el calculo de la upc

Ministerio de la Protección Social

República de Colombia

Ministerio de la Protección Social República de Colombia



EL CÁLCULO DE LA EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN -- UPCUPC

“ESTUDIO DE SUFICIENCIA POS – UPC Y DE LOS ACTUALES MECANISMOS DE AJUSTE DEL RIESGO

DETERMINANTES DEL GASTO DE LA UPC”

BOGOTÁ, DICIEMBRE 2009



Mejorar y mantener el estado de salud

• Garantía al acceso a los servicios de salud a través de los planes de beneficios(POS, POS-S, ECAT, ATEP, PNSP, SOAT)

Objetivos y estrategias del SGSSSS

Proveer protecciónfinanciera

• Seguro de salud contributivo (POS, SOAT, ATEP)

• Seguro de salud subsidiado (POS-S)

• Acciones de financiamiento publico (PNSP, ECAT)

Lograrequidad y

justicia

•Impuestos a la nómina (contribuciones como % de los ingresos)•Aportes de los independientes

•Presupuesto General de la Nación y entes territoriales•FOSYGA

Objetivos del

SGSSS



Enfermedad General y maternidad

Enfermedades resultado de Catástrofes o Accidentes de

transito

Enfermedad Profesional

Organización del SGSSS

Intervenciones Colectivas

PNSP

IntervencionesIndividuales

POS POS-S PAS - MP

Intervenciones Colectivas

ECAT

IntervencionesIndividuales

ECAT SOAT

IntervencionesColectivas

PNSP ATEP

Intervenciones Individuales

ATEP



CNSSS/CRES define POS

CNSSS o

La La necesidadnecesidad de de ajustarajustar la UPCla UPC

CNSSS/CRES define UPC

CNSSS o CRES de

asegurar que la UPC sea adecuada

Ley 100/1993

Ley 1122/2007



UPC debe estar

relacionada directamente

con los contenidos

del POS

QueQue eses unauna UPC UPC adecuadaadecuada??

UPC debe reflejar los costos esperados,

garantizando el acceso al POS, dadas

unas condiciones demográficas,

epidemiológicas, de utilización y

estándares de calidad

del POS


República de Colombia Transición DemográficaTransición Demográfica

45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84

85 y

10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%

00-0405-0910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-49

Hombres 93 Mujeres 93 Hombres 05 Mujeres 05

Fuente: Estadísticas Vitales DANE


República de ColombiaCambios EpidemiológicosCambios Epidemiológicos

0

40

80

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Defu

ncio

nes m

ate

rnas

po

r cad

a

100.0

00 n

acid

os v

ido

s

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNACOLOMBIA 2000-2006

9

Nu

mer

o d

e re

cien

nac

ido

s co

n p

eso

infe

rio

r a 2

.500

g

ram

os

po

r 1.0

00 n

acid

os

vivo

s

PREVALENCIA DE BAJO PESO AL NACER POR 100 NVCOLOMBIA 1998-2006

Año

15

17

19

21

23

25

27

29

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Nú

mer

o d

e d

efu

nci

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or c

ada

100.

000

niñ

os

men

ore

s d

e 5

año

s

Año

TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOSCOLOMBIA 1998-2006

1

3

5

7

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Nu

mer

o d

e re

cien

nac

ido

s co

n p

eso

infe

rio

r a 2

.500

g

ram

os

po

r 1.0

00 n

acid

os

vivo

s

Año



República de Colombia Cambios EpidemiológicosCambios Epidemiológicos

QUINDIO 7.091 2 28,20ARAUCA 5.380 2 37,17RISARALDA 13.081 6 45,87CASANARE 6.069 3 49,43BOGOTA D. C. 113.918 62 54,43SANTANDER 32.663 18 55,11NORTE DE SANTANDER 22.074 13 58,89CORDOBA 23.635 14 59,23CESAR 20.890 13 62,23SUCRE 15.058 10 66,41BOYACA 19.975 14 70,09

