HOSPITAL ROOSEVELTDEPARTAMENTO DE CIRUGIA

EL ABC DE LA CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA

DR. DOUGLAS ERNESTO SANCHEZ.SECCION DE CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA Y

FLEBOLOGIA

GUATEMALA, 2009.

CAPITULO 2

FLEBOLOGIA

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA.

Es la patología que representa el 95% de la consulta médica en cirugía vascular, se presenta de diferentes maneras las cuales tienen como común denominador el reflujo venoso. Este es provocado por incompetencia de las válvulas venosas que permiten el flujo bi-direccional favoreciendo la hipertensión venosa en el paciente en bipedestación. La presentación mas común de insuficiencia venosa es la presencia de telangiectasias pero debido a sus pocas manifestaciones clínicas la forma más frecuente de consulta es la presencia de várices (venas elongadas, dilatadas y tortuosas). Se puede presentar a cualquier edad pero es más frecuente en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida. Algunos factores se han asociado con su aparecimiento como lo son obesidad, multiparidad, y factores hereditarios.

Sus principales síntomas son dolor más acentuado durante la marcha y la bipedestación por largos periodos, es producido por acumulación de ácido láctico en los lagos venosos musculares por falta de circulación de la sangre. Condiciones fisiológicas como la menstruación por factores hormonales puede precipitar el aparecimiento de síntomas durante este periodo. El edema vespertino luego periodos de marcha o bi-pedestación también suele ser un síntoma común de consulta clínica y es producido por aumento de la presión hidrostática en el capilar venoso favoreciendo el escape de liquido hacia el intersticio. Las formas más severas y crónicas de la enfermedad son la hiperpigmentación de la piel debida a la acumulación de hemosiderina en los tejidos debido a ruptura de capilares por hipertensión venosa, el lipoedema o edema duro secundario a acumulación de liquido linfático y esclerosis del tejido celular subcutáneo y finalmente ulceración por atrofia de la piel por disminución en el riego sanguíneo cutáneo por esclerosis.

Se clasifica en 6 grados comúnmente denominada CEAP (Clínica, Etiológica, Anatómica y Patológica) siendo la sección C (Clínica) la más difundida así:

C0 Sintomatología pero sin evidencia de venas varicosas o telangiectasias.C1 TelangiectasiasC2 VaricesC3 Edema y/o DolorC4 Lipo-dermatoesclerosisC5 Ulceración cicatrizadaC6 Ulceración activa

El sistema superficial es el más frecuentemente afectado y el tratamiento varia dependiendo del área afectada, estilo de vida del paciente, venas afectadas, severidad de la enfermedad. El origen de los reflujos es sumamente variado siendo los principales:

1. Reflujo de Vena Safena Magna (VSMg): Constituye la más conocida de las insuficiencias, se debe a insuficiencia de la válvula termnal y en casos tardíos de todas las válvulas del vaso, se manifiesta por varices sobre la cara medial del muslo y pierna.

2. Reflujo de la Vena Safena Menor (VSMn): Se manifiesta por várices sobre la cara posterior de la pierna.

3. Reflujo de Accesorias de la Vena Safena Magna: pueden acompañar o no al reflujo de la VSMg. Las principales colaterales que tienden a tornarse insuficientes son:

a. Safena accesoria anterior: discurre por la cara anterolateral del muslo.b. Safena accesoria posterior: discurre por la cara posteromedial del muslo

4. Reflujo de Accesorias de la Vena Safena Menor: las venas gemelares pueden ser afluentes de la VSMn o tener una unión propia en la vena poplítea.

5. Reflujo de Venas Pélvicas: Se originan en la vena pudenda interna o de las venas vulvares posteriores y emergen alrededor de los labios mayores y luego por la cara medial del muslo. Pueden confundir la clínica con reflujo de la VSMg.

6. Reflujo de Venas Gluteas Inferiores: Normalmente dobles, tienden a discurrir por la cara posterior del muslo.

7. Reflujo de Perforantes Menores: Existen en número variable tanto en la pierna como en el muslo, las más conocidas son:

a. Perforantes laterales de la fascia lata: Son múltiples vasos perforantes que comunican la red superficial con las venas musculares del muslo, se presentan insuficientes frecuentemente sobre la cara lateral y/o posterior del muslo.

b. Perforantes de la rodilla: de variable localización

8. Reflujo de Perforantes Mayores: Comunican la vena safena magna con el sistema profundo, los principales grupos son las retro-maleolares, infra-rotulianas y supra-rotulianas. Estas discurren principalmente sobre la cara medial del muslo y pierna. La vena safena menor presenta una o dos de perforantes mayores alrededor del tercio medio o proximal de la pierna.

