EL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMEL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMÁÁTICOS TICOS

MASIVOS: LA PAZ Y EL 11MASIVOS: LA PAZ Y EL 11--M:M:

Jacobo Trébol López.

Facultad de Medicina UAM y Servicio Cirugía General C H.U. La Paz.

Tutores: Damián García-Olmo, Mª Dolores Herreros Marcos.

4 h después

5 h desp

Congreso= conocimiento…

…pero también…

Fiesta!!!: Fiesta!!!:

¡¡¡¡¡¡OTRA VEZ EL MISMO!!!OTRA VEZ EL MISMO!!!

EL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMEL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMÁÁTICOS TICOS

MASIVOS: LA PAZ Y EL 11MASIVOS: LA PAZ Y EL 11--M:M:

Jacobo Trébol López.

Facultad de Medicina UAM y Servicio Cirugía General C H.U. La Paz.

Tutores: Damián García-Olmo, Mª Dolores Herreros Marcos.

OrganizaciOrganizacióón de recursos n de recursos del Hospital:del Hospital:

OrganizaciOrganizacióón 1:medios:n 1:medios:►► Traslado pacientes de Urgencias a plantas Traslado pacientes de Urgencias a plantas ⇒⇒

liberar:liberar:Salas de trauma o REA.Salas de trauma o REA.ÁÁrea de admisirea de admisióón general. n general.

►► Aplazamiento actividad no urgente:Aplazamiento actividad no urgente:procedimientos de imagen programados.procedimientos de imagen programados.intervenciones programadas no iniciadas. intervenciones programadas no iniciadas.

►► CreaciCreacióón de camas temporales de UCI.n de camas temporales de UCI.►► ÁÁrea rea ttotto lesiones menores aparte.lesiones menores aparte.

OrganizaciOrganizacióón 2: personal:n 2: personal:►► Disponible + entrenado especDisponible + entrenado especííficamente.ficamente.►► QxQx⇒⇒ equipos predet de CG y subespecialidades:equipos predet de CG y subespecialidades:

Jefe.Jefe.1 cama 1 cama áárea de trauma, 3rea de trauma, 3--4 en admisi4 en admisióón.n.equipos equipos áárea de trauma rea de trauma tbtb anestesista.anestesista.

►► 1 es designado 1 es designado ““Cirujano a cargoCirujano a cargo”” ((““Surgeon in Surgeon in ChargeCharge””= SIC). Generalm Cirujano General.= SIC). Generalm Cirujano General.

►► CreaciCreacióón de coordinadora de enfermern de coordinadora de enfermeríía (informa a (informa familia).familia).

ClClíínica afectados por nica afectados por explosiones:explosiones:

Lesiones primarias:Lesiones primarias:Daño TGI

Energía creciente

Ruptura TM Ruptura de vísceras sólidas

Daño pulmonar y

embolia gaseosa

1,34 atm1 3,8 – 5,2

760 1018mm

Hg

2888-3952

ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: sistema auditivo 1:: sistema auditivo 1:

►►PerforaciPerforacióón del tn del tíímpano:La + frecuenteLa + frecuente⇒⇒¡¡¡¡buscar!!buscar!!La que se daLa que se dañña a menor presia a menor presióón: sitio n: sitio deteccideteccióón lesin lesióón n IIriaria..

►►Alteraciones cocleares..►►FxFx+dislocaci+dislocacióón n huesecilloshuesecillos y ventanas.

mpano:

Alteraciones coclearesy

ventanas.

ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: sistema auditivo 2:: sistema auditivo 2:►►Manifestaciones guManifestaciones guíía: a:

Realmente todas las de ORL.Realmente todas las de ORL.

►►A todos otoscopiaA todos otoscopiay audiometry audiometríía.a.

Otorrea mucopuru-

lenta

Audiometría

ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria:ap:ap. Respiratorio:. Respiratorio:

►► 22ªª + + frecfrec pero la mayorpero la mayoríía a ✝✝..

►► Puede existir retardada sin ruptura TM!!Puede existir retardada sin ruptura TM!!►► Lesiones:Lesiones:

Ruptura superficie alveolar.Ruptura superficie alveolar.Hemorragia y edema.Hemorragia y edema.Contusiones pulmonares.Contusiones pulmonares.NtxNtx, , HtxHtx, , NmedNmed, , enfisenfis SC.SC.

