegue de la teleme-dicina. Con banda ancha accesiblepara todos, la telemedicina puede lle-gar a ser un bien público, accesiblepara todos. La conectividad con todaslas zonas geográficas de la UE, inclui-das las regiones rurales y ultraperiféri-cas, es una condición previa para eldespliegue de la telemedicina y para elacceso universal de todas las personasa la atención sanitaria. La política decohesión de la UE apoya tanto la acce-sibilidad a banda ancha como el des-arrollo de contenidos, servicios y apli-caciones para los ciudadanos" (“Tele-medicine for the benefit of patients,healthcare systems and society”, Com-mission Staff Working Paper, EUROPE-AN COMMISSION, June 2009)

30. En los últimos años se ha podido ob-servar que, por parte de algunos pa-cientes, se ha adoptado la decisión derealizar grabaciones subrepticias devoz de las consultas mantenidas conprofesionales sanitarios, a los efectosde poder utilizar dicha grabación comoprueba en un futuro procedimiento ju-dicial, práctica que ha resultado muycriticada por parte de los profesionalessanitarios.

31. De conformidad con nuestra Constitu-ción Española (art. 148 y 149), la com-petencia del Estado reside en adoptarlas “bases y coordinación general de lasanidad”, siendo competencia de las

Comunidades Autónomas el desarrollode dichas “bases generales”.

32. Directrices del CPME sobre telemedici-na, 2002

33. Definición de responsabilidad profesio-nal en una póliza de responsabilidadcivil/patrimonial del sector sanitario:“La responsabilidad derivada de losdaños o perjuicios producidos a terce-ros como consecuencia del ejercicioprofesional, tanto en su vertiente sani-taria como no sanitaria”

34. Definición de riesgos cubiertos de unapóliza de responsabilidad civil/patri-monial del sector sanitario: “a) La asis-tencia médica, de enfermería, quirúrgi-ca y farmacéutica, común y de urgen-cia, prestada con medios propios, tantoen atención primaria como especializa-da. b) La asistencia prestada con carác-ter de ayuda humanitaria. c) La actua-ción en el ámbito de la atención domi-ciliaria y del traslado de enfermos. d)Las actividades de administración, di-rección, mantenimiento, hostelería, do-cencia, investigación, formación, etc.”

35. En este sentido, por ejemplo, en unapóliza de responsabilidad civil/patri-monial del sector sanitario se informadel siguiente riesgo excluido “La utili-zación de procedimientos curativos yde médicos ajenos a la buena y reco-nocida práctica médica o que no reci-ban reconocimiento de entidades cien-tíficas o de profesionales médicos dereconocido prestigio”, lo cual, pudieraser un argumento de defensa por partede las compañías aseguradoras para laexclusión de cobertura del siniestroacaecido toda vez que, como hemosapuntado, no existe regulación positivade la telemedicina y las pocas normaso estándares existentes se recogen enCódigos Éticos de colectivos sanitarios,en donde no se recomienda el uso dela telemedicina para primeras asisten-cias a pacientes.

36. efinición de ámbito geográfico en unapóliza de responsabilidad civil/patri-monial del sector sanitario: “La garan-tía del contrato se extenderá a las ac-tuaciones del asegurado en cualquierpaís del mundo excepto USA, Canadáy que sean reclamadas ante cualquier

país del mundo (salvo USA, Canadá)”. 37. “Widespread Deployment of Telemedi-

cine Services in Europe”, Report of theEHEALTH STAKEHOLDER GROUP onimplementing the Digital Agenda forEurope Key Action 13/2 'Telemedicine,(12 March 2014).

38. Algunos ejemplos: "En la Agenda Digi-tal para Europa (ADE) para el período2010-2015 varias acciones, metas y ob-jetivos se relacionan con la eSalud (Co-misión Europea 2010): Medida 75a: lo-grar el despliegue generalizado de latelemedicina. Objetivos: aumentar elempoderamiento y la calidad de vidade los ciudadanos, contribuyendo almismo tiempo a la sostenibilidad delsistema de salud, contribuir a la EIPA-HA. Meta: lograr para 2020 el desplie-gue generalizado de los servicios detelemedicina"; (R. SABES-FIGUERA, I.MAGHIROS, "European Hospital Sur-vey: Benchmarking Deployment of e-Health Services (2012-2013)); "EU2020 Strategy" (Comisión Europea,2010a) el proceso de envejecimiento yla atención sanitaria se incluyen entrelos grandes desafíos sociales a los quese enfrenta Europa y deben convertir-se en oportunidades. Dentro de lanueva Agenda Digital para Europa (Co-misión Europea, 2010b) la eSaludforma parte del Pilar 7, donde se hanidentificado una serie de acciones"(CRISTIANO CODAGNONE & FRAN-CISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA,"Benchmarking Deployment of eHe-alth among General Practitioners",2013).

39. “Telemedicine for the benefit of pa-tients, healthcare systems and society”,Commission Staff Working Paper, EU-ROPEAN COMMISSION, Brussels,4.11.2008, COM (2008)689 final.


41. Esta propuesta, elaborar protocolospara el uso de la telemedicina, yavenía siendo defendida por asociacio-nes internacionales de profesionalessanitarios, como la AMM y el CPME.


Fotos EL MÉDICOTexto Isabel Sánchez Aguiar

REPORTAJE DE PORTADA

Cronología

pandemia

NAVIRUS:de la


REPORTAJE DE PORTADACORONAVIRUS: Cronología de la pandemia

En España, el Ministerio de Sanidadestablece que el impacto para la

salud pública, en caso de detectar uncaso importado en nuestro país, se consi-dera “muy bajo” dado que, de ocurrirtransmisión persona a persona del virus,esta es limitada y se asocia a un contactoestrecho.

Pese a ello, el Centro de Coordinación deAlertas y Emergencias Sanitarias comien-za a elaborar un protocolo de actuaciónante la apariciónde posibles casossospechosos y con-voca a la ponenciade Alertas y Planesde Preparación yRespuesta para re-visar la situación,la actualizaciónepidemiológica, lacapacidad de diag-nóstico y actuacio-nes de respuesta.Se decide elaborarun documento de preguntas y respuestaspara la comunicación con los ciudadanos.El día 22 de enero, el ministro de Sani-dad, Salvador Illa, lanzaba un mensaje de“tranquilidad y confianza en nuestro siste-ma de coordinación de alertas sanitarias.Nuestro país cuenta con recursos y conun buen sistema de coordinación con lasCC.AA. Y estamos preparados para actuarante cualquier eventualidad”.

Dos días después, Sanidad informa de quedos posibles casos sospechosos por coro-navirus en España han dado negativo. Setrata de dos personas que han llegado re-cientemente a nuestro país procedentes deWuhan (China). Una de ellas presentabaun cuadro clínico acorde con la sintomato-logía que provoca el nuevo virus, y otra,un cuadro respiratorio anterior a la crisis.Fernando Simón, director del Centro deCoordinación y Emergencias Sanitarias delMinisterio de Sanidad apunta a la necesi-

dad de mantenerun nivel de preocu-pación bajo, peroactivo.

Por otra parte, Sa-nidad descarta laposibilidad de con-troles en aeropuer-tos para detectarcasos sospechosos,pese a lo cual, yante el riesgo deque el virus se ex-

porte, se están implementando medidas, aligual que en el resto de países europeos,para evitar que se importe y para contro-larlo si entraran casos sospechosos en Es-paña.

Confianza

Ante la alerta de salud pública creada entorno al nuevo coronavirus detectado por

primera vez en la ciudad china deWuhan, desde el Consejo General de Co-legios Oficiales de Médicos (CGCOM) el24 de enero se emitía un comunicadopara expresar la confianza y respeto porel trabajo eficaz de las autoridades deSalud Pública, así como por las Organiza-ciones Internacionales en su trabajo efi-ciente y oportuno ante esta crisis sanita-ria. Sin embargo, con el objetivo de tran-quilizar a la población con informaciónveraz y contrastada, aclaraban las clavesde la denominada “neumonía de Wuhan”.

La primera información a tener en cuentaes que se trata de una infección respirato-ria potencialmente grave que ha causadomuertes en personas relativamente mayo-

La primera informacióna tener en cuenta eraque se trataba de unainfección respiratoriapotencialmente graveque había causadomuertes en personasrelativamente mayoresy con patología de base

El pasado 21 de enero, la OMS convocaba una reunión de emer-gencia para determinar si el brote de un nuevo virus en Chinaconstituía una emergencia sanitaria de interés internacional. Unequipo de expertos de alto nivel de la Comisión Nacional deSalud de este país había confirmado la transmisión de personaa persona de un nuevo coronavirus (2019-nCoV) y el contagio depersonal médico. Más de 200 personas estaban afectadas poruna enfermedad similar a la neumonía y seis personas habíanfallecido. Declarar una emergencia sanitaria internacional equi-valdría a un llamamiento a la vigilancia mundial, la cooperacióny la financiación para detener el virus. Era el principio de unade las mayores crisis globales de los últimos tiempos


res y con patología de base. El problemade fondo es que la enfermedad no tiene nivacuna ni tratamiento antiviral específico,si bien el dato positivo era que todos lospaíses de nuestro nivel asistencial tienencapacidad en sus laboratorios nacionalespara detectar coronavirus. Se reconocenfuertes similitudes con el SARS (2002-2003) y con el coronavirus de OrienteMedio. Ambos ocasionaron en el pasadoinfecciones respiratorias graves, y tienenen común un origen zoonótico.

Desde el Consejo se expone que la pre-vención de casos secundarios puede ha-cerse con medidas de precaución respira-toria (mascarillas, separación mayor deun metro de distancia o habitaciones de

aislamiento) y de contacto (guantes), ade-más de la obligatoria higiene de manos.“Se demostró en la epidemia del SARSque estas medidas por sí solas son muyeficaces, pese a su carácter inespecífico”,aclaran.

Por otra parte, los médicos informan deque las autoridades chinas han emprendi-do grandes operaciones de cuarentena enciudades enteras, y la Organización Mun-dial de la Salud propone la declaración deEmergencia de Salud Pública Internacio-nal, mientras se comprueba el resultadode dichas medidas.

Ese mismo día, el 24 de enero, el Minis-terio de Sanidad descartaba otro posible

caso de coronavirus en una persona pro-cedente de China al aeropuerto de Barce-lona. El servicio de Sanidad Exterior,como autoridad sanitaria competente enSalud Pública en fronteras, y siguiendosus protocolos de prevención y controlante una alerta sanitaria internacional,ponía su maquinaria en marcha.

Protocolos

Comienzan las reuniones para el segui-miento de la situación. El ministro de Sani-dad decide que, con independencia dela decisión que adopte el comité de emer-gencia de la OMS, se consensuará con lascomunidades autónomas el protocolo deactuación para estar preparados ante cual-quier eventualidad. Por su parte, el Centrode Coordinación de Alertas y EmergenciasSanitarias del Ministerio de Sanidad(CCAES) mantiene reuniones diarias ycontactos permanentes con los organismosinternacionales (Organización Mundial dela Salud, Centro de Control de Enfermeda-des Europeo y Comisión Europea) paraevaluar los riesgos de la situación y coor-dinar las medidas de respuesta.

El Ministerio, en colaboración con el Ins-tituto de Salud Carlos III (ISCIII), está ela-borando ya un protocolo de actuaciónante la aparición de posibles casos sospe-chosos de coronavirus en España.

Similar al SARS

Según la información publicada por elCentro Nacional de Datos Genómicos deChina (NGDC, por sus siglas en inglés),se da a conocer que el coronavirus detec-tado en China es un 80 por ciento similaral virus del síndrome respiratorio agudoy grave (SARS) que provocó un brote en2003 que causó la muerte de 774 perso-nas y afectó a 8.098, principalmente enChina. Además, también tiene una simili-tud del 88 por ciento con las secuenciasde genoma relacionadas recolectadas deun murciélago en febrero de 2017. Sinembargo, según los expertos, la similitudde las secuencias del genoma entre los



virus no significa que su transmisión ypatogenicidad sean similares.

Procedimiento de actuación

El lunes 27 de enero, el Comité de Segu-ridad Sanitaria de la UE se reúne paradiscutir sus medidas de respuesta ante elcoronavirus. La OMS ha resuelto que es“demasiado pronto”para declarar laemergencia desalud pública inter-nacional, aunqueha alertado de queen China sí consti-tuye una emergen-cia. La ComisiónNacional de Saludde China ha infor-mado de 80 falleci-dos por coronavirus y 2.744 las personasinfectadas en el país.

Un día más tarde, ante la posibilidad deque el virus coronavirus originado enWuhan pueda llegar a España, el Ministe-rio de Sanidad hace público un procedi-miento de actuación -que ya se está utili-zando en casos de sospecha- y recomien-da investigar la infección por el 2019-nCoV en aquellos casos que cumplan almenos un criterio epidemiológico y uncriterio clínico.

Los criterios epidemiológicos responden acualquier persona con historia de viaje ala ciudad de Wuhan en los 14 días pre-vios al inicio de síntomas, además decualquier persona que esté en contactoestrecho con un caso confirmado por ellaboratorio en los 14 días previos a laaparición de síntomas.

En lo que respecta a los criterios clínicos,estos pasan por cualquier persona consíntomas clínicos compatibles con una in-fección respiratoria aguda grave que pre-cise atención médica o ingreso hospitala-rio con evidencia clínica o radiológica deneumonía; y toda persona con fiebre oantecedentes recientes de fiebre y clínica

de infección respiratoria aguda (uno omás de los siguientes síntomas: disnea,tos o dolor de garganta). Como criterio delaboratorio se tendrá en cuenta un PCRde screening positiva y PCR de confirma-ción en un gen alternativo al de scree-ning también positiva.

En el caso de detectar uno de estos casossospechosos, se en-viarán las muestrasclínicas al CentroNacional de Micro-biología del ISCIII,donde se realizaráel diagnóstico deconfirmación; y loscasos en investiga-ción y los confir-mados se notifica-rán, de forma ur-

gente desde las unidades de salud públi-ca correspondientes en las CC.AA., alCentro de Coordinación de Alertas yEmergencias Sanitarias (CCAES) del Mi-nisterio de Sanidad y al Centro Nacionalde Epidemiología (CNE) del ISCIII.

Por último, en este procedimiento se in-forma de que las precauciones adecuadaspara el manejo de los pacientes en inves-tigación o confirmados de infección por2019-nCoV incluyen las precauciones es-tándar, precauciones de contacto y pre-cauciones de transmisión por gotas. Seaplicarán precauciones de transmisiónaérea siempre que se realicen técnicasque generen aerosoles.

Emergencia sanitaria internacional

El jueves 30 de enero, la OMS declarael brote de coronavirus en China comouna emergencia sanitaria internacional.Tedros Adhanom Ghebreyesus, directorgeneral del organismo, aclara que “elprincipal motivo de esta declaración noes lo que está pasando en China, sino loque está pasando en otros países”.“Nuestra mayor preocupación es el poten-cial de que el virus se expanda a paísescon sistemas sanitarios más débiles y

que estén poco preparados para hacerlefrente”.

La Comisión de Salud de China cifrabaese mismo día en 170 los muertos por elbrote en el país y 7.711 los casos confir-mados. Las autoridades revelaban, igual-mente, la sospecha de que 4.148 perso-nas podrían estar afectadas, aunque lacifra total de casos sospechosos ascendíaa 12.167 personas.

Si bien China es el epicentro del brote yel país más afectado, el coronavirus se haextendido ya a otros países del suresteasiático y también se han detectado casosen Europa y América.

Los signos comunes de infección incluyensíntomas respiratorios, fiebre, tos y difi-cultades para respirar. En casos más gra-ves, la infección puede causar neumonía,síndrome respiratorio agudo severo, insu-ficiencia renal e, incluso, la muerte.

Primer caso en España

El día 31 de enero, el Centro Nacional deMicrobiología, dependiente del Institutode Salud Carlos III, confirmaba el primercaso de coronavirus SARS-CoV-2 detecta-do en España. Se trataba de un turistaalemán que había sido ingresado y aisla-do en el Hospital Nuestra Señora de Gua-dalupe, en la isla de La Gomera. Almismo tiempo, una veintena de españolesprocedentes de Wuhan iniciaban un pe-riodo de cuarentena en el Hospital GómezUlla de Madrid.

FEBRERO: incremento de afectados

El mes de febrero comienza con buenasnoticias a nivel de investigación: científi-cos italianos del Instituto Nacional de En-fermedades Infecciosas Lazzaro Spallanza-ni, en Roma, han conseguido aislar la se-cuencia del coronavirus. Al mismo tiempo,en España se empiezan a preparar las me-didas de cooperación y coordinación frenteal virus: el día 3, durante el Consejo Inter-territorial de Salud, se constata la voluntad

El día 31 de enerose confirma el primercaso de coronavirusSARS-CoV-2 en España,un turista alemán quehabía sido ingresadoy aislado en la islade La Gomera

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liderandoel cambiopara vencera la diabetes

La diabetes es uno de los principales desafíos de salud de nuestro tiempo. Hoy, 415 millones de personas viven con

diabetes, y para 2040 este número podría aumentar a 642 millones. Dos tercios de estas personas viven en ciudades.1

Más de 90 años de liderazgo en la lucha contra la diabetes nos han enseñado que frenar esta pandemia requiere de

un enfoque extraordinario.

La estrategia de Novo Nordisk para cambiar la diabetes es clara, junto con nuestros socios debemos abordar los factores de riesgo en entornos urbanos, asegurar

el diagnóstico precoz, mejorar el acceso a la atención sanitaria y apoyar a las personas en la consecución de

objetivos más ambiciosos en salud.

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015.

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del Ministerio y comunidades autónomasde trabajar de forma conjunta.

Un día después se acuerda la creación delComité de Coordinación Interministerial,ante la amenaza para la Salud Pública pro-ducida por el nuevo coronavirus. Dicho Co-mité se encargará del seguimiento y eva-luación de la situación y “coordinará la res-puesta transversal del Gobierno ante cual-quier eventualidad que se pudiera produ-cir”. Estará presidido por la vicepresidentaprimera del Gobierno y ministra de Presi-dencia, Relacionescon las Cortes yMemoria Democrá-tica, Carmen Calvo,y la vicepresidenciala ostentará el mi-nistro de Sanidad,Salvador Illa.

Búsqueda detratamiento

La Federación Euro-pea de la IndustriaFarmacéutica Innovadora (Efpia), a la quepertenece la patronal española, Farmain-dustria, moviliza a sus compañías asocia-das para que identifiquen qué tratamientosya utilizados o en investigación podrían sereficaces para frenar el brote de coronavirusy poner todos estos datos en común. Sepretende conseguir nuevas terapias y unmejor diagnóstico, lo que incluye el posiblereposicionamiento o adaptación de medica-mentos o compuestos existentes que yahan pasado las primeras etapas de desarro-llo y tienen perfil de seguridad determina-do. Se estudia también la posibilidad deiniciar colaboración con centros públicospara lograr en tiempo récord un tratamien-to eficaz para hacer frente a la epidemia.

El 17 de febrero, los ministros de Saludde la Unión Europea acuerdan reforzar lacoordinación e intercambio de informa-ción en la gestión de la respuesta a laamenaza del virus coronavirus (denomi-nado ya habitualmente “Covid-19”) y “vi-gilar” el riesgo de desabastecimiento de

medicamentos y equipos importadosdesde China, si bien insisten en que elriesgo de contagio en la UE es “bajo” yque los sistemas de salud nacionalesestán “bien preparados” para hacer frentea un aumento de los casos.

El punto de inflexión de brote de corona-virus aún no se ha determinado, pero secree que podría producirse a mediados ofinales de este mes de febrero. Aunque elproblema de la transmisión de persona apersona todavía no ha sido resuelto en

Wuhan, los exper-tos consideran quela situación mejo-rará rápidamente.

Ese mismo día, lasautoridades sanita-rias chinas confir-man 1.770 muertosy 70.548 los afecta-dos en el país. EnEspaña, el pacientede La Gomera hasido dado de alta y

los españoles del Gómez Ulla no han mani-festado la enfermedad.

Riesgo moderado

Tras constatarse un incremento de afecta-dos en Italia, nuestro Consejo Interterrito-rial acuerda la ampliación y actualizaciónde nuevas zonas de riesgo para la defini-ción de casos, estableciéndose comozonas de riesgo: todo el país de China (nosolo la provincia de Hubei a la que perte-nece la ciudad de Wuhan), Corea del Sur,Japón, Singapur, Irán y cuatro regionesdel norte de Italia (Lombardía, Véneto,Piamonte y Emilia Romaña).

Se decide, además, analizar a pacientescon sintomatología respiratoria grave paralos que se hayan descartado otras posi-bles causas, y se ponen al día los proto-colos de actuación en conjunto con todaslas CC.AA. De esta forma, ante los posi-bles escenarios que puedan darse ennuestro país, se resalta el compromiso de

los profesionales sanitarios y la robustezdel Sistema Nacional de Salud.

Mientras tanto, la Conselleria de Salud dela Generalitat confirma el primer caso delbrote de coronavirus en Cataluña: una pa-ciente residente en Barcelona que habíaviajado al norte de Italia en los últimosdías. Con este, serán doce los casos afecha 27 de febrero: cuatro localizados enTenerife, dos en Barcelona, dos en Ma-drid, y uno en Castellón, Valencia, Sevillay La Gomera. El paciente andaluz será elprimero de contagio local de la enferme-dad en España, el resto importados.

El director del Centro de Coordinación deAlertas y Emergencias del Ministerio deSanidad, Fernando Simón, informaba deque el riesgo de transmisión local del co-ronavirus Covid-19 en nuestro país sehabía establecido como moderado.

Esta misma semana, la OMS enviaba unmensaje para el mundo a través de su di-rector general, en el que pedía “hacer todolo posible para prepararnos para una poten-cial pandemia”, siendo necesario protegerde la mejor manera al personal de salud ytener especial atención en poblaciones deedades avanzadas, ya que ahí se concentrael mayor índice de mortalidad, al represen-tar más del 80 por ciento de los casos.

Nivel de contención

El 27 de febrero Simón apuntaba que, te-niendo en cuenta el nivel de nuevos casosdiarios y la mayoritaria identificación delorigen de los positivos, España se encon-traba aún en el primer nivel, el de conten-ción, en el actual escenario del coronavi-rus. No obstante, ante la rápida evolución,sobre todo en Italia y algunos otros paí-ses, habría que “mantener una evaluaciónde la situación constante”, señala.

Afirmaba también: “Ahora mismo tene-mos que tener mucho cuidado, ser muyprecavidos. En algunos casos, es preferi-ble sobreactuar un poco antes que dejarque esto nos llegue a superar. Tenemos

El 17 de febrero,los ministros de Sanidadcomunitarios consideranque el riesgo de contagioes "bajo" y que lossistemas de saludnacionales están "bienpreparados" parahacerle frente


que ir con mucho cuidado y evaluar horaa hora cómo evoluciona la situación.Tras las investigaciones, valoraremoshacer modificaciones. Mientras tanto, loque estamos haciendo es plantear lasnecesidades de preparación para futurosescenarios”.

Uso racional de los recursos

Por su parte, el Foro de la Profesión Mé-dica recordaba "mantener confianza abso-luta" en el Sistema Nacional de Salud y laimportancia de mantener la transparenciainformativa e impulsar la coordinación atodos los niveles. Además, pedían a la po-blación hacer “un uso racional de los re-cursos sanitarios”, para no sobrecargarespecialmente los servicios de Urgencias.

Baja por enfermedad

El Ministerio de Inclusión, Seguridad So-cial y Migraciones emitía una nota el día28 de febrero en la que afirmaba que lostrabajadores en aislamiento por coronavi-rus se considerarían en situación de inca-pacidad temporal -baja laboral- por enfer-medad común, si cumplían los demás re-quisitos y conforme al régimen de la Se-guridad Social. Los periodos de aislamien-to preventivo a que se vieran sometidoslos trabajadores como consecuencia delvirus serían considerados “como situa-ción de incapacidad temporal derivada deenfermedad común”.

En ese momento eran 33 los casos confir-mados por coronavirus en España -incluidoslos dos que ya habían sido dados de alta-:cinco en Madrid, nueve en la ComunidadValenciana, seis en Canarias, tres en Cata-luña, uno en Baleares, seis en Andalucía,uno en Aragón y dos en Castilla y León.

