El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.

Seminario Anual 2013.CETEP. 

Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de Salud mental.

Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema

2

76,5%

17%

Sistema de Salud

3

29 servicios

Plan AUGE. Ley 19.966

4

AU =Acceso Universal: Beneficia a toda la población 

afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%)

GE = Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley 

¿Cuáles son las garantías?

ACCESOObligación de los seguros de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

OPORTUNIDADPlazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según el conjunto de prestaciones.

CALIDADLas prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

FINANCIERAEl pago que debe efectuar el afiliado está establecido por ley (0 – 20%)

Plan AUGELey 19.966

5

Implementación Gradual

GES ‐ 25 GES ‐ 40 GES ‐ 56 GES ‐ 69 GES‐80

D.S. Nº 170 Julio 2005

D.S. Nº 228 Julio 2006

D.S. Nº 44 Julio 2007

D.S. Nº 1Julio 2010

D.S. Nº 4 Julio 2013

Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121

6

Fija el marco de los recursos disponibles para financiamientoen FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al quedeben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)

Ministerio de Hacienda

Decreto Patologías Prima

2005 25 PS 1,02 UF

2006 40 PS 2,04 UF

2007 56 PS 3,06 UF

2007 en adelante No podrá ser superior al índice general real de remuneraciones por hora

Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121

7

Ministerio de Hacienda

Fija el marco de los recursos disponibles para financiamientoen FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al quedeben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)

Ministerio de Salud

La propuesta GES considerará : Estudios para determinarprioridades en salud e intervenciones que considerensituación de la población, la efectividad de las intervenciones,su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuandosea posible, su relación costo efectividad.

Carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobreefectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial ycapacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)

Plan AUGEPriorización de patologías

8

Problemas Priorizados

Epidemiología Carga de Enfermedad Efectividad de sus 

tratamientos Costo Efectividad Impacto en calidad de 

vida Preferencias Sociales

Intervenciones Garantizadas

Recomendación en guías clínicas

Evidencia Científica Costo efectividad Impacto en calidad de 

vida Preferencias Sociales

Factibilidad

Capacidad de oferta del país

Recursos disponibles

Etapas del proceso de determinación de prestaciones garantizadas

Elaboración de canastas 

según criterios de expertos

1ª etapa

Revisión de canastas por comité técnico 

2ª etapa

Valorización de canastas 

por FONASA

3ª etapa

9

‐Reuniones con expertos‐Evidencia de prestaciones relevantes

‐Comisión del decreto Canastas valorizadas para discusión de prima

Determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas

¿Qué es una canasta?Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología o problema de salud

10

• Las canastas se elaboran considerando  las etapas que puede tener un patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo:‐ Sospecha diagnóstica (APS o terciario)‐ Confirmación diagnóstica (APS o terciario)‐ Tratamiento (APS o terciario)‐ Seguimiento (APS o terciario)

• Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de prestaciones)

Elaboración de canastas

CÓDIGO GLOSA POSOL. PRESENTACIÓN CTDAD. FREC. PRECIO 2006 VALOR TOTAL OBSERVACIONES

0101113-GESConsulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología

3 100% 6.460 19.380 reumatologo/internista/traumatologo

0102006-GES Atención kinesiológica integral ambulatoria 20 100% 920 18.400Betametasona Fosfato Disódico- Acetato Betametasona 3 al año FA 3/3 MG 3 36% 3.273 3.534

Acetonida de Triamcinolona 1amp Amp 10 ml 1 4% 12.590 504

2101001-GES

Infiltración local medicamentos (bursas, tendones, yuxtaarticulares y/o intraarticulares), y/o punción evacuadora c/s toma de muestra (en interfalángicas comprende hasta dos por sesión)

2 40% 4.110 3.288

Valor 2006 45.110

Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad

TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADATRATAMIENTO

Etapa de la patología con el nivel de atención especificado

Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121

12

Ministerio de Hacienda

Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento enFONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que debenajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)

Ministerio de Salud

Determinación de las prestaciones garantizadas, las que nopodrán generar un costo esperado individual promediopertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE,estimado para un período de 12 meses, significativamentediferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio deHacienda. (Art 12 Ley)

La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidadde oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)

La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación delcosto esperado por beneficiario del conjunto priorizado congarantías explícitas, mediante un estudio contratado aterceros. (Art 15 Ley)

Estudio de Verificación de costos

• Objetivo: Obtener una estimación del costo anual esperado por beneficiario del total de problemas de salud incluidos en el AUGE.

