ejercicio 2 investigación de un brote de salmonella enteriditis, estados unidos, 2008...
TRANSCRIPT
1
Ejercicio 2
Investigación de un brote de Salmonella
Enteriditis, Estados Unidos, 2008
VERSIÓN DEL ESTUDIANTE
Estudio de caso y guía del instructor creados por: Ian Williams, PhD, MS; Tim Jones MD,
MPH; Fred Angulo, DVM, PhD.
Revisado por: Enrique Pérez, DVM, PhD; Olga Henao, PhD, MPH; Casey Barton Behravesh,
DVM, DrPH; Wences Arvelo, MD, MPH y Monica Montaño, MPH
Público meta: Profesionales de salud pública, microbiólogos, especialistas en salud ambiental,
enfermeras en salud pública, veterinarios, y estudiantes MPH con conocimientos básicos
epidemiológicos.
Nivel del caso en estudio: Intermedio
Materiales requeridos para la enseñanza: Calculadora
Tiempo requerido: 6 horas
Idioma: Español
Objetivos de aprendizaje: Al final de este estudio de caso, los participantes podrán:
1. Entender los conceptos básicos asociados con la detección de brotes usando
subtipificación.
2. Construir una curva epidémica basada en los datos reales
3. Formular una hipótesis acerca del presunto vehículo de brote
4. Proporcionar recomendaciones para la prevención de los brotes similares en el futuro
2
Parte I: Antecedentes de Salmonella Enteriditis
La salmonelosis es una enfermedad del tracto digestivo causada por las bacterias del género
Salmonella. En los Estados Unidos, se estima que cada año 1,4 millones de casos de diarrea y
aproximadamente 400 defunciones son causadas por Salmonella.
Los síntomas más comunes de la salmonelosis incluyen dolor abdominal, diarrea (en algunos
casos diarrea sanguinolenta), náusea y dolor de cabeza. La fiebre y/o vómito también pueden
estar presentes. Los síntomas tienden a empezar muy repentinamente entre 12 y 36 horas después
del consumo de alimentos contaminados, pero en algunas personas, es posible que la enfermedad
no sea evidente sino hasta después de siete días. Generalmente, la enfermedad dura entre 5 y 7
días y no requiere tratamiento médico a menos que haya complicaciones. La complicación más
común es la deshidratación. La infección de Salmonella puede ser severa en los ancianos, niños
menores de 5 años y en los pacientes inmuno comprometidos.
Salmonella vive en los tractos intestinales de los seres humanos y otros animales y se transmite
generalmente a los seres humanos cuando comen alimentos contaminados con heces de
animales. Salmonella no puede ser diagnosticada por los síntomas solamente porque hay muchas
enfermedades que causan diarrea, dolor abdominal y fiebre. En cambio, Salmonella debe aislarse
de las muestras de heces proporcionadas por los pacientes.
Hay más de 2.500 serotipos reconocidos de Salmonella enterica. En 2006, en el banco de datos
de OMS-GSS se reportaron 55 serotipos diferentes (de 8.000 reportes de Salmonella). Las dos
serotipos más comunes fueron Enteritidis y Typhimurium (representan un 60% de los serotipos
reportados).
Brotes anteriores de Salmonella han estado asociados con varios vehículos alimentarios. Los más
comunes incluyen las aves de corral, los huevos y los productos frescos. Cuando los brotes de
serotipos específicos de Salmonella se examinan, algunos vehículos alimentarios se asocian más
comúnmente con ciertos serotipos. Un ejemplo de esto es la asociación entre Salmonella
Enteritidis y el consumo de huevos. Otras comidas comúnmente implicadas en brotes incluyen
pollo, carne, verduras y comidas procesadas. También se han visto casos donde ha ocurrido
transmisión por medio de contacto con animales como reptiles (tortugas, serpientes) y aves de
corral (pollitos, patitos). En los últimos años también hemos visto brotes donde el contacto con
productos de origen animal (como alimentos de perros y animal doméstico) han sido vinculados
como fuentes.
Entre 1980 y 1990, Salmonella Enteriditis surgió como una causa importante de la enfermedad
humana en los Estados Unidos. Es el serotipo más común en todo el mundo. En Estados Unidos
este serotipo representa más de 20% de los casos reportados cada año. Los brotes anteriores han
identificado los huevos consumidos crudos o no completamente cocidos como el principal factor
de riesgo de infecciones. Otros vehículos para Salmonella Enteriditis incluyen: aves (pollo o
pavo), la leche cruda y los productos lácteos, brotes de alfalfa y el jugo no pasteurizado.
3
Parte II: Uso de la subtipificación molecular para la detección y respuesta a los brotes La subtipificación puede ayudar a determinar si los aislados de las mismas especies bacterianas
pueden ser el resultado de un brote de origen común. Los métodos de subtipificación se basan en
las características biológicas y/o genéticas de las bacterias que tienden a variar entre los aislados
de las mismas especies. En un brote de origen común, los aislados serán similares a sí mismos
con respecto a estas características biológicas y genéticas y tendrán resultados de subtipificación
idénticos.
Un método de subtipificación es la "huella digital" de ADN mediante electroforesis de campo
pulsado (PFGE). En el campo pulsado, el ADN bacteriano se corta en pedazos. Los pedazos se
separan al colocarlos en una sustancia similar a jalea (es decir, el gel), actuando como un cedazo,
al cual un campo eléctrico se aplica. El campo eléctrico conduce los pedazos de ADN a través
del gel durante horas. Los pedazos más pequeños se mueven a través del gel más rápidamente y
los pedazos más grandes mas lentamente resultando en una separación del ADN las bandas
diferenciadas. Las bandas se tratan para que sean fluorescentes y se leen bajo iluminación
ultravioleta. Esta huella digital de ADN se asemeja a un código de barras.