MARZO: Estado de alarma

El día 2 de marzo, la Comisión Europeaanunciaba la creación de un gabinete decrisis para coordinar la respuesta europeaa la propagación del coronavirus, una ini-ciativa que coincidía con el cambio del

nivel de riesgo de contagio en la UE “demoderado a alto”. Se han producido hastala fecha 38 muertes por el coronavirus enla Unión Europea, y se han identificadocerca de 2.200 casos. Italia, con 1.689 pa-cientes, sigue a la cabeza de los países dela UE con más afectados, seguido de Fran-cia (130), Alemania (129) y España (83).Este mismo día se confirmarán 150 casosen nuestro país, de los que siete están enla UCI y trece son profesionales sanitarios.

Se constata que el primer fallecido porcoronavirus en España ha sido un hom-bre de 69 años que viajó a Nepal y alque, tras practicarle la autopsia días des-pués, se le detectó el virus. Había falleci-do el 13 de febrero en el Hospital Arnaude Vilanova de Valencia, en principio, acausa de una neumonía.

Mientras el Gobierno sigue calificando elriesgo de “moderado”, Sanidad publicauna guía de recomendaciones para el ma-nejo del coronavirus en Atención Prima-ria, con indicaciones como disponer dedispensadores con solución hidroalcohóli-ca, de contenedores de residuos o ponermascarilla quirúrgica a aquellos pacien-tes con infecciones respiratorias. La eva-luación de los pacientes estará basada enla definición epidemiológica y clínica, in-dagando sobre la presencia de síntomasde infección respiratoria y viajes recien-tes a zonas de riesgo o contacto concasos de COVID-19. Además, el Ministeriode Sanidad refrenda la medida ya tomadapor los propios profesionales sanitariosde cancelar o aplazar los congresos, jor-nadas o cursos destinados a todos losprofesionales sanitarios.



Investigación

Por su parte, la Unión Europea y la in-dustria farmacéutica lanzaban una licita-ción de urgencia para elegir proyectos alos que ayudarían con 90 millones deeuros en su labor de investigación paradesarrollar tratamientos y diagnóstico delcoronavirus. La industria farmacéuticatrabaja ya en 30 tratamientos y cuatro va-cunas para frenar el coronavirus. Entrelos medicamentos candidatos se encuen-tran antivirales probados anteriormenteen patógenos como el ébola y el VIH, in-hibidores ACE inhibidores de la proteasao fármacos inmunoterápicos

Al mismo tiempo, ocho centros españolesestán incluidos en seis proyectos de in-vestigación para frenar el virus dentro delprograma ‘Horizonte 2020’ de la UE: elInstituto Catalán de Nanociencia y Nano-tecnología (ICN2), la Universidad de Bar-celona, el Centro Nacional de Supercom-putación, el Instituto de Salud Carlos III,el Instituto de Salud Pública y Laboral deNavarra, el Consejo Superior de Investiga-

ciones Científicas, el Instituto de Investi-gación Biomédica y BCN Peptides.

Según datos de la OMS, la letalidad delcoronavirus es inferior al 2 por ciento, sibien son especialmente vulnerables pa-cientes con patologías respiratorias pre-vias, inmunodeprimidos, etc. La mortali-dad en menores de 40 años es solo del0,2 por ciento. Los informes internaciona-les apuntan también a que en China laepidemia está siendo controlada, aunqueel nivel de riesgo continúa muy alto.

Medidas adicionales

El día 9 de marzo, el ministro de Sanidad,Salvador Illa, anuncia que se eleva el es-cenario de alerta, pasando de contencióna “contención reforzada”, lo que conllevamedidas adicionales, como la suspensiónde todas las clases en Madrid, Vitoria yLabastida, zonas “con índice de transmi-sión alto”. España se acerca a los mil con-tagios y contabiliza al menos 16 víctimasmortales y 30 personas curadas. En cuan-to a la situación en otros países, en China

está siendo “muy favorable”, dado queapenas se detectan 100 casos al día, enCorea del Sur llevan seis días con una re-ducción de personas diagnosticadas, peroen Italia las cifras de afectados siguen au-mentando, superando ya los 7.000 casos.

Un día después, la comisaria de Salud de laUE, Stella Kyriakides, pedía a los Estadosmiembro centrar sus esfuerzos en “conte-ner de manera agresiva” la propagación delcoronavirus, en especial en las zonas dondelos casos no son aún numerosos, porque lasituación cambia “cada hora” y las próxi-mas semanas serán decisivas para combatirla epidemia en el entorno comunitario. Lacomisaria afirma que la UE afronta una si-tuación de “emergencia de salud pública” yrecuerda que todos los Estados miembrotienen ya casos confirmados.

Más de 2.000 confirmados

Durante su comparecencia del día 11 demarzo, el director del Centro de Coordina-ción de Alertas y Emergencias Sanitariasanunciaba un dato alarmante: España su-peraba los 2.000 casos de personas afecta-das por el nuevo coronavirus: eran 2.109.Además, 47 personas habían fallecido y138 se habían curado, siendo la Comuni-dad de Madrid (1.024 casos) la región quecontaba con el 50 por ciento de todos loscasos confirmados, con el 66 por ciento delos fallecidos y con el 81 por ciento detodos los pacientes que estaban en UCI.Las otras tres comunidades más afectadaseran País Vasco (225), La Rioja (179) y Ca-taluña (156). A nivel mundial, eran 120.000las personas contagiadas, 4.285 las vícti-mas mortales y 65.779 las personas cura-das (la mayoría de ellas en China, 61.570).

Ante este panorama, la presidenta de laUnión Europea anuncia la puesta enmarcha de un fondo que alcanzará25.000 millones para hacer frente a lasconsecuencias derivadas del brote. Porsu parte, el Gobierno español apruebatransferir a las CC.AA. 2.800 millonesde euros para afrontar la asistencia sani-taria de los pacientes, además de la mo-


vilización de 1.000 millones de euros delFondo de Contingencia para intervencio-nes prioritarias.

De epidemia a pandemia

El jueves 12 de marzo, la OMS calificacomo pandemia al brote del nuevo coro-navirus, el denominado SARS-CoV-2. Sinembargo, a pesar del cambio de la situa-ción de epidemia a pandemia, “no cam-bia” la evaluación que se está realizandosobre la “amenaza” que provoca la enfer-medad, ni las medidas, ni las recomenda-ciones ofrecidas a los países, anuncia elorganismo. La OMS pide responsabilidada los europeos a la hora de hacer frenteal coronavirus y a los países que actúensegún las normas internacionales.

14 de marzo

El presidente del Gobierno, Pedro Sán-chez, anuncia que el Gobierno, en virtuddel real decreto ley aprobado este sába-do 14 de marzo por el Consejo de Minis-tros en reunión extraordinaria, ha pues-to todos los medios “civiles y militares,públicos y privados” bajo el mando delministro de Sanidad para la gestión de lacrisis y centralizar la atención a los afec-tados. Se declara en España el estado dealarma.

Un día después, el ministro de Sanidad,Salvador Illa, anuncia la contratación demás profesionales: se ha establecido unaprórroga de contratación a residentes de úl-timo año de varias especialidades, comoGeriatría, Medicina del Trabajo, MedicinaFamiliar y Comunitaria, Medicina Intensi-va, Medicina Interna, Medicina Preventivay de Salud Pública, Neumología, Pediatría,Radiodiagnóstico y Microbiología y Parasi-tología. Además, se suspenderán todas lasrotaciones de los MIR para que puedanapoyar el trabajo de los servicios dondesean más necesarios.

Illa comenta también que está prevista lacontratación con carácter extraordinario ytransitorio de médicos con el MIR aproba-

do, pero sin título de especialistas, y demédicos especialistas extracomunitariosque tengan pendiente la homologación desu título en España.

Además, para el aseguramiento de la dis-ponibilidad de bienes y servicios necesa-rios, se dispone de un plazo de 48 horaspara que quienes tengan en sus localesproductos sanitarios, como mascarillas,kits de PCR para el diagnóstico, guantes,batas, soluciones hidroalcohólica, disposi-tivos de ventilación mecánica, tengan laobligación de ponerlo en conocimientodel Ministerio de Sanidad.

Continúa la investigación

Mientras tanto, la Universitat de València yla Fundación Fisabio obtienen los primerosgenomas completos del virus SARS-CoV2en España, con la principal conclusión deque las cepas proceden de rutas de trans-misión diferentes, y, según informacionesde Farmaindustria, aludiendo a datos pro-porcionados por la Federación Internacio-nal de la Industria Farmacéutica (Ifpma),indica que unos 30medicamentos anti-virales están siendoya probados paraconocer su eficaciacontra el nuevo co-ronavirus.

Por su parte, el Go-bierno anuncia quedestinará una parti-da de 30 millonespara la investiga-ción de la vacuna,dinero que irá des-tinado a dotar al Consejo Superior de In-vestigaciones Científicas (CSIC) y al Insti-tuto de Salud Carlos III (ISCIII) de los re-cursos precisos para hacer frente a laemergencia sanitaria.

Esta misma semana, China afirma haberdesarrollado con éxito una vacuna contrael coronavirus, y haber aprobado la reali-zación de ensayos en humanos.

Nuevo procedimiento de actuación

El día 17 de marzo, el Ministerio de Sani-dad publica un nuevo ‘Procedimiento deactuación frente a enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19)‘, con fecha de 15 demarzo, que actualiza las recomendacio-nes del documento de ‘Prevención y con-trol de la infección en el manejo de pa-cientes con COVID-19‘ del pasado 20 defebrero. El mismo contempla ahora nue-vas indicaciones ante un escenario detransmisión comunitaria.

Entre otras medidas, en cuanto a la apli-cación de los test para la detección decasos, se establece que se debe realizar apersonas con un cuadro clínico de infec-ción respiratoria aguda, que se encuen-tren hospitalizadas o que cumplan crite-rios de ingreso hospitalario; o a personascon un cuadro clínico de infección respi-ratoria aguda de cualquier gravedad quepertenezcan a alguno de los siguientesgrupos: personal sanitario y sociosanita-rio, y otros servicios esenciales. Sin em-bargo, se descarta realizarlo en supuestos

como los casosque cumplen elcriterio de labora-torio (matizandoque enviarán alCNM al menos lasmuestras de lospacientes confir-mados con cursoatípico de la enfer-medad o de espe-cial gravedad), oen los casos pro-bables, en los quelos resultados de

laboratorio para SARS-CoV-2 no son con-cluyentes, o en los casos posibles, esdecir, los casos con infección respiratoriaaguda leve sin criterio para realizar testdiagnóstico, en los que se indicará aisla-miento domiciliario. Por último, el proto-colo añade que “no se hará un segui-miento activo de los contactos, únicamen-te se les indicará realizar cuarentena do-miciliaria durante 14 días”.

El 14 de marzo sedeclara en España elestado de alarma. Un díadespués, el ministro Illaanuncia la contrataciónde profesinalessanitarios, entre otros,residentes de últimoaño de variasespecialidades



Se apunta, además, que los profesionales ypersonas expuestas “deben llevar un equi-po de protección individual para la preven-ción de infección por microorganismostransmitidos por gotas y por contacto queincluya bata, mascarilla (quirúrgica o FFP2si hay disponibilidad y siempre aseguran-do la existencia de stoks suficientes paralas situaciones enlas que su uso estéindicado de formamás priorizada),guantes y protec-ción ocular antisal-picaduras”.

Sanidad contrataa más de 50.000profesionales

El ministro Il laanunciaba el día19 de marzo la incorporación gradual demás de 50.000 profesionales sanitariosal Sistema Nacional de Salud (SNS) paraluchar contra el coronavirus. Casi 8.000son MIR de cuarto y quinto curso, 11.000de Enfermería que se quedaron sinplaza, 10.200 estudiantes de Enfermería,7.000 de Medicina de los últimos cursosy 14.000 médicos y enfermeros jubiladosen los dos últimos años. Anunciaba tam-bién la entrega de 1,5 millones de mas-carillas en los últimos días, y resaltabaque “todos” los centros de Sanidad priva-da estaban “a las órdenes” de las conse-jerías autonómicas de Sanidad, funcio-nando como “una única red”.

El personal sanitario

Ese mismo día fallece la primera profesio-nal sanitaria por coronavirus: una enfer-mera de 52 años del Sistema de Salud delGobierno vasco, Osakidetza, que llevabahospitalizada una semana. Mientras tanto,la Organización Médica Colegial insiste enla urgencia de realizar test PCR al perso-nal sanitario sospechoso de contagio, y Sa-nidad reconoce que los datos “muy proba-blemente” estén infraestimados y la situa-ción “límite” en algunas UCI.

El 21 de marzo, España roza los 25.000casos y supera las 1.300 muertes, con cercade 5.000 positivos y 324 defunciones tansolo en las últimas 24 horas. El 12 por cien-to del total de casos registrados de COVID-19 es personal sanitario. Según una encues-ta llevada a cabo por la Sociedad Españolade Médicos Generales y de Familia (SEMG),

solo un 14,9 porciento de los sanita-rios de AtenciónPrimaria disponíade mascarillas FFP2y FFP3 a mediadosde marzo, solo el50,8 por ciento deellos disponía dedispensadores desolución hidroalco-hólica, solo el 42,4por ciento teníacontenedores de re-

siduos adecuados en su centro laboral,hasta un 30 por ciento no tenía guantes deprotección, solo un 15 por ciento tenía batasimpermeables y solo el 16,2 por ciento pro-tectores oculares.

Ante este panorama, los representantes delos 721.000 sanitarios españoles denunciansu situación de inseguridad ante la pande-mia, y solicitan con carácter urgente queen todos los niveles asistenciales sanitariosse disponga de todas las medidas de pro-tección para garantizar la seguridad.

El sábado 21, el presidente del Gobiernoconstituye el Comité Científico del Covid-19, que contará con la presencia del minis-tro de Sanidad, Salvador Illa, y seis cientí-ficos, con posibilidad de ampliación conexpertos nacionales e internacionales.

Curva de incidencia

En esas fechas, medio centenar de hos-pitales ya utilizan el Registro CoVid-19para compartir información clave sobrepacientes.

En su comparecencia del día 25, Fernan-do Simón comenta que España está ya

“muy cerca” de llegar al pico de la curvade incidencia del coronavirus, aunqueapunta la necesidad de mantener la ten-sión “más tiempo”. Este miércoles, las ci-fras oficiales registran 47.610 personasinfectadas (un 20 por ciento más que dosdías antes), 3.434 han fallecido, 5.367 sehan curado y 26.960 pacientes están hos-pitalizados, de los cuales 3.166 permane-cen en una UCI.

Mientras tanto, 400 médicos de AtenciónPrimaria, 50 especialistas, 400 enfermeras,personal auxiliar, de administración y cela-dores atenderán a las 1.300 camas que es-tarán disponibles en una primera fase delnuevo Hospital levantado en el recinto fe-rial de IFEMA, en Madrid, para atender apacientes con COVID-19.

Datos

En un nuevo documento técnico, el Minis-terio de Sanidad señala que la transmisióncomienza uno o dos días antes de la sinto-matología, hasta 5 o 6 días después, sien-do la carga viral de los pacientes sin sínto-mas similar a los de aquellos que sí lo handesarrollado. Sobre la tasa de mortalidadque provoca el nuevo coronavirus, se seña-la que en España es, a fecha 26 de marzo,del 3,6 por ciento. Por otro lado, se ha esti-mado una letalidad entre los casos hospita-lizados del 14 por ciento y, en la poblacióngeneral, de entre el 0,3 y el 1 por ciento.En cuanto a la respuesta inmune, Sanidadasegura que juega un papel en la curaciónde la misma y que, además, da soporte aque se pueda generar una vacuna que pro-teja de la enfermedad si esta reproduce larespuesta inmune que generan las perso-nas que se infectan y se curan.

Un estudio internacional señalaba que, anivel mundial, la tasa de mortalidad de loscasos confirmados de COVID-19 se estima-ba en un 1,38 por ciento, y si se incluyenlos casos no confirmados, la cifra bajaríahasta el 0,66 por ciento.

El último día del mes de marzo, el coronavi-rus había infectado en España a 94.417 per-

A mediados de marzo,solo un 14,9 por ciento delos sanitarios de APdisponía de mascarillasFFP2 y FFP3, un 30 porciento no tenía guantesde protección y solo el 15por ciento disponía debatas impermeables


sonas y provocado la muerte de 8.189. Seencontraban en la Unidad de Cuidados In-tensivos 5.607 personas y se habían curadode COVID-19, la enfermedad que provoca elnuevo coronavirus, 19.259 pacientes.

La Comunidad de Madrid seguía siendo lamás afectada, con 27.509 afectados y 3.603muertos, seguida de Cataluña con 18.773personas infectadas por el coronavirus y1.672 fallecidas. Andalucía contaba con5.818 afectados y 248 muertos; Aragón con2.272 infectados y 138 fallecidos; Asturias1.236 contagiados y 55 muertos; Baleares,1.069 afectados y 42 muertos; Canarias,1.262 pacientes y 55 fallecidos; Cantabriacon 1.171 pacientes y 37 muertos; Castilla-La Mancha 6.424 pacientes y 708 falleci-dos; y Castilla y León 6.211 infectados y516 muertos.

Por su parte, Ceuta tenía 34 afectados y 1fallecido; Comunidad Valenciana, 5.508 in-fectados y 339 muertos; Extremadura1.628 infectados y 133 fallecidos; Galicia,4.039 pacientes y 84 muertos; Melilla, 54contagiados y 1 fallecido; Murcia, 974 afec-tados y 34 muertos; Navarra, 2.305 afecta-dos y 113 fallecidos; País Vasco 6.320 pa-cientes afectados y 325 muertos; y La Rioja1.810 contagiados y 85 fallecidos.

Un día antes, 12.298 profesionales sanita-rios habían dado positivo por coronavirusdesde el inicio de la pandemia en Espa-ña, el 14,4 por ciento del total.

ABRIL: Transición

En los primeros días del mes de abril,las medidas de protección siguen siendoel caballo de batalla profesional en estacrisis sanitaria. A pesar de los reitera-dos anuncios y de los esfuerzos tantodel Ministerio de Sanidad como de lasdiferentes administraciones autonómi-cas por hacer llegar el material de pro-tección necesario para que el personalsanitario desarrolle su labor asistencialen las mejores condiciones posibles, lasdemandas por parte de estos profesiona-les no dejan de sucederse.

Al mismo tiempo, el Consejo General deColegios Oficiales de Médicos (CGCOM)emitía un comunicado manifestando laoposición tajante ante la prórroga de lacontratación de residentes de último añode ciertas especialidades, por suponer“una medida intolerable, que fomenta laprecariedad laboral y supone un agraviocomparativo con el resto de especialida-des médicas y quirúrgicas”.

En materia de investigación, continúan losavances: investigadores del ISCIII realizanla secuenciación completa del nuevo coro-navirus SARS-CoV-2. El trabajo de un equi-po del Laboratorio de Virus Respiratoriosdel Centro Nacional de Microbiología delISCIII permitirá comprender mejor las ca-racterísticas del virus, analizar pequeñoscambios específicos que definen su com-portamiento y comprender mejor su circu-lación y difusión entre la población.

Preocupación por los profesionales

En su entrada en la fase de estabilización,España supera ya la barrera de los100.000 casos positivos por coronavirus,en concreto 102.136 diagnosticados, y lacifra de fallecidos marca de nuevo un ré-cord: 9.053 (864 enun solo día). Entretodos los contagia-dos, se estima quealrededor de 200son directivos sani-tarios, según datosaportados por laSociedad Españolade Directivos de laSalud (SEDISA).

La preocupaciónpor la situación delos profesionales sanitarios es máximaante el alto porcentaje de afectados y lafalta de protección. Así lo señalan desdela Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas (FACME). En repre-sentación de todas sus sociedades y demás de cien mil médicos en nuestro país,exigen que, de manera prioritaria, todos

los profesionales sanitarios dispongan delos equipos necesarios para garantizar suseguridad y el mejor desempeño de sutrabajo para afrontar esta crisis sanitaria.Hacen patente, asimismo, su “malestarpor la escasez de test de diagnóstico paraesta enfermedad destinados a los profe-sionales del sector que permanecen enprimera línea frente al virus”.

Desde el Foro de Médicos de AtenciónPrimaria recuerdan que la continuidadasistencial de los pacientes del Covid-19lo está haciendo la AP, por lo que conti-núan reclamando equipos de protecciónindividual homologados. Doce sociedadescientíficas se muestran también en contrade las últimas medidas adoptadas por elMinisterio de Sanidad en materia deRR.HH, en concreto, en lo referente a laprotección de los profesionales sanitarios,la evaluación de residentes y prórrogaMIR.

Por su parte, la Sociedad de Calidad Asis-tencial (SECA) emite un comunicado enel que, entre otras cosas, reclama proto-colos que garanticen la seguridad de pa-cientes y profesionales, y una adecuadacalidad asistencial.

Y los Consejos Ge-nerales de Dentis-tas, Enfermeros,Fa r m a c é u t i c o s ,Médicos y Veteri-narios critican de-terminadas pautasde la ‘Guía de ac-tuación frente aCovid-19 en losprofesionales sani-tarios y sociosani-tarios’ del Ministe-

rio de Sanidad, como la indicación de vol-ver al puesto de trabajo de aquellos profe-sionales “con síntomas leves de coronavi-rus”. El colectivo mantiene su negativa aque ningún profesional sanitario sinhacer previamente el test y con pruebasconfirmadas de negatividad se incorporea su puesto de trabajo.

En los primeros días delmes de abril, las medidasde protección en elsector sanitario siguensiendo el caballo debatalla, y las demandaspor parte de losprofesionales no dejan desucederse



También los sindicatos cuestionan o criti-can las pautas del Ministerio respecto aluso de los equipos de protección indivi-dual (EPI) y las altas del personal sanita-rio. Es el caso, por ejemplo de la Confede-ración Estatal de Sindicatos Médicos(CESM) o de Comisiones Obreras. Sani-dad realiza los protocolos de los EPI “enfunción del material disponible” y tiendea “disminuir la protección de los profesio-nales”, denuncia CESM.

La investigación se mueve

En este momento, en la primera semana delmes de abril, China comienza a informar decasos asintomáticos de coronavirus. El paísasiático, origen del virus, es ahora el cuartocon más afectados, por detrás de EstadosUnidos, Italia -que también tiene las cifrasde fallecimientos más altas, con más de12.400-, y España. China comienza a sumardías sin contagios locales y tan solo confir-ma unas decenas de importados. El númerode casos de coronavirus confirmados eneste país es de 81.589, de los cuales más de76.000 están ya recuperados.

Se hace público que una nueva PlataformaTemática Interdisciplinar, denominadaSalud Global/Global Health, será la encar-gada de agrupar 12 investigaciones sobrela pandemia en España. Se trata de un pro-yecto puesto en marcha por el Consejo Su-perior de Investigaciones Científicas (CSIC)en el que colaboran más de 150 grupos deinvestigación de diferentes especialidades.Además, un estudio internacional confirmaque más del 80 por ciento de pacientesCovid-19 tiene pérdida de gusto u olfato.

De otra parte, investigadores del CSIC li-deran otro proyecto de investigación reali-zado en colaboración con 40 hospitalesde toda España para analizar los genomascomparados del nuevo coronavirus de pa-cientes con enfermedad Covid-19. El obje-tivo es “entender y predecir la evolucióny epidemiología del virus”.

Al mismo tiempo, el ministro de Cienciae Innovación, Pedro Duque, avanza que la

ciencia española tendrá “probablementeantes del fin de abril” un primer candida-to a vacuna contra el SARS-CoV-2. Eneste momento, Sanidad ya ha aprobadotrece ensayos clínicos sobre fármacoscontra el coronavirus y valora otros 98.

El Instituto de Salud Carlos III anuncia lafinanciación de seis nuevos ensayos comoparte del fondo lanzado por el Gobierno.Dichos proyectos evaluarán tratamientosantivirales, test diagnósticos con nanotec-nología, reposicionamiento de fármacosutilizados en otras indicaciones y preven-ción farmacológica en personas sin infec-ción.