• La información generada por este estudio apoya el proceso de decisión de incorporación de nuevos problemas de salud.

13

ETAPAS DEL ESTUDIO:

14

1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en estudio.  

2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones sanitarias.

3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las canastas de prestaciones. 

4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.

Metodología

15

15

Población beneficiaria GES

BF

Población FONASA

Demanda GES

NTF

Necesidad total(presencia de problemas

GES)NPF

Necesidad percibidaNEF

Necesidad expresadaQF

Demanda GES

PF

Precios de las prestaciones médicas

asociadas a las prestaciones GES

PF x QF

Costo total esperado GES FONASA

Costo esperado GES por beneficiario FONASA

F

FF

BQx P

Costo esperado GES por beneficiario

IF

IIFF

BB)Q x (P)Q x (P

BI

Población ISAPRE

NTINecesidad total

(presencia de problemas GES)NPI

Necesidad percibidaNEI

Necesidad expresadaQI

Demanda GES

PI

Precios de las prestaciones médicas

asociadas a las prestaciones GES

ISAPRE

Pi x QI

Costo total esperado GES ISAPRE

Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE

I

II

BQ x P

Estimación de la demanda de atención de salud

16

16

Tiene un PS GES Percibe el PS

No percibe el PS

Demanda atención

No demanda atención

Demanda atención GES

No demanda atención GES

Obtiene atención GES

No obtiene atención GES

GPP1

GPPn

Necesidad total Necesidad percibida Necesidad expresada Demanda GES Utilización GES

Población

Necesidad no percibida

Necesidad percibida no expresada

Demanda libre elección

Demanda GES no satisfecha

17

Variables consideradas para estimación de demanda

• Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas de salud en estudio, estimadas principalmente a través de información entregada por:

– Encuesta Nacional de Salud – Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo

anterior– Estudio de Carga de Enfermedad – Egresos hospitalarios – Utilización GES FONASA e ISAPRE– Otra literatura relevante nacional e internacional

18

Método de obtención de precios

FONASA

Isapre

Prestación

Arancelada (MAI)

No arancelada

Con estudio de terreno anterior

Sin terreno

Cálculo de factores de corrección

Institución

Tipo prestación

Fuente de datos Método

Vigente GES

En evaluación

Imputación de factores de corrección

Arancelada

No arancelada

Maestro de prestaciones

Determinación precios fuentes

privadas

Precios promedio

Determinación precios fuentes

públicas

Tipo de problema

IDEM

19

Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS)

• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.

IF

IIFF

POBPOB

xDEMPOBxDEMPOBPSTodosCEBGES

80

1

80

1

20

Costo esperado total por beneficiarios y por PS

$ de junio de 2012

Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 (continuación)

21

Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán sersuperiores a la variación experimentada por el ÍndiceGeneral Real de Remuneraciones por hora, calculado por elInstituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo díaanterior a la promulgación del decreto que contenga las GESque se está modificando y el nonagésimo día anterior a lapromulgación del decreto que contenga esta modificación.(Art 18 DL 121)

Ministerio de Hacienda y

Ministerio de Salud

La propuesta será sometida a la consideración del ConsejoConsultivo para que emita su opinión a través de un informe.Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para laelaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediantedecreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21)

Presidente de la

RepúblicaPresidente de la República establecerá las Garantías,mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito,además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art23)

