el círculo torácico en la exploración eléctrica del corazón

187CRCULO TOR`CICO

VOL 70 MARZO-ABRIL, 2000

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REVISIN DE TEMAS CARDIOLGICOS

EL CRCULO TOR`CICO EN LA EXPLORACIN ELCTRICA DEL CORAZN

Alfredo de Micheli,* Gustavo A. Medrano,* Pedro Iturralde.*

* Del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH. Juan Badiano No. 1, Col. Seccin XVI,C.P. 14080 Mxico, D.F).Aceptado: 8 de noviembre de 1999

Palabras clave: Crculo torcico. W.P.W. Bloqueos perifricos. Infartos biventriculares.Key words: Thoracic circle. W.P.W. Peripheral blocks. Biventricular infarctions.

VENTAJAS DEL CRCULO TOR`CICO

l registro de un crculo torcico completo o s semicompleto constituye un procedimientosencillo, de bajo costo y fidedigno en la explora-cin elctrica del corazn. Su gran utilidad estribaen el hecho de que permite captar las morfologascorrespondientes a estructuras, que no puedenexplorarse con el electrocardiograma convencio-nal: p. ej. aqullas de las paredes posteriores deambos ventrculos. Adems, indica los diferentesniveles del miocardio ventricular afectado porprocesos patolgicos. Orienta asimismo para lalocalizacin de la zona preexcitada en el sndromede Wolff-Parkinson-White: p. ej. paraseptal poste-rior o posterolateral izquierda y derecha, lo quesirve de gua en el estudio electrofisiolgico per-tinente.1 Por otra parte, mientras el electrocar-diograma convencional seala la existencia de uninfarto posteroinferior o de la cara diafragmtica,el crculo torcico informa acerca de la extensinde la zona daada. De hecho, sta puede ser uni-ventricular o biventricular y estar localizada sola-mente en porciones inferiores o invadir tambinregiones posteriores medias y altas.2 A su vez, lasderivaciones unipolares torcicas derechas y lasabdominales altas (MD, ME, MI) muestran laevolucin de los signos de lesin, caractersticosde la fase aguda, hacia los de tejido inactivable:ondas Q de 0.04 seg o ms, o bien complejos QSempastados de duracin superior a 0.10 seg. Ta-les cambios electrocardiogrficos refuerzan el va-lor diagnstico de la exploracin elctrica, dadoque los solos signos de lesin pueden encontrar-se tambin en otras condiciones, como emboliapulmonar masiva,3 pericarditis,4 etc.

ECon base en estudios experimentales5-8 y anato-

moclnicos,9 la Escuela Mexicana de Electrovecto-cardiografa ha propuesto, a su tiempo, establecerel diagnstico de infarto biventricular mediante re-gistro de un crculo torcico completo: V1 a V9 yV3R a V9R. Las derivaciones, V9 y V9R corresponden,por lo comn, a las aurculas izquierda y derecha,respectivamente. Cuando la posicin cardiaca eshorizontal o semihorizontal, son tiles tambin lasderivaciones unipolares abdominales altas: MD enel hipocondrio derecho, ME en el epigastrio y MIen el hipocondrio izquierdo. En tal caso, las deriva-ciones MD y ME exploran la pared libre de regio-nes basales del ventrculo derecho.

REGISTROS NORMALES

La Figura 1 muestra los registros de un crculo to-rcico tomado en un joven de 18 aos clnicamentenormal, con corazn intermedio dextrorrotado.Los complejos ventriculares son de tipo rSr en V7R(surco auriculoventricular derecho), r < s de V6R aV4R (pared libre del ventrculo derecho) y S > R deV3R a V3 (pared libre anterior del VD y masa septalderecha anteroinferior), con duracin de 0.08 seg.Los complejos son de tipo qRS en V4 y V5 contiempo de inicio de la deflexin intrinsecoide,TIDI, de 0.04 seg (regiones paraseptales izquier-das anteriores), qRs en V6 con TIDI de 0.04 seg yRs en V7 tambin con TIDI de 0.04 seg (pared libredel V. I.). Hay morfologas RS con TIDI de 0.04seg en el epigastrio, S > R junto al apfisis xifoidedel esternn (TIDI = 0.03 seg) y R > S en el hipo-condrio izquierdo (TIDI = 0.04 seg). La zonatransicional se sita entre las derivaciones V3(TIDI = 0.025 seg) y V4 (TIDI = 0.04 seg). Faltan

