Estatinas, Ezetimibe, LDL Colesterol Bajo: ¿Pueden Aumentar el Riesgode Cáncer?

En los últimos meses se han publicado resultados de estudios que mostraron unamayor tasa de aparición de casos de cáncer o bien aumento de la mortalidad

por cáncer en pacientes tratados con estatinas y/o ezetimibe. También se hanpublicado metaanálisis que demostrarían la inconsistencia de estos hallazgos,

basándose en que los mismos no eran verdaderos “endpoints” de talesestudios, sino que constituían hallazgos incidentales.

Por lo demás, han surgido otras interpretaciones acerca de la posibilidadde que la mayor tasa de morbilidad y/o de mortalidad por cáncer enestos pacientes (comparadas con los que recibieron placebo) pudierano ser causada por los fármacos en sí como efecto directo, sino másbien indirecto a través del descenso del LDL colesterol por ellosproducido. Otras publicaciones, en cambio, niegan esa posibilidad.Uno de los principales argumentos en contra del posible efectofacilitador oncogenético de los fármacos mencionados consisteen la observación de la disparidad de la tasa de aparición demorbilidad versus la de la mortalidad por cáncer en los estudiosmencionados más arriba.¿Cuáles serían, entonces, las consecuencias de estos hechos(todavía controversiales, es cierto) sobre nuestra conducta enel terreno de la práctica clínica diaria? ¿Deberíamos dejar deprescribir tales fármacos? ¿Deberíamos cesar en nuestro tanestricto empeño en lograr cifras de colesterolemia cada vezmás bajas con la finalidad de alejar o prevenir las consecuenciasaterogénicas de la hipercolesterolemia? Por último, bástenosrecordar aquel viejo concepto del “derrumbe del colesterol” deTannhäuser, que históricamente constituía una barrera, unlímite para la cuantía del descenso de la colesterolemia,relacionado con el deterioro del estado de salud….

En mi opinión, debemos actuar con la debida cautela: estáampliamente demostrada la utilidad de lograr un acentuadodescenso del LDL-colesterol sérico, con el consiguiente beneficio

en el pronóstico vital de nuestros pacientes. Lo que todavía restapor ser concluyentemente demostrado, sería el impacto que este

descenso pudiera tener sobre la oncogénesis y esto sólo se lograrámediante la realización de estudios controlados, en poblaciones

numerosas y a mediano o largo plazo, diseñados específicamente atal fin, es decir, cuyos “endpoints” estén determinados con el fin de

evaluar las verdaderas consecuencias que un bajo nivel de LDL colesterolsérico pudiera tener sobre la morbilidad y la mortalidad por neoplasias.

No está demás agregar que es necesario seguir persistiendo en la búsquedade fármacos que eleven en buena medida el HDL-colesterol (lo que es tan

difícil de alcanzar en la actualidad), esto redundaría obviamente en múltiplesbeneficios, no sólo cardiovasculares sino ¿por qué no? en este tema tan

controversial que se nos ha instalado respecto de la morbimortalidad por cáncerrelacionada con el descenso del colesterol LDL.

Prof. Dr. Pedro A. TesoneProfesor Consulto de Nutrición, Universidad de Buenos Aires

Director de la Carrera de Médicos Especialistas Universitariosen Nutrición, Universidad Católica Argentina

Afiliada a la SOLAT y a la SILAT

E d i t o r i a l

DIRECTIVAASOBAT (2008 - 2010)PresidenteDr. Samuel Córdova RocaVicepresidenteDra. Rebeca MurilloSecretaria GeneralDra. Moira IbarguenTesoreraDra. Wilma Salinas

CONSEJO EDITORIAL ATEROMADr. Samuel Córdova RocaDra. Karina ChavarriaDr. Rubén Peredo

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONALDr. Manlio Blanco MéxicoDr. Manuel Carrageta PortugalDra. María Teresa Chiang ChileDr. José E. Fernandez-Britto CubaDr. Francisco Fonseca BrasilDra. Gloria Larrabure PerúDra. Silvia Lissman UruguayDr. Fernando Olguin MéxicoDr. Emilio Ros EspañaDr. Iván Darío Sierra ColombiaDr. Jorge Solano ParaguayDr. Pedro Tesone ArgentinaDr. Jorge Torres UruguayDr. Hermes Xavier BrasilDr. Adolfo Zavala ArgentinaDr. Mario Zubiate Perú

BOLETIN OFICIAL DE LA SOLAT Y DE LA SILAT BAJO LA RESPONSABILIDADDE LA ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS

Diciembre 2008 samcordovaroca@yahoo.com.ar Volumen 5 Nº4

El estudio JUPITER fue diseñado para evaluar sipersonas aparentemente sanas con niveles de LDL que no requieren tratamiento con estatinas (<130mg/dL), pero con niveles de PCR hs 2 mg/dL,puedan beneficiarse con rosuvastat ina.Un total de 17,802 pacientes fueron aleatorizados,8,901 a rosuvastatina 20 mg/día, y 8,901 a placebo.El estudio fue detenido tempranamente, después deuna media de seguimiento de 1.9 años (planificado5 años). La rosuvastatina estuvo asociada con unareducción significativa en la incidencia en los puntosfinales individuales: infarto de miocardio no fatal,

stroke no fatal, revascularización arterial, así comotoda causa de mortalidad. A los 4 años, el gruporosuvastatina tuvo una reducción significativa en losniveles de PCR-hs (mediana: 1.8 vs. 3.3 mg/dL, p <0.0001), LDL, TG, pero no de HDL.La incidencia global de efectos adversos serios fuesimilar en los dos grupos al igual que la elevaciónde alanina aminotransferasa (ALT). Hubo una mayorincidencia de diabetes en el grupo rosuvastatina asícomo una media mayor de HbA1c a los dos años.En conclusión los resultados del estudio JUPITER

muestran que la rosuvastatina esta asociada con unareducción significativa en los eventos CV mayores,incluyendo muerte, en personas aparentemente sanascon LDL colesterol <130 mg/dL, pero hs-CRP 2mg/dL.Este es un estudio pionero, y puede requerir revisiónde las líneas guía actuales, que no recomiendanterapia hipolipemiante en gente sana con nivelesde LDL colesterol <130 mg/dL; puede ser necesariala introducción de la determinación de PCR-hs comouna herramienta para la estratificación del riesgo.

