efectos fisiologicos de la ventilacion mecanica dr cabrera

Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico A.C. Captulo de Enfermera

Curso:

VENTILACIN MECNICA:

LA ENFERMERA Y LA ASISTENCIA MECNICA VENTILATORIA EN LA

CARDIOLOGA

Del 26 al 29 de Junio de 2012

http://capitulodeenfermeriaancam.blogspot.com

VENTILACION MECANICA

DR CARLOS CABRERA RAMIREZ CARDIOLOGO

UNIDAD DE TERAPIA POSTQUIRURGICA H. CARDIOLOGIA CMN SXXI

Dr. Carlos Cabrera Ramrez

Servicio de Terapia Postquirrgica Cardiovascular Hospital de Cardiologa. CMN SXXI

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VENTILACION MECANICA

MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 2012

VENTILACION MECANICA EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS

VENTILACION MECANICA MUSCULOS INVOLUCRADOS

La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios.

No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin

VENTILACION MECANICA DEFINICION

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.

Mejorar la oxigenacin arterial.

Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares.

Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin.

Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios.

VENTILACION MECANICA OBJETIVOS

Desde el punto de vista fsico los efectos adversos del soporte ventilatorio mecnico son atribuibles a la PRESION POSITIVA que este ejerce sobre el paciente.


Un respirador es un generador de PRESIN POSITIVA en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.

A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonar


Durante la inspiracin aumenta la presin pleural, alveolar y de la va area.

Elevadas presiones alveolares comprimen los capilares aumentando el espacio muerto, por otro lado el gas inspirado tiende a distribuirse hacia las zonas de mayor compliance lo que produce alteraciones de la ventilacin perfusin.

VENTILACION MECANICA EFECTOS RESPIRATORIOS

o Disminuye el RV y GC , produce taquicardia e hipotensin.

o PVC se incrementa.

o Al producir un descenso del diafragma comprime y produce un aumento de la presin intrabdominal, con repercusiones negativas sobre la circulacin sobre todo a nivel portal, renal y esplnico ( explica ictericia y ulceras por estrs)

VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES

La ventilacin con presin positiva (VPP) afecta de manera compleja la funcin cardiovascular.

El efecto hemodinmico final depender fundamentalmente del estado cardiovascular previo de cada paciente y en menor medida del estado respiratorio y del patrn de ventilacin aplicado en cada caso


Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S

El volumen pulmonar aumenta tanto durante la inspiracin espontnea como durante la Ventilacin con Presin Positiva.

La presin intratorcica desciende durante la inspiracin espontnea debido a la contraccin de los msculos respiratorios y se eleva con la Presin Positiva otorgada por el ventilador debido a la expansin pasiva del pulmn.



Los cambios en la Presin Intratorcica constituyen los determinantes principales de las diferencias hemodinmicas entre la respiracin espontnea y la VPP



En la inspiracin espontnea se produce un descenso de la TA sistlica (

2. Elevacin de la precarga del ventrculo derecho (VD)

Hay aumento de llenado del VD por el descenso de la PIT.

En situaciones patolgicas este descenso de la TA sistlica se agrava (pulso paradjico)



Ventrculo derecho (VD)

Descenso del retorno venoso sistmico y de la precarga VD

Aumento de la postcarga VD por aumento de las RVP



Ventrculo izquierdo (VI)

* Reduccin de la precarga VI

*Descenso del retorno venoso sistmico

*Interdependencia ventricular

*Aumento de las RVP

* Descenso de la postcarga VI



El descenso de la TA, y en definitiva del Gasto Cardiaco durante la Ventilacin con Presin Positiva y la aplicacin de PEEP se debe fundamentalmente a la reduccin de la precarga del Ventrculo Izquierdo



Aumento de presin intratorcica

Aumento de presin transpleural

Aumento de presin AD

Descenso precarga AD

Aumento de postcarga derecha Descenso de la precarga izquierda

Aumento del volumen VD

Desplazamiento del tabique interventricular

Descenso del retorno venoso

CAIDA DEL GASTO CARDIACO


La presin se trasmite a la circulacin cerebral secundario a la disminucin del RV y al incremento de la PVC, dando lugar a un incremento a un incremento de la presin intracraneal, esto unido a la disminucin de la presin arterial disminuye la presin de perfusin cerebral.

