efectividad de una intervención educativa para mejorar la

Efectividad de una Intervención Educativa para Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a MedicamentosMedicamentos

Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en PortugalUn Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal

A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero

Dto. Medicina Preventiva e Saúde PúblicaUniversidade de Santiago de Compostela

Las Reacciones Adversas a MedicamentosLas Reacciones Adversas a Medicamentos

Importante problema de Salud Pública




Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad

• Incidencia de RAM serias es del 6.7%

• Las RAM serían entre la 4º y la 6º causa de muerte en EE.UU.

• 100.000 muertes/año en EE.UU




Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad CostesCostes

Entre el 15 y el 20% del gasto hospitalario son por

complicaciones de fármacos




Cuando es comercializado se sabe poco sobre su seguridad


La seguridad de un nuevo medicamento no es conocida

con certeza hasta que el medicamento ha estado en el

mercado durante muchos años


Madre mostrando a dos mujeres un niño monstruo

GOYA





Una vez comercializado pueden surgir importantes RAM



+

+







La vigilancia de las RAM una vez comercializado


http://www.mca.gov.uk/

http://www.mca.gov.uk/aboutagency/regframework/csm/csmhome.htm

Los Sistemas de FarmacovigilanciaLos Sistemas de Farmacovigilancia

• Abarca toda la población• Todos los medicamentos del

mercado• Durante toda su vida

comercial• No interfiere en los hábitos

de prescripción• Permite identificar RAM muy

raras

☺

Infranotificación

La infranotificaciónLa infranotificación

Sólo se notifica entre el 1 y el 20% de las RAM





En Suecia se notificó el 14% de las RAM

graves que se produjeron




En el Reino Unido se notifica el 9% de las

RAM que se producen en los medicamentos

nuevos.




En Canadá sólo se notificaron el 4% de

las necrólisisepidérmicas tóxicas

Tasa de notificación por paísesTasa de notificación por países

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Italia

Grecia

Aleman

iaBélg

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EE.UU.

Portug

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Españ

aRein

o Unid

oFran

ciaSue

cia

Tasa

de

notif

icac

ión

dire

cta

por m

illón

de

habi

tant

es

FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 205-10.

Año 2001

Las RAMLas RAM

• Falta de tiempo en las consultas

• Complejidad de la información requerida o dificultad en la notificación

• Incoordinación entre niveles asistenciales

• Falta de comunicación por parte del paciente

• Falta de tarjetas amarillas

• Falta de conocimiento de los sistemas de Farmacovigilancia y sus prioridades

• Conocimientos y actitudes equivocados respecto a a RAM

• Falta de tiempo en las consultas

• Complejidad de la información requerida o dificultad en la notificación

• Incoordinación entre niveles asistenciales

• Falta de comunicación por parte del paciente

• Falta de tarjetas amarillas

• Falta de conocimiento de los sistemas de Farmacovigilancia y sus prioridades

• Conocimientos y actitudes equivocados respecto a a RAM



¿Por qué no se notifica?¿Por qué no se notifica?

PlanteamientoPlanteamiento

Casos y controles

Ensayo controlado con distribución por

Conglomerados

Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación

Fase I

Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva

Fase II

Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes

“Siete pecados capitales” de Inman

Actitud“Pecado”

Económicos: Cobrar por cada RAM notificadaAmbición de publicar

Consecuencias legales de admitir por escrito que una prescripción suya haya producido un daño

Sólo es necesario notificar RAM graves o inesperadas

Un caso de un médico individual no puede aportar mucho al conocimiento médico

Creer que sólo se debería notificar una reacción adversa si se estáseguro de que está relacionada con el consumo de un determinado medicamento

Es prácticamente imposible determinar cuándo un medicamento es responsable de una reacción adversa en particular

Las reacciones adversas realmente serias ya están bien documentadas cuando el medicamento sale al mercado

Intereses

Miedos legales

Ignorancia

Indiferencia

Falta de confianza en uno mismo (diffidence)

Inseguridad

Complacencia

Actitud“Pecado”

Económicos: Cobrar por cada RAM notificadaAmbición de publicar

Consecuencias legales de admitir por escrito que una prescripción suya haya producido un daño

Sólo es necesario notificar RAM graves o inesperadas

Un caso de un médico individual no puede aportar mucho al conocimiento médico

Creer que sólo se debería notificar una reacción adversa si se estáseguro de que está relacionada con el consumo de un determinado medicamento

Es prácticamente imposible determinar cuándo un medicamento es responsable de una reacción adversa en particular

Las reacciones adversas realmente serias ya están bien documentadas cuando el medicamento sale al mercado

Intereses

Miedos legales

Ignorancia

Indiferencia


Inseguridad

Complacencia


“Pecado” Probabilidad notificar(1)

p<0,05

p<0,01

p<0,001

p<0,001

p<0,05

P>0,05

P>0,05

Complacencia 87%

Inseguridad 109%


143%

Indiferencia 220%

Ignorancia 71%

Miedos legales NS

Intereses NS

(1) Rango intercuartílico


Existe una fuerte asociaciónfuerte asociación entre las actitudesactitudes de los profesionales sanitarios y la

notificaciónnotificación de RAM

¿Con una intervención educativaintervención educativa dirigida a modificar dichas actitudes se podría mejorarmejorar

sustancialmente la notificación?

