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Resultados de la valvulotomía con balón en estenosis mitral. Unidad de cirugía cardiovascular de Guatemala, 2002-2013.
CAMPUS CENTRALGUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013
EDWIN RENÉ GRAJEDA SILVESTRI CARNET11635-07
TESIS DE GRADO
LICENCIATURA EN MEDICINAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
Resultados de la valvulotomía con balón en estenosis mitral. Unidad de cirugía cardiovascular de Guatemala, 2002-2013.
EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO
PREVIO A CONFERÍRSELE
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013CAMPUS CENTRAL
EDWIN RENÉ GRAJEDA SILVESTRI POR
TESIS DE GRADO
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVARFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.
LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS
LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA
SECRETARIA GENERAL:
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:
VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:
VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:
P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.
VICERRECTORA ACADÉMICA:
RECTOR:
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ
VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN
DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓNLIC. JUAN LUIS ARANGO BENECKE
LIC. JORGE LUIS BERGER MIJANGOS LIC. ROBERTO GIOVANNI MARTINEZ MORALES
LIC. SAMUEL ALEJANDRO JOVEL BANEGAS
Agradecimientos:
A mi madre por el apoyo incondicional en todo momento.
A mi padre y Mobiltech de Guatemala por la realización de la aplicación utilizada
para la recolección de datos y su apoyo.
A los Doctores Juan Luis Arango y Luis Chacón por guiarme durante todo el
proceso de realización de este trabajo de tesis.
A la Unidad de Cirugía cardiovascular y al personal de dicha institución.
Contenido
Introducción ....................................................................................................................................... 1
Marco Teórico ................................................................................................................................... 3
Objetivos .......................................................................................................................................... 16
Materiales y Métodos ..................................................................................................................... 17
Definición y operacionalización de variables .................................................................................... 18
Resultados ....................................................................................................................................... 21
Análisis y discusión de resultados ............................................................................................... 23
Conclusiones ................................................................................................................................... 25
Recomendaciones .......................................................................................................................... 26
Bibliografía ....................................................................................................................................... 27
Resumen
Antecedentes: La estenosis mitral es consecuencia en más del 90% de los casos
a la fiebre reumática. Se estima que el 67% de los casos de cardiopatía reumática
evolucionaran a estenosis mitral. El tratamiento para esta cirugía era puramente
quirúrgico hasta 1984, cuando Inoue et.al. diseñaron la valvulotomía mitral con
balón. Este procedimiento se ha realizado en Guatemala de hace
aproximadamente 10 años, y sin embargo no existe ningún registro sobre los
resultados obtenidos a nivel nacional. Objetivos: Describir los cambios en área
valvular, gradiente transvalvular medio y presión de la arteria pulmonar obtenidos
después de la valvulotomía con balón, enumerar las complicaciones y la
frecuencia de reintervención. Diseño metodológico: Es un estudio descriptivo,
retrospectivo. Resultados: se incluyeron 76 casos en el estudio, 66 de sexo
femenino 10 de sexo masculino en un rango de edad de los 15 a los 80 años. La
mayoría de los pacientes provenían de la ciudad capital y Escuintla. El 86% de los
procedimientos fue exitoso y el 14 % tuvo que ser detenido antes de la dilatación
debido a complicaciones. El área valvular aumentó un 63% el gradiente
transvalvular medio disminuyó un 47% y la presión pulmonar disminuyó un 33%.
Las principales complicaciones encontradas fueron el derrame pericardico (8%) y
la perforación de una valva (2%). No hubo mortalidad ni hematomas.
Limitaciones: El número de casos es reducido debido a que el procedimiento no
se realiza con mucha frecuencia. Conclusiones: Los cambios fisiológicos son
significativos y comparables con otras instituciones. Es un procedimiento realizado
de manera segura.
Palabras clave: valvulotomía con balón, estenosis mitral, Gradiente transvalvular medio
1
Introducción
La válvula mitral es la más comúnmente afectada por valvulopatia. Esto es debido
a que la fiebre reumática, la cual es una enfermedad de alta prevalencia en países
en desarrollo, afecta principalmente esta válvula, causando la pérdida de la
movilidad de la misma. Esto convierte la estenosis mitral, enfermedad en la cual
se dificulta el paso de sangre de la aurícula hacia el ventrículo izquierdo, en una
patología con la que el médico se enfrenta con frecuencia.
Esta patología conlleva una amplia gama de cambios patofisiológicos, como el
aumento de la presión en la circulación pulmonar, el aumento del gradiente
transvalvular medio, dilatación de las fibras musculares del atrio con cambios en la
conducción eléctrica. Estos cambios son la causa de la presentación clínica;
disnea, hemoptisis, y las complicaciones como fibrilación auricular y el embolismo
periférico.
El hecho de que la patología sea frecuente, y los síntomas molestos para el
paciente, implica la necesidad de un tratamiento para esta patología. Los
diuréticos y los antiarrítmicos pueden mejorar los síntomas y evitar las
complicaciones. Sin embargo, este tratamiento es sintomático y temporal, por lo
que existe la necesidad de un tratamiento definitivo.