Otro estudio, denominado EPICOS, se cen-trará en buscar alternativas que mejoren laprotección de los profesionales sanitarios.Contará con la participación de 62 hospita-les de 13 comunidades autónomas, asícomo de 4.000 profesionales, y será coordi-nado a través del Plan Nacional del Sida yde la Agencia Española del Medicamento yProductos Sanitarios (AEMPS).

Además, en este caso coordinado por elHospital de La Princesa de Madrid, co-mienza el ensayo AMADIICH para probarun sistema con el que medir la expansióndel SARS-CoV-2 entre los sanitarios y elpersonal de los hospitales.

Paralelamente, un total de 600 investigado-res de casi 200 hospitales españoles detodas las comunidades autónomas partici-pan en el Registro SEMI-COVID-19, una ini-ciativa de la Sociedad Española de Medici-na Interna (SEMI) que permitirá un amplioestudio observacional y retrospectivo anivel nacional, que orientará, en mayor me-dida, a los profesionales sanitarios en latoma de decisiones sobre el manejo y trata-miento de los pacientes COVID-19.

Transición

El día 4, el presidente del Gobierno con-firma la prolongación del estado de alar-ma y el confinamiento hasta el 25 deabril, y recalca la necesidad de mantener

las medidas de seguridad. Ese mismo día,el Ministerio da a conocer un descensoen el número de fallecidos por COVID-19en las últimas horas, aunque sigue au-mentando el de casos diagnosticados.

Por su parte, las comunidades autónomasinforman de que la presión de los casoshospitalizados y en UCI “está de algunamanera disminuyendo”, según anunciaMaría José Sierra, directora adjunta delCentro de Coordinación de Alertas y Emer-gencias Sanitarias (CCAES), tras un encuen-tro de los responsables técnicos y sanitariosdel Comité de Gestión Técnica del Covid-19.Una de las medidas que se debe adoptardurante la próxima fase, la de “desescaladao transición”, es la detección precoz detodos los casos y el aislamiento de los posi-tivos registrados, tanto de casos más gravescomo lo más leves. En el mismo sentido, ladirectora se refiere a la posibilidad de reali-zar un aislamiento domiciliario o bien en“otro tipo de instalaciones”.

Sierra anuncia además que los test rápidosse van a realizar junto a las PCR para de-tectar precozmente a las personas infecta-


das por el nuevo coronavirus, y diferenciados estrategias. La primera consiste en de-tectar precozmente los casos, ya sean leveso graves, para aislarlos, para lo cual se vana utilizar los test rápidos y las PCR. La se-gunda, en saber cómo está circulando elvirus y qué pacientes han pasado ya la en-fermedad, para locual se están dise-ñando “importantesestudios” de sero-prevalencia.

Un día antes de esteanuncio, el Gobier-no comenzaba a re-partir entre las co-munidades autóno-mas 1,02 millones de test rápidos, de loscuales el 50 por ciento iban destinados a laComunidad de Madrid, Cataluña y Andalu-cía. Se publica además la Guía para la utili-zación de los test. Se realizarán en pacien-tes sintomáticos, moderados o graves en elámbito hospitalario, o leves en el ámbito ex-trahospitalario, fundamentalmente en resi-dencias de personas mayores y centrossocio-sanitarios.

Tendencia al descenso

La tendencia descendente en el número decasos y fallecimientos se sucederá en losdías siguientes. Con fecha 6 de abril, másde 19.400 profesionales sanitarios se habíaninfectado por el nuevo coronavirus, de los

que el 20 por cien-to ya habían sidodados de alta. Unaencuesta realizadapor la Sociedad Es-pañola de MedicinaFamiliar y Comuni-taria (semFYC) du-rante la semana del23 al 27 de marzoentre 1.063 especia-

listas en Medicina Familiar y Comunitariaque ejercen en Atención Primaria, apuntabaque un total de 900.000 pacientes con sín-tomas leves de Covid-19 habrían sido atendi-dos en el primer nivel asistencial.

El viernes 10 continúa la tendencia aldescenso en el número de fallecidos. Enlas últimas 24 horas han perdido la vida605 personas, lo que hace un total de

15.843 víctimas contabilizadas a causa dela pandemia en España. La cifra total decasos positivos diagnosticados se sitúa en157.022, cifra que también muestra undescenso en la curva de contagios.

Se actualiza nuevamente el protocolo

El Ministerio de Sanidad publica el 11 deabril una nueva actualización de su proto-colo de actuación ante la COVID-19, am-pliando la población objetivo para los test.Además de a pacientes con infección res-piratoria aguda que estén hospitalizados,o cumplan criterios de ingreso hospitala-rio, y al personal sanitario y sociosanita-rio, incorpora que se realicen test para de-tectar la enfermedad a otros serviciosesenciales que también presenten unaafección respiratoria aguda, además de apersonas especialmente vulnerables o re-sidentes en instituciones cerradas.

Otra especificación de este nuevo protoco-lo es que, si las pruebas iniciales son ne-gativas en un paciente con una alta sos-pecha clínica y epidemiológica paraSARS-CoV-2, se repetirán las pruebasdiagnósticas con nuevas muestras deltracto respiratorio o con muestras de san-gre venosa periférica o capilar.

Se modifica también el criterio para con-ceder el alta al personal sanitario y socio-sanitario, señalándose que estos trabaja-dores tendrán que dar negativo en el PCRpara poder volver a trabajar. Para la reali-zación de dicha PCR deben haber trans-currido un mínimo de 7 días desde el ini-cio de síntomas, debe haber ausencia defiebre sin necesidad de toma de antitér-micos y mejoría de la clínica respiratoriaen los últimos 3 días.

El ministro de Sanidad asegura que laspruebas diagnósticas se realizarán bajoel amparo de una única red para garanti-zar la equidad, y confirma que se pon-drán a disposición de la máxima autori-dad sanitaria de cada autonomía todoslos establecimientos de titularidad privadaque puedan hacer un diagnóstico clínico.

La OMS muestra susdudas respecto a la faltade evidencias de que lapresencia de anticuerposen la sangre suponga unaprotección total contrala reinfección



En estos días, la pandemia de la COVID-19se acerca a los dos millones de contagiadosen todo el mundo, con Estados Unidoscomo el país más afectado, seguido por Es-paña, Italia y Francia. China está ya ensexto lugar, por detrás de Reino Unido.

Sin evidencia sobre la inmunidad

El 18 de abril, la Organización Mundial dela Salud mostraba sus dudas respecto a lafalta de evidencias de que la presencia deanticuerpos en la sangre suponga una pro-tección total contra la reinfección con elnuevo coronavirus. Según expertos de estaentidad, la información preliminar que seestá recibiendo sugiere que solo “un por-centaje bastante bajo de la población sellega a inmunizar”.

La desescalada aún tardará

El día 21 de abril, el ministro Illa apunta-ba la prórroga del confinamiento de losespañoles y señalaba que la desescaladatardaría aún en llegar. Para esta fase seestudian cuatro criterios: el de la protec-ción de la Salud Pública, basando las de-cisiones en evidencias científicas -aunquereconocía que “no se conoce todo” sobreel coronavirus-, con respeto a los dere-chos y libertades de los españoles, e in-tentando, cuando sea posible, anticiparsea escenarios futuros.

Precisamente teniendo en cuenta el papelclave de la Atención Primaria en la fasede desescalada, la Sociedad Española deMédicos de Atención Primaria (SEMER-GEN) elaboraba un nuevo decálogo enque se determinan las necesidades bási-cas y urgentes para este nivel asistencialdurante los próximos meses. Entre otrascuestiones, se recogen propuestas comogarantizar la disponibilidad de Equiposde Protección Individual (EPI); el acceso apruebas diagnósticas rápidas y PCR parael personal sanitario y la población aatender; facilitar el acceso ágil a pruebascomplementarias y a fármacos con evi-dencia demostrada, fomentar las TICs/te-lemedicina, o la contratación de médicos

adjuntos nuevos tras finalizar en mayo elcontrato de los R4.

Últimos datos

Al cierre de esta edición, el día 24 de abril,eran más de 37.000 los profesionales sani-tarios que habían dado positivo por corona-virus COVID-19 desde el inicio de la crisisy, al menos, 39 profesionales de la Medici-na habían perdido la vida por haberse con-tagiado mientras trabajaba, gran parte deellos de AP.

En España había219.764 casos con-firmados, 22.524 fa-llecidos y 92.355curados. Entre losafectados, 202.990personas habíansido confirmadaspor PCR y 16.774por test anticuerpos.

Por comunidades autónomas, sumadasambas pruebas, Andalucía contaba con12.495 casos; Aragón 5.295; Asturias2.509; Baleares 1.878; Canarias 2.140; Can-tabria 2.273; Castilla La Mancha 18.053;Castilla y León 17.776; Cataluña 46.571;Ceuta 125; C. Valenciana 10.906; Extrema-dura 3.403; Galicia 8.932; Madrid 61.726;Melilla 116; Murcia 1.741; Navarra 5.180;País Vasco 13.780; y La Rioja 4.865.

Ese día 24 de abril, en Europa habían sidonotificados 1.257.790 casos confirmados,situándose a la cabeza España (202.990),seguida de Italia (189.973), Alemania(148.046), Reino Unido (138.078) y Francia(120.804). El país con mayor número de fa-llecidos es Italia (25.549) seguido de Espa-ña (22.524), Francia (21.856) y ReinoUnido (18.738).

A nivel mundial eran, al menos, 2.548.632los casos y 175.825 fallecidos (según laOMS). Por países, en los que se ha registra-do un mayor número de casos son EstadosUnidos (828.441), Irán (87.026), China(84.311) y Brasil (49.492).

En España, desde mediados defebrero

El SARS-CoV-2 podría haber entrado ennuestro país a mediados del mes de fe-brero. Así lo señala un trabajo realizadopor el ISCIII y publicado en ‘bioRxiv’, queindica que se han podido detectar múlti-ples introducciones del SARS-CoV-2 enEspaña entre el 14 y el 18 de febrero.Además, se ha evidenciado que al menosdos familias diferentes del virus dieron

lugar a la apariciónde brotes transmiti-dos localmente, conla posterior difusiónde uno de ellos aotros seis países almenos (Estados Uni-dos, Países Bajos,Chile, Brasil, Geor-gia y Francia).

En cuanto al ori-gen, los investiga-

dores apuntan, basándose en sus resulta-dos, que el más probable de la familia Sen España se localizó en Shanghai alrede-dor del 28 de enero, pero especulan queno pasó directamente de la ciudad chinaa España, sino a través de otra zona. Losantepasados comunes más recientes deltipo S, que también incluía 8 secuencias,se localizaron en España alrededor del 14de febrero.

Según las gráficas que manejan los ex-pertos, el pico "grande" de contagio delnuevo coronavirus se produjo en nuestropaís a principios de marzo, aunque desdeel Centro de Coordinación de Alertas yEmergencias Sanitarias del Ministerio deSanidad apuntan a la segunda semana demarzo como el inicio "más importante" dela transmisión

El SARS-CoV-2 podríahaber entrado en Españaa mediados del mesde febrero. Además,los expertos señalan queel pico "grande" decontagio se produjo aprincipios de marzo

Cronología del 21 de eneroal 24 de abril de 2020.

Para ampliar informaciones, ver:http://www.elmedicointeractivo.com


INVESTIGACIÓN

antáneaLa

médica

Nota: Sección cerrada el 26 de abril de 2020


Panorama del desarrollo de la vacunafrente a la COVID-19

La secuencia genética del SARS-CoV-2, el coronavirus quecausa COVID-19, se publicó el 11 de enero de 2020, lo quedesencadenó una intensa actividad global de I + D para des-arrollar una vacuna contra la enfermedad. La escala del impac-to humanitario y económico de la pandemia de COVID-19 está im-pulsando la evaluación de las plataformas de tecnología de vacu-nas de próxima generación a través de nuevos paradigmas paraacelerar el desarrollo, y el primer candidato a la vacuna deCOVID-19 ingresó a pruebas clínicas en humanos con una rapidezsin precedentes el 16 de marzo de 2020. El esfuerzo global de I +D de vacunas en respuesta a la pandemia de COVID-19 no tieneprecedentes en términos de escala y velocidad. Dado el imperativode la velocidad, hay una indicación de que la vacu-na podría estar disponible bajo uso de emergenciao protocolos similares a principios de 2021. Esto re-presentaría un cambio fundamental de la vía tradi-cional de desarrollo de vacunas, que toma un pro-medio de más de 10 años, incluso en comparacióncon el plazo acelerado de 5 años para el desarrollode la primera vacuna contra el Ébola , y necesitaránuevos paradigmas de desarrollo de vacunasque involucren paralelos y adaptativos, fases dedesarrollo, procesos regulatorios innovadores y es-calado de la capacidad de fabricación. A partir del8 de abril de 2020, el panorama global de I + D dela vacuna COVID-19 incluye 115 vacunas candida-tas, de las cuales 78 están confirmadas como acti-vas y 37 no están confirmadas. De los 78 proyectosactivos confirmados, 73 se encuentran actualmenteen etapas exploratorias o preclínicas

Las terapias antitrombóticas, clavespara mejorar el pronóstico y reducirla mortalidad por COVID-19

Una de las manifestaciones clínicas que está generandomás controversia en los pacientes con COVID-19 es la in-usual presencia de coágulos de sangre a nivel pulmonar enlos pacientes gravemente enfermos. A este respecto, las tera-pias antitrombóticas se han convertido en un factor esencialpara mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad provocadapor el virus. Los pacientes con Dímero-D muy altos, un frag-mento de proteína provocado por la degradación del fibrinógenoy que aumenta en caso de inflamación y de trombosis, lo quegenera la duda razonable de valorar dosis de HBPM más eleva-das. Cuando se activa la coagulación de forma indiscriminada,como consecuencia de una infección sistémica, se produce elcuadro denominado coagulación intravascular diseminada(CID), caracterizada por la presencia de depósitos masivos de fi-brina en la circulación, lo que conlleva daño orgánico y empeo-ra el pronóstico de los pacientes. La inflamación pulmonaraguda, sería la causante de la activación de la coagulación y latrombosis. Estos trombos serían degradados por otro sistema dedefensa, denominado sistema fibrinolítico, con formación de unproducto de degradación que se conoce como Dímero-D. Elhecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientesha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas conheparinas. Las heparinas, además del efecto anticoagulante, po-seen un cierto efecto antiinflamatorio. Es por eso por lo que eluso de estas en pacientes médicos ingresados reduce el riesgode trombosis

INVESTIGACIÓN INTERNACIONAL/NACIONALDoce hitos en la investigación de la COVID-19


Desde diciembre de 2019, un brote dela enfermedad por coronavirus 2019(COVID-19) causado por el síndromerespiratorio agudo severo coronavi-rus 2 (SARS-CoV-2) surgió en wuhan,convirtiéndose en una amenaza glo-bal. El objetivo fue delinear y compararlas características inmunológicas deCOVID-19 grave y moderado. Investigado-res chinos ha publicado un estudio re-trospectivo en la revista The Journal of

Clinical Investigation en el que se anali-zaron las características clínicas e inmu-nológicas.Las manifestaciones clínicascomunes incluyeron fiebre, tos y fati-ga. En comparación con los casos mode-rados, los casos graves con mayor fre-cuencia tuvieron disnea, linfopenia e hi-poalbuminemia, con niveles más altos dealanina aminotransferasa, lactato deshi-drogenasa, proteína C reactiva, ferritinay dímero D, así como niveles marcada-

mente más altos de IL-2R, IL- 6, IL-10 yTNF-α. El número absoluto de linfocitosT, células T CD4 + T y CD8 + disminuyóen casi todos los pacientes, y fue nota-blemente menor en casos severos (294.0,177.5 y 89.0 × 10 6 / L) que en casosmoderados (640.5, 381.5 y 254.0 ×10 6 / L). Las expresiones de IFN-γ porCD4 +Las células T tienden a ser másbajas en casos severos (14.1%) que encasos moderados (22.8%). A la vista deestos datos los investigadores concluyenque la infección por SARS-CoV-2 puedeafectar principalmente a los linfocitos T,particularmente a las células T CD4 + Ty CD8 +, lo que resulta en una disminu-ción en el número y en la producción deIFN-γ. Estos posibles marcadores inmu-nológicos pueden ser importantes debidoa su correlación con la gravedad de laenfermedad en COVID-19

Las mascarillas podrían reducir lapropagación del virus de la COVID-19

Las mascarillas quirúrgicas se introdujeron originalmentepara proteger a los pacientes de infecciones de heridas y lacontaminación de los cirujanos durante los procedimientosquirúrgicos, y luego se adoptaron para proteger a los traba-jadores de la salud contra la infección de sus pacientes. Lasinfecciones por virus respiratorios causan un espectro amplio ysuperpuesto de síntomas colectivamente denominados enfermeda-des agudas por virus respiratorios (IRA) o más comúnmente el“resfriado común”. Aunque en su mayoría son leves, estas IRA aveces pueden causar enfermedades graves y la muerte. Estosvirus se propagan entre humanos a través del contacto directo oindirecto, gotitas respiratorias (incluidas las gotitas más grandesque caen rápidamente cerca de la fuente, así como aerosoles grue-sos con diámetro aerodinámico> 5 μm) y aerosoles de partículasfinas (gotitas y núcleos de gotitas con diámetro aerodinámico ≤5μm). La higiene de manos y el uso de mascarillas faciales, princi-palmente dirigidas al contacto y la transmisión de gotitas respira-torias, se han sugerido como estrategias importantes de mitigación

contra la transmisión del virus de la influenza y otras infeccionesvirales respiratorias. Los científicos detectaron el ARN del corona-virus tanto en gotas gruesas como en gotas de “aerosol” más finasemitidas por voluntarios que no llevaban máscaras. La máscararedujo la detección de ARN viral en ambos tipos de gotitas. Losestornudos y la tos transportan partículas más grandes, mientrasque el aliento exhalado puede esparcir gotas de aerosol, que tie-nen un diámetro de cinco micrómetros o menos

Características clínicas e inmunológicas en la enfermedad por SARS-CoV-2


Doce hitos en la investigaciónde la COVID-19

La emisión viral en el COVID-19puede comenzar de 2 a 3 díasantes de la aparición de losprimeros síntomas

Según un estudio publicado en la revista NatureMedicine, la efectividad de las medidas de controldepende de varios parámetros epidemiológicosclave, incluido el intervalo en serie (duraciónentre el inicio de los síntomas de casos sucesivosen una cadena de transmisión) y el período de in-cubación (tiempo entre la infección y el inicio delos síntomas). Los autores del estudio indican que latransmisión presintomática significativa probable-mente reduciría la efectividad de las medidas de con-trol iniciadas por el inicio de los síntomas, como elaislamiento, el rastreo de contactos y la higiene me-jorada o el uso de mascarillas para personas sintomáticas. Eneste estudio, los investigadores compararon los datos clínicossobre la eliminación del virus con datos epidemiológicos separa-dos sobre los períodos de incubación y los intervalos en serieentre los casos en las cadenas de transmisión, para extraer con-clusiones sobre los perfiles de infecciosidad. En conclusión, losinvestigadores estiman que la eliminación viral de pacientes con

COVID-19 confirmado por laboratorio alcanzó su punto máximoen el inicio de los síntomas o antes, y una proporción sustancialde transmisión probablemente ocurrió antes de los primeros sín-tomas en el caso índice. Se deben considerar urgentemente crite-rios más inclusivos para el rastreo de contactos para capturar po-sibles eventos de transmisión de 2 a 3 días antes del inicio de lossíntomas para un control efectivo del brote

Anticuerpos monoclonalespara COVID-19

En estos días de emergencia global debido a la propagaciónde COVID-19, el laboratorio vAMRes en la Fundación Tosca-na Life Sciences (TLS) (con sede en Siena, Italia) ha co-menzado un proyecto de investigación para el desarrollo deanticuerpos monoclonales humanos contra el coronavirusSARS-CoV-2, con el objetivo de usarlos con fines profilácti-cos / terapéuticos y como cebos moleculares para el descu-brimiento de antígenos de vacunas. El objetivo de los cien-tíficos es: realizar una investigación traslacional, capaz deproducir resultados que puedan utilizarse en el corto perío-do en la gestión de la atención médica. “Los anticuerposmonoclonales humanos son productos seguros, ampliamen-te utilizados en la terapia contra el cáncer y aprobados portodas las agencias reguladoras. Recientemente también hansido explotados para enfermedades infecciosas y, en el

caso de la infección por Ébola, representaron la primera yúnica solución para la terapia y la prevención. Además, losanticuerpos monoclonales humanos pueden usarse comoherramientas para la identificación de nuevos antígenospara acelerar el desarrollo de vacunas contra un patógenoespecífico (en el caso específico del SARS-CoV-2)

INVESTIGACIÓN INTERNACIONAL/NACIONAL


Dinámica de transmisión de laCOVID-19 después de la pandemiaLos investigadores examinan la dinámica de transmisiónde COVID-19 con una variedad de esos posibles escena-rios de transmisión hasta 2025 y evalúan intervencionesno farmacéuticas que podrían mitigar la intensidad del

brote actual. Los resultados de este estudio aparecen publi-cados en la revista “Science” e indican que si la inmunidad alSARS-CoV-2 disminuye de la misma manera que los corona-virus relacionados, es probable que ocurran brotes recurren-tes durante el invierno en los próximos años. La incidenciatotal de SARS-CoV-2 hasta 2025 dependerá de manera crucialde esta duración de la inmunidad y, en menor grado, de lacantidad de inmunidad cruzada que existe entre otros coro-navirus humanos y SARS-CoV-2. Los esfuerzos única-mente de distanciamiento social pueden empujar elpico epidémico del SARS-CoV-2 hasta el otoño, lo quepuede exacerbar la carga de los recursos de cuidadosintensivos si aumenta la transmisión durante el in-vierno. El distanciamiento social intermitente podríamantener la demanda de cuidados críticos dentro delos umbrales actuales, pero se requerirá una vigilan-cia generalizada para cronometrar las medidas dedistanciamiento correctamente y evitar exceder la ca-pacidad de cuidados críticos, afirman los autores.Nuevas terapias, como vacunas, podrían aliviar la ne-cesidad de un distanciamiento social estricto paramantener el control de la epidemia. En ausencia detales intervenciones, la vigilancia y el distanciamien-to intermitente pueden necesitar mantenerse en2022, lo que representaría una carga social y econó-mica sustancial

El fármaco remdesivir es efectivocontra una enzima clave delSARS-CoV-2El fármaco remdesivir es muy eficaz para detener el meca-nismo de replicación del coronavirus que causa el COVID-19,según lo han demostrado científicos de la Universidad de Al-berta (Canadá). Esta nueva investigación publicada en la revis-

ta 'Journal of Biological Chemistry' continúa otrapublicada por los mismos autores a finales de fe-brero, que demostró cómo el fármaco funcionabacontra el virus del Síndrome Respiratorio delMedio Oriente (MERS), "Éramos optimistas encuanto a que veríamos los mismos resultadoscontra el virus del SARS-CoV-2. Obtuvimos resul-tados casi idénticos a los publicados anteriormen-te con el MERS, así que vemos que remdesivir esun inhibidor muy potente de las polimerasas delcoronavirus", señala uno de los líderes del traba-jo, Matthias Götte. El nuevo trabajo de Götte de-muestra cómo funciona en detalle el remdesivir,desarrollado en 2014 para combatir la epidemiadel Ébola. Compara la polimerasa con el motor

del virus, responsable de sintetizar el genoma del virus. "Sise apunta a la polimerasa, el virus no puede propagarse, porlo que es un objetivo muy lógico para el tratamiento", asegurael investigador. El trabajo del laboratorio muestra cómo elremdesivir engaña al virus imitando sus componentes básicos."Estas polimerasas de coronavirus son descuidadas y se enga-ñan, por lo que el inhibidor se incorpora muchas veces y elvirus ya no puede replicarse", argumenta Götte


INVESTIGACIÓN INTERNACIONAL/NACIONALDoce hitos en la investigación de la COVID-19

Nuevo test de detecciónde SARS-CoV-2 basadoen Cas12-CRISPREn el actual estudio los autores, presentan eldesarrollo y la validación inicial de un ensayobasado en CRISPR-Cas12 para la detección deSARS-CoV-2 a partir de ARN de muestra de pa-ciente extraída, llamado CRISPR dirigido a en-donucleasa de ADN SARS-CoV-2 Trans reportero (DE-TECTR). Este ensayo realiza transcripción inversa simultáneay amplificación isotérmica usando amplificación mediada porbucle (RT-LAMP) para ARN extraído de hisopos nasofarínge-os u orofaríngeos en medio de transporte universal (UTM),seguido de la detección por Cas12 de secuencias predefinidasde coronavirus, después de lo cual la escisión de una molécu-la informadora confirma la detección del virus. Los títulos vi-rales en pacientes hospitalizados pueden fluctuar día a díasin correlación con la gravedad de la enfermedad y una solaprueba negativa qRT-PCR para SARS-CoV-2 no excluye la in-fección. El SARS-CoV-2 se elimina en las heces, lo que au-menta la posibilidad de contaminación ambiental que podríacontribuir a los brotes de enfermedades locales. Las pruebascomo el ensayo DETECTR que se informa aquí son suscepti-bles de repetir las pruebas periódicas de muestras de pacien-tes. La validación clínica de este ensayo en respuesta al re-ciente borrador de la guía de la FDA de EE. UU. está en cursoen un laboratorio de microbiología certificado por el Laborato-rio Clínico de Enmiendas de Mejora (CLIA)

Los primeros resultadosdel estudio de seroprevalenciase podrán conocer a primerosde mayo

Los primeros resultados preeliminares del estudio de sero-prevalencia que ha elaborado el Ministerio de Sanidad, juntoal Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), el Instituto Nacionalde Estadística (INE) y con la colaboración de las comunida-des autónomas, se podrán a conocer a primeros de mayo.