COLOMBIA 2006

DEPARTAMENTO Nacidos

VivosDefunciones

maternasRazón

mortalidad RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR

DEPARTAMENTOS, COLOMBIA 2006


BOYACA 19.975 14 70,09VALLE 61.417 44 71,64ANTIOQUIA 94.141 70 74,36TOTAL 714.450 536 75,02NARIÑO 22.397 17 75,90ATLANTICO 40.573 31 76,41CUNDINAMARCA 36.203 29 80,10HUILA 20.972 17 81,06MAGDALENA 21.767 18 82,69CALDAS 13.224 12 90,74BOLIVAR 32.695 30 91,76PUTUMAYO 5.211 5 95,95META 14.584 14 96,00TOLIMA 22.794 22 96,52CAUCA 18.541 18 97,08SAN ANDRES 922 1 108,46CAQUETA 7.193 10 139,02LA GUAJIRA 12.250 19 155,10VICHADA 571 1 175,13CHOCO 5.278 12 227,36GUAVIARE 1.250 3 240,00VAUPES 573 2 349,04GUAINIA 537 3 558,66


República de Colombia Cambios en los Cambios en los poolespooles de riegos : Crecimiento de riegos : Crecimiento de las coberturas de aseguramientode las coberturas de aseguramiento

TENDENCIA DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD COLOMBIA 2000-2007

708090

0102030405060

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

% de afiliación Régimen Contributivo % de afiliación Régimen Subsidiado

% de afiliación


República de ColombiaMotivaciónMotivación

Política

PúblicaConocimiento

La necesidad de la toma dedecisiones• UPC debe ser suficiente para cubrir

los gastos esperados de salud,previniendo racionamiento implícito

• UPC debe ser apropiada para evitarque finanzas públicas se malgasten

• UPC debe minimizar los incentivospara hacer selección de riesgo,manteniendo los incentivos a laeficiencia

La necesidad de llenar losvacios de conocimiento• Un método que produce información

útil a pesar de la informaciónimperfecta

• Un método apropiado para estimaruna prima justa de acuerdo alseguro de enfermedad

• Un método para saber si la UPC eso no adecuado a la luz de susobjetivos



• No había información sistemáticamente recolectada: demográfica, epidemiológica,

• No había un método definido

Proceso •UPC fue ajustada anualmente utilizando la tasa de crecimiento del de salario mínimo legal•Los mecanismos de

SituaciónSituación PasadaPasada

epidemiológica, utilización del servicio y costos

• No son claros los incentivos entre los actores para producir información

Entradas

definido• Falta de claridad en

relación con los cálculos de la línea de base de la UPC y su relación con el plan de beneficios

•Los mecanismos de ajuste del riesgo de la UPC no fueron modificados entre 1998 y 2004•A pesar de los cambios en las necesidades de la población y en los costos de los servicios

Salidas



• Determinar la prima de aseguramiento que elSGSSS reconoce a las EPS para cubrir los costosde salud derivados del plan de beneficios

• Evaluar los mecanismos actuales de ajuste de

Objetivos del EstudioObjetivos del Estudio

• Evaluar los mecanismos actuales de ajuste deriesgo de la UPC

• Recomendar al CNSSS - CRES el ajuste a la UPC ya sus ponderdadores


República de Colombia MetodologíaMetodología

Recolección de información de EPS, FOSYGA,

DANE, SNS

Validación de la information

Cálculo de la suficiencia UPC

Cálculo de la UPC

Ajuste del Riesgo de la

UPCCNSSS/ CRES


República de Colombia Metodología Metodología -- InformaciónInformación

• Tipo de información: Datos individualesdemográficos, epidemiológicos, de utilizaciónde servicios y costos.

• Información de un año anterior al estudio• Información de un año anterior al estudio• Proceso de cobertura y validación de la calidad

de la información, se realiza retroalimentacióna las EPS.

• Selección de EPS, basados en los criterios decalidad de la información.