Añadiendo aliskiren, un inhibidor selectivo de reninaa la terapia antihipertensiva se reduce la albuminuriaen pacientes con nefropatía diabética, reportó elNew England Journal of Medicine.En un estudio abierto cerca de 600 adultos conhipertensión, diabetes tipo 2 (DM) y proteinuriatomaron losartán mas otros antihipertensivos si eranecesario por 3 meses, después fueron

randomizados a añadir a la terapia una dosis díade 150 mg de aliskiren por tres meses y luego 300mg/día por los siguientes tres meses o placebo por6 meses.Al final del tratamiento, aliskiren estuvo asociadocon un significante 20% de reducción en la mediade la relación albúmina urinaria:creatinina en relaciónal placebo. La disminución fue independiente del

efecto pequeño de las drogas sobre la presiónarterial. El número total de efectos adversos o seriosfue similar en ambos grupos.Los autores concluyen que aliskiren puede tenerefectos renoprotectivos que son independientes delefecto de descenso de la presión en pacientes conhipertensión, DM y nefropatía, que estabanrecibiendo tratamiento renoprotectivo recomendado.

R e v i s i ó n B i b l i o g r á f i c aAliskiren Ayuda a Mejorar la Albuminuria en Pacientes conNefropatía DiabéticaParving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK, on behalf of the AVOID Study Investigators.N Engl J Med 2008; 358:2433-2446.

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El Estudio JUPITER Demostró la Efectividad de las Estatinas en Reducir EventosCardiovasculares en Personas SanasRidker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al., on behalf of the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular eventsin men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y laAsociación Europea para el Estudio de la Diabetes(EASD) han actualizado el consenso del 2006 parael manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2.La nueva versión, in Diabetes Care, incluyeinformación adicional sobre tiazolidinedionas.El Dr. David M. Nathan, del Centro de Diabetes delMassachusetts General Hospital en Boston, y suscolegas escriben, "La epidemia de la diabetes tipo 2y el reconocimiento de que alcanzando metasglicémicas específicas se puede sustancialmentereducir la morbilidad, han hecho del tratamientoefectivo de la hiperglucemia una máxima prioridad.""Mientras que el manejo de la hiperglucemia, laanormalidad metabólica clave asociada con diabetestipo 2, tiene históricamente lugar central en el

tratamiento de la diabetes, las terapias dirigidas aotras entidades coincidentes, tales como dislipidemia,hipertensión, hipercoagulabilidad, obesidad e insulinoresistencia, tienen también un mayor foco en lainvestigación y terapia.”Entre lo actualizado:• La exenatida o la tiazolidinediona pioglitazona

puede ser considerada para pacientes en quienesla hipoglicemia es particularmente indeseable,tales como aquellos que desempeñan trabajospeligrosos.

• La rosiglitazona, que ha sido ligada a riesgoincrementado para infarto de miocardio, ya noes recomendada.

Los grupos (ADA y EASD) continúan advirtiendo losiguiente:• Los pacientes deberán esforzarse por alcanzar y

mantener niveles de hemoglobina A1c bajo 7%.• Al realizar el diagnóstico, los médicos deberán

iniciar tratamiento con intervención en estilo devida y metformina.

• Si tal régimen no alcanza o mantiene las metasglicémicas propuestas, se recomienda añadirotro fármaco (e.g., sulfonilureas, insulina basal)comenzar entre 2 a 3 meses.

• Si las terapias de arriba no resultan, entoncesdar insulina o, si ya se había iniciado, intensificarla dosis.

ADA Actualiza Algoritmo para el Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes Tipo 2Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithmfor the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 31:1-11, 2008

Aunque la aspirina es usada rutinariamente enpacientes con diabetes y riesgo cardiovascular(CV) incrementado, hay datos limitados de estudiosclínicos al respecto. El JPAD es el primer estudiodiseñado prospectivamente para evaluar el uso dela aspirina en la prevención primaria de eventosCV en pacientes con diabetes tipo 2. Comohipótesis la aspirina deberá estar asociada conuna reducción en eventos CV en pacientes condiabetes tipo 2 y sin evidencia de enfermedad dearteria coronaria previa.Fue un estudio abierto. Un total de 2,539 pacientesfueron randomizados, 1,262 a aspirina y 1,277 a noaspirina. Los pacientes en el brazo aspirina recibieron

ASA 81 o 100 mg día. Los pacientes en el brazono aspirina también estaban permitidos de usarterapia antiplaquetaria/ antitrombótica si eranecesario y vice versa. Al final del estudio, 10% delos pacientes en el brazo aspirina dejaron de tomaraspirina, y 0.7% de los pacientes en el brazo noaspirina comenzaron a tomar aspirina u otrasmedicaciones antitrombóticas.No hubo diferencia entre las brazos aspirina y noaspirina en la incidencia del punto final primario(5.4% vs. 6.7%, razón de riesgo [HR] 0.80, 95% IC0.58-1.10, p = 0.16). Hubo una reducción significativaen la incidencia combinada de eventos coronariosfatales y cerebrovasculares (0.08% vs. 0.8%, p =

0.0037), pero no diferencias en la incidencia de IMno fatal, angina inestable, angina estable, strokesisquémico no fatal, strokes hemorrágicos no fatal,o ataque isquémico transitorio.En pacientes mayores de 65 años (análisis desubgrupo), la aspirina estuvo asociada con unareducción significativa en la incidencia del puntofinal primario (6.3% vs. 9.2%, p = 0.047), no hubodiferencias en otros subgrupos, incluyendo género,tabaquismo, historia de hipertensión o dislipidemia.Los autores concluyen que “en este estudio depacientes con diabetes tipo 2, baja dosis de aspirinacomo prevención primaria no reduce el riesgo deeventos cardiovasculares”.

Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes.Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, et al. for the Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis WithAspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in PatientsWith Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008; 300(18):2134-2141

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1. Bloqueo del Sistema Renina Angiotensina (SRA) y su Aplicación PrácticaProf. Jorge Solano-López, MD. FACP*

R e s ú m e n e sResúmenes de Conferencias Presentadas en el 16º Congreso

Portugués de Aterosclerosis. 10º Congreso de la SILAT(Lisboa-Algarve, Portugal 22 al 25 de octubre de 2008)

En los últimos años de la década del 90teníamos un gran entusiasmo y presagiábamosque los eventos coronarios agudosdesaparecerían con el siglo que se iba. Eldesarrollo de drogas para el control de lasdislipidemias, la aparición esperanzadora demedicamentos para el tratamiento de laobesidad, nuevos fármacos para el tratamientode la diabetes y un extenso menú deantihipertensivos apoyaban ese entusiasmo.Pero el tratamiento enfocado a factores deriesgo aislados dejaba a una mayoría olvidadade pacientes que seguía padeciendo eventoscardiovasculares agudos pese a todos losesfuerzos de intervención médica.En el año 2006 el Comité de Estadística de laAmerican Heart Association publicaba que laenfermedad cardiovascular (CV) seguíamatando a 2500 norteamericanos por día, unamuerte cada 25 segundos. El impacto de laenfermedad CV azota por igual a todos lospaíses y regiones del planeta y la epidemiade síndrome metabólico y diabetes mellitus 2 (DM) nos obliga a intervenciones más ampliasbasadas en conceptos y nexos fisiopatológicos entre los diferentes factores de riesgo (FR)dependientes de enfermedades y de hábitosde vida.En el contexto del contínuo cardiovascular elreconocimiento de los efectos de lasobreactivación del SRA adquiere una granimportancia vinculante entre los diferentes FRy los cambios metabólicos, bases de laaterosclerosis.- El aumento de la actividad de la renina

plasmática const i tuye el sustratofisiopatológico y una de las causas de lahipertensión arterial (HA).

