EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS

Curso superior de Médico Especialista en Medicina Interna

AÑO 2019

Medicar o no medicar ?

Errores en la prescripción Efectos secundarios o adversos de

las drogas

FARMACOFOBIAvsPOLIFARMACIA

•  LOBUENOü  >Expectativadevida(>10años)ü  DisminucióndelamortalidadCVü  Aumentodecalidaddevidaen

enfermedadesreumáticas/tumores

ü  Progresosenprevencióndeenfermedadesinfecciosas(vacunas)

FARMACOFOBIAvsPOLIFARMACIA

•  LOMALOü  AumentodelaYatrogeniaü  SobrediagnósticoàHallazgosü  Hallazgos=Enfermedadesà

SobretratamientosàAumentodecostosensalud

ü  AumentodeInteracciones

Elartedecurar…odañar?

•  IOM:HealthCareResearch.Año2000ü  Yatrogenia4a9%deinternadosà

44.000a98.000muertesà8va.Causademuerte(accidentesvehiculares43.458,Cademama42.297).

ü  14%descompensacionescardiovascularesporerroresprescriptivos.

1.)Deacuerdoaunestudiodel2016deMakaryyDaniel,loserroresmédicossonfrecuentecausademortalidadenUSA.¿Enquéproporción?

A.  Segundacausademortalidadglobal

B.  Terceracausademortalidadglobal

C.  Cuartacausademortalidadglobal

D.  Octavacausademortalidadglobal

A. B. C. D.

3%

33%

49%

15%

Elartedecurar…odañar?

•  EnUSAla3ercausademuerteesdebidaaunaintervenciónmédica

•  1decada10americanostienenalgúndispositivoprotésicoensucuerpo(prótesis,stents,MP,otros)

•  Loscontrolesgubernamentalesllevanunescasocontroldeestosdispositivos(aúnmenosqueconlosfármacos)

•  Tumoresenadultoscontratamientosoncológicosenlaniñez

Elartedecurar…odañar?•  ElCobaltodelasprótesisdecaderaprovocauna

reacciónorgánicaenlostejidosperiprotésicos(músculos,tendones,ligamentos)conocidocomo“metalosis”,motivodedoloresymalestaresenelPOPmediato

•  Sesuponequeestareacciónpuedeafectaralcorazónyelcerebrodelosportadoresdeprótesisdecadera

•  Desfibriladoresimplantablesprovocaroneventosfatalesporfracturadelasguíasycatéteresàseretirarondelmercado(260milimplantados)

“Alldrugsarepoisons…butsomehavegoodside-effects”

CASO CLÍNICO Paciente de 62 años con historia de haber sufrido un IAM hace 4 años. Lo consulta por dolor severo de cadera por osteoartritis. Su traumatólogo le indica Celecoxib pués le dice que no le provocará dolores de estómago. Ha leido en el diario que los antinflamatorios son dañinos para los cardiópatas. De acuerdo a su parecer, ¿cuál de las siguientes opciones es de elección para el paciente?

A) Acetaminofeno B) Oxicodona C) Ibuprofeno D) Diclofenac E) Celecoxib

2) ¿Qué opción analgésica/antinflamatoria elige?

A. Acetaminofeno

B. Oxicodona

C. Ibuprofeno

D. Diclofenac

E. Celecoxib

A. B. C. D. E.

72%

8% 6%8%6%

RiesgodeACVyDAINEs(HR (95% CI) for risk of stroke)

Ibuprofen 1.28 (1.14–1.44) Diclofenac 1.86 (1.58–2.19) Rofecoxib 1.61 (1.14–2.29) Celecoxib 1.69 (1.11–2.26) Naproxen 1.35 (1.01–1.79)

(European Society of Cardiology set 2010)

RiesgodeACVyDAINEs

BMJ.2011; 342: c7086. 116.429 pac

AINEsyRCV

Circulation Mayo 11 2011

EvidenciaderiesgoenelusodelosAINEs

-  Estudio danés sobre 99187 pac con edad media de 69 años

-  El riesgo de muerte en pac con IAM y uso de AINES es de 1.6 el 1er año y 1.63 a 5 años. Circulation 2012, 126: 1955-1963

-  En 639 ERC con + de 225.000pac todos los AINES incluyendo Naproxeno e Ibuprofeno aumentan el riesgo de internaciones por ICC y el riesgo de sangrados digestivos