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ARCH INST CARDIOL MX VOL 70: 187-196, 2000

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las derivaciones V8 y V9 que deberan explorar, res-pectivamente, regiones parietales izquierdas pos-teriores y la aurcula izquierda. El complejo intra-ventricular izquierdo (IVI) tiene morfologa QS,porque el electrodo intracavitario ve alejarse a lamayora de los frentes de activacin ventricular.

SNDROME DE W.P.W.

El conocimiento de la localizacin precisa de lazona de preexcitacin ha tenido gran relevancia

para el electrofisilogo clnico gracias al adveni-miento de la tcnica de ablacin de esta ltima conradiofrecuencia. La polaridad de las porciones ini-ciales de la onda delta (primeros 10 a 40 mseg delcomplejo ventricular), en el ECG de superficie, re-fleja el sitio de la activacin ventricular ms precozpermitiendo ubicar la preexcitacin. Esta informa-cin puede obtenerse mediante los registros delcrculo torcico en ritmo sinusal. El resultado debecompletarse y afinarse con el anlisis de la orienta-cin espacial de los primeros vectores resultantes

FIG. 1: Derivaciones unipolares obtenidas en un joven de 18 aos, clnicamente normal. ME = Media epigstrica.MI = Media en el hipocondrio izquierdo. E = Unipolar registrada cerca del apfisis xifoide del esternn. IVI = Com-plejo intraventricular izquierdo. Estandarizacin: 1 mV = 10 mm. Velocidad del papel: 100 mm/seg.

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de la activacin anmala, a los 10, 20 y 40 mseg, enlas curvas vectocardiogrficas ventriculares, quese toman con mayor amplificacin respecto a la delelectrocardiograma convencional. Tales datos pue-den orientar de manera fidedigna el estudio elec-trofisiolgico sucesivo.

El crculo torcico reproducido en la Figura 2pertenece a un hombre de 42 aos con sndromede W.P.W., indicado por la presencia de onda del-ta en todas las derivaciones e intervalo P-R corto:0.10 seg en DII y V2. La onda delta es negativa enaVF, V8, V9, aVR y de V6R a V9R, isoelctrica en

FIG. 2: Crculo torcico en un sujeto con sndrome de W.P.W. La onda delta, negativa en las unipolares posterolatera-les izquierdas y derechas y positiva en las anterolaterales izquierdas y derechas, hace pensar que la zona de preexci-tacin es paraseptal posterior o posterolateral izquierda.



edigraphic.comaVL, V7 y DI, positiva de V1, a V6, de V3R a V5R y enlas derivaciones abdominales altas MD, ME y MI.El comportamiento de la onda delta hace pensarque la zona preexcitada se sita en regionesparaseptales posteriores o posterolaterales iz-quierdas.

Para establecer de manera ms precisa el sitiode la preexcitacin, se realiz el estudio electrofi-siolgico. Se introdujeron 4 electrocatteres y secolocaron, respectivamente, en el pex del ventr-culo derecho, en la aurcula derecha, en la zona delhaz de His y dentro del seno coronario. El mapeo

FIG. 3: Estudio electrofisiolgico realizado en el mismo caso de la Figura 2, durante taquicardia paroxsticasupraventricular a 320 mseg = 187 lpm, de tipo ortodrmico. sta utiliza el nodo auriculoventricular como brazoantergrado y una va accesoria tipo Kent de localizacin posterolateral izquierda (VA ms corto en el SC), como bra-zo retrgrado. ADA = aurcula derecha alta. SC = seno coronario. HISd = His distal. HISp = His proximal. VD =ventrculo derecho. A = auriculograma. H = Hisiograma. V = Ventriculograma.