El primer tratamiento definitivo en ser desarrollado es el que se lleva a cabo con
un abordaje quirúrgico, este puede ser la reparación directa de la válvula o el
remplazo de esta. Este tratamiento implica una cirugía abierta, incisiones al
miocardio, y si es remplazo total de la válvula implica colocar al paciente en
bypass cardiaco. Esto involucra la exposición del paciente a múltiples riesgos y
complicaciones significativas, tales como la necesidad de un cuidado intensivo e
infecciones, entre otras.
Esto llevó al desarrollo de un nuevo tratamiento. En 1984 Inoue et.al. impulsó el
procedimiento ahora conocido como la valvulotomía mitral con balón, que consiste
en la dilatación de la válvula utilizando un balón inflable que es introducido a
través de la vena femoral, e impulsado hacia el atrio izquierdo, a través de una
incisión en el septum atrial. Este procedimiento es menos invasivo, tienen menos
complicaciones y se ha demostrado que sus resultados son satisfactorios.
En el año 2000 se inició a realizar este procedimiento en Guatemala, en la Unidad
de Cirugía Cardiovascular. Se han realizado alrededor de 100 procedimientos pero
no se conoce si los resultados obtenidos en el país han sido satisfactorios.
2
El presente estudio pretende describir los resultados obtenidos con valvulotomía
con balón, relatar la frecuencia de las complicaciones asociadas y la mortalidad.
3
Marco Teórico
1.1 Estenosis mitral
1.1.1 Definición
La válvula mitral o bicúspide se encuentra entre el atrio izquierdo
y el ventrículo izquierdo. Permite el paso de la sangre durante la
diástole (llenado ventricular) y evita el paso de la sangre durante
la sístole. La estenosis mitral se define como la dificultad de la
válvula para abrirse completamente lo que lleva a alteraciones del
flujo sanguíneo, y representa múltiples repercusiones
fisiológicas.1,2,3
1.1.2 Etiología
La principal causa de estenosis mitral es la fiebre reumática.
Hasta el 99% de las válvulas mitrales estenoticas presentan
cambios reumáticos al momento de la excisión. Ocasionalmente
la calcificación del anillo mitral debido a la edad avanzada, puede
ser la causa. Raramente se puede observar anomalías
congénitas de la mitral, o mitral en paracaídas, como causa de la
estenosis. Otras patologías pueden simular la fisopatología de la
estenosis mitral, como lo es el cor triatorum, el mixoma de la
aurícula izquierda y la obstrucción de las venas pulmonares.1,2,3
1.1.2.1 Fiebre Reumática
La patogénesis de la fiebre reumática no ha sido comprendida
en su totalidad. Sin embargo, existe evidencia de que lo que
sucede es una reacción inmune exagerada en respuesta a
una infección de la faringe por estreptococo del grupo A. Se
caracteriza por enfermedad febril 2 a 4 semanas luego de un
episodio de faringitis, después la manifestación más frecuente
es la artritis y característicamente esta es migratoria. Puede
existir también la corea de Sydenham, que es un desorden de
movimientos abruptos e involuntarios. Dermatológicamente,
podemos observar nódulos y eritema marginatum. Desde el
punto de vista cardiológico, lo que sucede es engrosamiento
de las valvas, fusión de las comisuras y acortamiento de las
4
cuerdas tendinosas. Esto es resultado de inflamación y
edema de las valvas, causando trombos de fibrina a nivel de
las zonas de contacto entre las valvas. Luego del depósito de
fibrina, ocurre un proceso de cicatrización en la válvula. Lo
que lleva a la deformidad de las válvulas, neovascularización,
aumento del colágeno y tejido conectivo. La calcificación
superpuesta a este proceso resulta en disfunción progresiva.3
1.1.2.2 Lesión Congénita
La estenosis mitral de origen congénito es poco común y es
diagnosticada en la infancia o niñez temprana. La
malformación mitral más común es la mitral en paracaídas, en
la cual hay acortamiento de las cuerdas tendinosas que
convergen y se insertan en un mismo musculo papilar.
También puede existir tejido mitral accesorio o un anillo de
tejido conectivo en la base del atrio. Todas estas condiciones
limitan el movimiento de las valvas causando así estenosis
mitral.1
1.1.2.3 Patologías simuladoras
1.1.2.3.1 Mixoma de la aurícula izquierda
Esta patología consiste en una neoplasia de origen
desconocido, la cual tiene una consistencia gelatinosa
y está unida a la aurícula sólo de un lado. Esto conlleva
al movimiento del Mixoma junto con el paso de la
sangre causando la introducción de la masa en la
válvula mitral, de esta manera simulando la estenosis
mitral, ya que existe una disminución del área por
donde puede fluir la sangre. 1,2,15
1.1.2.3.2 Endocarditis infecciosa
Cuando en la endocarditis suceden vegetaciones de
tamaño sumamente grande, este se interpone entre el
movimiento de las válvulas causando limitación del
mismo y así simulando la estenosis mitral.
