editor phd. carlos ubeda de la cerda. co - editor msc. juan carlos araya. comitÉ editorial phd. ana...

ReCISAMTERCER NÚMERO

ReC

ISAM

VOL3, N

º 2, MAYO

DE 2016 ISSN

0719-6008

Ponemos a disposición de toda la comunidad científica los artículos correspondientes al número de Mayo, publicados en la Revista de Ciencias de la Salud y Medicina.

REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y MEDICINA

ReCISAM

EDITORIALART. DE INVESTIGACIÓN

ART. DE REVISIÓN Y DOCUMENTO

EDITORPhD. Carlos Ubeda de la Cerda.

CO - EDITORMSc. Juan Carlos Araya. COMITÉ EDITORIALPhD. Ana Maria Linares, University of Kentucky.PhD. Andrés Chávez, Universidad de Valparaíso.PhD. Carlos Manterola Delgado, Universidad de la Frontera.PhD. Dante Cáceres Lillo, Universidad de Chile.PhD. Eliseo Vaño Carruana, Universidad Complutense de Madrid.PhD. Francisco León Correa, Universidad Central de Chile.PhD. Héctor Rodríguez Bustos, Universidad de Chile.PhD. José Ramón Alonzo Peña, Universidad de Salamanca.PhD. Jorge Ferreira Parker, Universidad de Chile.PhD. Juan Carlos Stockert Cossu, Universidad Autónoma de Madrid.PhD. Lucía Cifuentes Ovalle, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM).PhD. Luis Sarabia Villar, Universidad de Chile.PhD. Mario Herrera-Marschitz, Universidad de Chile.MD. Patricia Miranda González, Hospital Luis Calvo Mackenna. COMITÉ ASESORPhD. Ana María Naranjo Garate, Universidad de Tarapacá.MSc. Carlos Lagos Olivos, Universidad de Tarapacá.MSc. Daniel Pérez Tapia, Universidad de Tarapacá.MSc. Diego Nocetti García, Universidad de Tarapacá.BSc. Felipe Piña Maldonado, Universidad de Tarapacá.MSc. Jorge Corrales Muñoz, Universidad de Tarapacá.MSc. Josefina Zúñiga Aguirre, Universidad de Tarapacá.MSc. Katherine Salgado Prieto, Universidad de Tarapacá.MSc. Maria Ines Gonzalez, Univerzsidad de Tarapacá.BSc. Marta Fernández Galleguillos, Universidad de Tarapacá.MSc. Natalia Herrera Medina, Universidad de Tarapacá.MSc. Nathalie Alvarado Pinto, Universidad de Tarapacá.MD. Patricio Ledezma Trullen, Hospital Juan Noé.PhD. Sergio Galáz Leiva, Universidad de Tarapacá.MSc. Teresa Reyes Rubilar, Universidad de Tarapacá.PhD. Omar Espinoza Navarro, Universidad de Tarapacá.BA. Yerko Cubillos Figueroa, Universidad de Tarapacá.

PRODUCCIÓN EDITORIALBA. Jorge Sanhueza Orellana, Universidad de Tarapacá.P. Profesional. Sofía Bustamante Leguia, Universidad de Tarapacá.P. Técnica. Alejandra Medina Sepúlveda, Universidad de Tarapacá.P. Técnica. Marcelo Olivares Ramos, Universidad de Tarapacá.

ReCISAMREVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y MEDICINA

Rev. cienc. salud med. Volumen 3, Número 2, Mayo de 2016.

ÍNDICE TEMÁTICO

ÍNDICE EN ESPAÑOL INDEX IN ENGLISH PÁGINA 005 - 006

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PÁGINA 056 - 064

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EDITORAL: CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS

POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE

LOS PRIMEROS VALORES DE DOSIS EN LOS PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN. UNA

INVESTIGACIÓN PILOTO EN PANAMÁ

NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA

HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”

SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS

AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA

HOSPITALIZACIÓN

DOSIS EXTERNA DE EVALUACIÓN DE PACIENTES TRATADOS CON 131I EN CÁPSULAS

Y EN FORMA LÍQUIDA EN PANAMÁ.

DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE

NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ

ARTÍCULOS DE REVISIÓN: NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN

OTONEUROLÓGICA

LA CALIDAD COMO ARTERIA FUNDAMENTAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y

PARINACOTA - CHILE

NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTÁTIL DIGITAL

DIRECTO

EL SELLO DISTINTIVO DE CD28, CD2, CD40L Y LFA.1 MOLÉCULAS CO-ESTIMULADORAS EN EL

MODULO DE LOS LINFOCITOS T

EL IMPACTO DEL BIG DATA EN SALUD

EDITORAL: LATIN AMERICAN CONFERENCE ON MEDICAL

RADIATION PROTECTION

INVESTIGATION ARTICLE: CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND

PSYCHOSOCIAL STRESSORS IN TWO POPULATIONS OF OLDER ADULTS IN THE CITY

OF IQUIQUE

FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN

PANAMA

CIOMS STANDARDS AND LEGAL ASPECTS OF BIOMEDICAL RESEARCH IN CHILE, “A

RELATIVELY RECENT HISTORY ...”

NEGATIVE FEELINGS AND PSYCHOLOGICAL PROCESSES IN FAMILIES WITH CHILDREN

AFFECTED BY CONGENITAL HEART DISEASE DURING DIAGNOSIS AND

HOSPITALIZATION

EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID

FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH

RADIATION DOSES IN NEWBORNS IN INTENSIVE CARE UNITS IN PANAMA

NEONATOLOGY

RESEARCH ARTICLE: NEW ALTERNATIVES IN ASSESSMENT

OTONEUROLOGICAL

QUALITY AS A MATTER VITAL FOR HEALTH SERVICES

REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y

PARINACOTA - CHILE

LEVELS OF RADIATION IN A DIRECT DISPERSA RADIOGRAPHIC DIGITAL PORTABLE

EQUIPMENT

THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE

MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE

THE IMPACT OF BIG DATA ON HEALTH


ÍNDICE TEMÁTICO

ÍNDICE EN ESPAÑOL INDEX IN ENGLISHPÁGINA 105 - 109

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PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR

LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA

DOCUMENTO: GESTORES BIBLIOGRÁFICOS: HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN

DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD

CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES: REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y

MEDICINA

NOTICIAS: CONGRESOS 2016

TECHNICAL COOPERATION PROJECT RLA 9075. A TOOL TO IMPROVE THE

RADIATION PROTECTION IN LATIN AMERICA

DOCUMENTO: BIBLIOGRAPHICAL MANAGERS:

SUPPORT TOOLS FOR DEVELOPING CITATION AND REFERENCES AS

INPUT IN IMPROVING SCIENTIFIC PRODUCTIVITY OF PROFESSIONAL HEATH

AREA

INSTRUCTIONS TO AUTHORS: REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y

MEDICINA

NEWS: CONGRESS 2016


CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA.

EDITORIAL

5

CONFERENCIA IBEROAMERICANA SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA

Carlos Ubeda1

1.Editor Revista de Ciencias de la Salud y Medicina (ReCISAM), Universidad de Tarapacá.

Correo autor: [email protected]

Entre el martes 18 y jueves 20 de Octubre próximo, tendrá lugar en la ciudad de Madrid,

España la Conferencia Iberoamericana sobre Protección Radiológica en Medicina

(CIPRaM).

Se sabe que las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes (RI) representan

en la actualidad, la principal fuente artificial de irradiación para la población mundial.

El desarrollo tecnológico ha posibilitado nuevas perspectivas para el uso de las RI en

medicina, mejorando la seguridad y eficacia de los procedimientos. Pero el manejo

Finalmente, indicar como antecedente que en diciembre

de 2012 tuvo lugar en Bonn, Alemania, una conferencia

internacional sobre protección radiológica en medicina

organizada por el Organismo Internacional de la Energía

Atómica (OIEA), con el patrocinio de la Organización

Mundial de la Salud (OMS). Esta conferencia culminó con

una llamada a la acción, conocida hoy como “Convocatoria

de Bonn”, en la cual se identificaron 10 acciones prioritarias

para mejorar la protección radiológica en medicina:

1. Mejorar la justificación de los procedimientos

radiológicos.

2. Mejorar la optimización de la protección en los usos

médicos de radiaciones ionizantes.

3. Reforzar la contribución de los fabricantes a la

seguridad radiológica.

4. Reforzar la educación y entrenamiento de los

profesionales de la salud.

5. Promover una agenda estratégica de investigación en

radioprotección en medicina.

6. Mejorar la recolección de datos sobre exposiciones a

radiación de pacientes y trabajadores de la salud.

7. Mejorar la prevención primaria de incidentes y eventos

adversos.

8. Reforzar la cultura de la radioprotección en el sector

CORRESPONDENCIA

incorrecto o inadecuado de estas tecnologías puede

generar riesgos para la salud. El control de estos riesgos

debe brindar un adecuado nivel de protección para los

pacientes, trabajadores ocupacionalmente expuesto y

público sin limitar los beneficios.

Recientemente y con la participación de 8 organismos

intergubernamentales han contribuido en las nuevas

Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica

(BSS), las cuales representan un esfuerzo internacional

sin precedentes para armonizar los requerimientos de

protección radiológica de pacientes, trabajadores y público.

Por otro lado, la Unión Europea aprobó recientemente

la Directiva 2013/59/Euratom, por la que se establecen

normas de seguridad básicas para la protección contra los

peligros derivados de la exposición a RI. Los requerimientos

de seguridad en los usos médicos de las RI constituyen

una parte muy significativa de esta nueva Directiva.

Su implementación podría mejorarse sustancialmente

promoviendo una efectiva coordinación y cooperación

entre autoridades sanitarias y organismos reguladores en

radioprotección. Todas las partes interesadas deben ser

integradas en ese diálogo, como son los profesionales de la

salud, pacientes, fabricantes de equipos y las sociedades

científicas, entre otros.


UBEDA C.

EDITORIAL

6

salud.

9. Fomentar el diálogo riesgo-beneficio en los usos

médicos de las radiaciones ionizantes.

10. Reforzar la implementación de los requerimientos de

seguridad (BSS) a nivel mundial.

Por todo lo anterior, el objetivo principal de la CIPRaM

2016 será verificar el avance en la implementación de

las acciones propuestas en la “Convocatoria de Bonn”,

identificar problemas y posibles soluciones, promover

buenas prácticas y definir indicadores de progreso en dichas

acciones. La conferencia será también una oportunidad

para el intercambio de información y experiencia adquirida

en los últimos años en relación con la protección radiológica

en medicina y establecer, fortalecer lazos de cooperación

entre los países de Iberoamérica en esta área temática.

La Conferencia está organizada por el Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad de España, el Consejo de

Seguridad Nuclear de España, la OMS, la Organización

Panamericana de la Salud, el OIEA, el Foro Iberoamericano

de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares,

la Comisión Internacional de Protección Radiológica y la

Asociación Internacional de Radioprotección.

La actividad estará dirigida todos los sectores involucrados

en los usos médicos de las radiaciones ionizantes,

incluidos, entre otros, los profesionales de la salud (usuarios

y prescriptores), autoridades sanitarias, organismos

reguladores en radioprotección, otras autoridades

competentes relevantes (por ejemplo ciencia y tecnología,

educación, etc.), sociedades científicas, sociedades

profesionales del área de salud, sociedades de protección

radiológica, asociaciones de pacientes y consumidores,

fabricantes de equipos médicos (incluyendo equipamiento

diagnóstico y de terapia, equipamiento informático de

gestión de datos dosimétricos, equipamiento de control

de calidad y dispositivos de protección radiológica), e

instituciones académicas y de investigación.


FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE

7

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTRESORES PSICOSOCIALES EN DOS POBLACIONES DE ADULTOS

MAYORES DE LA CIUDAD DE IQUIQUE

Virginia Araya 1

Carlos Madariaga1

Genoveva Gómez1

Luis Barrios1

Angélica Arrieta1

1.Instituto Cardiológico. Iquique, Chile.


RESUMEN Se estudió la prevalencia de factores tradicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido el síndrome metabólico. El estudio fue de tipo analítico y de corte transversal, se incluyeron dos grupos de adultos mayores, siendo el primero de un sector poblacional de bajos ingresos de Alto Hospicio (POB) y el segundo correspondió a profesores jubilados de la ciudad de Iquique (PRO). También fueron medidos el perfil lipídico, glicemia y presión arterial. También fue estudiado en el ámbito psicosocial se estudió el consumo de alcohol y tabaco, y la actividad física.

En cuanto a los factores biológicos de riesgo medidos, según su media, se registraron los siguientes valores: colesterol total 227,5 mg en grupo PRO y 225,7 mg en grupo POB; HDL 51,3 mg en grupo 47,0 mg; LDL 140,0 mg en grupo 145,7 mg; triglicéridos 181,0 mg en grupo 164,8 mg; glicemia en ayuno 105,1 mg en grupo 107,9 mg; presión arterial sistólica 149,9 mmHg en grupo 147,8 mmHg; presión arterial diastólica 88,3 mmHg en grupo 85,7 mmHg.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTThis study examined the prevalence of traditional cardiovascular disease risk factors, including metabolic syndrome. The study was analytical and transversal, including two groups of older adults. The first was from a population sector with low rates of admission to Alto Hospicio (POB), and the second corresponded to retired teachers from the city of Iquique (PRO). Lipid profile, glycemia and blood pressure were also measured. In the psychosocial environment, alcohol and tobacco consumption and physical activity were studied.

Concerning the biological risk factors studied, the following average values were measured for PRO and POB groups, respectively: total cholesterol 227.5 mg as against 225.7 mg; HDL 51.3 mg as against 47.0 mg; LDL 140.0 mg as against 145.7 mg; triglycerides 181.0 mg as against 164.8mh; fasting glycemia 105.1 mg as against 107.9 mh; systolic blood pressure 149.9 mmHg as against 147.8 mmHg; diastolic blood pressure 88.3 mmHg as against 85.7 mmHg.

The prevalence of metabolic syndrom was 50.0% in the PRO group, in comparison with 55.7% in the POB group.

Metabolic syndrom was higher than in the general Hispanic population for both groups. Moreover, there were no statistically significant differences between the groups. Depression was statistically significant as a new cardiovascular risk factor. The incidence of sedentary lifestyle was 2.1 times higher in the POB group than in the group of teachers.Keywords: Risk factors, cardiovascular disease, metabolic syndrome.

ANTECEDENTES:

El envejecimiento de la población está vinculado tanto

al aumento de la prevalencia de patologías de tipo

degenerativo y los trastornos cardiocirculatorios, entre

otros , como a un deterioro de la calidad de vida asociado al

empobrecimiento económico y a la presencia de trastornos

en su salud mental.

La prevalencia del síndrome metabólico fue de 50,0% en el grupo PRO en comparación con el 55,7% del grupo POB.

El síndrome metabólico en ambos grupos fue más alto que en la población general hispana. Además no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. La depresión como nuevo factor de riesgo cardiovascular fue estadísticamente significativa. El sedentarismo fue 2,1 veces mayor en el grupo POB que en el grupo de profesores.Palabras clave: Factores de riesgo, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico.


ARAYA V. ET AL.

8


OBJETIVO:

Se estudia la prevalencia de factores tradicionales de

riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido el síndrome

metabólico y se evalúa el riesgo de presentar un evento

cardiovascular a 10 años, según normas norteamericanas

(Estudio de Framingham) y de factores emergentes, como

el hipotiroidismo, los trastornos depresivos y estresores

psicosociales en dos grupos de adultos mayores

pertenecientes a un estrato socioeconómico bajo y otro

medio bajo, en la provincia de Iquique, con el propósito de

obtener información tanto clínica como psicosocial relativa

al riesgo de enfermedad cardiovascular en un grupo etáreo

que está en aumento en nuestro país y que debe ser objeto

de intervención preventiva específica y oportuna.

METODOLOGÍA

Estudio analitico de corte transversal que incluye dos

grupos de adultos mayores; el primero (grupo POB)

corresponde a 61 pobladores pertenecientes a un sector

poblacional de bajos ingresos, residentes en el sector de

Alto Hospicio y el segundo (grupo PRO) a 97 profesores

jubilados que habitan en el casco histórico de la ciudad de

Iquique. En ambos se investiga la prevalencia de factores

de riesgo tradicionales y emergentes, algunos estresores

psicosociales y la relevancia que en estos grupos presenta

el síndrome metabólico, se efectúa la estratificación del

Riesgo de Evento Cardiovascular a 10 años según las

normas norteamericanas (Estudio de Framingham). Este

ultimo se diagnostica según criterios NCEP-ATPIII. Se

midió perfil de lípidos, glicemia de ayuno, TSH, parámetros

antropométricos (índice de masa corporal) y presión

arterial. La prevalencia de trastornos depresivos se estudio

mediante la aplicación de la Escala de Hamilton modificada

para población geriátrica (versión diagnostica SIGR-D-DX).

En el ámbito psicosocial se estudió el consumo de alcohol,

tabaco, y la actividad física. Se calculó prevalencia para las

variables en estudio en los dos grupos y se compararon

con razones de prevalencia; se aplicó prueba de Chi2

de significación estadística en la comparación de grupo,

p<0.05.

RESULTADOS

En cuanto a los factores biológicos de riesgo medidos,

según su media y desviación estándar, se registraron los

siguientes valores: colesterol total 227.5 mgs.% (40.2) en

grupo PRO y 225.7 mgs.% (50.8) en grupo POB; HDL 51.3

mgs.% (14.3) vs. 47.0 mgs.% (10.5); LDL 140.0 mgs.%

(37.8) vs. 145.7 mgs.% (41.6); triglicéridos 181.0 mgs.%

(102.6) vs. 164.8 mgs.% (95.3); glicemia en ayuno 105.1

mgs.% (38.1) vs. 107.9 mgs.% (47.1); TSH 5.2 UI (5.7)

vs. 4.7 Ul (4.7); presión arterial sistólica 149.9 mm.Hg

(23.3) vs. 147.8 mm.Hg (27.0); presión arterial diastólica

88.3 mm.Hg (10.6) vs. 85.7 mm., Hg (9.9);indice de masa

corporal (IMC) 28.7 (3.8) vs. 28.0 (5.1); indice de cintura

92.5 (10.7) vs. 94.7 (11.5. El sedentarismo estuvo presente

en un 38.8% del grupo PRO vs un 80.3% del grupo POB. La

prevalencia del síndrome metabólico (tres o más criterios)

fue de 50.0% en el grupo PRO vs. 55.7% en el grupo POB,

con un p>0.05. Los trastornos depresivos según Escala de

Hamilton tuvieron una prevalencia en el grupo PRO de 7.

1% para depresiones, leves y moderadas vs. 41.0% en el

grupo POB; p value = 0.00 nacional y para depresiones

severas 3.1% en el grupo PRO vs. 3.3% en el grupo POB;

p = ns.

CONCLUSIONES:

1. El síndrome metabólico en ambos grupos de adultos

mayores es más alto que en la población general

hispana y que en poblaciones del mismo rango de edad

pertenecientes a otras culturas. No hay diferencias



9


estadísticamente significativas entre ambos grupos.

2. La depresión como nuevo factor de riesgo

cardiovascular es significativo, considerando a la

depresión leve y moderada registrándose 5.8 veces

mas este trastorno en el grupo POB respecto al grupo

PRO con p-value 0000.

3. Los factores psicosociales muestran una prevalencia

de seis meses similar a las cifras conocidas a nivel

nacional. Lo destacable es que estas prevalencias son

mayores en el grupo más pobre en los tres factores

estudiados, con razones de prevalencia entre 2.1 y 2.5.

4. El hipotiroidismo subclínico es una entidad posológica

que se debe considerar en estos grupos etáreos, por

la repercusión en enfermedades coronarias que esta

patología presenta.

5. El sedentarismo es 2.1 veces (p-value = 0.000) superior

en el grupo económicamente más deprivado, lo que

puede explicarse por el peso de los aspectos culturales

y educacionales asimilados por los profesores.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo al censo del afio 2002 la población chilena ha

sobrepasado los quince millones de habitantes, con un

crecimiento del 12.8% en la última década, (1) El 25.7%

es menor de quince años y el 11.4% tiene 60 o más años;

en 1960 estos mismos grupos de edad alcanzaban el

39.6% y el 6.8% respectivamente, cifras que dan cuenta

de un importante cambio demográfico ocurrido en las

ultimas décadas: el ensanchamiento apical de la pirámide

poblacional, fenómeno que reproduce en nuestro país el

proceso global de envejecimiento de la sociedad moderna,

cuestión que se anuncia como el problema central de salud

pública del siglo XXI.

Las tendencias del crecimiento poblacional proyectan para

el afio 2025 un total de 3 millones de adultos mayores en

nuestro país, lo que transforma en un desafío nuestro,

aquello que era una problemática propia del primer mundo

durante las décadas pasadas.

El censo del año 2002 arrojo en la región de Tarapacá una

población total de 428.600 personas, 217.700 hombres

y 210.900 mujeres, con una tasa media de crecimiento

de 1.46%, significativamente superior a la tasa nacional

(1. 18%) y la segunda más alta del país, lo que puede

explicarse por la existencia, especialmente en la provincia

de Iquique, de un polo de desarrollo importante en el ámbito

económico, lo que ha generado procesos migratorios

internos y desde el extranjero; este mayor crecimiento

global de la población se traduce en un aumento tanto de

la población joven como de la tercera edad.

El adulto mayor se hace más vulnerable y, por tanto, más

susceptible de enfermar y presentar alguna discapacidad.

Estadísticas internacionales señalan que el 60% de las

personas en edad de jubilarse son autónomas; en Chile el

66.7% de los sujetos de la tercera edad eran autovalentes

en relación a las actividades de la vida diaria, el 30% frágil

con invalidez leve a relativa y el 3,3% minusválidos.

En relación al infarto agudo del miocardio (IAM), en nuestro

país el Grupo GEMI registro 1.522 casos en una muestra

de 17 hospitales en el periodo 2003; la edad promedio de

ocurrencia del IAM fue 62.7 afios, con una clara mayor

prevalencia en hombres (71.9% vs.28.1% en mujeres); el

58.1% de los casos ocurrió en el grupo etáreo de 60 años

y más (2).

Un estudio de este mismo grupo en 4.352 pacientes con

IAM registro un riesgo de morir entre los 70 y 79 años de

3.07 y en edades mayores a 80 años un riesgo de 6.2;

este peor pronóstico se explicaría por la subsistencia

de factores de riesgo tales como: una mayor frecuencia

de IAM de pared anterior previo, presencia de diabetes

mellitus, killip II, III y IV, sexo femenino y menor uso de


ARAYA V. ET AL.

10


fármacos eficaces (2).

Conclusiones coincidentes se comunican en una publicación

del Ministerio de Salud relativa a la epidemiología de las

muertes por IAM en el periodo 1990 - 2001: se mueren

más los sujetos más viejos (3).

Por otra parte, el Registro Nacional de Insuficiencia

Cardiaca, elaborado por el Grupo Icaro, da cuenta de 649

pacientes con insuficiencia grados III y IV en 17 centros

nacionales, cuya edad promedio fue de 69 + 13 años; el

79.2% de los casos tenia sobre 60 años de edad. Estos

datos evidencian una alta carga de hospitalizaciones por

insuficiencia cardiaca en personas mayores, aunque con

baja tasa de mortalidad (4.5%), pero si con alta frecuencia

de comorbilidad, baja adhesividad al tratamiento, escasa

educación en salud y rehospitalizaciones frecuentes (4).

En relación a la hipertensión arterial en el adulto mayor,

ésta alcanza una prevalencia cercana al 60%; se señala

que después de los 60 años de edad, la presión sistólica

aumenta y la diastólica disminuye tanto en personas de

presión normal como en hipertensos. En este grupo etáreo

la hipertensión arterial sistólica alcanza al 60% (5) .

El síndrome metabólico (SM) aumenta con la edad según

estudios realizados tanto en Estados Unidos como en

México: en el grupo etáreo de 20 a 29 años tiene una

prevalencia de 6.7%, mientras que en sujetos entre 60 y

69 años es de 43.5%, siendo la incidencia global ajustada

para la edad de 23% (6).

Un estudio español señala una prevalencia de SM en el

rango de edad de 18-44 años de 10% y de 38.5% en el

rango 45-74 (7). En nuestro país no se conocen estudios

epidemiológicos abarcativos para SM con la excepción de

una reciente encuesta de carácter nacional sobre factores

de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles (8). La cual encontró un 22.6% de SM en una muestra de

población mayor de 17 años, representativa de todas las

regiones del país.

El hipotiroidismo, uno de los nuevos factores de riesgo

de enfermedad coronaria, afecta preferentemente a las

mujeres, con una relación de 6.1.

Un reciente estudio del Reino Unido en 2.779 pacientes

reportó una incidencia de 40/ 10.000 mujeres al año y de

6/ 10. 000 hombres al año (prevalencia de 9% en mujeres

y 1.3% en hombres). Algunos meta análisis señalan que

tanto el hipo como el hipertiroidismo son alteraciones muy

frecuentes en el ámbito de las enfermedades psiquiátricas,

específicamente a la forma de enfermedad subclínica, con

una mayor frecuencia de hipotiroidismo subclínico.

Esta anomalía ha sido mejor estudiada en el caso del

trastorno depresivo, el cual presenta prevalencias de

hipotiroidismo que oscilan entre un 8 y un 17%, tasas que se

incrementan cuando el trastorno psiquiátrico es de mayor

severidad o cuando es resistente a los psicofármacos,

llegando hasta tasas que superan el 50%. Se sugiere

que la hipofunción glandular es una expresión precoz de

alteraciones del sistema nervioso central, lo que reflejaría

que éste sería mas sensible y precozmente afectado que

los órganos periféricos por el hipotiroidismo subclínico (9).

La disfunción tiroídea subclínica aumenta con la edad, con

una prevalencia de 1/ 10 mujeres mayores de 60 años en los

Países Bajos y en los Estados Unidos (10). El hipotiroidismo

subclínico ha sido asociado con enfermedad isquémica

coronaria específicamente en sexo masculino, como factor

independiente de la edad, hipertensión sistólica, índice de

masa corporal, niveles de colesterol, tabaquismo, diabetes

mellitus y de la velocidad de sedimentación (11).

Otro de los nuevos factores de riesgo de enfermedad

coronaria, la depresión, tiene una alta prevalencia entre las

personas de edad avanzada; estudios internacionales han



11


establecido una frecuencia de depresión de 8% a 16% en

este estrato poblacional (12). Un estudio norteamericano de

cohorte con adultos mayores estableció prevalencias de

trastorno depresivo mayor de 6.6% en hombres y 10.1%

en mujeres (13).

Es destacable mencionar sobre el tratamiento de pacientes

con trastornos depresivos y portadores de enfermedad

cardiovascular lo cual incidiría en mejorar la sobrevida de

éstos (14) . Estas cifras se elevan significativamente (más allá

del 40%) cuando se trata de ancianos institucionalizados (14).

En Chile un estudio reciente establece una prevalencia

de vida de trastornos afectivos (que incluye t. depresivo

mayor, t. bipolar y t. distímico) de 15% en población mayor

de 15 años (9.8% en hombres y 19.7% en mujeres). La

depresión mayor presenta una prevalencia de 9.0% (6.4%

en hombres y 11.3% en mujeres) (15).

Este mismo estudio establece una prevalencia de vida

de 20.59% para trastornos afectivos en la comuna de

Iquique (15.45% en hombres y 24.04% en mujeres);

en el grupo etáreo de 60 años y más, esta cifra fue de

12.2%. La depresión mayor en esta misma comuna tuvo

una prevalencia global de 16.34% (11.38% en hombres y

19.67% en mujeres) mientras que en el grupo de 60 y más

años fue de 7.31% (16).

Los estudios nacionales y extranjeros coinciden en

la existencia de un decrecimiento de la frecuencia de

depresión en la tercera edad; sin embargo, siguen siendo

tasas que revelan una alta ocurrencia de esta patología

lo cual tiene trascendencia como problema de salud

pública, ya que en este segmento poblacional, la depresión

adquiere características especiales dada la condición de

mayor deterioro biopsicosocial de este grupo poblacional.

Respecto de los factores psicosociales asociados a

la tercera edad con posible daño sobre la condición

psicobiológica de personas de tercera edad, se conoce

bien el impacto negativo que tienen para la salud tanto el

sedentarismo como los malos hábitos alimentarios (17).

El nivel educacional y la pobreza son dos factores

determinantes de los estilos de vida que adoptan los

ancianos respecto tanto de su actividad física como de

sus hábitos nutricionales: mientras más bajo es el grado

de instrucción y más deficitarios sus recursos económicos,

hábitos más riesgosos, mayor deterioro biopsicosocial y de

su calidad de vida (18). El estudio chileno ya mencionado

sobre factores de riesgo para enfermedades crónicas

pesquisó un 89.4% de sedentarismo y un 61.3% de

sobrepeso y obesidad en población adulta global (8).

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realiza un estudio analítico de corte transversal que

incluye dos grupos de adultos mayores; el primero (grupo

POBL) corresponde a 61 pobladores, pertenecientes a

un sector poblacional de bajos ingresos, residentes en la

actual comuna de Alto Hospicio y el segundo (grupo PROF

) a 97 profesores jubilados, pertenecientes a un estrato

socioeconómico medio, para conservar la concordancia

idiomética.

Se investiga en los dos grupos la prevalencia de factores de

riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto tradicionales

como emergentes, algunos estresores psicosociales

y la presencia de síndrome metabólico (SM). El SM

se diagnostica si se cumplen tres o más de los criterios

establecidos en el NCEP-ATP III: glicemia basal >110

mg.%; obesidad abdominal (diámetro de cintura >102 cm.

en varones y > 88 cm. en mujeres); hipertrigliceridemia

>150 mg.%; colesterol HDL< 40 mg.% en varones y 50

mg.% en mujeres; presión arterial >= 130/85 mm.Hg. Se

evalúa el riesgo de presentar un evento cardiovascular

a 10 años según Normas Norteamericanas (Estudio de


ARAYA V. ET AL.