Lancet 2013, 382: 769

MortalidadenEEUUen1997porsietecausasseleccionadas

Wolfeetal.,NEJM340:1888,1999

16.500 pacientes con AR u osteoartritis murieron por toxicidad GI de AINE. Datos del National Center for Health Statistics and the Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System

Paracetamol:usado,seguro,pero…

§  Aumenta el riesgo de mortalidad (1,28)

§  Riesgo CV y sangrado intestinal (dosis dependiente) à FDA à Dosis máxima x comprimido 650 mg + bajar las dosis diarias máximas de 4 g a 3,2 y aun <s frente al consumo de alcohol + dosis de liberación rápida a 325 mg + eliminar Paracetamol de los productos combinados

Muertesporabusodedrogas“lícitas”eilícitas

Aumentodelasventas=Aumentodelasmuertesporopioides

Epidemiadelosopiodes

-38% de la población americana (92 millones) recibieron opiodes en 2015 como indicación médica

-5% (12 millones) mal uso de droga -1% (2 millones) adicción a opiodes

Annals Int Med Prescription opiod use Ago 1 2017

Elartedecurar…odañar?

FarmacogenéticaEfecto

terapéutico/Efectoadverso

Farmacogenética

FarmacodinamiaFarmacocinética

Biodisponibilidad

Farmacogenómica 1•  Hoysabemosqueexisteunarespuestaclaramenteindividualparacadatratamiento(variabilidadgenética).

•  LaFDAapruebaelexámengenéticoparalawarfarinaNDA9-218/5-105Pharmacogenetics

•  TailoringTreatmentfortheOutliersJanetWoodcock,M.D.,andLawrenceJ.Lesko,Ph.D.,F.C.P.(n.e.j,mfeb19/09)

•  Sinofueraporlaextremavariabilidadentreindividuos,lamedicinabienpodriaserunacienciaynounarte—SirWilliamOsler(1892)

Farmacogenómica 2•  Costodelasecuenciagenéticade1individuo:20.000U$A.HoyU$A

150•  Análisisde2.6millonesdeSNP:ñ50%CAD(Lp(a),ñ50%DBT2y

ñ50%decancer•  MutaciónheterocigotaCYP2C19:R.alClopidogrel+Rta.Abajas

dosisdeACO+Rta.+aestatinasàcomienzoprecozdeestatinas?•  PTCAconstentàTriplemedicación:Clopi+AAS+Cilostazolo

Prasugrel?•  PredisposiciónamiocardioatíahipetróficaàEcocardioprecoz?•  Problemaséticos,legales,políticosyculturales

•  Catalogardeenfermoaunsano20añosantesàmalapraxis?

Factores que afectan la farmacoquinesia

1.   ABSORCIÓN: Comidas2.   DISTRIBUCIÓN:Vol.intravascularefectivo3.   ELIMINACIÓN: Genética Metabolismohepático Interaccióndedrogas Clearencerenal Clearenceafectado/drogas

Problemas con la absorción de drogas

•  Hormonatiroidea/Quinolonas•  Sustanciasfácilmenteadherentes:

– Hierro– Calcio– Sucralfato– Leche– Antiácidos– Colestiramina

•  Gastritisatrófica•  GastritisporHP

Hombre85añosingresaalaguardiaMotivodeconsultadebilidadynáuseas

AntecedentesProstatitisde10diasdeevoluciónentratamientocontrimetropinasulfametoxasolHipertensiónarterialInsuficienciacardiacaInsuficienciarenalcrónicaTratamientoCarvedilol,Furosemida,Verapamilo,Digoxina

DatosclínicosydelaboratorioExamenFísicoTA:100/60,FC:100,T:36.9°C,SS2/6,edemasenambosMMII+LaboratorioNa+132,K+6,8,Urea60,Creatinina:2,3.

Cualeslaprobablecausadelahiperkalemia?

a)Insuficienciarenalcrónicab)Carvedilolc)Trimetropimasufametoxasold)Verapamiloe)Digoxina

Casoclinico

3) ¿Cuál es la causa más probable de la hiperkalemia?