1.1.2.3.3 Cor triatriatum
El cor triatriatum es una membrana que divide la
aurícula izquierda en dos, causando al igual que las
otras patologías una obstrucción del flujo sanguíneo a
través de la válvula mitral.2,3
1.1.2.4 Calcificación del anillo valvular
5
Con el paso de la edad existe calcificación extensa del anillo
valvular, resultando en la restricción de la conducción para el
llenado ventricular izquierdo. La calcificación ocurre en la base
de las valvas a diferencia de la fiebre reumática que afecta el
vértice de las válvulas. La estenosis mitral secundaria, a
calcificación, raramente resulta en obstrucción severa
1.1.3 Patofisiología
El marcador de la severidad de obstrucción más útil es el grado
de apertura de la válvula en diástole, o el área de orificio de la
válvula mitral. En el adulto normal, el área del orificio mitral es de
4 a 6 cm2. Cuando el área se reduce a aproximadamente 2 cm2,
lo que representa estenosis moderada, la sangre puede fluir al
ventrículo izquierdo sólo si es impulsada por un pequeño
gradiente de presión. Cuando el área se reduce a 1 cm2 , se
necesita un gradiente de presión de 20 mmHg para mantener el
gasto cardiaco en reposo. Este gradiente se denomina gradiente
transvalvular medio (GTM) y cuanto menor es el orifico valvular,
mayor será el gradiente, y por lo tanto, mayor la presión en la
aurícula izquierda. El GTM para cualquier área valvular es una
función del cuadrado del flujo transvalvular. Entonces un aumento
en dos veces el flujo, causará un aumento en cuatro veces el
GTM. También se aumenta la presión en la aurícula izquierda,
aumentando la presión en el lecho pulmonar, lo que lleva a
disnea de esfuerzo. Cualquier situación que aumente la
frecuencia cardiaca, y por lo tanto el paso de la sangre a través
de la válvula, puede precipitar la disnea.
El aumento de GTM, asociado a un llenado ventricular deficiente
(en taquicardia debido al menor tiempo de diástole), explica el
inicio súbito de la disnea en pacientes que desarrollan fibrilación
auricular.
La contracción de la aurícula izquierda aumenta el gradiente
transvalvular aproximadamente un 30% en los pacientes con
estenosis mitral (EM).
La obstrucción a nivel de la válvula mitral tiene múltiples
consecuencias hemodinámicas, lo que se relaciona con los
diferentes estadios clínicos. La elevación de la presión en la
aurícula izquierda resulta en elevación de la presión arterial
6
pulmonar, lo que tiene efectos en la vasculatura pulmonar y en el
corazón derecho. El agrandamiento de la aurícula izquierda,
debido al aumento de presión, causa estasis sanguínea. Lo que
predispone a trombos y embolización. 1,2,3,10,12,14
1.1.3.1 Cambios en las presiones intracardiacas e intravasculares
1.1.3.1.1 Presión de aurícula izquierda y corazón derecho
En pacientes con EM y ritmo sinusal, la presión de la
aurícula izquierda se encuentra elevada, lo que se
refleja en una prominente contracción del atrio. En
pacientes con EM de leve a moderada sin aumento de
la resistencia vascular pulmonar, la presión pulmonar
puede mantenerse en rangos normales en reposo, pero
se eleva durante el ejercicio. En los pacientes con
aumento de la resistencia pulmonar se encuentran
presiones de la arteria pulmonar elevadas incluso en
reposo. Con presiones pulmonares entre 30 y 60
mmHg aun se conserva la función del ventrículo
derecho. Sin embargo a presiones mayores, el
ventrículo derecho comienza a fallar y puede terminar
en cardiomiopatía hipertrófica con falla cardiaca
derecha.
1.1.3.1.2 Presión diastólica del ventrículo izquierdo
La presión del ventrículo izquierdo se mantiene en
rangos normales en pacientes con EM aislada. Mas, si
se asocia con insuficiencia mitral o valvulopatia aortica,
hipertensión, cardiopatía isquémica o cardiomiopatía,
se puede elevar la presión en diástole del ventrículo
izquierdo. En el 85% de los pacientes con EM aislada,
el volumen al final de la diástole se encuentra normal y
en el resto de los pacientes levemente disminuido. La
mayoría de los pacientes con EM tienen una fracción
de eyección normal.
1.1.3.1.3 Presión de la arteria pulmonar
La presión de la arteria pulmonar suele encontrarse
elevada como resultado de: transmisión pasiva de la
7
elevación de la presión en aurícula izquierda.
Constricción arteriolar pulmonar y cambios obliterantes
en la vasculatura pulmonar. Con el tiempo, la
hipertensión pulmonar causa falla cardiaca derecha con
dilatación del ventrículo y su anillo, causando también
regurgitación tricúspidea. En pacientes con EM severa,
pueden ocurrir comunicaciones venas pulmonares/
venas bronquiales y el aumento de la presión causa su
ruptura. Esto se manifiesta con hemoptisis.