12


Framingham).

Se midió, además, los siguientes parámetros biológicos:

perfil lipídico, glicemia en ayuno, TSH, parámetros

antropométricos (indice de masa corporal) y presión arterial.

Se realizó estratificación de riesgo cardiovascular según

las Normas Norteamericanas de evaluación de riesgo

cardiovascular, según Estudio de Framingham, la cual

considera los siguientes parámetros: edad, presión arterial

sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo y sexo

para estimar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular

en los próximos 10 años. Se define como riesgo bajo con

menos de 10%; riesgo moderado entre 10-20% y riesgo

cardiovascular alto mayor de 20%.

La prevalencia de trastornos depresivos se estudió

mediante la aplicación de la Escala de Hamilton para

depresión modificada para población geriátrica, versión

diagnostica SIGR-D-DX.

En relación con los estresores psicosociales, se estudió

el consumo de alcohol, tabaco, y la actividad física.

Respecto del consumo de alcohol se aplicó una encuesta

indagatoria que discrimina entre bebedor problema y

bebedor ocasional o social.; para el tabaco se aplicó el

criterio de indagar sobre el consumo discriminando como

caso negativo la ausencia total de consumo. La actividad

física se estudió mediante una encuesta que exploraba los

siguientes ejercicios motores: caminatas treinta minutos

tres veces por semana, gimnasia aeróbica vigilada una hora

tres veces por semana, rutinas lúdicas (baile, por ejemplo)

dos veces por semana, otra actividad equivalente; puntuó

como sedentario aquel sujeto que no realizaba ninguna de

las actividades señaladas ni otra equivalente.

Cada persona de ambos grupos fueron examinadas y

encuestadas junto con entregarles los resultados de su

evaluación, un médico cardiólogo y psicólogas, realizaron

una intervención educativa en cada uno de los participantes;

entregándoles material educativo y orientación respecto

a su estilo de vida y de su tratamiento farmacológico. Se

calculó prevalencia para las variables en estudio en los

dos grupos y se compararon con razones de prevalencia;

se aplicó prueba de Chi2 de significación estadística en la

comparación de grupo, p<0.05.

RESULTADOS:

En la tabla 1 se expone la distribución de la muestra,

según las variables estudiadas, definidas como variables

numéricas con su respectivas medias y desviaciones

estándares.

Tabla 1 : Distribución de la muestra según variables biomédicas y antropométricas con media y desviación estándar.

GRUPO PRO GRUPO POBVariables Mujeres (n=72)

Hombres (n=25)

Total (n=97)

Mujeres (n=46)

Hombres (n=15)

Total (n= 61)Edad 70.5 (6.3) 71.7 (5.4 70.8 (6.1) 66.0 (5.8) 68.8 (8.0) 66.7 (6.4)

Talla 1.51 (0.06) 1.61(0.05) 1.53(0.08) 1.50 (0.06) 1.63(0.08) 1.53 (0.09)Peso 64.7 (10.3) 75.6(7.9) 67.6(10.9) 65.2(12.7) 72.0(10.5) 66.9 (12.4)



13


IMC 28.5 (4.1) 29.1 (2.6) 28.7(3.8) 29.1 (5.5) 27.3(3.9) 28.6(5.1)IC 64.7 (10.3) 96.4 (11.4) 92.5 (10.7) 94.5 (11.9) 95.4 (10.8) 94.7(11.5)Pr.A.Sist. 148.6 (22.0) 153.5 (26.7) 149.9 (23.3) 146.7 (26.7) 151.0 (28.6) 147.8 (27.0)Pr.A.Diast. 87.6 (10.2) 90.2 (11.5) 88.3 (10.6) 85.9 (9.8) 85.0 (10.7) 85.7 (9.9)Glicemia 105.8 (41.9) 103.2 (25.2) 105.1 (38.1) 112.0 (53.0) 95.1 (16.2) 107.9 (47.1)Colesterol Total 233.5 (41.9) 210.7 (29.5) 227.5 (40.2) 228.2 (51.3) 218.1(50.2) 225.7 (50.8)Colesterol HDL 54.1 (14.6) 43.5 (10.0) 51.3 (14.3) 46.0 (10.5) 49.9 (10.4) 47.0 (10.5)Colesterol LDL 142.6 (40.6) 132.7 (28.3) 140.0 (37.8) 149.0 (42.3) 135.8 (39.2) 145.7 (41.6)Triglicéridos 184.0 (89.5) 172.7 (134.0) 181.0 (102.6) 165.7 (89.1) 161.8 (115.7) 164.8 (95.3)TSH 5.0 (4.4) 5.8 (8.5) 5.2 (5.7) 4.9 (5.2) 4.1(2.4) 4.7 (4.7)

Ambos grupos tienen una edad similar, inclusive separados

por sexo. La proporción de hombres y mujeres también es

similar en ambos grupos (aprox. 1:3 ). Respecto de la talla

no se pesquisaron diferencias significativas; del mismo

modo el peso es bastante aproximado. Tanto el peso como

la talla, comparados por sexo, conservan estas similitudes.

En concordancia con este perfil antropométrico, tanto el

IMC como el IC resultaron también similares en la muestra

total y separado según sexo; los valores del IMC están

elevados tanto en hombres como mujeres en los dos

grupos, mientras que el IC esta sobre el valor máximo sólo

en las mujeres de ambos grupos.

La presión arterial tanto sistólica como diastólica, resultó con

valores similares en los dos grupos, estando discretamente

por sobre la normalidad, sin diferencias significativas entre

hombres y mujeres, correspondiendo la media obtenida

a hipertensión arterial estado 1, según el Seventh Report

of the Jopint Nacional Comité on Prevention, Detection,

Evaluation, and Tretment of High Blood Pressure (23).

La glicemia se enmarca en valores normales en el grupo

PROF en cambio en el grupo POBL sólo se conserva

normal en los hombres estando discretamente elevada

en las mujeres. En ambos grupos el colesterol total se

encuentra discretamente sobre los valores máximos,

siendo mayor en los subgrupos de mujeres. El colesterol

HDL se encuentra dentro del rango de valores normales

excepto en el subgrupo de mujeres pobladoras en el cual

la media aparece discretamente por debajo de los valores

establecidos. El LDL esta levemente aumentado en los dos

grupos, tanto en hombres como en mujeres, sin diferencias

importantes entre ellos. Lo mismo sucede con los niveles

plasmáticos de triglicéridos, todos levemente por sobre el

valor máximo.

El TSH registra una media también levemente superior a los

valores máximos definidos; separados por sexo, el único

subgrupo que presenta una medía en valores normales es

el de los hombres del grupo POBL.

Distribución de la muestra según las alteraciones pesquisadas en algunas variables biomédicas y antropométricasEn la tabla 3 se presentan las prevalencias de trastorno

depresivo, consumo patológico de alcohol, tabaquismo,

sedentarismo y síndrome metabólico que son razón de

prevalencias y pruebas de significación estadística (nivel

de significación del 5%).

Respecto de la depresión leve y moderada, se establece

una notable diferencia entre ambos grupos, registrándose

5.8 veces más este trastorno en el grupo POBL, con un

p-value de 0.000. No se pesquisaron diferencias en cuanto

a la depresión severa, cuya prevalencia en ambos grupos

es baja.

Respecto al hábito alcohólico, solo el 3.3% del grupo POBL

y 0% del grupo PROF, los fumadores se distribuyeron en

un 2.0 % en el grupo PROF y 4.9% en el grupo POBL no


ARAYA V. ET AL.

14


Tabla 2

GRUPO PRO GRUPO POBVariables Mujeres (n=72)

Hombres (n=25)

Total (n=97)

Mujeres (n=46)

Hombres (n=15)

Total (n= 61)IMC Sobrepeso : 28-29.9

Obesidad: 30-39.9

Obesidad Morbida: 40 y más

11 (15.3%)

21 (29.7%)

2 (2.8 %)

5 (20.0%)

9 (36.0%)

0 (0.0 %)

16 (16.5%)

30 (30.9%)

2 (2.1 %)

6 (13.0%)

21 (45.7%)

0 (0.0 %)

3 (20.0%)

4 (26.7%)

0 (0.0 %)

7 (14.8%)

23 (41.0%)

0 (0.0 %)

IC

Mujeres: > 88

Hombres: > 102

44 (61.1%) 6 (24.0%) 50 (51.5%) 33 (71.7%) 3 (20.0%) 36 (59.9%)

Presión Arterial: > 130/85 64 (88.9%) 22 (24.0%) 86(88.7%) 37 (82.6%) 12 (80.0%) 50 (82.0%)Glicemia > 110 mg% 16 (22.2%) 6 (24.0%) 22 (22.7%) 13 (28.3%) 4 (26.7%) 17 (27.9%)Colesterol Tot > 200 58 (80.6%) 17 (68.0%) 75 (77.3%) 33 (71.7%) 10 (66.7%) 13 (70.5%)Colesterol HDL

Mujeres: < 50 mg%

Hombres: < 40mg%

28 (38.9%) 12 (48.0%) 29 (63%) 29 (63%) 2 (13.3%) 31 (50.8%)

Colesterol LDL > 130 43 (59.7%) 14 (56.0%) 57 (58.8%) 31 (67.4%) 8 (53.3%) 39 (63.9%)Triglicéridos > 150 mg% 45 (62.5%) 10 (40.0%) 55 (56.7%) 22 (47.8%) 5 (33.3%) 27 (44.3%)

TSH >4.5 uU/ml 25 (347.7%) 9 (36.0%) 34 (35.1%) 16 (34.8%) 5 (33.3%) 21 (34.4%)

Tabla 3 : Distribución de la muestra según prevalencia de trastornos depresivos, bebedor problema, tabaquismo, sedentarismo y síndrome metabólico.

VARIABLE GRUPO PROF GRUPO POBL RAZON DE PREV. P- VALUEDepresión leve y Moderado 7.1 % 41.0 % 5.8 0.000Depresión Severa 3.1 % 3.3 % 1.1 0.439 (ns)

Bebedor Problema de alcohol 0.0% 3.3 % 0.07 (ns)Tabaquismo 2.0 % 4.9 % 2.5 0.312 (ns)Sedentarismo 38.8 % 80.3 % 2.1 0.000Sindrome Metabólico 50.0% 55.7 % 1.1 0.48 (ns)

significativos, pero una razón de prevalencia de 2.5 veces

en el grupo POBL en relación al primer grupo.

El sedentarismo aparece notablemente marcado en el

grupo POBL y afectando solo a un tercio del grupo PROF,

con un p-value de 0.000 y una razón de prevalencia de 2.1.

El síndrome metabólico tiene una prevalencia similar en

ambos grupos, alrededor del 50%.

En la tabla 4 se asocian las variables sedentarismo y

depresión considerando la totalidad de la muestra (N=

159).

En este cruce de variable se establece que un 33.3% de

los casos de sedentarismo presentan trastorno depresivo,

ya sea leve-moderado o severo, mientras que los casos

cero sedentarios tienen solo un 11.1 % de dicho trastorno

(razón de prevalencia igual a 3), Esto quiere decir que la



15


Tabla 4 : Distribución de la muestra según intensidad del trastorno depresivo y su asociación con sedentarismo.

Trastorno DepresivoSedentario Ausente Leve-Moderado Severo TotalSi 58 (66.7%) 25 (28.7%) 4 (4.6 %) 87 (100 %)No 64 (88.9%) 7 (9.7%) 1 (1.4%) 72 (100%)Total 122 (76.7%) 32 (20.1%) 5 (3.1 %) 159 (100%)

Tabla 5 : Riesgo de presentar un evento cardiovascular a los 10 años, según sexo.

GRUPO PRO GRUPO POBMujeres (n=72)

Hombres (n=25)

Total (n=97)

Mujeres (n=46)

Hombres (n=15)

Total (n= 61)

Riesgo cardiovascular <10% 26 (36.1%) 0 (0.0 %) 26 (26.8%) 23 (50.0 %) 0 (0.0 %) 23 (37.7 %)Riesgo cardiovascular 10-20% 34 (47.2%) 12 (48.0%) 46 (47.4 %) 19 (41.3%) 9 (60.0 %) 28 (45.9%)Riesgo cardiovascular >20 % 12 (16.7%) 13 (52.0%) 25 (25.8%) 4 (8.7 %) 6 (40.0%) 10 (16.4 %)

prevalencia de depresión en la muestra de las personas

sedentarias, es tres veces la prevalencia de las personas

no sedentarias ( p-value 0.001).

En la tabla 5 se expone la medición del riesgo cardiovascular

de la muestra de acuerdo a las Normas Norteamericanas,

según Estudio de Framingham (21.22) . En que se consideran

para su evaluación los siguientes factores de riesgo: Edad,

Presión Arterial Sistólica, Colesterol Total, Colesterol HDL,

Tabaquismo.

En cuanto a la estratificación de riesgo de tener un evento

cardiovascular estos grupos potenciales en los próximos

10 años, la distribución fue la siguiente: nivel de riesgo bajo

o leve el 26.8% del grupo PROF correspondiendo a sólo

mujeres y el 37.7% del grupo POBL, también es un grupo

femenino.

El 47.2% de las mujeres del grupo PRO y el 41.3% de las

mujeres del grupo POBL presentan riesgo moderado (entre

10 y 20 % de RC V). El 25.8% del grupo PROF y el 16.4%

del grupo POBL con alto riesgo (>de 20%) distribuyéndose

en el 52% de varones el grupo PROF y el 40% de hombres

en el grupo POBL respectivamente.

Fue el grupo PROF 47.4% riesgo moderado (10-20%) y

25.8% riesgo >20% v/s grupo POBL 45.9% riesgo medio y

16.4 de riesgo alto.

DISCUSIÓN:

En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad

humana. Es así como en los últimos 50 años, debido a

los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos

la esperanza de vida al nacer ha aumentado en todo el

mundo en unos 20 años, hasta llegar a los 66 años; es así

como un millón de personas llega a los 60 años todos los

meses, habitando el 80% de ellos en países en vías de

desarrollo.

El segmento de más rápido crecimiento de la población

de adultos mayores es el de las personas de 80 años y

más. Su número es de 70 millones, esperando que en los

próximos 50 años esta cifra se quintuplique. El número de

mujeres de edad supera al de los hombres y este aumento


ARAYA V. ET AL.

16


es más pronunciado en las edades más avanzadas. En la

actualidad se estima que hay 81 hombres por cada 100

mujeres mayores de 60 años, y esta proporción disminuye

a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 años o más. En

números absolutos la población mundial en edad avanzada

triplicaría su tamaño en las próximas cinco décadas, al

pasar de 606 millones el año 2000 a 1900 millones el año

2050.

En Asia se multiplicaría por cuatro (de 322 a 1190 millones),

América Latina y el Caribe lo hará por más de cuatro

veces (41.6 a 184.3 millones). En Africa se triplicaría y en

Norte América y Oceanía, este segmento de la población

aumentará al doble del tamaño registrado el año 2000.

Cabe señalar que 70% del incremento en el mundo de

adultos mayores (1300 millones) ocurriría entre 2020 y

2050, por lo que las naciones dispondrían tan solo de dos

décadas para preparar las condiciones que le permitan

encarar este fenómeno global (20).

Recientemente, la Encuesta Nacional de Salud (ENS)

encuestó a un total de 3.619 personas (45.5% hombres)

12% menores de 25 años; 63% entre 25 y 64 años y el

25% mayores de 64 años.

Esta encuesta destaca el riesgo cardiovascular de nuestra

población global en las regiones I y II, las cuales tienen

prevalencia cuatro veces superior a la de la Región

Metropolitana.

Nuestro estudio es el primero que se realiza en una

comuna del país en que se estudian 158 adultos mayores

pertenecientes a dos estratos socioeconómicos que son

el medio y bajo, distribución habitual en nuestros adultos

mayores en los países como el nuestro, en vías de

desarrollo. En todos ellos se evaluaron factores de riesgo

tradicionales, emergentes y en el cual se compara el efecto

del sedentarismo en su influencia negativa.

En cuanto a los factores de riesgo tradicionales el IMC

sobre 30 está presente en el 33% del grupo PROF y 41%

está presente en el grupo POBL. El IC sobre 88 en las

mujeres y 102 en los hombres, lo presentó el 51.1% en el

grupo PROF y 59% en el grupo POBL.. Esto seria similar a

lo encontrado en la ENS en que por 93 cms. se da en las

mujeres de 64 años, aumentando con la edad este índice.

La presión arterial elevada mayor a 130/85 mmHg se mide

en el 88.7% del grupo PROF y 82% en el grupo POBL,

superior a lo encontrado en la ENS con 78.8% en este

grupo etáreo. Considerando presión arterial > 140/ 90

mmHg como elevada, cifras superiores que la del 130/

85 mmHg dada como alta en nuestro estudio. El estudio

TONE, destaca que las personas añosas reduciendo la

obesidad en 4.5 kg. y la alta ingesta de sal , lograban en un

25% controlar la presión arterial a menor de 140/ 90 mm

hg (20).

En la publicación nacional de Roman y Cols. en el

estudio de seguimiento de 9.1 +- 6.7 años de 290

pacientes enrolados entre 65 y 79 afios y portadores de

hipertensión sisto-diastólica, evidenció mayor incidencia

de complicaciones y muertes observadas en relación a

1.108 pacientes menores de 65 años; estas diferencias

no se las atribuiría a diferencias muy marcadas de los

factores de riesgo al ingreso ni al resultado de fármacos

utilizados, sin embargo, aparecen como posibles factores

condicionantes el mayor daño orgánico presente al ingreso

y la “acción fisiopatológica desfavorable del envejecimiento

que actuaría en forma paralela” (21).

La glicemia > a 110 mgs en nuestro estudio de 22.7 y

27.9% en el grupo PROF y POBL, destacando que nuestra

región tiene la tasa más alta de Diabetes Mellitus II, siendo

7.6% superior a otros estudios similares como el Ricar que

fue de 5% (21). Los lípidos sanguíneos aumentan con la

edad, determinando en nuestro estudio el colesterol HDL



17


posterior en 58.8% en relación a solo 49.2% del grupo

POBL, así mismo el LDL desfavorece el grupo POBL.. Es

destacable el interesante estudio de Franco y Cols, en que

destaca una estrategia económica y fácil de cumplir por el

sujeto sobre 50 años de edad y que reduciría la enfermedad

cardiovascular en más del 76% y este estudio recomienda

una dieta equilibrada que la compone el consumo racional

de vino tinto, pescado, chocolate amargo , frutas, vegetales,

ajos y almendras (22).

Es destacable el valor del TSH cono FRC V y varios

estudios lo muestran como indicador al hipotiroideo

subclínico de enfermedades coronarias, en este estudio el

35. 1% del grupo PROF y 34.4% del grupo POBL presentan

este hallazgo (23). Es así como el estudio de Imarizini

concluye que el TSH > 5.0 VI/ mostró una asociación con

cardiopatía isquémica y en “El Proceso De Envejecimiento

Demográfico” (24) lo confirman, es así como la relación

entre hipotiroidismo subclínico y riesgos de enfermedad

ateroesclerótica, debería estudiarse principalmente en este

grupo etáreo en la que estudios como el The Framingham

Study pesquisó este cuadro en el 13.6% de las mujeres

sobre 60 años de edad con niveles de TSH mayor que 5 ml

UI (25). Los autores sugieren que la enfermedad coronaria

sería producto de la hipercolesterolemia e hipertensión

arterial que derivaría del hipotiroidismo subclínico.

El síndrome metabólico es algo superior en nuestras dos

poblaciones, tanto en el grupo PROF 50% como en el

grupo POBL 55.7% que lo mencionado por el grupo de

expertos para el Síndrome Metabólico en “El Proceso De

Envejecimiento Demográfico” (24) América Latina que fue

de 43.5% en los sujetos de 60-69 años de edad, como

también estas cifras están por encima de las encontradas

por los ENS para personas sobre los 65 años que fue de

48%.

El tabaquismo fue de 4. 9% en el grupo POBL v/s tan sólo

2.0% en el grupo PROF cifra que está por debajo de lo

encontrado en la ENS que fue de 11% en los mayores de

64 años, es así como fue menor en el grupo con mayor

nivel educacional en nuestro caso.

Paralelamente lo mismo se observa en el beber, tan

solo encontramos como bebedor problema un 3.3%

perteneciente al grupo POBL.

Es notable que evaluado el trastorno depresivo leve y

moderado se pesquisó en el 41% del grupo de pobladores,

registrándose solo un 7.1% en el grupo de profesores.

Ahora, si consideramos que el trastorno depresivo severo

es de 3.3 y 3.1% respectivamente, este hallazgo se

correlaciona con lo informado por el ENS que en el grupo con

menos nivel educacional presenta más depresión, además

el informe de síntomas depresivos en este grupo etáreo es

de un 3.7%, por lo tanto, una vez más nos encontramos en

este estudio que las condiciones socioculturales influyen

directamente en la presentación de este factor de riesgo.

CONCLUSIONES:

Uno de los grandes problemas que enfrenta nuestro país

es que el aumento de la esperanza de vida no se ha visto

acompañada de una actitud preventiva equitativa (26). Los

retos que representa el envejecimiento en materia de salud

ya constituyen una preocupación de alta prioridad para los

países desarrollados, y representan un enorme desafío

para los países en desarrollo.

A medida que aumenta la longevidad, se hace más notoria

la transición epidemiológica, que consiste en el crecimiento

del peso de las enfermedades crónicas no transmisibles,

como principales causas de muerte. Por Io tanto, se debe

trabajar en cambios hacia estilos de vida saludables;

siendo éstos una buena alimentación, el consumir menos

sal y como observamos en este trabajo, la práctica de un


ARAYA V. ET AL.

18


ejercicio físico moderado.

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BEDOYA R. ET AL.

20


FIRST DOSE VALUES IN INTERVENTIONAL PROCEDURES. A PILOT INVESTIGATION IN PANAMA

Raquel Bedoya1

Maria Fernandez2

1.Radiation Protection Officer, Petaquilla Gold, Panama, Panama.

2.Radiation Protection Officer, Hospital Santo Tomas, Panama, Panama.


RESUMEN El propósito del estudio fue establecer para pacientes adultos, los primeros niveles referenciales diagnósticos (NRDs) en procedimientos intervencionistas cardiológicos (IC) y no cardiológicos (INC) en Panamá.

Se trabajo en el principal hospital del seguro social del país, donde se registro para cada procedimiento, el tiempo de fluorosocopia (TF), el producto dosis area (PDA) y la dosis acumulativa (DA).

El estudio incluyo a 188 pacientes sometidos a procedimientos IC. Los resultados obtenidos mostraron que el rango de TF usado fue desde 9,85 a 19,37 min. El rango de valores para el PDA fue desde 11,02 a 21,60 Gycm2 y, el rando de la DA fue desde 1,43 a 2,88 Gy.

Además, se incluyo una segunda muestra de 208 pacientes, sometidos a procedimiento INC. Los procedimientos fueron categorizadas en tres regiones anatómicas: cabeza, tórax y abdomen. El respectivo rango de valores para el PDA, TF y DA en cabeza fueron 1,099 a 248,82 Gy cm2, 7 a 34 min y 0,41 a 12,79 Gy, respectivamente. El respective rango de valores para el PDA, TF y DA en tórax fueron 99 a 8642 Gy cm2, 0,21 a 22,52 min y 0,007 a 0,418 Gy, respectivamente. El respective rango de valores para el PDA, TF y DA en abdomen fueron 0.22 a 36,71 Gy cm2, 1,03 a 76,06 min y 0.018 a 7,39 Gy, respectivamente.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTThe objective of this study was to establish the first diagnostic reference levels (DRLs) for adult patients in interventional cardiology (IC) and non-cardiological (NIC) procedures in Panama.

The study was carried out in the country’s leading public hospital. Fluoroscopy time (FT), dose area product (DAP) and cumulative dose (CD) were recorded for each procedure.

The study included 188 patients subjected to IC procedures. The results obtained showed that FT ranged from 9.85 to 19.37 min. The range of DAP values was from 11.02 to 21.60 Gy cm2, and CD values ranged from 1.43 to 2.88 Gy.

A second sample of 208 patients, subjected to NIC procedures, was also included. The procedures were categorized by three anatomical regions: head, thorax and abdomen. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for head were: 1.099 to 248.82 Gy cm2, 7 to 34 min and 0.41 to 12.79 Gy, respectively. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for thorax were: 99 to 8642 Gy cm2, 0.21 to 22.52 min and 0.007 to 0.418 Gy, respectively. The respective ranges of values for DAP, FT and CD for abdomen were: 0.22 to 36.71 Gy cm2, 1.03 to 76.06 min and 0.018 to 7.39 Gy, respectively.

This study represents an initial attempt to establish DRLs in IC and NIC procedures. It is recommended to broaden the sample of hospitals and procedures.Keywords: Diagnostic reference levels, interventional procedures, dose area product.

INTRODUCTION

The interventional cardiology (IC) and interventional non

cardiology (INC) procedures have increased substantially

in the last years, becoming a subject of public health.

Particularly, the IC procedures are associated with high

radiation dose, due to the long fluoroscopy time (FT) and

to the great number of cine frames (1). High radiation doses

Este trabajo, representa un primer esfuero para establecer (NRDs) en procedimientos IC y NIC. Se recomienda ampliar la muestra de hospitales y procedimientos. Palabras claves: Niveles referenciales diagnósticos, procedimientos intervencionistas, producto dosis area.



21


during IC procedures affect the patients, as well as, to the

medical personnel.

The patients can undergo erythema and other damages to

the skin (2). These injuries can to arrive to be severe until

point which sometimes the patient presents ulcerations or

necrosis at level of the tissue, which they require treatments

prolonged for the injurious and irreversible effects of the

radiation, in addition to the increase of the long term

probability to develop some neoplasy (3).

Radiation injury has occurred in patients during complex

interventional procedures cardiac and non-cardiac, have

been severe. During these procedures the patients have

received more than 2 Gy at the skin. But the dangerous

is a large number of patients that are not followed up after

received this radiation dose (3).

For medical exposition is not dose limit applied to the patient,

nevertheless, is important to determine if the radiation dose

that these receives during the interventional procedures

are excessive or not, considering the thresholds established

for the appearance of effects or injuries in the organism

due to radiation or comparisons with diagnostic reference

levels (DRLs) established in other populations. DRLs as

measurable values have been defined in publications of the

International Commission of Radiological Protection (ICRP)

and in the Basic Security Norms (BSN) No. 115 (4, 5), allow

of direct way to verify situations where dose levels to the

patient are exceptionally high. The ICRP recommends that

DRLs be used to optimize patient doses. By previous and

considering the need establish these levels, the objective

of our work was to the establishment of the first DRLs in the

IC and INC studies made in Panama, for indirectly to avoid

the appearance of the determinist effects protecting of that

form to the patient and paramedical staff exposure In order

to carry out this, also the performance of each x-ray system

was verified.

MATERIALS AND METHODS

An interventional X ray system with digital flat panel

used in the IC and INC procedures was used during the

investigation: General Electric Innova 3100. X ray system

was equipped with an ionization transmission chamber

integrated into the collimator housing to measure dose–

area product (DAP), equivalent to air kerma-area product (6).

Different dosimetric quantities are displayed on the in-room

monitors. In addition to the DAP, cumulative dose (CD) is

also shown. This quantity is referred to in the standard IEC

60601-2-43 as equivalent to the incident air kerma without

backscattering at the patient entrance reference point (7).

The X-ray system was evaluated in terms of dose and quality

image. The performance tests were: potential accuracy or

tube potential (kV), tube current (mA), maximum dose

rate, automatic compensation, high contrast resolution and

low contrast detectability, applying the Spanish protocol

and Protocol for the Quality Control Radiodiagnostic

OIEA/ARCAL XLIX (8, 9). Tests were performed using a

semiconductor detector UNFORS IX (6, 10) and Al20 phantom.

The Al20 phantom was composed of 2 absorber aluminium

equivalent. The plate has 10mm of thickness, a copper

and lead absorber of 2mm thickness. For high contrast

resolution used the Nuclear Associates 07-647 RF/QC test

tool and for the detectability low contrast was used the RMI-

151-3585 (11). The tests realized for quality image focused

in the monitor, to determine the capacity to solve as very

small anatomical structures as the blood vessels.

After, the performance tests to X ray system the

methodology on national surveys recommended by the

European Commission Consortium’s “Safety and Efficacy

for New Techniques and Imaging Using New equipment

to Support European Legislation” (SENTINEL) has been

followed. The following data were recorded from each

procedure: procedure identification, patient age, gender,


BEDOYA R. ET AL.

22


fluoroscopy time (FT), DAP and CD.

Statistical calculations for patient dose values were

performed with the SPSS 17 software package (12).

Differences between two independent (normally distributed)

samples were tested for significance with the One Simple T

Test (95% confidence level).

RESULTS

Table 1 report the performance parameters evaluated in the

X ray system. The top group of pair lines that can be solved

in the monitor was 11 that correspond to 2.5 pl/mm and 5

mm, 4 mm and 2 mm and can be observed the two rows of

parallel circles which they correspond to 6 mm of diameter.

Table 2 show a comparison of the DAP, FT and CD between

diagnostic and therapeutic procedures in IC.

Table 3 report a comparison between the percentile 75 of

DAP values in IC procedures in this study and others works.

The table 4 showed the comparison of the DAP, FT and CD

between anatomical regions in INC.

The tables 5, 6 and 7 showed the comparison of DAP, CD

and FT between anatomical regions for in INC procedures

in this study and others authors.

DISCUSSION

In terms of the measurements made, it was found that the

accuracy potential and maximum dose rates were within

acceptable ranges (see Tables 1).