Figura 1: Tres patrones de PFGE
Diferentes composiciones de ADN darán lugar a diferentes combinaciones de bandas de PFGE.
Bacterias que descendieron de la misma cepa tendrán ADN idéntico y sus huellas digitales de
ADN serán iguales. En el ejemplo anterior, usted puede ver que la estructuras de las bandas para
las tres filas son diferentes.
Identificación de un conglomerado de aislamientos con el mismo patrón de PFGE indica que
surgieron del mismo organismo y posiblemente podría ser de la misma fuente. Las huellas
digitales similares de ADN son insuficientes para establecer una asociación entre aislamiento y
un brote de origen común. Una investigación epidemiológica es necesaria para demostrar que
hay un de origen común y para identificar el origen. Para ser realmente útil, la subtipificación de
4
PFGE debe realizarse rutinariamente, en tiempo real, para que los resultados estén disponibles (y
examinados) poco después de que se detecte un caso.
Pregunta 1: ¿Cuáles son las ventajas de usar PFGE para caracterizar los agentes patogénicos
transmitidos por alimentos?
Pregunta 2: ¿Cuáles son las desventajas de usar PFGE para caracterizar los agentes patogénicos
transmitidos por los alimentos?
5
PulseNet es una red nacional de laboratorios de salud pública y agencias regulatorias que es
coordinada por los ‘Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades` de los Estados
Unidos (CDC). La red consiste de departamentos de salud a nivel estatal y nivel local y las
agencias federales. Los representantes de PulseNet en los departamentos de salud a nivel estatal
y local realizan la subtipificación molecular por PFGE de las bacterias que son transmitidas por
los alimentos usando protocolos estandarizados. Los patrones de PFGE se envían
electrónicamente a una base de datos a nivel local y también a una base de datos a nivel nacional
que es mantenida en los CDC. Los representantes a nivel estatal examinan los datos
rutinariamente para identificar cualquier conglomerado de patrones. Si un conglomerado es
identificado, los representantes notifican a CDC y también mandan la información a un foro de
discusión.
El personal que trabaja con la base de datos en CDC también examina la base de datos
regularmente para determinar si hay conglomerados o un número elevado de algún patrón. Si se
encuentran conglomerados, el personal de PulseNet se comunica con epidemiólogos de CDC
para que los epidemiólogos puedan empezar una investigación. Para la detección de
conglomerados se usan solamente patrones con son indistinguibles (100% de concordancia).
Hay redes de PulseNet similares a la de Estados Unidos en Asia/Pacífico, Canadá, Europa,
América Latina y el Medio Oriente. Todas estas redes forman la red de PulseNet Internacional.
Pregunta 3: Cuales son algunas de las ventajas y desventajas de un sistema de notificación como
PulseNet de EUA
Pregunta 4: ¿Puede pensar en otras razones por la cual podría haber un cambio repentino
en el número de reportes a PulseNet?
6
Parte III: Detección del brote
El 22 de mayo del 2008, el Estado A notificó al CDC que estaban investigando un
conglomerado de 19 casos de Salmonella. Algunas de estos casos reportaron que asistieron al
‘Festival de la Fresa’ en el pueblo X en la semana antes de la enfermedad. Muestras de heces
fueron obtenidas para estos casos entre el 8 y 20 de mayo. Siete de los aislamientos fueron
serotipificados y todos (7 de 7) fueron Salmonella Enteriditis. Salmonella serotipo Enteriditis es
un serotipo relativamente común, entonces se les pidió a las autoridades de salud publica que
además de continuar con la investigación actual que trabajaran con el laboratorio para obtener
los resultados de subtipificación y determinar si los casos tenían un patrón de PFGE en común.
PFGE se hizo en 4 aislamientos y en todos (4 de 4) tenían patrones de Xbal idénticos. El patrón
identificado era muy raro y no se había identificado anteriormente en Estado A. Este patrón de
PFGE se mando a la base de datos de PulseNet. A nivel nacional, hasta esta fecha, el patrón
solo constituye 0,1% de los patrones de Salmonella Enteritidis reportados a la base de datos
nacional.
En el 23 de Mayo de 2008, patrones de PFGE concordantes al patrón del brote fueron
identificados en el Estado B (1 caso con fecha de aislamiento del 26 de abril) y en el Estado C
(2 casos con fechas de aislamiento de 08 de mayo y 10 de mayo).
Pregunta 5:
Parte A: Si usted fuese un epidemiólogo en el Estado A ¿Consideraría los 7 casos de
Salmonella Enteriditis un brote? ¿Qué información necesitaría para hacer esa
determinación? ¿Consideraría los 4 casos con el mismo patrón de PFGE un brote?
Parte B: Si usted fuera un epidemiólogo en los Estados B o C ¿Consideraría los casos con el
mismo patrón de PFGE un brote?
7
Investigaciones adicionales hechas por el personal de PulseNet en CDC reveló que los casos de
los 3 estados tenían el patrón JN6X01.0048 de PFGE. Un examen de la información disponible
en la base de datos de PulseNet también reveló que este patrón de PFGE se observó 6 veces en el
período entre el 1 de abril y el 20 de junio del 2007 (un período similar al que estamos
estudiando en el 2008).
Pregunta 6: Usando los datos del cuadro 1 en el apéndice I, construya una curva epidémica que muestra el número de aislamientos de Salmonella Enteriditis, con el patrón
JN6X01.0048, reportados a PulseNet entre enero y mayo del 2008. Compare esto con los
datos notificados durante este mismo período durante el 2007.
Pregunta 7: ¿Basado en los datos nacionales mostrados en este gráfico, usted consideraría
esto un brote? ¿Por qué o por qué no?
Pregunta 8: ¿Cuáles son algunas de las razones por las cuales los CDC empezaron una
investigación a nivel nacional aunque solamente unos pocos Estados estaban reportando
brotes?