PlanteamientoPlanteamiento

Casos y controles

Ensayo controlado con distribución por

Conglomerados

Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva

Fase II

Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación

Fase I

Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes

Región norte de Portugal25 hospitales (15 de referencia, 5

específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias

comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos)

Agrupación de hospitales, sus centros de salud en

Conglomerados espaciales(b)

MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO

• 5 hospitales específicos(a)

(n=432)• Administración (n=35)• Farmacovigilancia (n=2)• Protocolo específico de

notificación (n=1)• Centros

histocompatibilidad y genética (n=5)

• Centros de toxicodependencias (n=24)

Mét

odos

: D

iagr

ama

de F

lujo




15 conglomerados espaciales(unidades de aleatorización)









Aleatorización desigual

Mét

odos

: D

iagr

ama

de F

lujo

4 Conglomerados asignados al grupo de intervención

4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado)29 Centros de salud1388 médicos

11 Conglomerados asignados al grupo de control11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados)75 Centros de salud5063 médicos

DEBATE

Unequal randomization

1:3

P>0,05

P>0,05

p<0,05

p<0,001

p<0,001

p<0,01

p<0,05

Probabilidad notificar(1)“Pecado”

NSIntereses

NSMiedos legales

71%Ignorancia

220%Indiferencia

143%Falta de confianza en uno mismo (diffidence)

109% Inseguridad

87%Complacencia

P>0,05

P>0,05

p<0,05

p<0,001

p<0,001

p<0,01

p<0,05

Probabilidad notificar(1)“Pecado”

NSIntereses

NSMiedos legales

71%Ignorancia

220%Indiferencia

143%Falta de confianza en uno mismo (diffidence)

109% Inseguridad

87%Complacencia




15 conglomerados espaciales(unidades de aleatorización)









Aleatorización desigual

Mét

odos

: D

iagr

ama

de F

lujo

4 Conglomerados asignados al grupo de intervención

4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado)29 Centros de salud1388 médicos

1388 médicos fueron seguidos durante 30 meses

655 (47.2%) médicos asistieron a la intervención733 no asistieron

11 Conglomerados asignados al grupo de control11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados)75 Centros de salud5063 médicos

5063 médicos fueron seguidos durante 30 meses

Métodos: Seguimiento e IndicadoresMétodos: Seguimiento e Indicadores

SEGUIMIENTO Seguimiento mensualEnero 2003 a junio de 2005

INDICADORES Para cada mes y médico:

•• Número totalNúmero total de notificaciones

• Indicadores de relevancia de notificaciones

• Número de RAM gravesgraves

• Número de RAM con causalidad definida o definida o probableprobable

• Número de RAM inesperadasinesperadas

• Número de RAM de medicamentos nuevosnuevos

Métodos: Análisis EstadísticoMétodos: Análisis Estadístico

Análisis estadístico

ENFOQUEENFOQUE Intención de tratarIntención de tratar: los sujetos asignados al grupo de intervención que no la recibieron fueron incluidos en el análisis del grupo de intervención

MODELOS MODELOS •• Modelos Lineales Mixtos GeneralizadosModelos Lineales Mixtos Generalizados de Poisson con penalized quasi-likelihood

• Permiten controlar la autocorrelaciónautocorrelación por la distribución por conglomerados

• Permiten ajustar por valoresvalores basalesbasales

EXPRESIÓN EXPRESIÓN RESULTADOSRESULTADOS

•• RRRR y sus intervalos de confianza al 95%• Indica las veces que incrementa la

probabilidad de notificar

ResultadosResultados

Total de notificaciones

0123456789

10

Basal Post-interventionR

epor

ting

rate

of A

DR

per

100

0 ph

ysic

ian-

mon

th

InterventionControl

0.940.94

0.630.63

1.211.21

8.358.35

∆∆==1.225%1.225%

∆∆==29%29%


Total de notificaciones

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Jan-

03

Mar

-03

Mai

-03

Jul-0

3

Set-0

3

Nov-

03

Jan-

04

Mar

-04

Mai

-04

Jul-0

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4

Nov-

04

Jan-

05

Mar

-05

Mai

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of A

DR

s* p

er 1

000

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n·m

onth Intervention

Control

Intervention

ResultadosResultados: : DuraciónDuración del del efectoefecto

P<0.0001

P<0.001

P=0.003

P=0.009

P=0.06

Efecto de la intervención sobre el total de notificaciones

23.27

6.61

5.02

4.73

9.65


6.07P=0.001

8.24

P<0.001

P<0.001

P=0.002

32.60

8.47

RelevanciaRelevancia de de laslas notificacionesnotificaciones

Definitive or Probable

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

MAGNITUD DEL EFECTO

(en más de 1 año)