The Panamanian norm that contemplates to the check of

the equipment performance for the generators radiation

is the Basic Norms of Protection No. 110, Resolution

No. 27 of the 24 of October of 1995 in their Section 3a

on “Optimization of the Protection relative to the exposure

medical exhibitions”. Protocols of evaluation were prepared

based on recommendations of the International Agency

of Energy Atomic (IAEA) and the American College of

Radiology (ACR) in relation to the tests of performance and

criteria of tolerance (13).

Of the 188 evaluated studies to adult patients, 137 were

masculine patients, which represent 73% and 51 feminine

patients with a 27%. This is very agreed to which they

mainly reflect the statistic registered in the country for

causes of death by ischaemic diseases the heart and in

masculine sex (14), by the behavior according to the sort in

the lifestyles and attention of health. The women are put

under with more regularity health controls that the men and

have more healthful lifestyles.

Table 1: Performance tests of the X ray system General Electric, Innova 3100.

Performance Values obtained Acceptance criteria Results ConformityTest* kVpanel kVmeasured mApanel mAmeasured

Accuracy Potential 60 60 0.75 0.752 5% 0%

0.27%

Yes70 70 1.50 1.49580 80 3.00 3.001100 100 9.00 8.995120 100 12.00 12.004

maximum dose rate 120 120 ≤10R/min 9.51R/min

9.80R/min

Yes

120 120

* For compensate used a phantom Al20 of 20mmAl + 2mm Cu thickness **2.18mGy/s more or less 4.16R/min



23


For IC was evaluated 188 procedures, of which 150 cardiac

catheterizations diagnostic and 38 therapeutic of coronary

angioplasty and positioning of stent. Of the procedures

diagnoses 46 they correspond to feminine patients and 104

to masculine, whereas for therapeutic the 5 of feminine sex

and 33 masculine.

In its majority the cardiological procedures that took end

was the denominated cardiac catheterization for the

diagnostic evaluation of the cardiac muscle and sometimes

it finished in treatment during the same session, in which

the FT is much greater.

The obtained values of DAP and FT varied between

procedures, that variation can be attributed to the capacity

and skill of physicians, the complexity of the procedure and

application of attention protocols.

The CD for studies realized in the equipment this value fall

within the range of threshold reported for the appearance

of opacity crystalline in a single irradiation (0.5 – 2.0 Gy)

for humans, deduced of accidental and radiotherapy

expositions (15). Although, in the IC the irradiated region

mainly is the thorax, and INC studies realized like the

cerebral procedures, that in their mayority finish in the

phase of treatment for example the angiosplaty with

embolization and positioning of coils, where the ocular

surface was irradiated directly.

It is important indicate, that this mean value of 1.43 Gy for

the CD in the cineangiograph, increased the probability

of deterministic effects in the skin and significant risk of

appearance of cancer induce like effect stochastic, since

has been demonstrated firmly for dose from the 100 mGy

is an increase of the probability of deterministic effects and

the risk of cancer by radiation (15).

The results of the mean FT for cardiological studies

diagnostic in adults was greater to the values considered in

European studies (16, 17, 18), in some were the double.

For the values of FT was not observed statistically significant

difference (p=0.08) between the diagnoses and therapeutic

procedures, in the same way the results of DAP and the

CD statistically significant differences with values of p=0.10

and p=0.09 either respectively (Table 2).

Table 2: Comparison of the DAP, FT and CD between diagnostic and

therapeutic procedures in IC.

Parameter General Electric Innova 3100Procedure

Diagnostic

Procedure

therapeutic

Sig (p)

FT (min) 11.02 21.60 0.08DAP (Gycm2) 9.85 19.37 0.10CD (Gy) 1.43 2.58 0.09

In addition, of the comparison of the mean DAP values,

the values of the percentile 75 for the diagnostic and

therapeutic examinations of this study were compared with

the values of international works, which were smaller to the

referenced (18, 19, 20, 21) how are given in Table 3.

Table 3: Comparison between the percentile 75 of DAP values in IC

procedures in this study and others works.

Procedure Neofotistou

et al.

[19] (2003)

(Gycm2)

Tsapaki

et al.

[18]

(2003)

(Gycm2)

Balter

et al.

[20]

(2008)

(Gycm2)

Sánchez

et al.

[21]

(2011)

(Gycm2)

This

work

(2012)

(Gycm2)

Diagnostic 45.0 60.4 50.0 44.0 12.42Therapeutic 75.0 80.7 125.0 78.0 25.87

As it were to be expect the therapeutic cardiological studies

presented the values of FT, DAP and CD greater in relation

to the studies diagnostic. For DAP and CD the values were

almost the double.

For the CD of 1.43 Gy in IC procedures, almost represents

the double in relation to the mean value reported (17). But, it

does not reach the value of the threshold of 2 Gy after the


BEDOYA R. ET AL.

24


erythema or reddening of the skin. But it observed in the

collected data some studies with prolonged FT values of

entrance surface air kerma superior to this threshold.

Of total 208 INC procedures was analyzed, 23 were realized

at the region of the head which represented a 11.06%, 34

were realized at the abdomen (16.35%), were at the region

of the thorax (0.043%) and 142 extremities (68.27%).

98 procedures corresponded to feminine sex, which

represented a 47.12% and 110 to masculine sex what was

a 52.88%. The average as far as the age was of 64.05

years.

In the Table 4 observed that for DAP, FT and CD the

highest values was obtained in the region of the head with

220 Gy.cm2, 15.03 minutes and 1.94 Gy respectively. For

the abdomen values were major that the thorax. However,

it does not reach the value of the threshold of 2 Gy as the

IC procedures, but some procedures showed FT values

prolonged of entrance surface air kerma superior to this

threshold.

A comparison of the percentile 75 values DAP obtained by

anatomical region was observed that in the head registered

greater value (161.59 Gy.cm2). For the abdomen was 40.32

Gy.cm2 and thorax 43.57 Gy.cm2, However compared with

the results of others authors in countries like Chile, the USA

and Austria, this value at the head was inferior to the data

Table 4: Comparison of the DAP, FT and CD between anatomical regions for INC.

Anatomical region DAP (Gycm2)Mean, median

(range)

CD(Gy)Mean, median

(range)

FT (min)Mean, median

(range)Head 220.54; 120.24

(1.099 -248.52)1.94; 0.99

(0.41 – 12.79)15.23;13.18(7 - 34.00)

Abdomen 50.00; 22.60(0.22- 36.71)

0.63; 0.17(0.018 – 7.39)

15.16;8.20(1,03 – 76,06)

Thorax 24.55; 12.76(99.00 – 8642.00)

0.16; 0.05(0.007 – 0.418)

11.54 ; 7.81(0.21 -2252)

registered by other referenced authors and a 50% minor

that Miller et al (22).

How showed in the Table 6, the comparison of the percentile

75 values CD obtained in this study for the head was major

(6.73 Gy). The region of the abdomen which was of 1.13 Gy

compared with the IAEA reference (23) was 1.5 times greater

and 1.7 times smaller comparing with Miller (22).

For the FT values reported in this study (Table 7), the

anatomical region that registered major value was at

the head (20.29 minutes). But this value was minor with

reference to the other works (22, 23).

Table 5: Comparison of DAP between anatomical regions for in INC


Authors DAP (Gycm2)Abdomen Head Thorax

D. Miller, 2009[26] 141.25 296.00IAEA-Vienna [23] 210.50 - 97.22

Table 6: Comparison of CD between anatomical regions for in INC


Authors CD (Gy)Abdomen Head Thorax

D. Miller, 2009[26] 1.93 5.65 3.12IAEA-Vienna [23] 0.75 1.13



25


These obtained results constitute a significant step for the

establishment of the DRLs in the country, which require

extending the data summary as much for diagnostic and

therapeutic procedures.

Table 7: Comparison of FT between anatomical regions for in INC


Authors TF (minutes)Abdomen Head Thorax

D. Miller, 2009[26] 25.10 142.00 52.75IAEA-Vienna [23] 18.82 31.25

CONCLUSIONS

For the X ray equipment used in the interventional studies

is required to update the protocol of the test performance

according to the new technology, for example, it must

include test for the monitors and the system of registry

of data. To maintain a quality of optimal image allows the

specialist physicians to visualize the blood vessels quickly,

reducing to the exposure time and directly the reduction of

the radiation received during the interventionist study. The

variability in the equipment, each brand has a particularity

in the technology that offers. This makes very difficult the

evaluation of the parameters to establish the DRLs. In

addition, of the variability in the equipment perceived during

the execution of the procedures situations occur that make

difficult the same and therefore the patient remains more

time receiving radiation. The skill of the doctor is crucial

in the execution of the complex interventional procedures

and it is guaranteed with the continue qualification. In some

studies the registered FT went majors to the mean value.

The country requires of medical protocols of attention for

IC and INC studies to paediatric patients, who guarantee

a smaller exhibition to the radiation and therefore the

reduction of damage probability for being these biologically

more susceptible. The mean dose that registered in the

diagnostic studies was below the threshold of damage in

the skin, nevertheless for therapeutic the mean doses that

were observed over 2 Gy. This implies that the probability

was high that during an interventionist study in these rooms

of haemodynamic a patient suffered damages by exposure

to the radiation and the probability of stochastic effects

incremented also. With the collect data the base settled

down to initiate the task of establishment the DRLs in the

country. But, it is necessary to extend the amount of data

and include more equipment and other hospitals.

ACKNOWLEDGMENTS

I acknowledge to Dr. Eloy Gibbs by the support offered.

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NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”

27


NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA

RELATIVAMENTE RECIENTE…”

Patricio Ledzma1

1.Hospital Juan Noé Crevani, Arica, Chile. Autor


DESARROLLO

El Consejo de Organizaciones Internacionales de

las Ciencias Médicas (CIOMS) es una organización

internacional no gubernamental sin fines de lucro,

establecido conjuntamente por la OMS y la UNESCO en

1949. Es necesario aclarar que las Normas CIOMS datan

desde 1982 (1) y que, debido a la ocurrencia de los avances

vertiginosos en biotecnología, más abruptos cambios en la

epidemiología mundial, como por ejemplo la diseminación

del SIDA, con toda la consiguiente avalancha de esfuerzos

por desarrollar terapias farmacológicas eficaces y

potenciales vacunas, obligaron a su revisión (2) a comienzos

de la década de 1990, y a otras revisiones posteriores

a comienzos del 2000, surgiendo las actuales pautas

éticas de investigación en seres humanos elaboradas

por la CIOMS. Como resultado de este proceso evolutivo

y progresivo, se aprobaron una serie de principios éticos

generales, estableciéndose 21 pautas, con sus respectivos

comentarios, con el propósito de orientar, especialmente a

los países de escasos recursos, en la definición de pautas

necesarias sobre ética de la investigación biomédica,

RESUMEN Desde la época del juicio de Nuremberg, a mediados del siglo pasado, que la comunidad internacional vinculada a la investigación biomédica, ha manifestado inquietud por elaborar pautas o normativas que contribuyan a regular los aspectos éticos involucrados en esta materia, especialmente los que tienen directa relación con la investigación o el uso de nuevas drogas en seres humanos. El Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont marcaron, en gran medida, el camino que se continuaría a través de la elaboración de normativas más extensas y complejas, como las Normas CIOMS, que datan desde el año 1982.

Sin embargo, aquellos esfuerzos propugnados por médicos, investigadores, farmacéuticos, juristas, etc., han sido desarrollados en países cuya realidad social e historia de investigación en materia biomédica, dista ser bastante diferente de la realidad latinoamericana, en la que Chile se encuentra inserto.

ABSTRACT From the time of trial of Nuremberg, in the middle of the last century, the international community related to biomedical research, has expressed concern about developing guidelines or regulations that help to regulate the ethical issues involved in this matter, especially that are directly related to research or the use of new drugs in humans. The Nuremberg Code, the Declaration of Helsinki, the Belmont Report marked, largely, the path would continue, through the development of more extensive and complex regulations, such as the CIOMS Guidelines, dating from 1982.

However, those efforts advocated by doctors, researchers, pharmacists, lawyers, etc. they have been developed in countries whose social reality and history of biomedical research in the field, far be quite different from the Latin American reality, in which Chile is inserted.

This essay aims to analyze how ethical principles in the CIOMS Guidelines, to the reality of biomedical research in Chile, especially considering that the development of the legal framework is relatively recent may apply.Keywords: CIOMS Guidelines, biomedical research.

CORRESPONDENCIA

El presente ensayo, tiene por objetivo analizar de qué forma podrían aplicarse los principios éticos recogidos en las Normas CIOMS, a la realidad de la investigación biomédica en Chile, en especial considerando que el desarrollo del marco legal vigente es relativamente reciente.Palabras claves: Normas CIOMS, materia biomédica.


LEDZMA P.

28


tratando obviamente de “adecuar” los estándares éticos

propuestos en los enunciados de cada pauta, a las

condiciones locales de cada país.

Bien sabemos, que muchos de los problemas éticos que

se suscitan en los comités de ética asistencial o en los de

ética de la investigación, se relacionan directamente con

los problemas estructurales de la salud pública (3), y que

van desde la escasez de recursos, o limitación de estos,

hasta la falta de igualdad en el acceso a la atención en

salud, y que muchas veces determina que algunos países

se constituyan en “blanco” de dependencia a empresas

extranjeras promotoras de investigaciones. El gran mérito

de las pautas CIOMS, es que de alguna forma sugieren un

marco regulador general para los diferentes conflictos que

puedan presentarse en el desarrollo de una investigación

o experimentación en seres humanos. Por ejemplo, en

la pauta 3 se señala que los países anfitriones deben

contar con comités de ética de la investigación, con

exigencias éticas bien definidas a la hora de autorizar un

estudio, y con el deber de supervisar si se consideraron

los intereses prioridades de salud de dicho país. En otras

pautas, cómo en la número 7 se hace alusión a que no

debe permitirse la existencia de potenciales conflictos

de coacción económica entre los sujetos voluntarios y

los investigadores u organismos patrocinantes a la hora

de firmar un consentimiento informado. Dado que no

es el objetivo de este ensayo el análisis de cada una

de las pautas, sólo señalaré que cada una de las 21

formulaciones, tiene como base ética el respeto por las

personas (reconociendo el concepto de autonomía y de

protección de aquellos que la puedan tener disminuida

o limitada); el principio de beneficencia (incluyendo

aquí el concepto de no causar daño) y el de justicia (de

gran complejidad, abarcando inclusive lo concerniente a

equidad), estableciendo claras exigencias en los requisitos

que debe tener un consentimiento informado, así como los

parámetros mínimos éticos con que debe contar el diseño

de una investigación y las responsabilidades inherentes

de un Comité de Ética de la Investigación ad hoc. Pero,

a la hora de implementar estas recomendaciones, ¿qué

sucede en nuestro país?

Existen algunos elementos en esta materia: las mismas

pautas CIOMS son un marco referencial, a menudo,

consultado por investigadores y empresas o laboratorios

patrocinantes; existen, en materia legal, la Ley nº 20120

del año 2005 (“Sobre la investigación científica en el ser

humano, su genoma, y prohíbe la clonación humana”) (5),

la Norma Técnica nº 57 del año 2001 (sobre la “Regulación

de la ejecución de ensayos clínicos que utilizan productos

farmacéuticos en seres humanos”) (6) o la Ley nº 19628

(sobre la protección de la vida privada o protección de

datos de carácter privado) (7). No obstante, en la práctica,

respecto de lo que es investigación biomédica en Chile, y

su aspecto jurisprudencial, es necesario dejar en claro que:

• Si bien existe una ley acerca de la investigación en

seres humanos (básica y general de 21 artículos),

durante muchos años esta Ley 20.120 (5), no dispuso

de un reglamento para su aplicación, y el “gran marco

legal práctico” (por así calificarlo), se sustentó en

algunos aspectos claramente establecidos o definidos

en la Norma Técnica nº 57(6) que, desde mi punto de

vista, por una parte aborda bastante las bases éticas

de la ejecución de los ensayos clínicos (de hecho usa

las Normas CIOMS como referencia) y, por otra parte,

delinea en términos generales, los diferentes requisitos

que deben irse cumpliendo en cada una de las etapas

de la ejecución de la investigación, como también

los aspectos que tienen que ver con la composición

y responsabilidad del comité de evaluación ético-

científico, adjuntando inclusive, una pauta para la

acreditación de dichos comités.

Si analizamos acuciosamente, desde dónde pueden

aplicarse los lineamientos de las pautas CIOMS, a lo que

es investigación biomédica en nuestro país, encontramos


NORMAS CIOMS Y ASPECTOS LEGALES DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN CHILE: “UNA HISTORIA RELATIVAMENTE RECIENTE…”

29


que, en la parte práctica y operativa, como se señaló

anteriormente, por muchos años ésta descansó en la

Norma Técnica 57 (6). La Ley 20.120 existía desde fines

del 2006 (5), y sin embargo, sólo contó con un reglamento

vigente para su aplicación, recién a fines del año 2011.

Por si aún fuera poco para nuestra “reciente historia legal”

en estas materias, sólo baste recordar que la Ley 20.584

(“Regula los derechos y Deberes que tienen las personas

en relación con acciones vinculadas a su atención en salud)

recién entró en vigencia a comienzos del año 2012 (8). Por

lo tanto, el ámbito legal que subyace y regula el marco de

la investigación biomédica en Chile, es por decir lo menos,

bastante reciente.

Por otra parte, es necesario señalar que los grupos de

investigación biomédica que trabajan en nuestro país están

concientes de las distintas normativas internacionales

vigentes, que son periódicamente revisadas, como así

mismo, de lo que esa misma realidad internacional de los

países desarrollados dicta en esta materia, pero que, más

allá de la “conciencia” de las limitaciones y problemas de

nuestra realidad local, cuando se la compara con la externa,

aún queda tarea por delante respecto de lograr una buena

adecuación de dichos preceptos que son tomados como

modelos o referentes.

En ese sentido, habrá que considerar también, nuestra

realidad epidemiológica, las prioridades sanitarias del

país en términos de intervención y otros factores, como

aquellos idiosincráticos, culturales, étnicos, e incluso

socioeconómicos, más allá de la legislación vigente.

CONCLUSIONES

1. Las normas CIOMS son un grupo de pautas

elaboradas por un grupo de expertos de varios países

desarrollados, y en periódica revisión, que sirven

como un referente con bases éticas sólidas, a la hora

de realizar investigación y experimentación en seres

humanos.

2. Chile ha considerado su aplicación en la investigación

biomédica que se lleva a cabo en nuestro país, ya sea

desde la normativa técnica 57 del MINSAL hasta Ley

20. 120, cuyo reglamento es relativamente reciente.

Lo anterior, además está severamente influido con la

entrada en vigencia de la Ley 20.584, sobre deberes

y derechos del paciente, la cual es aún más reciente.

3. Existe conciencia entre los diferentes grupos de

investigación biomédica en nuestro país, sean estos o

no colaborativos que se ha avanzado bastante, con la

creación de varios comités de ética de la investigación

dispuestos “estratégicamente” en nuestra geografía,

pero aún es insuficiente si consideramos los estándares

que se aplican en países desarrollados.

4. Será tarea permanente de cada grupo de

investigadores, de los comités ético-científicos y, en

especial, de quienes presiden las agrupaciones o

sociedades de Bioética, en especial las vinculantes

a la ética de la investigación Biomédica, estar

permanentemente revisando la idónea adecuación de

pautas internacionales, como las Normas CIOMS, a la

realidad local de cada país, ya sea sobre la base de la

jurisprudencia y legalidad vigente, como de la propia

idiosincrasia social.

REFERENCIAS

1. Pautas éticas internacionales para la investigación

biomédica en seres humanos. Ginebra: CIOMS; 2002.

2. León F. Normas CIOMS: adecuación a la situación

de Latinoamérica. En: Miguel Kottow (ed.). Marcos

normativos en ética de la investigación científica con

seres vivos. Santiago de Chile: CONICYT; 2007. p. 59-

68.

3. León F. Una Bioética social para Latinoamérica.

Agora Philosophica. Revista Marplatense de Filosofía.

Argentina. 2005; 11: 19-26.


LEDZMA P.

30


4. Pautas éticas internacionales para la investigación

biomédica en seres humanos. Ginebra: CIOMS; 2002.

p. 7.

5. Ley nº 20.120 “Sobre la investigación científica en el ser

humano, su genoma, y prohíbe la clonación humana”

(Diario oficial, 22.09.06).

6. NORMA TÉCNICA No 57 “REGULACIÓN DE LA

EJECUCIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS QUE UTILIZAN

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EN SERES

HUMANOS” [Internet]. conicyt.cl. 2016 [Consultado

el 12 de Marzo de 2016]. Disponible en: http://www.

conicyt.cl/fonis/files/2013/03/Norma-Técnica-57.pdf.

7. Ley nº 19.628 “sobre protección de la vida privada

o protección de datos de carácter personal” (Diario

oficial, 28.08.1999).

8. LEY-20.584 24-ABR-2012 MINISTERIO DE SALUD,

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA - Ley Chile -

Biblioteca del Congreso Nacional [Internet]. Leychile.cl.


en: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348.


SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA HOSPITALIZACIÓN

31


SENTIMIENTOS NEGATIVOS Y PROCESOS PSICOLÓGICOS EN FAMILIAS CON HIJOS AFECTADOS POR ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS DURANTE EL DIAGNÓSTICO Y LA

HOSPITALIZACIÓN

Ana Barrón1

Esteban Sánchez2

Isabel Varela3

Andrés Arias4

1.Complutense University of Madrid. Faculty of Psychology, Campus de Somosaguas, 28223 Pozuelo (Madrid) SPAIN.

2.Institute for Advanced ResearchUniversity of Tarapacá (Arica, Chile).

3.Faculty of Psychology University Alfonso X El Sabio.

4.Faculty of Social Work Complutense University of Madrid.


RESUMEN Las enfermedades cardiacas congénitas (ECC) tienen un fuerte impacto en la familia. La investigación interesada en la salud de los menores en relación con ECC ha enfatizado la importancia de los sentimientos de los progenitores, dado que su ajuste a la situación afecta la calidad de vida del menor y la familia. El objetivo de este trabajo fue analizar los sentimientos negativos más significativos relacionados con las necesidades psicológicas experimentadas por los progenitores durante el diagnóstico y la hospitalización. El objetivo específico fue analizar la relación entre sentimientos negativos, por un lado, y procesos cognitivos, comportamientos y estrategias de afrontamiento, por otro. 347 progenitores completaron escalas de medida de sentimientos negativos generales, específicos y estrategias de afrontamiento, midiendo tanto estrategias actuales como su utilidad percibida. Las escalas fueron completadas para las fases de diagnóstico y hospitalización. El temor al pronóstico y a la recuperación son preocupaciones comunes durante ambas fases y se relacionan con sentimientos negativos generales y específicos. Sin embargo, se detectaron diferencias en relación a las estrategias de afrontamiento, que se centran en las emociones durante el diagnóstico y en los problemas durante la hospitalización. El apoyo social profesional surge como un factor clave para manejar sentimientos negativos en ambas fases. El carácter exploratorio de este estudio sugiere la necesidad de tratar con cautela los resultados. Son precisas más investigaciones para incrementar el conocimiento y establecer relaciones causales entre los sentimientos negativos, por un lado, y el apoyo social, las estrategias de afrontamiento y los procesos cognitivos, por otro. Conceptos como desesperanza y sentido de control pueden ser explicaciones apropiadas para explicar el ajuste emocional de los progenitores ante las ECC.Palabras clave: Enfermedad cardiaca congénita, sentimientos negativos, ajuste parental, afrontamiento, apoyo social.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTCongenital heart disease (CHD) has a strong impact within the family. Researchers interested in child health outcomes in relation to CHD have highlighted the importance of parental feelings, with their adjustment to the situation affecting quality of life for child and family. The objective of this work was to analyze the most significant negative feelings related to the psychosocial needs experienced by parents during diagnosis and hospitalization. The specific aim was to analyze relationships among negative feelings and cognitive process, behaviors, and coping strategies. 347 parents whose child was diagnosed with CHD completed scales measuring generalized and particular negative feelings and coping strategies, measuring both real strategies and their perceived usefulness. The scales were completed for diagnosis and hospitalization. Fear of prognosis and recovery are common worries during both phases and relate to generalized and particular negative feelings. However, differences appear concerning coping strategies, which are focused on emotions in diagnosis but problems in hospitalization. Professional social support emerges as a key factor to manage negative feelings in both phases. The exploratory character of this study demands that its findings be treated cautiously. Further research is required to increase the knowledge base and establish causal relationships among negative feelings, on one hand, and social support, coping strategies and cognitive processes, on the other. Concepts such as hopelessness and control are suggested as appropriate explanations for parents’ emotional adjustment to child CHD.Keywords: Congenital heart disease, negative feelings, parental adjustment, coping, social support.

BACKGROUND

Congenital heart disease (CHD) is a chronic illness, meaning

children and their families must learn to live with a complex

situation on a daily and permanent basis. Advances in

medicine and surgical treatments have increased survival

rates and life expectancy.

Nowadays, child heart disease is the congenital pathology

of greatest incidence in Spain, affecting an estimated


BARRÓN A. ET AL.

32


eight in every thousand live births. Most sufferers need

treatment during the first year of their life. In most cases

there is a medical or surgical solution, but affected children

will need follow-up (Rojas, 2001) and must adapt to their

situation throughout their lives (Bjorbækmo & Engelsrud,

2008). CHD diagnosis has a strong impact within the family.

Moreover, heart disease usually triggers social, work, and

family conflicts (Lawoko & Soares, 2006).

Heart disease can affect the integrity of the family unit. It

is important to understand how families experience this

process in order to maintain or restore the family balance

(Leon, Wallenberg & Holliker, 2013). The main aim of any

intervention is therefore to increase quality of life of affected

children from a bio-psycho-social perspective (Utens and

Cols, 2000).

In their pioneering study, Appley, Barbour, and Westmacott

(1967) demonstrated different dysfunctions within the

family environment following cardiac disease diagnosis.

Their sample constituted 100 parents of children affected

by CHD. Of those parents, 54% suffered a significant

family imbalance, such as changing jobs or moving house.

Financial problems arose in 45% of cases, while 36%

experienced changes in social lives (holidays, parties,

etc.). Regarding initial responses, 39% of mothers suffered

a “shock” reaction and were more emotionally affected

than fathers. Adaptation to the new situation then occurred,

but 68% of mothers and 43% of fathers reported an

unsatisfactory relationship with the child.

In a recent study, Montalvo, Romero, and Florez (2011)

reviewed different dysfunctional areas regarding childcare.

In physical terms, 36.3% of parents reported changes

in their sleep habits and 30.8% fatigue. Overall, most

respondents (64.8%) evaluated their physical health as

poor due to their child’s illness. In psychological terms,

parents reported fear of relapse, emotional disturbance

due to diagnosis and treatment, etc., and 17% of parents

rated their psychological state as poor (financial burdens,

isolation, etc.).

In terms of well-being, the most widely mentioned feeling

was uncertainty about the future (71%). However, 93%

of parents were hopeful regarding the illness’ evolution.

Recent studies (Salgado et. al., 2011) offer similar results.

Families go through different phases in accepting the

illness. An initial phase of emotional crisis involves several

feelings: anger, guilt, and incomprehension. There is then

a phase of adaptation to the new reality, accompanied by

sadness and depression. At this time, families begin to

reorganise family life. The final phase is stability, where the

family accepts the new situation, copes with the problem,

and finds an appropriate balance between the requirements

of the illness and those of the family (AACIC; 2006).

Previous studies show that the main problems encountered

concerning the hospital system are (Bragado, 1993;

Galindo Laguna, 2006; Hearps et al., 2013; Montalvo et.

al., 2011): uncertainty about the illness, ignorance about

medical treatments, difficulties related to communication

of medical information, lack of knowledge about prognosis

and evolution of the illness, disorientation in the hospital,

and fear of medical staff. Llopis Cañamera (2008) carried

out research with parents of affected children aimed at

discerning the main concerns of families, showing that

both parents exhibited feelings of guilt and impotence,

particularly upon diagnosis.

Home return involves changing lifestyles, adopting new

roles, etc. Medical supervision disappears and considerable

uncertainty arises regarding the appropriate level of

physical activity for the child. In this situation, services

focused on informing, orienting, and supporting the parents

are necessary (Galindo Laguna, 2006).

Parents play a key role throughout, having to transmit a

sense of security and trust and ensure their children live



33


as normally as possible within the limits imposed by the

illness, while avoiding over-protectiveness (Barrón, 2004).

To achieve this balance, parents must be properly informed

and receive adequate medical, psychological, and social

support throughout the adaptation process (Harvey,

Kovalesky, Woods & Loan, 2013; Leon, Wallenberg &

Holliker, 2013; Swallow et al, 2011). Moreover, health

professionals must know the main needs and concerns of

parents in order to plan suitable interventions (McCusker

et. al., 2010; Soulvie, Desai, White, & Sullivan, 2012).

To analyse these issues in depth, research was designed

and conducted in collaboration with “Fundación Menudos

Corazones”. As mentioned, there are few studies in which

issues such as concerns, family psychosocial adjustment,

and return to daily life are assessed in reliable empirical

research. This research gap is remarkable given that

interventions carried out in Spain with affected families are

not institutionalised, but rather supported and conducted

by private associations, including “Fundación Menudos

Corazones” (nationwide), “Todo Corazón” (in Murcia),

“Asociación de Cadiopatías Congénitas” (the Balearic

Islands), or “Associació d’Ajuda als Afectats de Cardiopatíes

Infatils” (Catalonia). Such interventions are not grounded in

research focused on the specific needs of those families

in different coping stages, despite this information being a

basic requirement for the proper design of any intervention

program.

The overall objective of this work was to analyse the

most significant negative feelings related to psychosocial

needs and challenges for affected parents and families

in the diagnosis and hospitalisation stages of coping with

CHD. The specific aim was to analyse correlations among

negative feelings and cognitive process (concerns),

behaviours, and coping strategies (seeking of social

support and information). The final goal was to improve

existing interventions or design new ones engineered to

satisfy families needs.