"El estudio se iniciará en un muy breve periodo de tiempo. Fal-tan algunos aspectos logístico, pero empezará a dar resultadosdesde el final de la primera semana de desarrollo", han aseve-rado los responsables del estudio, para asegurar que la informa-ción que vaya proporcionando será "muy importante" parapoder realizar estimaciones de la "incidencia real" de la epide-mia en España y, por ende, comenzar a plantear medidas dedesescalada. El trabajo tiene como objetivo estimar la prevalen-cia de infección del nuevo coronavirus mediante la determina-ción de anticuerpos frente al virus por comunidades autóno-mas, provincias, edad y sexo. La muestra total a seleccionar esde 90.000 personas. La mitad (45.000) se asignará de formauniforme a las 52 provincias, una sexta parte (15.000 personas)se designarán de forma uniforme a las 17 comunidades autóno-mas y, dentro de ellas, de forma proporcional al tamaño pobla-cional de sus provincias. Estas dos primeras asignaciones "ga-rantizan" aproximadamente la muestra mínima requerida paralas comunidades autónomas uniprovinciales. Finalmente, el ter-cio restante de la muestra (30.000 personas) se distribuirá deforma proporcional al tamaño poblacional de cada provincia


Investigadores del MIT y de la Univer-sidad de Colorado en Denver han seña-lado que el uso de un medicamentoanticoagulante podría ayudar a los pa-cientes de COVID-19 en peligro de su-frir una insuficiencia respiratoria, encaso de que no haya respiradores dis-ponibles para el paciente. Tres hospita-les en Massachusetts y Colorado estándesarrollando planes para probar este en-foque en pacientes con coronavirus gra-vemente enfermos. El medicamento, unaproteína llamada activador del plasminó-geno tisular (tPA), se administra a las víc-timas de ataques cardíacos y accidentescerebrovasculares. Esta propuesta se basaen datos de China e Italia de que los pa-cientes de Covid-19 tienen un profundotrastorno de la coagulación de la sangreque contribuye a su insuficiencia respira-toria. En los pulmones con insuficienciarespiratoria se forman a menudo coágu-

los de sangre. También se pueden produ-cir microtrombos en los vasos sanguíne-os de los pulmones. Estos pequeños coá-gulos impiden que la sangre llegue a losespacios aéreos de los pulmones, dondela sangre normalmente se oxigena. Losinvestigadores creen que el tPA, queayuda a disolver los coágulos de sangre,puede ayudar a los pacientes con proble-

mas respiratorios agudos. Este es elúnico estudio que utiliza activadores deplasminógeno para tratar la insuficienciarespiratoria en humanos hasta la fecha,en gran parte porque las mejoras en ladisponibilidad de ventiladores han estadofuncionando bien, un bien que está endesabastecimiento durante esta crisis sa-nitaria del coronavirus

La OMS analizará el impactode los antiinflamatorios ycorticosteroides en el tratamientode la COVID-19

El director general de la Organización Mundial de la Salud(OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, informaba de que elorganismo ha reunido a un conjunto de expertos médicospara analizar el impacto que pueden tener los antiinfla-matorios y los corticosteroides en el tratamiento delnuevo coronavirus, cuya enfermedad se conoce comoCOVID-19. Asimismo, y en rueda de prensa, Tedros ha co-mentado que la OMS está analizando el uso del oxígeno y lasestrategias de ventilación en los pacientes con coronavirus,asegurando que "cualquier intervención" que reduzca la ne-cesidad de ventilación y mejore los resultados de los pacien-tes en estado crítico es "importante", especialmente en laszonas de bajos recursos. Dicho esto, el director general de laOMS ha recordado que más de 90 países, como España, ya sehan unido, o han expresado su interés en hacerlo, al ensayo

'Solidarity', al que ya se han inscrito más de 900 pacientescon el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de cuatromedicamentos contra el COVID-19 o la combinación de varios.Además, apostilla, ya han empezado los ensayos clínicos con-tra tres vacunas, y otras están en fase de desarrollo. La OMSya está trabajando para con sus socios para "acelerar" el des-arrollo, producción y distribución de las mismas

Un anticoagulante para tratar insuficiencia respiratoria por coronavirus


GESTIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA/ENTREVISTA“José Soto Bonel

Director gerente del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid,y miembro de la Junta Directiva de SEDISA

Texto Clara Simón Vázquez Fotos SEDISA/EL MÉDICO

en la gestión de la pandemia

en Madridestá siendo muy importante

COVID-19

Lacolaboración

público-privada


GESTIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA/ENTREVISTAJosé Soto Bonel

¿Cómo se planifica la organizaciónasistencial en una situación de crisissanitaria como la del COVID19?

Es muy muy complicado. Estamos asis-tiendo a una pandemia que no habíamosvivido nunca. Por impredecible, expan-sión y gravedad. Lo absolutamente com-plicado es organizar asistencialmenteante algo no habitual.

¿Cuál ha sido la sucesión de aconteci-mientos?

Hacia el 20 de marzo, los hospitales deMadrid vivían casi el colapso, ante lo quese ha realizado -y se está realizando- ungran esfuerzo en términos de disposiciónde camas de hospitalización y UCI, en lospropios hospitales, en la habilitación dehospitales de campaña, como el delIfema, con 5.500 camas, y en colabora-ción con la Sanidad privada. Además, sehan medicalizado más de una veintena dehoteles de la Comunidad de Madrid paraatender a pacientes que se encuentran enla recta final de su tratamiento y recupe-ración. En el entorno autonómico, se hanreorganizado diferentes atenciones, focali-zándolas en centros concretos, como laatención Obstétrica, Ginecológica y Neo-natológica Urgente y la Atención Pediátri-ca Urgente.

¿Qué medidas se han tomado?

Se trata de medidas excepcionales peroque han conseguido aminorar el colapsode los hospitales y con vistas a mantener-las durante tiempo para hacer frente a loque queda por delante en la pandemia.

Es decir, en la primera etapa han sidofundamentales para salvar el colapso enla gestión de la pandemia y después setendrá que ir estudiando su uso comoapoyo para poder volver a la normalidaden la atención de pacientes no COVID-19en el medio hospitalario. Para ello, ten-dremos que recu-perar aquellos es-pacios imprescindi-bles en una situa-ción normal, comolos bloques quirúr-gicos y las consul-tas externas, esta-blecer circuitos depacientes conCOVID-19 y pacien-tes sin COVID-19 yorganizar la vueltaescalonada de losprofesionales a susservicios.

¿Qué tipo de reestructuración se ha te-nido que hacer en los distintos servi-cios?

En el caso del Hospital Clínico San Car-los, todo el centro se ha enfocado a laatención y la gestión del COVID-19. Sehan reforzado los servicios más impres-cindibles, como Urgencias, Medicina In-tensiva y Medicina Interna. También seha reforzado y completado el equipo detelemedicina y hospitalización a domici-lio. De esta forma, se ha reestructuradotodo el equipo humano, 5.000 profesio-nales sanitarios y no sanitarios. Paraello, además, se ha reforzado la plantillapara cubrir las necesidades, dada la si-

tuación de contagios producidos en losprofesionales.

¿Qué líneas han seguido para hacerfrente a las bajas del personal sanita-rio?

Se ha utilizado la bolsa de trabajo delServicio Madrileño de Salud y se han re-alizado contratos a profesionales deotras comunidades autónomas, así comoa estudiantes de Medicina y Enfermeríade los últimos años.

¿Se ha contadocon otras especia-lidades?

Hemos contado conequipos en atenciónde pacientes conCOVID-19 a profe-sionales sanitariosde especialidadesdiferentes que nor-malmente no coin-cidirían, gracias alcompromiso de pro-fesionales -sanita-rios y no sanita-

rios- y del equipo directivo. La DirecciónMédica, de Enfermería y de Gestión yServicios Generales han coordinado eltrabajo de las distintas comisiones técni-cas que han hecho posible la reestructu-ración, a través de la responsabilidad,compromiso, liderazgo, flexibilidad y re-siliencia.

¿Cómo ha sido esa coordinación?

Tras el análisis de lo que era necesariomantener en cada servicio, se han rees-tructurado y reorganizado. Han sidoclave los f lujos informativos a tiemporeal, que nos han permitido conocer lasituación real y poder ir ajustando los

“La colaboración público-privada en la gestión de la pandemia COVID-19 en Madrid está siendomuy importante”

Hemos aprendido lofundamental del trabajotransversal y multiperfil,la flexibilidad paraadaptarse a lasnecesidades de lospacientes y del sistema,y la importancia deponer en marcha unaverdadera gestióndel talento

En una alerta sanitaria sin precedentes, José Soto Bonel, director gerentedel Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y miembro de la Junta Directivade la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), explica cómose ha organizado la atención de pacientes COVID-19 en un tiempo récord.


recursos materiales y humanos de formatanto reactiva como proactiva. Aun en elmarco de la crisis sanitaria, el HospitalClínico San Carlos mantiene su visiónde futuro: ser un hospital que trabajepara los pacientes desde el respeto, laconsideración, la diferencia, la atencióny la tolerancia, donde la participación deprofesionales, pacientes y sociedad seaefectiva y tenga largo recorrido y dis-puesto a liderar con valor, audacia, entu-siasmo y sabiduría el cambio tecnológicoque solucione los problemas de saluddel futuro. Una organización preparadapara seguir proyectando el futuro adap-tándose a las adversidades con agilidad,elasticidad, dinamismo, energía y resolu-ción, siendo un hospital claro y limpiocon respecto a decisiones y resultados atodos los niveles de la sociedad.

¿Se ha trabajado de forma conjunta conotros centros?

Sí, desde el principio. Al inicio de lapandemia, el apoyo de unos hospitalesen otros en los Servicios de Urgencias yde Medicina Intensiva fue fundamental.Después, con la habilitación del hospitalde campaña en Ifema y de los hotelesmedicalizados, los hospitales han podidoapoyarse en ellos directamente, pero entodo momento los directores gerentes delos centros hospitalarios estamos en con-tacto para la puesta en común, la organi-zación y cobertura de necesidades asis-tenciales tanto entre nosotros personal-mente como con las autoridades sanita-rias y el gobierno de la Comunidad deMadrid.

Y, ¿con los centros privados?

La colaboración público-privada en lagestión de la pandemia en Madrid estásiendo muy importante. Su presencia enla gestión viene dada por dos aportacio-nes: la atención a pacientes con COVID-19 de las aseguradoras, lo que aporta unapoyo también en situaciones normales,y la atención a pacientes con COVID-19derivados desde los hospitales públicos,

lo que ha supuesto un apoyo importanteen la situación de crisis. En amboscasos, los hospitales privados se hanadaptado a los procesos de atención ygravedad que se han requerido en todomomento.

¿Cómo se ha establecido el suministrode recursos esenciales?

Los hospitales partieron de puntos dife-rentes respecto a los recursos materia-les esenciales, como los equipos de pro-tección individual (EPI), dependiendodel material con el que se contara en al-macén, si se tenía adjudicado proveedoro expedientes de compras lanzados,...Ante esta situación,los hospitales in-tentaron, en unoscasos de forma in-dependiente y enotros casos a travésde las centrales decompra autonómi-cas, agi l izar losprocesos de nue-vas compras. Algoque fue muy complicado por diversosfactores, como el hecho de que habíaproductores que habían llegado a sutotal capacidad de producción, una can-tidad importante de procedencia asiáti-co, junto al hecho de que países europe-

os como Italia, Francia o Alemania deja-ron de exportar este tipo de materiales.Todo ello en un mercado donde no exis-ten muchos competidores, por lo queotro aspecto que agrava la situación esel aumento desmesurado en bastantescasos de los precios, en algunos casosmotivado por el aumento de la demanday en otros por el aumento de los preciosde los materiales necesarios para la pro-ducción por parte de las empresas pro-ductoras.

¿Cómo se ha llevado a cabo las com-pras de material?

El proceso hasta que las comunidadesautónomas y elgobierno centralha tomado lasriendas de esta si-tuación, debidotambién a los fac-tores descritos, seha extendido en eltiempo y, en la ac-tualidad, la situa-ción ha mejorado,

pero se debe seguir trabajando parahacer frente a las necesidades presentesy futuras. Algunas comunidades autóno-mas ya tenían establecida la gestión decompra centralizada, de forma que estu-vieron en una mejor posición de nego-

Ha habido que facilitarformación en tiemporécord sobre temasfundamentales como lainfección, el triaje, laprotección y prevención,los cuidados intensivos…


GESTIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA/ENTREVISTAJosé Soto Bonel

ciar y abastecer los hospitales de estosproductos sanitarios, pero otros servi-cios regionales de salud pusieron enmarcha esta forma de compra, inclusode almacenaje, para poder controlar elestocaje y garantizar en mayor medidael abastecimiento según las necesidadesde cada centro.

¿Cómo están regu-lados los procedi-mientos de com-pra?

Por el artículo 120de la Ley de Con-tratos del SectorPúblico que esta-blece que los pro-cedimientos decompra por el trá-mite de emergen-cia y el Real De-creto Ley 9/2020 de 27 de marzo, por elque se adoptaron medidas complemen-tarias en el ámbito laboral para paliarlos efectos derivados del COVID-19 yque modificaba el artículo 16 del RealDecreto-ley 7/2020, de 12 de marzo, porel que se adoptaban medidas urgentespara responder al impacto económico dela pandemia. Estas medidas complemen-tarias recogían que la tramitación deemergencia será de aplicación a todoslos contratos que hayan de celebrarsepor las entidades del sector públicopara atender las necesidades derivadasde la protección de las personas y otrasmedidas adoptadas por el Consejo deMinistros para hacer frente al COVID-19,dada la necesidad de actuar de manerainmediata. Un punto importante es que,en estos casos, si fuera necesario reali-zar abonos a cuenta por actuacionespreparatorias a realizar por el contratis-ta, no será de aplicación lo dispuestorespecto a las garantías en la Ley9/2017, siendo el órgano de contrataciónquien determina tal circunstancia enfunción de la naturaleza de la presta-ción a contratar y la posibilidad de sa-tisfacer la necesidad por otras vías.

¿Cómo se ha preparado al personal sa-nitario en un tiempo récord?

La pandemia nos ha obligado a reorgani-zar los servicios asistenciales y no asis-tenciales del hospital. Para ello, la direc-ción ha facilitado la formación necesariaen tiempo récord sobre temas fundamen-tales como la infección, el triaje, la pro-

tección y preven-ción, la atenciónmédica, los cuida-dos intensivos, et-cétera. Una forma-ción presencial yno presencial quehemos ido actuali-zando de formacontinuada.

Aunque la pande-mia por COVID-19es algo excepcio-

nal, ¿se tenían experiencias previaspara hacer frente a la situación?

Hemos asistido y participado en la ges-tión de otras crisis sanitarias, como laprovocada por los atentados del 11 M enMadrid, pero lo ocasionado por la pande-mia que estamos viviendo no ha tenidoprecedentes en nuestro sistema sanitarioni en el campo de la Salud Pública ni enningún otro ámbito. En la actualidad, lasuniversidades incluyen en su formaciónel modo en el que afrontar crisis comolas que ya se han vivido y, qué dudacabe, que lo que aprendamos del COVID-19 se estudiará en las facultades parapoderlo aplicar en el futuro.

¿Qué se puede aprender de esta situa-ción?

Estamos aprendiendo muchas cosas, sinduda, que podremos ir confirmando conel paso del tiempo y con un análisis pos-terior en profundidad. Pero me quedocon algunas experiencias, como la im-portancia de las Tecnologías de la Infor-mación y la Comunicación (TIC) en elámbito de la salud y. desde el punto de

vista asistencial, lo fundamental del tra-bajo transversal y multiperfil, la flexibi-lidad de los equipos y los procesos paraadaptarse a las necesidades verdaderasde los pacientes y del sistema, la impor-tancia de poner en marcha una verdade-ra gestión del talento de los profesiona-les sanitarios y no sanitarios de nuestrasorganizaciones.

¿Cómo se ha mantenido la asistenciano COVID19?

En el Hospital Clínico San Carlos hemostratado de reforzar la atención a la pan-demia, manteniendo en cada momentolos demás servicios, gestionando proce-sos paralelos para su atención, hospitali-zación, urgencias, etcétera. Sin embargo,en situaciones de crisis, como la ocasio-nada por el COVID-19, es impensablepara un hospital mantener la atención100% de forma extendida en el tiemposin contar con el apoyo y la gestión delas autoridades autonómicas.

¿Cómo se ha organizado?

Los Servicios Regionales de Salud sehan visto obligados a reorganizar la asis-tencia sanitaria por encima de centrosy/o áreas asistenciales, no solo a pacien-tes con coronavirus, sino también a pa-cientes no COVID-19. En el caso de laComunidad de Madrid, se han ido to-mando decisiones al respecto en la reor-ganización de la asistencia, la optimiza-ción de centros de Atención Primaria, elservicio de la Farmacia Hospitalaria enla dispensación de medicamentos hospi-talarios a los pacientes en domicilio, larenovación de la receta electrónica deforma automática y el compromiso de laFarmacia Comunitaria en la continuidadde la dispensación y en la entrega demedicamentos a los pacientes en suscasas. Respecto a la reorganización de laasistencia, la Comunidad de Madrid de-cidió que La Paz y el Niño Jesús se des-tinaban como hospitales de referenciaen Atención Pediátrica Urgente el 21 demarzo, y que La Paz, Gregorio Marañón,

Es necesario hacer unanálisis sobre latransformaciónnecesaria del sistema.Esa transformación debeir liderada por unamayor inversión enSanidad y conpresupuestos finalistas


12 de Octubre y Puerta de Hierro-Maja-dahonda serían los hospitales de refe-rencia para las urgencias de Obstetricia,Ginecología y Neonatología el 22 demarzo. Desde entonces, el SUMMA 112destina a estos hospitales dicha urgen-cias teniendo en cuenta las necesidadesclínicas de los pacientes, cercanía y dis-posición. En cuanto a la Atención Prima-ria, esta se ha reorganizado para garanti-zar la asistencia telefónica y domiciliariaa pacientes con coronavirus y un grannúmero de profesio-nales se han ido in-corporando a hospi-tales de la Comuni-dad y al hospital decampaña de Ifema.Para ello, la Geren-cia Asistencial deAtención Primariaha reordenado loscentros, priorizandola atención en cen-tros de salud dereferencia, teniendo en cuenta criteriosgeográficos y de demanda asistencial,con el fin de garantizar la atención tele-fónica de pacientes por coronavirus y laatención domiciliaria de estas personasy pacientes crónicos que precisan asis-tencia en su domicilio. Junto al refuerzoal dispositivo para la atención del coro-navirus, el SUMMA 112 está mantenien-do en horario nocturno un centenar deUVI móviles, unidades de atención do-miciliaria y ambulancias urgentes.

¿Cuáles son las pautas necesarias paravolver a la normalidad?

La vuelta a la normalidad en la asisten-cia sanitaria y en todos los sentidostendrá que realizarse de forma escalo-nada, al menos, por dos razones: debe-mos ir incorporando la asistencia sani-taria poco a poco, según las necesida-des asistenciales de cada patología oárea terapéutica y servicios médicos yquirúrgicos, y según veamos cómo evo-lucionan los datos de contagio, de hos-pitalización y de ingresos en UCI, sin

dejar de estar pendientes, al mismotiempo, de una posible segunda oleadade contagios. Durante la pandemia, es-tamos viendo que, en general, hemosdejado de hacer muchas cosas no nece-sarias hablando estrictamente y que, te-niéndolas en cuenta, podemos y debe-mos reorganizar los servicios asisten-ciales e incrementar la eficiencia deprocesos y prácticas asistenciales. Otrapauta clave de la vuelta a la normalidades contar con la aportación de la telea-

sistencia a los pa-cientes y al siste-ma más allá de laatención a pacien-tes con COVID-19.

¿Cuáles son lasfortalezas de lagestión en estoscasos? ¿Y las de-bilidades?

Si hablamos desdeel punto de vista de la gestión en orga-nizaciones sanitarias (mesogestión), lafortaleza más importante es el compro-miso de los profesionales y de los equi-pos directivos, mientras que la mayordebilidad está siendo no haber experi-mentado ninguna crisis como la provo-cada por esta pandemia. Por otra parte,la capacidad de la autogestión y elbuen gobierno en las organizacionesestá funcionando como fortaleza, aun-que son dos factores a trabajar sinduda. En un ámbito macro, la fortalezaque puede suponer la gestión de la Sa-nidad y la salud por las comunidadesautónomas en una situación normal seha convertido en una debilidad en lagestión y en la coordinación. Por unaparte, el Gobierno central debe estarmás preparado para ser flexibles y almismo tiempo ofrecer una buena coor-dinación y, por otra parte, las comuni-dades autónomas también deben hacer-se más fuertes en f lexibilidad de losprocesos y en la coordinación de losmismos. Esto aportará, además, benefi-cios en situaciones normales.

¿Estamos preparados para otra crisissimilar?

Más adelante, es necesario hacer unanálisis extenso y en profundidad sobrela transformación necesaria del sistemadesde un punto de vista tanto estructu-ral como de infraestructuras. Sin embar-go, lo que sí es cierto es que esa trans-formación debe ir l iderada por unamayor inversión en salud y Sanidad ycon presupuestos finalistas en general y,en concreto de cara a otras posibles cri-sis sanitarias futuras, con un análisis delos recursos con los que se debe contarpara tener una respuesta rápida y efi-ciente en todos los ámbitos de la gestiónsanitaria. Esto requiere, sin duda, de laprofesionalización de la gestión sanita-ria, de la integración entre niveles asis-tenciales y entre servicios sanitarios ysociales y del desarrollo concreto y ma-terializado de la Salud Pública. En defi-nitiva, no es viable para el sistema sani-tario mantener los recursos materiales yhumanos para hacer frente directamentea pandemias y otras posibles crisis sani-tarias, pero sin duda es necesario forta-lecerlo en este sentido para mejorar lasituación normal y el punto de partidaen el que nos podríamos encontrar paraafrontar una segunda oleada de conta-gios por COVID-19 y otras crisis

Una pauta clave de lavuelta a la normalidad escontar con la aportaciónde la teleasistenciaa los pacientes y alsistema más allá dela atención a pacientescon COVID-19

Sección elaborada en colaboracióncon la Sociedad Española deDirectivos de la Salud (SEDISA)

Nota:

Entrevista cerrada el 17 de abril de 2020.

Nº 1207. Marzo 2020 59El Médico

FACME/ENTREVISTAS

Texto Clara Simón Vázquez

Respuesta coordinada

sociedades

íficasante la pandemia de la COVID-19

de las

La coordinación entre las distintas especialidades médicas ha sido la clavepara hacer frente a la demanda asistencial producida por la COVID-19. Unavez más, las sociedades científicas han dado una rápida respuesta cen-trándose en el paciente.