1.1.3.2 Hemodinámica durante el ejercicio
A cualquier severidad de estenosis, el cuadro clínico esta
dictado por el gasto cardiaco y la resistencia vascular
pulmonar durante el ejercicio. EL gradiente transvalvular
medio aumentado, causa que durante el ejercicio se aumente
la presión de la aurícula izquierda y las presiones capilares
pulmonares causando congestión pulmonar. Cuando la
resistencia vascular pulmonar está severamente elevada,
existe una disminución del gasto cardiaco durante el ejercicio,
siendo esta la causa de los síntomas en dicha situación.
1.1.3.3 Cambios en la aurícula izquierda
Los cambios en la aurícula, son secundarios a la enfermedad
valvular y a la carditis causada por la fiebre reumática y son
los siguientes: Dilatación de la aurícula izquierda, fibrosis de la
pared atrial, y desorganización de las fibras musculares. Estos
cambios resultan en diferentes velocidades de conducción del
impulso eléctrico y periodos refractarios no homogéneos.
La activación prematura, ya sea por automatismo o re
entrada, puede causar cuadros de fibrilación auricular. El
desarrollo de arritmias se relaciona con la edad, la severidad
de las estenosis y el grado de dilatación de la aurícula.
8
1.1.4 Presentación Clínica
1.1.4.1 Síntomas
Disnea: La presentación clínica más común de la EM es fatiga
y disminución de la tolerancia al ejercicio. Los síntomas
pueden ser causados por la mengua en la capacidad de
elevación del gasto cardiaco o la elevación de las presiones
pulmonares. La disnea se puede asociar a tos y sibilancias.
Se reduce la capacidad vital debido a la presencia de vasos
pulmonares dilatados y edema intersticial. Ya que los
pacientes suelen readecuar su nivel de sedentarismo para no
presentar síntomas, se debe de obtener una adecuada
historia con respecto a puntos de presentación de disnea.
Hemoptisis: La hemoptisis es una presentación no frecuente,
debido a que sucede en casos severos en los cuales ya existe
la formación de fistulas pulmo-bronquiales y su ruptura. Sin
embargo si se presenta un caso con hemoptisis, esa puede
ser aguda y severa y es indicación de tratamiento de la
estenosis.
Angina de Pecho:
No es un síntoma frecuente, sin embargo el 15% de los
pacientes puede presentar angina secundaria a hipertensión
del ventrículo derecho. Raramente el dolor toráxico puede ser
secundario a la embolización a las arterias coronarias
Otros: Se puede presentar compresión del nervio laríngeo
recurrente por una aurícula severamente dilatada (Sindrome
de Ortner). Se puede presentar hepatomegalia, edema, ascitis
e hidrotórax.1,2,3,10
1.1.4.2 Examen Físico
Los hallazgos más comunes suelen ser: pulso irregular
secundario a fibrilación auricular y signos de falla cardiaca
derecha. Los hallazgos auscultatorios más comunes pueden
ser un soplo diastólico y un primer ruido reforzado. Los
pacientes EM severa crónica pueden presentar lo que se
conoce como la fascies mitral, que se caracteriza por parches
rosados-purpura en las mejillas. El pulso yugular puede
presentar ondas a prominentes cuando están en ritmo sinusal,
9
en pacientes con fibrilación auricular, el descenso x
desaparece por completo.
1.1.4.2.1 Auscultación
Los hallazgos auscultatorios de la EM incluyen un
primer ruido reforzado con prolongación del intervalo Q-
S1, lo que se correlaciona con la presión de la aurícula
izquierda. El reforzamiento del primer ruido (s1), ocurre
cuando las valvas de la mitral son flexibles, y es
causado por la excursión de las mismas. Cuando las
valvas se calcifican el s1 disminuye en intensidad.
Puede escucharse un chasquido de apertura debido al
tensamiento repentino de las valvas luego de su
recorrido.
El soplo que se ausculta en la EM, es uno de tono bajo
y que característicamente se oye como un retumbo
diastólico. Se ausculta mejor en el ápex cardiaco, con
la campana del estetoscopio y con el paciente en
posición de Pachón. Puede o no irradiarse a la axila. El
soplo de la EM disminuye en intensidad durante la
inspiración y por lo tanto se asuculta mejor durante la
expiración.
1.1.5 Pruebas Diagnosticas
1.1.5.1 Ecocardiografía
El ecocardiograma es la prueba más exacta para el
diagnostico y evaluación de la estenosis mitral. La
Ecocardiografía se recomienda para todos los pacientes con
estenosis mitral en el debut de la patología, para la re
evaluación de cambios sintomáticos y en intervalos regulares
para monitoreo de la progresión.
La imágenes muestran cambios anatómicos característicos,
como engrosamiento de las valvas y restricción de la apertura,
debido a fusión simétrica de las comisuras. También se puede
observar engrosamiento de las cuerdas tendinosas.
El área de la válvula mitral se mide por planimetría directa a
partir de imagen 2d, en corte de eje corto y calculada por el
método tiempo medio de presión por doppler. También se
puede calcular el GTM.