9. Reflujo de la Vena Ciática: Vena que comúnmente acompaña al nervio ciático y es un remanente embrionario de la vena femoropoplitea, algunas veces se torna insuficiente y emerge en la parte alta del hueco poplíteo o la cara posterior del muslo, puede confundirse clínicamente con insuficiencia de la VSMn con unión safeno-poplitea alta.

10. Reflujo de Venas Profundas: Son el origen más raro de insuficiencia pero los que más complicaciones desarrollan. Puede ser primario cuando el origen es por defectos genéticos (agenesia valvular) o secundaria cuando es el resultado de fibrosis valvular por episodios de trombosis venosa profunda recanalizada.

Para el estudio de la insuficiencia venosa se dispone de una gran variedad de armamentario clínico siendo la base del diagnóstico el examen clínico. Son muy difundidas las pruebas clínicas de diagnóstico de insuficiencia venosa siendo las más populares las siguientes:

1. Prueba de Trendelenburg: Su objetivo es evaluar la competencia de la válvula terminal tanto de la VSMg como de la VSMn. Necesita de venas de gran calibre para

ser debidamente evaluada y da falsos positivos en caso de reflujo de venas pélvicas. Hay múltiples variantes de la técnica original con nombres propios pero todas presentan los mismos inconvenientes.

2. Prueba de Perthes: Permite una evaluación del sistema profundo indirectamente por el comportamiento del sistema superficial ante la marcha.

Dentro de las pruebas para-clínicas se encuentran:

1. Doppler Pulsado: Técnica fácil y reproducible en manos expertas es anatómica y funcional.

2. Dupplex: Es la unión de imagen de ultrasonido modo B y Doppler. Es el estándar de oro el diagnóstico de enfermedad venosa. Permite evaluar todos los orígenes de reflujo venoso y además permite evaluar la funcionabilidad del sistema profundo.

3. Venografía: Su utilidad está limitada actualmente a la evaluación del sistema profundo.

4. RMN, TAC Helicoidal: De costo elevado y sin mejorar el diagnóstico con relación al Dupplex.

El tratamiento de la enfermedad venosa es múltiple y esta encaminado a eliminar el reflujo y disminuir la sintomatología y complicaciones. Los tratamientos actualmente existentes son:

1. Escleroterapia Química: Es la inyección intraluminal de líquidos que provocan una esclerosis en la luz del vaso para que las mismas ya no lleven sangre evitando con esto el reflujo y la hipertensión venosa. Es el tratamiento de elección para cualquier tipo de origen la insuficiencia venosa.

La sustancias esclerosantes pueden ser débiles como la solución salina hipertónica y el dextrosado al 50% que necesitan ser administrados en múltiples ocasiones para lograr resultados efectivos y sustancias potentes como el morruato, tetradecol sulfato, lapidium o el polidocanol que es el medicamento con mejores resultados en la literatura y que permiten una adecuada esclerosis incluso de venas sumamente grandes como lo es la safena mayor proximal. En sudamerica principalmente en Colombia es muy utilizado el Lapidium.

Con la ayuda del ultrasonido se ha logrado incluso la esclerosis de grandes troncos venosos como la vena safena magna proximal evitando la necesidad de cirugía.

La escleroterapia a pesar de ser una terapia sumamente confiable presenta complicaciones como lo son:

a. Manchado: Manchado pardo-ocre de la piel circundante al vaso tratado, es una complicación leve que suele revertir sola con el tiempo y a veces es necesario utilizar un exfoliante para lograr su resolución.

b. Matting: Es una coloración rojiza alrededor del área esclerosada que desaparece a la presión y regresa al soltar la misma. Es debida a la angiogenesis de

multiples vasos sanguineos en respuesta a la trombosis. Es temporal ya que los mismos sufren regresión al cabo de 4 a 6 semanas.

b. Trombosis: Cuando el objetivo de la escleroterapia que es la esclerosis no se logra puede formarse un trombo en el lumen del vaso, esto es sumamente doloroso para el paciente y hace necesario la trombectomía local para aliviar el dolor. Este es uno de las principales razones para el uso de compresión luego de la escleroterapia.

c. Dolor: Algunos vasos esclerosados se convierten en cordones duros y dolorosos que requieren la escisión y extracción de los mismos para aliviar las molestias.

Aunque raro, todos los esclerosantes son susceptibles de provocar en el paciente reacción anafiláctica por lo que debe de tenerse a disposición adrenalina, anti-histamínicos y equipo de resucitación. No se ha demostrado que los esclerosantes produzcan teratogenesis pero tampoco su inocuidad por lo no se recomienda su uso en el embarazo.

La taza de recidiva es variable y oscila entre el 20 al 60% pero la recidiva puede ser tratada adecuadamente con la misma técnica. Tiene el inconveniente que necesita de periodos largos de tratamiento para lograr buenos resultados principalmente si la enfermedad está bastante diseminada.

