B U T L L E T ÍORGANITZACIÓ CATALANA DE TRASPLANTAMENTS. SERVEI CATALÀ DE LA SALUT

SOCIETAT CATALANA DE TRASPLANTAMENT

NÚMERO 21 AGOSTO 2002

Expectativas en el trasplante de tejidosEl abanico de tipos de tejidos destinados a trasplante se ha idoampliando a medida que se ha consolidado su utilización clínica comouna alternativa terapéutica más. Últimamente, sin embargo, se hanintroducido nuevas indicaciones de utilización para los tejidos tradi-cionales, algunas de ellas motivadas por la aplicación de nuevas técni-cas quirúrgicas que afectan a la integridad del tejido autóctono y nue-vos tejidos o derivados de éstos, de las cuales no se conocen todavía losresultados clínicos a medio y largo plazo. Por otra parte, los avancescientíficos experimentados han generado unas expectativas muyamplias de cara a la potencialidad terapéutica de algunos de estos deri-vados. Estas expectativas son muy evidentes en todo lo referente a lasposibilidades de aplicación clínica que se pueden encontrar en las célu-las de origen humano. Así, ya nos hemos familiarizado con expresio-nes como “cultivos celulares”, “medios de diferenciación celular”, “fac-toría celular”, “expansión celular ex vivo”, “ingeniería tisular”, etc.Actualmente ya se está investigando, desde diversos frentes, el poten-cial terapéutico de las stem cells o de las células mesenquimales, ya seanéstas procedentes de la médula ósea, de la sangre de cordón umbilicalo, incluso, de origen embrionario en animales de laboratorio Queda,no obstante, mucho camino por recorrer y muchos interrogantes queresolver. En este sentido, todavía no existe un acuerdo unánime, ni se hadefinido de manera clara y homogénea, cuál ha de ser el marco ético ylegal en el que han de desarrollarse estas expectativas. Mientras estos hitosllegan y se evalúa su viabilidad, es preciso consolidar las tareas que seestán realizando actualmente, aplicando una metodología cuidadosa acada uno de los procedimientos que son necesarios para conseguir queel trasplante de tejidos y sus derivados celulares, que actualmente seestán empezando a utilizar, sea una alternativa terapéutica segura y efi-caz, tanto respecto a los tejidos tradicionales aplicados en nuevas indi-caciones como a los tejidos y derivados de nueva incorporación.Cabría, no obstante, hacer una validación sobre la idoneidad de apli-car algunas de las nuevas técnicas quirúrgicas, sobre la metodologíaempleada y sobre la eficacia real de estas técnicas fruto de la biotecno-logía. Y, finalmente, se hace necesaria una reflexión para valorar, concriterios de eficiencia, la incidencia que la elección de estas nuevas tec-nologías puede tener sobre el gasto sanitario.

EDITORIAL

Trasplante de tejidos humanos 2001Se amplía la gama de tejidosutilizadosPág. 2

XVIII Reunión Anual de la SocietatCatalana de TrasplantamentMesa Redonda sobreTrasplante RenalPág. 13

Becas y Premios de la FCTConvocatorias

Pág. 15

TRASPLANTE DETEJIDOS HUMANOSObtención y trasplante de tejidoshumanos en Cataluña 2001 ........ 2

TEMA A REVISIÓNTrasplante de menisco. Estado actual .............................. 5

Perspectivas de la terapia génica en el trasplante de órganos sólidos .................... 9

RESULTADO BECAS 2001DE LA FCTTrasplante de islotes pancreáticos para el tratamientode la diabetes:

expresión de CDK4 e inducción de la replicacióncelular del implante .................. 11

Seguimiento farmacodinámico del tratamiento inmunosupresorcon fármacos anticalcineurínicos(CsA, TRL) ................................ 12

ACTIVIDAD CIENTÍFICAXVIII Reunión Anual de la Societat Catalana de Nefrologia ............................ 13

CONVOCATORIAS ....................15

OCATTProyecto docente sobre la donación y el trasplante en la Escola Judicial ................ 16

Actividad de donación y trasplante en Cataluña .......... 16

SUMARIO

En el año 2001 se han trasplantado en Cataluña 2.149pacientes con tejidos humanos (Tabla 1). En la activi-dad de este año se observa tanto un incremento en elnúmero de pacientes tratados como un abanico másamplio en los tipos de tejidos utilizados.

El número de donantes y la mejor viabilidad deltejido observada en los bancos (Tabla 2) han origi-nado una mayor disponibilidad de tejidos que hapermitido cubrir la demanda de los profesionalesde Cataluña.

TEJIDO OCULAREste año se han empezado a registrar los diagnósticosque han motivado los trasplantes de córnea, hecho quepermite conocer mejor el tipo de patologías a las cualesva destinado el tejido corneal (Fig. 1). El número detrasplantes de córnea ha sido de 935 (Fig. 2). Un hechodestacable en el campo del tratamiento de la patologíaocular es la incorporación de la membrana amnióticacomo tratamiento para reconstruir y tratar lesiones dela superficie ocular, ya sea de tipo corneal o conjuntival.

TEJIDO OSTEOTENDINOSOEl tejido osteotendinoso es el tejido del que más haaumentado la utilización. Se ha empezado a trasplantarmenisco, para tratar enfermedades muy específicas delcompartimiento anterior de la rodilla (Tabla 3). Otraposibilidad terapéutica que se ha empezado a aplicar son

los cultivos celulares autólogos de con-drocitos para tratar patología del cartí-lago articular de la rodilla en pacientesjóvenes. Las indicaciones de implanta-ción son muy específicas y se estánestudiando los resultados de sus apli-caciones. Los cultivos se realizaronfuera del Estado español, ya que preci-

san de una tecnología de la que todavía no disponemos.Una modalidad de procesamiento de este tejido que seestá imponiendo es el tejido óseo liofilizado que, ademásde ser utilizado en el campo de la Cirugía Ortopédica yTraumatología, se ha ido incorporando en disciplinas

como la Estomatología y la Cirugía Maxilar. El bancodel Hospital Clínico es el único del Estado español quedispone de esta modalidad de procesamiento de tejido yla distribución que ha hecho en todo el país ha sido de3.703 unidades (Tabla 3).

Obtención y trasplante de tejidos humanos en Cataluña 2001

Se amplía el abanico de los tipos de tejidos humanosutilizados con finalidades terapéuticas.

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Tabla 2

Tipos de tejido Viabilidad del tejido obtenidoT. osteotendinoso 87%

T. corneal 67%

Válvulas cardíacas 65%

Segmentos arteriales 72%

Piel 81%

124%

228%

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59%

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84% 9

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111%

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1. Edema corneal afáquico o pseudoafáquico 2222. Distrofias corneales: estromales, endoteliales

y ectásicas (queratocono) 2533. Opacificaciones congénitas 134. Infecciones víricas 825. Infecciones microbianas (bacterias,

protozoos, clamidias y espiroquetas) 866. Queratitis ulcerativa no infecciosa 467. Degeneraciones corneales 478. Traumas, corrosiones por cáusticos 399. Retrasplante por rechazo inmunológico 75

10. Retrasplante por otras causas 3811. Alteraciones secundarias a cirugía refractiva 1212. Otras causas 22

Distribución porcentual

Grupos de indicaciones de trasplantes de córnea

Fig. 1

Tipos de tejido 1997 1998 1999 2000 2001

Osteotendinoso 737 832 889 992 1.052

Vascular 67 57 59 62 66

Piel 19 8 8 16 26

Córnea 789 797 850 929 935

Membrana amniótica - - - - 70

Total 1.612 1.694 1.806 1.999 2.149

Evolución del número de pacientes tratados con tejidos humanos

Tabla 1

TRASPLANTE DE TEJIDOS HUMANOS

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TEJIDO VASCULAREn este campo se está desarrollando una gran labor deinvestigación con los cultivos de células muscularesesqueléticas que, después de ser sometidas a un procesode diferenciación para convertirlas en cardiomiocitos, secultivan y se aplican, mediante infusión, en las lesionesisquémicas de miocardio. Recientemente se ha hechouna primera aplicación autóloga de esta técnica en laClínica Universitaria de Navarra, de la cual todavía sedesconocen los resultados (Fig. 3).