METHOD

Participants and procedure.Our research proceeded as follows:

1. Development of questionnaires to assess needs in

three key phases: hospitalisation, diagnosis, and

home return. The present article focuses exclusively

on diagnosis and hospitalisation, since the amount of

information obtained exceeded the recommended size

of a single work.

2. Provision of questionnaires to a sample of affected

families.

3. Analysis and interpretation of data and results in order

to improve existing support or design new means of

support to satisfy needs of affected families.

347 parents completed the questionnaires (15.9% men and

84.1% women). Mean age was 39 years (SD= 6.33). Most

participants were married (89.7%), and 66.4% had to move

because of their child’s illness. Mean age of children was

between 0 and 5 years (52%) and between 6 and 10 (23.3%).

Concerning child gender, the final sample comprised

55.4% boys and 44.6% girls. Regarding educational level

of parents, the sample was: 18% primary education, 36%

secondary education, 45% higher education, and 1%

without formal education.

The Social Psychology Department at Complutense

University in Madrid designed the questionnaires (see

below). The administration of the questionnaire was

supported by “Fundación Menudos Corazones” [“Small

Hearts Foundation”], that granted access to participants.

This support was a key factor, since the families facing

a traumatic event like the one considered in this piece of

research are likely to express refusal. This circumstance

poses a clear difficulty for researchers, fortunately

overcome through the action of a close a supporting agent

for the families. Once contacted, all participants in the


BARRÓN A. ET AL.

34


study completed both the diagnosis and hospitalisation

questionnaires as different phases of the present piece of

research.

MeasuresNegative feelings A questionnaire was developed to assess the affective

component of families’ psychosocial needs. Since the study

did not seek to analyse depression in a clinical sense, a

six-item instrument was developed. The feelings included

were sadness, fear, anguish, guilt, rage, and impotence.

A Likert-type scale was used to assess their intensity for

the respondent, based on previous research showing those

feelings were the most frequently experienced among

parents of children affected by CHD. This questionnaire

was applied both in diagnosis and hospitalisation, the

internal reliability being α = 0.673 for diagnosis and α =

0.740 for hospitalisation.

Concerns / worriesTo assess concerns and worries (the cognitive dimension

of the psychosocial needs), a specific questionnaire was

developed for parents of affected children. As mentioned,

previous research shows that the most frequent worries

in both stages are: fear about prognosis, fear related to

recovery, what to tell the child, how to talk with and treat

the other members of the family, restructuring of family

life, possible financial problems, possible work problems,

and home return. The internal reliability was α = 0.740 for

diagnosis and α = 0.748 for hospitalisation.

Coping strategiesThe behavioural component of the psychosocial needs

relates to how parents cope with challenges directly related

to the stressful event. Specific items were developed for

diagnosis and hospitalisation, since previous research

shows that situational challenges change depending on

the phase. Nevertheless, the structure of the questionnaire

remained the same, including the following dimensions:

seeking information, seeking social support, seeking

professional guidance, and denial. Specifically, the items

included were: looking for medical information, looking

for family support, looking for the support of people in the

same situation, looking for health professional support

such as psychologists, nurses, social workers, etc, being

at the hospital most of the time (H), looking for information

about surgical procedures (H), looking for information about

secondary effects and how to deal with them (H), denial,

distraction, free accommodation, financial support, and

social worker guidance. The questionnaire differentiated

actual behaviour and perceived usefulness of coping

strategies.

In summary, the variables under study were: (1) negative

feelings, (2) worries/concerns (cognitive dimension), (3)

actual coping strategies (behavioural dimension), and (4)

perceived usefulness of coping strategies.

RESULTS

Table 1 provides the descriptive statistics for the main study

variable, focusing on negative feelings. Since means for

rage and guilt were much lower than for other variables,

these results were excluded in order to better analyse the

main feelings.

Preliminary exploratory analyses were conducted to assess

whether any of the socio-demographic variables were

associated with negative feelings. Potential relationships

between generalised and particular negative feelings and

categorical variables were assessed using t-test (sex,

marital status, moving from home city, education, child

sex, and participation in a formal support program). Since

education was transformed into two dummy variables

(secondary and higher education), t-test was considered

an appropriate analysis for this purpose.



35


Tabla 1: Descriptive statistics for negative feelings variables.

Potential Range Diagnosis Mean (SD) Hospitalisation Mean (SD)

Sadness 0-4 3.62 (0.72) 3.49 (0.80)

Fear 0-4 3.76 (0.54) 3.81 (0.48)

Anguish 0-4 3.71 (0.60) 3.68 (0.62)

Guilt 0-4 2.51 (1.16) 2.27 (1.16)

Rage 0-4 2.93 (1.20) 2.73 (1.21)

Impotence 0-4 3.62 (0.75) 3.45 (0.87)

GNF 0-24 20.09 (3.21) 19.37 (3.49)

GNF, generalised negative feelings.

Several significant differences were found for socio-

demographic variable in diagnosis. Sadness (t = 3.312; p

< .05) and GNF (t = 2.605; p < .01) scores were higher

for females. Impotence was higher among single parents

(t = 2.219; p < .05). Finally, respondents holding higher

university qualifications scored lower in sadness (t = 2.302;

p < .05), impotence (t = 2.539; p < .05), and GNF (t = 3.201;

p < .01).

During hospitalisation, females scored higher in anguish

(t = 1.982; p < .05). Scores for respondents with higher

education were lower for sadness (t = 3.028; p < .01), fear

(t = 2.010; p < .05), impotence (t = 2.609; p < .01), and

GNF (t = 3.308; p < .01). Moreover, respondents that had

participated in a support program scored lower in impotence

(t = 2.348; p < .05).

Potential relationships among GNF, particular feelings,

and continuous study variables were assessed using

Pearson correlations for common variables in diagnosis

and hospitalisation. For both diagnosis and hospitalisation,

a remarkable number of variables significantly correlated

with negative feelings of sadness, fear, anguish, and

impotence. This statement applies to the different

dimensions considered in the questionnaire (cognitive

processes, real coping strategies, and perceived usefulness

of coping strategies) (tables not shown, available from

correspondence author).

Given these results and those for socio-demographic

variables, and the exploratory nature of our piece of

research, all the variables were incorporated in the next

analytical step (regression). Separate regression analyses

were performed to predict GNF and the main emotional

dimensions considered in the questionnaire (sadness, fear,

anguish, and impotence) for diagnosis and hospitalisation.

Regarding GNF, results for diagnosis and hospitalisation are

Table 2: Multiple regression analysis assessing parents’ negative feelings in diagnosis.

Variable B SE B β

Age (respondent) 0.001 0.004 0.012

Sex (respondent) 0.130 0.068 0.094†

Number of children 0.011 0.035 0.018

Marital status - 0.093 0.080 -0.056

Move from home city - 0.084 0.054 -0.078

Secondary education 0.070 0.070 0.067

High education - 0.054 0.070 -0.053

Intervention program 0.025 0.082 0.015


BARRÓN A. ET AL.

36


Child sex 0.014 0.049 0.013

Position among siblings - 0.033 0.044 -0.042

Worries (cognitive dimension)

Fear of prognosis 0.216 0.048 0.238***

Fear for recovery 0.057 0.047 0.063*

What to say the child 0.018 0.037 0.034

How to treat the child 0.067 0.038 0.132†

Family life management 0.063 0.031 0.120

Financial problems 0.072 0.032 0.146*

Work problems - 0.002 0.030 -0.004

Home return 0.056 0.026 0.117*

Real coping strategies

Look for medical information 0.041 0.042 0.061

Look for family support 0.011 0.038 0.019

Look for peers support - 0.036 0.038 -0.070

Look for health professionals support 0.068 0.040 0.125†

Denial 0.016 0.050 0.020

Information about free accommodation -0.025 0.042 - 0.046

Information about financial support 0.129 0.053 0.190*

Social workers guidelines -0.042 0.049 - 0.064

Perceived usefulness of coping strategies

Look for medical information -0.059 0.041 - 0.088

Look for family support -0.037 0.041 - 0.063

Look for peers support 0.032 0.039 0.062

Look for help professionals support -0.081 0.039 - 0.155*

Denial -0.040 0.046 - 0.051

Information about free accommodation 0.023 0.032 0.049

Information about financial support 0.007 0.042 0.012

Social workers guidelines 0.039 0.042 0.066Final R2=0.33; final adjusted R2=0.26; †P < 0.10, *P < .0.05, **P < 0.01, ***P < 0.001

Table 3: Multiple regression analysis assessing parents’ negative feelings in hospitalisation.

Variable B SE B β

Age (respondent) - 0.003 0.005 - 0.37

Sex (respondent) 0.067 0.075 0.046

Number of children - 0.013 0.040 - 0.020

Marital status - 0.105 0.088 - 0.060

Move from home city - 0.059 0.059 - 0.052

Secondary education - 0.029 0.077 - 0.027

High education - 0.156 0.078 - 0.146*

Intervention program - 0.153 0.093 - 0.088

Child sex 0.026 0.054 0.024

Position among siblings - 0.010 0.050 - 0.013

Worries (cognitive dimension)

Fear of prognosis 0.057 0.055 0.160**



37


Fear for recovery 0.144 0.067 0.120*

What to say the child - 0.016 0.045 - 0.028

How to treat the child 0.107 0.046 0.194*

Family life management 0.090 0.033 0.163**

Financial problems 0.013 0.038 0.024

Work problems - 0.013 0.037 - 0.025

Feeding 0.012 0.029 0.022

Home return 0.035 0.033 0.063

Real coping strategies

Look for medical information 0.020 0.042 0.031

Look for family support 0.001 0.050 0.002

Look for peers support 0.032 0.044 0.060

Look for health professionals support - 0.032 0.046 - 0.054

Being in the hospital 0.037 0.044 0.056

Denial - 0.038 0.041 - 0.063

Look for information about surgery 0.041 0.052 0.068

Look for information about secondary effects - 0.038 0.064 - 0.064

Look for information about dealing secondary effects 0.110 0.058 0.190†

Information about free accommodation - 0.044 0.042 - 0.087

Information about financial support 0.032 0.058 0.049

Social workers guidelines 0.052 0.056 0.079

Perceived usefulness of coping strategies

Look for medical information - 0.067 0.053 - 0.095

Look for family support - 0.006 0.055 - 0.010

Look for peers support - 0.013 0.048 - 0.023

Look for health professionals support 0.003 0.042 0.005

Being in the hospital 0.008 0.042 0.013

Denial 0.029 0.038 0.050

Look for information about surgery - 0.061 0.061 - 0.096

Look for information about secondary effects 0.088 0.076 0.145

Look for information about dealing secondary effects - 0.065 0.072 - 0.106

Information about free accommodation 0.056 0.039 0.114

Information about financial support - 0.025 0.051 - 0.043

Social workers guidelines - 0.017 0.051 - 0.028Final R2=0.31; final adjusted R2=0.21; †P < 0.10, *P < .0.05, **P < 0.01, ***P < 0.001

shown in tables 2 and 3 respectively. A number of variables

obtained significant coefficients for both stages, specifically

fear of prognosis and fear for recovery, which scores are

positively related to negative feelings. Moreover, a different

set of variables resulted in significant coefficients depending

on the stage. For diagnosis, worries about financial problems

and home return, both correlated positively with scores for

negative feelings. Regarding actual coping strategies, a

positive and significant coefficient was obtained for seeking

financial support. Finally, concerning perceived usefulness

of coping strategies, seeking professional support reduced

negative feelings. For hospitalisation, the main relationships

involved positive regression coefficients being obtained for

worries about how to treat the child and worries about family

life management. In addition, one demographic variable

was related to negative feelings. Specifically, respondents

in the higher education group showed lower scores in the

GNF variable.


BARRÓN A. ET AL.

38


Following the analysis for the GNF variable, separate

analyses were conducted for four specific negative feelings:

sadness, fear, anguish, and impotence. As stated, all four

were measured in both diagnosis and hospitalization

(detailed tables showing the results obtained can be

obtained from the correspondence author). Again, worries

about prognosis obtained significant regression coefficients

for every negative feeling considered both in diagnosis

and hospitalisation. Moreover, worries about the recovery

variable obtained significant coefficients for fear (β = .145;

p < .01) and impotence (β = .123; p < .05) in both phases,

but for anguish this relationship was only observed for

hospitalization (β = .196; p < .001). However, differences

in the regression equation were found among the specific

negative feelings, as described below.

• Sadness: For diagnosis, women obtained higher scores

(β = .110; p < .05) and perceived usefulness of seeking

health professional support diminished sadness (β =

.174; p < .05). For hospitalisation, worries about how

to treat the child obtained a positive correlation (β =

.204; p < .05), while perceived usefulness of seeking

information about surgery (β = .198; p < .05) and

higher education (β = .149; p < .05) showed a negative

relationship.

• Fear: For diagnosis, a positive relationship was found

with number of children in the family (β = .133; p < .05),

with negative correlations for moving away from home

city (β = .120; p < .05) and perceived usefulness of

seeking information about financial support (β = .143;

p < .05). Regarding hospitalisation, positive regression

coefficients were found for looking for information about

secondary effects (actual behavior) (β = .278; p < .01),

and negative coefficients for perceived usefulness of

seeking medical information (β = .211; p < .01), higher

education (β = .217; p < .01), and being married (β =

.132; p < .01).

• Anguish: For diagnosis, a positive relationship was

found with actual looking for family support (β = .152;

p < .05), and a negative one for perceived usefulness

of looking for family support (β = .064; p < .05). For

hospitalisation, positive regression coefficients were

observed for looking for information about secondary

effects (actual behavior) (β = .248; p < .05) and position

among siblings (β = .149; p < .05), with a negative

coefficient for actual seeking of health professional

support (β = .211; p < .01).

• Impotence: For diagnosis, our results show a positive

relationship with worries about home return (β = .198; p

< .001) and actual looking for medical information (β =

.127; p < .05). However, the relationship is negative in

the cases of those married (β = .139; p < .01) and the

perceived usefulness of seeking health professional

support (β = .153; p < .05). For hospitalisation, a

positive regression coefficient was found for looking

for information about surgery (actual behavior) (β =

.183; p < .05), with negative regression coefficients for

those married (β = .130; p < .05) and participating in an

intervention program (β = .137; p < .05).

DISCUSSION

Our results support previous findings about the challenges

posed by different phases when families face child CHD.

As stated, our research focused specifically on diagnosis

and hospitalisation. Although there are common processes

for both phases, it is important to identify the particularly

significant variables in each one, in order to offer cues for

improvement of intervention programs.

Commonalities: the key role of cognitionOur results highlight the importance of cognitive processes

during diagnosis and hospitalisation. Specifically, two main

worries pervade both stages, being significant for GNF

and almost every particular feeling: fear of prognosis and

fear for recovery. Although true that other variables are

significant in the regression analysis for GNF (for example,



39


concerns about how to treat the child, home return, etc.),

when considering the regression equations for particular

feelings, only worries about prognosis and recovery remain

as key factors in both phases.

Previous research (AHA, 2011; Doherty et al, 2009; Salgado

et al, 2011) demonstrates the relevance of cognitive factors

for parents facing CHD in a broad sense. Our research is

consistent with those findings, and emphasises particular

cognitive contents – those related with prognosis and

recovery.

Differences: the specificity of coping processesWhile it has been observed that commonalities are related

to cognitive processes, differences emerge regarding

coping processes. In this vein, important variations

between diagnosis and hospitalisation are detected in

coping strategies used by parents to confront stressful

situations. A clear tendency to use coping strategies

oriented to managing emotions emerges as the most

relevant to reduce negative feelings during diagnosis.

Most strategies relate to looking for social support, mainly

from social workers, psychologists, and family: basically,

emotional social support. Moreover, perceived usefulness

of this behavior correlates with lower scores for sadness,

anguish, and impotence. However, during hospitalisation

this tendency changes and the more significant coping

strategies focus on managing the problem. Specifically in

this phase, behaviors preventing negative feelings centre

around looking for medical information, such as looking for

information about surgery and secondary effects. Again,

perceived usefulness of these strategies corresponds to

lower scores in different negative feelings (sadness and

fear). This is consistent with previous studies (Lawoko,

2007).

These findings are consistent with key theoretical models

of coping and social support (Sanchez, 2004). The

classical model of Lazarus y Folkman (1984; Folkman y

Lazarus, 1991) advocates the contextual nature of coping

strategies, with appraisal and coping emerging from the

interaction between situational demands and personal

factors. Effectiveness of coping is defined by the match

between real strategies and the specific demands posed

by the situation. In our study, it seems diagnosis can elicit a

shock-like state best handled through strategies oriented to

emotions, while hospitalisation generates other demands

related with needing to improve the sense of control

over the situation. Previous studies offer contradictory

results. Research by Thompson et al. (1992) failed to find

an association between locus of control for health and

adjustment among mothers of children affected by cystic

fibrosis. Similarly, Davis et al. (1998) found the adjustment

of parents of children affected by CHD was unrelated to self-

efficacy and locus of control. However, recent theoretical

and empirical developments on the role played by sense

of control in psychosocial adjustment may prove more

efficient and specific in explaining parental adjustment to

children’s chronic illness. Particularly, the hopelessness

development of the classic learned helplessness theory

(Abramson et al., 1995) should be considered to account

for the relation between emotional adjustment and sense

of control for parents facing the stressful situation at hand.

Control-based explanation is in this sense consistent with

recent findings showing that parents of children affected by

CHD frequently experience hopelessness feelings (Lawoko

& Soares, 2002).

In their well-known article on the importance of social

support, Cohen & McKay (1984) proposed the stress-

support matching hypothesis suggesting that support is

more likely to be beneficial when matched with the demands

of the stressor. This hypothesis finds support in later studies

(Cutrona & Russell, 1990; Hobfoll, 1985; Gore & Aseltine,

1995). Our results seem to fit well with this theoretical

approach. In this vein, looking for information could be

considered a specific strategy based on social support – in

this case, informational social support – which should be


BARRÓN A. ET AL.

40


the best match with the demands posed in hospitalisation,

since it involves surgery or medical procedures. The main

sources of this kind of information during hospitalisation are

surgeons, doctors, and health professionals.

Sociodemographic variables.

Sociodemographic variables appear more important during

hospitalisation, with higher education and marital status

significantly related to GNF and to particular feelings

of sadness, fear, and impotence. This seems logical as

these variables relate to differential access to important

coping resources: social and financial support, and ability

to access and understand relevant medical information.

Unmarried people may suffer greater task overload due to

lack of partner social support; this may prove particularly

important when other social support sources are limited.

Participants with higher education are better equipped to

cope both cognitively and practically with the challenges

of this kind of situation, being better able to locate and

understand medical information and confront challenges.

People with higher education tend to enjoy better financial

status, hence more easily obtaining specialist help when

necessary. Moreover, this explanation is consistent with

attempting to control the situation, thereby avoiding

feelings of hopelessness. As stated, resources linked to

higher education and marriage probably provide a range of

resources that make it easier to develop problem-focused

coping strategies, allowing an increased sense of control.

CONCLUSION AND LIMITATIONS

The exploratory and descriptive character of this study

demands caution. Further research is needed to increase

the knowledge base and establish causal relationships.

Following Wallander (1992), theoretical models testing

proposed explanations should guide such research. Along

these lines, theory-grounded research should emphasise

the roles of social support, coping strategies, and cognitive

processes, within the context of concepts of hopelessness

and control, to explain the feelings parents experience.

It is remarkable that peer support does not attain significance

in our results. Yet although this may seem unexpected, it

is in fact consistent with the proposed explanation, since

the usefulness of such support would be greater during

home return. Our results suggest the need for specific

interventions aimed at properly managing demands on

parents at particular stages of coping with heart disease

(McCusker, 2010). Further research is needed to design

and develop effective interventions aimed at improving

quality of life for affected families.

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EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A NATIONAL RESEARCH

43


EXTERNAL DOSE EVALUATION OF INPATIENTS TREATED WITH 131I IN CAPSULE AND LIQUID FORM IN PANAMA. A

NATIONAL RESEARCH

RESUMEN Con el fin de optimizar las dosis de radiación recibida por los familiares, cuidadores y público en general, durante su interacción con pacientes dados de alta después de recibir tratamiento metabólico con 131I, se realizó este estudio de investigación retrospectivo en el Instituto Oncológico Nacional (ION) de Panamá, para determinar la asociación entre la tasa de dosis de los pacientes tratados con 131I (solución y cápsulas), y el tipo de patología que presenta el paciente (ablación, metástasis, remanente importante de tejido tiroideo e hipertiroidismo).

Los resultados indicaron que la tasa de dosis medida a un metro de los pacientes en tratamiento con 131I disminuye exponencialmente en función del tiempo, en forma similar para el tratamiento con capsulas o solución y que las curvas de tasa de dosis en función del tiempo están relacionadas con el tipo de patología que presenta el paciente.

CORRESPONDENCIA

Los valores de vida media efectiva (tef) de la tasa de dosis medida a un metro fueron de 12,3±3,5; 13,6±6,2; 151,0±21,6 y 72,4±5,4 h, para pacientes: de ablación; con metástasis; con hipertiroidismo y con remanentes importantes de tejido tiroideo en el cuello, respectivamente.Palabras claves: Ablación, dosis de pacientes externos, pacientes hospitalizados, cáncer de tiroides diferenciado, vida media efectiva de la tasa de dosis.

INTRODUCTION

The most frequently used radiopharmaceutical for

treatment of benign and malignant thyroid disease, such

as Thyroid Cancer and Hyperthyroidism, is the radioactive

iodine (131I). In the case of thyroid cancers treatment, the

main pathway followed is surgical removal of primary

tumour, hormone replacement, ablation with 131I and

when needed, treatment for recurrence of metastatic

tissue (1). After administration of 131I, the patient becomes

a radiation hazard to other individuals, such as: hospital

staff, patient’s family members and relatives and members

of the public.

Although dose limits do not apply to patients receiving

therapy with radiation or those who willingly and knowingly

help in the support and comfort of these patients, this

situation can be overcome by imposing restriction on the

behaviour of the patient, to minimize the dose received by

relatives and other individuals.

ABSTRACTAiming to optimized the doses of radiation received by families, caretakers and the public in general, due to their interaction with released patients of therapy with radioactive iodine (131I), this retrospective investigation study was performed in the National Institute of Oncology of Panama, to determine the association between the dose rate of patients treated with 131I (in the form of capsules and solutions) and the type of pathology presented by the patient (ablation, metastasis, important remnant thyroid tissue or hyperthyroidism).

Results indicated that the dose rate measured at one meter from patients treated with 131I decrease exponentially with time and if the treatment is done with capsules or solutions the dose rate effective half life (tef) behave in similar manner for each type of pathology presented by the patient.

The tef values measured at one meter with pressurized radiation detectors meters was: 12.3±3.5; 13.6±6.2; 151±21.6 and 72.4±5; 35 h for: ablation, metastasis, hyperthyroidism and important remnant thyroid tissue patients, respectively.Keywords: Ablation, patient external doses, inpatient, differentiated thyroid cancer, dose rate effective half life.

Enrique Scotland1

1.Servicio de Proteccion Radiologica del Instituto Oncologico Nacional de Panama.



SCOTLAND E.

44


Dose equivalent conversion factors are taken from HPS

N14.11-2001 and ICRU Report 47-1992 (7).

B) PatientsThe patient database was obtained from the National

Institute of Oncology of Panama (ION), who is the main

health facility in the country dealing with 131I metabolic

treatment, has presented in table 1.

Table 1. Number of inpatients treated with 131I.

Institution Quantity %

Government 1 (ION) 392 70.89

Private 1 14 2.53

Private 2 42 7.59

Government 2 96 17.36

Private 3 8 1.45

Government 3 1 0.18

TOTALS 553 100.001Source: Database of inpatients treated with 131l at medical institution in Panama, Republic of Panama.

International organization (2, 3, 4, 5), have recommended dose

constrains of 3 mSv per episode for adults, 5 mSv per

episode for comforters and 15 mSv per episode for adults

older than 60 years. Young children and infants, as well as

visitors not engaged in direct care or comforting, should be

treated as members of the public and their dose should be

keep within the 1 mSv/year.

Another concern linked to 131I treatment, is the absorption

period of the radionuclide in form of capsule or liquid and

is effect on the dose rate effective half life values (tef)

measured from the patient.

This study aims to investigate three radiation protection

aspects in the treatment of patients with thyroid cancer that

receive post operative 131I:

1. To compare mean dose rates measured at 1 m form

patients treated with 131I, in capsule or liquid form.

2. To evaluate the discharge of 131I to the environment,

produced by the treatment of patients with thyroid

cancer.

3. To determine the association between dose rates

effective half life of patients treated with 131I (in capsule

or liquid form) and the type of pathology presented by

the patient (ablation, metastasis, important remnant

thyroid tissue or hyperthyroidism).

MATERIALS AND METHODS

A) DetectorsThe measurements were performed with a 230 cc volume

air ionization chamber survey meters, pressurized to 6

atmospheres (FLUKE 451P-DE-SI-RYR, n/s 2565 and

2566) (6), calibrated biannually by the supplier (Fluke

Biomedical Calibration Services) and traceable to

international standards based on exposure with a 137Cs.

Table 2. Number of patients treated with 131I by year and sex. National Institute of Oncology of Panama.

Year Female Male Total

2007 58 7 65

2008 69 14 83

2009 78 11 89

2010 134 21 155

Totals 339 53 392

The population investigated corresponds to a sample of

317 from a database of 392 inpatients (53 males and 339

females), who received metabolic therapy with 131I in the

form of capsule (291 patients) and solution (101 patients)

from January 2007 to December 2010, as shown in tables

2 and 3. To obtain a refined database, the records from

the 392 inpatient that presented the fallowing conditions

were excluded: those with less than three set of dose rate

data that was collected before the patients was removed

from isolation and those patient who had no information

regarding to: age, sex or activity administrated.



45


Table 3. Number of patients treated with 131I by year and radiophar-maceutical physical presentation. National Institute of Oncology of

Panama.

Year Physical presentation of 131I. Total

Solution (%) Capsule (%)

2007 65 (100) 0 (0) 65

2008 30 (36) 53 (64) 83

2009 2 (2) 87 (98) 89

2010 4 (3) 151 (97) 155

Totals 101 (26) 291 (74) 392

Ablation of residual thyroid tissue with 131I was performed

on 392 patients for: Differentiated Thyroid Carcinoma

(DTC), metastases and recurrence of disease, with the

exceptions of two hyperthyroidism inpatients. In the case of

the DTC patients they were treated after total or near total

thyroidectomy, followed by interrupted thyroid hormone

reposition. The range of doses administered to these

patients aged over 7 to 89 years, was 2405 MBq to 8140

MBq.

The two hyperthyroidism inpatients received 444 and

666 MBq and although this quantity meant an unreliable

statistically database, it was used for comparative purpose.

The same case applied for two inpatients with important

remnant of thyroid tissue.

C) Procedure.Dose rates were monitored at contact with surface of the

anatomical regions presented in figure 1: (1) thyroid, (2)

right and (3) left lungs, (5) stomach, (6) liver and (7) bladder

and at 1 m from the patient neck, while remaining in a

reproducible sitting position. The first measurement was

done during 2-3 h after 131I administration and was repeated

at 24 h intervals for the next 2-4 d. At this point, when the dose

rate is less than 40 µSv/h at 1 m, at least three set of data

is collected before the patients was removed from isolation

and discharged. At the seventh day post 131I administration,

the discharged patient returned to the hospital for whole-

Figure 1: Reference diagram of the anatomical regions used for dose measurement of inpatient treated with 131I.

body scanning and remnant neck imaging, to determine

concentration points of the radionuclide in the body.

The evaluated parameters where: age, sex, activity

administrated, dose rate, dose rate effective half live (tef),

isolation days, type of treatment and radiopharmaceutical

physical presentation.

The dose rate effective half live (tef) is the time required

for the initial dose rate measured at 1 m from the patient,

to decrease to half and is determined from the dose rate

curves as a function of time.

(1)

To standardize the tef values for each patient, the

exponential trend function of the EXCEL 2007 package was

applied, whose exponential equation setting is of the form:

where c and b are constants, e is the base of the natural


SCOTLAND E.

46


(2)

logarithm, y is the dose rate measured at 1 m from the

patient and x is the elapsed time in h.

When y from equation (1) decrease to half, the x value

becomes tef, and the following equations results:

Also the Coefficient of Determination R2, which determines

how well the regression equation represents the set of tef

data, was obtained from the exponential trend function of

Excel 2007.

D) Statistical analysisDescriptive statistics and comparison of tef with unpaired

t-test of the database, was performed with EXCEL

2007, DATA ANALYSIS FUNCTION for Windows and

for Kolmorogov-Smirnov normality test with Lillierfors

modification, we applied SPSS 19.0 statistical package for

Windows (8). Statistical significance was set in both cases

at p<0.05.

Figure 2: Relationship between dose rate and isolation time of a patient treated with 131I, in capsule form.

RESULTS

Figure 2 is a typical curve obtained from the exponential

trend function of EXCEL 2007 package, from which tef and

R2 are determined for each patient.

Table 4. Relationship between the characteristics of patient treated with 131I, type of treatment, radiopharmaceutical physical presentation and the dose rate effective half life (tef).