- Niveles altos de síntesis de angiotensinógenopor el tejido adiposo visceral, con aumentode la expresión del gen en los adipocitos,produce localmente crecimiento ydiferenciación de los mismos y aumentan elpool total sanguíneo para vincular a laadiposidad visceral como causa de HA

inducida por la obesidad.- La angiotensina II (A II) interfiere con toda

la señalización intracelular de los receptoresde insulina e impiden la translocación detransportadores Glut, constituyendo una delas bases f is iopatológicas de lainsulinoresistencia.

La fisiopatología de diversos FR como la HAy la insulinoresistencia está fuertemente ligadaal aumento de la actividad plasmática del SRA.Las LDL-c al ser incorporadas al subendotelioy modificadas por procesos oxidativos, inicia el desarrollo de la lesión aterosclerótica. Esteproceso inicial, con alto estrés oxidativo, tienefuertes vínculos con los altos niveles de A II yla activación de sistemas enzimáticos que danorigen a especies reactivas de oxígeno queparticipan en prácticamente todos los pasos dela lesión aterosclerosa: síntesis de moléculasde adhesión, reducción de óxido nítrico, aumentode sustancias protrombóticas, aumento demoléculas inflamatorias, proliferación, fibrosis,etc. Al final de la aterogénesis, la A II de nuevoestá vinculada con los eventos agudos CVcolaborando con disfunción endotelial (DE),inflamación vascular que dan inestabilidad a lasplacas y perpetúan el mantenimiento del tromboa través de potentes inhibidores de la fibrinólisiscomo el PAI 1.La participación de la activación del SRA entodo el contínuo cardiovascular nos permiteotorgar al aumento de la actividad de reninaplasmática y la A II el rango de un verdaderoFR que ejerce daño tisular a múltiples órganos,especialmente en pacientes con trastornosmetabólicos asociados.En consecuencia, las diferentes drogas quebloquean al SRA disminuyen el estrés oxidativo,la oxidación de LDL, mejoran la producción deóxido nítrico, disminuyen moléculas de adhesióne inflamatorias, aumentan la fibrinólisis, modulanlas vías de señalización de la insulina, aumentanel flujo sanguíneo tisular, disminuyen laactivación del simpático y la adipogénesis, y

múltiples otros efectos adicionales, dando unaalta eficacia en la prevención de DM,aterosclerosis y sus complicaciones.En las últimas décadas hemos inhibido al SRAcon drogas como los inhibidores de la enzimaconvertidora (IECA). Los ensayos clínicos hanayudado al concepto fisiopatológico del SRAy han demostrado que estas drogas tienenpropiedades más allá del efecto antihipertensivoo vasodilatador y extienden su acción sobremiocitos, endotelio, fibroblastos, especiesreactivas de oxígeno, etc.El desarrollo de los antagonistas de losreceptores AT I de la A II ha demostrado másallá de sus efectos antihipertensivos, reduccióndel daño de órgano blanco (hipertrofiaventricular izquierda), prevención primaria y secundaria de la DM y disminución del riesgode desarrollo de insuficiencia renal crónica.Nuevas drogas, como los bloqueadoresselectivos de la renina, han demostrado suefecto antihipertensivo y están sometidas amúltiples estudios en todos los puntos delcontínuo cardiovascular.Pese a todo este desarrollo del conocimientofisiopatológico y terapéutico, aún tenemosmetas clínicas no alcanzadas en la enfermedadCV.Sin duda el bloqueo del SRA ha demostradosu utilidad reduciendo la presión arterial, sintoxicidad ni efectos colaterales severos, sinefectos metabólicos adversos, protegiendo laprogresión de microalbuminuria y la proteinuriaen la DM, retardando la progresión deretinopatía diabética y, lo más importante,objetivo final de todos nuestros esfuerzoscotidianos, modificando la historia natural dela aterosclerosis.

* Vicepresidente de la SOLAT. Profesor deMedicina de la Universidad Católica “NuestraSeñora de la Asunción”

2. Obesidad Intra-Abdominal (OIA) y Riesgo Cardiovascular (CV)Prof. Samuel Córdova Roca, MD. FACP*

La obesidad esta en constante aumento y másde un billón de personas en el mundo tienenahora el problema de la obesidad. La razónpara el aumento de la prevalencia del sobrepesoy obesidad es la comida abundante y la menoractividad física.The Coronary Artery Risk Development inYoung Adults (CARDIA) study determinó elpeso corporal de 5115 jóvenes adultos entre18 a 30 años y seguidos durante 10 años. Lafrecuencia de obesidad duplico en todos losgrupos de raza y género, llegando a 31% enmujeres y 22% en hombres.Una de las razones porque la obesidad debeser redefinida como una entidad clínica es porel hecho que aparece con muchas caras. Laevidencia publicada en los últimos 25 años ha

establecido la noción que el subgrupo depacientes con sobrepeso u obesoscaracterizados por un exceso de grasaabdominal especialmente por un elevadodepósito de tejido adiposo intra-abdominal ovisceral, tiene el riesgo más alto de desarrollardiabetes mellitus (DM) y enfermedad CV.Cualquier ganancia de peso después de laadolescencia esta asociada con riesgo mayorde DM. Es preocupante el incremento de laDM a nivel mundial, proyecciones para el año2025, muestran el mayor aumento en Centroy Sud América con más del 100%. Lascomplicaciones CV se presentan en más del75% de las hospitalizaciones de la DM.En el the Nurses' Health Study el riesgo dedesarrollar DM incrementaba linealmente con el

incremento de la cintura. La circunferencia decintura es un riesgo mayor para enfermedad CV.Vague acuñó los términos de “androide” uobesidad tipo masculino y “ginoide” u obesidadde la parte inferior del cuerpo, de acuerdo allugar de distribución de la grasa corporal conun riesgo CV diferente.La OIA nos lleva a hipertensión, resistencia ala insulina, hiperfiltración, pérdida de la funciónrenal, y todas las otras situaciones que agravanla patología de base de nuestro paciente.La triada metabólica aterogénica propuestapor Depres esta caracterizada porhiperinsulinemia, apo B lipoproteínaaumentada e incremento de partículaspequeñas y densas de LDL.