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elctrico se efectu bajo control de la fluoroscopaen las proyecciones posteroanterior, oblicua ante-rior izquierda y oblicua anterior derecha a 35o, du-rante ritmo sinusal con mximo grado de preexci-tacin. El ventriculograma ms precoz, precedentea la onda delta, o coincidente con ella, del ECG desuperficie y con el auriculograma para asegurar laposicin anular, va a indicar dicha zona. Durante lataquicardia ortodrmica inducida (Figura 3), el au-riculograma ms precoz se registr por el cattercolocado en el seno coronario proximal (Figura 3,SC), con el ventriculograma muy prximo al auri-culograma. Se corrobor as la localizacin poste-rolateral izquierda de la zona de preexcitacin.

BLOQUEOS VENTRICULARES DISTALES

Para poder establecer el diagnstico de un blo-queo ventricular distal o perifrico, es necesarioexplorar las cmaras ventriculares en diferentesniveles, lo que permite determinar si el retardo y

la lentitud del proceso de activacin miocrdicase producen slo en una regin circunscrita delventrculo o en toda su extensin. El fenmeno semanifiesta, en el aspecto morfolgico, por empas-tamiento del vrtice de la onda R el empasta-miento refleja una conduccin lenta y, en el as-pecto cronolgico, por la prolongacin del tiempode inicio de la deflexin intrinsecoide.10

El electrocardiograma convencional habitual-mente no permite explorar los diferentes niveles delas cmaras ventriculares. Cuando la posicin car-diaca es horizontal, las derivaciones bajas aVF, DII yDIII estn influidas por fuerzas electromotrices delventrculo derecho, que se sita abajo, y no por lasdel ventrculo izquierdo, situado arriba. Por consi-guiente, no pueden captarse las variaciones de po-tencial de las regiones inferiores de este ventrculo.

Ms an, el electrocardiograma convencional noexplora generalmente reas inferiores del ventrcu-lo derecho. Por eso, algunos autores sostuvieron laimposibilidad de diagnosticar la existencia de un blo-

FIG. 4: Derivaciones unipolares obtenidas en una mujer de 43 aos, con una comunicacin interaricular y un bloqueo dela subdivisin posterior derecha (BSPD). MD = Media derecha. ME = Media epigstrica. MI = Media izquierda. VD =Complejo intraventricular derecho bajo. AD = Complejo intraaricular derecho. Estandarizacin: 1 mV = 10 mm. Velo-cidad del papel: 100 mm/seg.



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queo limitado en las regiones de distribucin de lasubdivisin posterior derecha: BSPD. Para recono-cerlo, se necesita tomar las derivaciones unipolarestorcicas de V3R a V6R y las abdominales altas MD yME. Estas ltimas miran hacia el ventrculo dere-cho cuando el corazn es horizontal o semihorizon-tal, pero captan las variaciones de potencial del ven-trculo izquierdo cuando la posicin cardiaca esintermedia, semivertical o vertical.

El electrocardiograma de la Figura 4 pertene-ce a una mujer de 43 aos con corazn semiverti-cal dextrorrotado, portadora de una comunicacininterauricular. Muestra un trastorno de la con-duccin intraventricular derecha por la existenciade un empastamiento de la onda R o de complejosrSR en algunas derivaciones unipolares derechasy de ondas S empastadas en las derivaciones iz-quierdas DI, aVL, V5 a V7. Pero se trata de un blo-queo derecho distal o perifrico, porque la peque-a onda R inicial del complejo intraventricularderecho es limpia con TIDI normal: 15 mseg. Y la

onda R es limpia, con TIDI de 25 mseg, en las de-rivaciones transicionales V3 y V4, que exploran lamasa septal derecha anteroinferior. El TIDI es de60 mseg de V7R a V3R, de 50 mseg en MD, ME yaVR y es normal (35 mseg) de V5 a V7. Se notaempastamiento de la onda S no slo en las deriva-ciones izquierdas y en las transicionales, sinotambin en V1 y V2. Tales hallazgos permiten re-conocer una lentitud del proceso de activacinmiocrdica en regiones posteroinferiores del ven-trculo derecho, en donde se distribuye la subdivi-sin posterior derecha. Dicho trastorno de con-duccin intraventricular puede clasificarse, concriterio topogrfico, como un bloqueo de la subdi-visin posterior derecha (BSPD).