►► ClClíínica: s/t SDRA 1nica: s/t SDRA 1as as 2424--48 h: cl48 h: clíínica y nica y RxRx ttíípica.pica.►► Por ello recomendable drenaje torPor ello recomendable drenaje toráácico profilcico profilááctico si ctico si

sospecha lesisospecha lesióón pulmonar.n pulmonar.

ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: Varios 1:: Varios 1:►►TGI:TGI:

No tan frecuentes.No tan frecuentes.Modo de presentaciModo de presentacióón:n:►►Perforaciones: Perforaciones: ►►Hemorragias:Hemorragias:►►Isquemia e infartoIsquemia e infarto

¡¡¡¡Pueden ser diferidas!!Pueden ser diferidas!!

Fundamental EF.Fundamental EF.►►VVíísceras ssceras sóólidas: ruptura, infarto, isquemia, lidas: ruptura, infarto, isquemia,

hemorragia:hemorragia:⇑⇑⇑⇑ energenergíía o proximidad.

Hemorragia parietal

Perforciego

a o proximidad.

ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: Varios 2:: Varios 2:

►►Amputaciones traumAmputaciones traumááticas: ticas: mal pronpronóóstico: ✝✝ inmed hasta 11%.inmed hasta 11%.►►Embolia gaseosa.Embolia gaseosa.►►DaDañño cerebral:o cerebral:

conmociconmocióón o dan o dañños mos máás severos.s severos.manifestaciones gumanifestaciones guíía: cualquiera. a: cualquiera.

►►Lesiones oculares:Lesiones oculares:> 10% SPV.> 10% SPV.Ruptura, retinitis serosa e Ruptura, retinitis serosa e hifemahifema..

►► ValoraciValoracióón oftalmoln oftalmolóógica todos.

mal stico:

gica todos.Hifema

ClClíínica lesinica lesióón n IIIIriaria: :

►►Traumatismos perforantes:Traumatismos perforantes:

Perfor córneaCuerpo extraño

ClClíínica lesinica lesióón n IIIIIIriaria: :

►►SdSd de aplastamiento:de aplastamiento:LesiLesióón muscular n muscular ⇛⇛ liberaciliberacióón n MbMb, uratos, PO, uratos, PO44, , KK++⇛⇛ IRIRññ oligoligúúricarica..

►►SdSd compartimentalcompartimental::Puede causar el anterior.Puede causar el anterior.Fundamental la EF y si inconsciente monitorizar Fundamental la EF y si inconsciente monitorizar P.P.

ClClíínica especial:nica especial:

►►NiNiñños:os:⇑⇑⇑⇑ incidencia amputaciones, incidencia amputaciones, FxFx, , traumattraumatabiertos abiertos txtx--abdabd..TpoTpo de recuperacide recuperacióón >> otros traumas.n >> otros traumas.

►►Embarazadas:Embarazadas:DaDañño directo feto es raro.o directo feto es raro.FrecFrec DPP: si 2DPP: si 2ºº o 3o 3erer trimestre monitorizar!!trimestre monitorizar!!

Etapas diagnEtapas diagnóósticas:sticas:

1) 1) TriageTriage hospitalario:hospitalario:►►SIC.SIC.►►Sitio de llegada ambulancias.Sitio de llegada ambulancias.

1) TRIAGE HOSPITALARIO1) TRIAGE HOSPITALARIO

Criterios

Urgente No urgente

● hemodinámicamente estables. ● ins ventilatoria o inestab hemodinám● lesión penetrante tórax, abdomen y fx sospechosas de lesión vascular o amputaciones traumáticas.

● no requieren manejo médico o quirúrgico avanzado en las siguientes horas.

● sospecha de lesión primariapulmonar o gastrointestinal.

Área admisión general

● TCE o TME. ● quemaduras.● agitación psicomotora.

SPV comprometida:

Área de trauma

2) Evaluaci2) Evaluacióón por equipos:n por equipos:

►►11ºº Equipos cirugEquipos cirugíía general a general ⇒⇒ ddeterminan si eterminan si necesidad de equipos subespecialidades.necesidad de equipos subespecialidades.

►►Todos serTodos seráán examinados por equipos ORL y n examinados por equipos ORL y OFT.OFT.

¡¡¡Siempre!!!

Urgentes: aspectos generales:Urgentes: aspectos generales:►►Protocolo ATLS del ACS:Protocolo ATLS del ACS:►►1) Valoraci1) Valoracióón Primaria:n Primaria:

““AA““= v= víía aa aéérea.rea."B"B““= correcta ventilaci= correcta ventilacióónn--oxigenacioxigenacióón. n. "C"C““= circulaci= circulacióón, hemodinn, hemodináámica. mica. Control y movilizaciControl y movilizacióón columna. n columna. Ex neurolEx neurolóógico.gico.