Mas Estados empezaron a realizar PFGE de los aislamientos de Salmonella Enteritidis. Y mas
de 40 Estados notificaron el mismo patrón. El que varios Estados notificaron el mismo patrón no
común de PFGE combinado con los datos de PulseNet que demuestran el aumento de
aislamientos de Salmonella Enteriditis reportados causó que los CDC empezara una
investigación de brote y que activamente buscara casos con el mismo patrón.
8
Parte IV: Selección del equipo de brote
Una de las partes más difíciles de una investigación de brotes es la formación de un equipo
apropiado de investigación, manteniendo a todos los grupos que deben estar involucrados
informados y manteniendo buena comunicación entre todos los miembros del equipo.
Pregunta 9: ¿Cómo formaría el equipo de brote para esta investigación? ¿Qué entidades o
personal recomendaría que estén incluidos? ¿Si hay demasiadas personas a participar,
cómo asegurara que el tamaño del grupo sea más manejable? ¿Cómo asegurara que haya
buena comunicación entre los miembros del equipo?
Durante la investigación de este brote, el equipo de brote nacional incluyó a un epidemiólogo de
cada uno de los 43 estados que habían identificado casos, un representante del laboratorio de
cada uno de los 43 estados, el equipo de investigación de los CDC (compuesto por oficiales del
`Servicio de Epidemiología Aplicada de Campo` de EUA, los epidemiólogos de vigilancia de
ETA y los representantes de PulseNet) y los representantes de otros organismos federales como
la USDA y FDA. Varios casos se identificaron en Canadá. Estos casos habían viajado a los
Estados Unidos durante su período de exposición. Como resultado, los representantes del
Agencia de Salud Pública del Canadá fueron incluidos como parte del equipo de investigación.
En el curso del brote, el equipo de OutbreatNet de CDC mantuvo la comunicación por correo
electrónico y coordino más de 60 teleconferencias con personal de salud pública para discutir los
esfuerzos entre todos los miembros del equipo de brote.
9
Al comienzo de la investigación, un plan de comunicaciones se desarrolló para como pasar la
información entre los estados y los CDC en Atlanta. El plan de comunicaciones planificó como
se notificarían casos al CDC, como hablar con el público y la prensa sobre el brote. El plan se
creo en colaboración con organismos federales, estatales y locales. Durante las teleconferencias
se discutían nuevos resultados y mensajes para el público. También se usó un página web para
mantener al público y a la prensa informada con las conclusiones de los estudios del brote,
mensajes sobre como prevenir las infecciones, el numero de casos y los estados donde estaban
ocurriendo. La pagina web fue actualizada periódicamente (3 días a la semana).
10
Parte V: Investigación del brote
Pregunta 10: Examinar los pasos de una investigación de brotes. ¿Cuáles son? ¿En qué
orden deben hacerse? ¿Cómo puede adaptarse el orden para acomodar las necesidades de
la investigación y proteger la salud pública? Usted usará esta lista como una guía a través
del resto de este estudio de casos.
Pregunta 11: ¿Cuál de estos pasos debe ser el próximo a seguir en esta investigación de
Salmonella Enteriditis?
Pregunta 12: ¿Cómo definiría un caso para esta investigación?
El equipo de investigación de los CDC definió un caso como la infección en una persona
residente de los Estados con Salmonella Enteriditis con la cepa del brote definida por el patrón
de PFGE (JN6X01.0048), y un inicio de enfermedad (o fecha de recogida de muestras si
aparición de enfermedad se desconoce) en o después del 1 de abril de 2008.
Para el 24 de mayo de 2008, un total de 16 casos se identificaron en 6 estados.
Basado en brotes anteriores de Salmonella, la transmisión alimentos se sospechó de inmediato.
Los próximos pasos de la investigación fueron realizar la epidemiología descriptiva del brote y
generar hipótesis acerca de los posibles vehículos de transmisión antes de realizar un estudio
epidemiológico.
11
Los siguientes datos son la descripción epidemiológica de los 16 casos identificados:
• 44% de los caso fueron masculinos
• La edad variaba entre los 10 años a 82 años, con una mediana de 39 años.
• 6 personas fueron hospitalizadas
• No se habían defunciones
• La mayoría de los casos provinieron de los Estados A, B y C, pero otros casos se
habían identificado en los Estados D, E y F.
Pregunta 13: ¿Basado en la epidemiología descriptiva, qué se puede decir acerca de los
casos? ¿Ves conexiones posibles entre casos? ¿Cuáles podrían ser algunas razones de estas
asociaciones?
En términos generales, la epidemiología descriptiva no proporcionó a los investigadores una
conexión fuerte entre los casos. Los investigadores luego procedieron a la etapa de generación de
hipótesis.
Pregunta 14: ¿Cuáles son los métodos comunes usados para generar hipótesis? ¿Cuáles son
las ventajas y las desventajas de estos métodos? ¿Cuál método elegiría para esta situación y
por qué?
Una búsqueda bibliográfica reveló que los brotes anteriormente registrados de Salmonella de
cualquier serotipo que ocurrieron en múltiples estados se asociaron con muchos alimentos
diferentes. Se han reportado 405 brotes sospechosos o confirmados de Salmonella Enteriditis en
los Estados Unidos entre el 1998 y el 2007. Los vehículos de transmisión reportados en estos
brotes incluyeron pollo, el pavo, la carne molida, el helado, la alfalfa, los huevos, los tomates,
melones, lechugas, y las almendras.
12
Pregunta 15 ¿Para detectar o investigar los brotes de la salmonelosis e investigar los
factores de riesgo de infección, qué información recomendaría obtener de los casos a través
de un cuestionario o la entrevista?