República de Colombia Metodología Metodología -- InformaciónInformación

M in is te rio d e la P ro te c c ió n S o c ia l

R e p ú b lica d e C o lo m b ia

E la b o ra c ió n d e l fo rm a to d e S o lic itu dd e in fo rm a c ió n

B a se d e D a to s

V a lid a c ió n

R e tro a lim e n ta c ió nM P S – E P S /A R S

R e ce p c ió n y o rg a n iza c ió n d e in fo rm a c ió n

B a se d e D a to s

G e n e ra c ió n d e S a lid a s



Prima de aseguramiento

• Técnicas actuariales• Estados financieros

• Edad

MetodologíaMetodología

Ajustadores

• Edad• Sexo• Región (geográfica)

Métodos

• No paramétrico (Celdas)• Parámetricos (Regresión)


República de Colombia Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio



20%

25%

30%

35%

0%

5%

10%

15%

20%

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

Zona Especial (Z)

Centros Urbanos (C )



1,5000

2,0000

2,5000

3,0000

Menores de un

año

De 1 a 4 años

0,0000

0,5000

1,0000

1,5000

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

(E

ne

-Ma

r)

20

07

(A

br-

Jul)

20

07

(A

go

-Dic

)

20

08

De 5 a 14 años

De 15 a 44 años

(Hombres)

De 15 a 44 años

(Mujeres)

De 45 a 59 años

Mayores de 60

años



RESULTSRESULTS

Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio



Objetivos:

1.Dar una línea de base clara y precisa frente a loscontenidos del POS en CUPS, su financiación y susostenibilidad

Retos 2009Retos 2009

2.Definir los servicios que están incluidos y excluidos yde forma general aquellos que no se encuentrancomprendidos en los POS

3.Definir los servicios que pasan a ser suprimidos delos POS, indicando las razones específicas por lascuales se toma dicha decisión



01101 Craneotomía para extracción cuerpo extraño.01102 Craneotomía para drenaje de hematoma epidural,01103 Craneotomía para extracción secuestro01104 Craneotomía para drenaje de hematoma de fosa01105 Tratamiento de ruptura de senos de duramadre01106 Trepanación para monitoreo de presión01107 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas01108 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas01116 Craneotomía para extirpación de adenomas hipofi-01117 Craneotomía para resección de craneofaringioma01118 Craneotomía para drenaje y extracción de tumo-01119 Craneotomía para pinealectomía01120 Craneotomía para resección de tumores de fosa01121 Craneotomía para resección de tumores de fosa01122 Craneotomía para resección de tumores de fosa01123 Craneotomía para tumores del ngulo pontocere-01126 Leucotomía01127 Lobectomía

010100 PUNCION CISTERNAL SOD §

010101 PUNCION CISTERNAL, VIA LATERAL

010102 PUNCION CISTERNAL, VIA MEDIAL

010200 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR SOD §

010201 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE CATETER PREVIAMENTE IMPLANTADO010202 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACION (SIN CATETER)010203 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE UN RESERVORIO010204 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VIA TRANSFONTANELAR §

010900 OTRA PUNCION CRANEAL SOD §

010901 PUNCION SUBDURAL

011100 BIOPSIA DE CRANEO SOD §

011101 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANEOTOMIA +

MAPIPOS CUPS (POS – NO POS)


011102 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANIECTOMIA §

011200 BIOPSIA DE MENINGE CEREBRAL SOD §

011201 BIOPSIA DE MENINGE, POR CRANEOTOMIA

011300 BIOPSIA DE CEREBRO SOD §

011301 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE CEREBRO +

011302 BIOPSIA ABIERTA (CRANEOTOMIA) DE CEREBRO

011303 BIOPSIA DE CEREBRO POR TREPANACION

011304 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE CEREBRO

012100 INCISION Y DRENAJE DE SENO FRONTAL SOD §

012101 CRANEALIZACION DE SENO FRONTAL

012200 EXTRACCION DE NEUROESTIMULADOR INTRACRANEAL SOD +

012300 REAPERTURA DE CRANEOTOMIA SOD

012400 CRANEOTOMIA (DESCOMPRESIVA/EXPLORATORIA) SOD §

012401 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL SUPRATENTORIAL, POR CRANEOTOMIA012402 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA

2.654 6.998



CUPS NOTA TECNICA


POS(5.391 - 77%)

NO POS(1.596 - 33% )

Frecuencia(5.268 – 98%)

Sin Frecuencia (123 – 2%)

Frecuencia (1.032 – 64%)

Sin Frecuencia (564 – 46%)



CUPS


POS – ACUERDO 003(5.961 - 85%)

NO POS(1.037 - 15% )



AC

TIV

IDA

D • CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA

• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL

INT

ER

VE

NC

IÓN • PUNCIÓN [ASPIRACIÓN

DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACIÓN (SIN CATÉTER)

• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVÉS DE UN RESERVORIO

• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN

PR

OC

ED

IMIE

NT

O • RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA TRANSCOCLEAR

• RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA FOSA MEDIA

• RESECCION DE TUMOR

ME

DIC

AM

EN

TO • ABACAVIR

• ATAZANAVIR

• DIDANOSINA

• EFAVIRENZ

• ESTAVUDINA

• FOSAMPRENAVIR

INS

UM

O

• INTEGRALIDAD

ACUERDO 003


AC

TIV

IDA

D

• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA

• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA

• ADMINISTRACION DE VACUNA COMBINADA DE DIFTERIA DE DIFTERIA,TETANOS Y TOS FERINA (DPT)

• RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES PROYECCIONES ADICIONALES: STRESS, TUNEL, OBLICUAS

• TOMOGRAFIA OSTEOARTICULAR EN MIEMBRO SUPERIOR

• ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA Y FETAL

INT

ER

VE

NC

IÓN

• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VÍA TRANSFONTANELAR

• PUNCIÓN SUBDURAL

• BIOPSIA DE CRÁNEO SOD

• BIOPSIA ÓSEA EN CRÁNEO POR CRANEOTOMIA

• DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL

• DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, GUIADO POR ESTEREOTAXIA

PR

OC

ED

IMIE

NT

O

• RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA SUBOCCIPITAL RETROMASTOIDEA

• RESECCION DE LESIONES SOLIDAS O QUISTICAS INTRAAXIALES (TRONCO CEREBRAL), POR CRANEOTOMIA SUBTEMPORAL

• RESECCION DE LESIONES VENTRICULARES SUPRATENTORIALES SOD

• HEMISFERECTOMIA CEREBELOSA POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL

• LOBECTOMIA POR CRANEOTOMIA SOD

ME

DIC

AM

EN

TO

• FOSAMPRENAVIR

• INDINAVIR

• LAMIVUDINA

• LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA

• LOPINAVIR + RITONAVIR

• NELFINAVIR

• NEVIRAPINA

• PENTAMIDINA ISETIONATO

• RITONAVIR

• SAQUINAVIR

• TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL

• ZIDOVUDINA

GAI

GAI

GAI

GAI

GAI



– Problemas en la cobertura, consistencia y la calidad de información• Consolidar un sistema de información que garantice la recolección

sistemática, la cobertura y la calidad de los datos

– El valor de la UPC de acuerdo a este método refleja las condiciones deacceso, la práctica actual y el valor de utilización, y no directamente lasnecesidades en salud, lo que podría perpetuar algún tipo de

Limitaciones y RetosLimitaciones y Retos

necesidades en salud, lo que podría perpetuar algún tipo deracionamiento implícito y barreras de acceso

• Incluir elementos de demanda potencial basados en necesidades sentidas y necesidades comparadas y de barreras de acceso

• Alinear los incentivos de los actores frente a la garantía al derecho a la salud

• Empoderar a la población en la exigibilidad del derecho a la salud• Fortalecer la inspección, vigilancia y control



– Los datos retrospectivos tanto de la utilización como de los costospodrían erosionar los incentivos a la eficiencia de los actores delSGSSS, transformando el pago pleno de la capitación en un reembolsorezagado.

• Complementar el estudio con elementos que permitan estimar uncomportamiento futuro del costo, tales como, la utilización de costosde referencia e índice de precios de los servicios de salud dentro

Limitaciones y RetosLimitaciones y Retos

de referencia e índice de precios de los servicios de salud dentrodel POS

– El ajuste del riesgo de acuerdo con las variables actuales (la edad, elsexo y la región) indica a cerca del 2% de la variabilidad del gasto ensalud

• Realizar un ajuste de riesgo basado en ciertos diagnóstico• Mejorar le sistema de información relacionado con el

diligenciamiento de las variables epidemiológicas



– IPS– EPS– Gremios– SNS

AgradecimientosAgradecimientos

– SNS– CNSSS– Equipo directivo del Ministerio de la Protección

Social– Equipo técnico del Ministerio de la Protección

Social



GRACIASGRACIAS

[email protected]

el calculo de la upc

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