INFARTOS BIVENTRICULARESPOSTERIORES

La existencia de una zona inactivable en regionesposteriores o posterolaterales del ventrculo dere-

FIG. 5: Infarto biventricular posterolateral, que abarca regiones bajas y medias, en fase aguda. MD = Media derecha.ME = Media epigstrica. MI = Media izquierda. Estandarizacin: 1 mV = 10 mm. Velocidad del papel: 45 mm/seg.

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cho, casi siempre asociada a un infarto posterior oposterolateral izquierdo, causa modificaciones delcomplejo ventricular en las derivaciones unipola-res torcicas derechas de V6R a V4R y, en los cora-zones horizontales y semihorizontales, tambin enlas abdominales altas MD y ME.11 En dichas deri-vaciones, se inscriben complejos QS, QRS o en Wempastados u ondas Q de duracin superior a 0.04seg. Los registros obtenidos en las derivacionesabdominales altas se asemejan a los de las unipola-res torcicas derechas, lo que facilita establecer eldiagnstico diferencial con una simple dilatacin dela aurcula derecha. Las caractersticas morfolgi-cas y cronolgicas sealadas se observan tambincuando coexiste un BRDHH.

Ciertos autores12 consideran que slo las deri-vaciones V3R y V4R son tiles para definir la exten-sin real del infarto en la pared libre delventrculo derecho, con base en un cotejo de lostrazos de sujetos normales con los de enfermosde infarto. Pero, en nuestra experiencia, el regis-tro de morfologas QS, QR o en W en las deriva-ciones V5R y V6R, semejantes a las obtenidas en launipolar MD, aumenta el valor diagnstico y per-mite establecer de manera ms precisa la exten-sin del rea de infarto.

Por su lado, el desnivel positivo del segmentoRS-T tiene valor si coexisten signos de zonainactivable o durante la evolucin del sndromede infarto, puesto que el hallazgo aislado reflejaun fenmeno transitorio. Debe tomarse en cuentaque, en alrededor del 25% de los infartos poste-riores del ventrculo izquierdo, queda involucradaaun la masa septal posterior, lo que causa eleva-cin del segmento R-ST en V

4R. Por lo tanto estesigno, por s solo, no puede tener valor absolutopara el diagnstico de invasin parietal derechapor el rea de infarto.

Los registros del crculo torcico, reproducidoen la Figura 5, se obtuvieron en una mujer de 62aos. Muestran signos de lesin subepicrdica enDII, DIII, aVF, de V5 a V9, de V3R a V9R y en las abdo-minales altas MD, ME y MI. Asimismo, hay ondasQ empastadas en V8 y V9, as como complejos QSempastados en las unipolares torcicas derechas yen MD. Por otra parte, el segmento RS-T aparecenetamente infradesnivelado y recto en DI y aVL,con RS-T a + 110 en el plano frontal y alrededorde -170o en el horizontal (RS-T isoelctrico en V1,y positivo de V3R a V9R). Se trata, pues, de dos dife-

rentes zonas de lesin subepicrdica, porque exis-te desnivel positivo de RS-T tanto en las torcicasizquierdas como en las derivaciones torcicas de-rechas. El trazo sugiere, por tanto, un infarto agu-do del miocardio posterolateral en regiones bajas ymedias de ambos ventrculos.

El examen anatmico, efectuado quince dasdespus de la toma del trazo descrito arriba, mos-tr desde la primera rebanada (regiones basales)de los ventrculos una coloracin amarillentatransmural, con hemorragias focales, que se con-tinuaba en la segunda rebanada (regiones medias)extendindose hacia la cara libre del ventrculoizquierdo, las porciones posteriores del tabiqueinterventricular y la pared posterior del ventrcu-lo derecho. Coexista hipertrofia concntrica delventrculo izquierdo.

COMENTARIO

SNDROME DE W.P.W.