PIELLa obtención y utilización de piel sigue siendo baja, aun-que este año se observa un ligero incremento en la utili-zación de piel criopreservada, destinada a grandes que-mados, y se ha iniciado la utilización de cultivos celula-res autólogos de queratinocitos y fibroblastos, para tratarúlceras vasculares. Las células para cultivo se obtienendel propio paciente mediante biopsia y, en el caso de lapiel, los cultivos celulares se depositan sobre una mem-brana biocompatible que se aplica directamente sobre lazona lesionada (Tabla 4).

TENDENCIAS ACTUALES HACIA LAUTILIZACIÓN DE TEJIDOS HUMANOSEl incremento en la utilización de tejidos humanos aescala internacional ha comportado que tanto las socie-dades científicas relacionadas como las institucioneshayan implementado los criterios cualitativos oportu-nos para introducir mejoras en todos los procedimien-tos. Estos criterios de mejora van dirigidos a garantizarla seguridad sanitaria y poder disponer de tejido seguroy viable para trasplante.Durante este año, en Europa se ha trabajado en la ela-boración del proyecto de Directiva Comunitaria, queva dirigido a dotar de criterios cualitativos, tanto deprocedimientos como de organización, para aplicar atodas las actividades relacionadas con el trasplante decélulas y tejidos humanos, a fin de conseguir altos nive-les de protección de la salud en el ámbito comunitario.Este proyecto de directiva, que ya se ha consensuadocon las sociedades científicas y los expertos de la Comu-nidad Europea, está en fase de consenso político y pos-teriormente será presentado en el Parlamento de Euro-pa para su aprobación.En Cataluña, las comisiones asesoras de la OCATT hantrabajado para dotar a estas actividades de unos circui-tos de obtención y distribución de tejidos que permitanuna disponibilidad y accesibilidad. Otra vertiente en laque se ha trabajado es en la elaboración y posterior difu-sión de los estándares cualitativos para aplicar a cadauno de los procedimientos con el objetivo de facilitar lalabor de los profesionales de Cataluña que realizan estasactividades.En este sentido, la Comisión Asesora de Trasplante deCórnea organizó el mes de septiembre una Jornada de“Trasplante e Implante de Tejido Ocular” en colabora-ción con la Sociedad Catalana de Oftalmología y laSociedad Española de Oftalmología. Esta Jornada esta-ba incluida en el 77º Congreso de la Sociedad Españo-la de Oftalmología celebrado en Barcelona. En esta reu-nión se presentaron las Recomendaciones de BuenaPraxis para los procedimientos relacionados con el tras-plante y el implante de tejido ocular, elaboradas por los

C. Barraquer44%

CTBT17%

TSF20%

H. Bellvitge7%

H. Sta Creu iSt. Pau

8% Estranger2% H. M.

Terrassa2%

Procedencia de las córneas trasplantadas en Cataluña Fig. 2

Número de trasplantes: 935

Evolución del tipo de tejido osteotendinoso utilizado en Cataluña

Tipo de tejido 1997 1998 1999 2000 2001

Esponjoso 826 902 806 1.060 1.380

Estructural 208 141 230 119 137

Tendinoso 62 82 93 110 123

Fascia lata - 38 47 58 21

Menisco - - - - 16

C. condrocitos - - - - 3

Total 1.096 1.163 1.176 1.347 1.680

Tabla 3

miembros de la Comisión Asesora, y se trataron losavances y resultados obtenidos con los nuevos trata-mientos empleados en patología ocular.La Comisión Asesora de obtención y trasplante de Teji-do Vascular, en colaboración con diversas sociedadescientíficas relacionadas, organizó en enero una Jornadaen el Colegio de Médicos de Barcelona, donde se pre-sentaron las Recomendaciones de Buena Praxis para losprocedimientos relacionados con el trasplante de tejidovascular. Estas recomendaciones, elaboradas por losmiembros de la Comisión y grupos de trabajo, estándirigidas a garantizar la seguridad sanitaria de los pro-cesos necesarios para obtener segmentos vasculares yválvulas cardíacas viables para trasplante. La Jornadareunió a un grupo de profesionales de la Cirugía Car-díaca y Angiología y Cirugía Vascular, que revisaron losresultados y los avances obtenidos con la utilización desegmentos arteriales y válvulas cardíacas en el trata-miento de diversas enfermedades. Se realizó una pros-pección sobre las posibilidades de futuro de estos tejidosy se expusieron diferentes líneas de investigación que seestán llevando a cabo con cultivos celulares a fin depoderlos aplicar en la práctica clínica.El trabajo de la Comisión Asesora de obtención y tras-plante de tejido osteotendinoso ha ido dirigido a cono-cer la situación actual de las actividades relacionadascon la obtención, bancos y trasplante de este tejido. Atal efecto, y desde la Comisión Asesora, se elaboró unaencuesta que se pasó a los bancos y a los centros tras-plantadores. El nivel de respuesta fue del 80 % y per-mitió conocer la situación de estas actividades. Actual-mente, la mencionada Comisión sigue trabajando en laelaboración de los criterios cualitativos a emplear en losprocedimientos relacionados con la obtención, procesa-miento y preservación de este tejido.

4Maria Jesús FélixOCATT

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1997 1998 1999 2000 2001

Trasplante de Piel

Total pacientes tratados: 26 Piel: 20Cultivos celulares: 6

CTBT

Donantes: 22Superficie obtenida: 44.125 cm2

Superficie desestimada: 8.454 cm2

Superficie implantada: 30.621cm2

Método de preservación: CriopreservaciónPacientes tratados: 16Diagnósticos: QuemadosStock en banco: 24.642 cm2

Cultivos celulares: 2 (1 Cataluña y 1 Aragón)

Diagnósticos: Úlcera varicosa y pie diabético

H. Clínic

Donantes: 0Superficie obtenida: 0 cm2

Superficie implantada: 520 cm2

Método de preservación: Glicerol (procedente de stock)

Pacientes tratados: 4Diagnósticos: Úlceras vascularesStock en banco: 16.620 cm2

Cultivos celulares: 4 pacientes implantadoscon queratinocitos

Diagnósticos: Úlceras vasculares

Evolución del número de pacientes tratados con tejido vascular

Total Seg. arteriales Válv. cardíacas

Tabla 4

Fig. 3

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DELOS MENISCOSLos meniscos, dos estructuras situa-das entre cada uno de los espaciosque hay entre el fémur y la tibia anivel de la rodilla, una interna y otraexterna, desempeñan un papel pri-mordial en la estabilidad y el repar-to de fuerzas en la articulación.Ambas estructuras, vistas desde arri-ba, es decir, en posición transversal,tienen forma semilunar, y vistas defrente, es decir, en posición atero-posterior, tienen forma triangular.Recordemos que la rodilla no se puede compararmecánicamente con una bisagra, pues su movi-miento de flexión se acompaña de un movimientode rotación interna de la tibia y de varus (o en for-ma de “o”), a la vez que la extensión se acompaña deun movimiento de rotación externa de la tibia yvalgus (o dicho de otro modo, en forma de “x”).