Se han descrito variantes a la técnica de escleroterapia clásica como lo son el uso de ligadura proximal, colocar hielo sobre el área a tratar, bloqueo con aire los cuales no han demostrado mejorar los resultados tampoco lo ha sido en realizar la escleroterapia en posición de pie o acostado.

Actualmente ha ganado terreno el uso de los esclerosantes en forma de espuma (foam, mousse, etc.) los cuales han demostrado potenciar el efecto de los mismos y con una menor dosis total de esclerosante. Para la formación de la espuma son comunes varios métodos siendo el de Tessarri el más difundido por su sencilles y reproducibilidad, este permite la mescla de aire con el esclerosante en una relación 3 o 4 a 1.

Luego de cualquier sesión de escleroterapia debe de colocarse vendaje elástico para mantener colapsados los vasos tratados y con esto favorecer la fibrosis más que la trombosis y se deja por espacio de 5 a 7 días usándolo día y noche.

2. Laser Y Radiofrecuencia: Las formas más sofisticadas de escleroterapia son el Láser y la Radiofrecuencia endoluminal para vasos de gran calibre y extraluminal o transdermica para telangiectasias y varices pequeñas; los resultados de estas últimas son comparables a la escleroterapia clásica pero son sumamente mas costosos. Estas permiten la esclerosis de toda la vena safena magna o la vena safena menor en una sesión sin hospitalización y pocas complicaciones.

3. Crosectomía de la unión safeno-femoral (VSMg) o unión safeno-politea (VSMn): Su objetivo el eliminar el reflujo de sus respectivas válvulas terminales, se acompaña de ligadura de todas sus accesorias. Ideal para mejorar los resultados de la escleroterapia en casos de vasos safenos con más de 10 mm. de diámetro. Puede ser tratamiento único en pacientes seleccionados que por condiciones mórbidas no estén condiciones de otro tipo de intervención (Cardiopatía dilatada descompensada, edad

avanzada, etc.). Tiene la ventaja que permite ser realizada con anestesia local y no necesita hospitalización. Es importante resecar al menos 5 a 10 cms. de safena para disminuir la posibilidad de neo-angiogénesis y con esto la tasa de recidiva (recanalización).

4. Safenectomía: Únicamente útil en casos de afección de vasos safenos. Tiene la ventaja que permite si se acompaña de venectomías el tratamiento en un periodo corto de tiempo y con buenos resultados estéticos. Tiene el inconveniente que requiere hospitalización, un periodo variable de recuperación que puede ser de 7 a 30 días, anestesia y presenta complicaciones como dolor y/o anestesia por lesión del nervio safeno. La conducta actual es a resecar únicamente la vena safena magna desde su unión femoral al tercio proximal de la pierna ya que la mayor parte de los informes ultrasonograficos han demostrado que la insuficiente únicamente llega a este nivel y además esto disminuye la posibilidad de lesión nerviosa ya descrita. La técnica convencional es el Stripping (venoextracción por arrastre) la cual es realizada en el 99% de los casos, otras técnicas descritas son la Safenectomía por invaginación y Safenectomía por ligadura segmentaria. Una variante es la safenectomía endoscópica que permite la resección con incisión mínima y poco dolor y el paciente puede caminar desde el primer día, lamentablemente es dependiente de tecnología y en realidad nunca se ha extendido esta práctica. Se han ideado múltiples instrumentos de ayuda al cirujano para la extracción de la safena con el mínimo trauma para el paciente pero no han sido popularizados. La tasa de recidiva es variable en las diferentes series, se reportan tasas tan bajas como el 5% o tan altas como el 60% a los 10 años.

5. Ligadura de Perforantes: Popularizada por Linton fue un procedimiento que permitía la ligadura de venas perforantes insuficientes principalmente en la pierna. Su alta tasa de recidiva han hecho de este procedimiento una terapia limitada a casos seleccionados en los que la escleroterapia ha fallado. Puede ser realizada endoscopicamente. Tiene un alto índice de recurrencia pero a pesar de ello la realización de la misma favorece el cierre de úlceras tróficas que no responden a los tratamientos convencionales siendo esta actualmente su principal indicación.

6. Valvuloplastia: Reservada únicamente para el tratamiento del reflujo profundo primario cuando existen válvulas pero las mismas se encuentra elongadas y afuncionales, el objetivo es aumentar la tensión del valvas para evitar el reflujo.

7. Transplante valvular: Es también para el reflujo profundo primario en el cual se transplanta un segmento venoso cuyas válvulas sean funcionales comúnmente de la vena axilar y se interpone en la vena femoral proximal. Sus resultados al igual que la plastia son controversiales.

8. Cirugía de Ullóa: En honor a su autor (Dr. Jorge Ulloa Domínguez) es el colocar una prótesis de teflón abrazando tanto la vena como la arteria femoral en su tercio medio. Se fundamente en que aumenta el vis a latere (pulsación de la arteria sobre la vena). Aún no hay estudios a largo plazo que amparen su utilidad.