Characteristics

Metastasis patients Ablation patients Patients with hyperthyroidism or important remnant of thyroid tissue

in the neck *

Radiopharmaceutical physical presentation

Solution(n=14)

Capsule(n=82)

Solution(n=50)

Capsule(n=167)

Capsule(n=2)

Capsule*(n=2)

Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS Average ± DS

Age (years) 51.4 ± 20.0 50.7 ± 16.0 49.0 ± 3.9 45.1 ± 14.5 37.0 ± 14.1 31.5 ± 0.70

Dose rate effective half life tef (h)

13.7 ± 4.1 13.6 ± 6.2 13.2 ± 5.8 12.3 ± 3.5 151.1 ± 21.6 72.4 ± 5.35

Sex• female• male

12 68 46 143 2 2

2 14 4 24 0 0

Administered activity (MBq)

5754 ± 1210 6200 ± 1089 5436 ± 1228 5897 ± 1295 546 ± 144 6216 ± 942

Discharged dose rate (µSv/h) at 1 m

24.3 ± 13.6 24.7 ± 24.1 19.8 ± 11.8 19.7 ± 13.6 53.5 ± 22.5 13.1 ± 4.7

Isolation time (h) 39.0 ± 11.4 41.9 ± 8.8 41.9 ± 8.7 43.2 ± 7.7 58.2 ± 19.1 46.7 ± 0.7

Table 3 present the synthesized information of the relationship

between tef, type of treatment, radiopharmaceutical

physical presentation and patient characteristics.

Figure 3 and 4 shows the adjusted linear regression curves

obtained from the relationship of tef and administered



47


activity, for ablation and metastasis patients treated with 131I in capsule form.

Figure 3: Regression adjusted curve, relationship of dose rate ef-fective half life (tef) and administered activity for ablation patients

treated with 131I in capsule form.

Figure 4: Regression adjusted curve, relationship of dose rate ef-fective half life (tef) and administered activity for metastasis patients

treated with 131I in capsule form.

behavior with a negative slope for all types of pathology

(ablation, metastases, important remnant of thyroid tissue

and hyperthyroidism). This exponential tendency is similar

to other studies (8, 9).

According to Table 1, ION was responsible for approximately

70% of all treatment of patients with thyroid cancer

that received post operative 131I. On the other hand the

significant increase of inpatients treated with 131I as shown

in table 2, indicates that the discharges into the environment

have doubled in the past four years, 65 patients in 2007

increased to 155 patients in 2010. Table 3 revealed that in

the last year evaluated (2010), the use of 131I in liquid form,

decreased to 3 %.

The average tef values presented in table 4 were: 12.3

±3.5, 13.6±6.2; 151±21.6 and 72.4±5.35 h for: ablation;

metastases; hyperthyroidism and important with remnants

of thyroid tissue, who received capsule. The tef values

for metastases and ablation patient, was similar to those

reported in other research, 12 h (9); 11.2 -15.4 h (11) and

14.4 h (12).

The similarity between the values of tef for patients of

ablation and metastases observed in this study, could

be attributed to the dimensions of the lesions observed

in metastasis traces made to patients post-treatment in

their great majority, were small. This implies that during

the measurements at 1 m of the hospitalized patient,

the contribution of the dose of the adjacent organs in

these lesions was much greater and dose rates obtained

generated curves of tef similar to patients of ablation. Table

4 also indicates that the average time in which the patients

are being held in isolation was: 39.0 ±11.4 and 41.9±8.8

h, for patients with metastases who received 131I in the

form of solution and capsule; 41.9 ±8.7 and 43.2±7.7, for

ablation patients who received 131I in the form of solution

and capsule; 58.2 ±19.1, for patients with hyperthyroidism

and 46.7 ±0.7 for patients with important remnants of

DISCUSSION

The typical curve obtained from the relationship of dose

rate measured one meter from the patient and the elapsed

time is shown in figure 2, presented an exponential


SCOTLAND E.

48


thyroid tissue.

The Student’s t test applied to the tef data for ablation and

metastases patients treated with 131I in capsule or solution

indicated that the calculated t did not differ significantly from

the critical t value. In both cases the critical t was higher

than the calculated t (critical t > calculated t).For ablation

patients 1.66>0.08 and for metastases patients 1.65>1.62.

Statistical significance was set at p<0.05.

The linear regression tests applied to the variables:

administered activity and tef, showed a low correlation

between them, as presented in figure 3 and 4. This is

an indicative that for ablation or metastasis patients, the

administered activity is independent of tef calculated.

CONCLUSIONS

The correlation between dose rate of patients treated with 131I and isolation time is exponential with a negative slope

for all types of pathology. With the significant increase of

inpatients treated with 131I, there has been an increment of 131I discharged through the sewer system.

It was statistically demonstrated that for the metabolic

therapies with 131I, there are no significant differences

associated with metabolic behavior of the radioactive

material and tef, with physical presentation of the

radiopharmaceutical (capsules or solution). This allows you

to be able to use either of these radiopharmaceuticals.

Taking into account that the government has implemented

the Panama City and Bay of Panama cleanup project (13),

the radiological impact of possible scenarios of radionuclide

contamination should be taken into consideration, such as

the waste water treatment plant were the sewage sludge is

recollected.

The tef values is statistically similar for ablation patients

(12.3±3.5) with respect to metastasis patients (13.6 ±6.2),

for patients with important remnants of thyroid tissue (72.4

±5.4 h) and for patients with hyperthyroidism (151±21.6 h).

In the present investigation it was determined that the

average isolation time of inpatients who received 131I

in capsule form were: 41.9 ± 8.8 h, for patients with

metastases, 43.2±7.7, for ablation patients; 46.7 ±0.7 for

patients with important remnants of thyroid tissue and

58.2±19.1 for patients with hyperthyroidism.

ACKNOWLEDGMENTS

This study was supported by the authorities of the National

Institute of Oncology in Panama. The authors would like

to thanks the assistance and cooperation received from

the staff of the Clinical Sciences Department, Radiological

Sciences Center, Health Sciences Faculty, Tarapaca

University, Arica, Chile.

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TUÑÓN E.

50


Eliecer Tuñón1

1.Especialista en Seguridad y Protección Radiológica, Hospital de la Caja de Seguro Social. Profesor adjunto en ala facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.

Correo autor:[email protected]

RESUMEN El objetivo del estudio fue investigar las dosis de radiación en la superficie de entrada del paciente en radiografías rutinarias de abdomen y tórax en recién nacidos de tres hospitales de Panamá, utilizando detectores de termoluminiscencia. Los resultados revelan que las dosis son muy parecidas a los valores de referencia recomendados en otros lugares, así como los valores reportados para la Comunidad Europea. La diferencia del rango de dosis media a la superficie de entrada en las exploraciones de tórax para este estudio fue de 0,022 - 0,125 mGy, y para la exploración de la región de abdomen fue de 0,090 – 0,145 mGy. Las leves diferencias de las dosis resultantes son trazables a una falta de estandarización en el procedimiento, establecimiento de un programa de garantía y control de calidad de los aparatos móviles de rayos X, utilizados en las unidades de cuidados intensivos de neonatología de este trabajo, así como el estado de las instalaciones y la falta de capacitación de los profesionales como los tecnólogos radiólogos, médicos residentes e internos de neonatologías. Se hacen recomendaciones de medidas correctivas inmediatas para reducir las dosis radiación ionizante.Palabras clave: Unidades de cuidados intensivos; neonatal; radiación, dosimetría dosis en la superficie de entrada, diagnóstico radiológico, kilovoltage.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTThe aim of the study was to investigate the radiation doses at the entrance surface of the patient in routine radiographs of abdomen and thorax in newborns of three hospitals in Panama, using thermoluminescence detectors. The results reveal that the doses are very similar to the reference values recommended in other places as well as the values reported for the European Community. The difference of the average dose range input surface chest scans for this study was from 0,022 to 0,125 mGy, and for exploration of the abdominal region was 0,090 to 0,145 mGy. The slight differences resulting doses are traceable to a lack of standardization in the process, establishment of a quality assurance and quality control of mobile X-ray apparatus, used in intensive care units of neonatology of this work, so as the state of the facilities and the lack of professional training as radiologic technologists, medical residents and interns neonatologist. Recommendations are made for immediate corrective measures to reduce the dose ionizing radiation.Keywords: Intensive care units, neonatal radiation dosimeter dose at the entrace Surface, diagnostic radiology, kilovotage.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha venido incrementando el uso

de aplicaciones médicas para el diagnóstico y tratamiento

de enfermedades; El uso de radiación en exámenes

diagnósticos en medicina contribuye cerca del 95% de

la exposición artificial y es únicamente excedida por la

radiación natural de fondo como fuente de exposición en

la población mundial UNSCEAR (2008) (1).

La utilización de rayos X es una práctica muy común de

diagnóstico y recientemente existe un aumento sustancial

en el número de exámenes. En este sentido. El Consejo

Nacional de Protección Radiológica (NRPB) ha identificado

la radiología de diagnóstico (DR) como un área de especial

preocupación (2). NRPB informó que aproximadamente el

90% de la dosis total de la población es una contribución de

los pacientes sometidos a los exámenes convencionales de

rayos X, que constituye la fuente artificial más importante

de exposición a la radiación para la población mundial.

Por otra parte, la Comisión Internacional de Protección

Radiológica (ICRP) (3) hace recomendaciones sobre la

forma y control en que la DR se utilizan en los pacientes

y operadores, así como los miembros del público no se

irradien por encima de los niveles aceptables (4).

Una de las principales acciones propuesta por la ICRP (4), son las mediciones de las dosis a los pacientes, las


DOSIS DE RADIACIÓN EN RECIÉN NACIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA EN PANAMÁ.

51


cuales son muy importantes desde el punto de vista de

la seguridad radiológica y puede ser una herramienta útil

para detectar problemas en la práctica clínica. Si las dosis

son más altas de lo esperado, entonces se indican posibles

problemas de optimización de cualquiera de los equipos o

procedimientos.

Durante las últimas dos décadas, se han realizado un

número importante de trabajos, orientados a estudiar los

niveles de radiación a pacientes (5, 6).

Sin embargo, datos de pacientes pediátricos sometidos a

radiografías de tórax (anterior – posterior, AP) y abdomen

(anterior – posterior, AP) en hospitales de Panamá no

han sido estudiados. Por lo tanto, el objetivo del presente

estudio fue investigar los valores de dosis en la superficie

de entrada (DSE) (7) ha pacientes recién nacidos sometidos

a exámenes DR más comunes en los hospitales de

Panamá.

MÉTODO Y MATERIALES

La UCIN del hospital general de la Caja de Seguro

Social(HCSS), hospital del Niño (HN) de la ciudad capital,

y la UCIN del hospital materno infantil José D. de Obaldía

(HJDO) de la provincia de Chiriquí, fueron escogidas

para este estudio debido a que reciben una cantidad

considerable de pacientes recién nacidos de todo el país.

Para medir la DSE, se utilizaron dosímetros

termoluminiscentes (TLD) (LiF TLD-100). Los TLD fueron

calibrados con una fuente de Itrio Sr-90 en el departamento

de Salud Radiológica de la Caja de Seguro Social ubicado

en el centro A, Panamá. La lectura de los TLD se utilizó un

lector harshaw, modelo 3500 DXT (8). Todas las lecturas

de los cristales de TLD se agregados manualmente a la

hoja de cálculo de Excel para proporcionar una evaluación

alternativa de la DSE (incluyendo retrodispersión) en la

superficie del paciente.

Los pacientes fueron simulados con un maniquí de

plástico utilizado para el embotellamiento de refresco

con capacidad de un litro, el mismo se llenó de agua de

consumo humano. La radiografía de tórax y abdomen en

la proyecciones anteroposterior (AP), son los exámenes

de mayor frecuencia que se realizan en las UCIN del

estudio. Para la evaluación de la dosis en la entrada de la

superficie (DSE), se recolectaron datos de los parámetros

técnicos utilizados en los exámenes como el kilovoltaje, el

miliamperaje-segundo (mAs), la distancia foco – receptor

de imagen, el tamaño de campo, la posición relativa

del paciente, y la edad del paciente (9). Posteriormente

se colocaron 6 cristales de TLDs en bolsas de plástico

transparente y se ubicaron sobre el maniquí de agua en

la región de interés, en el centro del haz de rayos X. Se

procedió a realizar con los mismos valores de exposición

y condiciones geométricas la toma radiográfica de la

región del tórax y posteriormente la del abdomen. Por lo

tanto, la radiación de retrodispersión se incluyó en la DSE.

Para las mediciones de dosis, se promediaron para cada

radiografía y la media de la DSE de todos los pacientes, se

calcularon utilizando el programa Excel 2007. Para todos

los hospitales mencionados y máquinas de rayos X, se

calculó el valor medio de la DSE mediante TLD para cada

examen de rutina.

RESULTADOS

Los resultados de las mediciones de DSE se indican en la

Tabla 1 para los pacientes recién nacidos a los que fueron

seleccionados para exámenes de rayos X en diferentes

hospitales de Panamá.

Los parámetros geométricos, exposición y los valores

de DSE para todos los exámenes de rutina de rayos X se

muestran en la Tabla 2. Para exámenes de rayos X, en

especial el pecho y abdomen, la distancia foco – piel, el

área a irradiada en la película, el rango de la tensión de


TUÑÓN E.

52


Table 1: Valores medidos de la dosis en superficie de entrada (DSE), en los tres equipos de rayos X, de los hospitales, del estudio,

se utilizaron dosímetros termoluminiscentes.

Equipos de rayos X Nombre de Hospitales

Tórax (AP)DSE (mGy)

Abdomen AP DSE (mGy)

Shimadzu (Mobile Art Evol) HCSS 0,077 0,109

Shimadzu (Mobile Art 1) HN 0,249 0,269

Toshiba (IME-100L) HJDO 0,106 0,122

generación (kVp), y el intervalo de dosis en la superficie

de entrada se presentan. Como resultados muestra, los

valores de la DSE de abdomen fueron más altos que el de

los exámenes de pecho (10).

La Tabla 3 presenta una comparación de las técnicas radiográficas, así como la DSE resultantes, para las radiografías de tórax y abdomen en proyección AP, en las UCIN en tres hospitales Panameños (HCSS, HN,HJDO) y los estudio en recién nacidos de J. morales

Table 2: Parámetros geométricos, de exposición y valores de la media y rango para la dosis en superficie de entrada (DSE) para dos exámenes de rayos X en tres hospitales de forma rutinaria utilizando TLD (90 mediciones para cada tipo de prueba).

Hospitales Tipos de estudios

No. ofmediciones

DistanciaFocos - piel

kVp ÁreairradiadaPelícula

Media deDSE(mGy)

cm2

Rango deDSE(mGy)

cm2

HCSS Tórax AP 30 100 44 - 49 110 0,025 0,022 a 0,029

Abdomen AP 30 100 46 - 50 120 0,060 0,022 a 0,102

HN Tórax AP 30 100 45 - 52 110 0,061 0,050 a 0,109

Abdomen AP 30 100 52 - 56 120 0,101 0,070 a 0,205

HJDO Tórax AP 30 100 46-50 110 0,060 0,025 to 0,071

Abdomen AP 30 100 46-52 120 0,094 0,070 to 0,158

2010 (Colombia) (11), ED. Dongeni 2003 (Grecia) (12), A. brindhaban 2004 (Kuwait) (13), y St. Georges Hospital 2000 (Londres Inglaterra) (14).

Se encontraron grandes variaciones entre los parámetros radiográficos, el kV más bajo fue de 47 (HCSS), mientras que el más alto fue 70 (St. Georges). En cuanto a la mAs, los valores variaron de 1.20 (HCSS) a 3,5 (HN). Con respecto a los resultados de la DSE (µGy), las mayores discrepancias se observó en el estudio de A. Brindhaban (Kuwait), (13) el valor fue de 102 µGy mientras que en HCSS era 40 µGy. El análisis de la Tabla 3, se puede observar que todos los valores de la DSE están muy por debajo de los recomendados por la CE y NBPR que es de 80 µGy , excepto el estudio de A.Brindhaban (Kuwait). (13) Nuestros resultados son muchos mejor que los de los estudios que se compararon, porque en los tres hospitales (HCSS, HN, HJDO) se ha implementado parcialmente un programa de

Tabla 3: Comparación de los valores medios de la dosis en superficie de entrada (DSE) y los parámetros de imagen de la radiografía de tórax y el abdomen en tres hospitales del estudio de investigación.

Parámetros

radiológicos

Estudio Actual(2012)

J. Morales(2010 - Colombia)

n=54

A, Brindhaban(2004 – Kuwait)

n =378

ED. Dougeni(2003- Greece)

n=132

St. GeorgesHospital

(2000 – London)n =123

Centro An = 30

Centro Bn=30

Centro Cn=30

Voltaje del tubo (kV) 47 51 47 59 55 60 70

Corriente del tubo x tiempo de exposición (mAs)

1,2 2,8 3,5 1,2 2,2 2,6 2,2

Distancia del foco a la piel(cm) 100 100 100 93 100 100 100

Tamaño del campo (cm2) 10 x 10 10 x 10 10 x 10 30 x 16 10 x 10 10 x 10 15 x 15

DSE (µGy) 40 42 67 44 102 63 20



53


control de calidad de los aparatos generados de rayos X.

DISCUSIÓN

Los registros de los exámenes deben mantenerse y

estar disponibles a los asesores médicos, autoridades

empleadoras, y los inspectores de salud del gobierno. En

este estudio se presentan los resultados de las mediciones

de DSE de los pacientes recién nacidos hospitalizados en

las salas de cuidados intensivos de neonatología de los

hospitales del estudio.

Los resultados de este estudio mostraron que la DSE de

los pacientes en el centro HCSS y HJDO era comparable

con los resultados observados previamente en la

comunidad europea Las DSE de pecho AP estaban en

el rango de 0,0220 a 0,090 mGy y 0,0225 a 0,0395 mGy,

respectivamente, estos valor de DSE medido en este

estudio fue significativamente menor que el registrado en

otros países como Colombia (10) , Kuwait (11), Grecia (12) e

Inglaterra (13) Los parámetros de exposición y los valores

de DSE para todos los exámenes de rutina de rayos X se

muestran en la Tabla 2. Para ciertos exámenes de rayos

X, en especial el pecho y abdomen, la media tensión de

generación (Kvp) y la media de DSE se presentan. Los

resultados de las mediciones entre diferentes exámenes

de rayos X mostraron que los valores de la DSE de la

técnica de alto potencial de tubo (tales como abdomen)

fueron significativamente más altos que el de los exámenes

de pecho por factores de 2,5. Además, los resultados

aquí también es evidente que el equipo de rayos X están

relativamente nuevos (como máquina de rayos X ubicada

en el hospital HJDO, con solo dos años de uso) producir

valores de DSE muy bajos. Teniendo en cuenta estos

resultados y con el fin de optimizar la protección de los

pacientes de la manera más rentable, un proceso realizado

debe consistir en el aseguramiento de la calidad incluyendo

programas de control de calidad para llegar tan bajo como

condiciones dosis razonablemente alcanzables. Por lo

tanto, los programas de garantía de calidad deben llevarse

a cabo para evitar un costo considerable y dosis altas de

paciente (14-16).

Además de lo anterior, los niveles de dosis que se

encuentran en este estudio podrían atribuirse a otro

número de factores. En dosimetría de los pacientes recién

nacidos en radiología de diagnóstico, las mediciones

de dosis se realizaron en el maniquí y para un número

significativo estadístico de los pacientes (17).Estos requisitos

se cumplieron en este estudio.

Se deben realizar esfuerzos para promover las dosis

a pacientes menores asegurando al mismo tiempo la

calidad de imagen. Además, la necesidad de proporcionar

educación y capacitación para el personal pertinente de las

secciones de neonatología así como al grupo de radiología,

es de suma importancia. Por otra parte, los resultados de

este trabajo se pueden utilizar como una línea de base

sobre la cual se pueden comparar las mediciones de DSE

futuras (18-20). Los resultados también son útiles para la

autoridad reguladora en materia de protección radiológica,

las organizaciones nacionales y profesionales. Se espera

que para fomentar nuevos estudios de dosis en el área de

radiodiagnóstico.

CONCLUSIÓN

En este trabajo, los resultados de las dosis a los pacientes

recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos

en Panamá se presentan. Los resultados mostraron que

la dosis de pacientes que se someten a exámenes de

radiología comunes en hospitales de Panamá es menor

que el ICRP y los datos mesurados en otros países.

Los esfuerzos que se deberían hacer para bajar de

hoy en adelante las dosis a pacientes recién nacidos

asegurando la calidad de la imagen. Además, la necesidad


TUÑÓN E.

54


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patients and irradiation conditions of diagnostic chest

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of Sao Paulo, Brazil. Radiat Prot Dosimetry. 2003; 103:

de proporcionar la educación relevante y la formación

de proveer al personal en las secciones de radiología y

neonatología es de suma importancia.

AGRADECIMIENTOS

Dejamos constancia de nuestro eterno agradecimientos

a los Directores de Docencia y de Radiología de los tres

centros hospitalarios materno infantil HCSS, HN, y HJDO,

de Panamá. Por permitirme realizar este trabajo de

investigación en sus instalaciones.

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AEDO C. ET AL.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

56

NUEVAS ALTERNATIVAS EN LA EVALUACIÓN OTONEUROLÓGICA

Cristian Aedo1

Catherine Diaz2

Gonzalo Cuellar1

1.Departamento de Tecnología Médica, Universidad de Chile.

2.Clínica Indisa. Laboratorio de otorrinolaringología.


RESUMEN El sistema vestibular, mediante sus órganos periféricos procesa los cambios de aceleración angular de la cabeza y lineal del cuerpo, permitiéndonos una correcta orientación en el espacio. En nuestro país, esta evaluación se ha realizado fundamentalmente mediante la prueba calórica. Si bien esta prueba es el ‘’gold standard´´ en las disfunciones vestibulares, no evalúa la totalidad de sus distintos componentes. En esta revisión se abordarán nuevas alternativas diagnosticas en el ámbito de la otoneurología, las cuales otorgarán una visión más integral para el paciente con desórdenes vestibulares, lo cual permitirá una prognosis más certera del especialista.Palabras clave: Otoneurología, v-HIT, VEMP, prueba calórica, vestibulograma.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTThe vestibular system, through its peripheral organs, processes angular acceleration changes of the head and body, allowing us a correct orientation in space. In our country, this evaluation is primarily performed by the caloric test. Although this test is the ‘’gold standart’’ in the vestibular dysfunction, does not evaluate the entirety of its components. In this review, new diagnostic alternatives were addressed in the field of otoneurology, which grant a more comprehensive vision for patients with vestibular disorders, which will allow a more accurate prognosis of the specialist.Keywords: Otoneurology, v-HIT, VEMP, caloric test, vestibulogram.

INTRODUCCIÓN

Podemos definir vértigo como la percepción ilusoria de

giro que puede experimentar una persona, el cual puede

tener causas periféricas, centrales y/o algún componente

psicógeno. La prevalencia de vértigo de características

periféricas es de un 5% y una incidencia de 1,4% (1). Este

porcentaje aumenta a un 30% en sujetos mayores de 60

años y a un 50% sobre los 85 años (2).

El sistema vestibular censa y codifica continuamente

información de movimientos de rotación y translación de

la cabeza, además de permitirnos una correcta orientación

y estabilización en el espacio mediante musculatura axio-

proximal y distal. Por otro lado, propicia la estabilización de

la mirada dada la activación de músculos extraoculares,

mediante el reflejo vestíbulo-ocular (3). En la evaluación

clínica vestibular continuamente se ha intentado la manera

de medir en forma individual cada uno de los órganos de

este sistema; los seis canales semicirculares y los cuatro

órganos otolíticos. Actualmente, su estudio y evaluación

se ha realizado principalmente mediante la prueba

calórica. Esta prueba fue descrita por Barány en 1906, a

través de su teoría de linfocinesis, quien demostró que al

irrigar con agua fría el CAE se producía un nistagmo con

fase rápida hacia el oído contrario, y que éste era hacia

el mismo oído cuando se irrigaba con agua caliente (4).

Posteriormente Fitzgerald y Hallpike en 1942 describen

y estandarizan la prueba calórica bilateral alternante (que

actualmente utilizamos en la práctica otoneurológica)

posicionando al paciente en decúbito supino con la cabeza

en 30° en anteroflexión, posición en que el plano del canal

semicircular lateral (CSC-L) queda en posición vertical

con la ampolla hacia arriba (5). Los resultados cualitativos

y cuantitativos de esta prueba pueden ser consignados

por el propio examinador (comúnmente llamado prueba

calórica a ojo desnudo) o bien, pueden ser registrados

por técnicas más elaboradas. Una de estas herramientas

es la videonistagmografía (VNG) que registra la amplitud

de la velocidad de la componente lenta del nistagmo

provocado por los cambios de temperatura mediante un

registro video-oculográfico. Si bien la prueba calórica sigue




57

siendo considerada el “gold standard” para el estudio de

patologías vestibulares, tiene una limitante importante,

y es que su estudio se centra principalmente al CSC-L,

utilizando un estímulo no fisiológico que sólo permite la

evaluación del nervio vestibular superior en un rango de

frecuencia del orden de los 0,025 Hz (6).

Los canales semicirculares son sensibles a aceleraciones

angulares. Los movimientos cefálicos responden

fisiológicamente en un rango de frecuencias que van entre

los 2 a 7 Hz. Las pruebas rotacionales, como la silla rotatoria,

miden la función de los canales laterales simultáneamente,

pero no en forma individual y a un rango de frecuencia

apenas superior a 1 Hz. Dado estos antecedentes surge en

la actualidad el concepto de vestibulograma, permitiendo

la evaluación de la aceleración angular con distintas

frecuencias de estimulación, evaluando así la funcionalidad

del sistema vestibular en forma más completa (6,7).

Hoy en día, existen una serie de pruebas que no requieren

un mayor equipamiento clínico, las cuales nos permiten

evaluar un espectro más global de la función del sistema

vestibular. Joel Göebel en el año 2010 sugiere 14 pruebas

que se pueden hacer en una consulta médica, dentro de

las cuales podemos mencionar: búsqueda del nistagmo

espontáneo, nistagmo evocado de mirada excéntrica,

búsqueda del nistagmo posicional (Maniobras de Dix-

Hallpike), test impulsivo cefálico, test de agitación cefálica,

entre otras (8). Por otra parte, existen evaluaciones

realizadas con equipamiento más sofisticado, de alta

complejidad y que requiere examinadores calificados. Todas

estas evaluaciones permiten dar un mejor diagnóstico de

posibles alteraciones al sistema vestibular. En este artículo

de revisión, mostraremos las principales evaluaciones

de la función angular de los canales semicirculares y la

función lineal del sáculo y utrículo (órganos otolíticos).

Finalmente propondremos una batería de nuevos test que

complementen a la prueba calórica clásica.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ANGULAR

Los canales semicirculares se organizan anatómica y

funcionalmente en tres parejas, distribuidos de tal manera

que forman un sistema coordinado para reaccionar a

los movimientos angulares cefálicos. Cada pareja está

conformada por un canal en cada oído, los que son

“coplanares” (es decir, comparten el mismo plano en el

espacio) y frente a un estímulo, obedecen de dos maneras

antagónicas (estimulación e inhibición). Es así que cuando

realizamos un giro hacia la derecha en el plano horizontal,

se producirá un aumento de la actividad neuronal aferente

del CSC-L derecho y una inhibición en el canal opuesto (9).

A pesar que frente a un giro cefálico se generan respuestas

antagónicas, hay casos de gran velocidad angular donde

se produce una asimetría en la integración central de la

información, lo cual permite evaluar cada uno de los canales

semicirculares de manera separada. Esto se demostró

basado en los estudios de Goldberg y Fernández, los

cuales describen que frente a un giro de alta aceleración

y de corta duración se generaban respuestas desiguales

en la descarga neuronal que existe entre la excitación y la

inhibición en cada plano coplanar (10).

Dentro de las pruebas para la evaluación de la función

angular, podemos mencionar la prueba de nistagmo de

agitación cefálica, la prueba impulsiva cefálica (abreviada

HIT proveniente del inglés head impulse test y la prueba

impulsiva cefálica asistida por video (abreviada v-HIT,

proveniente del inglés video head impulse test).

Prueba de nistagmo de agitación cefálicaEsta prueba, inicialmente descrita por Bárány, estudia la

aparición de un nistagmo después de mover rápidamente

la cabeza hacia ambos lados, manteniendo la cabeza en

el plano del CSC-L. Para realizarla, se le pide al paciente

que cierre sus ojos y que mueva rapidamente su cabeza

durante 20 segundos (como diciendo ‘’no’’), siendo


AEDO C. ET AL.


58

detenida bruscamente. Se le pide al paciente que abra sus

ojos colocando previamente los lentes de Frenzel o de +20

dioptrías (para prevenir la fijación ocular del paciente). Los

sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a

esta maniobra, a lo sumo dos o tres sacadas horizontales.

En aquellos casos de hipofunción vestibular se observa

un nistagmo horizontal por asimetría en el mecanismo

de almacenamiento de velocidad, cuya fase lenta suele

dirigirse hacia el lado lesionado o de algún nistagmo

espontáneo latente (según la segunda Ley de Ewald). En

algunos casos podemos encontrar un nistagmo pervertido

(tipo upbeat o downbeat), lo cual apuntaría más a un

cuadro de tipo central (11).

Test impulsivo cefálicoLa prueba impulsiva cefálica consiste en evaluar el reflejo

vestíbulo ocular (RVO). Este reflejo desvía los ojos en

sentido contrario a un giro cefálico, permitiéndonos

estabilizar la mirada en la retina. Su evaluación consiste

en la realización de movimientos rápidos, pasivos e

impredecibles de la cabeza del paciente de baja amplitud

(10°-20°), de alta velocidad (200-400°/seg) y de alta

aceleración (3000-4000°/seg2) en el plano de un par

de canales semicirculares (tanto en el plano horizontal

como vertical) (12). El hecho que el movimiento cefálico

sea pasivo (es decir, generado por un examinador y no

por el paciente) e inesperado, hace que se minimice

cualquier otra aferencia que module el RVO (reflejo

cérvico-ocular, sistema sacádico, sistemas de seguimiento

visual, eferencias corticales o cerebelosas), permitiendo

una evaluación exclusiva de la función de los canales

semicirculares. En sujetos con indemnidad del RVO, luego

de una rotación cefálica, se producirá un movimiento

compensatorio del ojo de igual magnitud pero en dirección

contraria al movimiento de cabeza, manteniendo la imagen

de interés en la retina. (13). (Figura 1)

En pacientes con disfunción vestibular la respuesta

del RVO se retrasa, debido a que el ojo no es capaz de

mantener la imagen de interés en la retina moviéndose

en el mismo sentido de la cabeza, siendo necesario un

movimiento correctivo (catch-up saccades) que reposicione

nuevamente los ojos hacia el objetivo que se estaba

mirando, y que el clínico puede ser capaz de identificar.

