EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD

DE LA PSICOTERAPIA EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Javier García-Campayo

Servicio de Psiquiatría

Hospital Miguel Servet

Universidad de Zaragoza

INDICEINDICE

El problema de la demanda

El problema de la eficacia

El problema del coste-efectividad

Conclusiones

EL PROBLEMA DE LA

DEMANDA

ENFERMEDADES QUE CAUSARAN ENFERMEDADES QUE CAUSARAN DISCAPACIDAD (OMS, 2020)DISCAPACIDAD (OMS, 2020)

ENFERMEDAD AÑOS

DISCAPACIDAD

PORCENTAJE

Depresión 50,8 26,9%

Anemia ferropénica 22 11,6%

Caidas 22 11,6%

Abuso de alcohol 15,8 8,3%

EPOC 14,7 7,8%

Trast bipolar 14,7 7,8%

Enf congenitas 13,5 7,1%

Osteoartrosis 13,5 7.1%

Esquizofrenia 12,1 6,4%

TOC 10,2 5,4%

PATOLOGIA PSIQUIATRICA PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN ATENCION PRIMARIAEN ATENCION PRIMARIA

PRESENTAN MALESTAR PSICOLÓGICO EN ATENCIÓN

PRIMARIA: 25-33%

El 80-90% son depresión-ansiedad

>50% depresión leve

Patología subumbral: 10%

TASA CONSULTA POBLACION ESPAÑOLA DOBLE QUE EN

OTROS PAISES (6/año en UK frente a 12/año en España)

García Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 348-53

DERIVACIÓN A SALUD DERIVACIÓN A SALUD MENTALMENTAL

Extraordinariamente variable entre países, servicios y profesionales

Media: 5% (rango: 1-10% internacional) total pacientes vistos en AP

Médicos de familia ven 95% patología psiquiatrica

Incrementar plantillas psiquiatras/psicólogos no resolvería la extraordinaria

demanda: se requieren otros métodos

MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales.

Además - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y

- la QUE NO CONSULTA

EL PROBLEMA DE LA

EFICACIA

GUIA NICE: Depresión leveGUIA NICE: Depresión leve

- No recomienda tratamiento farmacológico

- Tratamientos recomendados:

- Observación expectante

- Ejercicio

- Autoayuda

- Psicoterapias breves

- Psicoterapia por ordenador

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: AntidepresivosFARMACOLOGICO: Antidepresivos

No recomendado en depresión leve (NO MEJOR QUE

PLACEBO)

El más utilizado

RAZONES:

El más sencillo

El más breve

Escasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos)

Relativamente barato (<20E/mes)

Demanda social del paciente (poco esfuerzo)

OBSERVACIÓN EXPECTANTEOBSERVACIÓN EXPECTANTE

CONCEPTO: Citar periódicamente, evaluando sin intervenir

RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE,

difícil identificar quienes

REQUIERE:

Aceptación del paciente

Intervención proactiva por médico de familia (más trabajo).

LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR:

Cualquier intervención TIENE QUE QUITARLE TRABAJO AL

MEDICO

EJERCICIO FISICOEJERCICIO FISICO

CONCEPTO:

TIPO: Ejercicio aeróbico

TIEMPO y FRECUENCIA: 30-45mn, 3 veces por semana

EFECTO: A las 8-12 semanas

EFICACIA en depresión leve-moderada (similar a

farmacoterapia o psicoterapia)

INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo

de activación física en psicoterapia)

Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005;28:1-8

AUTOAYUDAAUTOAYUDA

CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mínimo 6 semanas.

INDICACIÓN:

Depresión leve: Tto exclusivo

Depresion moderada: Tto coadyuvante

CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/ACT)

ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin

supervisión

Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y

pasando de grupal a individual

PSICOTERAPIAS BREVES

COUNSELLINGCOUNSELLING

Podría traducirse como "ayuda personal“ (más que consejo)

No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las

dificultades puntuales que pueden surgir en la vida.

NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS

Se trata de que el cliente disponga de más posibilidades de elección en

momentos críticos.

Es un tipo de intervención personal, estrictamente individual

Intervención breve (3-6 sesiones, 30-45 mn)

Nulo arraigo en España

PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMASDE PROBLEMAS

TERAPIA RESOLUCIÓN DE TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMASPROBLEMAS

Estudios eficacia ansiedad/depresión leve-moderada: mantenida a 6-12

meses

4-6 sesiones de 30 mn (puede hacerse en grupos)

ADMINISTRACIÓN: Médicos, enfermeras, trabajadores sociales,

psicólogos, educadores (misma eficacia)

Tan eficaz como tt farmacologico a corto, más eficaz a largo plazo

CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psicólogos, difícil

enfermeria, médicos no tienen tiempo

Cuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a meta-

analysis. Eur Psychiatry. 2007;22:9-15.