Esto es así porque los cóndilos femorales son diver-gentes respecto a su alineación: el tibial externo esde superficie convexa, mientras que el interno es desuperficie cóncava.Ambos meniscos muestran diferencias significativasrespecto a su papel mecánico en la rodilla. El menis-co interno tiene una completa fijación en el murocapsulosinovial que lo rodea, mientras que el externo,más móvil, presenta un hueco por donde pasa el ten-dón poplíteo. En una visión general observaremoscómo los meniscos se desplazan hacia atrás durante el

movimiento de flexión de la rodilla, a la vez que sedesplazan hacia delante en la extensión. De estamanera cumplen unas funciones determinantes:• Dar estabilidad al movimiento (evidentemente notan sólo por ellos mismos sino también por el sistemade estabilidad activo, es decir, de los músculos ago-nistas-antagonistas, y por el pasivo, donde los liga-

mentos también desempeñanun papel esencial.• Proporcionar una congruen-cia a unas estructuras femoroti-biales divergentes con posicio-nes tibiales opuestas respecto ala forma.• Lograr un reparto equilibradode las fuerzas que se producendurante el movimiento y la car-ga de la extremidad inferior.Siempre hemos de tener pre-sente que la rodilla es una piezamás del engranaje total querepresenta la cadena cinemáticade la extremidad inferior, y estosignifica que cualquier actua-ción quirúrgica que hagamos aeste nivel siempre tendrá algu-na repercusión.

INDICACIÓN DEL TRASPLANTE DE MENISCODicho esto se entenderá quépuede suponer la pérdida de unmenisco en el futuro de la arti-

culación de la rodilla: la pérdidade la estructura provoca una laxitud mayor y un malreparto de las fuerzas, es decir, desencadena un pro-ceso degenerativo progresivo e irreversible en la rodi-lla, comenzando por el compartimiento donde faltael menisco en cuestión.Por este motivo, y también por la eclosión que ha sig-nificado en la cirugía ortopédica un medio impres-cindible en todo servicio de esta especialidad como esel Banco de Tejidos (en este caso el tejido óseo y eltendinoso), en los últimos veinte años el trasplante demenisco ha ido ocupando un campo propio desde su

Trasplante de menisco. Estado actualDesde su primera aplicación en los Estados Unidos elaño 1984 hasta la actualidad, el llamado trasplante demenisco ha ido ocupando su propio campo. En nuestropaís ya hace dos años que tenemos constancia de laintroducción definitiva de esta técnica dentro de nuestrapráctica quirúrgica ortopédica habitual.

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Fig.1 Trasplante de menisco externo con barra ósea.

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primera aplicación en 1984 hasta la actualidad. Pare-ce lógico, por tanto, que debemos hacer alguna cosapara evitar en un individuo, a quien se ha tenido que

sacrificar un meniscodebido a su grave estadode deterioro, o porque haquedado destrozado porun traumatismo, la apari-ción de una artrosis pre-coz con todas sus conse-cuencias clínicas de dolor

y funcionales. En nuestro país ya hade dos años quetenemos constancia de la introducción definitiva deesta técnica dentro de nuestra práctica quirúrgicaortopédica habitual.El término trasplante de menisco posiblemente noes un término exacto desde el punto de vistasemántico, sino que más bien deberíamos hablar dealoinjerto de menisco, pues la mayoría de estos pro-cedimientos no se efectúan de manera singénica,teniendo en cuenta los grupos de histocompatibili-dad mayor y menor de donante y receptor. No obs-tante, en todas partes se habla tanto de trasplante demenisco como de aloinjertos meniscales al referirseal mismo sujeto. Nosotros, para simplificar, lo lla-maremos trasplante de menisco.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DEL TRASPLANTE DE MENISCOQue un trasplante de menisco se integra y en él cre-cen, aunque en menor cantidad que en un original,células capaces de formar matriz, es un hecho demos-trable mediante un simple análisis de ADN, técnicaque se utiliza en medicina forense y legal. A un añovista, el 95% del perfil del ADN del menisco tras-plantado es idéntico al del receptor.En cuanto a la secuencia biológica exacta que sucedeen el ser humano después de un trasplante de menis-co, realmente disponemos de pocos datos. Tampoco

sabemos mucho del fenotipo de las células que, a tra-vés del muro de menisco o pared donde es reimplan-tado el menisco, lo repoblarán, qué tipo de respuestainmunológica se producirá y, por último, si las célu-las que lo repoblarán sintetizan componentes dematriz extracelular.Rodeo, uno de los investigadores que más ha trabaja-do en este campo en los últimos años, publicó en elaño 2000 un estudio realizado sobre biopsias obteni-das en artroscopias de seguimiento de 28 trasplantesde meniscos y de su membrana sinovial adyacente,con un mínimo de 16 meses postimplantación, y locomparó con el mismo examen realizado sobremeniscos y sinovial de pacientes de la misma edad. Sellevaron a cabo exámenes histológicos y también aná-lisis inmunohistoquímico utilizando anticuerpos aantígenos del complejo de histocompatibilidadmayor de clase I y clase II, epítopos CD8, CD11b yCD19, así como otros epítopos, a fin de demostrarmacromoléculas inmunogénicas, linfocitos-T citotó-xicos, macrófagos activados y linfocitos B. El resulta-do demostró que se producía una repoblaciónincompleta del menisco con células viables. Estasúltimas daban una tinción positiva con marcadoresfenotípicos de ambas células, tanto sinovial comofibroblastos. El microscopio de luz polarizada demos-tró un remodelado activo de la matriz del tejido demenisco. Las células de estos injertos, que antes de serimplantados se habían conservado en congelación a–80 ºC, dieron tinción positiva a los antígenos leu-cocíticos humanos de clase I y II, lo que indica laexistencia de un fenómeno de inmunogenicidad en elmomento del trasplante, a pesar de haber estado losmeniscos sometidos a congelación. En la mitad de losespecímenes se encontraron células inmunorreactivas(linfocitos B y T citotóxicos), tanto en el tejido demenisco como en el sinovial adyacente, pero en nin-gún caso se encontró evidencia de rechazo inmuno-lógico. El resultado clínico no se pudo relacionar con

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Fig. 2. Trasplante de menisco externo. Imágenes intraoperatorias.

A un año vista, el 95% del perfil del ADN

del menisco trasplantado es idéntico al del receptor.

los hallazgos histológicos, y menos aún con la pre-sencia o no de respuesta inmune. Con este estudio, elautor concluye que los trasplantes de meniscos serepueblan de células que al parecer provienen de lamembrana sinovial adyacente y son las responsablesdel remodelado de la matriz del menisco trasplanta-do; a pesar de haber evidencia histológica de una cier-ta respuesta inmune hacia el trasplante, ésta no pare-ce que afecte al resultado clínico, comparado conotros tipos de trasplante en el ser humano.La presencia de antígenos de histocompatibilidad en lasuperficie del injerto de menisco, incluso después dehaber sido este último congelado, indican un ciertopotencial de respuesta inmune, a pesar de la ausencia entodos los casos de una franca reacción de rechazo, perotodavía queda por averiguar su relación con la incorpo-ración o no del injerto y su revascularización.

RESULTADOS ACTUALESSi revisamos los diferentes autores con sus correspon-dientes series sobre casos de trasplante de menisco,veremos que a corto plazo se produce una mejora sig-nificativamente importante respecto al alivio del dolorde la rodilla y también de su funcionalidad (índice de84±12 de Lysholm a los tres años y de 75±23 a los 14años), pero no del balance articular, sobre todo enaquellos casos en que la falta o el estado de destruccióndel menisco previo ha dejado un importante deteriorodel compartimiento femorotibial donde se implanta elnuevo menisco. Es más, hay autores que incluso con-traindican el trasplante de menisco si el estado delcompartimiento ya está muy deteriorado (grados III yIV de la clasificación de Ahlback).