Estas sacadas correctivas se pueden activar durante

o después de los impulsos de la cabeza, y se clasifican

como sacadas covert (encubierta) u overt (descubierta),

respectivamente. En general, el déficit en la función de

los canales semicirculares tiene que ser severo para

que las sacadas de corrección sean lo suficientemente

grandes como para ser observadas clínicamente. Si a esto

Figura 1: Método de evaluación del reflejo vestíbulo-ocular horizontal mediante la prueba impulsiva cefálica. Para probar el RVO del CSC-L, el

examinador sostiene la cabeza del paciente entre sus manos, le pide fijar un objetivo delante de sus ojos, y rápidamente y de forma arbitraria gira la

cabeza del paciente en posición horizontal a la izquierda y derecha. En A y B el examinador sostiene la cabeza de la paciente girada levemente hacia

la derecha para luego girarla rápidamente hacia izquierda. En C, se aprecia que después del movimiento cefálico la paciente continúa mirando el

objetivo (extraído de Halmagyi G and Curthoys I. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988).




59

le sumamos que tanto las overt como las covert pueden

estar presentes simultáneamente en un paciente esto se

convierte en una limitante para realizar el procedimiento a

ojo desnudo, debido que la existencia de las covert sacadas

disminuye la amplitud de las overt sacadas, favoreciendo

la aparición de falsos negativos al no poder registrarlas. La

sensibilidad del HIT a ojo desnudo va entre un 55% a un

72% y su especificidad entre un 78% y un 83% (14). Dado

esto último, es que se han implementado diversas técnicas

para poder mejorar el registro del RVO.

Prueba impulsiva cefálica asistida por videoEn sus inicios, el HIT fue descrito por Halmagyi y Curthoys

en 1988 como herramienta clínica para detectar déficits

en los canales semicirculares, viendo como indicador

clínico una sacada correctiva al final del movimiento

cefálico del paciente, detectada por simple inspección

visual (subjetivamente), por un clínico experimentado. Sin

embargo, este método no permitía evaluar objetivamente

la ganancia del ROV ni la amplitud de la sacada correctiva,

siendo imposible distinguir una covert saccade de un

paciente otoneurológicamente sano, y no permitía conocer

la aceleración ni la velocidad otorgada a los impulsos

cefálicos que el clínico llevaba a cabo (12). Para suplir estas

limitaciones, es que se ha desarrollado un nuevo sistema

de video-oculografía pequeño, ligero, con un mínimo de

deslizamiento y de alta velocidad, denominada prueba

impulsiva cefálica asistida por video (v-HIT) (15). Esta es una

metodología no invasiva y confiable, la cual ha logrado una

excelente sensibilidad y especificidad en la detección de

patologías vestibulares periféricas. Adicionalmente, unos

años después se extendió el estudio de las ganancias del

RVO hacia los canales verticales, validando que no existían

diferencias significativas en ambos métodos para detectar

disfunción de los canales semicirculares verticales (16). La

relación entre la velocidad ocular y cefálica se conoce como

la ganancia del RVO. Valores cercanos a 1 representan

un funcionamiento eficiente de este reflejo, mientras que

valores cercanos a 0 representan valores disminuídos o

patológicos (16) (Figura 2).

Modo de realizaciónPara la realización del examen se deben ajustar las

gafas del equipo firmemente en el paciente, sentado

aproximadamente a un metro de distancia de una pared,

que se le debe realizar una ligera marca que el paciente

Figura 2: Registro de la prueba de impulso cefálico asistido por video en paciente con disfunción vestibular unilateral. Se observa la presencia de

sacadas correctivas tipo overt saccades y valores de ganancia cercanos a los 0,4 en el oído derecho (afectado). En el oído izquierdo (no afecta-

do), se ven una ganancia cercana a 1, sin sacadas correctivas.


AEDO C. ET AL.


60

debe mirar durante los impulsos cefálicos. Con el fin de

alinear los canales semicirculares horizontales se mantiene

una inclinación de la cabeza de aproximadamente 30º con

respecto a la horizontal. Para comenzar la evaluación, el

examinador debe colocarse de pie detrás del paciente

realizando al menos 20 impulsos cefálicos en cada

dirección con un ángulo de rotación de 10° a 15° en

forma aleatoria, de corta duración, inesperada y de alta

aceleración. Según la literatura internacional, se considera

un v-HIT patológico si nos encontramos frente a ganancias

bajo los 0,6, asimetrías de respuestas (mayores a un 7%) y

presencia de sacadas correctivas covert y/o overt (13).

APLICACIONES CLÍNICAS

El v-HIT es una técnica de mucha utilidad cuando la

prueba calórica está contraindicada o presenta limitancias

importantes en la evaluación otoneurológica. Un ejemplo

de esto es la valoración del RVO en pacientes con

alteraciones de oído medio (como una otitis media crónica

o un colesteatoma) o en el impacto de la función vestibular

de cirugías otológicas como por ejemplo, el implante

coclear. Por otra parte, el v-HIT permite también valorar

rápida y eficazmente la evolución de la ganancia del RVO

(e indirectamente, procesos de compensación vestibular

central) en patologías otoneurólogicas como la ototoxicidad

y/o neuronitis vestibular. Además ha sido empleada con

éxito en la evaluación vestibular a niños (17), donde también

la prueba calórica presenta algunas complicaciones y

también sería útil en la distinción de algunos cuadros

vertiginosos periféricos v/s centrales de origen vascular (18)

Finalmente, nos permite estudiar la función el RVO para

los canales semicirculares posterior y superior, los cuales

no son evaluados por la prueba calórica y además otorga

una frecuencia de estimulación angular entre 1-3 Hz,

otorgando una mayor sensibilidad diagnostica.

Como desventaja, esta prueba no puede realizarse

en sujetos con problemas de movilidad y/o patologías

cervicales, ya que para poder realizarse requiere

movimientos enérgicos del cuello.

EVALUACIÓN DE LA FUNCION OTOLÍTICALos receptores de las maculas saculares y utriculares se

han especializado principalmente en detectar cambios de

aceleración lineales de la cabeza, permitiendo ubicarnos

en el campo gravitacional de la tierra. Constan de un

epitelio sensorial, sobre la cual se dispone una membrana

gelatinosa que contiene unos cristales de carbonato de

calcio denominados otolitos. Este conjunto de otolitos -

membrana gelatinosa, forman una unidad funcional que

permite detectar aceleraciones lineales que actúan sobre

cuerpos cuya densidad es distinta al medio que los rodea

(endolinfa). En posición bípeda, los otolitos de la macula

utricular no producen flexión de los cilios de las células

ciliadas vestibulares, mientras que en la macula sacular

ocurre el efecto contrario. En cambio, al ladear la cabeza

hacia derecha o izquierda, la excitación utricular será

máxima y la sacular mínima.

Dentro de las evaluaciones del sistema otolítico podemos

mencionar los potenciales evocados miogénicos

vestibulares (cervicales y oculares) y la vertical visual

subjetiva.

Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP)

Los potenciales evocados miogénicos vestibulares

(o VEMP en sus siglas en inglés) fueron descritos

inicialmente por Colebatch y Halmagyi el año 1994 (19).

Clínicamente podemos dividirlos en potenciales evocados

miogénicos vestibulares cervicales (c-VEMP) y oculares

(o-VEMP) (Figura 3). Los c-VEMP Corresponden a un

potencial inhibitorio generado por la descarga sincrónica

de unidades motoras del músculo esternocleidomastoideo

(tónicamente contraído), presentan una latencia entre 60-

300 ms y de casi un microvolt de amplitud. En el registro




61

se obtiene un peak positivo cercano a los 13 ms. (p13)

y un peak negativo cercano a los 23 ms. (n23). Existen

otras ondas secundarias (p34 y n44) cuya presentación

no es tan constante, las cuales tendrían un origen coclear.

Las amplitudes de la respuesta varían entre los 0,5 y

3 microvolts peak to peak y se considera normal una

razón de amplitud de hasta 40% entre un oído y otro. El

generador de los c-VEMP parece ser el sáculo, ya que es

el órgano vestibular más sensible a los sonidos de alta

intensidad. El c-VEMP mide la función vestibular a través

de un reflejo disináptico vestíbulo-cólico, que se origina

en el sáculo y que a través del nervio vestibular inferior,

llega a los núcleos vestibulares laterales y descendente

para transmitirse por el fascículo vestibuloespinal medial

ipsilateral y llegar finalmente a las neuronas motoras del

esternocleidomastoideo (20). Los o-VEMP son potenciales

de latencia más corta, presentando un peak negativo

cercano a los 10 ms (n10) y un peak positivo a los 15

(p15). Se generan mediante estímulos auditivos de alta

intensidad, los cuales estimulan la vía ipsilateral otolítica,

la cual transmite la información desde a los núcleos

vestibulares, vía fascículo longitudinal medial hacia los

músculos extraoculares contralaterales, generándose la

activación del RVO (20).

Para la generación de los VEMP, Rosengren y colaboradores

sugieren tonos Clicks de 95 dB HL, una amplificación de

5000x, filtros de 10Hz-2kHz, 256 repeticiones a una tasa

de repetición de hasta 5 Hz (21). También se ha descrito

la evocación de VEMP mediante estimulación de tipo

galvánica. Los VEMP pueden ser evocados incluso si hay

una pérdida total de audición.

Su principal desventaja es que para su realización requiere

la contracción tónica del musculo esternocleidomastoideo

por lo tanto en sujetos con problemas de movilidad cervical,

no se obtendrán buenos registros. Por otro lado, si existe

la presencia de alguna patología de oído medio como

efusión, tímpano perforado, otosclerosis etc., la amplitud

del registro se puede ver disminuida o abolida (por la

atenuación de la señal sonora que llega al oído interno).

APLICACIONES CLÍNICAS

Los VEMP (particularmente los c-VEMP) corresponden a un

método objetivo para la evaluación del sáculo y por lo tanto,

del nervio vestibular inferior. Existen distintas patologías

que pueden afectar esta rama del nervio vestibular, que

no son detectadas cuando realizamos la prueba calórica

(que evalúa principalmente la rama superior del nervio

vestibular). Dentro de las patologías que podemos evaluar

mediante la técnica del VEMP podemos mencionar:

Neurinoma del acústicoLos VEMP otorgan una gran utilidad en la pesquisa de

esta patología ya que si el neurinoma comprime el nervio

vestibular inferior, no será detectado en test otoneurológicos

más tradicionales. Se ha visto que en el 80% de los

neurinomas, los VEMP muestran algún tipo de alteración,

incluso en lo que presentan prueba calórica normal (22).

Neuronitis vestibular y vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)Uno de cada tres pacientes que sufre neuronitis vestibular

desarrollará un VPPB. La presencia de un c-VEMP normal

indicaría que existiría una alta probabilidad de que se

genere un cuadro de vértigo postural unos 3 meses

aproximadamente. Esto se produciría ya que el nervio

vestibular superior inerva el canal posterior y el sáculo.

La presencia de VPPB del canal posterior y un c-VEMP

presente indican que el nervio vestibular inferior está

intacto (23).

Dehiscencia del canal semicircular superiorSe caracteriza por presentar crisis frente a sonidos de alta

intensidad o incrementos de presión en el oído provocados

por una dehiscencia del laberinto óseo del canal superior.


AEDO C. ET AL.


62

Presenta manifestaciones clínicas como crisis de vértigo

producido por sonidos intensos, oscilopsia, autofonia e

hiperacusia. En esta patología, podemos encontrar c-VEMP

y o-VEMP de amplitudes aumentadas y a umbrales más

bajos de lo normal. Esta condición se revertiría cuando se

corrige esta patología mediante intervención quirúrgica (24).

Sindrome de MenierePatología ocasionada por un aumento sobre la producción

o mala absorción de líquido endolinfático de causas

desconocidas. Clínicamente cursa con tinnitus, sensación

de plenitud ótica e hipoacusia del oído afectado más crisis

vertiginosas, que irán variando de magnitud de acuerdo a

la evolución propia de la patología. En la etapa inicial de la

enfermedad de Meniere, se han descrito VEMP (cervicales

y oculares) de amplitud mayor al oído no afectado,

aparentemente por fenómenos de reverberación en el oído

interno provocados por el aumento de líquido endolinfático.

En una segunda etapa cuando la enfermedad ha ido

progresando, la amplitud del VEMP es menor a las del

oído sano. En una tercera etapa, cuando ya existe un daño

avanzado y/o destrucción de estructuras laberínticas, la

Figura 3: Registro de potenciales evocados miogénicos vestibulares en sujeto normal. En A se muestran el trazado de un c-VEMP en el oído derecho

e izquierdo. Las latencias de los peaks positivos y negativos son cercanas a las esperadas (p13 y n23) y de buena morfologia. La razón de amplitud

entre las ondas está dentro de rangos normales. El Ratio corresponde a la comparación de amplitudes peak to peak de ambos oídos. En B se

muestran trazados de o-VEMP a distintas intensidades (a medida que la intensidad disminuye, la amplitud peak to peak también lo hace).




63

amplitud se encuentra muy disminuida o está ausente (25).

Vertical visual subjetivaLa vertical visual subjetiva permite detectar que tan

bien puede un sujeto, ubicar algún objeto en una línea

vertical. Si bien esta prueba puede ir incluida en softwares

computacionales para la evaluación otoneurológica, se

ha difundido una alternativa de bajo costo, con resultados

fiables la cual se denomina ‘’prueba de balde’’ (‘’bucket

test’’) Esta consiste en colocar una línea llamativa en el

fondo de una cubeta, mientras que por fuera del fondo se

ubique un medidor de la desviación en grados (por ejemplo

un transportador) de esta línea. Se le pide al paciente que

rote este balde hasta que considere que la línea está

perfectamente vertical (se recomienda que lo haga dos

veces y promediar los resultados). Una desviación mayor

a 2,5 grados indicaría alguna disfunción de los órganos

otolíticos, muy probablemente de origen utricular (26).

CONCLUSIONES

A lo largo de esta revisión, hemos visto distintos métodos de

evaluación otoneurológica, que exploran la funcionalidad

del sistema vestibular complementando a la prueba

calórica clásica. Todo laboratorio otoneurológico debiera

realizar un estudio vestibular que incluya una prueba

calórica con videoculografía, lo cual nos permitiría evaluar

principalmente y objetivamente la función del CSC-L

mediante el análisis de la componente lenta del nistagmo

post-calórico. Esta prueba se debiese complementar con

una prueba de v-HIT, ya que por una parte, al realizarse

a una aceleración angular mayor a la prueba calórica,

nos otorga una mayor sensibilidad diagnóstica y por otra

nos permite evaluar más de un canal semicircular. Para

la evaluación de los órganos otolíticos, el método más

apropiado serían los VEMP cervicales y oculares.

Finalmente, proponemos que las demás evaluaciones

que no requieren un equipamiento más sofisticado

(pruebas de vertical visual subjetiva, nistagmo de

agitación cefálica y prueba impulsiva cefálica), debiese

incorporarse paulatinamente en la rutina de la examinación

otoneurológica que habitualmente incluye el estudio del

nistagmo espontáneo, posicional, equilibrio estático,

dinámico y pruebas neocerebelosas. Su realización no

alargaría mayormente la duración total del examen y nos

podría orientar a pesquisar disfunciones otolíticas y del

RVO.

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65



Luis Barrio1

Dayneri León2

Alex Pérez3

1.Ingeniero Mecánico. Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.

2.Doctora en Ciencias y Medicina.Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.

3.Técnico Medio en Análisis Clínico, Depto de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.


RESUMEN Varios son los estudios que hacen referencias a la importancia de la implementación de un eficiente Sistema de Gestión de Calidad en el ámbito de la Salud. Entender éste, y su aplicación, permite identificar sus interacciones, valores añadidos y hacia dónde y cómo proyectar las instituciones de Salud. Al mismo tiempo, comprender las técnicas y procedimientos más usados en el proceso de mejora continua de la calidad, facilita la identificación de los problemas vitales que afectan a los productos o servicios y que al final se revierten en la satisfacción de los pacientes.

No siempre los empresarios, administrativos, profesionales de salud, y pacientes, cuentan con los conocimientos necesarios para la correcta aplicación de un Sistema de Gestión de la Calidad. Es por ello que con el presente documento, pretendemos brindar conocimientos básicos que permitan desarrollar habilidades para la aplicación de estrategias encaminadas al mejoramiento continuo de la calidad en las entidades de salud.Palabras claves: Salud, calidad, control, sistema de gestión de la calidad.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTSeveral studies refer to the importance of the implementation of an efficient Quality Management System in the field of health. Understanding this, and its application, identifies, their interactions, benefit and where and how to project health institutions. At the same time, understand the techniques and procedures most commonly used in the process of continuous quality improvement facilitates the identification of vital problems affecting the products or services and ultimately reversed in patient satisfaction.

Not always entrepreneurs, administrative, health professionals and patients have the knowledge necessary for the proper application of a quality management system. That is why we aim to provide basic knowledge to develop skills for implementing strategies to continuous quality improvement in health institutions.Keywords: Health, quality, control, management system quality.

INTRODUCCIÓN

El Sistema de Gestión de Calidad (SGC) en el ámbito de

Salud, se ha diseñado e implementado con el objetivo de

mejorar los procesos, en las organizaciones e instituciones,

garantizando además, el cumplimiento de los requisitos de

la Norma ISO 9001:2008, lo anterior conlleva a alcanzar un

producto con mayor calidad (1).

Existen en la actualidad variadas definiciones para el

concepto de calidad. Roemer M. I. y Montoya-Aguilar

C., en 1988, definieron este concepto en salud como:

“desempeño adecuado (de acuerdo a los estándares)

en las intervenciones consideradas seguras, que están

al alcance de las sociedades en cuestión y que tiene

la capacidad de producir un impacto en la mortalidad,

morbilidad, discapacidad y malnutrición” (2).

Por su parte Donabedian A. en el 2000, precisó que la

calidad de la atención médica consistía en la aplicación

de la ciencia y la tecnología médica, de manera tal que

maximice sus beneficios a la salud, sin aumentar al mismo

tiempo los riesgos. Considerando además, que el grado

de calidad es el punto en el cual se espera que la atención

proveída logre el balance más favorable de riesgos y

beneficios (3).

A criterio de los autores, la calidad es hacer lo correcto de

la manera correcta la primera vez, y hacerlo mejor la vez

siguiente, con las limitaciones de los recursos existentes


BARRIO L. ET AL.

66


y con la satisfacción de la comunidad. Según lo antes

expuesto, podemos distinguir que calidad no es sinónimo de

lujo o de complejidad, sino que debe ser la misma en todos

los niveles de atención; es un proceso de mejoramiento

continuo; es una cualidad objetiva y mensurable e involucra

a toda la organización. Rosselot E. en el 2011 señaló, que

si las instituciones involucraran en sus acciones la calidad,

los resultados se traducirán en costos más bajos, ingresos

más altos, clientes encantados y empleados con poder, es

decir, un equipo de salud comprometido (4).

Juran, JM. 2004 planteó: “Así como el siglo XX fue el siglo

de la productividad, el siglo XXI será el siglo de la calidad” (5), y es vital que todos los que colaboran en esta rama tan

significativa de los servicios que es la salud, comprendan

la importancia de desarrollar habilidades y conocimientos

que unido al trabajo en equipo, logren los resultados de

satisfacción para los pacientes.

En la actualidad el personal de salud en varios países de

Latinoamérica, adolecen de los conocimientos necesarios

para una correcta interpretación de un SGC (6).

A pesar de que los gobiernos han tenido una preocupación

especial en este sentido, no se ha generalizado el

conocimiento acerca de dicho sistema, Chile por ejemplo,

cuenta con una metodología para la elaboración de mejora

continua de la calidad, realizado desde el año 2009 (7), así

como un SGC en Salud. MINSA. 2006 (8), pero aún subsisten

problemas en la aplicación del mismo, un ejemplo de ello

es, la poca cantidad de establecimientos de salud en el

país que cuentan con acreditación, (según Rodríguez A.C

en el 2013, solo existían 35 instituciones acreditadas en

Chile) (9), esta tiene como finalidad, que la población pueda

comparar a los prestadores de salud no sólo por precio,

sino también por calidad. Basados en las problemáticas

expuestas los autores de este documento se han trazado

el siguiente objetivo.

El objetivo del presente trabajo es entregrar conocimientos

básicos que permitan desarrollar habilidades para la

aplicación de estrategias encaminadas al mejoramiento

continuo de la calidad en las entidades de salud.

DESARROLLO

La implantación de un correcto SGC, teniendo como base

un diseño estructurado de los procesos de gestión, en

organizaciones funcionales a cualquier nivel de jerarquía,

representa un aspecto medular para la valoración

positiva del desempeño, en esta actividad tan importante.

Estos criterios y principios son el modelo recomendado

internacionalmente, no sólo como herramientas de gestión,

sino también, para el cambio organizacional.

El enfoque por procesos aplicado a la calidad, conlleva a

una metodología definida, e instrumentos y herramientas

que pueden y deben ser adecuados para ajustarse a la

realidad local; el trabajo con procesos no es excluyente, sino

complementario con otros enfoques como aquellos que se

centran en la capacitación del personal, la modernización

de la tecnología y el trabajo normativo; aspectos claves

para la obtención de resultados favorables y un excelente

servicio prestado (10).

Bajo este enfoque evaluativo y con un estrecho vínculo de

todos los integrantes de la organización, se deben tener

bien definidos los principios que orientan la gestión de

procesos de calidad, de cualquier organización o institución

de salud, como son:

• Su misión, la cual define valores para sus clientes y

pacientes; la existencia de cada puesto de trabajo

debe ser una consecuencia de ello: existen para ese

fin.

• Su orientación a la satisfacción de los clientes.



67


• El valor agregado creado por los empleados a través

de su participación en los procesos; este es el mayor

activo de una organización.

• La mejora del proceso, determinará el mayor valor

suministrado o entregado.

• La eficiencia de una entidad de salud, será igual a la

eficiencia de sus procesos.

Existen varias definiciones de procesos: Guajardo Garza

E. en el 2008 lo definió como una secuencia de actividades

que uno o varios sistemas desarrollan para hacer llegar una

determinada salida a un usuario, a partir de la utilización de

determinados recursos (entradas) (11).

Expresado de otra forma, los procesos son aquellos que

constituyen el núcleo de una organización. El punto central

implícito en la gestión de calidad de un proceso es el

En salud, destacan como elementos de entrada, todo

aquello que se engloba en el término de tecnologías

sanitarias, como por ejemplo: equipamiento, insumos,

fármacos, infraestructura, normas y estándares, y sistemas

de información (12).

De igual forma, el proceso en la prestación de servicios

de salud, tiene características particularmente relevantes:

1. Variabilidad: Cada vez que se repite el proceso

hay ligeras variaciones en las distintas actividades

realizadas, las que a su vez, generan diferenciaciones

en los resultados del mismo: “Nunca dos resultados

son idénticos”.

2. Repetitividad: Los procesos se crean para producir un

resultado e intentar repetir ese resultado una y otra vez.

Esta característica permite trabajar sobre el proceso

y mejorarlo: “A más repeticiones, más experiencia y

mejores resultados”.

Estas características hacen que por un lado, las actividades

en salud deban ser protocolizadas u homologadas,

buscando las mejores prácticas, con el objetivo de lograr

los mejores resultados y disminuir su variabilidad. Por

otro lado, si una actividad es compleja, requiere que las

personas que la realizan, la repitan una y otra vez para

lograr las habilidades que garanticen la calidad en su

ejecución.

En función de la finalidad, los procesos se pueden clasificar

en tres categorías: Procesos estratégicos, procesos

operativos y procesos de soporte.

Procesos estratégicos: • Son procesos destinados a definir y controlar las metas

de la organización, sus políticas y estrategias.

• Permiten llevar adelante la organización.

• Están en relación muy directa con la misión/visión de

la organización.

Figura 1: Representación del proceso en instituciones médicas.

“agregar valor” a este resultado (ver figura 1).

El valor que se añade al proceso debe verse incrementado

en el tiempo, donde la participación de todos y cada uno

de los involucrados influye en la calidad del resultado o

producto final. En las organizaciones que prestan servicios

de salud, el activo más importante que añade valor, es el

recurso humano: su calidad, compromiso, capacitación y

experiencia, revelaran los resultados deseados, tanto para

los pacientes, como para la institución; permitiendo elevar

su prestigio, consideración e identificación.


BARRIO L. ET AL.

68


• Involucran personal de primer nivel de la organización.

• Afectan a la organización en su totalidad.

Ejemplos: Comunicación interna/externa, planificación,

formulación estratégica, seguimiento de resultados,

reconocimiento y recompensa, proceso de calidad total,

etc.

Procesos operativos: • Son procesos que permiten generar el producto/

servicio que se entrega al cliente, por lo que inciden

directamente en la satisfacción del cliente final.

• Generalmente atraviesan muchas funciones.

• Son procesos que valoran los pacientes

fundamentalmente.

Ejemplos: Atención o servicios al paciente, presentes en

todas las instituciones de salud. Los procesos operativos

también reciben el nombre de procesos clave.

Procesos de soporte: • Apoyan los procesos operativos.

• Sus clientes son internos.

Ejemplos: Control de calidad, selección de personal,

formación del personal, compras, sistemas de información,

mantenciones, etc. Los procesos de soporte también

reciben el nombre de procesos de apoyo.

La gestión de procesos lleva implícito un cambio cultural

en la organización, cuya esencia es que cada persona

que la integra entienda la relevancia de su trabajo y la

participación que éste tiene dentro del proceso (13). Por lo

tanto, su esfuerzo estará centrado en hacer su trabajo de la

mejor forma posible, porque así contribuye a un resultado

final favorable.

El punto orientador de este cambio cultural debe estar en la

misión, visión y valores que dé la institución y que debe ser

conocida y compartida por sus integrantes. Junto con ello,

es deseable que se verifiquen cambios organizacionales

que faciliten el enfoque por procesos, entre los cuales se

encuentran:

• La organización se orienta en una perspectiva funcional,

con estructuras aplanadas, evitando la estructuración

tradicional vertical jerarquizada.

• Hay una comunicación fluida entre sus componentes,

y la toma de decisiones está más descentralizada.

• Hay una alta participación de las personas en el

quehacer institucional.

• Hay una apertura y disposición al cambio. Este cambio

cultural es un factor crítico de éxito en la gestión de

calidad.

Estos enfoques suelen conllevar al “mejoramiento continuo

de la calidad” o “calidad total”, según Crosby B. y Philip en

el 1991 (14), principio enunciado desde el siglo XX y que

plantea la necesidad de no detener la organización en el

tiempo, cada día y paso a paso ir buscando, que lo que

se realice el día siguiente sea mejor a lo efectuado el día

anterior y de esta forma contribuir a lograr lo más preciado

de la vida, que es la salud.

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de 2016] Disponible en: http://www.gestiopolis.com/

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14. Crosby B. Calidad sin lágrimas: el arte de administrar

sin problemas. CECSA; 1991.


BARRIO L. ET AL.

70


REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA - CHILE

RESUMEN Nuestra reflexión emerge del creciente problema generalizado en relación al incremento de la obesidad infantil en Chile y de forma más localizada y no menos afectada la región de Arica y Parinacota, zona extrema del país. En nuestra localidad, al igual que en el resto del territorio, el gobierno ha diseñado estrategias que impulsan a cambios en el comportamiento de las personas, las familias y las comunidades para que éstas adopten decisiones positivas en relación con una alimentación saludable y la práctica de actividad física que les permitan mejorar la calidad de vida. De igual forma se han elaborado acciones dirigidas a los programas de estudios, currículos, la clase de Educación Física, sin embargo, a pesar de todo lo anterior, existe un continuo incremento en el índice de obesidad infantil en Chile y en particular en la XV Región, lo que nos ha llevado a realizar la siguiente Reflexión: ¿Qué otros factores del sistema educativo y del contexto familiar pudieran estar interviniendo en el incremento de la obesidad infantil en niños y niñas Aymaras y no Aymaras de las escuelas de la XV región?, ¿Se estarán cumpliendo con las leyes, resoluciones y programas de estudio, establecidos?. Creemos que es válida esta reflexión.Palabras Clave: Clase, Educación Física, Obesidad infantil.

INTRODUCCIÓN

Parece observarse una tendencia inexorable al aumento

de peso en la población infantil, hasta el punto que se habla

de una verdadera epidemia (1). La obesidad puede definirse

como el exceso de grasa corporal, visible y cuantificable,

producida como consecuencia de una alteración de la

relación entre la ingesta energética que está incrementada

y el gasto energético, disminuido. La obesidad hoy en día

se ha puesto en manifiesto a nivel internacional, y este

flagelo de igual forma ha afectado a Chile. Las estadísticas

que indica la Organización de las Naciones Unidas para la

Alimentación y la Agricultura (FAO), establecen que en Chile

el sobrepeso afecta al 7% de los niños en edad prescolar.