Cuando se sospecha un brote de enfermedad transmitida por los alimentos cada estado en los
Estados Unidos usa sus propias entrevistas para generar hipótesis. Un cuestionario para generar
hipótesis que fue desarrollado por el Estado A se usó para entrevistar los casos. Este cuestionario
se usó para recopilar los datos sobre las fuentes posibles de infección durante los 7 días antes del
inicio de la enfermedad e incluyo preguntas sobre asistencia a reuniones; viajes; guarderías;
reptiles, animales domésticos y de fincas; tipos y fuentes de agua potable; riachuelos; haber
comido en los restaurantes. También antecedentes específicos de consumo de alimentos para
aproximadamente 200 alimentos en las categorías generales de lácteos, huevos, carne, pollo u
otras aves, pescados y mariscos, hortalizas frescas, frutas, y los alimentos congelados. También
se recolectaron datos de cómo los alimentos fueron preparados - el tipo, la variedad, o la marca;
la fecha en que fueron comidos; la fecha en que fueron adquiridos; y la tienda o el restaurante
donde fue adquirido o comido. A los casos también se les hicieron preguntas abiertas de todas las
comidas y donde se hizo cada comida (hogar o fuera de hogar) durante los 7 días antes de la
enfermedad empezó.
Los casos del Estado A no reportaron haber asistido a alguna reunión grande o algún restaurante
en común y sólo un número pequeño de casos reportaron haber viajado, asistido a guarderías,
estar en contacto con reptiles, animales domésticos o de finca. Los casos también dijeron haber
usado varios tipos y fuentes diferentes de agua potable.
13
Pregunta 16: En el cuadro a continuación aparece un resumen de los resultados de las
entrevistas de generación de hipótesis con los alimentos más comúnmente informados.
Calcule la proporción de los casos que reporto haber consumido cada uno los siguientes
alimentos en este cuadro.
Exposición Número de
casos (n = 19)
Porcentaje de exposición
Fresas 16 84%
Leche 14 74%
Pollo 14 74%
Papas 13 68%
Huevos 12 63%
Nueces 12 63%
Helado 11 58%
Crema chantilly 11 58%
Frambuesas 10 53%
Torta/Pastel 10 53%
Pregunta 17: ¿Ahora que tiene información sobre estas fuentes de exposición para
focalizarse, cual seria su próximo paso?
Pregunta 18: ¿Qué tipos de datos de comparación de consumo de alimentos en la población
hay disponibles? ¿Si no existen datos de comparación en su país que puede hacer para
conseguirlos?
14
En los Estados Unidos, hay varias fuentes de información sobre los alimentos que se
consumen en la población en general. Una fuente de datos es FoodNet. FoodNet es un
proyecto colaborativo interinstitucional que consiste de la vigilancia activa de enfermedades
transmitidas por los alimentos y de estudios epidemiológicos diseñados para ayudar a los
funcionarios de salud pública a que conozcan más a fondo la epidemiología de las
enfermedades transmitidas por los alimentos en los Estados Unidos. FoodNet realiza una
encuesta de población que pregunta a los entrevistados acerca del consumo de alimentos
consumidos en los 7 días antes de la entrevista.
La encuesta del 2006 se realizó en diez estados (n = 9,093 personas). En una semana típica, los
entrevistados consumieron los alimentaros sospechosos en la siguiente proporción durante el
periodo de abril a junio:
Exposición Porcentaje de exposición
Fresas 68%
Leche 73%
Pollo 84%
Papas 66%
Huevos 65%
Nueces 50%
Helado 68%
Crema Chantilly No preguntado
Frambuesas 50%
Torta/pastel 62%
Pregunta 19: ¿Basado en esta información, qué alimento(s) puede ahora querer enfocar en
su investigación y por qué?
15
Ejercicio 3
Investigación de un brote de Salmonella
Enteriditis, Estados Unidos, 2008 (cont.) Resumen de antecedentes del brote: Las fresas fueron el alimento mas comúnmente reportado
en las entrevistas de generación de hipótesis, y una proporción significativamente mayor de los
pacientes dijo haber comido las fresas en la semana antes del inicio de la enfermedad de lo que
se esperaría basado en la encuesta poblacional de FoodNet. Estas entrevistas de generación de
hipótesis indicaron que las fresas y el helado (que muchos pacientes dijeron haber comido con
fresas), o uno de los otros alimentos que fueron reportados comúnmente pueden ser una fuente
del brote.
Pregunta 20: ¿Son las fresas un vehículo de transmisión posible para el brote? ¿Cómo
comprobaría esto?
Pregunta 21: ¿Cómo enfocaría su investigación en las fresas?
Pregunta 22: ¿Qué clase de estudio debe realizar?
16
Pregunta 23: ¿Cómo identificará sus casos? ¿Cómo identificará sus controles?
Pregunta 24: ¿Hará un estudio de casos y controles pareado o no pareado? ¿Cuáles son los
beneficios de cada tipo? ¿Qué son algunos de los factores que usted podría parear?
¿Cuántos controles por caso necesitara para este estudio?
El equipo de investigación de brotes decidió hacer un estudio de casos y controles. Un caso se
definió como una enfermedad en una persona residente del Estado A o B que inicio después del
1 de abril de 1 del 2008 y con la cepa de Salmonella Enteriditis del brote o para quien el PFGE
estaba pendiente. Los controles se parearon a los casos por la geografía y por la edad usando dos
categorías: <18 años y ≥18 años de edad. Los controles fueron seleccionados por un método de
directorio telefónico inverso para parear por la ubicación geográfica (direcciones dentro del
vecindario de casos se seleccionaron y se entraron en una base de datos en el web para conseguir
el número telefónico del control pareado). El cuestionario incluyó todos los alimentos que fueron
reportados por ≥50% de personas enfermas en las entrevistas de generación de hipótesis: fresas,
helado, huevos, leche, crema chantilly, torta/pastel, frambuesas, nueces, pollo, y papas.