►►2) Valoraci2) Valoracióón secundaria: n secundaria: topogrtopográáff. . ►►3) Reevaluar cada poco s/t 3) Reevaluar cada poco s/t IIriaria..

►►4) Control del dolor.4) Control del dolor.

Algoritmo Urgentes 1:Algoritmo Urgentes 1:Tto lesiones

obvias +

Anticiparse les Irias

(pulm+visc): RX

NoRuptura

TM¿Lesiones obvias?

SiTM

intacta Tto lesiones obvias

⇓

Nrm

Adm >> cuidados +

RX

Ruptura TM

Observar SO2 6-8 h

Zona No Urg + Vigil

abd y pulm

TM intacta

No Urgente

Algoritmo urgentes 2:Algoritmo urgentes 2:

+

Hematoma vaina rectos

AP +Rx Tx

HE??

Hoy dHoy díía TAC y s/t a TAC y s/t ECO (muy (muy úútil til en reevaluaciones)

ECOEF Abdrepetida en reevaluaciones)

TAC cráneoTCE??

Fx cúbito, radio y húmero paciente

HLPzSospecha Fx??

RxHueso

3) Reclasificaci3) Reclasificacióón:n:►►¡¡¡¡Fundamental!!Fundamental!!►►SIC.SIC.

►►PriorizaciPriorizacióónn necesidad necesidad ttotto..

►►Son muy Son muy úútiles las escalas de valoracitiles las escalas de valoracióón n trauma como ISS (trauma como ISS (InjuryInjury SeveritySeverity ScoreScore) y ) y ECO.ECO.

Tratamiento:

EstabilizaciEstabilizacióón inicial 1:n inicial 1:

►►Protocolo ATLS del ACS:

►►AtenciAtencióón y n y ttotto arritmias (s/t BDC)arritmias (s/t BDC), , hipotensihipotensióón y apneas.

Protocolo ATLS del ACS:

n y apneas.

EstabilizaciEstabilizacióón inicial 2:n inicial 2:

►►Complementar con Complementar con EarlyEarly GoalGoal--DirectedTherapyTherapy (EGDT): Ha demostrado Ha demostrado ⇓⇓ ††..

Pacientes con signos vitales normales y Pacientes con signos vitales normales y shockshock..FDT+sangre+ FDT+sangre+ dobutadobuta monitorizando SVCOmonitorizando SVCO22..Conseguir: PAS 100, FC<120, PR palpable.Conseguir: PAS 100, FC<120, PR palpable.

►►SdSd aplastamiento: FDT para mantener aplastamiento: FDT para mantener f(xf(x) ) RRññ sin sobrecarga.sin sobrecarga.

►►Si Si IRIRññ progresiva (progresiva (PcreaPcrea>1,5): di>1,5): diáálisis.

Directed(EGDT):

lisis.

Cuidados inmediatos 1:Cuidados inmediatos 1:

►►QxQx ““de control del dade control del daññoo””::LaparotomLaparotomíía y/o a y/o toracotomtoracotomííaa abreviada:abreviada:►►ShockShock refractario+trauma penetrante.refractario+trauma penetrante.►►Lesiones Lesiones txtx o o abdabd..

Puntos de entrada mPuntos de entrada múúltiples + ltiples + afectafecthemodinhemodináámica: hemostasia rmica: hemostasia ráápida (2pida (2--3 3 minmin) .) .

Pueden dar hipotermiaPueden dar hipotermia⇒⇒coagulopatcoagulopatíía; a; cubrir!!cubrir!!

Cuidados inmediatos 2:Cuidados inmediatos 2:►►para para ⇓⇓ incidencia embolia gaseosa:

TtoTto postural: postural: DLI con cabeza mDLI con cabeza máás baja que los s baja que los piespies⇒⇒ éémbolos a EEII y cavidades derechas.mbolos a EEII y cavidades derechas.Terapia Terapia hiperbhiperbááricarica:: ⇓⇓ tamatamañño burbujas y o burbujas y acelera su absorciacelera su absorcióón.

incidencia embolia gaseosa:

n.

