el consumo de tabaco como problema de salud pública
TRANSCRIPT
MIT
Master Interuniversitario en Tabaquismo
Módulo 1 - Tema 1
EL CONSUMO DE TABACO COMO
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
F.J. Ayesta, M.D. Galán, F.L. Márquez
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. TOXICIDAD DEL TABACO
3. ADICTIVIDAD DEL TABACO
4. EXTENSIÓN DEL PROBLEMA
5. EVITABILIDAD: IMPORTANCIA DEL CONTROL Y DE LA PREVENCIÓN
6. TABACO Y DESIGUALDADES SOCIALES
7. TABAQUISMO PASIVO
8. PERSPECTIVAS
9. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco es un grave factor de riesgo para la salud. De hecho, es la mayor
causa aislada de mortalidad prevenible en el mundo actual, ya que es responsable de unos
5,5 millones muertes anuales; en el 2030 la cifra prevista será de 8 millones al año,
ocurriendo más del 75% de éstas muertes en los países en desarrollo. La OMS considera al
consumo de tabaco una de sus líneas prioritarias de actuación, ya que, si no se consiguen
cambiar las tendencias, a lo largo del siglo XXI el tabaco será responsable de la muerte
prematura de unas 1000 millones de personas (figura 1)1,2. Esto ha hecho que el primer
tratado mundial de salud pública, y hasta la fecha único, haya sido el Convenio Marco sobre
el Control del Tabaco, que entró en vigor en febrero de 2005 de salud público (figura 2).
Figura 1. Portada del plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo de la OMS de
2008.
El consumo de tabaco no es primariamente un problema médico: fundamentalmente
es un problema de salud pública. Los problemas de salud pública (como los embarazos
en adolescentes, los malos tratos familiares o el consumo de sustancias adictivas, entre
otros) presentan vertientes o facetas sanitarias, pero no son exclusivamente problemas
médicos; son sobre todo problemas sociales, que requieren un abordaje multidisciplinar.
Un abordaje exclusiva o fundamentalmente sanitario de los problemas de salud
pública dificulta e incluso impide su solución, limitando la eficacia de las
intervenciones.
Figura 2. Cabecera de la resolución por la que se aprobó en Convenio Marco de la OMS para el Control de
Tabaco (entró en vigor en febrero de 2005).
Fumar tabaco –consumirlo por vía inhalatoria- presenta una serie de características que si se
dieran aisladas no lo harían especialmente relevante, pero que al darse conjuntamente lo
convierten en un grave problema de salud pública. Estas características son3:
- Fumar presenta una alta toxicidad. Si fumar no fuera tóxico o lo fuera muy poco, sería
irrelevante que fuera adictivo o no. Es relativamente indiferente que algo que apenas
deteriora la salud y que no ocasiona trastornos serios en la personalidad, tenga una
mayor o menor capacidad de generar un trastorno adictivo.
- Consumir tabaco, especialmente por vía inhalatoria, presenta una alta adictividad. Si
fumar no fuera tan adictivo, sería relativamente irrelevante que fuera tóxico o no, ya
que cualquiera sería capaz de reducir o eliminar su consumo cuando quisiera, siendo
así realmente libre para fumar o para dejar de hacerlo.
- Su gran difusión: es una conducta muy extendida, especialmente entre los segmentos
sociales más desfavorecidos. Si muy pocas personas fumasen, éste no sería
propiamente un problema de salud pública. Desde el punto de vista social, no presenta
gran relevancia que un colectivo minoritario realice una actividad, por muy de riesgo
que sea.
- Su evitabilidad, ya que actualmente son conocidas las causas que lo originan y las
maneras de combatirlas eficazmente. Si el consumo de tabaco no fuera una conducta
prevenible o evitable (la adicción es una consecuencia del consumo), seguiría siendo
un problema, pero no podría ser considerado propiamente como una responsabilidad
de los profesionales sanitarios.
Adicionalmente, el consumo de tabaco presenta dos problemas con relevancia socio-sanitaria:
- Su alta regresividad: el consumo de tabaco presenta una mayor prevalencia en
los sectores más desfavorecidos de la sociedad (aquellos con menor nivel socio-
educativo y socio-económico y aquellos con un mayor nivel de de disfunción social y
de patología psiquiátrica.