Cincuenta y un casos y 106 controles pareados fueron enrolados en el `estudio de casos y
controles. Los resultados del estudio de casos y controles fueron los siguientes:
17
Alimentos comidos
en la semana antes
de enfermarse
Casos
expuestos
(A)
Casos no
expuestos
(B)
% de
Casos de
expuestos
Controles
expuestos
(C)
Controles
no
expuestos
(D)
% de
Controles
expuestos
OR
¿Comió fresas? 42 6 67 37
¿Sí comió fresas,
comió la Marca A de
fresas? 22 15 56 41
¿Comió helado? 40 8 69 35
¿Sí comió helado,
comió el helado en
una feria o
restaurante? 24 23 42 63
¿Sí comió helado, se
consumió con
fresas? 40 8 69 35
¿Comió huevos? 39 11 76 27
¿Comió papas? 36 11 84 20
¿Comió pollo? 22 15 56 41
¿Comió nueces? 27 21 47 57
¿Si comió nueces,
comió algún postre
con nueces? 22 15 56 41
¿Comió frambuesas? 27 22 60 44
Pregunta 25: Complete las celdas en blanco en el cuadro y calcule las razones de
probabilidades sin parear. Usted no necesita calcular los intervalos de confianza. ¿Basado
sólo en las razones de probabilidades, qué vehículo alimentario (s) sospecharía?
18
En esta investigación, los investigadores decidieron usar una razón de probabilidades
pareada. Los casos y los controles se parearon en dos variables, ubicación geográfica y la
edad. En una razón de probabilidades pareada, usted ya no está analizando los casos
individuales pero en cambio los pares, y la clasificación de los pares según cómo la
exposición de los casos se parea con la exposición de los controles. Sin embargo, para este
estudio de casos, a usted se le ha pedido que calcule sólo la razón de probabilidades sin
parear. Las razones de probabilidades sin parear y pareadas no fueron significativamente
diferentes. En el análisis multivariado, el consumo de las fresas estuvo asociado
independientemente con desarrollar enfermedad y el consumo del helado no.
Las conclusiones preliminares de este estudio fueron que la enfermedad estaba fuertemente
asociada al consumo de las fresas, y que ningún otro alimento estaba asociado con enfermedad.
Pregunta 26: ¿Ahora que un vehículo alimentario se ha identificado, qué información es
necesaria o útil a tener para realizar una rastreabilidad del producto? ¿A quien se le daría
esta información?
El 3 de junio de 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
(FDA) emitió una alerta para que las personas en el Estado A y B evitaran comer ciertas marcas
de las fresas. El 7 de junio de 2008, la alerta de fresas se amplió a toda la nación.
Las personas enfermas identificadas después de la conclusión del primer estudio de casos y
controles siguieron entrevistándose usando el cuestionario desarrollado para el estudio de casos y
controles. De 105 personas enfermas fuera de los Estados A y B entrevistadas a principios de
junio, 83% (87/105) reportó consumo de helado en la semana antes del inicio de su enfermedad.
Esto fue significativamente mayor que lo reportado por las personas la encuesta de FoodNet
durante el período de mayo a junio de 2007 (70%, p = 0,002).
Los datos disponibles hasta principios de junio sugirieron que las infecciones de Salmonella
Enteriditis por la cepa de brote estaban asociados con consumo de fresas de varias marcas.
19
Sin embargo, la investigación siguió como a medida que continuaron reportándose un gran
número de casos a mediados de junio y también se empezaron a reportar casos conglomerados
asociados a restaurantes o eventos.
Pregunta 27: ¿Qué información o ventajas adicionales proveen los casos asociados con
conglomerados o eventos comparando con casos no asociado con conglomerados?
Pregunta 28: ¿Cómo definiría un conglomerado de restaurante/evento?
Para esta investigación un conglomerado de restaurante/evento se definió como 2 o más personas
que comieron en un mismo restaurante o evento y que se enfermaron en los 7 días luego de
comer en el restaurante o evento. Un total de 37 conglomerados de restaurante o evento se
identificaron en el curso de este brote. Aproximadamente 85% de los conglomerados estaban
asociados con heladerías y restaurantes. El tamaño medio de los conglomerados identificado fue
de 4 personas enfermas y aproximadamente 80% tuvo 8 o menos casos confirmados por
laboratorio.
20
Pregunta 29: ¿Qué son algunos elementos importantes para considerar antes de comenzar
un estudio epidemiológico analítico asociado con un conglomerado de restaurante o
evento?
Pregunta 30: ¿Qué grupo (s) puede considerar la posibilidad de usar como la población de
comparación en su estudio epidemiológico analítico de conglomerados de restaurante o
evento?
21
Un total de nueve estudios epidemiológicos analíticos se realizaron en los conglomerados de
restaurante o evento durante este brote, ocho de los cuales fueron en las heladerías. Para todos
los estudios, un caso confirmado se definió como enfermedad diarreica (tres o más deposiciones
sueltas en un período de veinticuatro horas) en una persona infectada por la cepa del brote que
comió en el restaurante implicado en la semana antes del inicio de la enfermedad; un caso
probable era una persona enferma sin confirmación de laboratorio de la cepa de brote. Para todos
los estudios, los controles eran los compañeros de comida que no se enfermaron o los clientes del
restaurante identificados por los recibos de tarjetas de crédito que no se enfermaron. Los casos y
los controles se entrevistaron con cuestionarios estructurados basados en el menú del restaurante
o evento para evaluar los alimentos consumidos e identificar los ingredientes asociados con
desarrollar la enfermedad. Las recetas para los alimentos implicados se determinaron mediante
las entrevistas con gerentes de restaurantes y preparadores alimentarios.