FACME/ENTREVISTASRespuesta coordinada de las sociedades científicas ante la pandemia del COVID-19

SALVADOR MORALES CONDE,presidente electo de la AsociaciónEspañola de Cirujanos (AEC)

¿Qué ha aportado la AEC a la crisis delCOVID-19?

Al inicio de esta crisis sanitaria y social, pu-simos en marcha el Grupo Cirugía-AEC-COVID-19 ante la necesidad de ayudar a losmiembros de nuestra sociedad a la toma dedecisiones ante las lagunas científicas exis-tentes de cómo trabajar en estas circunstan-cias. Desde un principio empezamos a tra-bajar con la información escasa que tenía-mos de China, que tradujimos al español,nos pusimos en contactos con colegas chi-nos, coreanos e italianos para compartir ex-periencias, y revisamos lo que se conocíade otros virus del pasado. Con esta informa-ción generamos una serie de documentosde recomendaciones, que hemos ida adap-tando conforme la información disponibleaumentaba. Dichas recomendaciones hansido de gran utilidad para nuestros ciruja-nos y se han expandido por muchas socie-dades latinoamericanas, refiriéndose a ellasen sus páginas web, y han sido traducidasal inglés, italiano, portugués y polaco, sien-do referenciadas como guías de manejo ensociedades internacionales como la Europe-an Association for Endoscopic Surgey(EAES) y su sociedad homónima en EstadosUnidos, la SAGES. Además, la AEC ha orga-nizado semanalmente unos webinar paratransmitir información de interés relaciona-da con la pandemia, a la que se han conec-tado multitud de cirujanos de nuestro paísy de fuera de España. Hemos propuesto sis-temas alternativos de docencia para la for-mación de nuestros residentes y la actuali-zación continuada de nuestros especialistas,con un aula formativa donde se organizansesiones online.


Como sociedad científica hemos aprendi-do a reunirnos por sistemas de conexiónonline y a tomar decisiones importantesdurante las mismas. Por su parte, la for-

mación online ya veníamos haciéndoladesde hace años, pero sin duda se va apotenciar muchísimo después de esta cri-sis. Como cirujanos, estamos convencidosque la telemedicina va a salir reforzadacomo una herramienta de trabajo en con-sultas para revisar a los pacientes y ge-nerar acciones de acto único, sin que elpaciente tenga que venir en repetidasocasiones a realizarse diferentes pruebas.Asimismo, creemos que la seguridad enquirófano y la protección de profesionalesvan a ser otros elementos importantes arevisar en el futuro inmediato.

MARÍA GARCÍA-ONIEVA, secretariadel Comité Ejecutivo de la AsociaciónEspañola de Pediatría (AEP)

¿Qué ha aportado la AEP a la crisis delCOVID-19?

Desde el primer momento, hemos trabaja-do estrechamente con el Ministerio de Sa-nidad en la elaboración de un protocolode actuación en Pediatría para afrontar laepidemia de COVID-19 en niños y adoles-centes. Asimismo y, junto con las socieda-des de especialidad integradas en la AEP,se han desarrollado protocolos específicosde actuación para manejar las diversas si-tuaciones, cómo tratarlo desde la Neona-tología, protocolo para el manejo de niñoscon enfermedades crónicas, protocolopara la coordinación de los servicios deurgencias pediátricos y protocolo para elmanejo en Atención Primaria… Tambiénse ha hecho un esfuerzo muy importantepor difundir todos estos materiales a tra-vés de todos los canales de la AEP (web,redes sociales…) con el objetivo de llegaral máximo número de pediatras. Para lasfamilias, también se han difundido mate-riales gráficos y audiovisuales con conse-


jos para explicar el impacto del coronavi-rus en niños y en adolescentes, y otrospara facilitar recomendaciones para unavida saludable durante el periodo de con-finamiento.


La pandemia de COVID-19 está supo-niendo un reto en muchos sentidos, tam-bién para el sistema sanitario español.Una gran mayoría de hospitales ha teni-do que convertirse en hospitales deatención única a estos pacientes preci-sando todo el espacio y las camas quepudieran existir. Esto ha hecho que mu-chos pediatras hayan dejado de verniños en estos días para convertirse enmédicos de adultos, estando en primeralínea con los distintos especialistas deadultos, tanto en Atención Primaria

como Hospitalaria. En este sentido, estaepidemia nos ha enseñado a los profe-sionales sanitarios a estar todos unidos,independientemente de la especialidadque hayamos elegido, trabajando codocon codo para curar a los pacientes y,cuando no es posible, acompañarles ensu sufrimiento así como el de sus fami-lias. Sin duda, esta crisis ha puesto demanifiesto la importancia de la humani-zación en la Medicina. Específicamentedesde la Pediatría, hemos sido conscien-tes de la importancia de mantener lasvacunaciones en los menores de 15meses, consideradas por el Comité Ase-sor de Vacunas de la AEP como impres-cindibles, así como las revisiones del re-cién nacido. Así, en el ámbito pediátricoes especialmente importante trabajar enla atención a los pacientes de COVID-19y en mantener las actuaciones de pre-vención de enfermedades o identifica-ción precoz durante la infancia para evi-tar que otras enfermedades se “cuelen”en la salud infantil ahora que toda laatención se la está llevando la COVID-19.

ÁNGEL CEQUIER, presidente SociedadEspañola de Cardiología (SEC)

¿Qué ha aportado la SEC a la crisis delCOVID-19?

A partir del mo-mento en que em-pezamos a serconscientes de laexpansión y riesgode la pandemiaCOVID-19 analiza-mos el posible im-pacto sobre los pa-cientes con enfer-medad cardiovas-cular conocida ysobre los profesio-nales con responsabilidades directas enla asistencia a los pacientes cardiológicos.A partir de la limitada información inicialy de la evidencia que ha ido apareciendo,se ha ido documentado que los pacientes

con patología cardiovascular previa y laspersonas de edad avanzada pero con fac-tores de riesgo cardiovascular (diabetes,hipertensión, obesidad) son grupos de pa-cientes que si se infectan tienen una altaprobabilidad de desarrollar complicacio-nes graves. Asimismo se empezó a detec-tar que el personal sanitario era el colec-tivo que mostraba la cifra más elevada decontagio e infección. Teniendo en cuentaestos aspectos, la SEC ha elaborado unaserie de documentos, recomendaciones,tanto dirigidos a los profesionales como alos pacientes. Además, se ha desarrolladouna lista de reproducción en Youtube, “Telo digo de corazón: especial COVID-19”,donde cada día se publican dos mini ví-deos con cardiólogos contestando a dudasy consultas que nos llegan a través delconsultorio de la web.


Uno de los aspectos más relevantes quehan obligado a un cambio significativo hasido la necesidad de convertir reunionescientíficas, congresos o actividades forma-tivas desde un formato presencial a unaactividad online. La SEC tiene amplia ex-periencia en estas actividades, ya que cadaaño programa entre 60-70 actividades deeste tipo. Un segundo punto y muy rele-vante es lo que estamos aprendiendo de

esta situación ycómo vamos a apli-car las conclusio-nes después de losanalizar de formacrítica pero serenaeste dramático pe-riodo. Se ha consta-tado una importan-te falta de previsióncon respecto al po-tencial riesgo de lapandemia a pesar

de la experiencia del mes de enero enChina. No estamos seguros de que exce-lentes profesionales con amplios conoci-mientos en este tipo de patología que exis-ten en España fueran consultados y sus

Esta epidemiaha enseñado a losprofesionalesa estar unidos,independientementede la especialidad,trabajando codo con codopara curar a los pacientes



conclusiones aplicadas de una forma ade-cuada. La pandemia ha mostrado un esce-nario sanitario aparentemente inesperado.Sin embargo, los profesionales habíamosdestacado repetidamente que nuestro siste-ma sanitario ya estaba en una situación deimportante vulnerabilidad después de lacrisis económica de la pasada década. Losprofesionales sani-tarios serán de loscolectivos que sal-drán más reforza-dos y respetadospor la crisis delCOVID-19. En lospróximos meses,las sociedades cien-tíficas deberemostener la obligación de exigir responsabili-dades y una participación más ejecutivaen las futuras decisiones que deberán to-marse para establecer una clara estrategiasobre el sistema sanitario que queremos yqué tipo de planificación, inversiones y re-cursos serán los necesarios.

MANUEL TOUSIDONIS, vocal de lajunta directiva de la Sociedad Españolade Cirugía Oral y Maxilofacial y deCabeza y Cuello (SECOMCyC)

¿Qué ha aportado la SECOMCyC a lacrisis del COVID-19?

Desde el inicio de la crisis del COVID19hemos reorientando todos los recursoshumanos y científicos para proporcionaruna respuesta conjunta y eficaz ante lasituación de emergencia sanitaria. Paraello, se han publicado de forma precoz di-versos documentos que integraban la má-xima evidencia científica sobre el COVID-19 y que han servido de guía de actua-ción por los especialistas, permitiendofrenar la curva epidemiológica. Paracasos de pacientes positivos, SECOMCyCha publicado un documento guía de ciru-gía segura que unifica la evidencia cientí-fica actualizada para garantizar la máxi-ma seguridad tanto para personal sanita-rio como para pacientes, de especial inte-

rés en procedimientos específicos comola traqueotomía.


La situación actual de crisis del coronavi-rus evidencia nuestra imposibilidad colec-

tiva de calcular losriesgos de sucesosraros en sistemascomplejos. La si-tuación actual decrisis nos obliga atomar medidas novistas hasta lafecha, y nos obli-gará a aprender de

los errores cometidos, tanto individualescomo colectivos, para servir como puntode inflexión en la toma de decisionessobre asuntos de vital importancia para elfuturo que a todos nos concierne, espe-cialmente en temas de salud.

JULIÁN ÁLVAREZ ESCUDERO,presidente de la Sociedad Española deAnestesiología, Reanimación yTerapéutica del Dolor (SEDAR)

¿Qué ha aportado la SEDAR a la crisisdel COVID-19?

Creo que hemos aportado mucho, somosla primera especialidad en el número demédicos en el medio hospitalario y la se-gunda después de Medicina Familiar yComunitaria en el Sistema Nacional deSalud. Todos nuestros especialistas reali-zan sistemáticamente ventilación mecáni-ca en los quirófanos y en las Unidades deReanimación, Cuidados Críticos o UCIquirúrgicas. Gestionamos más de 2.000camas dotadas de ventilación mecánica ymonitorización avanzada, y en muchoshospitales y comunidades, hay máscamas de cuidados críticos gestionadaspor servicios de Anestesiología y Reani-mación, que por Medicina Intensivas, locual permite entender nuestro papel en laasistencia a los enfermos más graves de

esta pandemia. Pero no todo es COVID-19,hemos mantenido toda la actividad qui-rúrgica urgente y preferente, porquenuestros pacientes han tenido que seratendidos en Obstetricia, Traumatología,Cirugía Oncológica preferente, etc. Lomás importante que hemos aportado hasido dedicación sin límites, asistencia enel paciente COVID-19 y en el pacientequirúrgico urgente y preferente, algunosson COVID-19 positivo, de la máxima cali-dad, y creemos que en los planes decontingencia de nuestros hospitaleshemos aportado sentido común, sin hiper-liderazgos de despacho, y hemos insisti-do en el uso racional de los recursos, sincorporativismos y personalismos decimo-nónicos.


No ha llegado el momento. Toca trabajaralineados con las autoridades sanitarias.Cuando la situación se normalice, se debeanalizar lo que pasó, por qué se hanmuerto tantos enfermos, por qué no secompraron EPI, por qué se ha contamina-do tanto personal sanitario... ese momen-to llegará, y somos los profesionales sani-tarios y los enfermos los que debemossacar conclusiones y pedir responsabili-dades. Pero para la SEDAR, ese momentono ha llegado.

ANTONIA AGUSTÍ, presidenta de laSociedad Española de FarmacologíaClínica (SEFC)

¿Qué ha aportado la SEFC a la crisisdel COVID-19?

La SEFC es una de las sociedades cientí-ficas que ha contribuido en la elaboraciónde los protocolos que el Ministerio de Sa-nidad ha puesto disponibles en su webpara los profesionales sanitarios sobre elmanejo clínico del COVID-19 en las uni-dades de cuidados intensivos y en laatención hospitalaria. También ha ayuda-do difundir información sobre COVID-19 a

La pandemia ha puestode manifiesto la situaciónde vulnerabilidad delsistema sanitariodespués de la crisiseconómica


través de las redes sociales, concretamen-te a través del twitter de la SEFC, se hadifundido información sobre los protoco-los de tratamiento que ha elaborado elMinisterio de Sanidad, las notas informa-tivas que la AEMPS ha generado sobretemas de terapéutica sobre los que se hagenerado controversia, como el uso perti-nente o no de antiinflamatorios no este-roideos o de inhibidores de la enzimaconversora de la angiotensina o antago-nistas de la angiotensina II en pacientescon COVID-19. Distintos miembros de laSEFC, de forma prioritaria en el contextode la Plataforma SCReN (SCReN SpanishClinical Research Network- Plataforma deUnidades de Investigación Clínica y Ensa-yos Clínicos), están colaborando con otrosinvestigadores de otros servicios o estánrealizando distintos tipos de estudioscomo ensayos clínicos, estudios de cohor-tes u otros tipos de diseños farmacoepide-miológicos para evaluar eficacia y/o segu-ridad de distintos tratamientos para elCOVID-19. Una proporción importante deestos estudios son multicéntricos (Con-Plas-19, PamCovid, Tocovid, etc), y multi-nacionales, y alguno de ellos se realizabajo el auspicio de la OMS (Solidarity)con el apoyo del ISCIII y la colaboraciónAEMPS.


Creemos que se puede y deberíamosaprender distintas cosas. Sin lugar adudas, la situación de crisis generada hapermitido crear mucha complicidad entreprofesionales de distintas especialidadesque han sumado esfuerzos tanto a nivelasistencial como de investigación. Tambiénes cierto que ha habido una cierta descoor-dinación y, por ejemplo en la investiga-ción, se están repitiendo trabajos por partede distintos grupos; y, en lo asistencial, sehan utilizado tratamientos sin a menudoaprovechar la oportunidad para generarevidencia. Seguramente, las distintas so-ciedades científicas nos hubiéramos podi-do poner de acuerdo para diseñar estudiosde una forma más coordinada.

ALFREDO BOHORQUEZ, secretariogeneral de la Sociedad Española deGeriatría y Gerontología (SEGG)

¿Qué ha aportado la SEGG a la crisisdel COVID-19?

Estamos implicados en aportar solucionespara los profesionales y para las personasmayores en esta crisis, tanto en los entor-nos hospitalarios, residenciales y domici-liarios. En este sentido, desde su inicio,hemos estado en contacto directo con laDirección General de Salud Pública delMinisterio de Sanidad y les hemos pasa-do propuestas y recursos para el colectivomás vulnerable, que es el de personasmayores que viven en residencias y cen-tros sociosanitarios. Les hemos propuestoun plan urgente de actuación único paracoronavirus en residencias de mayores ycentros sociosanitarios, y hemos realiza-do un plan de comunicación a más de180 organizaciones de la sociedad civilofreciendo apoyo. También hemos lanza-do un comunicado de apoyo a los más de200.000 profesionales que trabajan en re-sidencias y atienden a más de 400.000personas mayores y en situación de de-pendencia en España y la campaña #Ais-larYaFueraDeResidencias, para impulsarque los positivos de coronavirus sean ais-lados fuera de las residencias. Tambiénqueremos aportaruna visión de futu-ro y para ello,hemos lanzado enweb, RRSS y anuestros grupos deinterés, la campa-ña #MuevoLaRue-da, donde plantea-mos que todas laspersonas y organi-zaciones desde elteletrabajo tene-mos la responsabilidad de impulsar la re-activación económica, profesional y so-cial. Como medida de apoyo a las perso-nas mayores que viven en susdomicilios, estamos impulsando nuestraparticipación en programas de radio y te-

levisión, para aportar recomendacionesnutricionales, psicológicas, de actividadfísica y de relación social de las personasmayores, para que no se sientan solas niestán inactivas o inseguras.


Algunas de las lecciones que debemosaprender, van en 3 ejes, la prevención, ladetección precoz y la actuación ágil y efi-ciente. En la prevención, tenemos queabordar a fondo la falta de respeto quetenemos con el planeta en general y losanimales en particular. Nuestra mayorresponsabilidad es el respeto a la vidahumana y a todas las formas de vida. Elplaneta es nuestro hogar, y toda la huma-nidad es nuestro grupo. Con respecto ala detección precoz, es clave la necesidadde establecer criterios internacionalesmás claros sobre la detección de situacio-nes de riesgo de pandemia y criterios deactuación, según tasas de contagio ymortalidad asociadas. Está claro que unadetección precoz y transparencia de lainformación son críticos para evitar unapandemia y sus excesivos costes envidas y repercusiones socioeconómicasde enormes magnitudes. En el plano dela actuación ágil y eficiente, todos los pa-

íses deberán con-tar con reservasde material crítico,como equipos deprotección indivi-dual y equipos derespiración asisti-da. Además, losprimeros momen-tos de actuacióndeben ser más co-ordinados y ágiles,tanto en detectar y

aislar de forma efectiva a los casos posi-tivos y los casos con síntomas compati-bles con la enfermedad, como en prote-ger de forma eficiente y con todos los re-cursos disponibles a las poblaciones demayor riesgo, en el caso de esta pande-

Una de las leccionesa aprender es lanecesidad de protegerde forma eficientea las poblacionesde mayor riesgo, entreotros, a los profesionalessanitarios


mia, a los profesionales sanitarios, lostrabajadores/as de servicios esenciales ya la población de mayor riesgo de com-plicaciones y mortalidad, en este caso alas personas mayores.

RAMÓN GARCÍA SANZ, presidentede la Sociedad Española de Hematologíay Hemoterapia (SEHH)

¿Qué ha aportado la SEHH a la crisisdel COVID-19?

En el marco de la actual situación depandemia por coronavirus SARS-CoV-2, laSEHH ha apoyado el Sistema Nacional deSalud y ha promovido la estrecha colabo-ración de los hematólogos de nuestro paísen la atención sanitaria de los pacientescon COVID-19, tanto desde los laborato-rios de hematología como desde los ban-cos de sangre de los hospitales. Además,se han elaborado y difundido un total de15 guías o recomendaciones, muchas deellas centradas en pacientes con cáncerde la sangre. También se han promovidodiferentes ensayos clínicos sobre la enfer-medad en el ámbito de los servicios deHematología y Hemoterapia, y se han or-ganizado diferentes seminarios web conel objetivo de actualizar los conocimien-tos de los hematólogos y resolver dudasde los pacientes.


La enfermedad por COVID-19 lo primeroque ha hecho ha sido dejarnos atónitos.Aunque ya en enero había datos preocu-pantes, pocos fueron capaces de predecirun ritmo de contagio y mortalidad tan ele-vados que provocaría la mayor sacudidaque nuestro sistema sanitario ha sufridonunca. Todo nos ha sorprendido de formanegativa cuando pensábamos que tenía-mos el mejor sistema sanitario del mundo.Esta crisis lo que nos ha provocado ha sidomiedo, mucho miedo. Perder a un familiaro amistades a quienes todavía no les toca-ba irse, sin poder despedirnos ni acompa-

ñar a su familia en sus últimos momentostiene que ser también algo terrible. Todoha hecho que tengamos miedo, a veces deuna forma irracional, como hemos visto enmuchos medios. Pero, tras esa mala sor-presa y ese miedo vienen los sentimientospositivos. La solidaridad y la entrega quehe visto en mis compañeros del hospital yde la Atención Primaria, desde el personalde limpieza al gerente del hospital. Todos,médicos, enfermeras, auxiliares y celado-res, personal de rayos y del laboratorio,limpiadores y administrativos, informáticosy personal mantenimiento, gestores, perso-nal de ambulancias… han estado a la altu-ra. Como presidente de la Sociedad Espa-ñola de Hematología y Hemoterapia, tra-tando de representar a todos los hematólo-gos de nuestra sociedad, tenemos queaprender de los errores, corregirlos e in-vertir más en nuestro sistema sanitario,

para que todos volvamos a sentir que tene-mos uno de los mejores sistemas sanita-rios del mundo, si no el mejor.

CRISTINA ALONSO BOUZÓN,presidenta de la Sociedad Españolade Medicina Geriátrica (SEMEG)

¿Qué ha aportado la SEMEG a la crisisdel COVID-19?

Los miembros de nuestra sociedad hanestado trabajando, diariamente, en pri-mera línea con y para las personas ma-yores infectadas o no, luchando por ofre-cer a cada una de ellas el tratamientoque precisaban. A nivel institucional, seha trabajado en apoyar a nuestros socioscon diferentes documentos técnicossobre directrices de actuación tanto a



nivel clínico, a pie de cama, como orga-nizativo. Son herramientas de trabajopara ayudar a mejorar la calidad de laatención sanitaria de todas las personasmayores tanto en el medio sanitariocomo residencial. Se ha trabajado espe-cialmente en evitar la discriminaciónpor edad en la toma de decisiones clíni-cas y en favorecer el acceso a un trata-miento adaptado a las necesidades indi-viduales de cada persona mayor.


Esta crisis ha puesto al descubierto lasgrandes carencias de los sistemas sanita-rio y social en el manejo de las personasmayores. La nula coordinación entreambos, funcionando como compartimen-tos estanco y favoreciendo las barreras de

acceso entre uno y otro, la escasez de re-cursos específicos para personas mayoresen el medio sanitario, ausencia de servi-cios de Geriatría, y una gestión especula-tiva del medio residencial con criterios decalidad poco ajustados a las necesidadesde los residentes están detrás de las conse-cuencias catastrófi-cas de esta crisis.Es necesario unanálisis profundo,una evaluación se-guida de un cambioen la atención so-cial y sanitaria delas personas mayores alineando el méto-do de trabajo con las directrices de losorganismos internacionales, centrándoseen promover el envejecimiento saluda-ble, con calidad de vida. Y en ese senti-do, el primer paso para ese cambio esreconocer las distintas capacidades delas personas mayores, su potencial so-cial y darles su lugar en la toma de deci-siones sobre las cosas que les afectandirectamente.

LORENZO ARMENTEROS DELOLMO, portavoz de COVID-19 ymiembro de la Comisión Permanente de la Sociedad Española de MédicosGenerales y de Familia (SEMG)

¿Qué ha aportado la SEMG a la crisisdel COVID-19?

Desde el principionuestra sociedadse propuso tomarun papel muy acti-vo en esta crisis,desde todos losámbitos y con laparticipación acti-va de todos losgrupos de trabajo. A la vez ha ido evolu-cionando paralelamente a lo aconteci-mientos, adaptándose a los mismos y ha-ciendo un gran esfuerzo por colaborar ala resolución. La Atención Primaria ha co-laborado en reducir la presión hospitala-

ria y la resolución de la enfermedad, nosolo desde la contención de casos leves ymoderados, ya que está realizando el se-guimiento y control de muchos de ellosexclusivamente desde la AP. Además hasolicitado a las autoridades sanitarias unpapel mas activo en el diagnóstico de la

enfermedad y enla identificación deportadores sanos,con el acceso apruebas que laevidencia confirmesu utilidad y reali-zación de test rápi-

dos de forma masiva, ya que considera-mos que somos el nivel asistencial másadecuado para hacerlo, e incluso en la po-sibilitad de realizar tratamientos en lasprimeras fases de la enfermedad, siemprede forma protocolizada y en un procesocompartido con la atención hospitalaria,que pudieran reducir la evolución de laenfermedad y evitar su agravamiento .También se han realizado múltiples accio-nes formativas en diferentes aspectospreventivos para profesionales y para po-blación general, desde el lavado demanos hasta como utilizar correctamentelas EPI.