- El problema del tabaquismo pasivo; del hecho de que la exposición involuntaria al aire
contaminado por humo de tabaco ocasione diversas enfermedades, varias de ellas
mortales. La mortalidad absoluta que ocasiona es muy inferior a la que produce al
consumo activo de tabaco, pero tiene una mayor importancia socio-sanitaria, de salud
pública, ya que su toxicidad afecta a terceras personas, éstas son en una gran parte
menores de edad y además es fácilmente evitable.
2. TOXICIDAD DEL TABACO (ver un desarrollo más amplio en módulo 6 y, en
concreto, en M6T1)
Riesgo de mortalidad. El consumo crónico de tabaco, especialmente por vía intrapulmonar
(fumada, inhalada), es altamente tóxico. La figura 3 muestra cuáles son actualmente las
principales causas de mortalidad en el mundo y qué porcentaje de esas muertes son
atribuibles al consumo de tabaco1. Como en las estadísticas de mortalidad figura la
enfermedad, pero no el factor de riesgo responsable de la misma, la población general –y en
ocasiones algunos profesionales sanitarios- tiende a infravalorar la importancia de algunos
factores de riesgo, como el consumo de tabaco o la hipertensión (figura 4)4.
Figura 3. Principales causas de mortalidad en el mundo y papel del tabaco como factor de riesgo en cada
una de ellas (tomada del MPOWER de la OMS; datos de 2005)
Figura 4. Mortalidad atribuible a los diversos factores de riesgo de enfermedad según el nivel de desarrollo
de los diversos países (actualizada y modificada de 3).
En general, los fumadores de un paquete diario presentan una tasa general de mortalidad
casi el doble que los no fumadores. Este exceso de mortalidad se correlaciona con el
número de cigarrillos, los años de consumo y la profundidad de la inhalación. La tabla I
(tomada de Rodríguez et al., 2010)5 muestra un listado de trastornos estadísticamente
asociados con el consumo de tabaco, separándolos según la causalidad de la relación y
su importancia porcentual.
Tabla I. Enfermedades asociadas con el consumo de tabaco5
1) Se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es el principal factor responsable del exceso de mortalidad:
- Cáncer de pulmón - E.P.O.C. (incluido enfisema) - Enfermedad vascular periférica - Cáncer de laringe - Cáncer de la cavidad oral - Cáncer de esófago
2) Se ha establecido firmemente una asociación causal directa y en las cuales fumar es uno de los factores responsables del exceso de mortalidad:
- Enfermedad coronaria - Accidente cerebro-vascular - Aneurisma aórtico - Cáncer de vejiga - Cáncer de riñón - Cáncer de páncreas - Cáncer de cuello uterino - Mortalidad perinatal
3) Epidemiológicamente se observa un mayor riesgo, pero la naturaleza exacta de la asociación no está establecida:
- Cáncer de estómago - Cáncer de hígado - Úlcera gástrica y duodenal - Neumonía - Depresión y trastorno bipolar - Otros trastornos adictivos - Síndrome de muerte súbita del lactante
4) Se observa exceso de mortalidad en fumadores, pero la asociación se atribuye a factores de confusión
- Cirrosis hepática - Suicidio - Trastorno esquizofrénico
5) Menor mortalidad en fumadores: - Cáncer de endometrio - Colitis ulcerosa - Enfermedad de Parkinson
Actualmente se sabe que el patrón de consumo de cigarrillos de las sociedades occidentales
es causa de mortalidad prematura de uno de cada dos adultos fumadores que no
abandonan el consumo. La esperanza de vida de un adulto fumador es 10 años menor que
la de una persona no fumadora en sus mismas circunstancias (figura 5) 6.
Figura 5. Efectos del consumo prolongado de tabaco sobre la supervivencia; estudio realizado en los
médicos británicos mayores de 35 años (tomado de Doll, Peto y col. 1994).
No existe un consumo de tabaco exento de riesgo o seguro: aunque gran parte de la
toxicidad es dosis-dependiente y tiempo-dependiente, niveles bajos de exposición (como
un cigarrillo al día) se asocian a un incremento significativo del riesgo cardiovascular
(figura 6)7.
Figura 6. Riesgo relativo de padecer un evento coronario agudo según el número de cigarrillos fumados
diariamente y según la exposición pasiva.