Si los primeros vectores resultantes de la activa-cin anmala se dirigen hacia la derecha y adelan-te, la zona de preexcitacin debe hallarse en re-giones paraseptales posteriores o posterolateralesizquierdas, mientras que, si se orientan hacia laizquierda y adelante, la preexcitacin debe produ-cirse en reas miocrdicas paraseptales posterio-res o posterolaterales derechas. Cuando los vec-tores mencionados apuntan hacia atrs y a laderecha, la activacin anmala se inicia en mio-cardio izquierdo anterior o anterolateral y cuandoellos estn orientados hacia atrs y a la izquierda,la preexcitacin se localiza en porciones anterio-res o anterolaterales derechas.

La posicin cardiaca es igualmente importantepara el diagnstico topogrfico de la zona de preex-citacin. Si esta ltima se encuentra en estructurasventriculares derechas y el corazn es horizontal osemihorizontal, debe encontrarse onda delta negati-va en aVF, en las abdominales altas, en DII, y DIII,porque tales derivaciones estn influidas por lasfuerzas electromotrices del ventrculo derecho. Porel contrario, si el corazn es vertical, semivertical ointermedio, es de hallarse onda delta positiva en lasderivaciones mencionadas, que miran hacia el ven-trculo izquierdo. Cuando la preexcitacin se originaen estructuras ventriculares izquierdas, si el cora-zn es horizontal o semihorizontal, se esperara re-



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gistrar onda delta positiva en aVF, en las abdomina-les altas MD y ME, en DII y DIII, las que captan lasfuerzas electromotrices del ventrculo derecho. Si elcorazn es vertical, semivertical o intermedio, laonda delta debera ser negativa en dichas derivacio-nes, y tambin en las precordiales izquierdas y enaVL, las que estn cerca del ventrculo izquierdo.

Debe considerarse, adems, la rotacin cardia-ca sobre su eje longitudinal si esto resulta posiblep. ej. en el WPW intermitente, para conocercul de los dos ventrculos se sita ms adelantetendiendo a desplazar la zona transicional hacia ellado opuesto. De hecho, los sndromes de W.P.W.del llamado tipo C,13 se presentaban probablemen-te en corazones dextrorrotados.14

BLOQUEOS PERIFRICOS

Para reconocer el sitio en donde se retarda el proce-so de activacin, deben obtenerse posiblemente re-gistros en todos los niveles de las cmaras carda-cas, es decir, debe efectuarse una especie de mapeocardaco externo. Sera til, para este fin, integrarlos registros unipolares del crculo torcico (explo-racin de cerca) con las curvas vectocardiogrficasventriculares (exploracin de lejos). En realidad, lascurvas ventriculares limpias y sin superposiciones,muestran claramente un empastamiento pretermi-nal y terminal, que refleja la localizacin del blo-queo. Tal empastamiento se sita a la izquierda,abajo y atrs del punto de origen de la curva (punto0) cuando existe un bloqueo de la subdivisin poste-rior izquierda (BSPI); est a la izquierda, arriba yatrs de dicho punto, si hay un bloqueo de la subdi-visin anterior izquierda (BSAI).15 De manera anlo-ga, se halla a la derecha, abajo y atrs del punto 0 enpresencia de un bloqueo de la subdivisin posteriorderecha (BSPD) y a la derecha, arriba y atrs delpunto mencionado en caso de un bloqueo de la sub-divisin anterior derecha (BSAD).16 Parece ser steel criterio correcto, a saber electrofisiolgico, a se-guir para el diagnstico de los bloqueos distales operifricos, que se encuentran con bastante fre-cuencia en la clnica.

Cabe mencionar, adems, que la orientacin deQRSF constituye slo un dato accesorio para el diag-nstico de los bloqueos perifricos. Dicha orientacinpuede deberse a diferentes causas, como la posicincardaca, la existencia de miocardio inactivable, loscrecimientos ventriculares, ciertas modalidades de la

activacin ventricular normal (trazos de tipo SI, SII,SIII), etc. Baste recordar que la desviacin de QRSFhacia arriba de -30o no se debe siempre ni necesaria-mente a la presencia de un BSAI, sino que puede ob-servarse aun cuando existe un BSAD.