Como tratamiento de apoyo al manejo de la insuficiencia venosa crónica existen la terapia de elastocompresión que inclusive puede ser terapia única en casos seleccionados. Tiene como objetivo la compresión del sistema superficial para

disminuir el reflujo en el mismo y aumentar el flujo venoso profundo y así disminuir la estasis venosa. Existen los siguientes tipos:

1. Vendaje Elástico: Es barato y fácil de colocar, necesita práctica y su uso inadecuado puede traer peores complicaciones. Es útil en la insuficiencia venosa desde C2 a C6 siendo en esta última la terapia de primera elección.

2. Vendaje Rígido: Comúnmente llamado Botta de Unna es una venda rígida impregnada de pasta de lassar. Tiene los mismos objetivos del vendaje elástico más los beneficios dermatologícos de la pasta. Su costo puede ser un problema ya se usa solo una vez y es necesario cambiarla cada 5 a 7 días. Se recomiendo en enfermedad venosa C4 a C6. Puede utilizarse en conjunto con vendajes elásticos llamado comunmente vendade multicapas y es una buena opción en el manejo de la úlcera activa y el flebo-linfedema

3. Elastocompresión Graduada: Son medias graduadas fabricadas para este uso específico. Se dividen en compresión leve, moderada, alta y muy alta. La media ideal es aquella que genera un gradiente centripeto de compresión lo cual se logra con un 100% de compresión a nivel del tobillo, 70% a nivel de la pantorrilla y 40% a nivel del muslo.

La terapia médica para la insuficiencia venosa está principalmente orientada al alivio de los síntomas más no a su curación ya que no existen preparados que hayan demostrado ser útiles para eliminar las várices. Se dividen en :

1. AINES: Son útiles por sus propiedades analgésicas, anti-inflamatorias y anti-agregantes plaquetarios.

2. Venotónicos: Són compuestos como la hidrosamina, diosamina, etc. que favorecen el tono venoso, mejoran la función capilar y la resorción del edema. Son exitosos en grados variables. Un inconveniente es su costo elevado y que la mejoría es dependiente del consumo del medicamento ya que al dejar de tomarlo la sintomatología se presenta nuevamente.

3. Antiagregantes Plaquetarios y Anti-coagulantes orales: Su uso en enfermedad venosa no ha sido beneficiosa, su uso es principalmente en casos de trombosis.

4. Heparinas tópicas: Recomendadas en caso de trombosis superficiales, aunque su índice de absorción en piel es bajo pueden teóricamente favorecer la desintegración de coágulos en las venas dérmicas responsables de la hiperestesia cutánea.

5. Deporte: Ningún deporte o ejercicio es afectivo en la eliminación o prevención de la insuficiencia venosa, su aporte consiste en mejorar el retorno venoso y disminuir la estasis. Los deportes más recomendados son la natación y el spinning.

6. Dieta: Tampoco influencia directamente el desarrollo de la enfermedad pero es básico el control del sobrepeso y el consumo de sal por su potencial en la formación del edema.

7. Posición: Es útil para disminuir la estásis y favorecer el retorno venoso. Deben de evitarse posiciones viciosas como piernas cruzadas y permanecer largos periodos de pie y sin movimiento. Al dormir se recomienda una elevación de las extremidades inferiores con respecto al tronco y la cabeza de 10 grados.

9. Otras terapias: El uso de duchas frías por su estimulo a la contracción venosa puede ser beneficioso, usar zapatos comodos y amplios. Hay algunos dispositivos de masaje venoso que aunque en pruebas fisiológicas han demostrado su utilidad, el masaje simple y el reposo producen los mismos resultados.

VARICORRAGIA

Es la complicación derivada de el trauma a una vena varicosa y consiste en sangrado profuso de la misma, aunque muchos casos no esta presente el trauma y es debido a ruputura de la vena por reblandecimiento de su pared, la hemoragia es indolora por lo que si ocurre cuando el paciente duerme este pude perder grandes volúmenes de sangre antes de darse cuenta, el tratamiento va dirigido a disminuir la hipertensión venosa en el vaso lesionado y con ello mejorar la función hemostática del cuerpo.

El primer paso es elevar el miembro inferior, luego realizar compresión directa sobre el vaso lesionado y colocar un vendaje elástico. La compresión puede ir acompañada del uso apósitos impregnados de sustancias pro-coagulantes o vasoconstrictoras. Cuando se ha logrado detener el sangrado debe de realizarse 24 a 48 después escleroterapia del vaso afectado y de aquellos que estén en propensión a sangrar.

Conductas inadecuadas como colocar puntos de sutura en “X” sobre el vaso afectado aumentan el trauma, favorecen la formación de ulcera y no son completamente efectivos.