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Los hiperinsulinémicos están caracterizadosa menudo por elevada apolipoproteina B (apoB) y y partículas LDL pequeñas. Esta triadaaterogénica es comúnmente encontrada enindividuos obesos viscerales y puedeincrementar el riesgo de ECC. Estos tresfactores de riesgo (FR) no tradicionalescomparando su valor predictivo con los FRtradicionales (LDL, TG y HDL) tuvieron de lejosun mayor valor predictivo. La circunferencia decintura es un buen sucedáneo para insulina yapo B y los TG son un buen sucedáneo paraLDL pequeño y denso. La circunferencia decintura fue predictiva de la incidencia delsíndrome metabólico (SM), independiente delnivel de IMC.

La OIA juega un rol mayor en el desarrollo demúltiples desórdenes metabólicos, incluyendodislipidemia, insulino resistencia, DM 2 y SM -factores que conducen al desarrollo de unaenfermedad CV y el 86% de pacientes conOIA tienen al menos uno de los otros FR-CV.Los sujetos con SM tienen más probabilidadde tener una historia de ECC, IM, y stroke queaquellos sin síndrome.

El adipocito tiene un lote de componentes comola: leptina, factor de necrosis tumoral alfa yprostaglandinas, además de la adiponectina.La adiponectina estimula la oxidación de losácidos grasos, reduce los TG en plasma, mejorael metabolismo de la glucosa por incrementode la sensibilidad a la insulina, inhibe el procesoinflamatorio que acompaña a la aterogénesis

reduciendo la expresión de TNF-± en adipocitosy macrófagos, y la proliferación de célulasmusculares.

Hay evidencia de una relación directa entrecircunferencia de cintura y riesgo de ECC, IM,eventos CV en general y muerte súbita cardíaca.La OIA es por lo tanto un importante predictorde resultados CV adversos.

Aumento de niveles de PAI-1 denotan un estadopro-coagulante con un riesgo incrementado detrombosis intravascular e indica una fuenteadicional de riesgo CV incrementado asociadocon OIA. Pacientes que tienen peso normaltienen muy bajos niveles de PCR, y aquelloscon niveles altos tienen aumento de peso.

Aunque la “hipótesis AGL portal” ha sidosugerida para explicar algunas de lasanormalidades metabólicas asociadas conexceso de acumulación de tejido adiposo, elestado hiperlipolítico del depósito visceralexpandido no puede por si mismo, explicartodas las anormalidades metabólicasobservadas en pacientes obesos viscerales.Sin embargo, siendo el tejido adiposo unimportante órgano endócrino y un sitio deproducción de citoquinas inflamatorias(interleucina-6 [IL-6], factor de necrosis tumoral-α [TNF-α]) y de una citoquina protectora(adiponectina, que está reducida en la OIA) lasalteraciones en el perfil metabólico en lospacientes obesos viscerales pueden ahoracomprenderse. Por lo tanto, el estado

hiperlipolítico y el perfil pro-inflamatorio de laOIA pueden explicar la constelación deanormalidades metabólicas observadas.

Después de perder peso, se puede reducir laPCR, sabemos por el PROVE-IT TIMI 22 trial,que reduciendo la PCR, se puede llevar areducción de eventos clínicos. Disminuyendopeso en el diabético se disminuye el desarrollode SM y la mortalidad CV.

Dada la importancia de la enfermedad CV comola causa número uno de muerte en el mundo,es importante que veamos las causassubyacentes de morbilidad y mortalidad CV.La obesidad abdominal, con su concomitanteOIA, es emergente como una causa subyacentede múltiples FR. Estos pacientes puedenfácilmente ser identificados con la medición dela cintura en conjunción con otros marcadorestales como HDL, TG, glucosa o presión arterial.

La magnitud de la epidemia de obesidad, sucontribución a enfermedades crónicas, el costopara el individuo y la sociedad y la ausenciade terapias efectivas son un llamado de atencióna la comunidad médica. La dieta y ejerciciopermanecen siendo el primer paso en laprevención y tratamiento de la obesidad.

* Profesor Emérito de Medicina de la UMSA.Presidente de ASOBAT

A terapia hipolipemiante com estatinas traz benefícios inequívocos naredução de eventos coronários e mortalidade cardiovascular, diminuia necessidade de procedimentos de revascularização, percutâneos oucirúrgicos, não aumenta a incidência de mortes violentas e reduz amortalidade total. Ainda, em análises post hoc e de subgrupos, seevidenciou redução na incidência de acidente vascular cerebral (AVC),independente do sexo, idade e comorbidades. Os subgrupos dos idosos,mulheres, diabéticos, hipertensos e fumantes, até então sobre os quaisainda persistiam dúvidas quanto ao benefício da terapia hipolipemiante,obt iveram também a comprovação desses benefícios.

É bem conhecida a relação positiva dos níveis de colesterol com o riscode doença coronária (DAC) em uma vasta gama de valores de colesterole em várias populações mundiais. Para o LDL-C, a associação com orisco de DAC embora seja contínua não é linear. O risco aumenta deforma mais acentuada com o aumento das concentrações de LDL-C,resultando em um modelo log-linear (Figura abaixo).

Porém, um questionamento básico e bem razoável deve ser feito:poderia a redução agressiva do LDL-C per se justificar todos os benefíciosapresentados nos grandes estudos clínicos com estatinas? Levando-se em conta que as evidencias disponíveis e que mais impactaram emdesfechos clínicos provém dos estudos com estatinas onde as reduçõesde LDL-C não foram tão expressivas, a possibilidade de que os efeitosalém da ação hipolipemiante, os chamados efeitos adicionais oupleiotrópicos tenham um papel determinante na progressão da doençaaterosclerótica.

Assim, se faz necessário reconhecer que boa parte dos benefíciosdemonstrados nos estudos deva ser atribuída a estes efeitos que vãoalém da redução lipídica, ações positivas sobre fatores envolvidos napatogênese e progressão da aterosclerose: diminuição na oxidaçãodas LDL-C, efeitos antiproliferativos na musculatura lisa vascular,melhora na produção e ação biológica do óxido nítrico endotelial,diminuição na hipercoagulabilidade, promoção da fibrinólise, redução

na capacidade oxidativa dos macrófagos, diminuição na quimiotaxia demonócitos e efeito antioxidante direto.

Estes efeitos, até agora e ainda subestimados, vêm sendo testados emestudos especialmente desenhados para este fim.