Aún estamos en el esfuerzo de resolvereste grave problema, considerando que

somos los grandesprotagonistas en lasegunda fase deesta enfermedadtras la preponde-rancia de la Aten-ción Hospitalaria,lo que nos refuerzacomo nivel asisten-cial. El seguimiento

de los pacientes curados, pero frágiles quesufrieron de forma grave la enfermedad yde aquellos que lo hicieron de forma mo-derada y leve, valorando no solo aspectosde su salud física sino también la emocio-nal. Reforzar la AP ante esta nueva situa-

La crisis del coronavirusha revelado las carenciasde los sistemas sanitarioy social en el manejo delas personas mayores

La Atención Primariaha tenido un papelrelevante en la pandemiaCOVID-19, y será la granprotagonista dela segunda fase


ción debe de ser una obligación para losgestores sanitarios, este nivel ha sufridodurante los últimos años un progresivo de-terioro que deberá de resarcirse para repa-rar el daño que se le ha causado. Una redde Atención Primaria bien formada comola que dispone nuestro país merece unaatención adecuada a su importancia, su so-lidez desde un sis-tema publico desalud, su desarrolloy estimulo al quehabrá que añadir ala reconocida laborasistencial, el com-plemento de unaatención comunitaria acorde a este gransistema sanitario.

RICARDO GÓMEZ HUELGAS,presidente de la Sociedad Españolade Medicina Interna (SEMI)

¿Qué ha aportado la SEMI a la crisisdel COVID-19?

La Medicina Interna y sus especialistasestán desempeñando un papel fundamen-tal para hacer frente a la actual situaciónde emergencia de Salud Pública que vivi-mos por el COVID-19. La visión global ypolivalente de los internistas está facilitan-do una respuesta transversal y coordinadaa esta crisis sanitaria, en la que Interna,sin duda, se erige como la especialidadsobre la que pivota la asistencia integral alpaciente COVID-19. Estamos atendiendo aalrededor del 80 por ciento de los pacien-tes COVID-19 que llegan a los hospitales.Nuestro modo de entender la Medicina yde aplicar el conocimiento clínico acredi-tan nuestra utilidad para liderar y confor-mar equipos multidisciplinares y para faci-litar, al mismo tiempo, la necesaria y rápi-da reorganización funcional de los hospita-les con el fin de hacer frente a este desafíocon la mayor celeridad posible. Tambiénimportante es nuestra faceta como profe-sionales sanitarios generadores de conoci-miento e impulsores de la investigación,mediante registros de pacientes para reca-

bar datos clínicos sobre COVID-19. Adopta-mos, además, un rol proactivo para con-sensuar, elaborar y adoptar protocolosdiagnósticos y terapéuticos para hacerfrente al coronavirus.


La actual emergen-cia de Salud Públicapor el COVID-19nos ha obligado acambiar el modo detrabajo y nuestrarutina asistencial.

Por un lado, nos ha puesto en la tesitura detener que hacer frente a un virus cuya clí-nica y tratamiento no conocemos aún conprofundidad y, por otro, de tener que aten-der a un elevado número de pacientes enpoco tiempo y reorganizar recursos y equi-pos disponibles y optimizarlos, lo que supo-ne hacer frente a una sobrecarga de trabajoimportante en condiciones de estrés emo-cional. No hay un tratamiento probado fren-te al COVID-19, lo que genera incertidum-bre y la necesidad de analizar y ver qué te-rapias y tratamientos de los existentes pue-den ofrecer un resultado positivo parahacer frente al coronavirus. Hemos vistoque ante una situación de emergencia deSalud Pública, los profesionales se vuelcany trabajan codo con codo, sin importar laespecialidad o el nivel asistencial. La priori-dad para todos es, sin duda, salvar vidas, yese mensaje lo tienen muy presente todoslos profesionales, sanitarios y no sanitarios,de cada servicio, unidad y hospital. La Sani-dad es un pilar fundamental de la sociedad.Debemos proteger nuestro sistema sanita-rio, así como a su personal, y dotarlo de losrecursos suficientes, prestando una especialatención a todo lo que tiene que ver con ladimensión de la Salud Pública.

ÁLVARO CASTELLANOS Y RICARDFERRER, vicepresidente y presidentede la Sociedad Española de MedicinaIntensiva, Crítica y Unidades Coronarias(SEMICYUC)

¿Qué ha aportado la SEMICYUC a lacrisis del COVID-19?

Propuestas para ofrecer una atenciónde calidad al grupo de pacientes gravesen varios aspectos, como son las esti-maciones de número de ingresos, orga-nización, extensión de cuidados intensi-vos a otras áreas del hospital, medidasde protección individual, formación yentrenamiento de los equipos y reco-mendaciones de tratamiento, es decir,qué hacer y qué no hacer. Todo ello enprotocolos, guías y, sobre todo, un com-pleto Plan de Contingencia consensua-do con la Sociedad Española de Enfer-mería Intensiva y Unidades Coronarias(SEEIUC). Los intensivistas tambiénhan aportado su visión de cómo organi-zar la asistencia, permitiendo la exten-s ión inmediata de las UCI a otrasáreas también dotadas de gases Medici-nales, monitorización y respiradoresmecánicos, fundamentalmente unidadesde cuidados intermedios, áreas de rea-nimación anestésica, quirófanos y otrosespacios diáfanos con posibilidades deacondicionamiento para tratamiento in-tensivo. Hemos ofrecido a las autorida-des sanitarias toda nuestra colabora-ción para proporcionar a las personasque presenten las complicaciones másgraves de la enfermedad COVID-19, lamejor asistencia sanitaria posible, basa-da en la calidad, la seguridad y una ex-periencia de más de 40 años de prácti-ca hospitalaria especializada en el tra-tamiento de pacientes graves.


Los intensivistas hemos aprendidoque la enfermedad era más grave de loque se pensaba, y que no vale cualquierrespirador para combatirla, sino queeste debe cumplir unos mínimos tecno-lógicos indispensables, lo que hace aunmás importante que la equipación delas UCI sea la adecuada. Más queaprender, se ha constatado que no haylímites ni imposibles para el trabajo


La pandemia ha supuestouna sobrecarga detrabajo importante encondiciones de estrésemocional


multidisciplinar y de equipo, no solo delos que están involucrados de forma ha-bitual en la asistencia a los pacientescríticos en las UCI, sino también alresto de compañeros. Una de las clavesde cómo se ha afrontado la pandemia enEspaña ha sido, precisamente, el que sehayan puesto en marcha equipos con es-pecialistas de todas las áreas, lideradosespecialmente por intensivistas, de caraa los enfermos críticos.

JOSÉ LUIS GIL SALÚ, secretariode la Sociedad Española deNeurocirugía (SENEC)

¿Qué ha aportado la SENEC a la crisisdel COVID-19?

La SENEC está en contacto permanente consus socios desde su web (www.senec.es) yredes sociales, desde donde hemos habili-tado unos enlaces que nos permitentener conocimiento inmediato de losavances generales en relación con lapandemia del COVID-19, como los rela-cionados directamente con la Neurociru-gía. Así, ponemos en conocimiento delos neurocirujanos/as españoles las re-comendaciones establecidas por organis-mos oficiales y otras sociedades neuro-quirúrgicas con respecto a las precau-ciones y recomendaciones a seguir paradeterminados procedimientos neuroqui-rúrgicos, como patología neurovascular,base de cráneo y endoscopia, pacientesCOVID+,…

¿Qué se puede aprender de esta si-tuación?

Aunque la situación es variable en fun-ción de la provincia, y se modifica casia diario, en todos los servicios de Neu-rocirugía se han adaptado los procesosasistenciales al plan de contingencia in-dividual que cada uno en su centro de-termine. Estamos aprendiendo a trabajarde manera coordinada, en todos los ser-vicios públicos y privados españoles,entre los compañeros que presencial-

mente desarrollan su labor en quirófa-nos, urgencias, consultas y planta yaquellos otros que de manera alternati-va, realizan labores de teletrabajo y/oteleformación en sus domicilios. Esto noha hecho más que empezar, nos quedaun largo camino, y deberemos en el mo-mento actual saber distribuir los recur-sos entre las necesidades de los cen-tros, y la de nuestros propios pacientes,muchos de los cuales padecen patologí-as que deben ser solucionadas de mane-ra inmediata o no demorable.

ÁLVARO RODRÍGUEZ-LESCURE,presidente de la Sociedad Españolade Oncología Médica (SEOM)

¿Qué ha aportado la SEOM a la crisisdel COVID-19?

Desde el comienzo de esta crisis, SEOMtomó la firme decisión de apoyar a susmiembros y a los pacientes con cáncera través de diferentes iniciativas anteuna situación de incertidumbre y cam-bio constante. Por ello, se pusieron enmarcha una serie de actuaciones paraguiar a sus miembros en esta situaciónde pandemia COVID-19, no sólo en lo re-ferente a la atención de pacientes onco-lógicos, sino tam-bién para la actua-lización y forma-ción en el abordajeconcreto de pacien-tes contagiados porSARS CoV-2. Porun lado, se hanelaborado documentos de recomendacióndirigidos tanto a pacientes oncológicoscomo profesionales, focalizándose en laprevención y orientando en el abordajeterapéutico, incluyendo recomendacio-nes concretas con asesoramiento de losdiferentes grupos cooperativos acercadel tratamiento en pacientes con tumo-res específicos. Por otro lado, se está re-visando y actualizando de forma cons-tante la literatura, elaborando un docu-mento con los artículos de interés y úti-

les para los oncólogos. Asimismo, se hapuesto en marcha un programa de se-guimiento de los servicios de OncologíaMédica y de pacientes oncológicos afec-tados por COVID-19 para poder conoceren tiempo real el impacto de esta pande-mia en la patología oncológica y poderapoyar allí donde se identifique algunanecesidad.

¿Qué se puede aprender de esta si-tuación?

Esta pandemia ha alterado por completola asistencia en los hospitales. De estasituación aprenderemos sin duda a ac-tuar de forma rápida y organizada, y dela necesidad de contar con planes decontingencia preestablecidos. El trabajoen equipo, perfectamente engranadoentre los diferentes profesionales impli-cados en la atención de los pacientesoncológicos, ha sido esencial para ga-rantizar su atención sin incrementar elriesgo, personal de consultas externas,planta de hospitalización, hospital dedía o farmacia hospitalaria. Además,esta pandemia ha hecho que valoremosde forma más detenida los potencialesriesgos de los tratamientos oncológicosy que los sopesemos con los beneficios,al actuar en un escenario de incerti-

dumbre con unriesgo real añadi-do para los pa-cientes con cán-cer. Aunque ya losabíamos, hemosaprendido unavez más el enor-

me valor y profesionalidad de la mayorparte del personal sanitario del SNS yde la entrega desinteresada a la aten-ción de los pacientes. Sin duda, hemosreforzado en gran medida nuestra voca-ción de servicio y el trabajo multidisci-plinar, colaborativo y solidario dentrodel sistema.

CARLOS A. JIMÉNEZ-RUIZ,presidente de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Este tipo de pandemiasson y serán posibles enel futuro y los sistemassanitarios deberán estarpreparados


¿Qué ha aportado la SEPAR a la crisisdel COVID-19?

La Neumología española está aportandosu inmensa profesionalidad y su extraor-dinario sentido de la responsabilidad. Losneumólogos de este país están dando unejemplo de compromiso con la salud desus pacientes y de dedicación al bienes-tar común. Además, de trabajar de formaextenuante y generosa lo están haciendocon valentía y arrojo, aunque con pruden-cia. Todos están trabajando por encima desus límites y lo están haciendo, inermesy desprotegidos ante una enfermedad conalta capacidad de contagio que no sóloles puede poner a ellos en peligro sino,además, también a toda su familia. Desdela junta de Gobierno de SEPAR hemosquerido ayudar a todos los socios facili-tándoles su trabajo y proporcionándoles lamejor información y formación científicasobre la enfermedad. Además, también,hemos querido desarrollar información espe-cialmente diseñada para la población gene-ral, los pacientes y los periodistas. En estesentido, hemos puesto en marcha un espa-cio en nuestra web donde está alojada todala información científica sobre el COVID-19dirigida a los profesionales sanitarios, infor-mación que se actualiza de forma diaria(https://www.separ.es/node/1763) y diver-sos espacios dedicados a la informaciónsobre COVID-19 y a la formación de nues-tros socios.


De esta experiencia tenemos que apren-der mucho. Nuestra forma de entender lavida cambiara después de esta epidemia.Seguramente que nos haremos mas hu-mildes, menos vanidosos y aprenderemosa valorar cosas que antes no habíamos al-canzado a comprender. Como sociedadcientífica debemos aprender que siempretenemos que estar disponibles para poderofertar la mejor información científica, nosolo a nuestros socios, sino a toda la po-blación general española y a nuestros pa-cientes. Esa es una de nuestras principa-

les obligaciones. Debemos tener capaci-dad para responder desde un punto devista asistencial a situaciones de emer-gencia sanitaria como esta y para cubrirtodas las necesidades de investigaciónque se generan en estas situaciones, por-que investigando será como seamos capa-ces de crear conocimiento y, sin duda,este es uno de los principales objetivosque tiene una sociedad científica.

JOSÉ PUZO FONCILLAS, miembrode la Junta Directiva de la SociedadEspañola de Medicina deLaboratorio (SEQCML)

¿Qué ha aportado la SEQCML a la crisisdel COVID-19?

La Medicina de Laboratorio ocupa unpapel crucial en el diagnóstico, pronósticoy seguimiento de aquellos pacientes quehan contraído la enfermedad, así como enla detección precoz de aquellas personasque pueden favorecer su trasmisión. LaSEQCML recordó a todos sus socios la ne-cesidad de seguir las recomendaciones deseguridad de la OMS en el manejo de lasmuestras y de utilizar correctamente lasmedidas básicas de protección individual yla necesidad de respetar las instruccionesproporcionadas en los protocolos publica-dos por el Ministerio de Sanidad, Consumoy Bienestar Social, las Consejerías de Sani-dad de las Comunidades Autónomas y decada centro sanitario donde se ejerza laactividad profesional. De hecho, se ha in-cluido en la página web de la sociedad unenlace directo a la Guía sobre COVID-19 dela IFCC (IFCC Information Guide onCOVID-19), que ofrece toda la informacióndisponible y relevante sobre las pruebasde detección de laboratorio, protocolos depruebas, diagnóstico y otra informacióngeneral sobre la COVID-19 para los profe-sionales de la Medicina de Laboratorio, es-tando en continua actualización con nue-vas directrices y bibliografía.


La atención sanitaria a esta pandemiacausada por el SARS-CoV-2 ha supuestoun reto enorme para toda la atención sa-nitaria. La pandemia y la restricción deactividades han producido un claro cam-bio en la actividad del laboratorio clínico,que ha desempeñado un papel esencialen esta crisis, contribuyendo a la detec-ción, diagnóstico, monitorización y trata-miento de los enfermos. También seráesencial en las tareas de vigilancia epide-miológica. Debemos aprender que estetipo de pandemias son y serán posiblesen el futuro y que los sistemas sanitariosdeberán estar preparados y ser ágiles ensus necesidades, con dotaciones suficien-tes para diagnosticar, tratar y controlarlas pandemias. Los profesionales sanita-rios están actuando y actuarán en todoslos ámbitos e independientemente de suespecialidad, con una dedicación enco-miable. Las autoridades sanitarias deberí-an actuar en estas situaciones de pande-mia con la suficiente celeridad para hacerfrente a las necesidades de material sani-tario y poner los medios lo antes posibleen manos de los profesionales. Es eviden-te que los profesionales han respondidocomo un gran equipo, pero quizás deba-mos aprender que necesitamos tener unadotación-reserva estratégica de un mate-rial que se convierte en imprescindibleen estas situaciones. A medio y largoplazo se deben realizar las acciones estra-tégicas adecuadas para garantizar unarespuesta rápida y coordinada del sistemasanitario

Nota

Artículo cerrado el 26 de abril de 2020


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Nº 1207. Marzo 2020 71El Médico

ENTREVISTAS

Texto Eva Fariña

genciasFarmacia,en el frente y en la retaguardia

de la COVID-19

y

Los médicos de urgencias, desde su puesto en la entrada al hospital, yla farmacia hospitalaria, con su trabajo en la retaguardia asistencial,han sido y siguen siendo dos especialidades con un papel relevante enla gestión de la pandemia


ENTREVISTASUrgencias y Farmacia, en el frente y en la retaguardia de la COVID-19

JOSÉ ANTONIO MARCOS,de la Sociedad Española de FarmaciaHospitalaria (SEFH)

¿Cómo valora la situación en los hospi-tales españoles desde la perspectiva dela Farmacia Hospitalaria?

Los Servicios de Farmacia se han adaptadode manera rápida y eficaz a una situacióncrítica como la que estamos viviendo. Estapandemia ha puesto a prueba nuestro Sis-tema Nacional de Salud y a nuestros pro-fesionales. Los farmacéuticos de hospital,con su dedicación, profesionalidad y es-fuerzo, están contribuyendo como un esla-bón más, pero imprescindible, a lucharcontra este virus.

¿Cuáles son las principales necesidadesen los servicios de Farmacia Hospitala-ria?

Necesitamos ciertos medicamentos y pro-ductos sanitarios, material de protecciónpara el personal y, por supuesto, recursoshumanos. La infección del personal del Ser-vicio de Farmacia está causando verdade-ros problemas en algunos hospitales.

¿Cuáles son los fármacos que más seestán demando?

Los tratamientos mas empleados para tra-tar esta pandemia son: remdesivir, lopina-vir/ritonavir, cloroquina e hidroxicloroqui-na, tocilizumab, sarilumab, interferón beta-1B e interferón alfa-2B. Todos ellos tienencontrolada su distribución por parte de laAgencia Española de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) para poder ase-gurar su suministro para las indicacionesen las que están autorizadas y desde laFarmacia Hospitalaria gestionamos queestos medicamentos lleguen a los pacientesque cumplen criterios. Además, los proble-mas de desabastecimiento han llegado aotros grupos de medicamentos utilizadosen las Unidades de Cuidados Intensivos,como son el cisatracurio (bloqueante mus-cular) o midazolam.

¿Cómo valora la posibilidad de que de-terminados fármacos de dispensaciónhospitalaria puedan ser entregados enla farmacia comunitaria?

Desde el primer momento, la FarmaciaHospitalaria se adaptó a la situación dealerta sanitaria promoviendo solucionespara los pacientes que tenían que reco-ger su medicación en el hospital. Se hadesarrollado la telefarmacia prácticamenteen la totalidad de los hospitales nacionales,entendida esta actividad como el envío dela medicación al domicilio del paciente conseguimiento telemático farmacoterapéuticoy una atención farmacéutica personalizada.De este modo, cubrimos las necesidadesdel paciente y evitamos los traslados y laexposición que pudiera tener.

¿Qué aportaciones hace la FarmaciaHospitalaria en esta crisis sanitaria?

Las funciones que se están realizandodesde la farmacia de hospital son la telefar-macia, la elaboración de fórmulas magistra-les, como las soluciones hidroalcohólicas,la optimización de la medicación en dosisunitarias, la gestión de medicamentos parahospitales de campaña y camas hoteleras,la gestión de medicamentos y productos sa-nitarios para el tratamiento de la COVID-19y una búsqueda de alternativas ante losproblemas de desabastecimiento, la elabo-ración de protocolos en colaboración conotras especialidades médicas. Además,desde la Farmacia de Hospital se están ela-borando y desarrollando numerosos estu-dios de investigación.

JUAN JORGE GONZÁLEZARMENGOL, presidente de la SociedadEspañola de Medicina de Urgencias yEmergencias (SEMES)

¿Qué han aportado los expertos enEmergencias a la crisis de la COVID-19?

Desde finales de febrero avisamos en nues-tros respectivos ámbitos de que empeza-mos a ver un número cada vez mayor de

pacientes afectados, pero no podíamoshacer test porque no había, esa es la reali-dad. Vivimos la eclosión en algunas comu-nidades, especialmente Madrid, el fin desemana famoso del 8 de marzo, en el quese empezaron a colapsar los servicios deurgencias de varios hospitales. Nuestramentalidad y nuestra forma de trabajar sebasan en la inmediatez, entra dentro denuestra formación y de nuestra especiali-dad. Este tipo de catástrofe sanitaria, conun agente biológico muy agresivo y rápido,es necesario afrontarlo con esta mentalidadpara no paralizarte. Creo que servimos derevulsivo al resto del sistema, que tambiénha reaccionado de forma espectacular, apesar de no estar preparado para atenderuna situación de este estilo.

¿Qué ha aportado SEMES como sociedada la crisis sanitaria?

Nuestros socios han estado en primeralínea y han tratado la gran afluencia de pa-cientes que hemos tenido en emergencias,sobre todo durante las primeras semanas.Además, también hemos tenido que aten-der a pacientes con otro tipo de patologíasy que, sobre todo a finales de abril, han te-nido un peor desencadenante de su enfer-medad también como consecuencia de unseguimiento menos regular. Hemos sabidoafrontar la situación desde la primeralínea. Lo peor es que hemos tenido la des-gracia de perder vidas de compañeros.Siempre nos quedará ese poso amargo deesta catástrofe, nunca olvidaremos ni a laspersonas fallecidas ni a sus familias. Estosfallecimientos, además, se han debido amotivos que, muy probablemente, deberíande haber sido prevenibles. Esto nos duelemucho, lo lamentamos profundamente.

¿Qué ha aprendido de la crisis sanitaria?

El mundo científico había avisado de la po-sibilidad de pandemia debido a un vectorque está en nuestras vidas, la globaliza-ción. Ha habido varias epidemias de lamisma familia, como el síndrome respirato-rio agudo grave (SARS) y el síndrome res-piratorio de Oriente Medio (MERS) a princi-


pios de los años 2000, pero no llegaron aconvertirse en pandemia. La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), la Organiza-ción de Naciones Unidas (ONU) y otras ins-tituciones internacionales tienen muchosdeberes pendientes para que en el futurono vuelva a ocurrir. En cuanto a España, seha producido una demostración del fracasoabsoluto de la red de seguimiento epide-miológico, por lo menos con respecto a estapandemia. Las consecuencias han sido ne-fastas, y se tendrán que tomar medidas. ElMinisterio debería consultar con todo tipode expertos, y no únicamente con epide-miólogos. No es solo un toque de atención,sino que exigimos formar parte de los gru-pos de trabajo para que no haya una pers-pectiva única de la Medicina por parte delas autoridades sanitarias. Ha sido un errorcomo se ha demostrado, y si vuelven a ha-cerlo volverán a equivocarse.

¿Cuál ha sido el peor momento de lapandemia para los servicios de Urgen-cias y Emergencias?

Lo peor de todo ha sido conocer los compa-ñeros que han ingresado en las UCI, sehan contagiado o se han ido de baja, asícomo los fallecidos. Desde el punto de vistadel conjunto, el peor momento ha sidocuando registramos un número increíblede pacientes que vino en muy poco tiempoen determinadas zonas como la Comuni-dad de Madrid, Cataluña y algún hospitaldel País Vasco. También ocurrió en su mo-mento en La Rioja y en Castilla-La Mancha,donde ingresaron una gran cantidad de pa-cientes en muy poco tiempo.

¿Cuál fue la reacción de los profesiona-les?

Tuvimos que reaccionar con cambios meto-dológicos y de procedimientos continuos,diría que casi prácticamente a diario, conuna conexión y coordinación absoluta porparte de todos. Los hospitales se convirtie-ron en centros COVID-19, encabezados engeneral por comités de emergencias dividi-dos en tres partes: Urgencias, Críticos yHospitalización, liderada sobre todo por

Medicina Interna, si bien en algunos sitioslos neumólogos han tenido un papel muyrelevante. En general, la mayoría de losprofesionales hemos salido de nuestra zonade confort para dedicarnos a seguir los pro-cedimientos, muy claros y estrictos, encada una de las zonas. Con nosotros hanestado cirujanos, traumatólogos, neurólo-gos, cardiólogos, etc., y hemos trabajadotodos con una armonía absoluta en unas si-tuaciones muy complicadas. El miedo nosha unido mucho.

¿Cómo valora la reacción del sistemasanitario español ante la pandemia?

Desde el punto de vista epidemiológico, Es-paña y otros países occidentales no esta-ban preparados para asumir una situacióncomo esta. Por supuesto, España tiene unsistema sanitario muy potente en compara-ción con lo que va a ocurrir ahora en paí-ses africanos, por ejemplo. Por tanto,hemos tenido la capacidad de adaptarnosen tiempo récord a una necesidad absolutade atención con unos requerimientos deter-minados en pocos días. Esto se ha logradogracias a la potencia del sistema sanitarioy a la ayuda de la sociedad. Creo que se haproducido una adaptación bastante rápidadel mundo asistencial y, además, partiendode estructuras como los ayuntamientos, losgobiernos regionales o el Ejército. La crea-ción del hospital de IFEMA en pocos días

desahogó a la mayoría de los servicios deurgencias de los hospitales madrileños.También se consiguió poner en marchahospitales de campaña, así como triplicar ocuadriplicar las camas de UVI en Madrid oen Cataluña. Para alcanzar estos logros hasido necesaria la implicación de todo el sis-tema, desde los profesionales hasta la pro-pia sociedad, porque hemos recibido ayu-das de grandes y pequeñas empresas, debancos, de particulares. Ha sido absoluta-mente increíble.