Las investigaciones ambientales en los restaurantes no identificaron presencia de manipuladores
de alimentos enfermos como una fuente probable de enfermedad. Los alimentos
significativamente asociados con enfermedad eran las almendras (3 conglomerados), la salsa de
postre roja (1 conglomerado), sundae de helado (1 conglomerado) y el helado con fresas (1
conglomerado). En tres conglomerados, ningún producto alimenticio se identificó como asociado
con enfermedad.
A continuación aparecen los resultados de los estudios analíticos de los nueve conglomerados de
las infecciones de Salmonella Enteriditis conducidas como parte de esta investigación.
22
*Intervalo de confianza;
§Análisis con una variable;
**Análisis Multivariable;
†La salsa de postre roja con cualquier producto
alimenticio; ^40 (46%) de 87 clientes del restaurante asistieron un suceso especial; razón de posibilidades ajustada para la
asistencia de sucesos
Casos
expuestos
Controles
expuesto Ubicación del
conglomerado
Rango de
fechas de comidas
consumidas por
las personas
enfermas
(2008)
Alimentos
implicados en análisis a
nivel de
menú
Ingredientes de los
alimentos implicados
Alimentos
implicados en análisis a
nivel de
ingrediente
Razón de
probabilidades (95% CI*)
% (#/n) % (#/n)
Estado A
4 de mayo hasta
el 4 de junio ninguno -
ninguno -
( - /14) ( - /45)
Estado C
22 de mayo
hasta el 5 de
junio ninguno
-
ninguno
-
( - /8) ( - /55)
Estado A
23 de mayo
hasta el 9 de
junio
†Salsa de
Postre roja
Fresas frescas y
enlatadas, las
frambuesas, el jugo del
limón, el azúcar, las
almendras ninguno
30
(1.6-1311)**
95
(19/20) 71 (24/34)
Estado A
23 de mayo a
junio de 12
Sundae de
helado
Helado: la crema, el
azúcar, los huevos, el
cacao, la vainilla, la sal;
Toppings: salsa de
chocolate, las fresas, las
almendras Almendras
9.3
(1.3–∞) §
100
(30/30) 81 (25/31)
Estado A
30 de mayo a
junio de 2
Sundae de
helado
Helado: la crema, el
azúcar, los huevos, la
vainilla, la sal;
Toppings: crema
Chantilly, las almendras,
las frambuesas Almendras
35.5
(4,4->999)^
96
(45/47) 40 (16/40)
Estado D
8 de junio a
junio de 14
Sundae de
helado
Helado: crema, azúcar,
huevos, vainilla, la sal;
Toppings: Fresas,
frambuesas, melón,
nueces, crema Chantilly Ninguno
8.7
(1.1-no
definición)**
100 (4
/4)
37
(42/113)
Estado E
Junio del 13
hasta el 22 de
junio
Adorne del
postre
Almendras y chocolate
espolvorea Almendras
62
(12.0-321.0)**
89
(17/19) 11 (8/73)
Estado F
Junio del 14
hasta el 22 de
junio Ninguno
-
Ninguno
-
( - /7) ( - /21)
-
Ninguno
11.3
(1.11-581.50)§ 83 (5/6) 30 (13/44)
G del Estado
28 de junio a
julio de 2
Fresas;
helado
Helado:crema, azucar,
huevos, cocoa, vainilla,
sal Ninguno
7.63
(1,02->999)§
100
(6/6) 50 (22/44)
23
Entre los seis conglomerados donde un producto alimenticio se implicó; helado, fresas,
almendras y la crema chantilly se identificaron como ingredientes comunes en las recetas de los
alimentos implicados. Sin embargo, ningún ingrediente común estaba presente en los seis
conglomerados donde un producto alimenticio estaba asociado con enfermedad. Las almendras
estaban presentes en 5 conglomerados, el helado en 4 conglomerados, las fresas en 3
conglomerados y la crema chantilly en 2.
Alimentos implicados Helado Fresas Almendras Crema
chantilly
Salsa de postre roja X X
Sundae de helado X X X
Sundae de helado X X X
Sundae de helado X X X
Sundae de helado X
Toppings del postre X
Helado y fresas X X
Las conclusiones preliminares de la investigación epidemiológica de los conglomerados de
restaurante o evento fueron que las almendras eran la fuente probable en algunos conglomerados,
y común en muchos, pero no en todos. Sin embargo, las almendras no podían explicar todos los
conglomerados; helado, las fresas, o la crema chantilly fueron fuentes probables en otros.
Después que se identificó una asociación entre consumo de almendras y desarrollo de
enfermedad, los CDC y la FDA emitieron alertas sucesivas que recomendaban que los
consumidores evitaran comer las almendras cultivadas en California; la primera alerta de
almendras para toda la nación se emitió el 9 de julio de 2008.
En julio 2008, un estudio de casos y controles a nivel del hogar se hizo entre los casos de los
Estados D y E para recolectar información en persona y con detalle del consumo de cómo cuatro
productos sospechosos (helado, fresas, almendras y crema Chantilly) en casos y control y
específicamente como son traídos, almacenado y preparado en el hogar. Un hogar-caso se
definió como un hogar con una persona con enferma diarreica (definido como tres o más
deposiciones sueltas en un período de veinticuatro horas) que haya comenzado en o después del
1 de junio y que tenga la cepa de brote). Se entrevistaron las personas que se enfermaron cada
hogar y el preparador de alimentos primario del hogar. Los controles hogares con personas sanas
y fueron pareados por edad y la ubicación.
24
Pregunta 31: ¿Cual fue el valor agregado de realizar este estudio?
