El duelo en familiares de personas desaparecidasIntervencin en salud mental Abancay , mayo 2015Manuel Eduardo Escalante PalominoMdico PsiquiatraEquipo Tcnico de la Direccin de Salud MentalMINISTERIO DE SALUD

VIOLENCIA SOCIO POLTICALa violencia socio poltica que vivi el Per entre 1980 y 2000 constituy el episodio de violencia ms intenso, ms extenso y ms prolongado de toda la historia de la Repblica del Per.

Estimacin del total de vctimas causadas por el conflicto armado interno entre 1980 y el 2000 Informe de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin

Nmero total de muertos y desaparecidos se puede estimar en 69,280 personas, (intervalo de confianza al 95% cuyos lmites superior e inferior son 61,007 y 77,552). 46% provocadas por el PCP-Sendero Luminoso; 30% provocadas por Agentes del Estado; y 24% provocadas rondas campesinas, comits de autodefensa, MRTA, grupos paramilitares, agentes no identificados o vctimas ocurridas en enfrentamientos o situaciones de combate armado. A la CVR se report aprox 24,000. (18,397 personas fueron identificadas especficamente con sus nombres completos)5,000 documentadas en bases de datos de la Defensora del Pueblo o de las ONG de Defensa de los Derechos Humanos (ODH). Muchas otras vctimas nunca han sido documentadas debido a diversas razones: los testigos viven en zonas muy remotas del pas, algunos testigos pueden estar profundamente traumatizados y seguir temiendo represalias si cuentan su experiencia, algunas vctimas fatales murieron sin que queden testigos vivos de los hechos, etc.

La Comisin de la Verdad y Reconciliacin (CVR) 8,558 son personas desaparecidas, distribucin de los casos

Ayacucho385045.0%Hunuco110112.9%Junn8399.8%San Martn6147.3%Apurmac4365.1%Huancavelica4325.0%Ucayali3634.2%Otros92310.7%Total8558100.0%

Respuesta emocional frente a una prdida de un familiarAnte el fallecimiento de un ser querido, las personas presentan sentimientos de tristeza profunda y llanto, que puede durar meses para superarlo o adaptarse a la prdida.

Si estas manifestaciones se prolongan por ms tiempo, lo son muy intensas la persona puede hacer abandono total de sus actividades y responsabilidades; por lo que es importante pedir ayuda profesional.

Existe un proceso de adaptacin emocional para aceptar la partida de la persona, asumindolo como una parte natural de la vida, aun as pueda embargar un duro golpe y confusin, lo que puede dar lugar a largos perodos de tristeza en la persona afectada.

Definiciones OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Salud mental estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad.

Trastorno mental: alteraciones de los procesos cognitivos y afectivos, consideradas como anormales con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Se puede tratar de alteraciones en el razonamiento, el comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida.

Clasificacin Internacional de las EnfermedadesCIE 10 OMS F30-39 Trastornos del humor (afectivos)

F32 Episodios depresivos.F32.0 Episodio depresivo leve.F32.1 Episodio depresivo moderado.F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.F32.8 Otros episodios depresivos.F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las EnfermedadesCIE 10 OMS F30-39 Trastornos del humor (afectivos)

F33 Trastorno depresivo recurrente.F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos.F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos.F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las EnfermedadesCIE 10 OMS F30-39 Trastornos del humor (afectivos)

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.F34.0 Ciclotimia.F34.1 Distimia.F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin.

F38 Otros trastornos del humor (afectivos)F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).

F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin

Clasificacin Internacional de las EnfermedadesCIE 10 OMS F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.F43.0 Reaccin a estrs agudo.F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico.F43.2 Trastornos de adaptacin.F43.8 Otras reacciones a estrs grave.F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las EnfermedadesCIE 10 OMS - Captulo XXIFactores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de saludPersonas con riesgos potenciales para su salud, relacionados con circunstancias econmicas y psicosocialesZ55 Problemas relacionados con la educacin y la alfabetizacinZ56 Problemas relacionados con el empleo y el desempleoZ57 Exposicin a factores de riesgo ocupacionalZ58 Problemas relacionados con el ambiente fsicoZ59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicasZ60 Problemas relacionados con el ambiente socialZ61 Problemas relacionados con hechos negativos en la niezZ62 Otros problemas relacionados con la crianza del nioZ63 Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive circunstancias familiaresZ64 Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosocialesZ65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales

Z63.4 Duelo [V62.82]

Esta categora puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida. Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y sntomas asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso). La persona con duelo valora el estado de nimo depresivo como normal, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los sntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duracin y la expresin de un duelo normal vara considerablemente entre los diferentes grupos culturales.