En cuanto a resultados relacionados con la conserva-ción de los trasplantes, otro hecho significativo es queen las series no se aprecian diferencias notables res-pecto al resultado clínico y de la revascularizaciónfutura frente al resultado final del trasplante, tanto siéste ha sido congelado a –80 ºC o –196 ºC, o biencriopreservado durante no más de 15 días a 4 ºC (ensoluciones, en este últi-mo caso, en un medio deenriquecimiento de glu-taraldehído); según Ver-donk, se puede llegar aconservar hasta un 30 %de condrofibroblastosvivos frente a los menis-cos congelados que tan solo actúan a manera deandamio para su repoblación de células del receptor.Sí existen, sin embargo, diferencias en el caso de losmeniscos liofilizados. La tendencia natural a largoplazo de todo menisco trasplantado es a un ciertoencogimiento del injerto como consecuencia de suremodelado (hecho demostrable tanto desde el pun-to de vista artroscópico como por resonancia magné-tica), mucho más acusado en los meniscos liofiliza-dos. Es más, los resultados clínicos a más de 19 añosvista de un menisco liofilizado pueden ser compara-bles a una meniscectomía.Queda por lo tanto claro que, en su revascularización,los meniscos trasplantados tienen una menor canti-dad de células en comparación con los meniscos ori-ginales y producen por tanto menos factores de creci-miento (growth factors). Ello se ha podido constataren los casos de análisis de aquellos meniscos trasplan-

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Fig. 3. Radiología de un trasplante meniscal con pastilla ósea a los tres meses.

Los trasplantes de meniscos serepueblan de células que,según parece, provienen de lamembrana sinovial adyacente.

tados que han fracasado y por tantohan sido retirados y sustituidos pornuevos trasplantes de meniscos. Segúnlas series, la tasa de fracaso varía del 20al 30 %, y puede llegar incluso al 36 %a los ocho años.

TÉCNICAS QUIRÚRGICASNo hay diferencias significativas res-pecto a los resultados clínicos ni delcomportamiento futuro del trasplantesegún la técnica empleada por los dife-rentes autores: por cirugía abierta opor cirugía artroscópica, utilizandoconexiones óseas del propio trasplantesobre el lecho anatómico óseo recep-tor del menisco, o bien por suturadirecta transósea sin conexiones óseas.No obstante, la técnica más amplia-mente utilizada es la de la barra óseaencastada sobre una trinchera ósea a lolargo de las inserciones anatómicas porel menisco externo. Previamente, en eltrasplante de menisco se han prepara-do las suturas que se han de anclar allecho capsulosinovial receptor. Hemosde asegurarnos de no incluir dentro dela sutura la estructura anatómica delnervio peroneal que discurre por deba-jo del lecho receptor. El menisco inter-no se suele implantar con sus termina-ciones óseas, o bone plugs, después dehaber preparado dos perforacionesdesde la metáfisis tibial a las dos inser-ciones anatómicas de las astas anteriory posterior del menisco interno.Un factor que en estos años ha sido decisivo en elresultado del trasplante de menisco es el cuidado enmedir el menisco y en el correcto posicionamiento delos anclajes anatómicos de las astas anterior y poste-rior del menisco. Como ya se ha señalado, el remo-delado del injerto comporta un cierto encogimiento,es decir, no se pueden implantar meniscos infradi-mensionados ni mal posicionados, ya que aquí sí seha establecido una relación significativa en cuanto afracaso a corto o medio plazo.Por este motivo, se han establecido diferentesmétodos a fin de mejorar el cuidado respecto a lamedida de los trasplantes con los lechos óseostibiales receptores.Se han comparado meniscos de cadáver con susradiografías y resonancias magnéticas y todos guar-dan un cierto margen de error, si bien tendría un levemargen de más fiabilidad la resonancia magnética. LaComisión Asesora para la Obtención y Trasplante deTejido Óseo (por extensión hace mención al tejidotendinoso y al menisco) de la OCATT ha establecidounos estándares precisamente para tener el máximocuidado con las medidas de los meniscos a trasplan-tar en el ámbito hospitalario en Cataluña.

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Manel RibasUnidad de Patología de la Extremidad InferiorBanco de Tejido Músculo-EsqueléticoUnidad de Trasplante Músculo-EsqueléticoInstitut Universitari Dexeus. Fundació ICATME, Barcelona.

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Fig. 4. RM de un trasplante meniscal a los seis meses.

NUEVAS PERSPECTIVAS

Una posibilidad que se abre actual-mente es aprovechar la ingenieríagenética a fin de mejorar la produc-ción de los factores de crecimiento.En experimentación en conejos sehan encontrado células transducidasen las capas profundas del meniscotrasplantado y en su unión sinoviome-niscal. En futuras experimentacionesse investigarán proteínas que puedanexpresar los vectores retrovíricos,como los factores de crecimiento,para valorar su potencial y mejorar elremodelado y la integración de lostrasplantes de meniscos.

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Inicialmente, la terapia génica sedescribió para el tratamiento dealteraciones genéticas, reemplazan-do un gen mutado por el gen nati-vo sano. Gracias a los avances en lastécnicas de transferencia génica, lainvestigación se amplió al trata-miento de una gran variedad deenfermedades, muchas de las cualesno se relacionan con las mutacionesen las líneas germinales. Así, se haaplicado al tratamiento de diversasenfermedades que incluyen, princi-palmente, el cáncer y también la diabetes mellitus,la enfermedad arterial periférica y algunas enferme-dades específicas de algunos órganos.El trasplante, que es un tratamiento bien estableci-do en el estado terminal de un órgano, ya está sufi-cientemente maduro para afrontar probablementecon éxito la terapia génica. En este sentido, si hace-mos una rápida mirada a la National Library ofMedicine, observamos un número creciente depublicaciones sobre terapia génica relacionadas conel trasplante. Así, de 1990 a 2001 encontramos untotal de 50.173 referencias que utilizan las palabrasclave “terapia génica”. De éstas, 19.404 se refieren aterapia génica y cáncer y 7.485 a terapia génica ytrasplante. Como se muestra en la Figura 1, existeun incremento progresivo en el número anual decitas en todos estos campos.

VECTORESUno de los principales retos en el ámbito de laterapia génica es el disponer de vectores de transfe-rencia de los genes que actúen de forma eficiente ysegura sobre grupos celulares determinados. Exis-ten dos categorías de vectores, los llamados viralesy los no virales o físicos, cada uno de ellos con unaserie de ventajas y, a su vez, de inconvenientes. Enel tratamiento del cáncer, si el vector o su conteni-do genético daña las células, ello no supone ungran obstáculo, ya que en general el objetivointrínseco de esta terapia es destruir tales células.Sin embargo, ésta no es la situación en el trasplan-te, pues las células parenquimatosas deben prote-gerse del daño derivado de los vectores, dado quese debe preservar su funcionalidad. Asimismo, hade ser muy cuidadoso cuando se transfectan lascélulas inmunes, que con frecuencia son la dianaen el trasplante. Así, los adenovirus, aunque sonmuy efectivos en la transferencia génica, puedenpresentar dos problemas importantes: la inducciónde apoptosis celular y el desencadenamiento deuna respuesta inmune por parte del receptor. Losretrovirus, que no tienen estos dos inconvenientes,potencialmente inducen mutaciones celulares. Ade-más, ya que los retrovirus sólo son capaces de infec-tar células en división, no son capaces de transfec-tar con facilidad las células quiescentes del injerto,especialmente abundantes. Los vectores no virales,

tales como los plásmidos, los liposomas catiónicoso los complejos ligando-polilisina-DNA, aunqueno son dañinos para las células y son capaces detransfectar tanto las células en división como lasmaduras quiescentes, son mucho menos eficientes.