La evaluación de la morfología de la válvula, es de vital
importancia para predecir resultados de valvulotomía con
10
balón. El puntaje de Wilkins, es una herramienta que se utiliza
para la predicción de resultados en valvulotomía, evalúa las
variables de movilidad, engrosamiento calcificación, y el
estado del aparato subvalvular. Un puntaje mayor a 8 es de
mal pronóstico para valvulotmía.3
Tabla 1
Grado
Movilidad Engrosamiento
Calcificación
Aparato subvalvular
1 Buena movilidad
Valvas normales. Grosos 4-5mm
Sólo un área de aumento en el brillo
Engrosamiento minimo justo debajo de las valvas
2 Tienen movilidad normal sólo en la base y parte media de las valvas
Engrosamiento considerable en los márgenes de la valva. Grosor: 5-8mm
Áreas dispersas de aumento en el brillo, limitadas a los márgenes
Engrosamiento de las cuerdas tendinosa extendiéndose a un tercio del largo de las cuerdas
3 La valva se mueve solo desde la base
Engrosamiento extensivo hacia toda la valva. Grosor: 5-8mm
Brillo extensivo a la porción medial de las hojuelas valvulares
Engrosamiento extensivo al tercio distal de las cuerdas
4 Escaso o nulo movimiento
Considerable engrosamiento de todo el tejido. Grosor mayor de 8mm
Brillo extensivo al resto del tejido valvular
Engrosamiento extensivo y acortamiento de la estructura cordal con extensión
Otras características a evaluar por Ecocardiografía, son
tamaño del ventrículo izquierdo, presiones en las venas
pulmonares, tamaño del ventrículo izquierdo y función
11
sistólica, y tamaño y función del ventrículo derecho. Todo esto
se evalúa para tener una mejor imagen de que tan avanzada y
severa es la estenosis mitral.
Cuando las imágenes obtenidas por ecocardiograma
transtorasico (ett) son subóptimas, está indicado realizar uno
transesofágico (ete). También es necesario realizar un ETE,
cuando se considera la realización de intervención percutánea
para descartar la presencia de trombos.
En la mayoría de los pacientes, una evaluación eco
cardiográfica detallada es suficiente para desarrollar un plan
terapéutico.
1.1.5.2 Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo puede ser útil en algunos pacientes
con EM para determinar el condicionamiento físico, y para
recrear síntomas cardiacos. La prueba de esfuerzo se puede
asociar a ecocardiografía doppler para evaluar la
hemodinámia durante el ejercicio. Se recomienda utilizar esta
prueba, cuando existe discrepancia entre los hallazgos por
ecocardiograma y la presentación clínica. Al realizar la prueba
de esfuerzo se debe de evaluar la duración del ejercicio, la
presión arterial y la respuesta de la frecuencia cardiaca. Así
como cambios en el GTM y si existe incremento en la presión
pulmonar.
1.1.5.3 Cateterismo
El cateterismo permite la medición de las presiones en el atrio
y el ventrículo, demostrando los cambios hemodinámicos
esperados. También permite medir el GTM, y en asociación a
la medición del volumen de flujo a través de la válvula, se
puede calcular el área de la misma. Esta prueba diagnóstica
es necesaria cuando el ecocardiograma no es diagnostico o
los resultados no coinciden con la clínica del paciente. No está
recomendada como evaluación de rutina para EM.
1.1.6 Complicaciones
1.1.6.1 Fibrilación auricular
12
La complicación más común de la estenosis mitral es la
fibrilación auricular (FA). La prevalencia de FA en pacientes
con EM se relaciona con la severidad de la obstrucción y la
edad del paciente. Esta complicación es secundaria al
agrandamiento de la aurícula izquierda, secundario a la
obstrucción. Al existir hipertrofia de las fibras musculares de la
aurícula, existe fibrosis y alteración en el sistema de
conducción eléctrico de la aurícula, lo que causa disparos
ectópicos que pueden iniciar la arritmia.
La FA puede precipitar o empeorar debido a la perdida de la
contribución al llenado ventricular, y a la disminución del
periodo de diástole cuanto la frecuencia cardiaca no está
controlada.
1.1.6.2 Embolismo Sistémico
El embolismo sistémico en pacientes con EM es causada por
la formación de trombos atriales, secundarios a la estasis
sanguínea en la aurícula izquierda, debido a la obstrucción y a
la FA. El riesgo del embolismo se correlaciona directamente
con la edad del paciente, y el tamaño de la aurícula izquierda,
y tiene una relación inversamente proporcional con el gasto
cardiaco.
Aproximadamente el 50% de los eventos embólicos involucran
vasos cerebrales. EL embolismo coronario, aunque no muy
frecuente, puede producir infarto agudo al miocardio, y el
embolismo renal puede ser causa de hipertensión arterial
sistémica.
1.1.6.3 Endocarditis
El tener EM es un factor predisponente para padecer de
endocarditis infecciosa, sobre todo si la obstrucción es severa
y existe FA. Esto se explica debido al efecto de Venturi, que
predispone al crecimiento bacteriano en la válvula
estenosada.