ICD-10-OMS / DSM IVEl manual diagnstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR, en problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica, incluye el duelo y lo define como la reaccin ante la muerte de una persona querida. Emplea el cdigo V62.82, no atribuible a trastorno mental. La clasificacin internacional de las enfermedades CIE 10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, dentro de los factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud, en los problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas las circunstancias familiares, emplea el cdigo Z63.4 para el duelo normal (desaparicin o fallecimiento de un miembro de la familia), mientras que utiliza los trastornos de adaptacin F43.2 para las reacciones de duelo de cualquier duracin que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos.

ICD-10-OMS / DSM IVEl duelo es la respuesta natural a la prdida de cualquier persona, cosa o valor con la que se ha construido un vnculo afectivo, y como tal, se trata de un proceso natural y humano y no de una enfermedad que haya que evitar o de la que haya que curarse. Los sntomas de tristeza del duelo podran parecerse a los del Trastorno Depresivo Mayor, aunque no indicaran un trastorno mental. Para prevenir diagnsticos falsos-positivos, los criterios diagnsticos del DSM para Trastorno Depresivo Mayor excluyen el duelo no complicado de corta duracin y moderada intensidad. Sin embargo, el DSM no excluye las reacciones depresivas que aparecen ante otras prdidas, incluso cuando stas no son complicadas en duracin e intensidad.Los episodios depresivos sin complicaciones desencadenados por duelo y por otras prdidas tienen perfiles sintomticos similares. Por ello, segn estos autores, los datos de su investigacin no apoyan la validez de excluir nicamente del diagnstico de Trastorno Depresivo Mayor, el duelo no complicado, sino que tambin debera aplicarse a las reacciones ante otras prdidas.

Componentes del dueloSon tres: (a) una reaccin universal ante la prdida, en el sentido de que constituye una faceta que aparece en todas las culturas, aun cuando sus manifestaciones puedan ser muy diferentes. (b) Produce sufrimiento, el cual puede encontrarse asociado, tanto a comportamientos activos de malestar como a comportamientos pasivos de tipo depresivo. (c) Puede afectar negativamente a la salud de la persona que lo experimenta.

Proceso de dueloAnte el fallecimiento de un ser querido, las personas entran en un proceso de duelo invadidas por sentimientos de tristeza profunda y llanto, que puede durar hasta tres meses para superarlo o adaptarse a la prdida. Si el duelo se prolonga por ms tiempo, la persona puede entrar en un duelo complicado; por lo que es importante pedir ayuda profesional.

El duelo es un proceso de adaptacin emocional para aceptar la partida de la persona, asumindolo como una parte natural de la vida, aun as pueda embargar un duro golpe y confusin, lo que puede dar lugar a largos perodos de tristeza y depresin en la persona afectada.

Proceso de dueloEl duelo tiene tres fases: Fase de Negacin, ocurre al inicio y se caracteriza porque la persona no acepta la realidad;Fase de Lucha, caracterizada por un afronte emocional y lucha para asumir la realidad; y laFase de Resignacin; es decir cuando se acepta la realidad y se asume que la prdida es inevitable.

Las personas reaccionan de forma diferente ante la prdida de un ser querido, lo que va a depender de la susceptibilidad de su sistema nervioso y de los factores culturales.Las mujeres son ms expresivas ante diferentes sentimientos frente a los hombres que son menos expresivos.