Dejar de fumar disminuye este riesgo: esta disminución se observa ya desde el primer
año; 10 años después del cese, la tasa de mortalidad de ex fumadores y de no fumadores
es prácticamente similar8.
Factores protectores o agravantes. No se ha descubierto la existencia de algún factor,
rasgo o característica que proteja a una persona de padecer toxicidad derivada del consumo
de tabaco. Aunque es lógico que alguien presente una mayor resistencia natural a
desarrollar algún proceso patológico concreto desencadenado por los componentes del
tabaco, sería bastante ilógico pensar en una especie de inmunidad general a todos los
procesos asociados (más de 50) con el consumo de tabaco.
En algunas personas con determinadas enfermedades (como el asma, la diabetes o déficit
de α1-antitripsina, por ejemplo) el riesgo de que el consumo de tabaco origine patología es
mayor. Por este motivo, el consumo de tabaco está especialmente contraindicado en estas
personas6,8.
El periodo de tiempo fumado ocasiona más toxicidad que la cantidad fumada. Así, por
ejemplo, aunque se fume la misma cantidad total, es mucho más grave fumar diez cigarrillos
diarios durante 40 años que fumar un paquete diario durante 20 años y esto a su vez es más
tóxico que fumar dos paquetes diarios durante 10 años6.
Mortalidad prematura. Que alguien muera más allá de los 80 años por una enfermedad
derivada de su consumo de tabaco probablemente no sea algo especialmente
significativo. En cambio, sí es problemático que alrededor del 40% de las muertes
ocasionadas por el tabaco ocurran entre los 35 y los 65 años. Este truncamiento de la
vida en plena madurez, en plena edad productiva, es probablemente la consecuencia más
trágica del tabaquismo9.
Morbilidad. Además, aunque muchas de estas muertes son súbitas, esto no es lo más
frecuente. En el momento presente están ya enfermos la mayor parte de quienes van a
morir a lo largo de este año –y muchos que lo harán en los próximos- por enfermedades
relacionadas con el tabaco. No sólo se pierden años de vida, sino que los que quedan se
viven peor. Este deterioro en la calidad de vida es uno de los efectos más perniciosos y
menos comentados del tabaco9.
Los cigarrillos son especialmente tóxicos. Dentro de las diversas labores de tabaco, lo
que constituye propiamente un problema de salud pública es el consumo de cigarrillos. Esto
se debe a que, al presentar los cigarrillos un pH más ácido que los puros y pipas, el humo de
los cigarrillos ha de ser inhalado, y por ello se obtienen niveles de nicotina sanguíneos más
rápidos y más elevados: esto es lo que hace que los cigarrillos sean mucho más adictivos y
mucho más tóxicos a nivel sistémico. (ver M1T2, M1T6 y M1T8) Si puros y pipas se fumaran
como los cigarrillos serían igual de tóxicos y de adictivos, pero al fumarse de otra manera –
más pausada, con efectos cerebrales más diferidos- sus efectos perniciosos directos son
menores; no así los derivados de la contaminación ambiental que ocasionan10.
(Además de su desarrollo amplio en el módulo 6, en el apartado Para saber más se ofrece
un resumen de la patología específica derivada del consumo de tabaco).
3. ADICTIVIDAD DEL TABACO10 (ver un desarrollo más amplio en M1T2).
En ocasiones el consumo de tabaco es presentado en algunos medios como una opción
exclusivamente personal. Frente a esto, destacan dos hechos: 1) la mayor parte de las
personas que permanecen en fumando refieren querer dejarlo, especialmente cuando
adquieren conciencia de los riesgos que corren, y encuentran dificultad en conseguirlo; 2) el
porcentaje de consumidores de una población suele estar en proporción a los recursos que
las industria tabaquera invierte en promoción, directa o indirecta, de sus productos,
sirviéndose también de grupos de presión y de profesionales publicistas altamente
cualificados.
La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco:
los cigarrillos y demás preparados tabáquicos pueden ser considerados como instrumentos
para administrar nicotina. Por ello, lo términos dependencia del tabaco (CIE-10) y
dependencia de la nicotina (DSM-IV) suelen utilizarse indistintamente. Lo mismo suele
ocurrir con los términos dependencia y adicción.
