EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE

CUIDADOS EN PACIENTES PLURIPATOLOGICOS

INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

Atención integrada y continuidad asistencial

Cristina Domingo Rico en representación del equipo

PROMIC Bizkaia (IP C. Domingo) & PROMIC Araba (IP F. Arós) Financiado por el Gobierno Vasco y Osakidetza

2008

Creación equipo

Multidisciplinar

CI-HGU-UIAPB

2009

Revisión literatura

Creación

colaborativa

de la intervención

2010

Formación en CI

Pilotaje en CI

Formación

en C. Araba

2011-2014

Estudio

Cuasi-experimental

CI-HGU-CA-HUA

SANTA MARINA

UIAPB

PACIENTES INGRESADOS POR I. CARDIACA

Prevalencia de IC 15% en pacientes de 70-80 años

El 40% de los pacientes ingresados por IC fallece o reingresa durante el

primer año

El 50% de los reingresos son evitables

Supone 2% del gasto sanitario nacional

70% debido a la hospitalización

El 95% de los pacientes presentan alguna comorbilidad

El 40% presenta mas de 5 comorbilidades

Menos del 20% de los pacientes reciben intervenciones que han

demostrado eficacia:

La optimización del tratamiento farmacológico aumenta la supervivencia

La educación para el autocuidado en dieta, control del peso y actividad física

reduce hospitalizaciones

Gran margen de mejora y alta impactabilidad (G. Lewis)

“Multicenter randomized trial of a comprehensive hospital discharge and outpatient heart failure management program”,

Atienza & Anguita, The European Journal of Heart Failure 6 (2004)

Es una innovación de la provisión que puede reducir costes y mejorar la calidad de vida de las personas con necesidades de cuidados complejos

Se centra en personas con múltiples enfermedades crónicas

Claves de Éxito: Selección de los pacientes

Equipos multidisciplinares integrados

Utilización de técnicas de coaching

“Care management of patients with complex health care needs”

Thomas Bodenheimer,

THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION

INTERVENCION GESTIÓN DE CUIDADOS

De la enfermedad a la persona

Equipo multidisciplinar de enfermeras, médicos de familia, cardiólogos, internistas, farmacéuticas, trabajadoras sociales e investigadores

Papel fundamental de las enfermeras clínicas en el seguimiento de los pacientes

Intervención clínica

estructurada basada en:

Educación para el

autocuidado

Reconocimiento de los

signos y síntomas de alarma

Manejo de la comorbilidad

Manejo de las

descompensaciones

Optimización y cumplimiento

terapéutico

Conciliación terapéutica en

las transiciones

Seguimiento presencial y

telefónico

Los pacientes PR♥MIC requieren la

utilización segura de varias GPCs

según sus combinaciones de

diagnósticos*

Guía Europea de IC de 2008 y Guía

Americana de IC 2009

Comorbilidades: Guías de Osakidetza y

de Guiasalud en diabetes, HTA,

Cardiopatía isquémica, Asma, IRC,

Anemia, EPOC

Formación acreditada “La Insuficiencia

Cardiaca, Algo Más Que Una

Cardiopatía”**

42 horas para enfermería

27 horas para medicina

Sesiones casos clínicos semanales

*Bodenheimer policy synthesis. caremgt. report 2009

**Josep Comin

APOYO A LA TOMA DE DECISIONES

Acuerdos con las trabajadoras sociales de los ayuntamientos Disponibilidad de recursos sociales según necesidad

Acuerdo con las oficinas de farmacia Dispensar el mismo envase

genérico del principio activo prescrito

Preparación de Blister semanal de medicación en pacientes con ayuda domiciliaria

RECURSOS COMUNITARIOS

OBJETIVO

Evaluar la efectividad de

disminución de reingresos por IC, visitas a urgencias y

reingresos por otras causas cardiovasculares

mejora en la calidad de vida

mejora de conocimientos para el autocuidado

METODOLOGIA I

Estudio cuasi-experimental con grupo control

Captación durante el ingreso de forma consecutiva (finalizada)

Seguimiento un año (en curso)

Criterios de Inclusión:

Pacientes > de 40 años ingresados por IC, estadios funcionales II a IV de la NYHA

Hospitales de Galdakao, Santa Marina y Hospital Universitario de Araba procedentes de centros de salud de la Comarca Interior y de la Comarca Araba

Criterios de exclusión:

Incapacidad para el autocuidado o alta a residencia

Supervivencia estimada menor de 3 meses

Imposibilidad de contacto telefónico

Los pacientes procedentes de los centros de intervención

Los pacientes procedentes de los centros de control reciben cuidados habituales

METODOLOGIA II

Métodos estadísticos y mediciones:

Tasa de Incidencia y Razón de Tasas de reingresos y mortalidad

Tiempo hasta el 1º reingreso: curva de Kaplan-Meier y log Rank test (p)

Estimación riesgo de reingreso: Hazard Ratio (HR): Regresión de Cox

Estimación Reducción de riesgo relativo de reingreso (RRR=1-HR)