Cuidados inmediatos 3:Cuidados inmediatos 3:►► TtoTto pulmpulmóón de n de blastblast::

OO2.2.⇒⇒ si si PinspPinsp pico pico ⇑⇑RR embolia gaseosa y embolia gaseosa y barotraumabarotrauma⇒⇒ PinspPinsp pico limitada e pico limitada e hipercapniahipercapniapermisivapermisiva..⇒⇒ si disponible ventilacisi disponible ventilacióón de alta n de alta frecfrec..FDT controlada.FDT controlada.GC y GC y atbsatbs????>48 h >48 h ⇒⇒ s/ts/t por sepsis o SIRSpor sepsis o SIRS⇒⇒ tto normal.tto normal.⇑⇑⇑⇑RR NTxNTx: : muchos recomiendan drenajes muchos recomiendan drenajes profilprofiláácticos; sino cticos; sino ttotto precoz.precoz.

Cuidados inmediatos 4:Cuidados inmediatos 4:►► InfecciInfeccióón y su profilaxis:n y su profilaxis:

mmúúltiples puntos de entradaltiples puntos de entrada⇒⇒ Px Px contaminantes ambientales ( s/t Gram +).contaminantes ambientales ( s/t Gram +).

Si riesgo apertura TGI: Si riesgo apertura TGI: GramGram -- y anaerobios.y anaerobios.¿¿¿¿PxPx IHtIHt asociada con la ventilaciasociada con la ventilacióón?? n?? FrecFrec recomendacirecomendacióón descontaminacin descontaminacióón n selectiva TGI.selectiva TGI.

Cuidados posteriores:Cuidados posteriores:►►Sepsis:Sepsis:

Muchos FR.Muchos FR.Al final dominando cuadro clAl final dominando cuadro clíínico.nico.

►►Manejo:Manejo:Control Control hemodinhemodináámicomico y respiratorio.y respiratorio.TtoTto atbatb precoz.precoz.Esteroides: Esteroides: no evidencia beneficio. Parece no evidencia beneficio. Parece ⇑⇑resp a Caminas shock refractario.resp a Caminas shock refractario.Control rControl ríígido glucemia INS: gido glucemia INS: ⇓⇓ ††..¿¿ProteProteíína C activada?: na C activada?: ⇓⇓ global global ††..¿¿¿¿InmunonutriciInmunonutricióónn????

Todos al alta:Todos al alta:►►ValoraciValoracióón por oftalmologn por oftalmologíía y ORL.a y ORL.

►►HeridasHeridas⇒⇒ lavadas y desbridadas +/lavadas y desbridadas +/--profilaxis antitetprofilaxis antitetáánica.nica.

►►ValoraciValoracióón y consejern y consejeríía por psiquiatra por psiquiatríía.a.

Experiencia Hospital La Experiencia Hospital La Paz:Paz:

►►36 pacientes:36 pacientes:13 rojos.13 rojos.4 amarillos.4 amarillos.19 verdes.19 verdes.

►►CGC realizCGC realizóó 5 laparotom5 laparotomííasas

General:General:

Caso 1:Caso 1:►► Mujer 30 a, embarazada 7 m. Mujer 30 a, embarazada 7 m. ►► En el box rea PCR resucitada. Dolor y distensiEn el box rea PCR resucitada. Dolor y distensióón n abdabd. .

►► ECO ABD: ECO ABD: †† feto. Lfeto. Lííquido libre (+)quido libre (+)►► TAC ABDOMINOTAC ABDOMINO--PPÉÉLVICO: LVICO: FxFx hephepáática, tica, hemoperitoneohemoperitoneo. Nota: nueva PCR resucitada.. Nota: nueva PCR resucitada.

►► IQxIQx: : Hallazgos: Hallazgos: HemoperitoneoHemoperitoneo, , fxfx hephepáática.tica.Maniobras: EvacuaciManiobras: Evacuacióón n hemoperitoneohemoperitoneo, ,

sutura hepsutura hepáática, extraccitica, extraccióón feto. Drenaje n feto. Drenaje aspirativoaspirativo y cierre.y cierre.

►► †† en breve; midriasis bilateral y signos en breve; midriasis bilateral y signos CID en CID en QxQx..

Caso 2:Caso 2:►► VarVaróón 45 a sin IP.n 45 a sin IP.►► ECO ABD: ECO ABD: ⇓⇓ llííquido libre periesplquido libre periespléénico.nico.►► TAC TXTAC TX--ABD: ABD:

contusicontusióón pulmonar bilateraln pulmonar bilateralDP bilateralDP bilateralhematoma hematoma medmed post sin sangrado activo. post sin sangrado activo. FxFx costales costales izqizq y escy escáápula izquierda.pula izquierda.HHíígado y bazo homoggado y bazo homogééneos. neos. LLííquido libre (quido libre (--).).