¿Qué cambios pediría a las autoridadessanitarias?

Al igual que ahora en todos los comités deasesoramiento para la desescalada partici-pa todo tipo de profesionales, porque esnecesario para la sociedad, nosotros tam-bién creemos que todos los colectivos de-beríamos poder participar en los comités.Quienes vivimos directamente estas situa-ciones deberíamos poder participar y opi-nar. Tenemos derecho a decirlo, y lo vamosa exigir. Nos hemos ganado ese derechohace tiempo y, además, será bueno para elsistema, al igual que deberían incluir aAnestesiología, Medicina Interna y Neumo-logía, entre otras especialidades

Nota

Artículo cerrado el 4 de mayo de 2020

“Nº 1209. Mayo 2020 75El Médico

GESTIÓN EN AP/ENTREVISTAS

reinventadopara hacer frente a la

COVID-19

Texto Nekane Lauzirika Fotos SEDAP

Manuel Bayona, Javier Pérez Fernándezy Oscar Veirás del Río

se ha


GESTIÓN EN AP/ENTREVISTASManuel Bayona, Javier Pérez Fernández y Oscar Veirás del Río

En esta crisis se está hablando de lasaturación de los hospitales, ¿la AP seestá viendo rebasada en esta gran cri-sis sanitaria?

MANUEL BAYONA GARCÍA: Estamos ante una cri-sis de dimensiones nunca vistas ni imagi-nadas. Lo que se está poniendo de mani-fiesto es el esfuerzo sobrehumano quehacen muchos profesionales, especial-mente en algunas regiones. El mundo en-tero vive pendiente de las noticias y másallá de los titulares dramáticamente im-pactantes que los medios de comunica-ción puedan utilizar, el valor más impor-tante que pueden aportar es informaciónprecisa sobre el virus, su modo de propa-garse y los cuidados y medidas que hayque tener para minimizar los contactos ysus consecuencias. Es verdad que esto eseducación sanitaria, y no les correspondedirectamente a ellos, pero la ayuda quepueden proporcionar en este sentido esinmensa. Aunque los informativos hablende hospitales sobrecargados, la verdad esque esta crisis está generando escenariosdiferentes en su evolución y, desde mipunto de vista, lo que no se ha contado losuficiente es cómo hospitales y AP hanido adaptándose con flexibilidad a cadauna de las situaciones, centrando sus es-fuerzos en cada momento allí dondehacía falta. Primero en AP y el segui-miento domiciliario, insistiendo en el“quédese en casa y llame por teléfono sitiene síntomas…”, después centrando es-fuerzos en la puerta de urgencias y enlas plantas de hospitalización, y a conti-nuación en las UCI, para volver a centrar-se ahora de nuevo en la comunidad, en

los centros y residencias de personas ma-yores.

JAVIER PÉREZ FERNÁNDEZ: La AP ha tenido quereinventarse y realizar de forma muy rá-pida un enorme cambio en la organiza-ción de los centros de salud para adaptar-se a la pandemia. Desde el primer mo-mento comprendimos que habría quedestinar parte de nuestros recursos parala atención de pacientes con problemasrespiratorios sin dejar de atender y resol-ver el resto de los problemas de salud denuestros usuarios. En la mayoría de losequipos se diseñaron circuitos de aten-ción para dar respuesta a estas necesida-des. Esto ha conllevado el establecimientode grupos de trabajo compuestos por pro-fesionales de Medicina y enfermería que

prestan atención presencial al tiempo quese ha potenciado la actividad no presen-cial, fundamentalmente a través de con-tacto telefónico. En este aspecto cabe des-tacar la gran importancia de las unidadesde administración de cada centro comogestores de todas las peticiones de aten-ción de los pacientes, resolviendo en mu-chos casos la consulta o dirigiéndola enotros hacia el profesional más adecuado.

OSCAR VEIRAS DEL RÍO: No ha habido un reba-samiento del sistema sanitario debido alágil proceso de adaptación de los profe-sionales de AP al nuevo escenario.

¿Ha sido difícil ajustar la gestión delservicio sanitario AP a una asistenciano presencial?

Una organización integrada aporta valor a la atención en salud a la comunidad. Integración que vadesde el gerente de área a directivos y profesionales de base. El abordaje de la COVID-19 ha sidoun ejemplo. EL MÉDICO ha recabado las opiniones de tres especialistas del Área V del Servicio deSalud del Principado de Asturias (SESPA), uno de los sistemas de salud autonómicos donde menosprofesionales sanitarios se han contagiado con el virus. Entrevistamos a su director gerente,Manuel Bayona, a la vez presidente de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria(SEDAP); al doctor Javier Pérez Fernández, médico de familia y coordinador del centro de SaludCalzada, de Gijón; y a Oscar Veiras del Río, director de Atención Sanitaria y Salud Pública, queexplican cómo está siendo su labor ante una crisis de esta envergadura.

MANUEL BAYONA JAVIER PÉREZ FERNÁNDEZ


M.B.G.: Los profesionales sanitarios en ge-neral, y los de de AP en particular, tie-nen una gran capacidad de adaptaciónen situaciones críticas. Además, en estecaso han tenido elementos facilitadoresimportantes: 1. conocer a los pacientesy mantener una vinculación cercanadesde cada centro de salud y cupo consu población de referencia; 2. disponerde la historia clínica electrónica y siste-mas de información para trabajar online sobre la historia clínica del pacien-te; 3. priorizar la atención telefónica contiempo y herramientas para hacerlo,como líneas suficientes de teléfono y ce-lulares; 4. reorientación de la actividadpor parte de toda la organización haciala pandemia; y 5. la colaboración con elhospital, laboratorios y las diferentes es-pecialidades.

J.P.F.: En los centros de salud ya tenemosexperiencia desde hace años, aunque enmenor medida que ahora, en la consultatelefónica, por lo que la transición a laconsulta no presencial mayoritaria enestos días no ha sido traumática y hemossido conscientes de la enorme potenciaque tiene este sistema para resolver pro-blemas o dudas que en otras ocasionesgeneran visitas presenciales. Además, ha-

bría que destacar la concienciación y elcomportamiento de nuestros pacientes, loque nos ha permitido que aun bajo altapresión, con agendas de consulta presen-cial y telefónica de 40/50 pacientes/día,no hayamos sido desbordados en esta si-tuación.

O.V.D.: Han existidodudas iniciales porparte de usuariosante un cambio demodelo, pero laconjetura de excep-ción y la labor des-arrollada por losprofesionales ha fa-cilitado ese cambio.

No todo es coronavirus, ¿cómo hanconseguido o se está consiguiendoatender las patologías comunes y habi-tuales de una población mayoritaria-mente envejecida con problemas cróni-cos?

M.B.G.: La vida, y también la enfermedad,siguen a pesar del coronavirus, y nues-tros profesionales se ocupan de hacer elseguimiento de pa-cientes y la valora-ción de sus necesi-dades, facilitandomedicación de cró-nicos por recetaelectrónica, sacan-do papeleo y buro-cracia de las consultas, partes de baja,certificados vía telemática, etc. Las con-sultas colaborativas entre AP y las dife-rentes especialidades están permitiendoresolver situaciones que no tienen de-mora. Toda la organización sanitaria seha volcado para apoyar en lo que hicierafalta. Los administrativos de los centrosde salud han jugado un papel fundamen-tal, convirtiéndose en nexo de uniónentre los pacientes y AP. Los residenteshan apoyado a las especialidades necesi-tadas y los psicólogos, por ejemplo,están dando apoyo emocional a pacien-tes y profesionales.

J.P.F.: Una de las grandes ventajas de la APes la cercanía entre usuarios y profesio-nales, “nos conocemos con nombre y ape-llidos”. En cada consulta sabemos quiénes el paciente más frágil y el que necesi-ta más cuidados, de modo que durante

este período pode-mos hacer segui-mientos proactivosde aquellos quemás lo necesitan.Nunca se ha perdi-do la perspectivade que no todo escoronavirus. Losequipos están dise-ñados para dar res-

puesta a la atención de las patologías ha-bituales y crónicas, se siguen realizandocuras en el centro de salud y a domicilio,ajustes terapéuticos o atendiendo patolo-gías agudas que así lo precisen.

O.V.D.: Se ha mantenido la atención deestos cuadros adaptando la demanda alnuevo modelo. La parte no presencial hatomado mayor relevancia en el segui-miento de pacientes, manteniendo la de-manda presencial y domiciliaria en aque-

llos casos que lohacen necesario.

¿Cómo contribuyela gestión de AP apotenciar la pro-tección frente alcoronavirus?

M.B.G.: Identificando los casos de manerarápida y al inicio del proceso, poniendoen marcha medidas efectivas como el ais-lamiento, seguimiento de casos, atencióndomiciliaria, etc. En el Principado de As-turias, la AP ha evitado que pudiera ha-berse producido un colapso de las urgen-cias e ingresos hospitalarios.

J.P.F.: En estos días, en todos los noticiariosdel país se centra el foco en los pacienteshospitalizados y en la saturación de lasUCI, pero apenas se habla del papel delos profesionales de AP, aunque cada día

La AP ha tenido quereinventarse y realizarrápidamente un enormecambio en laorganización de loscentros para adaptarsea la pandemia

Entre otras lecciones,quizás deberíamosaprender que hay queinvertir y potenciar másla investigación

OSCAR VEIRÁS DEL RÍO


GESTIÓN EN AP/ENTREVISTASManuel Bayona, Javier Pérez Fernández y Oscar Veirás del Río

se diagnostiquen en Atención Primaria amiles de pacientes siguiendo los protoco-los del Ministerio y de las ComunidadesAutónomas. Cada uno de ellos es evalua-do bien de forma presencial si así lo re-quiere o bien de forma telefónica. Tantoestos pacientes como los que provienende los servicios de urgencias hospitala-rios o extrahospitalarios y los enfermosdados de alta tras ingreso en el hospitalson categorizados por nivel de riesgo yagendados para realizar un seguimientoactivo según un calendario preestableci-do. Esta tarea recae fundamentalmentesobre el personal de enfermería, con elapoyo de los médicos en caso de dudas osi los pacientes precisan reevaluación clí-nica. Este sistema de organización suponeuna enorme barrera de contención ennuestro sistema sanitaria, al asumir unagran cantidad de pacientes y evitar asis-tencias innecesarias a urgencias.

O.V.D.: Llevando a cabo el seguimiento deun gran número de pacientes en su domi-cilio y un alto número de procedimientosno asistenciales que se han generado.

En estos momentos hay un gran núme-ro de sanitarios infectados, ¿cuántosen AP? ¿Qué se podría hacer en APpara reducirlo?

M.B.G: La cifra de infectados es variable. Enel Área V trabajan casi 5.000 profesiona-les, incluidos residentes, mantenimiento ylimpieza, y a 13 de abril el número decasos positivos era de 25. Son fundamen-tales la protección, la información y la for-mación, es decir, disponer de medidas deprotección adecuadas, formación para uti-lizarlas de manera correcta ante cada si-tuación, y tener un protocolo que especifi-que el tipo de material que hay que usaren cada actuación. Esto da seguridad a losprofesionales, en una situación tan críticay hasta ahora desconocida.

J.P.F.: No disponemos de datos desagrega-dos de afectación entre profesionales enAP y hospitalarios, pero es evidente queen AP estamos en la primera línea y lo

que sí sabemos es el número de profesio-nales que han fallecido hasta ahora poresta enfermedad. Mucho se ha hablado enestos días sobre los sistemas de protec-ción, de su uso y de su escasez. Es eviden-te que antes de reconocer que estábamosante una pandemia muchos profesionalesse han expuesto al virus y que la escasezde material posteriormente ha propiciadoatenciones no seguras. En estas semanastodos nos hemos concienciado de que laprotección de los profesionales es clave;por eso en cada centro hemos establecidoespacios con especiales medidas de pro-tección para la atención de pacientes consíntomas respiratorios, sin dejar de teneren cuenta las medidas de protección gene-rales para cualquier atención a todo tipode pacientes. Creo que lo fundamental esdisponer de material de protección y pro-tocolos para usarlos de forma adecuada.O.V.D.: En nuestra comunidad autónoma noha existido un alto número de profesiona-les infectados, en gran medida por la pru-

dencia en la gestión de la demanda y loscircuitos establecidos dentro de los dispo-sitivos. El garantizar unas medidas deprotección adecuadas a esta primera líneade abordaje refuerzan la labor organizati-va desarrollada

Gestionar la atención a domicilio ¿hasido complicado? ¿Están respondiendobien los sanitarios: médicos, enferme-ras, auxiliares...? ¿Y los pacientes?

M.B.G.: El domicilio es un espacio asistencialmás. AP lo sabe muy bien y tiene expe-riencia de cómo hacerlo. Actualmente, ennuestros centros de salud cada médico defamilia, por teléfono, evita que 40 pacien-tes al día acudan al hospital. Son muchoslos que con una adecuada atención sanita-ria on line pueden y deben permanecer ensu domicilio, porque estar en un hospitalno les va a aportar ningún beneficio añadi-do. Hay que destacar que los pacientesestán teniendo una actitud ejemplar, tanto


en la atención telefónica como en la aten-ción en domicilio cuando ha sido necesaria.

J.P.F.: La atención domiciliaria es una acti-vidad muy consolidada en AP, formaparte de nuestro día a día. Prestamosatención a los paciente más frágiles y aaquellas situaciones en las debemoshacer una valoración in situ. En este con-texto, durante esta epidemia se ha conti-nuado con esta actividad; los profesiona-les de AP asumimos este tipo de atencióntal como se venía realizando, quizás enmayor medida hoy por las dificultades dedesplazamiento de las personas mayores.Lo único que ha cambiado es la valora-ción inicial por parte del profesional im-plicado, y si se sospecha que la causaestá relacionada con el coronavirus losprofesionales van equipados con el siste-ma de protección adecuado.

O.V.D.: La situación excepcional ha aumen-tado la flexibilidad de todas las partes

para un nuevo abordaje. Se ha pedidouna mayor protección y seguridad paraser acometida y ser más escrupulosos enlos cuadros que lo justifiquen.

Esta es una crisis sanitaria derivada auna crisis social global. ¿Cree que laconsolidación y potenciación de la Sani-dad pública puede ser la mejor defensaantes las nuevas pandemias que segu-ramente llegarán?

M.B.G.: La sociedadestá comprobandopara lo que sirvetener un buen sis-tema sanitario pú-blico. Nos sentimosorgullosos de él, ydespués de lo queestá pasando no haría falta más para jus-tificarlo. Sin embargo, entre otras leccio-nes, quizás deberíamos de aprender quehay que invertir y potenciar más la inves-tigación, porque si en algo hay que bus-car esperanza para superar esta crisis esprecisamente en eso, en la ciencia y en lainvestigación.

J.P.F.: Sin duda, cuanto mas potente sea unsistema sanitario público y cuanto más co-hesionado esté mejor será la respuestaante estas situaciones de riesgo para la po-blación. Necesitamos profesionales traba-jando con metas comunes, con directricesconcretas y una Sanidad con recursos sufi-cientes para hacer frente a estos retos. Estopasa necesariamente por mejorar la finan-ciación de uno de los pilares básicos denuestra sociedad, como es nuestro sistemasanitario público y la AP en concreto.

O.V.D.: Esa es una cuestión que ha quedadopuesta de manifiesto sin lugar a ningunaduda. El abordaje de esta pandemia enpaíses con un modelo sanitario privado,más allá de las inequidades evidentes,haría muy difícil un manejo adecuado.

¿Ha sido/es posible una mejor gestiónpara tener menos problemas de sumi-nistro de material?

M.B.G.: Todo es siempre mejorable, y aposteriori seguro que se identifican fa-llos y múltiples áreas de mejora, perohay que tener en cuenta que hablamosde una crisis mundial, donde todos lospaíses han buscado lo mismo y se hanencontrado con dificultades parecidas.En nuestro caso concreto, en Asturias,ha sido ejemplar como se ha llevadoeste tema. Desde el primer día la protec-

ción ha sido unelemento crucial,porque hablamosde la seguridad delos profesionales yde la de los pa-cientes. Hemostratado de antici-parnos en la bús-queda de solucio-

nes, y el trabajo en red en todo el Prin-cipado de Asturias está siendo decisivopara superar las dificultades que se vanpresentando.

O.V.D.: Esa es una cuestión que nos debehacer reflexionar sobre la preparación decara a futuras situaciones que se pudie-ran presentar. Decía Albert Camus: "Todolo que el hombre puede ganar al juego dela peste y de la vida está en el conoci-miento y el recuerdo". Sería deseable quela memoria no fuera tan frágil

Nota

Entrevistas cerradas el 25 de abril de 2020

Hay que destacar que lospacientes están teniendouna actitud ejemplar,tanto en la atencióntelefónica como en laatención en domicilio

Sección elaborada en colaboracióncon la Sociedad Española deDirectivos de Atención Primaria


Texto Mónica M. Bernardo Fotos Archivo EL MÉDICO

REPORTAJE

El abordaje integral

puede reducir la

de una pandemiamortalidad

de la

sis


REPORTAJEEl abordaje integral de la sepsis puede reducirla mortalidad de una pandemia

Cuando se habla de la sepsis, se hablade un síndrome causado por una in-

fección que, de no ser tratada a tiempo ycon suma rapidez, concluye con el falleci-miento del paciente. Su origen es bacte-riano en el 85 porciento de los casos,y vírico o fúngicoentre el 5 por cien-to y el 10 por cien-to de las veces,esto incluye elSARS-CoV-2 queha provocado lapandemia mundialque mantiene a lapráctica totalidad del planeta confinado.

Esto ocurre porque el sistema inmunitariode los afectados responde de forma des-proporcionada frente al nuevo patógenolo que provoca diversos problemas comodéficit de riego sanguíneo a los órganosvitales, elevación de la frecuencia cardía-ca o la presencia de bacterias en la san-gre que, finalmente, derivan en un fallomultiorgánico que termina con la muertedel paciente. Cuanto más grave es la dis-función de órganos, mayor es la morbi-mortalidad y el uso de recursos, talescomo estancia hospitalaria y costes aso-ciados al tratamiento.

Los especialistas señalan que podría serla principal causa de muerte de los infec-tados por coronavirus dado que una granparte de estas han ocurrido en menos de48 horas desde su ingreso en el hospital.“La mortalidad secundaria a la mayoría

de las infecciones está causada por sep-sis, lo que incluye a bacterias y virusmultirresistentes como puede ser elnuevo coronavirus”, señala el doctor Mar-cio Borges, especialista en la materia y

coordinador de laUnidad Multidisci-plinar de Sepsisdel Hospital Uni-versitario Son Llàt-zer de Palma deMallorca.

Pese a no existiraún un antivíricoespecíf ico para

abordar la COVID-19, esta mortalidad po-dría reducirse enormemente con unaatención integral de la sepsis. La impor-tancia de implementar y seguir protoco-los como los del Código Sepsis, permitenuna reacción (diagnóstico) e intervención(tratamiento correcto de soporte con oxí-geno y fluidos) más rápidos ante este tipode emergencias sanitarias. No en vano,Borges ejemplifica que en la epidemia delSARS, tras organizar la atención de loscasos en un nuevo centro preparado parala atención de la sepsis y otras medidas,consiguieron reducir la mortalidad del 10por ciento a apenas un 1 por ciento.

Código Sepsis

En España, de los 700 centros hospitala-rios públicos que tenemos, tan solo unos150 cuentan con un Código Sepsis im-plantado, otros 20 tienen algún programaespecífico y tan solo hay 15 Unidades de

Sepsis. Se trata de una necesidad que seha convertido en ‘urgente’, ya que “sabe-mos que el tratamiento durante la prime-ra hora reduce significativamente la mor-talidad, por lo que es crucial poder diag-nosticar y tratar con rapidez la sepsis”,indica el doctor Borges. Teniendo encuenta que hablamos de un problema desalud pública creciente, las mejoras en sudetección y tratamiento de manera homo-génea son esenciales de tal forma quepermitan organizar la atención del pa-ciente a través de equipos multidiscipli-nares.

El Código Sepsis nació en noviembre de2012 a iniciativa de 13 sociedades cientí-ficas directamente relacionadas con lasepsis. Estas organizaciones firmaron la

El origen de la sepsis esbacteriano en el 85 porciento de los casos, yvírico o fúngico entre el 5y el 10 por ciento de lasveces, esto incluye elSARS-CoV-2

La sepsis constituye la principal causa de muerte hospitala-ria en los países industrializados y extrahospitalaria en lospaíses en desarrollo. Cada día se registran entre dos y seiscasos de sepsis grave por cada 100.000 habitantes, un datoque continúa incrementándose a causa del mayor envejeci-miento de la población. Sin embargo, también es una de lasgrandes desconocidas, no solo para la sociedad en general,sino también para una ‘demasiado amplia’ parte de toda lacomunidad clínica.


‘Declaración de Palma de Mallorca’ querecoge la necesidad de cambiar el mane-jo de la sepsis aunando esfuerzos y des-arrollando acciones coordinadas. Un pro-yecto que arrancó con la vocación dematerializarse como una herramienta dereferencia dentro del Sistema Nacionalde Salud para homogeneizar la detecciónprecoz y el inicio de las medidas tera-péuticas de la sepsis, así como monitori-zar la respuesta evolutiva en aquellasáreas en las que se atienden a los pa-cientes afectados por esta grave situa-ción clínica.

Este código es un protocolo de respuestaurgente para homogeneizar la identifica-ción, diagnóstico y tratamiento de loscasos de sepsis. Pero para que funcione,

es fundamental la creación de sistemastransversales de actuación dentro de loscentros sanitarios que integre a profesio-nales médicos y deenfermería que tie-nen contacto direc-to con los pacien-tes. Ellos son quie-nes deben saberidentificar y cono-cer los signos dealerta de la sepsis -que pueden darseen cualquier puntodel hospital, yponer en marchaun protocolo determinado de actuación.Entre los datos que maneja la FundaciónCódigo Sepsis, entre el 60 por ciento y el

70 por ciento de los casos de sepsis graveo shock séptico se presentan en el servi-cio de Urgencias, pero entre el 40 por

ciento y el 20 porciento restante seda fuera de lasáreas de pacientescríticos.

Por tanto, se hacenecesaria la for-mación continuadade todos los equi-pos sanitarios im-plicados en el pro-ceso asistencial de

los pacientes, así como el apoyo de las so-ciedades médico-científicas y el soportefundamental de la Administración, tal

Los expertos señalan quepese a no existir aún unantivírico específico paraabordar la COVID-19,esta mortalidad podríareducirse enormementecon una atención integralde la sepsis


REPORTAJEEl abordaje integral de la sepsis puede reducir la mortalidadde una pandemia

como se puso de manifiesto en III En-cuentro Multidisciplinar Sepsis celebradorecientemente en el Hospital Clínico SanCarlos de Madrid.

Perspectiva de la OMS

En esta misma línea se posiciona la Orga-nización Mundial de la Salud, entidadque desde 2017 viene prestando un espe-cial interés por la sepsis, cuando en laasamblea mundial de la salud todos lospaíses respaldaron la resolución de mejo-rar su prevención, tratamiento y manejo,con el compromiso de entender la epide-miología de la sepsis y la carga que supo-ne. Entendiendo la sepsis como una prio-

IMPACTO VITAL Y ECONÓMICO DE LA SEPSIS

La sepsis es la causante del fallecimiento de 5,3 millones de perso-nas cada año en términos absolutos, unas 17.000 solo en nuestro

país. Se trata de un síndrome tiempo-dependiente, es decir, que pudecausar la muerte en menos de 24 horas por lo que resulta crítico iniciarel tratamiento durante las primeras horas. Por tipos de gravedad, lamortalidad global de la sepsis se estima alrededor del 17 por ciento,ascendiendo a entre el 25 por ciento y el 30 por ciento en el caso de lasepsis grave, y entre el 35 por ciento y el 55 por ciento cuando se tratade shock séptico.