Este estudio de casos y controles a nivel del hogar incluía 41 hogares casos y 107 hogares
controles. En el análisis de variable simple, la enfermedad en el hogar fue significativamente
asociado con tener almendras en el hogar (OR = 2.9, IC de 95% 1.2–7.6) y también tuvo una
asociación dudosa con tener fresas en el hogar (OR = 3.0, IC de 95% 0.9–9.6) (cuadro 1). La
enfermedad no estaba asociada significativamente con la presencia de otro producto alimenticio
en el hogar. La enfermedad no estaba asociada con comer las almendras (OR = 1.7, IC de 95%
0.6-5.0), o comer las fresas (OR = 0.7, IC de 95% 0.1-6.3) u otro producto alimenticio. Las
conclusiones preliminares de este estudio fueron que las almendras y quizás las fresas eran una
fuente de enfermedad entre los casos que surgieron después del 1ero de junio de 2008 y no
asociados a los conglomerados de restaurante o eventos.
Pregunta 32: Usted encontrará datos de fecha de inicio de síntomas para este brote en el
cuadro 2, apéndice II. Grafique la curva epidémica para los casos por la semana de inicio e
enfermedad y anote las siguientes fechas importantes en su gráfica:
a) Identificación del conglomerado (22 de mayo)
b) Alerta que recomendaba que los consumidores en los Estados A y B evitaran comer
ciertas marcas de las fresas (3 de junio)
c) Advertencia de la fresa se amplió por toda la nación (7 de junio)
d) CDC y FDA emitieron las alertas por toda la nación recomendando que los
consumidores evitaran comer las almendras cultivadas en California(9 de julio)
25
En esta investigación de brotes, el tiempo medio del inicio de la enfermedad al reporte del patrón
de PFGE de la cepa de Salmonella aislada del paciente a PulseNet fue 17 días; 90% se
reportaron en 27 días. A continuación aparece una figura que demuestra la curva epidémica por
fecha de inicio de enfermedad y el numero de patrones de cepas reportadas a PulseNet por fecha
de reporte.
Pregunta 33: ¿Cuales son las implicaciones de este retraso en el tiempo de que el paciente
tiene su inicio de enfermedad a cuando los patrones de las cepas son reportados a
PulseNet?
PARA LOS EPIDEMIOLOGOS:
Como concluimos anteriormente, la comunicación es supremamente importante durante un brote.
Nuestros compañeros de laboratorio necesitan que nosotros le presentemos los resultados del
ejercicio 3.
Instrucciones para la presentación de resultados: Cada grupo va a presentar los resultados de los análisis al grupo de microbiólogos durante la
sesión 9. Cada grupo necesita preparar una presentación (5 a 10 minutos).
• Grupo 1: Resumen de el primer estudio que se hizo, resumen de los datos recogidos del
primer estudio y explicación sobre cuales fueron las conclusiones y por que
• Grupo 2: Resumen de los estudios de conglomerados que se hicieron, resumen de los
datos de los estudios y explicación de cómo cambiaron las conclusiones después de esos
estudios
• Grupo 3: Resumen del estudio de hogares, los resultados y explicación de cómo
cambiaron las conclusiones después del estudio
26
Ejercicio 4
Investigación de un brote de Salmonella
Enteriditis, Estados Unidos, 2008 (cont.)
Parte VI: Investigación de las medidas de control ambiental del brote
En la segunda parte de la investigación de brotes, después de determinar el alimento que sirvió
de vehiculo, se centra muy probablemente en donde ocurrió la contaminación. La
administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) condujo un estudio de rastreabilidad del
procesamiento y la vía de distribución para las fr y las almendras asociadas con varias personas
enfermas y conglomerados del restaurante. Las evaluaciones ambientales también se realizaron
como parte de las investigaciones de los conglomerados de los casos vinculados a los
restaurantes para determinar si los manipuladores de alimentos enfermos fueron la fuente de
infecciones e identificar las deficiencias en preparación y almacenamiento de alimentos en el
restaurante. Estas evaluaciones ambientales realizadas como parte de las investigaciones de
conglomerados del restaurante no se identificaron a un manipulador de alimentos enfermo como
la fuente probable de infección para cualquiera de los nueve estudios epidemiológicos analíticos.
La rastreabilidad de las fresas de los hogares de pacientes de casos y los conglomerados del
restaurante no indicaron una única área de empacadores, distribución, o producción. Las fresas
vinculadas a las personas enfermas provenían de cadenas de distribución de varios estados en
donde se cultivaron; Almendras asociadas a dos conglomerados asociados en restaurante se
rastrearon a distribuidores en el Estado A que recibieron almendras de California (véase abajo).
Brote de Salmonella
Enteriditis, rastreabilidad y
Distribución de las
Almendras de California, 16
a 30 de julio, 2008
Traceback and
Environmental Assessment
Epidemiologic Investigations
Traceback
Investigations
Environmental
Assessments
Agricultural Firm in State A
Grower B
(California)
Grower A
(California)
Packing Facility in California
27
Pregunta 35: ¿Cómo piensa que se contaminaron los diferentes alimentos?
La cepa del brote se cultivó de una muestra de almendras obtenida a partir de una compañía
Agrícola en el Estado A, recibidas de un establecimiento de empaque en California. Las
almendras en esta muestra se cultivaron en una explotación agropecuaria en la Ciudad A,
California (cultivador A). El muestreo ambiental en el cultivador A no identificó la cepa de
brote. Sin embargo, la cepa de brote se aisló de una muestra de las almendras y una muestra del
agua de un estanque usado para la irrigación de otra explotación agropecuaria (cultivador B) en
California que abastecía al empacador A; El cultivador B está próximo a una explotación
agropecuaria de la frutilla (2 kilómetros entre explotación de la almendra y explotación de la
frutilla). Los cultivadores A y B están separados por aproximadamente 50 kilómetros. El
Departamento de Salud estatal de C también aisló la cepa del brote de las almendras recogidas
del hogar de una persona en el Estado C quién había contraído enfermedad con la cepa del brote.