►► TAC CRANEAL: TAC CRANEAL: FxFx bilateral senos bilateral senos maxilares y orbitaria derecha.maxilares y orbitaria derecha.

►► LaparotomLaparotomíía urgente por a urgente por anemizacianemizacióónn..►► IQX: en blanco. IQX: en blanco.

Caso 3:Caso 3:►► Mujer 30 a. Dolor abdominalMujer 30 a. Dolor abdominal►► TAC TXTAC TX--ABD: ABD:

FxFx 11ªª costilla D y 3costilla D y 3ªª y 4y 4ºº I.I.FxFx apap. Transversas L1. Transversas L1--L5.L5.Rotura esplRotura espléénica.nica.ContusiContusióón cola de pn cola de pááncreas.ncreas.

►► IQxIQx: : EsplenectomEsplenectomííaa►► Re Re IQxIQx por sangrado lecho por sangrado lecho

sin encontrar origen.sin encontrar origen.►► ORL: PerforaciORL: Perforacióón MT izq. n MT izq.

HipoacusiaHipoacusia bilatbilat agudos.agudos.►► OFT: OFT: DiplopiaDiplopia

Caso 4:Caso 4:►► VarVaróón 29 a, dolor abdominal sin IP, trauma facial n 29 a, dolor abdominal sin IP, trauma facial

con mcon múúltiples perforaciones metralla y laceraciones ltiples perforaciones metralla y laceraciones MMII. MMII.

►► ECO ABD: algo de lECO ABD: algo de lííquido quido perihepperihepááticotico, h, híígado y gado y bazo homogbazo homogééneos y peristaltismo ausente. neos y peristaltismo ausente.

►► TAC TXTAC TX--ABD: ContusiABD: Contusióón pulmonar y mn pulmonar y míínimo nimo neumotneumotóórax bilateral. Hrax bilateral. Híígado y bazo homoggado y bazo homogééneos, neos, no lno lííquido libre.quido libre.

►► HipotensiHipotensióón en REA n en REA ⇒⇒ QxQx..►► IQxIQx: Laparotom: Laparotomíía en blancoa en blanco►► ORL: ORL: PerfPerf timptimpáánica bilateralnica bilateral

Caso 5:Caso 5:►►Mujer 26 a Mujer 26 a PTraumaPTrauma, quemaduras 8% y , quemaduras 8% y sdsd

de inhalacide inhalacióónn⇒⇒ intubaciintubacióón.n.►►TAC TXTAC TX--ABD: ABD:

ContusiContusióón pulmonarn pulmonarderrame y derrame y fxfx costales costales izqsizqs..ContusiContusióón espln espléénica.nica.LLííquido quido perihepperihepááticotico y en y en DouglasDouglas..

►►IQX: LaparotomIQX: Laparotomíía en blanco. a en blanco. ►►ORL: ORL: PerfPerf timptimpáánica derecha.nica derecha.

Conclusiones:Conclusiones:►►Estudiar FSPG Estudiar FSPG blastblast abdominal.abdominal.

►►RevisiRevisióón criterios n criterios laplap y/o y/o toracotomtoracotomííaaabreviada abreviada HtalHtal 3 3 riorio: : trauma trauma abdabd o o txtx + + hTAhTA refractaria no refractaria no indicaciindicacióón n qxqx si si prpr de imagen negativas.de imagen negativas.

►►RevisiRevisióón adecuacin adecuacióón para n para BlastBlast ⇒⇒ puede puede deberse a serositis que da ascitis y signos IP.deberse a serositis que da ascitis y signos IP.

AGRADECIMIENTOS:

•Damián y Loles (¡así da gusto trabajar!):

•Familia y amigos Las Rozas.

•¡¡¡EQUIPO!!!:

•El mundo es nuestro si seguimos como equipo: ¡¡¡No volváis a Badajoz y a México!!!

¡¡MEÓN!!

ALBERTO

PAT

¡¡GIGOLÓ!!

PAÚL

¡¡MARIACHI!!

(3 a.m.)

•¡¡Amigos congresos!!:

Y POR Y POR SUPUESTOSUPUESTO……

YA, YA,… YA ME VOY!!!

http://www.futuremedicos.com

TRIBUTO VÍCTIMAS