1.1.7 Manejo
1.1.7.1 Tratamiento Medico
La terapia medica para EM está dirigida hacia principalmente
3 aspectos: 1. Prevención de fiebre reumática recurrente. 2.
13
Prevención y tratamiento de las complicaciones de EM y 3.
Monitoreo de la progresión de la enfermedad para permitir una
intervención en el tiempo correcto.
Los pacientes con EM por fiebre reumática, deben de recibir
tratamiento antibiótico con penicilina. La profilaxis para
endocarditis infecciosa ya no es recomendada. La anemia y
las infecciones deben de tratarse oportuna y agresivamente,
en los pacientes con valvulopatia. 5,6,8
La terapia anticoagulante está indicada para la prevención del
embolismo sistémico, en los pacientes con FA persistente o
paroxística, antecedente de evento embolico aunque se
documentó ritmo sinusal, y en pacientes en quienes se ha
documentado la presencia de un trombo en la aurícula
izquierda. También se puede utilizar anticoagulación cuando
hay dilatación severa de la aurícula izquierda o eco
espontaneo de contraste. Para esto se utiliza Warfarina hasta
obtener un INR entre 2 y 3.
En pacientes con síntomas persistentes, luego de una
intervención o en los que no se puede realizar una
intervención, la terapia con diuréticos y restricción de sal
puede mejorar los síntomas. La hemoptisis se trata con
medios para disminuir la presión de la arteria pulmonar; como
sedación, colocarse en bipedestación o diuresis agresiva. Los
agentes para disminuir la frecuencia cardiaca como los B
bloqueadores y los calcio antagonistas, pueden aumentar la
tolerancia al ejercicio.
Cuando existe FA, existen tres opciones terapéuticas: la
cardioversión, tratamiento con anti arrítmicos o control de la
respuesta ventricular. 7,8
1.1.7.2 Valvulotomia Mitral
1.1.7.2.1 Valvotomía Mitral percutánea con balón (VMB)
Los pacientes con EM leve o moderada pueden
permanecer asintomáticos por mucho tiempo. Sin
14
embargo, la EM severa o sintomática se asocia a mal
pronóstico si la estenosis no se resuelve
mecánicamente.
La VMB es el procedimiento de elección para EM, por
lo que la cirugía está reservada solo para pacientes
que requieren intervención, y no son candidatos para
un procedimiento percutáneo. Este procedimiento está
recomendado en pacientes sintomáticos con EM, de
moderada a severa quienes presentan: morfología
valvular favorable (Wilkins) No insuficiencia mitral y no
evidencian trombo en aurícula izquierda.
La VMB también es razonable en pacientes
sintomáticos, quienes presentan un riesgo quirúrgico
muy elevado aunque la morfología valvular no sea
ideal.
La técnica consiste en avanzar un catéter con un
pequeño balón flotante a través del septum auricular
(vía anterograda), dilatar la insición del septo con ese
balón, para luego insertar otro balón con forma de reloj
de arena (balón de Inoue), que se coloca en el espacio
valvular y se infla para la dilatación de la válvula. 10,11,12,14
1.1.7.2.2 Valvotomía quirúrgica
Este procedimiento implica acceder al mediastino por
medio de la separación del esternón, y se puede usar
un abordaje transventricular (sin visualización de la
válvula) o una abordaje abierto con bypass
cardiopulmonar. Consiste en dilatar la válvula
mecánicamente, y realizar incisiones en las fusiones
entre las comisuras de las valvas. Está indicada en
pacientes sintomáticos en quienes la VMB está
contraindicada.
1.1.7.3 Remplazo Valvular
El remplazo valvular, está indicado cuando no es posible la
reparación quirúrgica de la válvula o no se puede realizar una
VMB. Es requerida en pacientes, quienes presentan
insuficiencia y estenosis de la válvula, calcificación total de las
15
comisuras, fibrosis severa y fusión subvalvular, o en pacientes
sometidos a una VMB previa quienes presentan re estenosis.
16
Objetivos
1.2 Objetivo General
1.2.1 Describir los resultados obtenidos con la realización de
valvulotomía con balón en pacientes atendidos en UNICAR desde
enero 2002 hasta marzo 2013
1.3 Objetivos específicos
1.3.1 Determinar el cambio en el área valvular.
1.3.2 Determinar el cambio en gradiente transvalvular
1.3.3 Identificar el cambio en presión de la arteria pulmonar
1.3.4 Determinar el porcentaje de pacientes que necesitaron una re
intervención y el tiempo transcurrido hasta la misma.
1.3.5 Describir las complicaciones asociadas al procedimiento
1.3.6 Conocer el porcentaje de morbilidad asociada
17
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión de los libros de registro del departamento de hemodinamia
desde enero del año 2002 hasta marzo del año 2013. Identificando allí todas las
valvulotomías con balón realizadas en UNICAR. Se identificaron111 casos, y se
anotaron los números de registro para luego obtener las papeletas. Se revisaron
las papeletas correspondientes a los 111 casos para obtener la información
necesaria. Se registraron los datos utilizando la plataforma ¨DoForms¨ y se creó
una base de datos en línea, la cual fue utilizada para el análisis correspondiente.