TERAPIAS BASADAS EN TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESSMINDFULNESS

Meta análisis eficacia ansiedad: mantenida a 6-12 meses

8 sesiones de 90 mn en grupos de 10-15 individuos

Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima

(RECAIDA DEPRESIVA, según NICE)

Magnitud efecto frente a placebo: 0.83

Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT

Vollestad J, et al. Br J Clin Psychol 2012; 51: 239-60

OTRAS TERAPIAS ¿demasiado OTRAS TERAPIAS ¿demasiado especializadas para primaria?especializadas para primaria?

COGNITIVA-CONDUCTUAL:

El problema es el concepto de breve

Es la más efectiva en algunos estudios, en TODOS la más cara

Coste depende de quien la imparta (trabajadores sociales,

enfermeras) y la duración

INTERPERSONAL:

No hay personal especializado

Apenas estudios en atención primaria

EFICACIA COMPARADA EFICACIA COMPARADA PSICOTERAPIAS ATENCION PSICOTERAPIAS ATENCION

PRIMARIAPRIMARIA

META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8

COUNS

MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0.26), COUNS (d -0.32) y TRP (d -0.21)

Controlando por diagnóstico, metaregresión no encuentra dferencias entre CBT,

counselling y PST.

CONCLUSIONS: Todas eficaces pero con pequeña ME. Unica excepción CBT

para ansiedad (d=-1,08)

Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary

care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010;8:38

PSICOTERAPIAS POR

ORDENADOR

CONCEPTO DE PSICOTERAPIA CONCEPTO DE PSICOTERAPIA ASISTIDA POR ORDENADORASISTIDA POR ORDENADOR

Programa de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma

decisiones respecto al tratamiento

Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de

apoyo, etc.

Sesiones cortas (30-45 mn), frecuencia una vez por semana, durante

unos 3-6 meses

Gran accesibilidad espacial y horaria, disminución estigma, abandonos

razonables (30%)

Gran aceptación por pacientes y médicos

ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN PROGRAMA ORDENADORPROGRAMA ORDENADOR

1.- Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatología.

2.- Componente cognitivo: Psicoeducación/terapia basada en teoría

cognitiva

3.- Comprobación de conceptos y compromiso de participación

4.- Tareas para casa (intersesión): Nuclear. Bien definida y evaluable

5.- Modelos de identificación: Vídeos interactivos que muestran

diferentes características socio-demográficas, entornos

6.- Prevención de recaídas

BEATING THE BLUESBEATING THE BLUES

BLUES BEGONEBLUES BEGONE

SONREIR ES DIVERTIDOSONREIR ES DIVERTIDO

EFICACIAEFICACIA

Eficacia satisfactoria en depresión leve y moderada (magnitud del efecto: 1)

NICE recomienda uso de estos programas ("Beating the Blues")

No solo en AP, también en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o

psicólogo)

Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalísticos

La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento

Se considera existen 2 tipos:

GUIADA: Baja intensidad (<3h) y alta intensidad (>3h)

AUTOGUIADA

VENTAJASVENTAJAS

Accesibilidad

Coste/efectividad

Aumento frecuencia de contacto terapéutico

Facilita comunicación en personas con déficit de conductas

asertivas

La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la

confidencialidad y la autorrevelación.

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Dificultad buena relación terapéutica

Ausencia de espontaneidad/naturalidad.

Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo

Dificultad en la evaluación del paciente

Estandarización de la Terapia (no se ajusta a necesidades)

Motivar a los pacientes para tareas para casa

La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusión

EL PROBLEMA DEL COSTE-

EFECTIVIDAD

COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS

EN ATENCION PRIMARIA

- Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja)

vs usual care (medico de familia)

- PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente

mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico

- COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz

- No claras conclusiones, limitaciones metodológicas

Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care

cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008;11:3-15.

COSTECOSTE--EFECTIVIDAD DE LA EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓNPREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN

- SCREENING OPORTUNISTA:

Detección depresión subumbral +

- PSICOTERAPIA DE MINIMO

CONTACTO

- Coste-effectivo en prevención depresión

Van den Berg et al. PLoS One. 2011;6(8):e22884

- PRIMER PASO: Observación expectante

- SEGUNDO PASO: Psicoterapia por ordenador (ES LA CLAVE

DEL MODELO)

- TERCER PASO: Psicoterapia breve cara a cara

- CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duración + psicofarmacos

CARE MANAGER: Monitorizada por enfermera sube de nivel

van Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered

and how? Med J Aust. 2010;192(11 Suppl):S36-9.

MODELOS DE STEPPEDMODELOS DE STEPPED--CARECARE

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Abandonada la idea de que la solución sea incremento de plantilla

NO incremento psicólogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay

people

Aceptación general: STEPPED-CARE

Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas)

DECISION CLARA hacia nuevas tecnologías (SMARTPHONE es el

futuro)