Relação log-linear entre os níveis de LDL-c e o risco relativo (RR) de DAC, sugerindo que acada mudança de 30mg/dL nos níveis de LDL-c há uma mudança no RR de DAC da ordem de30%, sendo o risco igual a 1,0 para LDL-c a partir 40 mg/dL

* Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo. Presidentede la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis

3. O Tratamento da Dislipidemia na Aterosclerose Coronária deve ir Alémda Redução do LDL-colesterol?

Prof. Hermes T. Xavier, MD. PhD.*

40 70 100 130 160 190

3,7

2,9

2,2

1,7

1,3

1,0

RR de DAC (log)

Reducão do LDL-c (mg/dL)

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4. Dislipidemia Aterogénica de los Pacientes con Diabetes Tipo 2:Alteraciones Metabólicas

Prof. Iván Darío Sierra MD.Ph

¿Cuáles son las alteraciones lipídicas enlos pacientes con Diabetes Tipo 2?Existen cuatro (4) alteraciones frecuentes:1. Generalmente tienen niveles de colesterol

de LDL por encima de las metas yadicionalmente presentan alteraciones en lascaracterísticas físico-químicas de las LDL;esto es, presentan unas LDL, más pequeñasy más densas que los pacientes sin diabetes.Las LDL pequeñas y densas infiltran conmayor facilidad la íntima arterial, se oxidancon mayor facilidad y tienen mayor afinidadpor el receptor scanverger de los macrófagos,por lo que favorecen la generación de lascélulas espumosas. Debido a todo esto, losindividuos con un fenotipo de LDL pequeñasy densas, portan un riesgo cardiovascularhasta tres veces superior al de la poblacióngeneral independientemente de otros factoresde riesgo.

2. Tienen un colesterol de HDL bajo, enpromedio 10 a 15% más bajo.

3. El nivel de triglicéridos (TG) en ayunas essuperior al de la población general y losniveles posprandiales suben más y tardanmás en descender (h iper l ipemiapostprandial), y

4. Las lipoproteínas remanentes, resultado decatabolismo parcial de las VLDL y losquilomicrones, son más ricas en colesterol(cuantificado indirectamente mediante elcolesterol no HDL) y por tanto másaterogénicas.

¿Por qué se presentan estas alteraciones?Las enzimas encargadas de hidrolizar los TGde quilomicrones y VLDL en ácidos grasos yglicerol son la lipoproteínlipasa 1 (LPL1) olipasa extrahepática, presente en el endoteliode los capilares del tejido adiposo. La LPL1 esactivada por la insulina y la apoproteína ApoCII, en los pacientes con diabetes tipo 2 hayresistencia a la Insulina, de manera que laactivación de LPL1 es deficiente y losquilomicrones y VLDL, no se liberan

suficientemente de sus TG, quedando unosremanentes grandes y ricos en TG.Estos remanentes interactúan con laslipoproteínas HDL y LDL en un procesomediado por la enzima PTEC (Proteína deTransferencia de Esteres de Colesterol), en elcual HDL y LDL les ceden estrés de colesterola los remanentes y éstos ceden TG a las HDLy LDL.Las HDL y LDL, que son lipoproteínas cuyafunción no es transportar TG, ven entoncesalterada su composición. Posteriormente losTG de HDL y LDL son hidrolizados por la lipasahepática , presente en el endotelio de lossinusoides hepáticos, dando como resultadola generación de unas HDL pobres en colesteroly las ya mencionadas LDL pequeñas y densas.

*Profesor Titular de la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional de Colombia.Director Ejecutivo de la SOLAT

La DM2 es una EPIDEMIA MUNDIAL, se considera que para el año2025, según datos epidemiológicos de la IDF habrá más de 350 millonesde personas con esta enfermedad. Con soporte en estudios clínicosepidemiológicos existen consensos tanto Americano (ADA), Europeo(EASD), Latino Americano (ALAD) dirigidos a conocer su incidencia,curso natural de la enfermedad, detección temprana, sus complicacionesy el tratamiento basado en algoritmos para el control de la glucemiapor la A1c, considerándose como normal hasta 7% en población delarga data y < 6.5% en población de reciente diagnóstico.Desde 1987 el Dr. Ralf DeFronzo nos enseñó una visión etiopatogénicadel curso natural de la enfermedad basado en un triunvirato compuestopor tres jugadores: el hígado, el músculo y la célula adiposa. Las personasque desarrollan DM2 tienen génesis de resistencia a la insulinaparticularmente a nivel hepático y muscular donde hay una resistenciaimportante temprana y donde hay unas células ß con islotes pancreáticosnormales que secretan cantidades suficientes de insulina contrarrestandodicha resistencia.Estos comportamientos se dan en individuos que están predispuestos adesarrollar DM2, los que a medida que se acercan a la tercera o cuartadécada de la vida donde el aumento de la resistencia a la acción de lainsulina junto a una célula ß que no es capaz de mantener esta taza desecreción o compensación, comenzando a fallar tanto en los periodos devigilia y reposo, manifestando alteración en el metabolismo de la glucosaque muchas veces se inicia con hiperglucemia posprandial y luego deayuno. Lo importante es que en estas etapas de hiperglucemias intermediasya existen complicaciones como retinopatía en un 7.9 %, neuropatíaperiférica en un 5 a 10 % a pesar de niveles de de Hb A1c consideradosnormales 5.9% - 6.1% respectivamente, como se demostró en el estudioDPP, esto llevó a un análisis y estudio más profundo que permitiera unenfoque terapéutico medicamentoso precoz y un abordaje basado en elconocimiento actual etiopatogénico, es así como el mismo Dr. R. DeFronzocon sus investigaciones nos permite hoy conocer que el deterioro de lafunción de la célula ß en la persona predispuesta es de un 50% antes detener intolerancia a los CH y un 75 a 80% antes de padecer la DM2, lo quenos despierta a mirar una propuesta con una visión diferente en el tratamientoteniendo en cuenta otros actores desde el punto de vista etiopatogénico.Estos nuevos actores son: el tratamiento de la lipotoxicidad, la disminuciónde secreción de glucagón, la disminución de resistencia a la insulina a nivelhepático y muscular, la disminución en la reabsorción renal de glucosa, lamejoría del efecto incretina, el equilibrio en la disfunción de neurotransmisoresa nivel central que modulan apetito/saciedad y lo más importante laexpectativa prometedora de algunos medicamentos para preservar laconservación de la población y la secreción de las células ß en el páncreas.Lo anterior entra a cambiar los algoritmos de tratamiento hasta ahora

propuestos y con base a los medicamentos existentes se propone unaintervención temprana con múltiples fármacos en combinación, en el cual su efecto no fuera solo sobre los niveles de glucosa medidos por la A1c,sino también corregir los defectos etiopatogénicos propuestos que puedanmodificar el curso natural de la DM2 y evitar el deterioro progresivo de lacélula ß. Hoy contamos con: Las TZD - Metformina y las incretinas las queal igual que su autor Dr. R DeFronzo nos permitiría iniciar la terapia concambios terapéuticos de estilo de vida y la triple combinación de éstoshasta conseguir la meta metabólica y etiopatogénica. Finalmente lacomparación entre el algoritmo propuesto y el anterior (ADA), nos permitiríalas siguientes diferencias:

* Profesor Especial Ad-honoren Universidad Nacional de Colombia. Vocalde la Federación Diabetología de Colombia - (FDC). Presidente SociedadLatino Americana de Aterosclerosis (Capitulo - Colombia) - (SOLAT)

5. Nuevos Actores para una Visión Diferente en el Tratamiento dela Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

Dr. Alejandro Díaz B*

Durabilidad de célula ß

Preservación

Hipoglucemia y ganancia de peso

ADA

NO

NO

SI

Basada en la Fisiopatogía

SI

SI

NO

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1. En los años 60-70 del siglo que pasó los clínicos fuimos fuertementeimpactados por el conocimiento de que la aterosclerosis era influidaen su curso evolutivo por Factores de Riesgo (FR) modificables. Paracombatir los FR mayores (Hipertensión Arterial, Diabetes, Dislipidemiasy Tabaquismo) rápidamente consensuamos por los años 80,estrategias de prevención primaria y secundaria.

2. Sobre los años 90 advertíamos que gran parte de la población adultatenía más de un FR y que el riesgo era mayor a la simple suma delos riesgos individuales. Se consolidó una visión integral del pacientey aparecieron nuevas herramientas como el cálculo del riesgocardiovascular absoluto a través de Tablas, la más conocida la deFramingham que nos permitían además estratificar el riesgo a 10años como bajo, intermedio o alto. Sin embargo la exacta definiciónde riesgo intermedio es hoy motivo de discusión lo que ha determinadoque muchos agreguen información de marcadores biológicos (PCRus)o imagenológicos como espesor íntima-media carotidea.

3. Desde el primer momento se planteó que hubieran otros FR queagregaran información a los FR mayores en el cálculo del riesgovascular, los llamados FR emergentes. En 1988 Reaven refiere quealgún F R mayor y otros no tan jerarquizados, aparecían agrupadosen ciertos pacientes generando un significativo aumento de eventoscoronarios, que atribuyó a Resistencia Insulínica (RI). Lo denominóSíndrome X.

4. Desde ese entonces diversas asociaciones científicas apoyan lapropuesta y tratan de definir: que FR, con cuales valores, presentesen que proporciones, etc. permitían catalogar a un paciente comoportador de lo que denomino la OMS desde 1998 como SíndromeMetabólico (SM). Así aparecen definiciones de la OMS, ATP III,AHA, ILIB LA; IDF y otras. En ellas fue apareciendo progresivamentecomo factor eminente la obesidad abdominal o visceral y enfatizarsemás que en el carácter del SM como predictor de diabetes en el depredictor de accidentes vasculares.

5. Más allá de estos esfuerzos han aparecido en los últimos 5 años unfuerte cuestionamiento al SM: a) Etiopatogénico: RI? u obesidadabdominal (OA?) b) ¿Cual es la clasificación que mejor lo define?c) ¿Agrega predicción de morbi-mortalidad vascular o futura diabetesa los predictores de tablas de riesgo vascular ya conocidas? d) ¿Cuáles su prevalencia? e) ¿Da lugar a conductas terapéuticas específicas?

6. Hemos seleccionado información de 30 estudios de prevalencia enadultos de los últimos 4 - 5 años, en 10 países de Latino América.Predominan los estudios que aplican la clasificación de ATPIII. Losrealizados en consultas cardiológicas o en pacientes coronarios oen diabéticos o en hospitalizados más añosos y con más afectaciónvascular tienen porcentajes de SM elevados. Si los dejamos delado el porcentaje de latinoamericanos afectados sería de un 25%similar a los datos reportados en EEUU. Sin embargo existendiferencias entre países que van de 12.3% a 46%, y de referenciasentre estudios en un mismo país. El Estudio CARMELA sobre 11550pacientes de 7 países latinoamericanos revela un promedio de17%, menor al por nosotros anteriormente referido, con diferenciasextremas entre México con un 27.2% a Ecuador con un 13.7%. Loanterior genera dudas.

7. ¿Las diferencias son étnicas (genéticas) o geográficas (ambientales,socioeconómicas)? En el estudio de Zulia (Venezuela) 4 etnias nomuestran diferencias significativas. En 4 estudios que comparanpoblaciones con diferentes características en un mismo país seconcluye que dependen de dieta y ejercicio. En el trabajo de Lorenzoy Serrano Ríos los americanos blancos no hispánicos mostraronigual afectación que los peruanos y los mexicanos tuvieron porcentajesmás altos en Ciudad de México que en mexicanos en San Antonio(EEUU) lo que está en contra de factores étnicos. Finalmente hace

poco en el Congreso Mundial de Medicina Interna en Buenos Airesse presentó el seguimiento de chilenos que emigraron a la Argentinay luego de 10 años de estadía aumentaron significativamente su SM.Los anteriores trabajos apoyan la importancia de los factores exógenosen la prevalencia de SM.

8. No es posible a través del análisis de datos de los distintos trabajosconcluir con certeza sobre prevalencia de cada factor y de grupo defactores. La tendencia es al predominio de dislipemia (HDL bajo, TGelevado) y Obesidad Abdominal. La agrupación de factores por otraparte es variada, lo que concuerda con comentarios internacionalesen la aplicación del ATPIII como criterio diagnóstico (Reaven, Khan).

9. Hay diferencias porcentuales del SM de acuerdo a la clasificaciónque se utilice siendo más altos con IDF que con ATPIII y de éstascon OMS. Dada la importancia que progresivamente se le otorga ala OA comparamos su porcentaje en el estudio CARMELA y datosde C. Calvo. En términos generales la OA esta porcentualmente porencima del SM lo que plantea dudas de sí es un factor sine qua nono si los criterios de obesidad por ATPIII son menos estrictos queotros por ej. IDF. Compartimos la opinión de que está vinculado alos valores de obesidad elegidos por cada una. Pero proyectado ala práctica médica preocupa que por ejemplo con IDF tengamosporcentajes hasta 10% mayores que con ATPIII. Deberían repetirsepara Latinoamérica estudios que comparen IMC, índiceCintura/Cadera, medida de cintura versus los otros factores del SMa los efectos de precisar cuál es el que mejor coincide dado que laopinión de expertos puede encerrar imprecisiones.

10. En los trabajos recogidos coincidentemente con lo referido a niveluniversal el SM aumenta con la edad. En algunas áreas geográficas(Perú) hay predominio en el sexo femenino. En el resto no haydiferencias significativas.