Se utilizo una te de student para comparar el mismo grupo antes y después de la
intervención, y se usaron intervalos de confianza para hacer conclusiones mas
seguras sobre los cambios en las variables fisiológicas.
El diseño del estudio es descriptivo y retrospectivo .Fue incluida en el estudio toda
la población, que corresponde a todos los pacientes sometidos al procedimiento.
Según criterios de exclusión fueron descartados 26 casos pertenecientes al
Hospital Roosevelt debido a que su seguimiento fue inadecuado, y 9 casos
pertenecientes a UNICAR fueron descartados por que su registro fue incompleto.
18
Definición y operacionalización de variables
Nombre Definición Conceptual
Definición operacional
Tipo Escala de medida
Unidad de medida o indicador
Edad Tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta el día de ser sometido al procedimiento
Valor obtenido en los datos generales de la papeleta
Cuantitativa
De razón
Años transcurridos
Sexo Grupo de características fisiológicas y anatómicas que caracterizan el género de una persona
Dato obtenido en los datos generales de la papeleta
Cualitativa
Nominal Dicotómica
Masculino o femenino
Área Valvular
Superficie a través la cual fluye la sangre al final de la diástole
El área medida durante ecococardiograma con doppler continuo con el método de tiempo de hemipresión utilizando ecocardiografo Acuson Sequoia C256
Cuantitativa
De razón
Cm2
Gradiente transvalvular medio
Media de presión de flujo a
Trazado de integral tiempo
Cuantitativa
De razón
mmHg
19
través de la valvula durante la diastole
velocidad del doppler continuo de la valvula mitral, lo que permite calcular el gradiente pico y medio utilizando ecocardiografo Acuson Sequoia C256.
Presión pulmonar
Valor de presión de la arteria pulmonar
Se realiza Doppler continuo de jet tricuspideo y con esto se hace una medición de espectro. A este valor se le suma presión de la aurícula derecha.
Cuantitativa
De razón
mmHg
Complicaciones asociadas
Cualquier patología que sea resultado de la exposición a dicho procedimiento
Dato obtenido en el informe de procedimiento y notas de evolución en la papeleta
cualitativa
Nominal Tipo
Necesidad de re intervención
Cualquier paciente que haya necesitado otra acción medico quirúrgica (otra valvulotomía o
Dato obtenido del historial de procedimientos en el registro médico del paciente
Cualitativa
nominal Si /no
20
cirugía) debido a la re estenosis de la válvula mitral
Tiempo de re intervención
Tiempo transcurrido entre la valvulotomía y la siguiente intervención ya sea valvulotomía o cirugía
Dato obtenido del registro médico del paciente
Cuantitativa
De razón
Años transcurridos
Tasa de mortalidad asociada
Número de pacientes que fallecieron como resultado de ser sometidos al procedimiento en relación con el numero de pacientes sometidos al mismo
Dato de número de muertes dividido numero de pacientes sometidos al procedimiento por 1000
Cuantitativa
De razón
Numero de muertes por 1000 personas sometidas al procedimiento
21
Resultados
De los 76 casos incluidos en el estudio, 66 eran de sexo femenino (87%) y 10 de
sexo masculino (13%), en un rango de edad de 18 a 65 años. La mayoría de los
pacientes entre 30 y 50 años (30). La mayoría pertenecen a la ciudad capital (22)
y a Escuintla (9). Es importante hacer mención que los 9 pacientes de Escuintla
conforman el 90% de los pacientes con necesidad de procedimiento con menos de
25 años. El total de los pacientes incluidos tienen valvulopatia de origen reumático.
De los 76 procedimientos realizados, 64 concluyeron sin ningún imprevisto con
éxito (84%) y 12 fueron fallidos.
La tabla 1 y la figura 1 resumen los cambios fisiológicos obtenidos con la
valvulotomía con balón en Unicar
22
Las complicaciones asociadas fueron derrame pericardico en 6 casos de 76 (8%)
y perforación de valva en 2 casos de 76 (3%), estos dos pacientes fueron
sometidos a recambio valvular quirúrgico uno en 4 años y el otros a los 2 meses y
un paciente con corto circuito residual (1.3%).
El 82% de los pacientes tenían un puntaje de Wilkins menor a 8 al momento del
procedimiento.
El tiempo promedio para la valvulotomía con balón fue de 1hr 50 min, con una
desviación estándar de +-20 minutos.
De los 76 pacientes intervenidos 14 necesitaron un segundo procedimiento
aproximadamente a los 5 años, el 100% de las re intervenciones fueron cambio
valvular mitral. De las 11 cirugías solo 3 pacientes presentaron un puntaje de
Wilkins mayor a 8.
Nos se reportó ningún caso de mortalidad.