Adicionalmente, 3.8 millones de niños menores de cinco

años sufren obesidad. Según los resultados del SIMCE

de Educación Física realizados a los establecimientos

educacionales en el 2013, dieron a conocer que existe un

incremento de la obesidad infantil en Chile, destacándose

que en los colegios particulares subvencionados la cifra

es de un 85%, mientras que en los colegios particulares

pagados se comporta en un 13%. (2-4)

Existen múltiples factores que pueden influir en la

obesidad, entre los que se encuentran: en primer lugar el

efecto de la globalización, los estilos de vida familiares y

ABSTRACTOur reflection emerges from the growing widespread problem in relation to the increase in childhood obesity in Chile and in a more localized and no less affected the Region of Arica and Parinacota, end region of the country, where we have a population of different ethnic backgrounds from different nationalities. In our town, like the rest of the country, the government has designed strategies that drive changes in the behavior of individuals, families and communities to make positive decisions regarding healthy eating and practice physical activity that enhance quality of life. Similarly they have been developed actions aimed at curriculum, curriculum, physical education class, however, despite the above, there is a continuous increase in the rate of childhood obesity in Chile and particularly in the XV Region, which has led us to make the following reflection: What other factors in the education system and family background might be intervening in the increase of childhood obesity in children Aymaras and non-Aymaras of schools in the region XV will ?, Is complying with the laws, resolutions and programs of study, established ?. We believe that this reflection is valid.Keywords: Class, Physical Education, Childhood obesity.

Luis Barrio1

Dayneri León2

Alex Pérez3

1.Ingeniero Mecánico. Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.

2.Doctora en Ciencias y Medicina.Depto. de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.

3.Técnico Medio en Análisis Clínico, Depto de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.


CORRESPONDENCIA


REFLEXIONES SOBRE EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN ARICA Y PARINACOTA-CHILE

71


sociales, la falta de información acerca de enfoques sólidos

respecto a la nutrición, así como la limitada disponibilidad y

asequibilidad de los alimentos sanos, los que contribuyen a

agravar el problema (4). El mundo, cada vez más urbanizado

y digitalizado, ofrece menos posibilidades para la Actividad

Física a través de juegos saludables. Se suma a ello, que

el sobrepeso o la obesidad reducen las oportunidades de

los niños para participar en actividades físicas grupales.

Consiguientemente, se vuelven menos activos físicamente,

lo que los predispone a tener cada vez más sobrepeso (3,5).

Como resultado de la obesidad, suelen aparecer

manifestaciones clínicas, que se relacionan con la aparición

de enfermedades que se derivan de la obesidad, las cuales

en ocasiones pueden poner en riesgo la vida del sujeto,

entre las que se destacan: diabetes, hipertensión arterial,

enfermedades cardiovasculares, lesiones articulares,

cáncer, trastornos de la conducta alimentaria, baja

autoestima, alteración de la imagen corporal, depresión

o ansiedad, discriminación social y educativa, aislamiento

entre otras.

Por todo lo anterior, el objetivo del presente documentaoserá

efectuar una apreciación de lo que hemos realizado hasta

el momento en relación con la obesidad infantil, lo que nos

falta por hacer, así como, que se despierte la motivación

por rectificar.

DESARROLLO

Estrategia, legislaciones y acciones encaminadas a

disminuir la obesidad infantil.

Los gobiernos han desempeñado estrategias que impulsan

a cambios en el comportamiento de las personas, las

familias y las comunidades para que éstas adopten

decisiones positivas en relación con una alimentación

saludable y la práctica de actividad física que les permitan

mejorar la calidad de vida. La OMS en el 2004, elaboró

una estrategia la cual nombró “Estrategia Mundial sobre

Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud”, donde pide

la adopción de medidas mundiales, regionales y locales

destinadas a mejorar las dietas e incrementar la actividad

física (6). En la Asamblea Mundial de la Salud del 2012,

los países acordaron trabajar para frenar cualquier futuro

aumento de la proporción de niños con sobrepeso. Esta es

una de las seis metas mundiales sobre nutrición destinada

a mejorar la nutrición de la madre, el lactante y el niño

pequeño para 2025. De igual forma se han dictado leyes

como la Ley de Composición de Alimentos y su Publicidad (7), así como la Ley del Sistema Elige Vivir Sano (8), y el

(Reglamento sanitario, 2015) (9). Según Salinas J, Vio

del Río F en el 2011(10), resulta necesario contar con un

marco legislativo y regulatorio respaldado por una Política

de Estado que permita que se mantengan estas políticas

en el tiempo y trascienda los gobiernos. Como se señaló

anteriormente, se han confeccionado un elevado número de

acciones gubernamentales y legislaciones encaminadas a

combatir esta epidemia en las que también se han incluido

las escuelas: tal es el caso de la elaboración y aplicación

del Proyecto de Escuelas Saludables, el cual tiene como

propósito conducir a la comunidad educativa a desarrollar

conocimientos, habilidades, destrezas y responsabilidades

en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria,

teniendo como objetivos mejorar los hábitos alimentarios

en los alumnos y sus familias, impulsar el desarrollo de

actividad física y de una adecuada salud mental (11, 12).

Sin embargo, a pesar de todas estas estrategias tomadas

por el gobierno y los diferentes ministerios, vemos que

las mismas no se mantienen en el tiempo, no se cumplen

a cabalidad, no son tenidas en cuenta por todos de igual

forma; no lográndose visualizar resultados contundentes

que nos haga pensar que están siendo efectivas sobre la

obesidad infantil.


BARRIO L. ET AL.

72


Influencia de la familia en el estilo de vida de los hijosNo obstante a los aspectos anteriormente expuestos,

existen otros agentes que sin lugar a dudas, ejercen

marcada influencia en el estilo de vida de los niños, nos

referimos a la familia. Los hábitos de vida de la familia y,

en particular, los que se refieren a la actividad física, se

encuentran en estrecha relación con la incorporación a la

personalidad del niño de estos hábitos. Cuando una familia

no posee un patrón de estilo de vida común y coherente,

se puede temer que existan pocas posibilidades o

probabilidades de que los niños desarrollen un estilo de

vida activo (13).

Los padres, son los responsables de las primeras

experiencias alimenticias de sus hijos y, aunque en

muchas ocasiones no son del todo conscientes de ello,

tienen el poder de modelar las preferencias y gustos por

los alimentos. Los padres son el modelo a seguir y sus

hábitos y comportamientos alimentarios se transmitirán de

forma más o menos voluntaria influyendo en la salud de sus

hijos. Como indican algunos expertos, tanto la restricción,

la presión o la excesiva permisibilidad en la alimentación

de los niños, suele conducir al desarrollo de malos hábitos

de alimentación que les aumentan el riesgo de padecer

sobrepeso y obesidad (14). De igual forma, la familia ha

sido una esfera altamente intervenida, aplicándoseles

actividades que incrementan la educación nutricional en el

medio familiar y la estimulación a realización de ejercicios

físicos, pero estas medidas no han sido suficientes,

seguimos observando cómo se estimulan las ingestas de

alimentos no saludables, como no se regulan las porciones

de alimentos, no se controlan los horarios de ingesta así

como la frecuencia entre otros. Nos llama la atención este

aspecto, ya que en ocasiones las familias cuentan con la

información adecuada y sin embargo, no se llevan a la

práctica, por lo que consideramos necesario ver que otros

factores pudieran estar influyendo en que no siempre la

familia influya favorablemente en la nutrición adecuadas

en los hijos.

El contexto educacional - obesidad infantil.Un aspecto significativo ha estado relacionado con los

Programas de Estudio elaborados para la Educación

Básica, en los que se pretende desarrollar en los estudiantes

conocimientos, habilidades y actitudes relevantes y

actualizadas, que conforman un bagaje cultural compartido,

que vincula a nuestros niños y jóvenes con su identidad

cultural y, a la vez, los contacta con el mundo globalizado

de hoy (15). De igual forma, estos programas de estudio se

han elaborado con el fin de que aporten a los docentes

de Educación Básica, un rol protagónico en el desarrollo

integral y pleno de sus alumnos (16).

El programa de Educación Física tiene el propósito, que

los estudiantes demuestren habilidades motrices básicas

de locomoción, manipulación y estabilidad en una variedad

de juegos y actividades físicas; como segundo propósito se

espera que los estudiantes ejecuten acciones motrices con

relación a ellos, a un objeto o un compañero, de modo que

deban utilizar categorías de ubicación espacial y temporal.

(Programas de Estudio para la Educación Básica, 2012) (17). Entre otras acciones emitidas se incluyen algunas

destinadas a los ramos de Educación Física, Artes Visuales,

Música y Orientación, los que se vieron especialmente

beneficiados con los cambios curriculares aprobados por

el Consejo Nacional de Educación y que comenzaron a

regir en marzo de 2013. Este Consejo aprobó una serie

de cambios curriculares como son: el incremento a 4 las

horas del ramo de Educación Física, llamándole además

“Educación Física y Salud (18).

Por otra parte, los currículos se proyectan a la práctica

regular de actividad física. La Educación Física y Salud,

constituye una asignatura central de la educación escolar,

que se enmarca en el proceso de formación integral del ser

humano. A partir de la práctica regular de actividad física,

los estudiantes podrán desarrollar actitudes proclives al

juego limpio, el liderazgo y el autocuidado. Esto les dará la

posibilidad de adquirir un estilo de vida activo y saludable,



73


asociado a múltiples beneficios individuales y sociales (17).

La elaboración de los currículos en Educación Física y

Salud, deben estar basados en una concepción contextual,

teniendo en cuenta el medio donde se implementará,

la población a la cual está dirigido, las características

generales del grupo, las particularidades individuales, las

creencias, hábitos y costumbres de la población (19).

Se entiende por Actividad Física cualquier movimiento

producido por la contracción muscular esquelética que

resulta en un gasto energético extra, respecto de las

necesidades básicas diarias. Se relaciona con la vida

saludable en el sentido que los estilos de vida asociados a la

Actividad Física, la higiene y la alimentación sana, permiten

obtener un bienestar físico, mental y social (19- 20). La escasa

actividad motriz desplegada en el actual sistema de vida,

conduce a que cada vez adquieran mayor importancia la

actividad física en la escuela como medio de equilibrio

bio- psico- social. La sociedad actual plantea la necesidad

de incorporar a la educación aquellos conocimientos,

destrezas y capacidades relacionados con el cuerpo y su

actividad motriz que contribuyen al desarrollo integral de

la personalidad y a la mejora de su calidad de vida. Existe

una demanda social de educación en el cuidado del cuerpo

y de la salud, en la mejora de la imagen corporal y la forma

física, así como en la utilización constructiva del ocio

mediante actividades recreativas y deportivas. El área de

Educación Física y Salud se orienta hacia la profundización

del conocimiento de la conducta motriz y el fomento de

actitudes y valores en relación con el cuerpo y contribuye

al logro de los diversos fines educativos de la Educación

Primaria. En definitiva, se reconoce a la Educación Física y

Salud, con una multiplicidad de funciones que contribuyen

por ellas mismas a la consecución de los objetivos

generales de la educación obligatoria y que recogen todo

el conjunto de prácticas corporales y no aspectos parciales

de las mismas (19).

La Educación Física y Salud debe huir de cualquier

reduccionismo, tomando sentido como un área del

currículo que tiene su propia especificidad, el cuerpo y

el movimiento, pero cuya finalidad última, perfectamente

armonizada con otros objetivos de carácter más amplio,

es la educación integral de la persona. Las formas más

comunes de entender la Educación Física y Salud en

nuestra sociedad, son a través del juego y la práctica

deportiva. Por ello, debemos aprovecharlos como

elementos motivadores para potenciar actitudes y valores

positivos como son los cambios de estilos de vida en el niño.

En la etapa de la Educación Primaria debe favorecerse el

desarrollo partiendo de las habilidades básicas hacia las

específicas, llegando al final de la etapa a una práctica

deportiva adaptada, incluyendo los entornos y medios

que proporcionan la realidad territorial, el contexto y las

características, costumbres y creencias de nuestros niños.

La clase de Educación FísicaPara que una clase de Educación Física cumpla con

los objetivos trazados y que sus resultados puedan

ser visualizados, es necesario que confluyan varios

factores entre los que podemos mencionar: la acción de

los gobiernos, los programas de estudio, inserción de

la asignatura de Educación Física y Salud en la malla

curricular, (frecuencia y duración de la clase); el contexto

en el que se desarrolla la clase, las características de

la escuela, los directivos, las condiciones de trabajo del

profesor, los medios de enseñanza con que se cuenta, y

otros aspectos relacionados directamente con el profesor (21).

En este sentido, es necesario destacar el rol que cumple

el profesor de Educación Física para generar actitudes

positivas hacia la asignatura, ya que su comportamiento,

acciones y decisiones influirán directamente en la

valoración que el alumno le otorgue a la materia, “desde la

interpretación y elaboración del currículo del área, hasta la

propuesta de las tareas concretas que va a realizar en una

clase y la forma de presentarlas y dirigirlas; las decisiones,


BARRIO L. ET AL.

74


comportamientos y actitudes del profesor, son percibidos

en uno u otro sentido por sus alumnos y alumnas” (22).

El maestro debe llegar a un instante de reflexión en

el cual su entorno, su espacio laboral, sus deberes le

indicarán que debe cambiar ciertos comportamientos para

desempeñarse armónicamente en determinado contexto,

pero lo fundamental es que el maestro llegue a responder

a estos cambios en sus comportamientos, en su forma

de ver la vida, en sus procedimientos laborales, desde la

óptica de la cotidianidad.

Valorando lo expuesto anteriormente de forma general

resulta necesario indagar si el enfoque metodológico de la

clase de Educación Física y Salud en la enseñanza básica

se efectúa desde una perspectiva fundamentalmente

lúdica, si se tiene en cuenta la diversidad cultural, si se

logra la motivación natural de los alumnos hacia el juego y

la actividad deportiva, conduciéndola hacia la cooperación,

el respeto a las reglas, el esfuerzo por superar las

dificultades, la autonomía, aceptación de roles y la alegría

por la tarea bien hecha, si se tiene en cuenta la inclusión

de todos los niños y la elaboración de actividades acorde a

sus posibilidades motrices. Es necesario considerar si en la

clase de Educación Física en nuestra región, los alumnos

son capases de explorar el mundo físico y el ambiente

social, perfeccionar conceptos, ampliar y enriquecer el

vocabulario, ejercitar su capacidad de atención y memoria,

si impulsan su imaginación y pensamiento productor, si

realmente logran mejorar su condición física y su capacidad

para la aplicación funcional de destrezas y habilidades

motrices en las más diversas situaciones, si en nuestras

clases se logra tener en cuenta la interculturalidad, y si

se efectúan modificaciones metodológicas según las

características de nuestros niños.

Como se puede apreciar, son amplias las esferas de

actuación que tienen la finalidad de modificar estilos de

vida en la población chilena, con el objetivo de que estos

sean estilos de vida saludables, y a su vez estas acciones

se han disgregado en todo el país; sin embargo hay algo

que nos preocupa y que hace que recapacitemos,” si los

gobiernos han establecido leyes, programas, estrategias,

destinadas tanto a las escuelas, familia, sociedad; si se han

efectuado un número significativo de investigaciones, se

han aplicado proyectos, se han efectuado intervenciones

destinadas a incrementar la educación nutricional en Chile,

se han elaborado programas de estudio relacionados con

la problemática que afecta el mundo en estos momentos,

concernidas con la obesidad infantil, si los currículo de las

asignaturas de Educación Física y Salud se han basado en

esta problemática y tienen en cuenta el contexto en el que

se desarrollan y si la Organización Mundial de la Salud,

los gobiernos, las regiones, las escuelas, los, maestros,

los familiares y hasta los niños conocen sobre la situación

imperante con respecto a la obesidad; ” me pregunto: a

pesar de todo lo anterior, ¿Qué está ocurriendo que se

está incrementando cada día más el índice de obesidad,

no solo en el mundo, sino en Chile y particularmente en la

XV región?, ¿En qué estamos fallando?, ¿Qué no estamos

haciendo bien?

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NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTATIL DIGITAL DIRECTO

77


NIVELES DE RADIACIÓN DISPERSA EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO PORTÁTIL DIGITAL DIRECTO

Diego Nocetti1

Kathia Villalobos2

Sergio Calcagno3 Juanita Acevedo3

1.Universidad de Tarapacá, Facultad de Ciencias de la Salud, Centro de Estudios en Ciencias Radiológicas (CECRAD). Arica, Chile.

2.Imagen Humana. Arica, Chile.

3.Servicio de Imágenes Médicas. Hospital Regional Ernesto Torres Galdames. Iquique, Chile.


INTRODUCCIÓN

La radiología portátil es una herramienta esencial cuando

el estado de los pacientes hace que su traslado a las

dependencias del servicio de imagenología sea impráctico

o médicamente riesgoso, sin embargo, en ocasiones la

portabilidad que ofrece da lugar a usos inadecuados de los

mismos, por lo que es preciso considerar la limitación de su

uso a situaciones debidamente justificadas.

El fundamento de esta limitación deriva de la menor

potencia que poseen los equipos radiográficos portátiles,

así como la inferior calidad de las imágenes que producen

en comparación con los equipos fijos, además ofrecen una

RESUMEN El propósito de este artículo fue estimar, en radiografía de Pelvis y Tórax anteroposterior (AP), los niveles de radiación generados en torno a pacientes pediátricos y adultos simulados mediante maniquíes no antropomorfos. El estudio se realizó en una unidad radiográfica portátil digital directa y los parámetros de exposición empleados fueron los comúnmente utilizados en el Servicio evaluado. La calidad de imagen también fue considerada en este estudio. Las mediciones a la derecha del maniquí fueron superiores en un factor aproximado de dos, respecto de las realizadas a posterior del maniquí, no obstante, la disminución de la intensidad de radiación fue superior hacia posterior al incrementar la distancia de medición de 50 a 100 cm. En maniquí adulto, la reducción se produjo en un factor de 6,0 para mediciones a la derecha y 6,8 para mediciones a posterior, mientras que para pediátrico, la disminución a la derecha ocurrió en factor de 3,0 y a posterior en uno de 7,9. En tanto, la calidad de imagen fue ampliamente superior para pacientes pediátricos en un factor promedio de 3,6 para la relación señal ruido (SNR) y 14,3 para la resolución espacial de alto contraste (HCSR). La Figura de mérito fue ampliamente mayor para paciente pediátrico en el examen de Tórax AP en un factor de 25 y para Pelvis frontal en uno de 43.

En consecuencia, consideramos fundamental realizar una optimización de los valores de exposición empleados en procedimientos portátiles para resguardar el cuidado del paciente y la salud de quienes estén en torno a estos procedimientos.Palabras clave: Radiación dispersa, radiografía portátil digital.

ABSTRACT The aim of this paper was to estimate, for pelvis and chest anterior-to-posterior radiography (AP), the radiation levels produced around pediatric and adult patients simulated by non-anthropomorphic phantoms. This study was carried out in a portable x-ray unit with a direct digital acquisition system. The exposure parameters were those commonly used in the evaluated imaging service. The study also considered image quality.

Measurements to the right of the phantom were higher by an approximate factor of two in comparison with those taken behind the phantom. However, the diminishment in radiation intensity was higher behind the phantom when measurement distance was increased from 50 to 100 cm. The reduction factors for the adult phantom were 6.0 for measurements taken at the right and 6.8 for measurements behind the phantom. For the pediatric phantom, the corresponding reduction factors were 3.0 and 7.9, respectively.

Moreover, the image quality was considerably greater for pediatric patients, with a mean factor of 3.6 for the Signal-to-Noise Ratio (SNR) and 14.3 for the High-Contrast Spatial Resolution (HCSR). Figure of Merit (FOM) showed the widest difference, being higher for pediatric patients by a factor of 25 in the AP chest examination and a factor of 43 for frontal pelvis. Thus, it is essential to optimize exposure values used in portable procedures in order to safeguard patient care and the health of those exposed to these procedures.Keywords: Scattered radiation, portable digital radiography.

CORRESPONDENCIA


NOCETTI D. ET AL


78

menor protección frente a la radiación para el paciente,

operador y resto del personal, respecto de la existente en

una sala de procedimientos radiográficos (1).

Este último aspecto deriva de la posición relativa del tubo de

rayos X y el receptor de imagen, principalmente ante el uso

de rejilla antidifusora. Esto puede conducir a la repetición

de las exposiciones, con el consecuente incremento en la

dosis recibida por el paciente (2).

La exposición a radiaciones ionizantes involucra la

probabilidad de sufrir efectos de tipo estocástico y no

estocáscticos, sin embargo, los procedimientos realizados

a pacientes pediátricos revisten especial preocupación

debido a que es sabido que son más radiosensibles y en

consecuencia, presentan una mayor probabilidad ante

estas clases de daño (3).

Desde luego, este potencial riesgo no es privativo de los

pacientes, sino que afecta a toda persona situada dentro de

cierto radio de la fuente de radiación, tanto primaria (haz de

rayos X proveniente del tubo radiográfico) como secundaria

(generada por fenómenos de dispersión ocurridos en la

interacción del haz primario con el paciente).

El objetivo del presente trabajo fue medir los niveles de

radiación dispersa emitidos por un equipo radiográfico

portátil digital directo en exploraciones de Pelvis y Tórax

anteroposterior (AP), tanto para pacientes adultos como

pediátricos, con el objetivo de optimizar la protección

radiológica del personal que se ubica en la proximidad del

paciente radiografiado.

DESARROLLO

Materiales y MétodosLa evaluación se realizó en un equipo radiográfico portátil

digital directo marca Philips modelo Digital Diagnost wDR

(4) perteneciente al Servicio de Imagenología del Hospital

Regional de Iquique Dr. Ernesto Torres Galdames.

Para simular los procedimientos radiográficos evaluados

se empleó un maniquí no antropomorfo de polimetil-

metacrilato (PMMA) de 20 cm de espesor en el caso de

pacientes adultos y 6 cm para pacientes pediátricos. La

distancia foco-receptor de imagen empleada fue de 180

cm para las simulaciones de Tórax AP y 100 cm para las de

Pelvis. Los valores de exposición utilizados, corresponden

a los valores típicos para el servicio donde se realizó el

estudio.

Para evaluar la calidad de imagen de forma objetiva, se

situó el objeto de prueba TOR 18FG de la Universidad de

Leeds (5) en el centro del espesor del fantoma.

Las medidas de los niveles radiométricos se obtuvieron

empleando una cámara de ionización Radcal Corporation

modelo: “10X6 – 1800cc electrometer chamber”, con

unidad de control modelo Accu-Dose (6), calibrados en

Enero de 2013.

La cámara de ionización de alta sensibilidad se situó a 120

cm del piso, para proporcionar una medida aproximada del

nivel de radiación recibido a nivel de la región precordial

de un adulto promedio. La tasa de Kerma Aire debida a

radiación dispersa fue estimada a 50, 100 y 200 cm del

centro del maniquí, tanto hacia posterior como a la derecha

del mismo (Figura 1).

Paralelamente se registró la información de los parámetros

técnicos de cada exposición y se almacenó las imágenes en

formato DICOM. El procesamiento de las mismas se realizó

a través de software de libre distribución Image J (7) (Figura

2). Los parámetros de calidad de imagen determinados

fueron: resolución espacial de alto contraste (HCSR),

relación señal ruido (SNR) y figura de mérito (FOM) para

ambos, fueron calculados según la metodología descrita



79


por Vañó y cols, entre otros. (8,9).

Resultados

La Figura 3 muestra la tasa de Kerma Aire (10), producto

de la radiación dispersa, estimada en la simulación de

radiografía de Tórax AP para un paciente adulto y pediátrico

a 50, 100 y 200 cm desde el centro del maniquí de PMMA.

Los niveles radiométricos estimados para la simulación de

AP en paciente adulto y pediátrico a 50, 100 y 200 cm del

el centro del maniquí de PMMA, se presentan en la Figura

La Tabla 1 presenta los resultados de la evaluación objetiva

de calidad de imagen para las simulaciones realizadas.

Figura 1: Esquema del montaje experimental. A, B y C representan los puntos de medición posteriores al fantoma. A’, B’ y C’ corresponden a las mediciones realizadas a la derecha del fantoma. Las distancias de medición desde el fantoma fueron: 50 cm (A y A’), 100 cm (B y B’) y 200 cm (C y C’).

Figura 2: Objeto de prueba con las regiones de interés para la evalu-ación de calidad de imagen.


NOCETTI D. ET AL


80

Figura 3: Niveles de radiación dispersa en procedimientos radiográficos de Tórax AP.

Figura 4: Niveles de radiación dispersa en procedimientos radiográficos de pelvis AP.



81


DISCUSIÓN

La legislación chilena, que data de la década de 1980,

establece como límites de dosis anual 50 mSv para los TOE

y 5 mSv para el público general (11). Para dar cumplimiento

a la normativa, es preciso que cada servicio imagenológico

monitoree los niveles de radiación que se producen tanto

dentro de la sala de procedimientos, como en su entorno.

De ese modo es posible aumentar la seguridad laboral

y del público general del servicio. Ante niveles de dosis

superiores a los permitidos será posible aplicar acciones

correctivas, entre ellas, optimizar la dosis empleada en los

exámenes (12) y mejorar blindaje utilizado (13).

En ese sentido, los exámenes portátiles revisten

importancia, ya que, son realizados en el exterior de

las salas de procedimiento, por lo que es frecuente que

las condiciones de blindaje no sean las óptimas y que

haya presencia de otros profesionales y pacientes en el

entorno próximo al sujeto radiografiado, de modo que es

fundamental conocer los niveles de dosis que se producen

en la proximidad del paciente irradiado (1).

En las Figuras 3 y 4 se muestra la gran diferencia existente

entre los niveles de radiación dispersa generada en las

simulaciones con paciente adulto y pediátrico. Esto se

debe fundamentalmente a que el primero posee una mayor

masa, situación que aumenta la probabilidad de interacción

de los fotones X con los átomos del maniquí de PMMA

e incrementando en consecuencia la dispersión de los

mismos. Esta situación es más notoria en la simulación

de Tórax AP debido al uso de una tensión mayor (kVp),

que da lugar a un incremento en la producción de radiación

dispersa (14).

Desde luego, el aumento en la radiación dispersa es más

acentuado en las mediciones más próximas al maniquí,

debido a que conforme nos alejamos de la principal

fuente de radiación dispersa (paciente), existe una mayor

atenuación de los fotones X en el aire (15).

Por lo anterior, al incrementar la distancia operador-maniquí

de 50 a 100 cm, se produjo una importante caída en la

cantidad de radiación dispersa medida, como se muestra

en las Figuras 1 y 2. En simulaciones con maniquí adulto,

la tasa de Kerma Aire disminuyó en un factor medio de

6,8 en mediciones a posterior y de 6,0 en mediciones a

la derecha del maniquí, para ambos exámenes simulados.

En el caso del maniquí pediátrico, para ambos exámenes,

la reducción a posterior fue en un factor promedio de 7,9;

mientras que las mediciones a la derecha descendieron en

un factor de 6,0. Según la ley del inverso de los cuadrados

de las distancias, al duplicar la distancia de medición desde

la fuente primaria de radiación, es esperable que la tasa

de Kerma Aire decrezca a la cuarta parte (15), sin embargo,

debido a que los fotones X dispersos poseen energías

menores a las del haz primario, el aire presentará una

mayor capacidad de atenuación, por tanto, la reducción de

la radiación con la distancia mostrará un comportamiento

mayor al esperado (13,16).

Por otra parte, se determinó que la tasa de Kerma en Aire

Tabla 1: Calidad de imagen para las radiografías simuladas en términos de Resolución Espacial de Alto Contraste (HCSR, del inglés High Contrast Spatial Resolution), Relación Señal Ruido (SNR, del inglés Signal to Noise Ratio) y Figura de Mérito (FOM, del inglés Figure Of Merit).

Tórax PelvisPaciente simulado HCSR SNR FOM* HCSR SNR FOM*Adulto 3,09 1,52 0,30 35,09 2,67 0,05Pediátrico 67,65 4,93 2,34 233,91 10,55 2,00*Se presenta FOM x 10000


NOCETTI D. ET AL


82

medida a la derecha del maniquí fue superior a la medida

en la zona posterior (en un factor de 2 para las mediciones

a 50 cm de distancia del maniquí) para todas las

simulaciones realizadas y para ambos tipos de pacientes.

Esto se debe a que ninguna de las mediciones se realizó

en la trayectoria del haz primario de rayos X, de modo que

tanto a la derecha como a posterior se detectó únicamente

fotones dispersos, por ello la atenuación generada por

la camilla y el receptor de imagen afectó únicamente a

las mediciones posteriores, puesto que a la derecha no

hubo material interpuesto entre el maniquí y la cámara de

ionización.

Como se aprecia en la Tabla 1, la simulación de ambas

proyecciones radiográficas en paciente pediátrico

presenta una calidad de imagen superior, en términos de

la SNR, lo que en la práctica implica un predominio de la

información de las estructuras radiografiadas sobre el ruido

que degrada la calidad de imagen; la HCSR, que da cuenta

de la capacidad de distinguir dos estructuras muy cercanas

entre sí y la FOMSNR, que vincula la calidad de imagen en

términos de la SNR con la cantidad de radiación requerida

para alcanzar dicha calidad de imagen.

A modo comparativo, en el examen de Tórax AP la SNR

fue tres veces superior para el examen realizado en

fantoma pediátrico versus el adulto, la HCSR fue superior

en un factor de 22 y la FOM fue mayor en un factor de 8.

Asimismo, para el examen de Pelvis AP la SNR en maniquí

pediátrico fue cuatro veces superior a la medida en fantoma

adulto, la HCSR fue superior en un factor de 7 y la FOM

fue mayor en un factor de 43. Esto último da cuenta de que

para una misma calidad de imagen, el examen pediátrico

requirió una dosis ampliamente inferior.

Esta situación es esperable porque el paciente pediátrico

al estar conformado por un maniquí de menor espesor

produce fotones dispersos en menor cuantía, con lo

que se maximiza la información diagnóstica y por tanto,

aumenta la calidad de imagen. Particularmente en este

sistema radiográfico, es preciso revisar las técnicas

radiográficas empleadas a fin de comenzar un proceso de

optimización de las mismas, dando cumplimiento al criterio

ALARA (tan bajo como sea razonablemente alcanzable) en

radioprotección (11).