INFARTO BIVENTRICULAR POSTERIOR

Los datos electrocardiogrficos sugestivos de uninfarto biventricular posterior han sido descritosampliamente en una publicacin previa.4 Convienetener presente que la existencia de un infarto bi-ventricular posterior debe sospecharse cuandoaparece un desnivel positivo del segmento RS-T,aunque transitorio, en aVF y DIII. En tales casos, esnecesario registrar un crculo torcico completocon las derivaciones abdominales altas MD, ME yMI. Merece sealarse que las ondas Q anormalespueden presentarse en las unipolares torcicas de-rechas antes que en aVF y DII o DIII.

4 Los bloqueosauriculoventriculares, precoces y transitorios, sonms frecuentes en los infartos posteriores biven-triculares que en los univentriculares.17

INFARTO BIVENTRICULAR ANTERIOR

Los infartos biventriculares anteriores son ms ra-ros que los posteriores.4 Pueden reconocerse porlos signos de lesin subepicrdica ms acentuadosen las derivaciones torcicas derechas que en V3 yV4.

8 Tal hallazgo seala la extensin del rea de in-farto a la pared libre anterior del ventrculo derecho.

Amerita una mencin aparte la presencia dedesniveles negativos del segmento RS-T en lasderivaciones precordiales derechas. stos pue-den reflejar una lesin subendocrdica anterosep-tal o constituir la imagen en espejo de una lesinsubepicrdica posterior, que se evidencia de ma-nera directa en las derivaciones posteriores iz-quierdas del crculo torcico, como V8 y V9. El es-tudio ecocardiogrfico correspondiente mostrarauna contractilidad reducida de la pared anteriordel corazn en el primer caso y una contractilidadnormal en el segundo.

CONCLUSIONES

La utilidad del crculo torcico en la exploracinelctrica del corazn parece ser innegable. Permiteefectuar un mapeo externo, en diferentes niveles delas cmaras cardacas, en forma sencilla, rpida y de

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bajo costo. Como se desprende de los ejemplos aqudescritos, proporciona una informacin muy valiosapara localizar el sitio de determinadas alteracionesmiocrdicas y para orientar etapas sucesivas de laexploracin elctrica. As, en presencia del sndro-me de W.P.W., el crculo torcico permite planear elestudio electrofisiolgico para establecer el sitiopreciso de la zona de preexcitacin. Tal informacinno puede obtenerse mediante el electrocardiogramaconvencional. Por lo que atae a los bloqueos dista-les o perifricos, hace posible el diagnstico no slode los bloqueos unifasciculares, sino tambin de losbifasciculares izquierdos18 y derechos,19-21 respecti-vamente. Parece oportuno subrayar que los blo-queos bifasciculares son los que se originan en elterritorio de distribucin de dos fascculos del mis-mo sistema de conduccin intraventricular, mien-tras que los originados en los territorios de distribu-cin de ambos sistemas de conduccin se definencomo bloqueos bilaterales.

En casos de infarto biventricular, el crculo tor-cico revela tanto la extensin del dao miocrdico a

ambos ventrculos como los diferentes niveles afec-tados. Un rea de infarto considerada como postero-inferior o de cara diafragmtica por los datos delelectrocardiograma convencional puede extender-se, en realidad, a regiones posteriores medias y al-tas. Tal informacin puede obtenerse por los re-gistros unipolares torcicos correspondientes.Adems, estos ltimos, al revelar signos de lesinsubepicrdica en la pared posterior del corazn,demuestran que los desniveles negativos del seg-mento RS-T en las derivaciones precordiales de-rechas constituyen simplemente una imagen enespejo. En ausencia de lesin subepicrdica poste-rior, los desniveles mencionados corresponden a le-sin subendocrdica anteroseptal.

Es una verdadera lstima que el registro delcrculo torcico se realice solamente en contadoscentros cardiolgicos. Este procedimiento podraproporcionar una informacin muy valiosa, acce-sible para todos y susceptible de ser repetida adlibitum para seguir regularmente la evolucin deciertos procesos patolgicos del miocardio.

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