INTRODUCCIÓN DEL VECTOROtro de los puntos críticos en terapia génica es laintroducción del vector con el transgen en el lugarde interés. El vector puede introducirse de diferen-tes maneras, tales como su administración sistémicao la inoculación directa, por ejemplo en el órgano opor inyección intramuscular. El trasplante ofrece laalternativa de tratar elórgano ex vivo, duranteel período de preserva-ción. Así, se puede reali-zar una perfusión regio-nal de todo el órgano,permitiendo evitarmuchos de los proble-mas relacionados con la transferencia génica in vivoutilizada en otras situaciones clínicas y consiguien-do a la vez que la transferencia sea totalmente diri-gida al órgano. Por el momento se han publicadoalgunos éxitos utilizando esta estrategia, como es elcaso del grupo de Pittsburgh con terapia génicamediante adenovirus en hígado.Otra estrategia de introducción de genes que se estáextendiendo progresivamente es el uso de célulastransfectadas ex vivo. Este método ofrece más venta-jas que los vectores no celulares. En esta estrategia,las células son retiradas del animal, transfectadascon el vector y reintroducidas en el huésped. Así, esextremadamente simple comprobar que se ha pro-ducido la transferencia o seleccionar clonas de célu-las que expresen de forma estable el transgen previoal reimplante.Finalmente, se pueden seleccionar diversas célulasdependiendo de su tropismo y así obtener efectosloco-regionales más específicos, en áreas que porotros métodos serían de difícil acceso para la trans-ferencia génica. Así, usando células CD34+ genéti-camente modificadas como vehículos celulares, seha demostrado que estas células progenitoras demédula ósea, que contienen una clona de célulasprogenitoras endoteliales, fueron útiles para intro-

Perspectivas de la terapia génica en el trasplante de órganos sólidosLa terapia génica representa una nueva y prometedoramodalidad terapéutica aplicable a una diversidad deprocesos patológicos que, hoy en día, ofrece diversasposibilidades de aplicación en el trasplante de órganos.

Potencialmente, la terapiagénica puede ser utilizada entodas las fases del proceso de trasplante.

ducir material genético en áreas de angiogénesis. Se ha publicado otra aproximación utilizando mio-blastos alogénicos microencapsulados diseñadospara que expresen el factor de crecimiento del endo-telio vascular (VEGF) que se implantan intraperito-nealmente. Mediante este procedimiento, se obser-vó una secreción abundante y persistente del factory que las microcápsulas fueron capaces de protegerlas células frente al rechazo. Esto sugiere que losmioblastos primarios podrían utilizarse comodonantes universales de cualquier otra proteína.

APLICACIONESSe han publicado varias revisiones bibliográficas enrevistas especializadas de terapia génica o de trasplanteque valoran ampliamente el estado de la cuestión en eltrasplante de órganos sólidos. Se pueden definir cuatrograndes áreas de interés en el trasplante:

• Protección de un tejido/órgano en el proceso de extracción y preservación, utilizando, por ejemplo, oligo-desoxinucleótidos antisentido frente a ICAM-1 o trans-fectando genes que inducen la síntesis de enzimas anti-estrés oxidativo para inhibir la adhesión leucocitaria, o laperfusión ex vivo con adenovirus asociados a Bcl-2 parabloquear la apoptosis de las células del injerto.• Prevención específica del rechazo agudo con la míni-ma toxicidad del huésped, mediante el bloqueo de laseñal coestimuladora con diferentes vectores unidos aCTLA4-Ig o con la inhibición de las citoquinas Th-1(IL-2, IFN-�) tras la inducción de las Th-2 (IL-10,TGF-�). • Inducción de tolerancia inmunológica, para permitiruna supervivencia indefinida del injerto sin necesidadde administrar la terapia inmunosupresora farmacoló-

gica convencional, mediante la transfección de antíge-nos del sistema mayor de histocompatibilidad en lascélulas de la médula ósea, en fibroblastos o con inyec-ción intratímica, o bien, de forma alternativa, con lasobreexpresión de FasL en la membrana celular delinjerto para así promover la apoptosis de los linfocitosT que expresan Fas y que participan en el brazo efectorde la respuesta celular del rechazo.• Evitar el rechazo crónico o atenuación de los factoresno-aloinmunes de la nefropatía crónica del trasplantegracias a la inhibición de los genes pro-proliferativos,como por ejemplo con oligodesoxinucleótidos antisen-tido frente a c-myc, o, por el contrario, bloqueando laexpresión de TGF-� u otras moléculas fibrosantes.

En realidad, la terapia génica puede ser utilizadapotencialmente en todas las fases del procedimien-to del trasplante, reemplazando la terapia conven-cional en los casos en que se compruebe que seasuperior. Sin embargo, es necesario definir señaleso dianas celulares más específicas y disponer devectores de trasferencia mejores, objetivos queconstituyen todavía los mayores retos del futuro dela terapia génica en el trasplante, ya que los proto-colos de trasferencia génica aún están lejos de larealidad diaria. Asimismo, cuando se aplique conéxito la trasferencia génica en otros campos experi-mentales y clínicos, el trasplante de órganos tam-bién se verá beneficiado.

Joan TorrasServicio de NefrologíaHospital de Bellvitge, CSUBL’Hospitalet de Llobregat.

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Todas Cáncer Trasplantes

Número de referencias bibliográficas por año que citan las palabras clave ‘Terapia’ y ‘Génica’

en la National Library of Medicine.

Fig.1

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El trasplante de islotes pancreáti-cos se ha considerado como posi-ble estrategia para el tratamientode la diabetes mellitus. No obstan-te, la eficacia del trasplante de islo-tes presenta todavía dos problemasimportantes:• La masa beta celular disponible apartir de islotes de donantes de cadá-ver (elevado número de receptores ypocos órganos) es insuficiente paraconseguir curar a todos los pacientesafectos de diabetes mellitus insulinopénica.• La inmunosupresión es eficaz, pero con efectosadversos superiores a los beneficios conseguidoscon la normalización de la glucemia.La masa beta celular puede aumentar por diferen-ciación a partir de células precursoras o bien porreplicación de células preexistentes en el islote.Sabemos que la proteína CDK4 es necesaria parael proceso de proliferación posnatal, y un trabajoreciente publicado por Barbacid y cols. demuestraque el modelo animal knock out de CDK4 en islo-tes pancreáticos desencadena una diabetes en estosanimales. En cambio, el modelo animal knock inde la forma mutada de CDK4 (CDK4-R24C) pro-duce una hiperplasia de islote pancreático.

HIPÓTESISEl aumento de la expresión de la quinasa mutadaCDK4, mediante transfección génica, puedemodificar el índice de replicación de los islotespancreáticos y, en consecuencia, permitir, a partirde una reducida población celular, disponer decélulas beta suficientes para conseguir la normo-glucemia en animales diabéticos.

OBJETIVOEl objetivo de este estudio fue investigar la res-puesta funcional de los islotes pancreáticos quehiperexpresaban la forma mutada de CDK4.

MÉTODOS• Determinación de la glucemia e insulinemia en losratones knock in: la concentración de glucosa en san-gre se analizó mediante un glucómetro y la concen-tración de insulina en plasma se determinó por RIA.• Estudio de la biosíntesis de insulina: se analizó la capa-cidad de biosíntesis de insulina de los islotes pancreáti-cos del ratón knock in. Se marcaron con metionina 35S(actividad específica ≥1.000 Ci/mmol). Una vez mar-cados, se incubaron a diferentes tiempos en medio quecontenía una concentración de glucosa de 16,7 mmol.Después del marcaje se procedió a la inmunoprecipita-ción y al análisis de pulse-chase labeling.• Estudio de la utilización/oxidación de glucosa ysecreción de insulina: se incubaron grupos de 15islotes durante 120 min a 37 ºC en 49 ml demedio tamponado que contenía D-(53H)glucosa yD-(U-14C)glucosa. La incubación se detuvo

mediante la adición de un tampón citrato quecontenía antimicina A, rotenona y KCN. La oxi-dación se midió por la generación de 14CO2. Lautilización se midió por la generación de 3H2O.La secreción de insulina se midió después de per-fundir grupos de 15 islotes en dos concentracio-nes de glucosa, una basal de 2,8 mmol y otra esti-muladora de 16,7 mmol.• Prueba de tolerancia intraperitoneal a la glucosa:después de un ayuno de una noche, se inyectóintraperitonealmente una concentración de gluco-sa de 150 mg/g de peso. Se midieron los niveles deglucosa en sangre e insulina en plasma a los 0, 15,30, 60 y 120 minutos.

