EL ENFERMO QUEMADO ENURGENCIAS

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Autor/es:

Dr. Pere Serret i Estalella

Definimos las quemaduras como lesiones de la piel debidas a alteradones ténnicasproduddas por ag,entes químicos, eléctricos e incluso biológicos.

Para elaborar una actitud terapéutica frente a un padente con quemaduras, y po-der al mismo tiempo detenninar un pronóstico, cabe valorar los siguientes pa-rámetros:

1. Extensión de la superfide del cuerpo con quemaduras.2. Profundidad dIe las quemaduras.3. Edad del pade~nte.4. Agente causal.5. Fracturas ósea!i asodadas.6. El padedmiento de enfennedades de tipo cardiovascular, renales, o me-

tabólicas.7. Obesidad o bien alcoholismo.8. Inhalación de sustandas tóxicas como tabaco, monóxido de carbono...

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Cabe manifestar que las edades extremas de la vida, infancia y vejez, empeoran elpronóstico.

La valoración de los factores citados proporcionará un pronóstico inicial y la pautade ingreso o no en un Centro de Quemados. En principio, los quemados de primergrado con más del 30 % de la superficie corporal, de segundo grado y más del20 %, y de tercer grado entre 5-10 O¡~ o más, son susceptibles de ingreso en un Cen-tro de Quemados.

FISIOPATOLOGIA

Frente a una quemadura a menudo se tiene tendencia a valorar sobre todo los pro-blemas superficiales a nivel de la piel, pero asociado a ello existe una respuesta sis-témica de stress que representa la agresión de una quemadura. Se da en dos fases:aguda y subaguda.

En la fase aguda los cambios fisiopatológicos son los siguientes:

a) Shock por:

-Incremento de la permeabilidad capilar.-Disminución del rendimiento cardíaco, de la circulación sanguínea y del flu-

jo sanguíneo hepático.-Disminución del volumen plasmático; hemoconcentración con elevación del

hematocrito.-Anoxia tisular.-Depresión del sistema nervioso central.

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b) Pérdida de plasma: pérdida de proteínas y electrólitos.c) Pérdida de hematíes:

-Atrapados por la vasodilatación capilar.-Destrucción en las áreas de la quemadura.-Hemólisis por la fragilidad capilar.

d) Edemas de las quemaduras:

-Localizados en las zonas de la quemadura.-Retención de sodio y proteínas en el líquido del edema.

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El tratamiento correcto que se instaure a partir del primer momento, coincidie:1docon la f~ crítica, condiciona la evolución favorable del paciente quemado, y dela misma forma se pondrá menos de manifi4~to la fase subaguda: disminución dela diuresis, edema pulmonar, anemia, aumento del metabolismo, desequilibrio delSNC, alteración del metabolismo graso...

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La existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quemadosdará buenos resultados. Deben consignarse los siguientes apartados:

l. Evolución del paciente.2. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias.3. Calmar el dolor y sedar al paciente.4. Administradón de líquidos para combatir el shock.5. Control de la diuresis. Sondaje vesical.6. Profilaxis antitetánica.7. Valoración de la profilaxis antibiótica.8. Alimentadón i~decuada.9. Medidas genelrales.

10. Tratamiento Ic>Cal.

1. La evoludón glmeral del paciente incluye una historia clínica, existencia de en-fermedades sistémicas, alergias, estado de vacunación antitetánica...

2. El mantenimie¡r¡to de la pem¡eabilidad de las v(as aéreas es fundamental enlas lesiones qU'2 afectan cabeza y cuello, ya que puede producirse un edemade estas vías qlue haga necesario intubar al paciente. La traqueostomía raravez es necesaria. La humidificación del ambiente puede beneficiar durante lasprimeras 48-72 horas.

3. Calmar el dolor es importante, pues de no hacerlo puede contribuir a la ins-tauración del shock. En los adultos se administra cloruro mórfico: 10-15 mg,o meperidina: !jO-lOO mg, y en los niños cloruro mórfico: 1 mg/10 kg. Es ne-cesario mantener esta analgesia durante las primeras 48-72 horas, para pasardespués a otro:; analgésicos no-opiáceos.

4. La reposidón d'e l(quidos es vital para el mantenimiento de la volemia. Existenfórmulas para c:alcular la reposición de tres elementos fundamentales: electró-litos, coloides, yagua. Las más conocidas son la fórmula de Evans y la deBrooke:

Coloidea EJectr6Ut08 Agua

Evans 100 mi x % superfidequemada x kg de peso50 mi x % superfidequemada x kg de peso

100 mi x superficiequemada x kg de peso150 mi x superficiequemada x kg de peso

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Brooke 2.<XX> mI

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El 50 % de la c:antidad de líquido a reponer debe administrarse en las prime-ras ocho horas, y el resto en las 16 horas siguientes.El control de la diuresis se realiza mediante la colocación de una sonda de Fa-ley. Wolferth y Peskii consideran normales en el quemado, y según su edad,las siguientes diuresis:

0-1 años 5-20 ml/hora14 años 20-25 ml/hora4-10 años 25-30 ml/hora

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Si la diuresis sobrepasa los 75 mVhora, es preciso o bien disminuir la admi-nistración de líquidos o bien reevaluar la extensión de la quemadura. De he-cho estas dos medidas suelen ir siemprE! aparejadas.

6. La profilaxis antitetánica en los paciente!; que están vacunados consiste en unadosis de recuerdo, lo cual es suficiente. En caso de no estar vacunado es pre-ciso administrar, además de la vacunal, 500 unidades de gammaglobulinaantitetánica.

7. Profilaxis antibi6tica: las lesiones produc:idas en la piel son el asiento ideal degérmenes patógeos, entre los que predominan los estafilococos, Proteus, Pseu-domona, y algunos colibacilos, por lo qtle la administración de penicilina serála pauta inicial en los 3-5 primeros días.Homasterio demostró en 1962 que en pacientes con más del 20 % de super-ficie quemada la mortalidad era la misma tanto si se administraban antibióti-cos como si no.En la actualidad la tendencia es hacia el tratamiento antibiótico tópico, reser-vando la vía general en segundo término, como complicaciones respiratoriaso bien renales.

8. La alimentad6n se inicia generalmente d,~spués de las primeras 24 horas, siem-pre que exista un buen peristaltismo intE!stinal, y no haya distensión, náuseasni vómitos.Se considera correcta y necesaria la administración de 50-SO calorías por kgde peso, y 2-4 9 de proteínas totales po:r kg de peso.

9. Las medidas generales se refieren a la polsición de encarnado, con prevenciónde las úlceras por decúbito, tratamiento fllsioterápico en las articulaciones afec-tadas, mantenimiento del tono muscular, y evitar la posición de pie equino me-diante férulas adecuadas.

10. El tratamiento local va encaminado por lffi lado a combatir la infección, y porel otro a la epitelización de la zona quennada.En las quemaduras de primer y segundo grado, el tratamiento local será sufi-ciente para evitar la infección ya que la E!pitelización es espontánea. Entre losagentes tópicos cabe destacar:

-NO~g al 0,5 %.-Sulfanylan al 10 %.-Sulfadiacina argéntica.

Nosotros, además de estos agentes, utiliz.amos suero fisiológico en las quema-duras que afectan a la cara.En las fIictenas nuestra postura consiste ,~n vaciarlas si están enteras, utilizán-dolas como apósitos biológicos; si están rotas, las eliminamos completamentepara cortar los esfacelos.En las quemaduras de tercer grado, además del tratamiento loca], será precisocerrar la pérdida de piel mediante la aplicación de un injerto libre

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