A.  Insuficiencia renal crónica

B.  Carvedilol

C.  Trimetropima sufametoxasol

D.  Verapamilo

E.  Digoxina A. B. C. D. E.

32%

7%

25%

4%

32%

Hiperkalemiaydrogas

1.   InhibidoresdelaECA2.   BloqueadoresARAII3.   Diuréticosahorradoresdepotasio4.   Trimetroprimasulfametoxasol5.   DAINES6.   SustitutosdelaSal

TMP/SulfaeHiperkalemia

1.   MáscomúnenancianosyenIR2.   AsociadoaECAiyARAII3.   AsociadoaCorticoides(altasdosis)4.   ActúasimilAmiloride,ahorraK+por

disminucióndel40%delaexcreción5.   RiesgodeMuertesúbita(comparadocon

AmoxiOR1,38IC1,09-1,76.BMJ2014,oct30;349)

Hombrede70añostraidoaemergenciasporsufamiliaMotivodeconsultaEstadoconfusional,verborrágicoconideasparanoicas(asesinato,viajesnocturnos)

AntecedentesFatiga,letargiayconfusióncrecientededossemanasdeevoluciónParkinsonHipertensiónarterialInfeccionesurinariasrecurrentesFibrilaciónauricularTratamientoAcenocumarina,Diltiazem,Ciprofloxacina,Lansoprazol,Seliginina,Hidroclorotiacida,Lisinopril,Ginseng

DatosclínicosydelaboratorioExamenFísicoTA140/80,FC:80,T*37,3,SinfoconeurológicoLaboratorioHemoglobina13,G.Blancos8000,Na+135,K+3,9,CO3H26,Urea60,Creatinina2,1,INR1,9.TACnormal

Cualeselpróximopaso?a)RotarelATBb)RNMdecerebroc)PLd)Electroencefalogramae)PLyHemocultivos

Casoclinico

5) ¿Qué conducta le parece más apropiada para este paciente?

A.  Rotar el ATB B.  RNM de cerebro C.  PL D.  EEG E.  PL y Hemocultivos

A. B. C. D. E.

34%

9%

45%

2%

10%

Hombrede58años.Consultapordolorquemanteenelpie,sinsignosdeinflamaciónniedema.

Antecedentesdealcoholismoconabstinenciade3añosDiabéticotipo2.Hipertensiónarterial.Enfermedadcoronaria.HaceunasemanaconsultaenguardiaporCVAS

ExamenfísicoirrelevanteTratamientoactual:Rosuvastatina10mg/díaMetformina2g/día,Enalapril20mg/dia,Amlodipina10mg/díayLevofloxacina750mg/día

Quéconductaleparecemásapropiadaenrelaciónalasintomatologíadelpaciente?a)IniciarVitaminaB12b)SuspenderRosuvastatinac)SuspenderLevofloxacinad)SuspenderAmlodipina

Casoclínico

5) ¿Qué conducta le parece más apropiada para este paciente?

A.  Iniciar Vitamina B12

B.  Suspender la Rosuvastatina

C.  Suspender la Levofloxacina

D.  Suspender la Amlodipina

A. B. C. D.

15%

3%

60%

22%

QuinolonasyNeuropatíaperiférica•  Efectoadversoconocidodesde1990

•  Puedeaparecerenlas1eras24hs.Máscomunmentedentrodela1ersemana

•  Lasparestesiasuelenserel1ersíntoma(81%)•  Enagostode1993laFDAsehaceecodeesteefectoadverso

QuinolonasyroturastendinosasReportes de hombro, manos y Aquiles (+ común)

En cualquier momento aún después del trat FDAà Black box desde 2008

Efectossecundariosdelasquinolonas

1.   Insomnio2.   Pesadillas/Psicosis3.   ProlongacióndelQT4.   Alucinaciones5.   Neuropatíaperiférica6.   Roturastendinosas(Aquiles)7.   DesprendimientoderetinaEfectosadversosmásfrecuentesenancianos

OJOconlainteracciónconCorticoides

Hombrede73años.Consultapordisneaparoxísticanocturnayortopnea.Refiereaumentode15Kgenelúltimomesyademássequejadetorpezavisual

AntecedentesDiabéticotipo2EnfermedadcoronariaHipertensiónarterialInsuficienciacardíacaTratamiento:Gliburide,Metformina,Enalapril,Rosiglitazona,Carvedilol,EspironolactonayAmitriptilina.

DatosclínicosydelaboratorioExamenfísicoRalesbilateraleshastacampomedio,edemas+++hastarodillas,ingurgitaciónyugular.LaboratorioHematocrito32%(37%haceunmes),Urea40,Creatinina1,1.