INSUFICIENCIA CAPILAR o VENOPATIA CAPILAR FUNCIONAL

Es una patología poco conocida tanto en su fisiopatología como en su clínica. Comúnmente es un diagnóstico de exclusión cuando una persona sufre de síntomas sugestivos de enfermedad venosa (dolor y edema principalmente de pantorrillas o muslos) pero tanto la clínica como los estudios diagnósticos son reportados negativos.

El tratamiento es el uso de AINES ya que se considera como causa de la sintomatología la acumulación de ácido láctico en los capilares que estimulan las prostaglandinas álgicas. Los venotónicos pueden ser útiles pero con resultados variables. Una variante de esta entidad se presenta en pacientes con hipotiroidismo y la sintomatología mejora con la restitución de hormona tiroidea. También puede presentarse en otros cuadros con alteración hormonal.

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL.

Es la formación de coágulos dentro del lumen de las venas superficiales, se asocia o acompaña frecuentemente de enfermedad linfática y entidades infecciosas cutáneas. Su curso es más benigno que su contraparte profunda. El diagnóstico es básicamente clínico pero debe de descartarse progresión al sistema profundo.

Sus manifestaciones clínicas son: Venas que repentinamente se tornan duras y dolorosas con aparecimiento de grados variables de edema. Cuando hay infección de tejidos blandos se presenta eritema y calor en el área afectada. Es mucho más sintomática cuando se presenta en pacientes que previamente padecen de varices de gran calibre. Es más común en personas con antecedente de uso crónico de anti-conceptivos orales.

El tratamiento va encaminado al alivio de los síntomas ya que la mayor parte de las mismas es auto limitante y resuelve espontáneamente en un periodo promedio de 5 a 10 días, se basa principalmente en el uso de AINE´s por su poder analgésico, anti-inflamatorio y anti-agregante plaquetario. El reposo es recomendado y la elastocompresión a demostrado ser beneficiosa.

Cuando la vena trombosada es la vena safena magna es muy importante determinar si la trombosis es por arriba o por abajo de la rodilla o si la trombosis asciende rápidamente. La trombosis de venas por debajo de la rodilla se manejan de manera conservadora con reposo absoluto en cama, analgésicos y vendaje elástico. La trombosis de la vena safena magna por arriba de la rodilla es una urgencia quirúrgica en la que debe de realizarse crosectomía de la unión safeno-femoral para evitar la migración del coágulo al sistema profundo o la embolización de un coagulo de gran tamaño hacia los pulmones. Cuando los trombos se encuentran en dilataciones varicosas y son sumamente dolorosos puede hacerse necesario la trombectomía comúnmente con anestesia local en la cama del paciente con lo que se logra un adecuado manejo del dolor.

El uso de anticoagulantes orales o de heparinas no ha demostrado mejorar la tasa o el tiempo de recuperación. Las heparinas tópicas como se mencionó anteriormente son de uso controversial.

Esta patología puede acompañarse de Linfangitis (inflamación de vasos linfáticos superficiales) y el manejo complicado debido al dolor y al edema que puede tornarse crónico. Aunque los venótonicos se han descrito que mejoran el cuadro en este caso los resultados aún son controversiales.

Cuando se acompaña de entidades infecciosas (Erisipela, Celulitis, Linfangítis Purulenta o Bulosa, etc) el tratamiento hospitalario con antibióticos sistémicos es indispensable. Estos pacientes pueden desarrollar, principalmente si su sistema inmunológico esta comprometido, miocarditis o shock séptico.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Es una entidad nosológica grave que se caracteriza por la formación de coágulos en las venas del sistema profundo. Entre más proximal es la trombosis, más severa es la sintomatología. La complicación más temida de esta enfermedad es el trombo-embolismo pulmonar. Su etiología se basa en la triada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial e Hipercoagulabilidad.

1. Estasis Venosa: Común en insuficiencia venosa y estados de postración como lo son enfermedades debilitantes, trauma severo, inmovilización prolongada.

2. Lesión endotelial: siendo trauma su principal etiología pero también es debida a infección o cirugía.

3. Hipercoagulabilidad: Son un número bastante grande de condiciones mórbidas siendo las más frecuentes el uso de anticonceptivos orales, cáncer y deficiencia de proteínas C y S.

Clínicamente se manifiesta como dolor y edema que inicia inmediatamente por debajo del nivel de trombosis. Las venas más frecuente afectadas son las venas gastrocnemias siguiendo en orden el complejo tibial, la vena poplítea y la vena femoral. Cuando esta afectado más proximal que la vena femoral se dice que la trombosis es masiva y sus complicaciones más temidas son la flegmasía alba dolen y la flegmasía cerulea dolen (gangrena venosa). La afección de la vena iliaca tanto común y principalmente la iliaca interna se asocia con neoplasia de próstata en el hombre o de útero en la mujer.