Gracias a los nuevos protocolos implementados, en los últimos años, seha constatado una disminución progresiva de la mortalidad, no obstante,las cifras sieguen siendo muy superiores a las que se registran en otrosprocesos como la cardiopatía isquémi-ca, el ictus o la mayoría de tumores.

En lo que se refiere a los costes aso-ciados a la sepsis grave, estamosante uno de los más elevados de losque se producen en el hospital yaque, además de los recursos querequiere: antibióticos, ventilaciónmecánica, fluidoterapia, fármacosvasoactivos, hemofiltración, etcétera;la estancia del paciente en el centrosuele ser superior a la que se requie-re en otros procesos como el infartoagudo de miocardio o el ictus.

Según los datos de la FundaciónCódigo Sepsis, en España, el costemedio de un único episodio de sepsisgrave con ingreso hospitalario vadesde los 18.000 euros hasta los28.000, una cantidad muy elevada quenos sitúan en la media de otros paíseseuropeos. En Estados Unidos, se cal-cula que esta cifra puede llegar alcan-zar los 40.000 euros. De ese montante,sólo el 4 por ciento del coste total pro-viene del uso de los antibióticos, pues-to que la mayoría son fármacos gené-ricos cuyo coste es bastante modera-do. El resto se refiere a otros gastoshospitalarios asociados al ingreso quese podrían reducir con un buen diag-nóstico y manejo de la sepsis.


ridad de salud pública, Pilar Ramón-Pardo, coordinadora del programa espe-cial de resistencia a los microbianos de laOrganización Panamericana de la Salud(OPS), destaca que “hace falta un aborda-je multidisciplinar de la sepsis que abor-de diferentes puntos de vista con el obje-tivo de reducir la carga que infiere”.

En este contexto, la OMS lleva varios añosponiendo en marcha campañas enfocadasa concienciar a los profesionales sanita-rios sobre la necesidad de prevención dela sepsis y el cuidado seguro en los hospi-tales. El objetivo es concienciarles sobrela relación entre ambas premisas y pro-mover la higiene de manos en los centros

para mejorar la atención de los hospitalesante una sospecha de sepsis.

Para Ramón-Pardo, que participó en el enIII Encuentro Multidisciplinar Sepsis, “esimportante desarrollar guías comunes yhomogéneas. Sabemos que ya hay guías,pero a veces es di-fícil aplicarlas enlugares con recur-sos limitados. Poreso desde la OMS,en colaboración consociedades científi-cas y expertos enla materia se estáhaciendo un esfuer-zo para adecuarestas guías a todoslos entornos”, dice.Asimismo, la res-ponsable de la entidad internacional haanunciado que próximamente se va aponer en marcha un informe mundialsobre sepsis que ayudará, por primeravez, a entender su dimensión potencial anivel global desde el punto de vista desalud pública, y que “servirá de basepara mejorar la comprensión del proble-ma y empezar a trabajar conjuntamentecon las autoridades de salud nacionales”,ha señalado.

El problema del diagnóstico

Uno de los problemas a los que se en-frentan los profesionales de la salud des-pués de conocer este síndrome es apren-der a identificar un posible cuadro desepsis. Eduardo Palencia, coordinador re-gional de Código Sepsis en Madrid y jefede Servicio de Medicina Intensiva delHospital Universitario Infanta Leonor, su-braya que es fundamental tener presenteque para haber sepsis debe existir unainfección, una disfunción orgánica y unnexo de unión entre ambas circunstan-cias. “Teniendo esto claro, el abordaje deun diagnostico precoz debe ser completa-mente diferente en un servicio de Urgen-cias que en hospitalización, ya que en elprimero debe primar la sensibilidad, es

decir, que no se te escape ningún pacien-te”, asegura.

Basado en la experiencia del centro en elque trabaja, el 50 por ciento de las alertaspor Quick SOFA Score (qSOFA) en Urgen-cias son por sepsis, mientras que la otra

mitad son por otrascausas. Por suparte, de las alertasen planta con elmismo método dedetección, solo unode cada cuatro po-sitivos es por sep-sis. Esto obliga aplanteamientos dis-tintos y con dife-rentes herramien-tas en cuanto a lasospecha y confir-

mación del diagnóstico en función del ámbi-to sanitario que se trate.

Por tanto, los sistemas de alerta debenadecuarse al entorno en el que se estátrabajando. Entre las principales herra-mientas de detección utilizadas están losalgoritmos qSOFA y el Early WarningScore que, si bien no son perfectos, soncapaces de detectar una mortalidad del10 por ciento de los pacientes identifica-dos. Por tanto, “con independencia deque el paciente tenga o no sepsis, estánidentificando a una población de riesgo”,dice el especialista. Al final, se trata deidentificadores sencillos y será cada hos-pital el que decida si quiere utilizar unou otro parámetro, o si implantan un siste-ma automatizado que permita introducirbiomarcadores. No obstante, son muchoslos expertos que se inclinan por apostarpor una combinación de herramientas.

Importante: la frecuenciarespiratoria

También están de acuerdo en un escolloimportante a solventar, se trata de la fre-cuencia respiratoria y la dificultad queexiste hoy en día en su correcta medición,pese a ser -junto con la temperatura eleva-

La OMS lleva varios añosponiendo en marchacampañas enfocadas aconcienciar a losprofesionales sanitariossobre la necesidad deprevención de la sepsisy el cuidado seguroen los hospitales



da- uno de los síntomas fundamental desospecha de sepsis. “Ante esta situación,volvemos al origen: existe una necesidadenorme de formación de los profesionalessanitarios en todo lo relacionado con lasepsis, su diagnóstico y tratamiento”, alertael doctor Borges, quien también es el coor-dinador nacional del Código Sepsis.

En la misma línea se muestra el doctorEmilio Bauzá, catedrático de Medicina de laUniversidad Com-plutense y eméritoasistencial de la Co-munidad de Ma-drid, al señalar que“no se ha difundidobien que estamosante un asuntotransespecialidadque implica a diver-sos profesionales.Aún hay quien cree que conlleva la impli-cación única de los intensivistas y es unreto que se entienda de otra forma y se for-men a otros profesionales en conceptosque pueden ver a diario”.

En este escenario, Bouzá comenta un estu-dio publicado en Medicine Journal quepone de manifiesto que el 50 por ciento delos médicos y el 70 por ciento de los enfer-meros que habían solicitado un hemoculti-vo de sus pacientes, no se habían plantea-do la posibilidad de una sepsis. “Una técni-ca tan sencilla como un hemocultivo que teofrece un diagnóstico de sepsis debe sermás utilizada, y para ello es esencial inter-venir en la formación desde los serviciosperiféricos para que la sepsis sea entendi-da como un problema de todos”, indica elcatedrático. “Si alguien tiene fiebre y sepide un hemocultivo es porque se debepensar que tiene bacterias en la sangre, ysi eso es así es que tiene una sepsis. Apartir de ahí se puede alertar a la red desepsis de que podemos estar ante un cua-dro clínico más grave de lo que inicialmen-te se presumía”, abunda el experto.

Otro de los problemas, además de la for-mación, se centra en la falta de recursos

según aducen los especialistas. Son mu-chos los hospitales pequeños que no tie-nen servicio de microbiología por lo quela muestra debe enviarse a otro centro. Yotros que, pese a tenerlo, no trabajan las24 horas del día ni los festivos; inclusootros que, aunque sí tienen disponibili-dad absoluta, no tienen el mismo servicioni la misma calidad durante el día que demadrugada. “Por tanto, es necesario unmovimiento de recursos y decisiones téc-

nicas que refuer-cen el f lanco deldiagnóstico”, indi-ca Bauza.

Nuevas pruebasmicrobiológicas

Los biomarcadoresson una forma in-directa de adelan-

tar resultados de cultivos y de poder hacerdos cosas: por un lado, seleccionar a la po-blación de riesgo; y por otro seleccionarnegativamente al resto de la población ex-cluida de dicho riesgo. “Muy a menudo larespuesta que necesita un médico no estanto saber si un paciente tiene una sep-sis, sino confirmar que no lo tiene para nohacer una cobertura antibiótica innecesa-ria”, explica el catedrático. Por lo tanto,muchos marcadores tienen un valor pre-dictivo positivo, pero su rentabilidad estáorientada a su valor predictivo negativo,pudiendo acortar tratamientos empíricosque, además, pueden ser costosos como elcaso de los antifúngicos.

La realidad es una tendencia a combinarlos biomarcadores con las escalas de me-dición y otras herramientas que nos aler-tan de una posible sepsis y/o ayudan aconfirmar el diagnóstico. “Pocos indicado-res y sencillos orientados a la detecciónprecoz y a la cadena de supervivencia delpaciente”, incide el doctor Borges.

Por otro lado, existen también experien-cias con nuevas técnicas microbiologícascapaces de mejorar la detección de losmicroorganismos causantes de la infec-

ción y acelerar el antibiograma. Hoy losresultados de los hemocultivos pueden irdesde las 18 hasta las 24 horas, un tiem-po que es excesivo. Las nuevas técnicasestán orientadas a acortar esos tiempos ya realizar determinaciones indirectas queno dependan del cultivo.

Otras novedades en este campo pasan porpruebas basadas en visualización y lasmás novedosas son pruebas molecularesen las que se puede conocer un fragmen-to del genoma e identificar el patógenoque está presente, pruebas que duran unpar de horas. Un futuro lejano o inciertopara muchos centros, ya que su aplica-ción está ligada íntimamente a las restric-ciones y dificultades económicas impues-tas y pasan por convencer a unos gesto-res que deben entender que un mejordiagnóstico de la sepsis, además, es ren-table, pese a que -con frecuencia- se lesjuzga más por el resultado del balance desus cuentas que por la calidad que gene-ran.

Big Data e Inteligencia Artificial

En el ámbito de la innovación y dada lavariabilidad en los síntomas y la respues-ta al tratamiento de cada individuo, el BigData y la Inteligencia Artificial (IA) estánabriendo también nuevas posibilidades enel diagnóstico diferencial y la atenciónpersonalizada de la sepsis. “Actualmente,el médico tiene una exactitud en el diag-nóstico de sepsis que puede variar entreun 20 por ciento y un 80 por ciento, de-pendiendo de su grado de experiencia.Por su parte, los sistemas de IA que ya sehan probado puede tener una exactituddel 95 por ciento”, asegura el doctor Mar-cio Borges.

La Inteligencia Artificial aplicada a lasepsis se basa en el desarrollo de algorit-mo predictivos del riesgo del síndromeque contribuyen a su detección precoz.Estos algoritmos se elaboran a partir degrandes cantidades de datos de factoresde riesgo, signos clínicos y resultadosanalíticos microbiológicos de miles de pa-

El Código Sepsis nacióen noviembre de 2012a iniciativa de 13sociedades científicasdirectamenterelacionadas conla enfermedad


Hospitales preparados frente a la sepsis: cómo combaten al enemigo más mortal

CÓDIGO SEPSIS

TRATAMIENTO

QUÉ ES? ORIGEN MORTALIDAD Síndrome que desencadenan diferentes tipos de infecciones secundarias a la acción de bacterias, hongos y virus.

· Produce una respuesta descontrolada del sistema inmune

· Provoca disfunciones en los órganos pudiendo llegar un fallo multiorgánico o shock séptico

· Cada día se registran 2-6 casos nuevos de sepsis grave por 100.000 habitantes en el mundo

· Es la principal causa de muerte hospitalaria

· Es tiempo-dependiente: puede causar la muerte en menos de 24 h. Es crítico iniciar el tratamiento en las primeras horas.

5,3 millones de personas fallecen cada año en el mundo por esta causa.

bacterias

virus

hongos

Sepsis

Sepsis grave

Shock Séptico

Es un protocolo de respuesta urgente para homogeneizar la identificación, diagnóstico y tratamiento de los casos de sepsis. Instaurarlo en los hospitales, igual que ya existen el Código Infarto o el Código Ictus, permitiría salvar más vidas. En España, más de 150 hospitales cuentan con protocolos de este tipo.

La implantación del Código Sepsis en el hospital requiere:

· Profesionales en alerta en cualquier punto del hospital

· Programas de educación que lleguen al máximo número posible de personal sanitario

1. Antibióticos

2. Terapia con fluidos para elevar la presión arterial y controlar la hipoperfusión

3. Vasopresores para controlar la presión arterial

4. Esteroides para controlar el proceso inflamatorio

5. Soporte respiratorio con oxígeno

6. Soporte renal

7. Soporte metabólico-nutricional (insulina intravenosa)

8. Nutrición enteral

9. Soporte hematológico

85%17%

26%

39-53%

5-10%

5%

17.000 de ellas en España

URGENCIAS

1

CÓMO FUNCIONA

4

Monitorización de respuesta clínica

Manejo antibiótico/antiinfeccioso.Entre el segundo y quinto día:

MANEJO ASISTENCIAL DEL PROCESO SÉPTICO:

IDENTIFICAR LOS DIFERENTES ESTADOS DE SEPSIS facilita el diagnóstico y tratamiento correctos

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): presencia de 2 o más de entre los siguientes criterios

SEPSIS: signos de infección y alguno de los siguientes criterios

SEPSIS GRAVE: sepsis asociada a…

SHOCK SÉPTICO:

Cuadro de sepsis grave con hipotensión arterial que no responde a la terapia con fluidos y que requiere de medicación vasopresora para incrementar la presión arterial. Produce una descompensación cardiovascular que causa la muerte celular a nivel de diversos órganos.

2Los profesionales de urgencias llevan a cabo el triage

5

8 234

9

1

6

7

· Los casos graves requieren equipos entrenados

· Generar una cultura de trabajo multidisciplinar y transversal en la que intervengan médicos, enfermeras, farmacéuticos, gestores

· Máximo consenso del personal médico, enfermería y de gestión

Primer día:Tres

controles

Se plantea el tratamiento (antibiótico, antiviral, antifúngico)

y terapia de soporte

Se estratifica la enfermedad en

función del riesgo

Se comprueba cómo responde el afectado

Se monitoriza

Con las pruebas diagnósticas

al inicio

a las 6 h

a las 24 h

Nuevos controles

3Si hay sospecha se activa el Código Sepsis hospitalario

La llegada a urgencias: el 60% - 70% de los casos de sepsis llegan al hospital a través de urgencias

Se pone en marcha el seguimiento y monitorización clínica y el tratamiento multimodal (medicación, control del foco infeccioso, medidas de soporte, cirugía, etc.): consiste en una evaluación dinámica de la respuesta inflamatoria que desencadena el sistema inmunológico del paciente y de su función orgánica frente al tratamiento de soporte.

· Temperatura corporal >38ºC o >36ºC

· Alteración de la frecuencia cardiaca

· Alteración de la frecuencia respiratoria

· Alteración en el recuento de leucocitos

· Temperatura corporal >38ºC o < 36ºC

· Hipotermia <36ºC

· Alteración del estado mental

· Alteración en la frecuencia cardiaca

· Alteración en la frecuencia respiratoria

· Acumulación de líquidos en órganos y /o tejidos (edema)

· Niveles altos de glucosa en sangre

· Signos de respuesta inflamatoria

· Bajada de la presión arterial

· Disfunción de órganos

· Disminución del paso de la sangre a los tejidos (hipoperfusión tisular)

Fuente: Documento de Consenso Código Sepsis


cientes. Con estos datos, el análisis ofreceun cálculo de probabilidades con un altoíndice de acierto. Se trata de una tecnolo-gía que ya está siendo aplicada de formapiloto en algunos hospitales.

Combinar con los PROA

Entendiendo la sepsis como un proceso di-námico dentro del hospital, esta no debecentrarse solo en la detección precoz, sinoque debe terminar con el manejo del pa-ciente de la forma más eficiente posible ysin riesgos, haciendo el uso más optimiza-do de los antibióticos. Para ello se han cre-ado los PROA, los Programa de Optimiza-ción de uso de Antimicrobianos.

“Debemos entender la sepsis como unproceso dinámico -asegura el doctor Ra-fael Zaragoza, jefe de Servicio de Medici-na Intensiva del Hospital UniversitarioDoctor Peset, en Valencia-, que empiezacon el diagnóstico y termina con un usoapropiado del mejor antibiótico posible”.Eso implica un análisis de todos los pa-cientes con antibiótico prescrito cuya ac-tuación pasa por desescalar los antibióti-cos y establecer aquellos que tenganmenos espectro,sean menos tóxi-cos y menos costo-sos.

“Trabajamos enmenos de 24 horasy la f inalidad esmejorar el resulta-do clínico del pa-ciente buscandogenerar menos re-sistencias, dismi-nuir los efectos ad-versos del medica-mento y mejorar la ecología. Si ademásconseguimos que el fármaco sea más ba-rato, todo son ventajas”, expone Zarago-za. En cualquier caso, “debo señalar queen la mitad de las actuaciones que lleva-mos a cabo no se hacen cambios porquese considera que se ha puesto el antibió-tico más adecuado” asegura.

De todos los PROAS que se hacen en elhospital en el que trabaja, en Valencia, el50 por ciento provienen de sepsis, el 30por ciento de microbiología y un 20 porciento de farmacia hospitalaria. Con losresultados en la mano, desde el 2012 -año en que pusieron en marcha la Uni-dad de Sepsis- la mortalidad registradaen el centro ha descendido de 24 porciento al 12 por ciento. Y desde el 2017,gracias al PROA han disminuido las dosisdiarias definidas (DDD) de antibiótico por100 días de estancia de todos los antibió-ticos utilizados. Una actuación que ha su-puesto un ahorro en términos económicosde 200.000 euros en antifúngicos, solo enla Unidad de Críticos.

Atención Primaria y Pediatría

Datos que resultan esperanzadores encuanto a centros hospitalarios se refiere,no tanto en los centros de salud en losque no existe ningún programa ni de for-mación ni de detección y abordaje de lasepsis a nivel global. Un hándicap impor-tante si tenemos en cuenta que el más del70 por ciento de los casos de sepsis en elhospital proviene de Urgencias, lo que

quiere decir que“muchos de elloshan pasado prime-ro por Atención Pri-maria donde nohan sido detecta-dos”, dice el coordi-nador nacional delCódigo Sepsis.

Existen iniciativasen Cataluña, Ma-drid y Balearesorientadas a mejo-rar la conexión

entre Atención Primaria y hospitalaria,pero están resultando difíciles, ya quecuando el paciente llega al hospital la in-formación se pierde. La forma de mejorarradica en la comunicación entre nivelesasistenciales y, sobre todo, en la forma-ción también de los profesionales que tra-bajan en los centros de salud.

Otro escollo lo encontramos en Pediatría,donde el manejo de la sepsis está muchomás retrasado que en adultos, principal-mente por la dificultad que entraña sudetección en el paciente pediátrico y ensu amplia diversidad. “Tenemos muchoscasos de sepsis en Pediatría y no los co-dificamos bien, además hay mucha co-in-fección con los procesos virales, no se lescogen las constantes ni se mide la fre-cuencia respiratoria, vitales en la detec-ción de la sepsis”, explica la doctora Eli-sabeth Esteban, intensivista pediátrica yjefa de la Unidad de Transporte CríticoPediátrico y Neonatal del Hospital SantJoan de Déu.

Esta especialista se muestra desilusiona-da ante la nueva guía internacional parael manejo de la sepsis, International Sur-viving Sepsis Campaign, ya que no haaportado grandes novedades en el manejodel paciente pediátrico pese a que “másde la mitad de los niños que llegan a Ur-gencias vienen con fiebre y muchos deellos tienen sepsis”, asevera.

Retos de fututo

Son retos de futuro importantes que sesuman a otros que nos plantea el presi-dente de la Fundación Código Sepsis, yentre los que destacan cinco hitos:

• El trabajo interdisciplinar, donde nosea tan importante qué servicio lide-ra, sino el trabajo en equipo;

• La transversalidad en el proceso clíni-co donde tienen que participar dife-rentes medios y todas las especialida-des, incluida Enfermería “que es fun-damental en el proceso”;

• El fomento de la educación a gran es-cala sobre la sepsis, los síntomas, losbiomarcadores, las señales de alerta…;

• La creación de guías y documentosreales que puedan aplicarse en el díaa día;

• Y -fundamental- contar con la finan-ciación suficiente que permita implan-tar programas adecuados en el mane-jo integral de la sepsis


Dada la variabilidaden los síntomas y larespuesta al tratamiento,el Big Data y laInteligencia Artificialestán abriendo nuevasposibilidades en eldiagnóstico diferencial y laatención personalizada dela sepsis

D iversas ideas y evidencias sobre el manejo de tras-tornos gastrointestinales como la enfermedad di-

verticular (ED) y la cirrosis descompensada fueron pre-sentadas en el transcurso de un simposio celebrado enel Recinto Modernista del Hospital de Sant Pau de Bar-celona. Según el Dr. Fermín Mearin, moderador de lasesión, debatir sobre el mejor abordaje terapéutico deestas patologías tan frecuentes puede ser de granayuda para los profesionales que se enfrentan a ellasdía a día en la práctica clínica. En el transcurso de lasesión se presentaron datos de la eficacia clínica de unantibiótico no absorbible utilizado ampliamente en eltratamiento de estos trastornos.

La ED es un síndrome crónico caracterizado porsíntomas intestinales recurrentes atribuidos a los divertí-culos sin alteraciones macroscópicas evidentes. Paradefinir mejor las características clínicas de la ED sehan explorado los niveles de calprotectina fecal, unbiomarcador de inflamación intestinal que está elevadoen los pacientes con ED y con diverticulitis aguda; elcrecimiento de fibras nerviosas en las regiones con di-vertículos que se relacionan con el patrón de dolor ab-dominal y la disbiosis de la microbiota en los pacientescon ED, que se relaciona con el desarrollo de síntomasintestinales crónicos. Asimismo, es útil prestar atencióna la clínica de los pacientes con ED sobre todo elpatrón de dolor abdominal, localizado en el cuadranteinferior izquierdo, de duración >24 horas y que no sealivia con la defecación.

Según los expertos, en el abordaje terapéutico de laED el uso de un antibiótico no absorbible cuenta connumerosas evidencias, como los datos de un metaanálisisde cuatro estudios clínicos aleatorizados y prospectivoscon 1.660 pacientes que demuestran que reduce com-plicaciones graves como la diverticulitis y logra unbuen control de todos los síntomas intestinales, demodo que un 89,7% de pacientes están asintomáticosen tratamientos a 2 años1.

También fue objeto de debate la encefalopatía hepática,una complicación grave de la hipertensión portal quedesarrollan los pacientes cirróticos. El deterioro hepáticoen la cirrosis da lugar a manifestaciones clínicas neu-ropsiquiátricas y neuromusculares típicas de la encefa-lopatía hepática, y la inflamación sistémica y la trans-locación bacteriana aumentan el riesgo de otras com-plicaciones graves de la hipertensión portal.

En pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, losantibióticos no absorbibles demuestran gran eficaciaclínica por su efecto de modulación de la microbiotaintestinal, de los mediadores inflamatorios y de las neu-rotoxinas. Se ha demostrado que reducen un 58% elriesgo de recurrencias de encefalopatía hepática y un50% las hospitalizaciones2, así como los ingresos hos-pitalarios por cualquier causa en pacientes en lista deespera de trasplante hepático3. Además, el uso de an-tibióticos no absorbibles ha demostrado aumentar deforma significativa la supervivencia global de pacientescirróticos4 y, como consecuencia, se considera que esindispensable pautarlos a largo plazo en los pacientescon cirrosis hepática descompensada.

Bibliografía

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3. Salehi S, Tranah TH, Lim S, Heaton N, Heneghan M, Alu-vihare V, et al. Rifaximin reduces the incidence of sponta-neous bacterial peritonitis, variceal bleeding and all causeadmissions in patients on the liver transplant waiting list.Alim Pharmacol Ther. 2019; 50(4): 435-41.

4. Kang SH, Lee YB, Lee JH, Nam JY, Chang Y, Cho H, et al.Rifaximin treatment is associated with reduced risk of ci-rrhotic complications and prolonged overall survival inpatients experiencing hepatic encephalopathy. AlimentPharmacol Ther. 2017;1-11.

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