11. Hemos comparado en el estudio CARMELA el porcentaje de sujetoscon riesgo intermedio, que es el que se le asigna al SM, calculadopor tablas de Framingham con el calculado por ATPIII siendo mayorcon este último en un rango de 13.7%-27% vs. 11%-18% porFramingham.

12. ¿Que agrega este análisis de Prevalencia del SM en Latinoaméricaa la discusión universal del tema? Cómo hemos referido los trabajosde Prevalencia en Latinoamérica enfatizan más las dudas que lascertezas. ¿Qué agrega al médico práctico enfrentado a predecirpronósticos de morbimortalidad no en la población general sino enel paciente al que se enfrenta en la consulta? Deberíamos repetir lode Niels Bohr (Premio Nobel de Física): Predecir es difícilparticularmente con respecto al futuro. Creemos que el SM haconstituido una herramienta útil para el recuerdo de la obesidad yTG/HDL como FR vascular los que eran minimizados en tablas deriesgo más difundidas. Finalmente: ¿Que trabajos adicionales debenser realizados para mejorar el conocimiento del Síndrome?

* Profesor Emérito de Medicina, Universidad de Montevideo, Uruguay. VicePresidente de SILAT.

Resumen de Conferencia de Apertura Oficial del SimposioSILAT. 16º Congreso Portugués de Aterosclerosis. 10ºCongreso de la SILAT (Lisboa-Algarve, Portugal 22 al 25 de octubrede 2008)

C o n f e r e n c i a s

1. Prevalencia del Síndrome Metabólico en América Latina Prof. Dr. Jorge E. Torres Calvete*

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La Asociación Boliviana de Ateroesclerosis (ASOBAT) se reúne eltercer miércoles de cada mes en el auditorio de TECNOFARMA.

Las últimas sesiones fueron:

15/10/08 Alteraciones Neuroendócrinas en el Síndrome Metabólico y Obesidad Dr. Rodrigo Espinoza

19/11/08 Estudio de los FR en Población de Área Periférica de la Ciudad de La Paz Dra. Gloria Ayala B

17/12/08 Reunión de Confraternidad TECNOFARMA

N u e s t r a A c t i v i d a d

Se efectuó un estudio observacional, transversaly descriptivo, para determinar el porcentaje depacientes en Riesgo Cardiovascular (CV) en lapoblación del área San Juan Lazareto de la ciudadde La Paz, área periférica, con característicasepidemiológicas, alimentarías y raciales diferentesa las de la literatura universal. El estudio se realizó de Junio del 2007 a Junio 2008. Se tomaroncomo indicadores: IMC, perímetro de cintura,relación cintura/cadera (C/C), presión arterial ytabaquismo.La población de San Juan Lazareto estácompuesta por un universo de 4856 mayores de15 años de donde se obtuvo una muestraprobabilística aleatorizada, calculada en 462pacientes (IC 95%).Los sujetos acudieron enforma voluntaria, al Centro de Salud, posterior ala promoción, puerta a puerta, de toma gratuitade examen de orina. Todos recibieron unaexplicación detallada y dieron su consentimientopara participar en el estudio.Criterios de exclusión: embarazo, edema decualquier causa, períodos catameniales, menoresde 15 años y falta de datos completos en planilla

de despistaje. Se elaboró una base de datos enel programa estadístico “EpiInfo v.6.” para analizarlas variables y en “SPSS 15.0.”Se estudiaron 465 pacientes con edad igual omayor a 15 años, promedio de 38 años, 73 %fueron mujeres.Los resultados mostraron sobrepeso y obesidaden un 54 % de la muestra con franco predominioen el sexo femenino del sobrepeso y la obesidadgrado 2.La media de la circunferencia de cintura enmujeres fue de 89 cm. y en los varones de 88cm.Según el C/C, las mujeres tuvieron un mayorriesgo cardiovascular (69%), en relación a losvarones (13%).El 8,6% de la población tuvo hipertensión arterial(HAS), porcentaje inferior al reportado para laciudad de La Paz (20%). Se encontró significaciónestadística entre HAS y obesidad (p < 0,0000086).La relación tabaquismo - HAS fue del 10%.El 21% de pacientes tenían antecedentes familiaresde HAS, de ellos solo el 14% eran hipertensos.

La prevalencia de glucosuria fue de 4,5 % conuna tasa de incidencia de 3,7%. Solo el 0.8%tenía conocimiento de su enfermedad (DM). El15.5% del total de pacientes tenían antecedentesfamiliares de DM, de ellos el 5.5% tuvieronglucosuria positiva.El 79% de la población presentaba uno a dosfactores de riesgo CV que en la mayoría estabaen relación a un perímetro de cintura aumentado,sobrepeso y obesidad. El 21% presentaba tres acuatro factores de r iesgo asociados.El presente estudio brinda la posibilidad deintervenir en forma temprana en la prevenciónde síndrome metabólico, modificando los factoresde riesgo con medidas efectivas como cambiode estilo de vida y hábitos alimentarios,coadyuvando a mejorar la calidad de vida de lapoblación, con reducción de los costos de saluda largo plazo tanto en el sistema público comoen la seguridad social.

* Miembro Titular de la Sociedad Boliviana deMedicina Interna. Miembro Titular de ASOBAT

Resúmenes de Conferencias presentadas en Sesiones de ASOBAT

1. Factores de Riesgo y Riesgo Cardiovascular en la Mujer Dra. Lourdes Escalera*

Hay diferencias entre las características de los factoresde riesgo (FR) y la enfermedad cardiaca coronaria(ECC) en las mujeres respecto a los varones, tantoen la presentación clínica, evolución, diagnóstico,pronóstico y tratamiento. El comienzo de laenfermedad es más tardío en la mujer probablementepor la acción protectora de los estrógenos, siendoesto un problema de salud en la mujer.La diabetes mellitus en las mujeres, incrementael riesgo de ECC 3 a 7 veces con una mayormortalidad. En la mujer diabética se acelera laateroesclerosis y son más expresivos los otrosFR, perdiéndose en la mujer joven la protecciónde los estrógenos endógenos. Constituye un factorde riesgo mayor.Los niveles bajos de HDLc son predictores deriesgo coronario más importantes en la mujer queen el varón, y mayor en edad superior a 65 años.Fumar reduce los niveles de HDL colesterol,aumentando el riesgo cardiovascular. El estudio PROCAM identificó un FR adicional para ECCque es la asociación de triglicéridos (TGC) elevadospor encima de 200 mg/dL con niveles de HDLc

inferiores a 35mg/dL, duplicando el para ECC.El fumar cigarrillos triplica el riesgo de infarto enla mujer posmenopáusica y estudiosobservacionales demuestran una mayorresistencia de la mujer en dejar de fumar, hay unmayor hábito femenino en edades tempranas.Cada cigarro que fuma un diabético equivale a 6en una persona sana en cuanto a riesgo vascular.La nicotina en sangre aumenta los niveles deglucosa, produce vasoconstricción que aumentala presión arterial, incrementa colesterol y TGC.Disminuye la cantidad de neurotransmisores queocasiona mayor tendencia a depresión. Esimperativo conseguir completo abandono deltabaco y evitar el tabaquismo pasivo.El estudio de Framingham señala que el sobrepesoes responsable del 28% de la hipertensión en lasmujeres, objetivo óptimo <120/80mmHg.Riesgo estimado a los 10 Años para EnfermedadCoronaria para Mujeres (Score de PuntosFramingham). Se valora la edad, colesterol total, HDL-C, presión arterial sistólica y tabaquismo.