Los estudios diagnósticos en el periodo agudo lo son el Dupplex como estudio no invasivo ideal. Permite determinar el grado de afección así como estudio de seguimiento para el manejo posterior. El venograma se deja como recurso en donde no existe ultrasonido doppler.

El tratamiento está encaminado a detener la progresión del trombo, favorecer los mecanismos fibrinolíticos y disminuir las secuelas e incapacidad. Dentro de los tratamientos aceptados se encuentran:

1. Anticoagulación: Es el tratamiento más aceptado para trombosis diagnosticada consiste en la administración vía subcutánea o intravenosa de heparina convencional o heparinas fraccionadas. Su objetivo es detener la progresión del trombo dando tiempo a que los mecanismos normales de disolución del coagulo tengan efecto en el sistema venoso. Los medicamentos que pueden utilizarse para este fín son:

Heparina convencional (No fraccionada): Tiene la ventaja de ser barata y disponible en casi todos los centros hospitalarios, puede usarse por vía S.C. o I.V en infusión continua. Tiene la desventaja de que necesita hospitalización, monitoreo de tiempos de coagulación, riesgo de diatesis hemorrágica.

Heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas): Derivados heparínicos de cadenas cortas, con mayor selectividad de acción sobre el Factor Xa que sobre el factor IIa lo cual disminuye las complicaciones hemorragicas, su vida media es

larga (18-24 horas) y absorción predecible lo cual permite su dosificación una o dos veces al día y por vía subcutanea; no necesita control de tiempos de coagulación.

Cumarinicos: Cuyo medicamento más conocido es la warfarina sódica, ideal para el manejo ambulatorio luego del uso de heparinas o cuando existe contraindicación para las mismas, su uso puede llevar a complicaciones hemorragicas y su dosis debe de ser ajustada dependiendo de los tiempos de coagulación.

2. Trombectomía venosa: Indicada principalmente en trombosis masiva que afecta vasos proximales. Su utilidad ha sido cuestionada pero se ha validado su uso en casos seleccionados como la flegmasía cerúlea dolens. A diferencia de la tromboembolectomía arterial el uso de catéter de Fogarty se reserva para el área proximal, para la extracción del coagulo distal se utiliza el método de compresión de la extremidad a manera de expulsar el coagulo por aumento de la presión sobre las paredes del vaso por los tejidos blandos utilizándose la venda elástica de hule denominada ESMARCH. El uso de catéter de Fogarty distal únicamente produce daño valvular y más lesión endotelial. Para mejorar los resultados de este procedimiento y disminuir la re-trombosis puede utilizarse la fístula arterio-venosa temporal, su fundamento es que a mayor velocidad de flujo menos estásis, menos coagulo. La fistula arteriovenosa debe de permanecer funcional por un periodo no menor de 2 semanas pero no mayor de 4 semanas ya que provoca hipertensión venosa, daño valvular y engrosamiento de las paredes venosas.

3. Trombolisis: El uso de sustancias trombolíticas como la estreptoquinasa y la uroquinasa han demostrado ser útiles en el manejo de la trombosis venosa profunda, permiten una rápida recuperación. Se utilizan por infusión continua en una vena distal o por infusión directa dentro del coagulo por medio de catéter colocado por intervensionismo vascular. La diátesis hemorrágica es una complicación de esta técnica.

4. Fasciotomía: Indicada en casos de Síndrome Compartamental de la pierna y muslo y tiene como objetivo evitar la gangrena y la pérdida de la extremidad.

El seguimiento del paciente luego del periodo agudo está basado en la etiología de la trombosis. En los casos de trombosis idiopática está indicado descartar trombofilias. En los casos leves con recanalización la anticoagulación está recomendada por tres a seis meses, en los casos graves o sin recanalización por lo menos un año y en presencia de trombofilias la anticoagulación es de por vida. En cuanto el paciente es ambulatorio está indicado el uso de elastocompresión graduada de presión 20-30.

Raramente la trombosis se presenta en las extremidades superiores, el manejo es similar pero comúnmente está asociado a enfermedades crónicas (Síndrome para-neoplásico), trombofilias o por la colocación de catéteres venosos ya sea centrales o periféricos. La tromboflebitis séptica superficial principalmente con la presencia de absceso hace necesario la venectomía para el tratamiento además del uso de antibióticos, se presentan luego de venopunciones repetidas o con el uso de catéteres de larga duración como lo son los catéteres de hemodiálisis.

