El adolescente El adolescente impulsivo y impulsivo y despistadodespistado

Josep Cornellà i CanalsÀlex Llusent Guillamet

Unitat d’atenció a Adolescents i Joves.

ICS Girona.

Al decir de mis parientes, era yo un diablillo inquieto, voluntarioso e insoportable...A los tres años tuve la endiablada ocurrencia de apalear a un caballo... Me dieron por muerto.Fue esta mi primera travesura; luego veremos que no debía ser la última...

“Mi cuerpo ocupaba un lugar en las aulas,...mi alma vagaba por los espacios imaginarios. En vano los enérgicos apóstrofes del profesor, me llamaban a larealidad y pugnaban por arrancarme a mis distracciones; los golpes sonaban en mi cabeza como aldabonazo en casa desierta.

Durante mi niñez fui criatura díscola, excesivamente misteriosa, retraída y antipática. Aun hoy perdura en mi algo de esta arisca insociabilidad tan censurada por mis padres y amigos...

A fuerza de oírse llamar torpe, el niño acaba por creer que lo es e imagina que su torpeza carece de remedio. Tal me ocurrió a mi...

Adolecía yo de un defecto fatal: mi retentiva verbal era infiel, faltóme siempre la vivacidad, seguridad y limpidez de palabra. Y para colmo de desgracia, dicha premiosidad exagerábase enormemente con la emoción

““SE CONSIDERABAN SE CONSIDERABAN COMO DEFECTOS LA COMO DEFECTOS LA

ESPONTANEIDAD DEL ESPONTANEIDAD DEL PENSAMIENTO Y EL PENSAMIENTO Y EL

ESPÍRITU CRÍTICO...”ESPÍRITU CRÍTICO...”

SANTIAGO RAMÓN Y SANTIAGO RAMÓN Y CAJALCAJAL

Petilla de Aragón (Navarra), Petilla de Aragón (Navarra), 18521852

Madrid, 1934Madrid, 1934

PREMIO NOBEL DE MEDICINA PREMIO NOBEL DE MEDICINA 19061906

TDAH: NO SÓLO NIÑOS• 78 % de niños con TDAH siguen en

adolescencia.• Posibilidad de COMPLICACIONES

debido a los problemas:•ACADÉMICOS•SOCIALES•EMOCIONALES•FAMILIARES•COMPROMISO EXPECTATIVAS DE FUTURO

La mayoría de niños que La mayoría de niños que presentaron TDA seguirán presentaron TDA seguirán expresando su trastorno expresando su trastorno durante la adolescencia, durante la adolescencia, con afectación de los nivelescon afectación de los nivelescognitivos y de cognitivos y de funcionamientofuncionamientode las relaciones de las relaciones interpersonales,interpersonales,la escuela y la familia, así la escuela y la familia, así como una importante como una importante disminución de la disminución de la autoestimaautoestima

MOTIVOS DE CONSULTA

• DIFICULTADES ACADÉMICAS• REPETICIÓN DE CURSOS• CONDUCTAS DE OPOSICIÓN• CONDUCTA IMPULSIVA• DEPRESIÓN / ANSIEDAD• TRASTORNOS DE CONDUCTA• ABUSO DE SUBSTANCIAS• INATENTIVOS: POCOS MOTIVOS

DIFICULTADES ACADÉMICAS

• DIFICULTAD PARA TERMINAR LOS DEBERES• DEFICIENTE PREPARACIÓN DE EXÁMENES• DEFICIENTE ORGANIZACIÓN GENERAL• DEFICIENTE COMPRENSIÓN DEL MATERIAL.• DEFICIENTE PARTICIPACIÓN EN CLASE• NO PREGUNTA AL PROFESOR• CONDUCTA DISRUPTIVA EN CLASE• OCIOSIDAD, NOVILLOS• DIFICULTADES EN LECTURA, ESCRITURA Y

MATEMÁTICAS

JAUMEJAUME14 años y 7 meses14 años y 7 meses

“Este niño parece “Este niño parece sordo,,,”sordo,,,”

Historia clínica (I)Historia clínica (I)

26 Hermano de la madre: depresiónNo antecedentes personales3er curso ESO. Rendimiento deficiente

Historia Clínica (II)Historia Clínica (II)

• Derivado por la psicóloga del IES.

• Distraído en clase, poco trabajador, poco atento...

• Los profesores se han planteado si existe una hipoacusia.

• Reflejos exaltados, coordinación deficiente.

• EEG: retraso madurativo.

EvoluciónEvolución

• Exploración ORL normal.Exploración ORL normal.• Marzo del 2000: Rubifen® 20 Marzo del 2000: Rubifen® 20

mg/días escolares + Orientación mg/días escolares + Orientación personal + Orientación familiar + personal + Orientación familiar + Orientación escolarOrientación escolar

• Junio del 2000: Recibe una Junio del 2000: Recibe una felicitación de sus profesores. felicitación de sus profesores. Aprueba.Aprueba.