VENTILACION MECANICA EFECTOS NEUROLOGICOS

Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.

La presin positiva IT, unido al incremento de la presin intrabdominal y la disminucin del GC puede provocar descenso en el flujo sanguneo renal con reduccin de la excrecin de sodio y aumento de la liberacin de ADH el cual incrementa la absorcin de agua libre.

VENTILACION MECANICA EFECTOS RENALES

La retencin de agua y sodio unido a la disminucin del RVS produce aumento de la presin hidrosttica con la consiguiente salida de agua al intersticio el cual explica la anasarca


La Ventilacin con Presin Positiva es un factor predictor independiente del desarrollo de fallo renal agudo en forma de necrosis tubular aguda en pacientes crticos. Representa un proceso multifactorial que se hace ms evidente en presencia de otras enfermedades

Kuiper JW, Groeneveld J, Slutsky AS, Pltz FB. Mechanical ventilation and acute renal failure. Crit Care Med 2005; 33: 1408-1415.


Mecanismos de afectacin renal 1. Efectos de los gases sanguneos * La hipoxemia severa (PaO2

Debido a la disminucin del flujo sanguneo abdominal asociado a la VM se pueden producir alteraciones de la motilidad intestinal, diarreas colecistitis aguda, ulceras de la mucosa gstrica e incluso hemorragias relacionadas a la VM.

VENTILACION MECANICA EFECTOS DIGESTIVOS

Mecanismos de afectacin GI 1. Hipoperfusin esplcnica + Descenso del GC: Aumenta con el uso de altos niveles de PEEP (15-20 cmH2O). Se desarrolla un descenso la saturacin venosa de O2 heptica (SatvO2), por aumento de extraccin de O2

Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 160-165..


HEMORRAGIA GI + Las causas ms comunes de hemorragia GI en pacientes con Ventilacin Mecnica son las lesiones agudas de la mucosa gstrica y la esofagitis erosiva. + El fallo respiratorio agudo que requiere apoyo Ventilatorio por ms de 48 horas es uno de los dos factores de riesgo independiente para sangrado GI en la UTI



Los problemas de comunicacin, las alteraciones del ritmo biolgico, las dependencias del paciente a las maquinas y al personal sanitario producen:

Depresin.

Apata

Estrs

Dependencia de la maquina para respirar

VENTILACION MECANICA EFECTOS PSICOLOGICOS

Trastornos del sueo La mayor parte de pacientes de UCI desarrollan

trastornos del sueo, tanto por deprivacin como fragmentacin del mismo, debido fundamentalmente al ruido, que puede sobrepasar los 80 dB.

Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.

VENTILACION MECANICA EFECTOS PSICOLOGICOS

Se produce disminucin de la humidificacin y proteccin (sistema mucociliar y tos) de la va area superior, con consecuencias tales como ulceraciones, estenosis, infecciones y sangrados..

Por otra parte la inmovilizacin hace susceptible de padecer ulceras de presin

VENTILACION MECANICA EFECTOS SOBRE PIEL Y MUCOSAS

A pesar del diseo de nuevos tubos endotraqueales, con balones de menor presin, las lesiones larngeas macroscpicas aparecen a las 6 horas postintubacin, recomendndose no superar la presin de 25-30 mmHg en los balones

VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO ENDOTRAQUEAL

Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.

1. Obstruccin, desplazamiento o introduccin en bronquio principal derecho 2. Dao de va area superior 3. Traqueomalacia 4. Estenosis traqueal 5. Fstula traqueoesofgica 6. Complicaciones de la VM

Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.

VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO OROTRAQUEAL

La desnutricin es prevalente en pacientes ventilados, contribuyendo a la dependencia del respirador y a la debilidad muscular. No es una consecuencia directa de la Ventilacin Mecnica, ya que la incapacidad de utilizar nutricin oral por la presencia de tubo endotraqueal, obliga a utilizar vas de acceso alternativas


VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES NUTRICIONALES

+ Hay una respuesta inadecuada a la hipoxia y la hipercapnia + Atrofia y debilidad muscular, incluidos los msculos respiratorios + Infecciones respiratorias por afectacin de la inmunidad celular + Disminucin de surfactante y desarrollo de atelectasias + Descenso de la albmina con afectacin de la presin onctica y contribucin al desarrollo de edema pulmonar