El tratamiento quirúrgico reconstructivo luego de un evento trombótico no recanalizado ha sido cuestionado pero puede estar indicado en casos seleccionados

principalmente cuando la trombosis afectó las venas iliacas o femorales, no existió recanalización o desarrollo de colaterales adecuadas y cuando el edema es incapacitante. Se dispone de:

1. Puente Venoso: Comúnmente usando prótesis vascular de teflón, tiene el inconveniente que necesita anticoagulación por periodos prolongados, incluso de por vida. Debido a que la prótesis es avalvular puede aun desarrollar síntomas y complicaciones por reflujo.

2. Transposición de Safena Magna: Consiste en transponer los primeros dos tercios de la vena safena magna de la pierna normal preservando su unión femoral y anastomosando su porción distal a la vena femoral afectada en el primer sitio disponible por debajo del nivel de obstrucción. Aventaja al puente venoso con prótesis en que es una vena autóloga por lo que no necesita anticoagulación por largos periodos y que conserva la compentencia valvular.

3. Dilatación con balon con o sin colocación de stents vascular: Permite abrir ciertas areas trombosadas y fibrosadas (estenóticas) por trombosis antiguas, se limita a segmentos proximales no mayores de 10 cms. Sin la colocación del stent la reestrenosis es alta.

EXCEMA VARICOSO

Afección cutanea que comúnmente acompaña a la enfermedad varicosa, se trata de una dermatítis atópica con descamación, engrosamiento de la piel y sensación constante de comezón, pueden presentarse lesiones por rascado, en cortes histológicos se demuestra el infiltrado de eosinofilos y otras celulas mediadoras de la respuesta alérgica. Es más frecuente en mujeres con obesidad y lipodistrofia (comúnmente llamada “celulitis”).

El tratamiento es el uso de cremas con esteroides e hidroxiquinoleina y en casos severos y recidivantes se utiliza esteroides de depósito y liberación prolongada como la beclometasona I.M. en dosis mensual. La comezón puede ser aliviada con loción de calamina. El bajar de peso y disminuir el consumo de grasas es indispensable para lograr buenos resultados curativos a largo plazo.

Es una contraindicación relativa para el uso de medias de elastocompresión ya que pueden agravar el problema.

SINDROME POST-TROMBOTICO (POST-FLEBITICO)

Es una serie de secuelas que derivan de un evento previo de trombosis venosa profunda recanalizada. La lesión primordial es la fibrosis de las valvas de las válvulas venosas de los segmentos comprometidos que las hacen incompetentes produciendo reflujo y con el consiguiente desarrollo de hipertensión venosa y todas las lesiones asociadas. También se desarrolla en casos de recanalización por medio de colaterales en la cual el drenaje venoso es dado por vasos de pequeño calibre de muy alta presión que mantienen hipertensión venosa constante distal al sitio de obstrucción.

El desarrollo de la sintomatología es gradual y en el transcurso de varios años incluso se presenta luego de trombosis venosas sub-clínicas o no diagnosticadas como las provocadas por inmovilización prolongadas por yeso, cirugía o embarazo los cuales pudieron ocurrir incluso 20 o 30 años antes. Clínicamente su manifestación más benigna es el edema crónico, seguido de hiperpigmentación de la piel, lipodermatoesclerosis y su forma final la ulcera trófica.

Los estudios radiológicos ya sean invasivos o no invasivos evidencian el engrosamiento de las paredes venosas, fibrosis e incompetencia valvular y/o sitios de obstrucción.

El manejo tiende a ser conservador con el uso de elastocompresión graduada 20-30, 30-40 o 40 (mmHg) si no hay ulceración o vendaje elástico multicapas. Los venotónicos son de uso limitado con alivio de los síntomas consumo-dependiente.

La prevención de los eventos trombóticos debe de ser la regla para evitar este tipo de complicaciones. En casos de riesgo trombo-embólico deben de tomarse las medidas apropiadas y existen múltiples guías de manejo que pueden incluir una o varias de las siguientes modalidades:

1. Deambulación temprana: Favorece el retorno venoso por los mecanismos de bomba muscular y compresión de la esponja plantar.

2. Elastocompresión: Como se comentó anteriormente favorece el retorno venoso aumentando el flujo venoso profundo y disminuyendo el flujo superficial.

3. Heparinas no Fraccionadas y Fraccionadas: Útiles en todos los grados riesgo. Las dosis recomendadas son:

Heparina no Fraccionada: 5,000 UI S.C. cada 12 horasHeparina Fraccionada:

Bemiparina 2,500 o 3,500 UI S.C. c/24 horas según el riesgoEnoxaparina 20 o 40 mg. S.C. c/24 horas según el riesgo.

4. Anticoagulantes orales: No muy recomendados por sus complicaciones hemorragicas pero en casos seleccionados pueden utilizarse en dosis de 2.5 a 5 mg. día.

5. Aspirina: De poder limitado, útil en el paciente con muy bajo riesgo y que no va a ser sometido a cirugía. Dosis de 100 a 325 mg día.