Número necesario de tratar (NNT) para evitar un reingreso

Calidad de vida (test de Minnesota) a los 0-6-12 meses

Puntuación en el test de conocimiento y ejecución del autocuidado (HFSBS) a los 0-6-12 meses

TOTAL

285

156

Control

129

Significación estadística

Edad (años)

Sexo

78 ± 10

50,3%♀

78 ± 10

49,6% ♀

ns

(p=0,125)

Índice de Charlson

6 ± 2 6 ± 3 ns

(p=0,793)

Heart Failure Self Behaviour

Scale

(HFSBS 12-60)

33 ± 8 29 ± 8

ns

(p=0,085)

Calidad de vida

Minnesota (MLHFQ 0-105)

49.35 ±4.5 52.16 ±3.7

Ns

(p=0,34)

RESULTADOS I (Septiembre 2013) Descripción basal de los pacientes incluidos en el estudio

Pacientes

incluidos

estudio

Exitus Abandonos

Ingresos

IC

--

Urgencias

Por IC

--

Ingresos

CV

Días de

Seguimien

to

Tasa de

incidencia

de Exitus

x

1000 días

IC 95%

Tasa de

incidencia

de

Reingreso

por IC

x

1000 días

IC 95%

CONTROL

129 30 8

36

15

26

34.508 0,9

0.6-1.2

1

0,7-1,4

PROMIC

156 20 6

20

16

28

47.484 0,4

0.3-0.7

0,4

0,3-0,7

TOTAL

285 50 14 144 81.992

Mortalidad (Razón de tasas: 0.48 IC 95%: 0.27-0,55 p<0,0154)

Reingresos por IC (Razón de tasas: 0.40 IC 95%: 0.23-0.06 p<0,0012)

Abandonos (Razón de tasas: 0.55 IC 95%: 0.10-2.23 p= n.s.)

RESULTADOS II (Septiembre 2013)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Fun

ció

n d

e s

upe

rviv

encia

153 132(9) 122(4) 90(8) 0(3)grupo = promic126 87(28) 75(3) 51(4) 0(0)grupo = control

Number at risk

0 100 200 300 400Días hasta el 1er Evento

grupo = control grupo = promic

Reingresos por causa IC

Función de Supervivencia (kaplan Meier)

El riesgo de reingreso es un 43% menor en el grupo PROMIC (HR 0.43) en cualquier momento del estudio

Se produce una reducción relativa del riesgo de reingreso del 57% en el grupo PROMIC (RRR 0.57)

Número necesario de pacientes a tratar en un año para evitar un reingreso es de

7 (NNT)

Log-rank test. p<0,0030

RESULTADOS III

Hazard Ratio

% (IC 95%)

1-HR=RRR

% (IC 95%)

NNT

N (IC 95%)

0.43 (0.27-0.77) 0.57 (0.23-0.73) 7 (5 – 17)

Ingresos IC

Urgencias IC

Ingresos CV

Abandonos

Mortalidad

Outc

om

e

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

CONTROL

Inicio 6 meses 12 meses

Control 51,50 42,60 36,90

Promic 49,40 29,80 27,53

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

Me

dia

Calidad de Vida (MLHFQ)

RESULTADOS IV

P<0.0009 P=0.455

P<0.0039

P<0.0054

P<0.424

Inicio 6 meses 12 meses

Control 29 25 26

Promic 34 14 13

0

10

20

30

40

50

60M

ed

ia

Autocuidados (SBS)RESULTADOS VI

P<0.0001 P=0.045

P<0.0001

CONCLUSIONES

Los datos preliminares apuntan

Reduce significativamente el riesgo de reingreso y la mortalidad en comparación con el grupo control

Reduce las visitas a urgencias por IC y los ingresos por otras causas CV comparado con el grupo control, sin significación estadística

Mejora en la calidad de vida relacionada con la salud

Mejora el conocimiento sobre la IC para practicar autocuidados

Mejora la continuidad de la atención al paciente en su entorno

Promueve la integración de cuidados entre ámbitos asistenciales

Potencia el papel de las enfermeras clínicas en la gestión de cuidados

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO

Financiación para la investigación (liberaciones y contrataciones)

Colaboración y el trabajo en equipo de los investigadores

Integración de la gestión de cuidados en los equipos de AP y en el hospital

Modelado y mejora de la intervención (fidelidad VS adaptación)

DIFICULTADES

Sistemas De Información Clínica

Recursos limitados para el apoyo metodológico

Compatibilizar la investigación con el trabajo habitual

En algunos casos, creación de dependencia con los pacientes

Problemas de relación cuando los objetivos de algunos investigadores ya no coinciden

LECCIONES APRENDIDAS

Formar un equipo cohesionado

Gestión de cuidados integrados en el contexto asistencial

Bajo nivel de cuidados habituales en IC, que es absolutamente necesario mejorar

Difusión del conocimiento para conseguir IMPACTO en el mayor numero de pacientes con IC para lograr el mayor beneficio en salud

Investigación diseñada para condiciones reales pero nunca lo son: liberaciones, instrumentos de medida complejos, …

Investigación en curso, gran aprendizaje. Pendiente reflexión del equipo para la toma de decisiones sobre implementación. Adaptación

¡MILA ESKER!