• Febrero 2001: Sigue con Febrero 2001: Sigue con rendimiento escolar aceptable.rendimiento escolar aceptable.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• TRASTORNO TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN, POR DÉFICIT DE ATENCIÓN, variante inatentivavariante inatentiva

LA FALTA DE ATENCIÓN– FALTA DE ATENCIÓN A DETALLES, ERRORES– NO ATENCIÓN EN TAREAS NI ACTIVIDADES

LÚDICAS– PARECE NO ESCUCHAR– NO SIGUE INSTRUCCIONES NI FINALIZA TAREAS– DIFICULTADES ORGANIZACIÓN– EVITA, LE DISGUSTA, LO QUE REQUIERE

ATENCIÓN SOSTENIDA.– EXTRAVÍA OBJETOS NECESARIOS– LE DISTRAEN ESTÍMULOS IRRELEVANTES– DESCUIDADO EN ACTIVIDADES DIARIAS

LA HIPERACTIVIDADLA HIPERACTIVIDAD

– MOVIMIENTO EXCESIVO– ABANDONA ASIENTO CLASE– CORRE O SALTA. O

SENTIMIENTO SUBJETIVO DE INQUIETUD

– DIFICULTADES JUGAR O ACTIVIDADES DE OCIO

– SIEMPRE EN MARCHA– HABLA EN EXCESO

LA IMPULSIVIDADLA IMPULSIVIDAD

– A MENUDO PRECIPITA RESPUESTAS ANTES DE SER COMPLETADAS LAS PREGUNTAS.

– DIFICULTADES EN GUARDAR TURNO

– INTERRUMPE O SE INMISCUYE EN LAS ACTIVIDADES DE OTROS

DIAGNÓSTICO (DSM IV)DIAGNÓSTICO (DSM IV)• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDAD, TIPO COMBINADOTIPO COMBINADO (314.01)

• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓNATENCIÓN (314.00)

• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON PREDOMINIO HIPERACTIVO-PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVOIMPULSIVO (314.01)

ESTEBAN, 16 añosESTEBAN, 16 años

Un cambio brusco en su Un cambio brusco en su carácter....carácter....

Unos dibujos Unos dibujos amenazantes....amenazantes....

Historia Clínica (I)Historia Clínica (I)

812

14

?

Historia Clínica (II)Historia Clínica (II)

• EXPLICA EL PADRE (y Sra.):EXPLICA EL PADRE (y Sra.):• Inflexión escolar• Impulsivo, agresivo verbal,

conducta hostil.• Oscilaciones anímicas.• No tabaco, no drogas, viste

normal.• Cambios de pareja frecuentes• Somatizaciones

Historia Clínica (III)Historia Clínica (III)• La versión de ESTEBAN:La versión de ESTEBAN:

– Utilizado y maltratado por la madre– Preocupación por el futuro– Quiere ser ayudado– Dificultades en el estudio: no se

concentra.– Movido, pero no se considera

impulsivo.– Preocupación por crecimiento– No acepta la compañera del padre– Se siente SOLO.

ExploraciónExploración• ROT exaltados, disdiadicocinesia, Fog

+.• EEG Normal• Exploración psicológica:

– CDS: anhedonia, problemas sociales– STAI: Ansiedad estado alta – Millon y MMPI: perfiles normales.– WAIS: QIV 106, QIM 122– Entrevista Puig Antich: no

sintomatologia depresiva

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• TDA, tipo combinado.TDA, tipo combinado.• Trastorno negativista Trastorno negativista

desafiantedesafiante– Con todas las reservas......

TratamientoTratamiento

•Rubifen ®•Risperdal®•Sesiones de orientación al

padre: tiene también un TDA-H !

•Sesiones apoyo individual

EvoluciónEvolución

• Repite curso y trabaja. No Repite curso y trabaja. No mucha motivación para estudiarmucha motivación para estudiar

• Mejores relaciones en casa.Mejores relaciones en casa.• No actos impulsivos.No actos impulsivos.• No somatizaciones.No somatizaciones.• Tiene novia estableTiene novia estable• Mejor relación con el padre (no Mejor relación con el padre (no

con su pareja)con su pareja)

Pero.....Pero.....