VENTILACION MECANICA EFECTOS DE LA DESNUTRICION

VENTILACION MECANICA

DR CARLOS CABRERA RAMIREZ CARDIOLOGO

UNIDAD DE TERAPIA POSTQUIRURGICA H. CARDIOLOGIA CMN SXXI

Dr. Carlos Cabrera Ramrez

Servicio de Terapia Postquirrgica Cardiovascular Hospital de Cardiologa. CMN SXXI

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 2012

La ALI es caracterizado por el inicio agudo de hipoxemia (PaO2FiO2

La mortalidad en recientes estudios se encuentra entre el 34-58%

La nica intervencin que reduce la mortalidad del ALI es el uso de volmenes tidales relativamente pequeos y bajas presiones en la va area en la ventilacin mecnica

Las maniobras de reclutamiento alveolar (RMs) pueden ser un componente de las estrategias de proteccin pulmonar

VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

SDRA

Med Intensiva. 2009;33(3):00-0

La prevencin de la lesin asociada a la ventilacin mecnica (LAVM) se ha convertido en un objetivo prioritario en el manejo de los pacientes con el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).


SDRA


La presencia de colapso alveolar en el SDRA est extensamente documentada. Estudios recientes han mostrado que el colapso puede afectar de un 20 a un 40% del volumen pulmonar total en pacientes con SDRA de distinto origen.

FUNDAMENTO DE LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO EN EL SDRA

Los mecanismos por los cuales se produce son por un lado la sobredistensin secundaria a un volumen corriente y/o presin respiratoria excesivos y por otro el colapso-reapertura alveolar cclicos (CAC)


SDRA

VENTILACION MECANICA SIRA

TRATAMIENTO

VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR


OBJETIVOS: 1. MEJORAR LA OXIGENACION 2. MEJORAR LA MECANICA RESPIRATORIA 3. AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR Y DISMINUIR LAS

ZONAS ATELECTASICAS 4. FACILITAR EL DRENAJE DE SECRECIONES


El reclutamiento se puede definir como la reexpansin de reas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presin transpulmonar. Est dirigido a crear y mantener una condicin libre de colapso hasta lo razonablemente posible (pulmn abierto), con el fin ltimo de poder instaurar una estrategia de proteccin pulmonar general.



La disminucin del colapso tiene como efecto inmediato la mejora en la oxigenacin, lo que se ha utilizado como criterio de respuesta al reclutamiento. La respuesta al reclutamiento es variable de un paciente a otro y depende de factores tales como el tipo de lesin (pulmonar o extrapulmonar), la fase evolutiva (precoz o tarda) la severidad de la lesin, la historia del volumen pulmonar previo y el nivel de presin alcanzado



RECLUTAMIENTO Y PEEP

Las poblaciones alveolares reexpandidas tienen diferentes presiones crticas de cierre, lgicamente mayores, por la localizacin del colapso preferentemente en las regiones dependientes del pulmn que soportan el peso del pulmn suprayacente



Los fenmenos de reclutamiento y colapso son difciles de monitorizar y la bsqueda nivel de PEEP que evite el colapso espiratorio no es fcil de determinar en el contexto clnico. Se ha propuesto la determinacin decremental de PEEP tras la MR en la que partiendo de un nivel de PEEP elevado mantenido durante la MR, se reduce ste gradualmente hasta identificar la presin de colapso o de cierre: el descenso en la oxigenacin a un valor por debajo del 10% de la PaO2 mxima alcanzada tras el reclutamiento o el mximo valor de distensibilidad dinmica.



Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior al punto de colapso tras una nueva MR. Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior al punto de colapso tras una nueva MR.



Eventos adversos relacionados a las maniobras de reclutamiento alveolar:

Hipotensin arterial

Desaturacin de O2

Otros efectos secundarios:

Barotrauma

Arritmias

Traslocacin bacteriana



CONCLUSIONES

Las MR utilizadas de forma juiciosa y protocolizada en el contexto de una estrategia de proteccin pulmonar pueden tener un papel importante en el manejo ventilatorio del SDRA. Deben realizarse de modo precoz e individualizado, buscando como objetivo la mxima reexpansin pulmonar posible y su mantenimiento en el tiempo, la llamada estrategia de pulmn abierto


efectos fisiologicos de la ventilacion mecanica dr cabrera

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