∆ 860 %

Mejoras del 20% “moderadamente importantes”

(Cochrane Database Syst Rev. 2001: CD003030.)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Italia

Grecia

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adá

EE.UU.

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Españ

aRein

o Unid

oFran

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de

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tant

esDISCUSIÓNDISCUSIÓN



0

50

100

150

200

250

300

350

400

Italia

Grecia

Aleman

iaBélg

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EE.UU.

Portug

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Españ

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o Unid

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tant

es


X 10 veces

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Italia

Grecia

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Portug

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Españ

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o Unid

oFran

ciaSue

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de

notif

icac

ión

dire

cta

por m

illón

de

habi

tant

esDISCUSIÓNDISCUSIÓN


X 4 veces

DISCUSIONDISCUSION

1º Objetivo de la intervención (notificación de RAM, importante problema de salud pública)

1º

2º2º Intervención diseñada a partir de las lagunaslagunas de formación detectadas en un estudio de casos y controles

DISCUSSIONDISCUSSION

3º3º InteractividadInteractividad de los materiales

+

4º Ausencia de barrerasbarreras (pacientes, industria farmacéutica, tiempo)

+•Recuerdo

•Factorfacilitador•Bajo coste

4º

DISCUSSIONDISCUSSION

5º5º Un organismo patrocinador académico e independiente (academic detail)

0

50

100

150

200

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350

400

Italy

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a USPort

ugal

Netherl

ands

Spain UK

France

Sweden

Not

ifica

tion

rate

per

100

0 ha

bita

nts6º6º Baja tasa de notificación en

Portugal


¿Efecto limitado en el tiempo?

• Efecto máximo a corto plazomáximo a corto plazo

• Efecto menor pero muy importantemuy importantemantenido en el tiempo hasta más allá de un año.

• Podría ser de interés realizar intervenciones realizar intervenciones repetidas anuales.repetidas anuales.

¿Talleres?¿Talleres?

IMPLICACIONESIMPLICACIONES

Los médicos responden bienbien y de forma prolongadaprolongada a breves visitasbreves visitas educativas para

aumentar y mejorar la notificación, cuando están diseñadas a partir de las lagunaslagunas detectadas en

sus conocimientos-actitudes

Numerosos países podrían mejorar sustancialmente en cantidad y calidadcantidad y calidad la

notificación de RAM

Efectividad de una Intervención Educativa para Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a MedicamentosMedicamentos

Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en PortugalUn Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal

A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero

Dto. Medicina Preventiva e Saúde PúblicaUniversidade de Santiago de Compostela

POTENCIAL FUENTE DE SESGO ESTRATEGIA

Variaciones estacionales o “brotes” de notificaciones

Grupo control

Sesgos de selección al incluir Conglomerados más favorables

Contaminación intergrupos

Grupos desequilibrados por variables de confusión

Diferencias por los valores basales

No participación de sujetos en la intervención

Distribución aleatoria

Distribución por Conglomerados

Ajuste por variables no balanceadas

Comparación de los cambios antes-después entre grupos

Análisis por intención de tratar

Fase II: Resultados en médicosFase II: Resultados en médicos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ene-

03m

ar-0

3m

ay-0

3ju

l-03

sep-

03no

v-03

ene-

04m

ar-0

4m

ay-0

4ju

l-04

sep-

04no

v-04

ene-

05m

ar-0

5m

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5

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de

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Intervención

Inesperadas

0

2

4

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8

10

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14

16

18

20

Jan-

03M

ar-0

3M

ay-0

3Ju

l-03

Sep-

03No

v-03

Jan-

04M

ar-0

4M

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4Ju

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Sep-

04No

v-04

Jan-

05M

ar-0

5M

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5

Tasa

de

mot

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RAM

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000

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Intervención

Graves

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

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03m

ar-0

3m

ay-0

3ju

l-03

sep-

03no

v-03

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04m

ar-0

4m

ay-0

4ju

l-04

sep-

04no

v-04

ene-

05m

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5m

ay-0

5

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Intervención

Definidas o probables

0

2

4

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10

12

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20

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03m

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Intervención

Medicamentos nuevos

efectividad de una intervención educativa para mejorar la

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