RESULTADOSLos resultados observados demostraron que:• Los ratones knock in tienen la misma concentra-ción de glucosa en sangre y concentración de insu-lina en plasma que los ratones salvajes.• Los ratones CDK4-R24C tienen una respuesta ala inyección de glucosa intraperitoneal más rápidaque los ratones salvajes (p<0,05).• Los islotes de los ratones knock in tienen un con-tenido y secreción de insulina mayor (p<0,05).• La conversión de proinsulina a insulina no está modi-ficada en los islotes de los ratones CDK4-R24C, mien-tras que su biosíntesis está aumentada.• La oxidación y utilización de glucosa es ligera-mente superior en los animales CDK4-R24C queen los animales salvajes.

RESULTADOS BECAS 2001 DE LA FCT

Trasplante de islotes pancreáticos para el tratamiento de la diabetes: expresión de CDK4 e inducción de la replicación celular del injerto

11Marta Español FabregatServicio de Endocrinología y DiabetesHospital Clínic, Barcelona

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CONCLUSIONES

Los resultados de este estudiosugieren que un aumento de la masabeta celular mediante la hiperexpre-sión de la forma mutada de la quina-sa CDK4 no altera la respuesta fun-cional de la célula beta.

La necesidad de optimizar las dosis de inmunosupreso-res y la aparición de nuevos fármacos ha provocado lanecesidad de introducir parámetros de control que pue-dan evaluar la variabilidad interindividual. La mediciónde los niveles del fármaco activo en el compartimentosanguíneo es de gran utilidad, pero en ocasiones no pro-porciona toda la información necesaria, por lo que sehace imprescindible introducir parámetros farmacodi-námicos de monitorización de la diana terapéutica.

OBJETIVONos hemos centrado en la evaluación de parámetros far-macodinámicos en pacientes trasplantados renales esta-bles tratados básicamente con inhibidores de la calci-neurina (iCN), con el fin de definir parámetros predic-tivos del grado de inmunosupresión alcanzado.

METODOLOGÍAS Los parámetros que hemos evaluado pre-dosis matinaly 2h post-dosis, han sido: 1) Actividad Calcineurina(aCN), midiendo la capacidad de lisados celulares,obtenidos a partir de PBMC del paciente, de defosfori-lar a un péptido sintético marcado con 32P, el cual emu-la una región de los factores de transcripción NF-AT(substrato de la calcineurina); 2) Producción de IL-2 eIFN-� en sangre total activada in vitro con PHA; 3)Niveles en sangre de CsA y TRL y en plasma de MPA.

POBLACIÓN DE ESTUDIOLa población estudiada se ha obtenido de dos centrosdiferentes: del Hospital Clínico de Barcelona (55pacientes) y del Hospital de Bellvitge (27 pacientes),tratados con diferentes terapias inmunosupresoras: CsA(27), TRL (10), MMF (18), CsA+MMF (14),TRL+MMF (13); como grupo control, 12 individuossanos (NHC). Todos los pacientes reciben las dosis con-sideradas estándar excepto el grupo de CsA+MMF, quereciben dosis subóptimas de CsA. Todos ellos sonpacientes que no han presentado signos de rechazodurante más de 2 años.

RESULTADOSEl grupo tratado con CsA mantiene una aCN a nivelesbajos tanto pre-dosis (6,42±6,7 % P.A.) como post-dosis(3,87±3,9 % P.A.) en comparación con los controlesnormales (37,5±18,9 % P.A.) o con pacientes tratadossólo con MMF (22,75±14,4 % P.A.). El grupo de TRLmuestra una mayor variabilidad de la aCN pre-dosis(8,66±17,3 % P.A.). Coincidiendo con lo publicado,todo parece indicar que la metodología desarrollada parala medición de la aCN presenta limitaciones para la

monitorización de pacientes tratadoscon TRL. En el grupo tratado conCsA+MMF se observan dos subgru-pos: uno que mantiene una aCN pre-dosis muy inhibida, similar al del gru-po de monoterapia con CsA, y unsubgrupo que presenta una aCN pre-dosis más elevada. La adición deMMF a los iCN no hace variar la

aCN, por lo que en el caso de terapia combinada la inhi-bición de la aCN es debida al anticalcineurínico.La producción de IL-2 mostró una variabilidad amplia,siendo la post-dosis en todos los grupos tratados coniCN menor que la de los controles, especialmente elgrupo de TRL+MMF. La adición de MMF a los iCNpone de manifiesto un efecto aditivo de los dos fárma-cos. De nuevo en el grupo de CsA+MMF se distinguendos subpoblaciones.Hemos constatado, tanto al medir la aCN como la pro-ducción de IL-2, que cuando las dosis que se adminis-tran están por debajo de lo considerado “estándar” sepone de manifiesto la variabilidad interindividual exis-tente, variabilidad que la farmacodinamia es capaz dedetectar y que puede ser muy útil a la hora de ajustardosis y, por lo tanto, de evitar efectos adversos.La producción de IFN-� pre-dosis en pacientes tratadoscon iCN fue similar a la de los controles (25,8±6,7 %P.A. vs 29,25±9,1 % P.A.); en cambio, post-dosis se vioclaramente inhibida en todos los grupos excepto en eltratado sólo con MMF. Se trata de un parámetro muydependiente de la presencia de fármaco.El análisis estadístico pone en evidencia que existeuna buena correlación entre los parámetros farma-codinámicos (aCN, IL-2, IFN-�) y los farmacoci-néticos (Cmin, AUC).

Seguimiento farmacodinámico del tratamiento inmunosupresor

con fármacos anticalcineurínicos (CsA, TRL)

12 Olga Millán LópezInstituto Clínico de Infecciones e Immunologia (ICII)Hospital Clínic, Barcelona

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CONCLUSIONES1. En pacientes tratados con iCN, la aCN yla producción de IL-2 se mantienen inhibi-das en todo el intervalo de dosificación,mientras que la producción de IFN-� atra-viesa episodios de no inhibición. 2. La determinación de la aCN podría ser unbuen marcador predictivo de la eficacia deltratamiento con CsA, mientras que la pro-ducción de IL-2 sería más útil para el segui-miento de tratamientos con TRL y de tera-pias combinadas entre iCN y MMF.3. La información que nos puede aportar lafarmacodinámica cuando las dosis que seadministran están por debajo de las consi-deradas estándar puede ser muy útil parallegar a conocer el grado real de inmunosu-presión que alcanza un individuo, así comopara ajustar la dosis de fármaco.

En la introducción de la MesaRedonda, los moderadores de la mis-ma, el Dr. Frederic Cofan (HospitalClínic) y el Dr. Ricard Solà (Funda-ció Puigvert), pusieron de relieve elaumento progresivo de la edad de lospacientes en diálisis observado en losúltimos años. Según se afirmó, losexcelentes resultados actuales del tras-plante renal, con una reducida tasa derechazo agudo, una mejor calidad devida y una mayor supervivencia delpaciente en comparación con lahemodiálisis, han motivado que cada vez haya máspacientes en diálisis que desean ser incluidos en lista deespera de trasplante renal. En los últimos años, la edadde los pacientes que reciben un trasplante renal se haincrementando de forma notable, y el concepto de“edad avanzada” en trasplante renal ha ido modificán-dose de tal modo que actualmente no es infrecuenteefectuar trasplantes a pacientes de más de 60 años conbuenos resultados y, por otra parte, se viene observan-do que pacientes de más de 70 años acuden a las Uni-dades de Trasplante Renal deseando ser incluidos enlista de espera. No obstante, no hay que olvidar que lospacientes de edad avanzada representan una poblaciónde elevado riesgo cardiovascular y son más susceptiblesa presentar complicaciones postrasplante quirúrgicas,cardiovasculares, infecciosas o metabólicas, lo cualplantea el dilema de si debe de existir algún límite deedad para recibir un trasplante renal. Todos los ponen-