La mayor parte de los consumidores regulares de tabaco presentan un notable grado de
dependencia y encuentran dificultades para abandonar su consumo de tabaco cuando
deciden hacerlo. Lo más característico es la presencia de recaídas, vueltas a los niveles
habituales de consumo; es habitual abandonar el consumo de tabaco tras varios intentos.
La dependencia del tabaco es relativamente fácil de adquirir (no es difícil pasar del consumo
voluntario y controlado a un consumo sistemático y por encima del deseado) y, al igual que
el resto de las dependencias, una vez adquirida, es un trastorno del que cuesta
desprenderse, que llevar tiempo hacerlo y para el cual muchas personas requieren ayuda
profesional.
Que la nicotina sea una sustancia altamente adictiva y que la mayor parte de los fumadores
regulares presenten un trastorno adictivo, no implica que todas las personas que fumen
adquieran esta dependencia, independientemente del número de cigarrillos que fumen: de
hecho, un porcentaje no despreciable de las personas que fuman consiguen realizar el
cambio de conducta que supone dejar de fumar sin especiales esfuerzos y/o sin precisar
ayuda profesional: basta con que se planteen realizar un intento de cesación mínimamente
serio.
A que esto ocurra contribuyen la creación de un clima social (medidas de control, ver M8T1)
que ayude a percibir la dimensión real del problema que supone que una persona fume y
que los profesionales sanitarios realicen intervenciones sanitarias breves, pero efectivas,
que ayuden a valorar adecuadamente las ventajas de la cesación (consejo sanitario, ver
M3T3).
Esta es la principal tarea de los profesionales sanitarios al respecto: ayudar a los pacientes a
comprender el factor de riesgo para su salud que supone el consumo de tabaco y facilitar
que se planteen la necesidad de eliminarlo si realmente les preocupa su salud (que suele ser
el principal motivo por el que la población contacta con los profesionales sanitarios)3,5.
La segunda tarea de los profesionales sanitarios respecto al consumo de tabaco es facilitar
el proceso de cesación (aumentar las posibilidades de mantenerse abstinente a largo plazo),
especialmente cuando quien fuma solicita ayuda, lo cual habitualmente ocurre tras uno o
varios intentos en los que no se ha conseguido una cesación mantenida.
Esta tarea requiere profundizar en los diversos componentes de las conductas repetitivas y
de los trastornos adictivos (ver M1T2, M4T1 y M4T4) y la utilización de herramientas
terapéuticas específicas (ver módulos 3, 4 y 5): analizar y promover la motivación por el
cambio, realizar un estudio en profundidad de las recaídas, descubrir los estímulos
asociados al consumo y ayudar a enfrentarse a ellos, valorar las posibles funcionalidades de
la conducta y emplear fármacos y otras estrategias útiles.
4. EXTENSIÓN DEL PROBLEMA (ver un desarrollo más amplio en M1T3)
En la actualidad fuma aproximadamente un sexto de la población mundial (ver M1T3).
Dada su toxicidad y extensión, el consumo de tabaco constituye el principal problema de
salud pública de la mayor parte de los países desarrollados y, en un periodo relativamente
corto de tiempo lo va ser en los países actualmente en vías de desarrollo, ya que en éstos
está aumentando número de personas que fuman, en parte por el aumento de la población y
sobre todo por las campañas de comercialización agresiva de la industria tabacalera (ver
M8T1 y M10T4).
Una serie de características de la nicotina y de los cigarrillos han contribuido a facilitar la
extensión del consumo de tabaco y a dificultar la percepción de problema:
1) La nicotina presenta efectos psicoactivos (ver M1T8), que la hacen deseable y
que dotan al consumo de una cierta funcionalidad. A diferencia de otras sustancias
adictivas, el consumo de tabaco no produce la alteración de ninguna capacidad
funcional ni tampoco coloca; esto ha dificultado -y aún dificulta- en algunas personas
y colectividades la percepción de la existencia de un trastorno de dependencia.
2) Los cigarrillos reúnen las características de una droga perfecta: son baratos,
asequibles, no necesitan equipo (basta un mechero o cerillas), pueden ser
trasladados, conservados, no necesitan refrigeración, no presentan problemas de
control de calidad y carecen de peligro de sobredosis (ver M1T2).