¿CualdelasdrogasquerecibeeslacausamásprobabledelaumentodelasignosintomatologíadeICC?a)Metforminab)Espironolactonac)Lisinoprild)Rosiglitazonae)Carvedilol

Casoclínico

6) ¿Cuál de las drogas que recibe puede aumentar la ICC?

A. Metformina B. Enalapril C. Carvedilol D. Roziglitazona E. Espironolactona

A. B. C. D. E.

14%

2% 2%

69%

13%

Tiazolinedionasyedemas1.   RoziyPioglitazonaporigual?2.   Anemiadilucional3.   RecrudecimientodelaInsuficiencia

cardíaca4.   Casosdescriptosdeedemamacular5.   Evitarestasdrogasencasosde

Insuficienciacardíacaorenalcrónica

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Graham, D. J. et al. JAMA 2010;0:jama.2010.920v2-8.

Kaplan-Meier Cumulative Incidence of Time to Event for Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and All-Cause Mortality in Elderly Medicare Patients Treated With

Rosiglitazone or Pioglitazone

ICC à Siempre pensar en DAINES

•  En gerontes: Riesgo de internaciones por ICC se duplica (RR 2,2)

•  Interferencia con la biosíntesis de PG renales (inh de la COX)

•  Interfiere en el efecto de ECA inh y diuréticos •  RECORDAR: En toda descompensación en ICC descartar: - Abandono de medicación - Aumento de la ingesta de sal - Uso de DAINES - Uso de TZD

Mujerde66añosMotivodeconsultaconfusiónehipotensióninstaladosdeformabrusca.Refierevómitosdesangre.

AntecedentesHipertensiónarterialOsteoporosisDepresión.Trat:Fluoxetina,Enalapril,hidroclorotiazida,Acetaminofeno500mgdiayhormonas(mezcladeEstrogeno/progesterona).

DatosclínicosydelaboratorioExamenfísicoHipotensiónarterialconsignosdeortostatismo,taquicardia.PresentaenlaguardiaepisodiodehematemesisLaboratorioHematocrito29%(37%haceunmes),Urea89,Creatinina1,1.

¿CualdelasanterioresmedicacionespuedesercausadesangradoGI?

a)Fluoxetinab)Enalaprilc)Hidroclorotiazidad)Acetaminofenoe)Estrógeno/progesterona

Casoclínico

7) ¿Cuál de las siguientes medicaciones puede aumentar el riesgo de HDAA?

A.  Fluoxetina B.  Enalapril C.  Acetaminofeno D.  Hidroclorotiazida E.  Asociación Estrógeno/

Progesterona

A. B. C. D. E.

11%

3%

52%

4%

30%

SIRSysangradodigestivo

1.   ElriesgorelativodeHDAAesde3a4vecesmayorvsloscontroles

2.   ElriesgoseincrementaconlaasociaciónconDAINES

3.   Gastroprotecciónenancianosyfrenteahistoriaacidosensitiva

OJO!!!ConSIRSàDisfunciónsexual20-50%eHiponatremia

EFECTOS METABOLICOS

•  DROGAS ANTIPSICOTICAS (Olanzapina, Clozapina, Risperidona) -  Aumento de peso -  Resistencia a la Insulina -  Hiperglucemia

SINDROME METABOLICO

Mujerde70añosMotivodeconsultasomnolencia,confusiónydesorientacióntemporoespacial.

AntecedentesDBT2Hipertensiónarterial,HHyRGE.Lumbalgiacrónicaagudizada.Depresión.Laboratorio:Na135mEq/l,Urea50mg%,Creatinina1,5mg%,Glucemia40mg%.Orinaysedimentos/p

ExamenfísicodifícilporfaltadecolaboracióndelaenfermaporelsensorioalteradoTratamientoactual:Metformian2g/día,Amlodipina5mg/día,Sertralina50mg/día,Omeprazol20mg/día,Tramadolengotasendosisvariable.

¿Cualdelasanterioresmedicacionespuedesercausadelestadoconfusional?

a)Sertralinab)Amlodipinac)Tramadold)Metforminae)Omeprazol

Casoclínico

8) ¿Cuál de las siguientes drogas puede ser responsable del sindrome confusional de la paciente?