El riesgo estimado para enfermedad coronariasobre un período de 10 años basado en laexperiencia Framingham en mujeres de 30 a 74años de edad.Escala de riesgo Reynolds. Utiliza la PCR altasensibilidad (PCR hs) y los antecedentesfamiliares en la predicción del riesgo CV. Lainflamación juega un importante papel en lapatogénesis de la trombosis arterial y puedereflejar una reacción inflamatoria de bajo gradoatribuible a una inflamación crónica; por lo quepuede predecir el riesgo de futuros problemascardíacos e infartos.Necesitamos estratificar el riesgo CV en la mujer en la práctica clínica, prevenir los FR modificables,ser agresivos en el tratamiento de los yaestablecidos; cambiar la creencia de la indemnidadfemenina frente a la ECC.

*Médico Especialista en Medicina Interna. MiembroTitular de ASOBAT y de la Sociedad Boliviana deMedicina Interna.

2. Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular en Poblaciónde Área Periférica de la ciudad de La Paz Dra. Gloria Ayala Bluske*

A n e x o

Gentileza de:

Para sus productos:

Eventos para recordar

La asociación superior para reducir el colesterol

El antihipertensivo de acción potenciada

L O S A R T A N + H I D R O C L O R O T I A Z I D A

Presidente - Dr. Hermes Xavier Brasil

Vicepresidente - Dr. Jorge Solano López Paraguay

Secretario - Dra.Tania Leme da Rocha Martinez Brasil

Tesorero - Dr. Carlos Alberto Cyrillo Sellera Brasil

Coordinador Región Sur - Dr. Jorge Torres Uruguay

Coordinador Región Centro - Dr. Samuel Córdova Roca Bolivia

Coordinador Región Norte - Dr. José Emilio Fernández-Britto Cuba

Fiscal - Dr. Manlio Blanco México

Director Ejecutivo - Dr. Iván Darío Sierra Ariza Colombia

Secretarios Ejecutivos - Dr. Iván Darío Sierra Ariza Colombia

- Dr. José Emilio Fernández-Britto Cuba

- Dr. Manlio Blanco México

Autoridades de la SOLAT

Autoridades de la SILATPresidenteDr. José E. Fernández-Britto Cuba

Primer VicepresidenteDr. Pedro Marques da Silva Portugal

Segundo VicepresidenteDr. Jorge E. Torres Uruguay

SecretarioDr. Samuel Córdova Roca Bolivia

VicesecretarioDr. Armando Serra Cohelo Portugal

TesoreroDr. Alejandro Díaz Bernier Colombia

VicetesoreroDr. Jesús Millan España

Vocales

Dr. Andrei Sposito (Brasil)

Dr. Hermes Xavier (Brasil)

Dr. Juan Pedro-Botet (España)

Dr. Manlio Favio Blanco (México)

Dr. Gustavo Gil (México)

Dr. Jorge Solano (Paraguay)

Dr. José Manuel Silva (Portugal)

Dr. Mario Espiga de Macedo (Portugal)

Dra. Roxana Gambogi (Uruguay)

Consejo de Ex presidentes:

Dr. Iván Darío Sierra (Colombia)

Dr. Emilio Ros (España)

Dr. Manuel Carrageta (Portugal)

12 a 15 de febrero 2ª Clínica de Factores de Riesgo Cardiovascular. EstelarPaipa Hotel. Paipa, Colombia. Prof. Dr. Iván Darío Sierrasysco79@yahoo.com

21 a 23 de marzo 14º Curso Internacional de Actualización y Formación enDiabetes Mellitus. Hotel Tativan, Valledupar,Colombia.Informes:Prof. Dr. Iván Darío Sierra sysco79@yahoo.com

26 a 29 de marzo 3ª Clínica de Factores de Riesgo Cardiovascular. EstelarPaipa Hotel. Paipa, Colombia. Prof. Dr. Iván Darío Sierrasysco79@yahoo.com

22 a 25 de abril Congreso Boliviano de Medicina Interna. Hotel Los Parrales.Tarija, Bolivia

27 a 29 de abril III Curso Internacional de Actualización en el Manejo delPaciente con Diabetes Mellitus. La Paz, Bolivia. Informes Prof.Dr. Samuel Córdova Roca samcordovaroca@yahoo.com.ar

14 a 16 de mayo XI Congreso Latinoamericano de Vasculopatías y PieDiabético. Facultad de Medicina de la Universidad de BuenosAires. Buenos Aires, Argentina. Informes: Prof. Dr. Adolfo Zavalapiezavala@fibertel.com.ar

23 a 25 de mayo XXVII Congreso Nacional de Cardiología. FAC. Sheraton HotelBuenos Aires. Buenos Aires, Argentina

18 a 21 de junio 4ª Clínica Nacional de Riesgo Cardiometabólico. Bogotá,Colombia. Informes: Prof. Dr. Iván Darío Sierrasysco79@yahoo.com

14 a 17 de octubre V Congreso Internacional de Medicina Interna. Hotel LosTajibos, Santa Cruz, Bolivia. Informes: sobolmiscz@sobolmi.org

28 a 31 de octubre VI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI.XXXI Curso Internacional de la Sociedad Peruana de MedicinaInterna. Lima, Perú. Informes: spmi@terra.com.pe

19 a 22 de noviembre 6th World Congress on Developmental Origins of Healthand Disease (DOHaD) “From developmental biology to actionfor global health”. Santiago de Chile. Informes: Prof. Dr.Francisco Mardones mardones@med.puc.cl

26 a 28 de noviembre XI Congreso de la SOLAT. Santos, Brasil. Informes: Prof. Dr.Hermes Xavier hermes.xavier@litoral.com.br

2009

ue el espíritu de la Navidad haga ensus hogares: De cada deseo una flor,de cada lágrima una sonrisa, de cadadolor una estrella y de cada corazón

una dulce morada.Un Año 2009 lleno de Paz, Salud y

Ventura les Deseamos a Todos NuestrosAmigos, Colegas y sus Distinguidas

Familias de ASOBAT, SOLAT y SILAT