3) Además, generalmente su toxicidad es muy tardía (ver M6T1). Esto contribuye al
efecto de negación de problema y dificulta la percepción del mismo; en general, los
humanos no somos muy precisos valorando riesgos11.
Aparte de estas características del producto, la difusión del problema a lo largo de los
últimos cien años no sería entendible sin las tácticas de comercialización de las empresas
tabacaleras, que de manera resumida pueden resumirse en dos líneas de actuación (ver
M1T4 y M10T4)12-14:
1) Contribuir a que su producto sea un bien lo más normalizado posible, como si
fuera un bien más de consumo y no como un producto que consumido en la manera
en que se indica ocasiona la muerte de la mitad de sus consumidores. Este proceso
de normalización ha conllevado y conlleva una serie de influencias sistemáticas en la
opinión pública, mediante pagos directos a políticos, a líderes de opinión o a
profesionales de los medios de comunicación social o mediante promoción indirecta
a través de la industria cinematográfica. Todo esto ha desembocado en una
situación en la que, al menos hasta hace poco, en la mayoría de las sociedades el
consumo de tabaco presentara una compatibilidad casi universal con cualquier
actividad, apenas hubiera un control sobre el mismo e incluso fuera un factor de
sociabilidad.
2) Ocultar o sembrar dudas sobre los posibles inconvenientes del producto o las
diversas estrategias comerciales de la industria: la documentación interna de la
industria, que los jueces obligaron a hacer pública, muestra que bastantes años
antes que llegaran a conocimiento de los científicos de fuera, los profesionales de
esta industria eran conscientes de la toxicidad de los cigarrillos, de su adictividad y
de que el público diana de sus intervenciones debían ser los niños y adolescentes.
También muestra que, cuando esto se hizo público, realizaron todo tipo de
esfuerzos, legales e ilegales, para negarlo o al menos sembrar dudas al respecto.
Además de las características del producto y de las presiones de la industria tabaquera,
un tercer factor que ha contribuido y contribuye a la extensión del problema es el hecho
de que, a corto plazo, los gobiernos se benefician directamente por los impuestos
derivados del consumo de tabaco15. Aunque, como ha reseñado el informe del Banco
Mundial de 1999, el consumo de tabaco presenta un balance neto negativo para la
economía mundial (al igual que para la mayoría de los países aislados), los beneficios
económicos de su reducción o eliminación tardarán varios años en manifestarse. Por ello,
el problema de salud pública que representa el consumo de tabaco nunca podrá ser
abordado adecuadamente sin la presencia de gobiernos que sean capaces de mirar por
los intereses de sus ciudadanos con una perspectiva que vaya más allá de unos pocos
años16.
5. EVITABILIDAD: IMPORTANCIA DEL CONTROL Y LA PREVENCIÓN (ver módulos 8,
9 y 10)
Diversas estrategias se han mostrado eficaces en conseguir la reducción del consumo de
tabaco de una población. En su informe mPOWER – Plan de medidas para hacer
retroceder la epidemia de tabaquismo la Organización Mundial de la Salud1 ha resumido
estas estrategias en cinco puntos, formulados de manera general de tal modo que puedan
ser aplicables a las diversas circunstancias en las que se encuentran los diferentes
países:
1) Aumentar los impuestos al tabaco, que incluye: a) el aumento de los tipos
impositivos para los productos del tabaco, ajustándolos periódicamente a la inflación
y aumentándolos más deprisa que el poder adquisitivo medio; y b) el fortalecimiento
de la administración fiscal para reducir el comercio ilícito. La población general no
tiende a valorar esta medida, todos los estudios muestran que es lo más útil para
reducir la prevalencia de consumo de una población. Aunque esta medida sea
aparentemente regresiva (afecta más a las personas económicamente más
desfavorecidas), dado que el que consumo de tabaco se centra en estos colectivos,
globalmente ocurre lo contrario: tiende a disminuir la regresividad que conlleva el
consumo de tabaco.
2) Establecer y hacer cumplir las restricciones –prohibiciones- sobre
publicidad, promoción y patrocinio, tanto directo como indirecto, del tabaco. Esta
medida ayuda fundamentalmente a la población más joven, a quienes aún que no se
han iniciado en el consumo y a quienes presentan una dependencia menos
instaurada. La restricción de la publicidad no implica ninguna restricción de la
libertad de información: es un intento de defensa de las poblaciones más débiles y
vulnerables frente a determinados intereses económicos.