Estas almendras se detectaron de la tienda de comestibles donde se había adquirido de otro
distribuidor en el Estado A, de almendras supuestamente recibidas de las explotaciones
agropecuarias en California; sin embargo, no se conocen la ubicación específica de estas
explotaciones agropecuarias.
Medidas de control
La FDA, los CDC y los departamentos de salud pública emitieron notificaciones recomendando
a los consumidores que evitaran comer ciertos productos alimenticios asociados con este brote.
Una recomendación era a los consumidores en los Estados A y B para que evitaran comer
ciertas marcas de las fresas y se expidió el 3 de junio y la advertencia se amplió por toda la
nación el 7 de junio. Después de que se identificaron asociaciones entre la enfermedad con las
almendras, los CDC y la FDA recomendaron que los consumidores evitaran comer las almendras
cultivadas en California; la primera notificación de la almendra por toda la nación se emitió el 9
de julio. En julio de 17, la FDA levantó su consejo de evitar ciertas marcas de las fresas; la
advertencia de la almendra se levantó el 29 de agosto.
28
Parte VII: Notificación para INFOSAN y notificación de RSI
Pregunta 34: ¿Debe (y en ese caso, cuando) notificársele este brote a INFOSAN emergencia
(Red Internacional de Autoridades de Inocuidad de los Alimentos)?
Pregunta 35: ¿Debe (y en ese caso, cuando) notificársele este brote a la OPS/OMS como un
brote de importancia de salud internacional según el RSI (`Reglamento Sanitario
Internacional`)?
29
Comentarios finales
Este fue el brote más grande de enfermedades transmitidas por los alimentos identificado en
Estados Unidos en el último decenio, si cinsideramos el número de casos confirmados mediante
cultivo, y uno de los brotes mas grandes de Salmonella alguna vez identificado. En este brote, los
estudios epidemiológicos detectaron asociaciones entre la enfermedad y más de un producto
alimenticio. El `estudio de casos y controles` inicial identificó una asociación entre la
enfermedad y comer ciertas marcas de fresas. Los estudios posteriores identificaron una
asociación entre la enfermedad y las almendras, un ingrediente comúnmente comido con frutilla
en helados. Estas asociaciones desencadenaron alertas del producto y condujeron al rastreo de
productos y estudios microbiológicos, que indicaron que las almendras cultivadas, cosechadas, o
empacadas en California, estaban contaminados con la cepa de brote.
Ya que los pacientes se entrevistaron semanas después de sus enfermedades, y ya que las
almendras y las fresas a menudo se sirven discretamente en helado u otros platos, muchos más
personas probablemente estuvieron expuestas a estos productos alimenticios. El consumo de las
almendras no se evaluó en el `estudio de casos y controles` multiestatal inicial porque en las
entrevistas de generación de hipótesis realizadas con 19 casos, sólo cinco nueces fueron
informadas de haber sido consumidas (26%) diferentes de los maníes en la semana antes de la
enfermedad. Además, una encuesta de 75 casos en Texas cuyas enfermedades empezaron antes
del 7 de junio, usando un cuestionario que preguntó específicamente acerca del consumo de
nueces, reveló una proporción relativamente baja que dijo haber comido las almendras (39%) en
la semana antes de que la enfermedad empezó, mientras que el consumo informado de fresas fue
alto (85%).
Los resultados epidemiológicos y microbiológicos apoyan a la conclusión de que las almendras
eran un vehículo principal por el cual se transmitió el agente patógeno. Las fresas fueron un
vehículo, a principios del brote. La contaminación de los elementos de productos quizá haya
ocurrido en la explotación agrícola o durante el procesamiento o la distribución y podría deberse
a un abastecimiento de agua compartido por el Cultivador B y la explotación vecina de la frutilla;
no se ha determinado el mecanismo de la contaminación. El origen común para las enfermedades
no fue un único producto, pero probable una ubicación donde se existe un elemento. Este brote
destaca la naturaleza desafiante de los brotes de productos. Comprendiendo los mecanismos y las
ecologías que pueden conducir a la contaminación de productos es fundamental para prevenir los
brotes en el futuro.
30
Apéndice I Tabla 1. Número de Salmonella Enteriditis aislada con el patrón de PFGE JN6X01.0048 que
fueron reportadas a PulseNet, enero-mayo 2007 y enero-mayo 2008
Año Mes Semana #
Aislamientos
2007 Enero 1 2
2007 2 1
2007 3 0
2007 4 2
2007 5 0
2007 Febrero 1 0
2007 2 1
2007 3 1
2007 4 0
2007 Marzo 1 0
2007 2 1
2007 3 0
2007 4 0
2007 Abril 1 0
2007 2 0
2007 3 1
2007 4 0
2007 5 2
2007 Mayo 1 0
2007 2 0
2007 3 0
2007 4 3
2007 5 0
Año Mes Semana #
Aislamientos
2008 Enero 1 0
2008 2 0
2008 3 2
2008 4 0
2008 5 0
2008 Febrero 1 2
2008 2 0
2008 3 2
2008 4 0
2008 Marzo 1 1
2008 2 0
2008 3 0
2008 4 0
2008 Abril 1 0
2008 2 0
2008 3 0
2008 4 0
2008 5 0
2008 Mayo 1 1
2008 2 0
2008 3 1
2008 4 10
2008 5 32
Apéndice II
Tabla 2. Numero de casos de Salmonella Enteriditis con la cepa de brote identificada durante el
período del 1 de abril al 31 de agosto, 2008 por la semana de inicio de la enfermedad (n = 1444).
Mes Semana # Casos Abril 1 0
2 1
3 2
4 7
Mayo 1 24
2 88
3 185
4 255
Junio 1 255
2 208
3 170
4 83
5 70
Julio 1 30
2 21
3 16
4 14
Agosto 1 9
2 3
3 1
4 2