A. Sertralina B. Amlodipina C. Tramadol D. Metformina E. Omeprazol

A. B. C. D. E.

23%

0% 2%

12%

63%

Tramadol e Hipoglucemia Hospitalizaciones e Hipoglucemia: JAMA Int Med (Dic 8 2014): Estudio comparativo entre Codeina y Tramadol

Ø  -Tramadol ñ riesgo de hospitalizaciones x Hipoglucemia OR: 1,52 (IC 1,09-2,01) Particular riesgo en los 1eros 30 días OR: 2,61 (IC 1,61-4,23)

Ø Otros efectos adversos: Convulsiones, sindrome serotoninérgico, dependencia

•  Riesgo aumentado en gerontes!!

Mujerde65añosMotivodeconsultacalambres,fatigaysomnolencia,

Antecedentesdebipolaridadconcambiosdevariosesquemas

terapéuticosHHyRGE.

Examenfísicoirrelevante.Laboratorio:Na+120mEq/l,K+3,8mEq/l,Urea45mg%,Creatinina0,7mg%,Colesterol210/40/170/210Tratamientoactual:Litio600mg/dia,Rabeprazol20mg/día,Paroxetina20mg/día,Calciio1g/día

¿CualcreeUdeslacausadelahiponatremia?

a)Hiperlipemiab)Litioc)Psicosisagudad)Rabeprazole)Paroxetina

Casoclínico

9)¿Cuál cree Ud es la causa de la Hiponatremia?

A. Hiperlipemia B. Sales de Litio C. Psicosis aguda D. Rabeprazol E. Paroxetina

A. B. C. D. E.

2%

66%

28%

1%3%

SIRS e Hiponatremia Factores de riesgo

•  Adultos mayores •  Mujeres •  Uso concomitante de diuréticos •  Bajo peso

Drogas que inducen Hiponatremia

•  HCT (Indapamida 38%) •  SIRS •  SNRIS •  DAINEs •  Carbamazepina •  MDMA (ectasis)

10) Atiende a una paciente de 88 años con BMI de 23, con algún episodio aislado de disfagia. La hija que la acompaña sugiere darle un suplemento con multivitaminas y Calcio. ¿Qué le sugiere?

A.  Accede al pedido de la hija pués las multivitaminas están indicadas en gerontes

B.  Sugiere Suplemento de vitaminas pero no de Calcio

C.  Sugiere Calcio y no vitaminas

D.  Desaconseja los suplementos por ineficaces y por el tamaño de los comprimidos

A. B. C. D.

3%

57%

15%

25%

Suplementos de Vitaminas: lo mejor es enemigo de lo bueno

•  El uso de vitaminas en múltiples combinaciones y dosis no ha demostrado ningún beneficio en cuanto a morbimortalidad siendo los efectos beneficiosos asociados al efecto «placebo»

•  Los medicamentos convencionales NO deben exceder el tamaño de 22mm (ideal < a 17 mm)

•  El 20% de los efectos adversos asociados a los suplementos se debe a dificultades en la deglución de las pastillas

•  2 de cada 3 casos son mayores de 65 años (85% mujeres) à riesgo de aspiración

•  El 73% de los casos de atragantamientos en pacientes añosos es por multivitaminas, un 17% por pasttillas de Calcio, 2,3% por DAINEs y 1,7% por ATB

•  El promedio del tamaño de los suplementos de venta libre es de 19 mm. Se estima que 1/3 de los adultos mayores ingieren multivitaminas y 1/4 suplementos de Calcio

-Ann Int Medicine 19 de Agosto 2019

Responsabilidadenlaprescripción

•  Usarpocasdrogasyconocerlasafondo•  Noserlosprimeros…tampocolosúltimos•  Comenzarconladosismásbajaqueobtengaelefectodeseado

•  Interrogarexaustivamenteporelusodemedicamentosyproductos“naturales”(té,pócimas,etc)prescriptosynoprescriptos

•  Explicarendetallelasindicacionesalpaciente•  Valorarencortotiempolosefectosfavorablesy/oadversosdeunanuevaprescripción

Fundación Reussi

¿Esfrecuenteelerror?

• MedicinabasadaenlaevidenciaVS

Medicinabasadaenelerror

LoevidenteesesquivoyexcepcionalElerroresfrecuenteydocentecuandose

analizaysirveparaaprender