3) Proteger a la población del humo ambiental de tabaco, que incluye medidas
destinadas a proteger y hacer cumplir leyes sobre espacios completamente libres de
humos en las instalaciones sanitarias y educativas y en todos los lugares públicos
cerrados (su importancia se comenta en el siguiente apartado).
4) Ofrecer ayuda para el abandono del consumo. Las medidas que aconseja
potenciar podrían resumirse en: a) fortalecer los sistemas sanitarios para que
faciliten asesoramiento sobre el abandono del tabaco en el marco de la atención
primaria de salud; y b) apoyar el establecimiento de líneas telefónicas de ayuda al
abandono del tabaco y otras iniciativas comunitarias, junto con el tratamiento
farmacológico de fácil acceso y bajo costo, cuando sea conveniente. Esta medida en
su conjunto es la más eficaz para disminuir las tasas de morbi-mortalidad a corto
plazo; las otras actúan más a largo plazo.
5) Advertir de peligros del tabaco, mediante un etiquetado que incluye
advertencias eficaces, a poder ser gráficas, realizando campañas de publicidad
antitabáquica y obteniendo la cobertura gratuita de las actividades antitabáquicas en
los medios de comunicación social.
Estas estrategias deben acompañarse de una monitorización que permita la obtención
de datos reales sobre la aplicación de las medidas y sobre sus efectos sobre los
indicadores clave del consumo de tabaco en jóvenes y adultos1,2.
6. TABACO Y DESIGUALDADES SOCIALES16-19 (ver M10T5 y M10T3)
En los países desarrollados de la esfera cultural anglosajona es donde primero se
observó que la prevalencia del consumo de tabaco es mucho mayor en las clases
sociales más desfavorecidas, tanto desde el punto de vista económico como más
importantemente socio-educativo (figura 7). Hoy en día esto se observa en todos los
países industrializados, siendo el consumo de tabaco durante el embarazo en donde más
tempranamente pueden distinguirse las diferencias socioculturales (figura 8).
Figura 7. Relación entre consumo de tabaco y clase social en el Reino Unido en 1998: a) prevalencia según
clase social; b) motivación referida para dejar de fumar; c) porcentaje de población ex-fumadora (comparada
con 25 años antes)
Además, en la actualidad el consumo de tabaco es considerado como un marcador -en
ocasiones predictor- de patología psiquiátrica y de disfunción social. Marcador no implica
relación causal, pero sí una asociación estadística (ver M5T5 y M6T5).
0
10
20
30
40
% prevalence of cigarette smoking
I-II III IV-V
Prevalence of smoking by social class
I-II III IV-V1973
1998
0
10
20
30
40
50
60
% quit
Smoking cessation by social class (in 1973 & 1998)
0
20
40
60
80
% want to quit
I-II III IV-V
Motivation to quit by socioeconomic group
6,6
24,2
0
10
20
30
40
50
Con título
Sin título
Figura 8. Porcentaje de mujeres que llegan fumando al parto, según si poseen o no título universitario
(estudio de H. Bello, realizado en Galicia en 2004)
En nuestro medio las campañas de prevención o concienciación llegan con más facilidad
–o más profundidad- a las personas con un mayor nivel socioeducativo, encontrando una
mayor impermeabilidad en los otros estratos sociales. De esta mayor impermeabilidad
pueden ser responsables tanto una inadecuada orientación de los mensajes a transmitir o
de los cambios de actitudes a generar como una radical polarización de la industria
tabaquera hacia aquellas personas con una personalidad menos secundaria y con unos
intereses vitales más centrados en el corto plazo.
A diferencia de lo que ocurrió originalmente en los países más desarrollados
económicamente, y de manera similar a lo que se observa actualmente, en los países en
vías de desarrollo el consumo de tabaco también presenta habitualmente un claro
gradiente social, afectando también de manera más intensa a los sectores más
desfavorecidos (figura 9).
