7/31/2019 Ejercicio de Diagnstico Diferencial N12 (R)

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Ejercicio de Diagnstico Diferencial N12: (Respuesta)

La respuesta es B: Neumomediastino

Neumomediastino

El examen fsico demostr enfisema subcutneo y signo

de Hamman (crujido audible sincrnico con los latidos

cardiacos). Esos hallazgos son caractersticos de un

Neumomediastino. El dolor torcico y la disnea son los

sntomas ms habituales el dolor torcico suele ser de

brusco, retroesternal, quemante, irradiado hacia ambos

miembros superiores y agravado por aumentos de la

presin intratorcica (respiracin profunda, tos,

estornudo, deglucin o esfuerzo defecatorio). La Rx de

trax muestra un contorno mediastinal radiotransparenteel signo del diafragma continuo que se aprecia con

mayor claridad en la imagen siguiente que no

corresponde a este caso.

La flecha azul seala el signo del diafragma continuo. El diafragma completo es visualizado de extremo a

extremo, debido a que el aire en el mediastino lo contornea en forma de lnea continua, haciendo

evidente incluso la porcin central que se halla habitualmente oscurecida por la silueta cardiaca y lasestructuras blandas del mediastino que se encuentran en contacto con el propio diafragma. La flecha roja

seala el aire debajo y detrs de la silueta cardiaca en el perfil.

El Neumomediastino es el resultado de la presencia de aire extraalveolar dentro del espacio

mediastinal. En la mayora de los casos se produce en relacin con un trauma y el aire proviene del

pulmn o del esfago. Se han identificado numerosas causas del trastorno que incluyen trauma

penetrante de trax, ruptura brusca de la carina e incremento de la presin intrabronquial. Otras

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causas incluyen ruptura del esfago en el sndrome de Boerhaave, maniobras de Valsalva

repetidas durante la inhalacin en el uso de drogas o perforacin colnica en una colonoscopa.

Pulmn

Ruptura alveolar: El aire diseca en sentido proximal por vainas vasculares hasta hilio

Ruptura de bullas: Subpleurales en mediastino (pueda acompaarse de neumotrax)

En la mayora de los casos, la

ruptura alveolar y/o de bullas

subpleurales se relaciona con

aumento de la presin

intrapulmonar

Asma / Enfermedad obstructiva de va area

Acceso de vmitos

Maniobra de Valsalva

Asistencia respiratoria mecnica

Trauma torcico cerrado

Cada brusca en la presin atmosfrica

Ejercicio fsico intensivo o extenuante

Ruptura de la trquea o bronquios principales: Asociada con trauma accidental

Esfago

Ruptura de esfago (Sndrome de Boerhaave). El sitio de la perforacin se localiza en la

zona postero-lateral izquierda distal, a unos 8 cm del esfnter inferior

La ruptura de esfago puede

asociarse a diferentes situaciones

Accesos violentos de vmitos

Trabajo de parto

Crisis asmtica severaEjercicio intensivo o extenuante

El Neumomediastino espontneo es raro, en especial en episodios que no se relacionan con

trauma de trax, procedimientos sobre el esfago o el rbol traqueobronquial, ventilacin

mecnica, estudios hemodinmicos o ciruga de trax. El Neumomediastino afecta en general a

personas jvenes, sobre todo varones, previamente saludables. La causa ms comn es la rotura

alveolar y los precipitantes cpotenciales incluyen crisis asmtica severa, episodios de vmitos,

maniobra de Valsalva, ruptura de esfago y ejercicio intenso o extenuante.

Lo ms habitual es la recuperacin completa y es raro que sde haga necesaria una descompresin

con aguja o recurrir a la asistencia respiratoria mecnica. Es importante en el contexto de un

neumotrax, descartar la presencia de un neumotrax espontneo. En este paciente en particulary por TAC, se hizo visible un pequeo neumotrax izquierdo, cuya etiologa ms frecuente es la

ruptura alveolar subsecuente a tensin contra glotis cerrada o una ruptura de bulla subpleural.

Diseccin artica aguda

Es una situacin rara, pero potencialmente fatal. De hecho, se incluye dentro de las situaciones

con dolor torcico que pueden amenazar la vida del paciente:

Situaciones con dolor torcico que puedenamenazar la vida del paciente

Diseccin aguda de aorta

Infarto agudo de miocardio

Taponamiento pericrdicoTromboembolismo pulmonar

Neumotrax a tensin

Ruptura de esfago

Mediastinitis aguda

La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en hombres. Los factores de riesgo incluyen HTA,

traumatismo (sobre por desaceleracin), trastornos del tejido conectivo (Sndrome de Marfan,

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Sndrome de Ehler-Danlos, Sndrome de Loeyz-Dietz, Enfermedad de Mnckenberg). Los pacientes

se pueden presentar con dolor de iniciacin brusca y habitualmente muy intenso que puede ser

transfictivo y que puede migrar desde precordio a dorso y fosa lumbar. En el momento de la

evaluacin puede constatarse HTA o por el contrario, hipotensin relacionada con mecanismos

neurognicos a partir del dolor. La deteccin de diferencia en la amplitud del pulso no es un hecho

constante, pero s muy sugestivo. Puede observarse ensanchamiento mediastinal en la radiografa

de trax (siempre que la diseccin sea torcica alta).

Enfermedad reactiva de la va area

La enfermedad reactiva de la va area, en particular el asma inducida por el ejercicio, puede

presentarse con dolor torcico y disnea despus de un esfuerzo fsico. No es constante la

deteccin de sibilancias.

Dolor precordial atpico

Diagnstico por exclusin que debe ser formulado con mucha prudencia, luego de haber evaluado

de manera exhaustiva al paciente desde el punto de vista clnico y de mtodos complementarios,con resultados normales en ambas instancias. Una de las situaciones que se relacionan con dolor

torcico atpico son la enfermedad por reflujo gastroesofgico, el espasmo de esfago, la neuralgia

del diafragma (Sndrome de Bornholm), los trastornos de ansiedad y los ataques de pnico.

Ruptura de esfago

Presentacin clnica similar a la del Neumomediastino (la ruptura de esfago puede causarlo), con

enfisema subcutneo y dolor torcico que se empeora especialmente con la deglucin, precedidos

de accesos de vmitos violentos. Este trastorno, cuando se produce de manera espontnea

(Sndrome de Boerhaave) es observado con especial incidencia en alcohlicos. En la ruptura de

esfago, resulta muy sugestiva la asociacin de imgenes radiolgicas de Neumomediastino yopacidad pleural izquierda (derrame).

Tabla de resumen

Diagnstico diferencia selectivo del dolor torcico agudo en un adolescente

Condicin Caractersticas

Diseccin de aortaDolor sbito y de gran intensidad, con migracin. Historia

de HTA y/o de alteraciones del tejido conectivo

NeumomediastinoDolor torcico quemante, disnea y enfisema subcutneo,

signo de Hamman y radiologa demostrativa

Dolor torcico atpico Diagnstico por exclusin

Enfermedad reactiva de la va areaDolor de pecho y disnea en algunos casos. Relacin con

ejercicio. No hay enfisema subcutneo

Ruptura de esfago

Episodio de vmitos intensos o maniobras instrumentales

sobre el esfago. Enfisema subcutneo y dolor torcico

que tpicamente empeora con la deglucin