““Aquello que parecía únicoAquello que parecía único era plural,era plural, y lo que es pluraly lo que es plural todavía lo será mas”todavía lo será mas”

José SaramagoJosé Saramago

COMORBILIDAD (I)COMORBILIDAD (I)

• Abuso de substancias: 14 %• Trastorno negativista

desafiante: > 60 %• Trastorno disocial: 22 %• Trastorno psicopatológico i/o

problemática social: 31 %• Fracaso escolar: 44 %

• J.E. De la Fuente, 2000

COMORBILIDAD (II)COMORBILIDAD (II)• TDA, variante inatentivo:TDA, variante inatentivo:

– Dificultades escolaresDificultades escolares– Sintomatologia depresivaSintomatologia depresiva

• TDA, variante hiperactivo-TDA, variante hiperactivo-impulsivoimpulsivo– Trastorno de conductaTrastorno de conducta– Trastorno negativista desafianteTrastorno negativista desafiante

• TDA, tipo combinado:TDA, tipo combinado:– Conductas disruptivasConductas disruptivas

COMORBILIDAD (III)COMORBILIDAD (III)

• Déficits específicos del Déficits específicos del aprendizaje.aprendizaje.

• Trastornos de ansiedad (35 %)Trastornos de ansiedad (35 %)• Trastornos del humorTrastornos del humor• Trastorno bipolarTrastorno bipolar• Trastorno de conducta, conducta Trastorno de conducta, conducta

disocial.disocial.• Abuso de substanciasAbuso de substancias

COMPLICACIONES• TRIPLICAN SUSPENSOS.• PROBLEMAS DE APRENDIZAJE EN

MATEMÁTICAS Y ORTOGRAFÍA.• BAJA AUTOESTIMA• DIFICULTADES DE RELACIÓN.• CONDUCTA ANTISOCIAL.• CONDUCTA DE OPOSICIÓN.• RIESGO CONSUMO TÓXICOS.• ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.• TRASTORNOS DE CONDUCTA

PAPEL DEL PEDIATRA

• RECONOCER UN POSIBLE TDAH• EVALUACIÓN MÉDICA Y

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.• PRESCRIPCIÓN Y SUPERVISIÓN

DEL TRATAMIENTO MÉDICO.• ORIENTAR A LOS PADRES.• DIFUNDIR LOS CONOCIMIENTOS

SOBRE EL TDAH.

DIAGNÓSTICO

• ENTREVISTA.• OBSERVACIÓN• EXPLORACIÓN FÍSICA.• CUESTIONARIOS PARA VALORAR

LOS SÍNTOMAS: PADRES, ADOLESCENTE Y PROFESORES.

• PSICOMETRÍA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• AMBIENTES POCO ESTIMULANTES

• TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

• TRASTORNO DISOCIAL

• TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

• FÁRMACOS O DROGAS DE ABUSO

• TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO O ANSIEDAD

INFORMAR AL ADOLESCENTE

• NO SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD• EXISTEN CAMBIOS EVOLUTIVOS• NO SOLO AFECTA EL ÁREA

ACADÉMICA.• NO EXISTEN CULPABLES• IMPORTANCIA DEL ENTORNO• NO SIRVE DE EXCUSA PARA ELUDIR

RESPONSABILIDADES

Un último caso...Un último caso...

La historia retrospectiva La historia retrospectiva dede

un niño “patoso”un niño “patoso”

Durante su infanciaDurante su infancia• Nunca aprobó educación físicaNunca aprobó educación física• Despistado en clase y soñadorDespistado en clase y soñador• Al hacer los deberes, tenia mil Al hacer los deberes, tenia mil

excusas para levantarse de la silla.excusas para levantarse de la silla.• Múltiples y dispersas actividadesMúltiples y dispersas actividades• Una ventaja: un solo libro, un solo Una ventaja: un solo libro, un solo

maestro,...maestro,...• Otra ventaja: en su casa no tenían Otra ventaja: en su casa no tenían

televisor y aun no se habían televisor y aun no se habían inventado los ordenadores ni las inventado los ordenadores ni las maquinitas, ni tantas otras cosas maquinitas, ni tantas otras cosas distraídas.distraídas.

Actualmente...Actualmente...

• Acabó una carrera universitaria con buena Acabó una carrera universitaria con buena nota...nota...

• Se casó, tiene tres hijos, trabaja,...Se casó, tiene tres hijos, trabaja,...• Sigue siendo soñador e idealista....Sigue siendo soñador e idealista....• Además lo colecciona todo, escribe en un Además lo colecciona todo, escribe en un

periódico, pinta cuadros al óleo y periódico, pinta cuadros al óleo y soldaditos de plomo, construye maquetas, soldaditos de plomo, construye maquetas, preside una sociedad científica y edita su preside una sociedad científica y edita su boletín, .....boletín, .....

• Hay quien le envidia su capacidad de Hay quien le envidia su capacidad de trabajo...trabajo...

• Y.......Y.......

¡QUE DE HALLAZGOS FELICES NOS ESPERAN AÚN EN LAS ENCRUCIJADASDE NUESTRAS CÉLULAS Y VÍAS NERVIOSAS SI NOS IMPONEMOS LA TAREA DE AUTOOBSERVARNOSMETÓDICA Y PACIENTEMENTE A LA LUZ DE LA CIENCIA YAL CALOR DE LA MEDITACIÓN!

Santiago Ramón y Cajal“Charlas de Café”