Decreto Supremo nº4

22

Norma Técnica

A) Diseño de redes GES

B) Implementación de redes GES

C) rediseño redes GES

D) Evaluación y seguimiento de redes GES

El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN

REDES  GES Y NO GES

Propuesta de modificaciones a las garantías

Evaluar brechas 

Cierre de brechas equipamiento

Factibilidad

Proyecto Presupuestario

Cierre de brechas recursos humanos

Difusión

Implementación de Pilotos

Capacitación equipos GES

Definiciones de Registro

Modelos de atención

Modelos de Gestión GES

FlujogramasProtocolos

Registro _SIGGESSUBSECRETARÍA DE REDES

Salud PúblicaFONASA

15. Esquizofrenia

Inicio de Tratamiento: desde primera consulta a  desde Indicación del especialista

Se agregan:•Antipsicóticos de última generación y atípicos en evaluación inicial y en sospecha•Prestaciones por profesionales multidisciplinarios y días cama en Evaluación en sospecha (mes 2 al 6)•Terapia de electroschock•Antipsicóticos alternativos y antidepresivos para sintomatología OC o de pánico

34. Depresión• Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica

• Se elimina el trastorno Bipolar

• Consulta especialista dentro de 30 días desde derivación según criterios NTA

• Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos

• Depresión refractaria o resistente a medicamentos

• Riesgo suicidaMejoras canastas en especial medicamentos:Clonazepan (Dep Mod); Escitalopram; Quetiapina; Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan; Lorazepan

53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas

Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye de 30 días a 10 días

Tratamiento en dos fases:1. Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3

meses2. Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3

meses

Se agrega la visita domiciliaria integral

Magnitud del Problema

• Prevalencia a nivel mundial (11 países) – Espectro bipolar: 2,4%– TB I: 0,6% – TB II: 0,4%

Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen. 

Psychiatry Archives of General Psychiatry 68, 241–251 (2011)

• APA y NICE: – TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%)– TB II: 0,5 % 

American Psychiatric Association American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. (The 

Association: Washington, D.C., 2002)NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at 

<http://www.nice.org.uk/>

• WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años 

UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online>

75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más

Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo

Intervenciones sanitarias:Tratamiento primer añoTratamiento a partir del segundo año

OportunidadTratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnósticaHospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica

Bajo Control en Nivel Secundario

Días camas Psiquiátrica

• Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno:  Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral. 

• Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales. 

29

DESAFIOS BUENAS PRACTICAS

Gestión de Crónicos /AUGE

30

Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES

APS

• Infarto Agudo del Miocardio (seguimiento)•Diabetes 2•Hipertensión Arterial• Epilepsia No refractaria•Depresión•Ortesis• EPOC•ASMA•Tto Medico Artrosis moderada de cadera y rodilla•Alcohol y drogas•Asma Bronquial• Enfermedad de Parkinson•Prevención Secundaria ERC•Hipotiroidismo

Nivel Secundario

• Insuficiencia renal Crónica•Cardiopatías congénitas operables (seguimiento)•Alivio del dolor•Diabetes 1 y 2• Fisura Labiopalatina•Esquizofrenia•VIH•Epilepsia (etapa sospecha por 6 meses)•Marcapaso (seguimiento)•Hemofilia• Fibrosis Quística•Artritis Reumatoidea•Gran quemado (rehabilitación)• Prematuro (los 3 GES)•Artritis Idiopática Juvenil• EMRR•Hepatitis (B y C)•Trastorno Bipolar• Lupus Eritematoso Sistémico

•CANCERES

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Flujo de atención de pacientes crónicos

Confirmación

Ingreso a Programa

Clasificación según Riesgo/gravedad

Confección de Carne de control y tarjeta de seguimiento

Programación de Atenciones

Coordinación con Farmacia

Controles

Confirmación de Citación

Seguimiento de Población bajo control

ACTIVOS

INASISTENTES

PASIVOS

MONITOREO MENSUAL O BIMENSUAL DEL PROGRAMA 

(CENSO)

EgresoCierre de Caso

Considera causales

Traslados a otro centro (no se considera cierre de caso)

Fallecimiento

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GESTIÓN DE CASOS EN RED

APS• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)

Especialidad Ambulatoria• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)

Hospitalización• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)

33

SERVICIO DE SALUD

procesos asistenciales

SERVICIO DE SALUDEquipo Gestión de 

casos (coordinador de procesos asistenciales

Gracias.