23
Análisis y discusión de resultados
El área valvular aumentó un promedio de 0.55cm2 que representa una mejoría del
63% del área valvular antes del procedimiento. Esta variable aumentó de 0.9 cm2
con una desviación estándar de +- 0.18cm2 a 1.46cm2 con una desviación
estándar de +- 0.46cm2 (p: <0.001). Se puede concluir que si hubo una mejoría
significativa en el área valvular de los pacientes luego de ser sometidos a dicho
procedimiento. Esto es comparable con un estudio realizado en Turquía (0.6 cm2 ),
e Irán (0.5cm2)6,18,20,19
El gradiente transvalvular medio disminuyó un promedio de 6 mmHg lo que
representa una disminución del 47% del GTM antes del procedimiento. Esta
variable disminuyó de 13mmHg con una desviación estándar de +- 5mmHg a
7mmHg con una desviación estándar de +-3 mmHg. (p:<0.001). Se puede concluir
que si existe una disminución significativa del gradiente transvalvular medio en los
pacientes que se sometieron a valvulotomia con balón. Estos resultados son
comparables con estudios en México (5.13 mmHg) y Turquía (6.2mHg)20,18
24
La presión de la arteria pulmonar disminuyó un promedio de 21mmHg, lo que
corresponde a una disminución del 33% con respecto a la presión de la arteria
pulmonar antes de la valvulotomía. Esta variable disminuyó de 63 mmHg con una
desviación estándar de +-24mmHg a 42mmHg con una desviación estándar de +-
13mmHg (p:<0.001). Se puede concluir que si existe una disminución significativa
del la presión de la arteria pulmonar luego de ser sometido a dicho procedimiento.
La disminución de la PAP se hace más notoria al evaluar solo pacientes con
hipertensión pulmonar severa, con una disminución promedio de 36mmHg lo que
corresponde a una disminución en el 43% del valor antes del procedimiento. Estos
resultados son comparables con estudios realizados en China (21.3 mmHg)6
Se determinó un porcentaje de éxito del 84% en los pacientes sometidos a la
valvulotomía, es decir que 16 de cada 100 pacientes tendrán complicaciones por
las que no se podrá realizar la dilatación de la válvula.
En respecto a complicaciones se encontró que 8 de cada 100 pacientes sometidos
a valvulotomia pueden desarrollar derrame pericardico, 2 de cada 100 pacientes
tendrán una perforación de valva y 1 de cada 100 desarrollarán corto circuito
residual. En comparación en países como Turquía con incidencia de 8% de
derrame pericardico y 5% de corto circuito residual.18 Es interesante reportar que
no se describió en ningún paciente el desarrollo de hematoma, siendo esta la
complicación más común descrita en la literatura.
Llama la atención dentro de los datos generales que 9 de los 10 pacientes que
necesitaron ser intervenidos antes de los 25 años pertenecen al departamento de
Escuintla. Estos hallazgos siguieren la necesidad de buscar algún factor de riesgo
relacionado a vivir en esta área geográfica y el padecimiento de fiebre reumática a
temprana edad.
No se reportó ningún caso de mortalidad, lo que sugiere según el estudio, una
buena técnica, un adecuado manejo post procedimiento, y una buena selección de
los pacientes a ser sometidos a dicho procedimiento.
De los 76 pacientes re intervenidos 14 tuvieron que ser sometidos a cirugía de
recambio valvular en un promedio de 5 años. No se encuentra ninguna relación
con ninguno de los factores revisados en este estudio. El seguimiento de los
pacientes que no han necesitado cirugía varía desde los 2 meses hasta 10 años.
25
Conclusiones
El área valvular aumenta en promedio 0.55cm2 con un intervalo de
confianza del 95% de 0.46-0.64 cm2
El gradiente transvalvular medio disminuye en promedio 6mmHg con un
intervalo de confianza de 95% de 4.61-7.39 mmHg
La presión de la arteria pulmonar disminuyo en promedio 21mmHg con un
intervalo de confianza del 95% de 12.22 a 29.78 mmHg
El 18% de los pacientes necesitaron un segundo procedimiento el cual en el
100% de los casos fue un recambio valvular mitral, aproximadamente a los
5 años de la valvulotomía
Hubo un 8% de derrame pericardico, un 3% de perforación de valva, y un
1.3% de corto circuito residual
Los pacientes con hipertensión pulmonar severa obtienen un mayor
beneficio de ser sometidos a la valvulotomía
No hubo ningún hematoma
No hubo mortalidad asociada
El 100% de las estenosis mitrales fueron secundarias a fiebre reumática
La valvulotomía con balón en Unicar es un procedimiento con resultados
favorables, poca morbilidad asociada y sin mortalidad
26
Recomendaciones
Establecer un protocolo de evaluación y seguimiento del paciente candidato
a valvulotomía mitral
Establecer una base de datos digital para revisiones futuras de cualquier
patología
Investigar factores de riesgo en Escuintla para el desarrollo de fiebre
reumática a temprana edad
Continuar con el seguimiento de los pacientes para determinar si hay
necesidad de reintervención e identificar factores de riesgo
27
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