tes coincidieron en que se trata de una población dealto riesgo que exige una cuidadosa evaluación de suriesgo cardiovascular y de su estado general de saludantes de indicar su inclusión en lista de espera.En primer lugar, el Dr. Josep Lloveras (Hospital delMar) analizó la experiencia basada en datos del Regis-tre de Malalts Renals de Catalunya sobre trasplante renalefectuado en pacientes con una edad igual o superior a70 años (n=78). La indicación de este trasplante enedades extremas es escasa y limitada a los últimos 5años. Destaca una elevada morbilidad cardiovascular ypatología osteoarticular, aunque similar a la observadaen el grupo de entre 55 y 70 años. El porcentaje depacientes mayores de 70 años que están en lista deespera de trasplante renal es escasa, lo que traduce unoscriterios muy selectivos de inclusión. Como era deesperar, la supervivencia del paciente y del injerto renales inferior en comparación al trasplante renal efectua-do en pacientes de entre 55 y 70 años, aunque se con-sideró que los resultados eran aceptables dada la edadavanzada de estos pacientes. El Dr. Frederic Oppenheimer (Hospital Clínic) revisóla utilización de los donantes mayores de 70 años en eltrasplante renal. En nuestro medio y de modo genera-lizado se ha producido un “envejecimiento” progresivode los donantes de órganos, con un incremento de laedad media de los donantes en comparación con laobservada hace diez años. A pesar de las excelentes tasasde donación en nuestro medio, el número de pacien-tes en lista de espera de trasplante renal todavía esamplio y esto ha obligado a una expansión en los cri-terios de aceptación de los donantes de riñón, especial-mente en cuanto a una ampliación de la edad. La uti-lización de estos donantes mayores de 70 años exigeuna cuidadosa selección de los mismos con el fin deevitar la utilización de riñones con lesiones renales pro-pias del envejecimiento renal u otras alteraciones. Elponente planteó las siguientes recomendaciones: 1) Larealización sistemática de una biopsia renal pretras-plante con la aplicación de un score a fin de analizar deforma objetiva la viabilidad del órgano; 2) La selecciónde los candidatos para recibir estos riñones de edadesextremas deberá realizarse en los pacientes en lista deespera con una edad >65 años (siendo éste el primercriterio de selección); 3) El tiempo de isquemia fríadebe ser lo más reducido posible y menor a 12 horas,con el fin de evitar la necrosis tubular aguda postras-

ACTIVIDAD CIENTÍFICA

XVIII Reunión Anual de la Societat Catalana de NefrologiaEn el marco del encuentro celebrado en Perelada los días13 y 14 de junio de 2002 se realizó una Mesa Redondasobre Trasplante Renal en la que se abordó un tema demáxima actualidad: “Trasplante renal en edades extremas(>70 años): ¿Existe algún límite?”.

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Supervivencia de los enfermos mayores

de 55 años según grupo de tratamiento.

Nuevos casos 1990-2000.

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55-59 años 60-64 años

65-69 años 75 o más años

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Fig.1

plante que repercutiría negativamente en la evolución;4) La instauración de una terapia inmunosupresora nonefrotóxica que evite la utilización de anticalcineurí-nicos. En este sentido, el Dr. Oppenheimer analizó laexperiencia de su Centro con terapia sin anticalcineu-rínicos consistente en basiliximab-micofenolato-pred-nisona, con excelentes resultados en términos desupervivencia del paciente y del injerto y con una bajaincidencia de necrosis tubular aguda.El Dr. Josep Mª Grinyó (Hospital de Bellvitge) anali-zó la inmunosupresión que debería utilizarse en lospacientes de edades extremas. En primer lugar, remar-có el concepto clásico de considerar que los pacientesde edad avanzada tienen una menor tasa de rechazoagudo (debido a una menor reactividad inmunológica)y una mayor susceptibilidad al tratamiento inmunosu-presor que permite utilizar dosis más bajas de los fár-macos inmunosupresores. El tratamiento inmunosu-presor en estos pacientes debe equilibrar la seguridadpara el paciente con la seguridad-eficacia sobre el injer-to renal. En relación con la seguridad para el paciente,el tratamiento inmunosupresor debería contemplaresquemas con dosis bajas de esteroides e incluso sinesteroides, el empleo de dosis bajas de anticalcineuríni-cos (ciclosporina o tacrolimus) y la evitación de fárma-cos potentes como los anticuerpos antilinfocitariospoliclonales. Si se prioriza la seguridad-eficacia sobre elinjerto renal, el tratamiento debería evitar los anticalci-neurínicos con efecto nefrotóxico (ciclosporina otacrolimus). En este sentido, una opción sería la utili-zación de anti-rIL-2 +micofenolato+rapamicina o anti-rIL-2+micofenolato+esteroides. Finalmente, dado elnúmero limitado de estos trasplantes, el Dr. Grinyócomentó la necesidad de realizar estudios multicéntri-cos prospectivos con el fin de valorar el mejor esquemainmunosupresor en este grupo de pacientes de edadesextremas. El Dr. Bonal (Hospitals Germans Trias i Pujol) analizócomparativamente los resultados en nuestro país deltrasplante renal frente a la hemodiálisis en pacientesmayores de 70 años, recurriendo a los datos delRMRC (Figura 1). Para evitar el sesgo de la poblaciónde diálisis, analizó la supervivencia de un grupo depacientes en hemodiálisis que estaban en lista de espe-ra para trasplante renal, con edad comparable y un gra-do de autonomía funcional 1-2, comparándolo con losresultados del trasplante renal. El ponente comentóque en nuestro medio el trasplante renal ofrece unamejor superviviencia del paciente en relación con lahemodiálisis en los grupos de edad de pacientes de 50-59 y 60-64 años. En el grupo de pacientes de 65-69años, el trasplante también ofrece mejores resultadosen relación con la hemodiálisis aunque no de formainmediata. Por el contrario, cuando se analiza la pobla-ción de más de 70 años, destaca que en los primerosdos años los pacientes en hemodiálisis presentan unamejor supervivencia en relación con el trasplante y úni-camente a partir del segundo año se invierte la tenden-cia a favor del trasplante. En este punto, el ponenteexpuso la necesidad de mejorar los resultados bien a

través de una selección de los pacientes mucho másestricta y un despistaje adecuado de la patología car-diovascular silente o bien con el empleo de esquemasinmunosupresores menos agresivos. Finalmente, el Dr.Bonal comentó que la inclusión de pacientes de edadesextremas en lista de espera es muy restrictiva, ya quemenos del 5% de los pacientes mayores de 70 añosestán en lista de espera. Finalmente, el Dr. Josep Mª Campistol (Hospital Clí-nic) analizó el trasplante renal dual como una alterna-tiva al trasplante de donantes de edad avanzada. Enprimer lugar, comentó la estabilización de la tasa detrasplantes en nuestro medio y el continuo incremen-to de los pacientes en lista de espera, considerando quela optimización de los donantes con los criterios actua-les parece haber llegado a un máximo de aprovecha-miento. En este sentido, el trasplante renal dual, esdecir, el implante de los dos injertos renales del donan-te a un mismo receptor, puede constituir una alterna-tiva para aumentar el pool de donantes disponibles.Esta técnica estaría especialmente indicada en casos delesiones renales preexistentes en el donante que impi-dieran el implante único de un riñón, aunque dentrode unos márgenes de seguridad. Para ello, se haceimprescindible la realización de biopsia renal y la utili-zación de un score para el grado de glomeruloesclerosis,atrofia tubular, lesiones vasculares o fibrosis intersticalque indicaría si el trasplante puede ser único o dual obien si debe contraindicarse su implante. La experien-cia acumulada, aunque no definitiva, parece indicarque la supervivencia del injerto y del paciente son ade-cuadas, con una baja tasa de rechazo agudo y una redu-cida incidencia de necrosis tubular aguda.