Etapas o fases en el proceso de duelo

LindemannConmocin e incredulidad; Duelo agudo; ResolucinParkes y BowlbyAturdimiento; Anhelo y bsqueda; Desorganizacin y desesperacin; ReorganizacinEngelConmocin e incredulidad; Desarrollo de la conciencia; Restitucin; Resolviendo la prdida; Idealizacin; ResolucinKbler-RossNegacin; Ira; Negociacin; Depresin; AceptacinRandoEvitativa; De confrontacin; De restablecimientoNeimeyerEvitacin; Asimilacin; Acomodacin

Tareas propuestasAceptar la prdida del objeto: poder hablar de la prdida, poder hablar de ellaExperimentar las emociones vinculadas a la prdidaCapacitarse para desenvolverse en el mundo sin el objeto perdidoRecolocacin de lo perdido de modo que no impida el investimento afectivo de otros objetos

Recomendaciones para enfrentar el duelo

Estar rodeado de amigos y familiares, porque ellos los acompaarn y escucharn. Aceptar los sentimientos. Tras la prdida de un ser querido es normal que la persona sienta tristeza, frustracin, cansancio, rabia. Expresar los sentimientos; es decir contar la experiencia con alguien, es un modo de demostrar lo que se siente y de recordar a su ser querido. Reiniciar sus actividades cotidianas, sea trabajo o estudio lo ms pronto posible. La persona debe asumir que debe seguir adelante, y hay personas alrededor que los necesitan y tambin los quieren. Buscar apoyo institucional, (iglesias, parroquias).

Duelo El proceso de duelo debe siempre contextualizarse culturalmente. El duelo pasa por diferentes etapas: shock, confusin, bsqueda, aceptacin, reintegracin. Hay tres tipos principales de duelo patolgico: sndrome de prdida inesperada, sndrome de duelo ambivalente y duelo crnico.

Desaparecidos Las desapariciones forzosasafectan al individuo, a sus familiares y a toda la comunidad.

Madres cuyos hijos han desaparecido y que, despus de casi treinta aos, an siguen esperando la aparicin de su hijo.

Familiares suelen resistirse a aceptar la muerte de un miembro desaparecido y, en muchos casos, sufren sntomas de duelo complicado, como imgenes intrusivas o crisis emocionales graves, o niegan los efectos de la prdida. Como consecuencia, les suele resultar difcil efectuar las actividades habituales del trabajo y del hogar.

Es necesario que se revele oficialmente lo que ha acontecido a la persona desaparecida y que se reconozcan las consecuencias que las desapariciones implican para los familiares .

DesaparecidosLas desapariciones forzosas estn rodeadas de silencio y miedo. Se suscita una grave desconfianza entre las personas. Vecinos, compaeros de clase y otros miembros de la comunidad evitan el contacto con los familiares de personas desaparecidas. Puede complicarse el proceso de duelo de los familiares si no se realiza una ceremonia culturalmente adecuada, para dar el ltimo adis a la persona desaparecida. Las circunstancias pueden dificultar el proceso de duelo, en particular cuando un miembro de la familia est desaparecido. En ese caso, no se realizar una ceremonia para dar el ltimo adis, pues se desconoce lo que ha acontecido al ser querido. Se niega a las personas desaparecidas un lugar entre los vivos, as como un lugar entre los muertos " .Deberan evaluarse mejor los efectos que probablemente tendra un nmero mayor de manifestaciones de duelo en la salud fsica y mental de los individuos y de la poblacin en su conjunto.

Consecuencias psicolgicas y psicosociales de la desaparicinEn el plano individualIncertidumbre angustiosaAtrapados entre la esperanza y la desesperacinSentimientos de culpa, autorreproche y rabiaPrdida de inters en otros mbitos sociales y emocionales

En el plano familiarDesacuerdos sobre la suerte corrida por la persona desaparecidaDificultades para comunicarse con el resto de la familia / aislamiento emocionalDificultades que plantea la asuncin de nuevas funcionesBrecha en la historia familiarLucha contra el olvido

Consecuencias psicolgicas y psicosociales de la desaparicin

En el plano comunitario-socialEstigmaAislamientoEvasin/retraimientoCondicin indeterminadaAusencia de rituales

Procesos de duelo y luto Por duelo se entiende la pena, el sufrimiento y el desamparo emocional causados por la muerte o la prdida de un ser querido.

El trmino luto hace referencia al proceso de reaccin ante la prdida y la muerte, a las ceremonias, particulares en cada cultura, que se realizan cuando una persona muere en una comunidad. El concepto abarca conmemoraciones, honras fnebres, velatorios, vestimenta de luto, etc. Una ceremonia culturalmente adecuada para dar el ltimo adis, que brinda la posibilidad de decir adis y manifestar el cario al difunto, normalmente surte un efecto positivo en el proceso de duelo. Ayudar a los deudos a aliviar sus posteriores sentimientos de ira y culpa.