Figura 9. Porcentaje de fumadores según ingresos mensuales (datos de India, elaborados a partir de 16)
20
30
40
50
60
70
< 24 24-30 30-35 35-47 47-59 59-71 71-94 94-118 > 118
7. TABAQUISMO PASIVO20-22(ver M6T8)
Los anteriores aspectos (toxicidad, adictividad, extensión y evitabilidad) hacían relación al
consumo activo de tabaco. En el caso del tabaquismo pasivo su importancia para la salud
pública radica en su toxicidad es cada vez más manifiesta (se le atribuyen un 10% de la
mortalidad total del tabaco), en su gran extensión (mayor incluso que la del consumo
activo) y en su evitabilidad.
Se denomina tabaquismo pasivo a la exposición involuntaria al aire contaminado por el
humo de tabaco, al hecho de que una persona se vea involuntariamente expuesta al
humo ambiental de tabaco o humo de segunda mano. En ocasiones se le denomina
también tabaquismo involuntario, aunque hay quien evita este término, porque puede dar
a entender que el consumo activo es voluntario, lo cual sólo es cierto de manera parcial.
La evidencia científica sobre las consecuencias sobre la salud de la exposición
involuntaria el humo ambiental de tabaco muestra inequívocamente que20:
1) Causa muerte prematura y enfermedad tanto en niños como en adultos.
2) En niños aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante, infecciones respiratorias
agudas, problemas del oído medio, agravamiento de asma, además de ocasionar
síntomas respiratorios y enlentecer el desarrollo pulmonar.
3) En adultos ocasiona efectos cardiovasculares inmediatos, originando enfermedad
coronaria (figura 5); así mismo, es causa de cáncer de pulmón.
Debido a las menores temperaturas en el cono ardiente del cigarrillo cuando se produce la
corriente lateral (principal componente del humo ambiental de tabaco), ésta contiene más
productos derivados de pirólisis parcial y, por ello, presenta mayores concentraciones de
algunas sustancias tóxicas y carcinogénicas que la corriente principal, que es la que
inhala fundamentalmente la persona fumadora (ver M1T7). Aunque la dilución en el aire
ambiental reduce las concentraciones inhaladas por los fumadores pasivos, en las
personas involuntariamente expuestas al humo ambiental de tabaco –sobre todo, tras
exposiciones en ambientes cerrados- se detectan aumentos en los niveles de partículas
respirables, nicotina, hidrocarburos aromáticos policíclicos, monóxido de carbono (CO),
acroleína, dióxido de nitrógeno (NO2) y otras sustancias; así mismo, en su orina se han
detectado la presencia de carcinógenos específicos del tabaco20,21.
El desarrollo de las patologías asociadas a la exposición involuntaria del humo ambiental
de tabaco no presenta un nivel de exposición que pueda considerarse libre de
riesgo. Esto es especialmente relevante en el caso de los parámetros cardiovasculares
que se ven alterados rápidamente incluso tras exposiciones breves21.
Los estudios realizados muestran de manera uniforme que, mientras la eliminación del
consumo en los lugares cerrados protege a la población del riesgo de exposición
involuntaria, este riesgo persiste con otras medidas como creación de espacios para
fumadores, limpieza del aire y mayor ventilación de los edificios. Por este motivo, todos
los informes técnicos concluyen que la restricción total del consumo en los espacios
cerrados es, en la práctica, la única manera realmente eficaz de proteger a la población
de la exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco20,22.
En estos hechos se basan todas las medidas que los diversos países están tomando al
respecto para proteger a su población. Dado el nivel de conocimiento actual sobre el tema
y las escalas de valores vigentes en nuestras sociedades, en la actualidad carece de
sentido que no se regule de manera restrictiva la exposición de la población al humo
ambiental de tabaco en todo tipo de espacios públicos, especialmente los cerrados.
“En el futuro nadie se creerá que se prohibió fumar antes en
los pubs irlandeses que en los hospitales ingleses”
Graffiti en Londres, 2003
8. PERSPECTIVAS
Es sorprendente que más de 50 años después de que los efectos del consumo de tabaco
sobre la salud quedaran demostrados y más de 20 años después de confirmarse los
riesgos derivados de la exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco, son muy
pocos los países que han conseguido aplicar estrategias eficaces y reconocidas como
tales para disminuir la prevalencia de consumo de sus poblaciones2.
Aún así, las circunstancias han cambiado notablemente desde la entrada en vigor (27 de
febrero de 2005) de lo que puede ser considerado el primer tratado de salud pública
mundial, el Convenio Marco del Control del Tabaco, que es claramente el punto de
inflexión en el control del tabaco (ver M1T4).