ACTIVIDAD CIENTÍFICA

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CONCLUSIONES

El trasplante renal en pacientes de másde 70 años debe considerarse hoy endía como una alternativa terapéuticaexcepcional. Es importante realizar unaestricta valoración del riesgo cardiovas-cular y del estado general de saludantes de la inclusión de tales pacientesen lista de epsera. El tratamiento inmu-nosupresor debe ser poco agresivo,evitando el empleo de fármacos nefro-tóxicos. Como línea de futuro, quedaabierto el interrogante de indicar untrasplante de donante vivo de edadsimilar en fase prediálisis con el fin deevitar la morbilidad asociada a la diálisisy mejorar los resultados del trasplante.

Frederic CofanComité Organizador

Bases del premio al mejor artículo sobre trasplantepublicado, convocado por la Reial Acadèmia de Medicina y la Fundació Catalana de Trasplantament

CONVOCATORIAS

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Convocatoria del premio a la mejor ponencia sobre trasplante,otorgado por la Fundació Catalana de Trasplantament y laReial Acadèmia de Medicina de Catalunya

Convocatoria de becas para la investigación de la Fundació Catalana de Trasplantament – 2003

OBJETOPremiar la mejor ponencia sobre trasplante, según el criterio del Jurado, presentada en cualquier congreso realiza-do en España o en el extranjero, en el período comprendido entre el 1 de octubre de 2001 y el 30 de setiembre de2002. Si la ponencia premiada ha sido elaborada por varias personas, el premio se otorgará a su primer firmante.

DOTACIÓN1.502,53 €.

PRESENTACIÓNLos solicitantes deberán presentar el abstract aceptado por el congreso, junto con el escrito de la ponen-cia, antes del 30 de octubre de 2002 en la sede de la Secretaría de la Fundació Catalana de Trasplanta-ment, sita en la calle de Muntaner, 292, 3º 2ª, 08021 Barcelona.

OBJETO Y DURACIÓNFomentar la investigación científica en el trasplante de órganos, incorporando diferentes personas en lasáreas de investigación que hoy están en funcionamiento en los servicios con unidad de transplante enCataluña. El número de becas que oferta y financia la FCT en la presente convocatoria es de TRES, conel soporte económico directo, para una de ellas, de la compañía ROCHE FARMA S.A. El período de dis-frute de las becas se iniciará en enero de 2003 y finalizará en diciembre del mismo año.

DOTACIÓNLa dotación de cada beca es de 13.823,28 € brutos, que se librarán directamente a los beneficiarios encuotas trimestrales de 3.455,82 €.

SOLICITUDESDeben presentarse en la Secretaría de la Fundació Catalana de Trasplantament, sita en la calle de Munta-ner, 292, 3º 2ª, 08021 Barcelona, antes del 30 de octubre de 2002.

RESOLUCIÓNEsta convocatoria de becas se resolverá antes del 20 de noviembre de 2002. Pasado este plazo sin resolu-ción expresa, las becas se considerarán denegadas.

OBJETOEl objeto es premiar el mejor artículo publicado sobre trasplante, según criterio del Jurado, publicado en cualquierrevista científica española o extranjera, en el período comprendido entre el 1 de mayo de 2001 y el 30 de abril de2002. Si el artículo premiado ha sido redactado por varias personas, el premio se otorgará al primer firmante.

CONTENIDO DEL PREMIOEl premio consiste en una dotación de 1.592,53 € y en la concesión del Título de Académico Corres-pondiente de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya.

PRESENTACIÓNQuienes deseen optar por este premio han de presentar el original del número de la revista en el que se hapublicado el artículo antes del 30 de octubre de 2002 en la sede de la Reial Acadèmia de Medicina deCatalunya, sita en la calle del Carme, 47, 08001 Barcelona.

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Publicación periódica de la OrganitzacióCatalana de Trasplantaments y dela Societat Catalana de Trasplantament

DIRECCIÓN: Carles Margarit y Jordi Vilardell

COMITÉ DE REDACCIÓN: Ramón Charco,María Jesús Félix, Carles Margarit y JordiVilardell

SECRETARIA DE REDACCIÓN: Roser Vicente

CONSEJO EDITORIAL: María Teresa Aguayo,Jeroni Alsina, Antonio Caralps, Juan CarlosGarcía-Valdecasas, Josep Lloveras,Vicens Martínez-Ibáñez, JaumeMartorell, Eulàlia Roig, Ricard Solà,Josep M. Grinyó y María Antonia Viedma

EDITOR: Adolfo CassanCOORDINACIÓN: Pablo StajnsznajderASESORAMIENTO LINGÜÍSTICO: Mònica NoguerolDISEÑO Y MAQUETACIÓN: Julio TenaPRODUCCIÓN: Letramédica scp.E-MAIL: 19515psh@comb.es

REDACCIÓN, SUSCRIPCIONES Y CORRESPONDENCIA:Fundació Catalana de TrasplantamentCarrer Muntaner, 292, 3er, 2a08021 BarcelonaTel.: 93 200 33 71 Fax: 93 200 48 45web:www.fctransplant.org

Patrocinado por la Fundació Catalana de Trasplantament con el soporte económico deFujisawa. Se autoriza la reproducción citando la procedencia. Butlletí de Trasplantamentno comparte necesariamente las opiniones en él publicadas. D

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Actividad de donación y trasplante en Cataluña enero-junio 2002

D O N A N T E S

Actividadenero

-junio

2001 179 43 3 12 121

2002 188 38 1 27 122

Desviación+5% +1%

Potenciales No válidos VálidosNegativa familiar Negativa judicial Causa médica

Actividadenero

-junio

T R A S P L A N T E SRiñón Hígado Corazón Pulmón Páncreas TOTAL

2001 191 98 21 15 13 338

2002 191 97 20 17 10 335

Desviación0% _1% _5% +13% _23% _1%2002/2001

2002/2001

La Escuela Judicial, del Consejo General del Poder Judi-cial, con sede en Vallvidrera (Barcelona), imparte loscursos de preparación a los jueces de todo el Estado quehan aprobado la oposición y están pendientes de incor-porarse al ejercicio profesional.Durante el curso 2001-2002 se ha puesto en práctica laprimera edición del proyecto docente sobre la donacióny el trasplante, organizado por la Escuela con la colabo-ración de la OCATT y la Organización Nacional deTrasplantes, que ha contado con la participación decoordinadores de trasplante así como de jueces y foren-ses en ejercicio.El proyecto docente se ha estructurado en dos partesbien diferenciadas: una teórica y otra práctica. La parteteórica se ha impartido a lo largo de cuatro sesiones, encada una de las cuales se ha hablado de la legislaciónespañola de trasplante, de la organización del trasplanteen el Estado español, así como de los protocolos clíni-cos de actuación ante un proceso de donación y tras-

plante. Para terminar las sesiones, se han organiza-do debates, en los que han participado jueces yforenses, que han podido explicar sus experienciasen los procesos donación-trasplante. En la partepráctica, de carácter voluntario, han participadolos jueces que se han interesado por conocer de cer-ca el proceso hospitalario de donación y trasplante.Para ello, se ha contado con la colaboración de lasunidades de coordinación de cuatro centros tras-plantadores de Barcelona: el Hospital de Bellvitge,el Hospital Clínic, el Hospital de Sant Pau y losHospitales Vall d’Hebron.Así, este proyecto ha permitido acercar a los colectivosjudicial y médico que, en el caso del trasplante, se venrelacionados ya que, a menudo, los jueces participan, demanera activa, en el proceso donación-trasplante.En definitiva, creemos que ha constituido un inter-cambio de experiencias muy positivo y, en este sentido,esperamos que se puedan realizar futuras ediciones.

Proyecto docente sobre la donación y el trasplante enla Escuela Judicial