Procesos de duelo y luto Se niega a las personas desaparecidas un lugar entre los vivos, as como un lugar entre los muertos".Con frecuencia, los familiares tienen que enfrentar los problemas econmicos, jurdicos y sociales que puede traer aparejados una desaparicin. Por ejemplo, muchas de las personas desaparecidas eran el sustento econmico del hogar y, tras la desaparicin, los familiares afrontan una prdida del ingreso. Cuando no existe un reconocimiento oficial de la condicin de personas desaparecidas, es posible que los familiares no reciban el apoyo que normalmente se presta en casos de fallecimiento. En algunas culturas, la ley prohbe que las mujeres vuelvan a casarse hasta varios aos despus de la desaparicin de sus maridos. Adems, puede ser difcil obtener asesoramiento jurdico. Algunas familias gastan el dinero de que disponen para obtener ese asesoramiento; pero, la mayor parte de ellas no pueden costearlo, no saben dnde y cmo conseguirlo o no se atreven a solicitarlo.

Duelo complicado

Rasgos particulares caracterizan a la persona en duelo. sensaciones somticas de angustia, siente un nudo en la garganta, dificultades para respirar, adems de mucha tensin y fatiga. Pensamientos con la imagen del pariente perdido y sentimientos muy intensos de culpa. Pierde calidez en las relaciones con los dems y experimenta sentimientos de hostilidad. El comportamiento de una persona en duelo profundo tambin muestra cambios considerables. Puede parecer hiperactiva e inquieta, pero al mismo tiempo es incapaz de iniciar o de mantener una actividad organizada. Tambin es muy comn que estas personas eviten situaciones que podran recordarles a la persona que han perdido.

Duelo complicado

La duracin de estas reacciones de duelo depende de lo que la persona logra hacer a travs del duelo. Esto incluye readaptaciones al entorno en que ha desaparecido el allegado y la creacin de nuevas y slidas relaciones. El duelo patolgico suele ser una experiencia muy intensa e incontrolada de sensaciones y comportamientos que son normales durante el duelo. Asimismo, en el caso de personas desaparecidas, puede impedir el luto o el curso del proceso de duelo. En estudios recientes, se ha demostrado que el proceso de elaboracin del duelo se vuelve particularmente difcil cuando las circunstancias de la muerte representan una amenaza para las concepciones de la persona en cuestin o cuando recibe escaso apoyo social.

Los familiares de personas desaparecidas experimentan el duelo de manera diferente de quienes lloran la muerte de seres queridos. Por lo general, en el caso de personas desaparecidas, no se realiza una adecuada ceremonia para dar el ltimo adis. Muchos profesionales de la salud mental han observado que si los familiares optan por aceptar la muerte de la persona desaparecida, sienten que la estn "matando". O pueden tener fantasas de que su ser querido est viviendo en algn lugar lejano y que no vuelve a casa porque no le est permitido, o que est en prisin. En nuestro pas existen lugares a manera de fosa comn, de las que ser poco menos que imposible lograr la cabal identidad de los restos.Esta incertidumbre favorece que se mantengan ciertas esperanzas sobre la base de rumores segn los cuales, sus familiares estaban retenidos en centros secretos.

Duelo complicado

Duelo patolgico La pena mrbida: emociones negativas (tristeza, ira, culpa, confusin) muy intensas y duraderas que interfieren negativamente en su vida cotidiana.

Entre el 10 y el 20% de las personas afectadas necesitan ayuda profesional.

El diagnstico del duelo patolgico: no logran superar alguna de las fases, o por una duracin superior a dos aos.

Los factores de riesgo del duelo patolgico tienen que ver con el tipo de muerte, la relacin con el fallecido, la personalidad del superviviente y las circunstancias sociales.

El riesgo de suicidio no est especialmente elevado durante el duelo.

La intervencin sobre el duelo no complicado se basa en la facilitacin del ritual funerario, y el apoyo y consejo.La intervencin sobre el duelo complicado es fundamentalmente psicoteraputica. La medicacin debe utilizarse de manera puntual y econmica.

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