Si el punto de inflexión clave de la historia del tabaco se da con la invención de la máquina de
hacer cigarrillos y marca todo el siglo XX, el punto de inflexión clave de la historia del movimiento
de control es el Convenio Marco y que va a marcar la primera mitad del siglo XXI. La proximidad
a este evento impide a una gran parte de la población –entre quienes se encuentran muchos de
quienes trabajan en el campo y la mayor parte de los responsables políticos- percibir con una
perspectiva adecuada cómo han cambiado las circunstancias y cómo tabaco –sobre todo, los
cigarrillos- es algo que perteneció propiamente al siglo XX y a los modelos de sociedad de
consumo que durante el mismo se desarrollaron.
Mediante el apoyo a las medidas de control y la aplicación de abordajes y terapias eficaces, los
profesionales sanitarios podemos contribuir a disminuir drásticamente la carga de mortalidad y
morbilidad derivada del consumo de tabaco en nuestros países. Así mismo, indirectamente está
en nuestras manos facilitar que se den los pasos que impidan la adquisición y permitan la
extinción de los patrones poblacionales de consumo que las transnacionales del tabaco intentan
imponer en los países en vías de desarrollo (ver M10T4).
9. BIBLIOGRAFÍA
1. Organización Mundial de la Salud. MPOWER – Un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. WHO, Ginebra, 2008
2. Organización Mundial de la Salud Informe sobre la epidemia global del tabaco 2009. WHO, Ginebra, 2009 3. Ayesta FJ, Márquez FL. El consumo de tabaco como problema de salud pública. En Márquez FL y Ayesta
FJ, eds (2008), Manual de tabaquismo para estudiantes de Ciencias de la Salud. Junta de Extremadura CSD-SES, Montijo; 2008; pp. 11-21
4. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347–1360
5. Rodríguez M, Ayesta FJ, Azabal M, Rodriguez F. Ayudando a dejar de fumar – Guía para profesionales de la Odontología, Consejo de Colegios Oficiales de Dentistas de España: Madrid, 2010
6. Peto R, Lopez A, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford University Press, Oxford, 1994
7. Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existente under scrutiny. BMJ 2002; 324: 1570-6 8. American Council on Sicence and Health. Cigarettes: what the warning label doesn´t tell you. Prometheus
Books, Nueva York, 1997 9. De la Rosa L, Gelabert LL. Por qué el consumo de tabaco es un problema. En Ayesta y col. (eds) Manual de
tabaquismo para profesionales sanitarios, INGESA-PIT, Ceuta, 2006, pp 13-25 10. Ayesta FJ, Rodríguez M. Bases biológicas, conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y
nicotina. Manual PIUFET: Santander; 2007 11. Dodgen CE. Nicotine dependence – Understanding and applying the most effective treatment interventions:
American Psychological Association; Washington DC; 2005 12. Chapman S. Public health advocacy and tobacco control: making smoking history. Blackwell Publishing,
Oxford 2007 13. Pampel FC. Tobacco industry and smoking. Facts-on-File Inc., Nueva York, 2004 14. Glantz SA, Balbach ED. Tobacco War, University of California Press, Berkeley, 2000 15. U.S. Department of Health and Human Services. Assist – Shaping the future of tobacco prevention and
control. CDC-OSH, Atlanta, 2005 16. Banco Mundial. Informe sobre la epidemia de tabaquismo: los gobiernos y los aspectos económicos del
control del tabaco. Organización Panamericana de la Salud, Wasington DC, 2000, pp.192 17. Esson KM, Leeder SR. The milenium development goals and tobacco control: an opportunity for global
partnership. World Health Organization, Ginebra, 2004 18. World Health Organization. Building blocks for tobacco control: a handbook. EHO, Ginebra, 2004 19. Frieden TM, Blakeman DE. The dirty dozen: 12 myths that undermine tobacco control. Am J Public
Health 2005; 95:1500-5 20. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to
Tobacco Smoke. A report of the Surgeon General. CDC-OSH, Atlanta, 2006 21. Institute of Medicine. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the
evidence. Washington DC, The National Academy Press, 2010. 22. IARC. Evaluating the effectiveness of smokefree policies. IARC HAndboooks of Cancer Prevention, vol.
13, Lyon, 2009.