6. Anti-agregantes plaquetarios: Igual que la aspirina, el triflusal ha sido mencionado en varios estudios como terapia ambulatoria efectiva a dosis de 300-600 mg. día.

7. Bomba de compresión neumática intermitente: Igual que la elastocompresión mejora el retorno venoso aunque su poder preventivo en la trombosis venosa está más influenciado por su efecto sobre la liberación del factor anti-agregante plaquetario endotelial mediado por la compresión de la esponja plantar. Útil en pacientes de cuidados críticos, prevención trans-operatoria, y alivio ambulatorio del edema.

ULCERA TROFICA

Es una variedad de ulceraciones de la piel que tienen común denominador la atrofia cutánea derivada de disminución del riego sanguíneo por esclerosis de los vasos sub-dermicos. Su etiología es variada siendo la principal la insuficiencia venosa crónica seguido de el Síndrome Post Trombótico. Otras etiologías son la Hipertensión Arterial siendo en este caso denominadas Ulceras de Mortorel y se deben a hipertensión venosa secundaria a hipertensión arterial transmitida a través de los capilares y la ulcera isquémicas debido a insuficiencia arterial. La etiología mas rara de ulceras tróficas son las vasculitis siendo la lúpica la más frecuente. Es importante diferenciar la etiología de la úlcera ya que el manejo de cada una es distinto.

1. Ulceras Flebostáticas: Derivadas de cambios cutáneos derivados del reflujo venoso ya sea primario o secundario. El hallazgo principal en estos pacientes es la presencia de reflujo venoso o signos de síndrome post-trombótico. El manejo de la ulcera puede ser con vendaje elástico, rígido o la combinación de ambos (multicapas) para favorecer el cierre de la misma. Muchos casos en los cuales la ulceración es demasiado grande para el cierre espontáneo es necesario la colocación de injertos los cuales solo tienen un 50% de éxito. En el caso de reflujo primario el tratamiento de la causa de base luego del cierre de la ulcera es la base para eliminar la recidiva. Comúnmente estas úlceras se encuentras distribuidas alrededor del maleolo medial y cara medial de la pierna, se acompañan de venas varicosas y cambios en piel. No se recomiendan los cultivos rutinarios de estas úlcera ya que más del 90% de las mismas sufre colonización bacteriana, para el diagnóstico de infección es mejor los parámetros clínicos como leucocitosis, fiebre, secreción fétida, etc. De los medicamentos unicamente la pentoxifilina a dosis plenas (1.2 gr/dia) a demostrado favorecer el cierre de la misma. Actualmente existen ensayos clínicos con Factores de Crecimiento Endotelial que estimulan la formación de nuevos vasos sanguineos en zonas avasculares con resultados preliminares prometedores.

2. Ulceras de Mortorell: El control de la presión arterial es la base del tratamiento, debe de mantenerse limpia la úlcera para favorecer su cicatrización, su localización es comúnmente en el maleolo lateral o en el dorso del píe. No usar elastocompresión.

3. Ulceras Isquémicas: Se presentan en pacientes insuficiencia arterial, más común en diabéticos, se acompañan de áreas de infartos cutáneos antiguos diseminados en las extremidades. La elastocompresión esta contraindicada. De ser posible el tratamiento de la causa base es lo recomendado por medio de puentes arteriales pero lamentablemente en la mayor parte de los casos ulcerados esto no es posible por lo que el tratamiento medicamentoso es la piedra angular, Pentoxifilina a dosis plenas (1.2 gr/día) es obligatorio su uso, otros medicamentos como el Cilostasol (50-100 mg/c12h) pueden estar indicados igual que los vasodilatadores periféricos como los Bloqueadores de los canales de calcio. La Ginko-Biloba aunque popular no cuenta con evidencia científica que avale su uso. El uso de Factores de Crecimiento Endotelial también lucen prometedores en esta patología.

4. Vasculítis: Se presentan en pacientes sin evidencia de enfermedad venosa o arterial, comúnmente son pacientes jóvenes y las localizaciones de la ulceración son anormales como la cara lateral de la pierna. El tratamiento de la causa de base es el

objetivo del tratamiento. Pueden ser necesarias las biopsias para confirmar el diagnóstico y estas deben de contener tanto tejido enfermo como tejido sano.

El dolor es una manifestación común en la ulceración crónica de cualquier etiología que incluso es más limitante que la misma ulceración, en estos casos es debido a neuritis crónica y el tratamiento está dirigido a tratar la misma con medicamentos como la gabapectina, carbamazepina o amitriptilina. Los casos severos necesitan incluso el uso de analgésicos de origen central como el tramadol u otros opiaceos. Los AINEs no tienden a tener efecto en este tipo de dolor. Al igual que los otros tipos de úlceras estas responden favorablemente al uso de hemorreológicos siendo el principal el uso de pentoxifilina ya comentada.