Por lo anterior, resulta fundamental la actualización de la

normativa chilena relacionada con radioprotección, a fin de

adecuar nuestros umbrales de dosis máxima a la realidad

nacional, considerando las últimas recomendaciones

de organismos internacionales (17,18). Asimismo, es clave

incorporar la necesidad de implementar programas de

garantía y control de calidad, así como el establecimiento

de niveles referenciales diagnósticos (19-21).

CONCLUSIONES

La realización de procedimientos radiográficos portátiles

usualmente se efectúa bajo condiciones de blindaje sub

óptimas, por tanto, es importante que cada servicio adopte

las medidas de radioprotección que permitan resguardar

al público general y a los trabajadores ocupacionalmente

expuestos, conforme a los límites de dosis anual

establecidos en nuestra legislación.

No obstante, el blindaje debe acompañarse de una

apropiada distancia entre el sujeto radiografiado y

quienes lo rodean, más aun si el blindaje es insuficiente,

resulta esencial utilizar la distancia como mecanismo de

radioprotección para todo aquel que esté bajo el campo de

acción de las radiaciones ionizantes, en torno al paciente

radiografiado.

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THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T

LYMPHOCYTE RESPONSE

Eduardo Parra1

Luis Gutiérrez2

Andrea Larrazábal1

1. Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá, Avenida General Velásquez 1775, Arica, Chile.2. Universidad Arturo Prat, Avenida. Arturo Prat 2120, Iquique, Chile.


RESUMEN La activación de las células T es fundamental para la coordinación de las respuestas inmunes específicas contra patógenos invasores. La iniciación de estas respuestas requiere co-estimulación a través del receptor de las células T (TCR) y de otras moléculas co-estimuladoras ubicadas en la superficie de estas células. La participación de estas señales secundarias son cruciales, ya que la activación de las células T a través del TCR en ausencia de la señal 2 induce energía. A pesar del gran número de moléculas conocidas en la actualidad, cuatro tipos de interacción ligando receptor han sido ampliamente estudiados demostrando ser de mayor importancia en la activación de las células T: CD2/LFA-3, LFA-1/ICAM-1, CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. Estas vías parecen inducir distintas funciones efectoras en los subgrupos de células T creando a partir de allí el perfil de la respuesta inmune. Es así, que la vía CD2/LFA-3 parece jugar un papel central en la expansión de las células vírgenes T ayudantes, caracterizándose por una función de adhesividad fuerte y por inducir la producción de TNF-α y IFN-g, pero es un mal inductor de la IL-2. Las células de memoria por otro lado parecen responder preferentemente a la vía LFA-1/ICAM-1, mientras que la interacción CD28/B7-1 es el inductor más eficaz de IL-2 y apoya la proliferación de células T por largos periodos de tiempo a través inducir la expresión de los factores nucleares AP-1, NF -kB, CD28RC y NF-AT. La interacción entre CD40L y CD40 proporciona una señal potente que regula la expresión de moléculas co-estimuladoras en las células presentadoras de antígenos (CPA) e induce la producción de la citoquina IL-12. En adición, la expresión de los tres miembros de la familia MAP quinasa (JNK-1, ERK-2 y p38) también requieren la presencia co-estimuladora de la vía CD28/B7-1 como una segunda señal para una óptima

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTT-cell activation is critical for the coordination of specific immune responses against invading pathogens. Initiation of these T-cells responses requires costimulation through the T cells receptor (TCR) and costimulatory molecules expressed on T cells. The participation of these second signals are crucial, since activation of T cells by TCR in the absence of signal 2 induces anergy. Despite the actual number of molecules known, four main receptor/ligand pairs have been extensively studied and have been demonstrated to be of major importance in costimulation of T cells: CD2 / LFA-3, LFA-1/ICAM-1, CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. These pathways seem to induce distinct effector functions in T cells subsets and thereby shape the profile of the immune response. The CD2/LFA-3 pathway seems to play a central role for expansion of naive T helper cells and is characterized by a strong adhesive function and production of TNF-α and IFN-g but is a poor inducer of IL-2. Memory cells seem to preferentially respond to LFA-1/ICAM-1 pathway, while CD28/B7-1 is the most efficient inducer of IL-2 and supports long-lasting T cell proliferation, by inducing the expression of AP-1, NF-kB, CD28RC and NF-AT nuclear factors. The CD40L-CD40 interaction delivers a potent signal that up regulates costimulatory molecules on the APC inducing the production of the cytokine IL-12. In addition, all three members of the MAP kinase family (JNK-1, ERK-2 and p38) also require the constimulatory presence of CD28/B7-1 as a second signal for an optimal activation. Interfamily redundancy of receptors/ligands offers an opportunity to regulate distinct T cell response profiles in various micro environments at separate time points of the immune response.Keywords: T-cells, T cells receptor, immune response.

INTRODUCTION

T lymphocyte activation and interleukin-2 (IL-2) production

require at least two signals, generated by the interaction

of antigen/MHC complexes with the T-cell receptor (TCR)

(signal 1) and costimulation provided by the antigen-

presenting cell (APC) through the CD28 receptor on the T

cells (signal 2) (1, 2). The participation of signal 2 is crucial,

since activation of T cells by signal 1 in the absence of signal

2 induces anergy (functional inactivation) (3, 4). All helper T

lymphocytes (CD4+) and most cytotoxic T lymphocytes

(CD8+) express the cell surface molecules CD28, CD2,

activación. La redundancia intrafamiliar de receptores/ligandos ofrece una oportunidad para regular distintos perfiles de respuesta de las células T en distintos micro-ambientes y en distintos tiempos de la respuesta inmune.Palabras Clave: Células T, receptor de las células T, respuesta inmune.


THE HALLMARK OF CD28, CD2, CD40L AND LFA.1 COSTIMULATORY MOLECULES IN THE MODULATION OF T LYMPHOCYTE RESPONSE

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CD40L and LFA-1. Binding of these molecules to their

respective ligands transduces signals that culminate in the

induction of several nuclear factors (i.e., AP-1. CD28RC,

NF-AT and NF-kB/Rel), which are required for the activation

of the genes necessary to deliver an immune response (5,

6). Most of these nuclear factors would normally act both as

transcriptional activators and repressors, depending on the

gene and the stimuli (7). However, despite the redundancy

in activation pathways, the CD28 receptor has been to

be essential for activation of helper T lymphocytes. It is

responsible for the delivery of the signals necessary to

strongly up-regulate the transcriptional activity of the IL-2

promoter, thus allowing its translation and the production of

IL-2 (1, 5, 6). This growth factor is mainly secreted by antigen

stimulated CD4+ (activated helper T cells).

The secreted IL-2 protein binds to its IL-2 receptor (IL-2R)

on T cells, although this interaction also plays a critical role

in the normal development, differentiation, and proliferation

of a number of immune cells, including B-cells, T cells and

NK cells. The frequency of T cells responding to a nominal

antigen is generally in the range of 1/10,000 or lower, while

the response to super antigens (SAg), which are a family

of bacterial and viral proteins, stimulate about 10 % of all

T cells (5, 6,9-11). Bacterial SAg bind to MHC Class II proteins (1) and subsequently interact with T cells bearing particular

TCRV families. They bind as unprocessed proteins outside

the MHC class II peptide binding grove, and induce

activation of a large number of T cells to proliferate, release

cytokines and mediate cytotoxicity (1, 9-11). Several molecules

expressed on APC have both adhesive and costimulatory

functions (12, 13). These pathways appear to be essential

for the initiation and maintenance of a T cell response,

because blocking of one or more of the adhesion receptor-

ligand interaction prevents a primary immune response.

Four main receptor/ligand pairs have been extensively

studied and have been demonstrated to be of major

importance in costimulation of T cells: CD2 / LFA-3, LFA-

1/ICAM-1, and CD28/B7-1/2, CD40L/CD40. (1, 11). These

adhesion/activation pathways seem to induce distinct

effector functions in T cells subsets and thereby shape the

profile of the immune response.

INDUCTION OF SIGNAL ONE AND TWO

The initial phase of T cell-APC interaction culminates

with the delivery of signal one and can be divided into at

least four stages: a) initial T cell target cell adhesion; b)

ligation of the TCR by an antigen/MHC complex; c) antigen

dependent strengthening of T cell-APC adhesion; and

d) integration of TCR costimulatory mediated signals (12-

14). The induction of signal 2 delivered by the interaction

of costimulatory molecules on APC such as B7-1/2, LFA-

3 and ICAM-1 with their respective receptors on T cells

(CD28, CD2, and LFA-1), will eventually activate T cells

to proliferation and cytokine production. The initiation of

T cell signaling through the TCR plus CD28, CD2 or LFA-

1 induces a series of biochemical events including kinase

and phosphatase activation and recruitment of scaffold

proteins. TCR ligation triggers the tyrosine phosphorylation

of immune receptor tyrosine-based activation motifs

(ITAMs) on the TCR-associated CD3 complex by the Src

family kinases, Lck and Fyn. This leads to the recruitment

and subsequent activation of the cytoplasmic tyrosine

kinases, ZAP 70 and Syk (15, 16).

These kinases have been shown to induce tyrosine

phosphorylation of linker for activation of T cells (LAT) (17).

LAT, a 36-38 kDa palmitoylated trans membrane protein,

becomes heavily tyrosine phosphorylated after TCR

ligation and associates with a number of effector proteins

including Grb2, Grap, PLCg, Cbl, Vav and p85 subunit

of phosphoinositide 3 kinase (PI3K) (17-19). Simultaneous

engagement of the CD28 receptor results in Tec kinase

association (20), p62 dok phosphorylation (21), and PI3K

association (22-24). Initial costimulatory events induce


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a series of biochemical events such as Ras activation,

phosphoinositide production, and calcium fluxes culminating

in the induction of genes such as IL-2, IL-2 a chain, and Bcl-

XL (25). Two important downstream pathways mediating these

costimulatory events are the ERK and JNK cascades. The

ERK and JNK proteins are members of the MAPK superfamily

involved in proliferative, apoptotic, and developmental

processes. The simultaneous delivery of these signals is

crucial for T cell activation since T cells that are exposed to

APC capable of presenting antigen but deficient costimulus

become anergic (3,4) (Fig. 1).

Figure 1: Two signals are required for optimal activation of T cells. A) Recognition of peptide/MHC in the absence of appropriate costimulatory signals induce functionally unresponsive or anergic T cells. B) Recognition of peptide/MHC in the presence of LFA-3 costimulatory signal induces T cells to be activated to clonal expansion and production of IL-2 in a autocrine manner. C) Recognition of peptide/MHC in the presence of the B7-1

costimulatory signal, activates T cells to proliferation and IL-2 production in a paracrine manner.

ANTIGEN PRESENTING CELL

Costimulatory signals are delivered most efficiently by

dendritic cells, less effectively by monocytes and activated

B cells, poorly by resting B cells, and marginally by resting

T cells (26). The best studied dendritic cells in tissue are

the Langerhans´ cells, which differ from those found in

lymphoid tissue in several ways (27). Firstly, they can ingest

antigen and secondly, they lack costimulatory activity.

When the skin is infected, these cells take up antigen and

are triggered to migrate through the lymph to the lymphoid

organs. There they differentiate into dendritic cells that



87


cannot ingest antigen but gain potent costimulatory

activity. Dendritic cells in the lymphoid tissues have a high

capacity to activate immunologically naive T cells and they

constitutively express high levels of MHC class II molecules

as well as a number of various adhesion ligands (28, 29). The

lymphoid dendritic cells are non-phagocytic and do not

readily take up antigen from the extracellular milieu. It has,

however, been suggested that they may be specialized

to present diff e rent viral peptides very efficiently on their

abundant MHC molecules (Fig. 2).

Figure 2: In a, APC cell presented antigenic peptides (Ag) in the groove of MHC molecules to T cells. In b, the b-chain of the TCR recognizes SEA bound to the outside of the MHC class II molecule, away from the peptide binding groove. SEA contains two MHC class II binding sites, which bind to the a and b chains on two separate

HLA-DR4 molecules. V, variable region. C, constant region.

MEMBRANE-BOUND MOLECULES

The selectins are particularly important for leukocyte

homing to specific tissues and can be expressed either

on leukocytes (L-selectin) or on vascular endothelium

(P-selectin and E-selectin). L-selectin is expressed on naïve

T cells and binds to the carbohydrate moiety of mucin-like

molecules called vascular addressing, which are expressed

on vascular endothelium (30). The interaction between

L-selectin and the vascular addressing is responsible for

the specific homing of naive T cells to lymphoid organs. The

integrins comprise a large family of molecules that mediate

adhesion between cells and of cells to the extracellular

matrix in both immune and inflammatory reactions (31).

Integrins are made up of a large a chain that has several

cation-binding sites, which are usually occupied by calcium

ions, paired non-covalently with a smaller b chain. Most

integrins expressed on leukocytes have a common b 2

chain, but different a chains.

All T cells express the integrin LFA-1 (CD11a/CD18),

whereas macrophages express both the Mac-1 (CD11b/

CD18) and the gp 150, 95 (CD11c/CD18) molecules (11, 32).

The Ig superfamily includes the Igs, TCR, the CD4 and CD8

co-receptors, the VCAM-1, CD2, LFA-3 (CD58), CD28,

CTLA-4, B7-1 (CD80), B7-2 (CD86), CD40/CD40L and the

ICAMs, 1, 2 and 3. The CD2 /LFA-3, LFA-1/ICAM-1 and

CD28/B7 receptor/ligand pairs have both adhesive and

costimulatory functions and they seem to induce distinct

effector functions in T cell subsets and there by shape

the profile of the immune response. LFA- 3 represents

one of the most broadly expressed adhesion molecules,

whilst B7 is restricted to professional APC (33, 34). The ICAM

family of proteins is distinctly expressed in various tissues;

ICAM-1 is inducible on a wide variety of cells (11), ICAM-

2 is associated with endothelial cells (35), and ICAM-3 is

expressed constitutively on leucocytes (36). B7-1 and B7-2

are costimulatory molecules, which are mainly expressed

on professional APCs (37). CD28 is the only ligand for B7

on naive T cells, whereas activated T cells also express

the B7 ligand CTLA-4. It have been demonstrate that

CTLA-4 functions as a down regulatory molecule for T cells

when ligated to B7 (38, 39). Thus the regulation of an immune

response by costimulatory signals is governed by the tissue

distribution of various adhesion molecule ligands as well as

by the ability of these to transduce distinct signals into the

responding T cell subsets (Fig. 3).


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Figure 3: Some receptor/ligand pairs expressed by T and APC cells, with stimulatory/costimulatory activities. CD28/B7, CD2/LFA-3, LFA-1/ICAM-1, and CD40L/CD40 are the major adhesion/activation pathways for T cell activation. The growth factor IL-2 is produced by activated T lymphocytes in an autocrine and paracrine manner.

CD2/LFA-3 THE MOST IMPORTANT ADHESION PATHWAY OF RESTING T CELLS

CD2 is expressed on all T cells and interacts with LFA-3

(CD58), CD59 and CD48 ligands (40, 41). A role for CD48

has so far been only demonstrated in the murine system,

whereas LFA-3 seems to be the major ligand for CD2 in the

human. The LFA-3 binding site on CD2 has been localized

to the adhesion domain of CD2, which is the amino-terminal

domain 1 (42, 43). It is clear that the CD2/LFA-3 interaction

functions to promote T cell activation and T cell adhesion

(Fig. 4 A). The CD2 molecule on resting T cells expresses

two different epitopes, which have been identified by several

monoclonal antibodies (mAbs) including T11.1 and T11.2 (44, 45). Adhesion to LFA-3 transfected cells has been shown

to be similar by CD45RA+ naive and CD45RO+memory T

helper cells. However, the naïve T cells proliferated more

vigorously compare d to the memory T cells when activated

by SAg and HLA - DR/LFA-3 transfected cells. This

suggests that naive T cells utilize the CD2/LFA-3 pathway

for signal transduction more efficiently than memory cells.

The favorable costimulation of naïve T cells by LFA-3

expressing APC may allow rapid cell expansion during an

early phase of an immune response. A recent study has

demonstrated that mAbs directed at either the adhesion

domain of CD2 or LFA-3 specifically inhibit IL-12-induced

proliferation and IFN-g production by activated T cells

(46). Furthermore, by using activating pairs of CD2 mAb,

CD2 stimulation strongly synergized with IL-12 in inducing

proliferation and IFN-g production.

These data suggest that CD2 is a critical functional link

between T cells and APC by mediating an IL-12/IFN-g

positive feedback loop (46). Moreover, mice lacking the

functional CD2 gene generate specific CTL responses

in vivo, with no CD2 requirement for the maintenance

or activation of memory CTL (47). Taken together, the

adhesive properties of LFA-3 (Fig. 4 A), the potent effect

on proliferation of naive T helper cells (Fig. 4 B, C) and the

ability to induce strong IFN-g production in memory cells,

suggest that LFA-3 may play a central role during the early

immune response of both naive and memory T helper cells

(11). The release of IFN-g would result in up-regulation of

ICAM-1 and B7 and thereby indirectly facilitate amplification

of a secondary immune response.

Figure 4. A) LFA-3 is the major adhesion molecule for resting CD4 + T cells. The adhesion of resting CD4 T cells to untransfected CHO cells and HLA-DR transfected CHO cells co-expressing the adhe-sion molecule B7-1, ICAM-1, L FA-3 and B7-1/LFA-3, was analyzed in a cell adhesion assay of Cr uptake by the labelled T cells. Prolifer-ation of purified naive CD4 CD45RA. B) and memory CD4 CD45R0. C) T cells subsets (0.5x10 /ml) after 3 days of incubation with irra-diated CHO-DR4, CHO-DR4/B7, CHO-DR 4/LFA-3, and CHO-DR4/B7/LFA-3 (1:10 ratio to T cells) in the presence of various doses of SEA. Cultures were pulsed with [36+H] TdR on day 3 and harvested

6 h later.



89


LFA-1/ICAM-1, THE MOST VERSATILE AND DYNAMIC PATHWAY

The integrin are a large family of versatile cell surface

heterodimers expressed on resting lymphocytes in a

low-avidity state. LFA-1 is the best characterized integrin

expressed by T cells and is composed of a heterodimer of

the CD11a and CD18 molecules (13, 48). The gross structure

of the first described LFA-1 ligand, ICAM-1, was initially

examined by electron microscopy and showed that the

molecule consisted of five Ig-like domains oriented ”head-

to-tail” (49). ICAM-2 contains two Ig-like domains having 36%

amino acid identity with the first two domains (D1 and D2) of

ICAM-1 (50). Cloning of ICAM-3 demonstrated the existence

of five Ig-like domains that are highly homologous to the

corresponding domains in ICAM-1 and ICAM-2 (51). ICAM-

1 can be induced on a wide variety of cells in response to

inflammatory mediators such as IFN-g, IL-1 and TNF (52).

ICAM-1 seems to be able to regulate cell trafficking during

inflammatory responses and facilitate T cell recognition of

specific antigens (53). ICAM-2 is the major ligand for LFA-

1 on resting endothelial cells, and it has been assumed

that ICAM-2 has important effects on normal recirculation

of lymphocytes (54). ICAM-3 is strongly expressed on

APCs and resting T cells (55). LFA-1 is transiently induced

to a high avidity state by ligation of the TCR or CD2 (56).

Memory T helper cells strongly bind to ICAM-1 expressing

cells in an antigen- independent manner, while naive T

helper cells fail to adhere. Upon pre-treatment with the

mAb NKI-L16, a dramatic increase in adhesion of naive

cells is seen, comparable to that of memory T cells (Fig.

5). Naive and memory T helper cells are characterized by

low and high surface levels of LFA-1, respectively (57) (Fig.

5). NKI-L16-activated naive T cells display an increased

binding without any change in the total number of LFA – 1

molecule expressed, and this argues for changes in LFA-

1 conformation rather than an altered surface level. This

suggests that memory cells express a substantial number

of activated LFA-1 molecules, whilst naive cells express

mainly the inactive form. The inactive form may play a

physiological role in keeping naive cells in the resting state,

thus avoiding irrelevant antigen triggering. Therefore, the

L FA-1/ICAM-1 pathway seems to have a unique dynamic

function in the regulation of T cell adhesion during distinct

differentiation stages.

Figure 5: The NKI-L16 mAb has the ability to increase the adhe-sion of the LFA-1/ICAM-1 pathway in both CD4+45RA+ naive and CD4+45RO memory T cells. Naive A) and memory B) T cells were pre incubated with NKI-L16 mAb for 15 min at 37ºC, before being

added to the transfected CHO cells.

CD28 IS THE PRIMARY CO-STIMULATORY SIGNAL RECEPTOR FOR T CELLS ACTIVATION, PROLIFERATION AND IL-2 PRODUCTION.

The first indication that the CD28 receptor acts as a

costimulatory T cell receptor was the demonstration that

mAb 9.3 (anti-CD28 mAb) combined with phytohemaglutinin

or PMA induced a marked increase of cell growth in human

T cells (57).

The CD28 receptor is a potent costimulators of T cells,

inducing IL-2 production, IL-2 receptor expression and

clonal expansion of T cells (Fig. 6 A). No detectable effect

on resting T cells after stimulation with anti-CD28 mAb

alone can be demonstrated (58). In addition, CD28 activation

induces production of survival factors. This is also true for


PARRA E. ET AL.

90


CD152, as expression of the anti-apoptotic gene BclxL is

induced by CD152 ligation at similar levels as by CD28 (59).

The common belief is that CD152 is a negative modulator

of T cell activation, yet Liu et al. claim that CD152 is in

fact a positive costimulator y receptor (60). They have used

tumors expressing wild type and mutant CD80 to address

the role of CD152 in anti-tumor immune responses. The

expression of mutant CD80 that binds to CD152 but not

CD28 on tumor increases their immunogenicity while

reducing their tumorigenicity. In contrast, a mutant that

binds neither CD28 nor CD152 on the same tumor fails to

elicit the same effect. The two major B7 family members,

B7-1 (CD80) and B7-2 (CD86) are only distantly related

based on the amino acid sequence which shows 26%

identity (61). B7-2 is constitutively expressed at low levels

on DCs, resting monocytes and B cells. A variety of factors

regulate B7 expression, including MHC class II ligation,

cross-linking of B cell Ig receptors, CD40 ligation, mitogens

and cytokines such as IL-4 and IFN-g (62). Upon activation,

B7-2 is rapidly up regulated on DCs, monocytes and B cells (63, 64). B7-1, which shows low-level constitutive expression,

is up regulated in response to activation more slowly and to

a lower extent than B7-2 on DCs, monocytes and B cells.

Figure 6: LFA-3 and B7-1 cooperate to induce long lasting T cell proliferation. A) CD4 T cells were activated with SEA and CHO cells expressing HLA-DR4, HLADR4/LFA-3, HLA-DR4/B7, and HLA-DR4/B7-1/LFA-3. Cell proliferation was analyzed at day 3. B) CD4+ T cells were activated with SEA (10 ng/ml) and APC as indicated in

A. Cell proliferation was analyzed at days 3, 5, 7, and 10.

Overlapping and distinct functions of B7-1 and B7-2

costimulatory molecules have been proposed (65, 66).

Transfectants expressing B7-1 or B7-2 were shown to

provide similar costimulatory signals for T cell expansion,

cytokine production and generation of cytotoxic T cells

as determined by the magnitude and kinetics of the

response (66). In another study with mAbs and transfectants

expressing B7-1 or B7-2 it was demonstrated that B7-2

induced higher levels of the Th2 cytokine IL-4 than

that induced by B7-2 (67). They suggested that B7s can

differently influence the Th1/Th2 cytokine profile and that

B7-2 may be more important for the humoral response

than B7-1. It has been hypothesized that B7-2 is more

important in the initiation of T cell activation, whereas

B7-1 is more important for amplification and prolongation

of the immune response (68, 69).In experimental allergic

encephalomyelitis (EAE) (a model for multiple sclerosis

in the mouse) the effect of CTLA-4-Ig and blocking mAbs

towards B7-1 and B7-2 were demonstrated to differently

affect disease (67, 70). Treatment with blocking anti-B7-1

mAb reduced the incidence of disease, while treatment

with blocking anti-B7-2 mAbs enhanced disease severity.

This supported the idea that inflammatory cytokines play a

role in the pathogenesis of the disease. Moreover, detailed

analyses have suggested that the binding affinity of B7-1

for its receptor is somewhat higher than B7-2, whilst B7-2

appears to have a slower dissociation rate than B7-1 (71).

This implies subtle differences in binding characteristics of

the B7 family members (72). Another study confirmed these

data by showing that B7-1 and B7-2 are not equivalent in

the way that repetitive costimulation of CD4+ naive T cells

with B7-2 resulted in production of both IL-2 and IL-4. On

the contrary, the same activation with B7-1 gave high levels

of IL-2 but only low levels of IL-4 (73, 74). In our model, CHO

transfectants expressing either B7-1 or B7-2 were efficient

costimulators for T cell proliferation, cytokine production,

and generation of CTL (1, 74, 75). In addition, B7 and LFA-3

costimulation supported proliferation of T cells stimulated

with nanomolar concentration of the SAg SEA (Fig. 6 A).



91


Exposing T helper cells to B7 costimulation resulted in

long-lasting proliferation (Fig. 6 B) and release of high

amount of IL-2. B7 costimulation of naive and memory T

helper cells resulted in high of IL-2 and TNF-a secretion in

both subsets, but only memory cells were able to produce

high amounts of IFN-g (Fig. 7).

Figure 7: Differences in IL-2, IFN-g and TNF-b production between CD4+ 45RA (naive) and CD4+45RO (memory) T cell subsets. IL-2 production was measured from the supernatant of freshly purified naive (A, C, E) and memory (B, D,F) helper T cells (0.5 x 106/ml) cultured for 24 and 48 h with the indicated number of irradiated CHO

transfectants (0.5 x 106/ml).

However, analyzing the role of B7-1 and B7-2 costimulation

on IL-2 transcriptional activity, we found that B7-1

costimulation induced 2 times as high IL-2 transcriptional

activity and IL-2 production as CD86 (75). A further dissection

of IL-2 gene transcription demonstrated that B7-1 more

strongly induced NF-kB, AP-1 and CD28RE transcriptional

activity compared with B7-2 (77). Thus, higher levels of

transcriptional activity induced by B7-1 than B7-2 may

explain the higher induction of IL-2 protein induced by B7-1

compared with B7-2.

THE EFFECTS OF COSTIMULATORY SIGNALS ON THE ACTIVITY OF AP-1, NF-AT, NF-kB AND CD28RC TRANSCRIPTION FACTORS

Production of IL-2 is considered to reflect a checkpoint in

commitment to T cell expansion. The regulation of the IL-2

enhancer/promoter region has been studied intensively

as a key target for control of T cell growth. The minimal

inducible IL-2 enhancer region has been identified as

a region located within 300 bp from 5’-end of the IL-2

transcription start site (7, 28, 76). Located within this region is

a number of target DNA-motifs for ubiquitous as well as

T-cell specific transcriptional factors. These include binding

sites for AP-1, the octamer- binding (Oct) protein 1 and

2, nuclear factor of activated T cells (NF-AT), the NF-

kB, and the CD28-responsive complex (CD28RC) (7, 28,

76). The simultaneous presence of these trans activating

factors is required to obtain optimal activation of IL-2 gene

transcription and emphasizes the role of these transcription

factors as a point of signal integration.

Among the transcription factors binding to the IL-2 enhancer,

AP-1 and NF-kB appear to be of central importance for

the immune response. They are involved in the induction

of several different cytokine gene promoters and also

participate as partners in combinatorial interactions between

the NFAT, Oct, and CD28RC-transactivating function (77, 78).

The AP-1 family of transcription factors include Jun, Fos,

ATF-2, and their relatives. This family induces transcription

of numerous genes through tumor promoting agent (TPA)

response elements (TREs) and cAMP response elements

(CREs). Structurally, AP-1 members contain a basic region

leucine zipper (bZIP) motif mediating both dimerization

among family members and DNA binding.

Transcriptional activity of c-Jun and ATF-2 is mediated by

JNK phosphorylation on serine/threonine residues at their

transcriptional activation domains. The NF-AT family of

transcription factors contains a conserved domain distantly


PARRA E. ET AL.

92


related to RHD. NF-AT activity is induced by calcium

signals. Calcium influxes activate the calcium/calmodulin

regulated serine/threonine phosphatase calcineurin, which

dephosphorylates NF-AT and contribute to its nuclear

translocation (79, 80). The kB-DNA motif is recognized by

proteins of the NF-kB/Rel family of transcription factors.

The cRel/ NF-kB transcription factors and IkB proteins are

an evolutionarily conserved family which modulates gene

induction during immune, inflammatory, and acute phase

responses.

The cRel/ NF-kB transcription factors include cRel, p65,

p50, p52 and Rel B, which contain an amino-terminal

Rel-homology domain (RHD). This conserved, 300

amino acid domain contains subdomains mediating DNA

binding, dimerization, nuclear localization, and IkB protein

interactions. Responses to stimuli such as TNFa, IL-1, UV

light, and T-cell costimulation cause IkB phosphorylation,

ubiquitination and proteasome-mediated degradation (81, 82).

In our system, gel shift analysis revealed that stimulation

with antigen alone induced NF-kB binding whereas

induction of AP-1 binding proteins required costimulation.

LFA-3 induces moderate levels of AP-1 and does not

influence levels of NF-kB. Stimulation with B7-1 induces

strongly AP-1 and enhances NF-kB binding (5, 6). Supershift

analysis of the NF-kB complex revealed the presence of

p50, p65, and small amounts of c-Rel proteins while the

AP-1 binding complex contained c-Jun, Jun-D and Fra-1.

The sum of these results suggests distinct effects of B7-1

and LFA-3 costimulation on the activity of AP-1 and NF-kB.

These may partly account for the differential effects of B7-1

and LFA-3 costimulation on IL-2 expression. Luciferase

reporter constructs containing the IL-2 promoter region

(-500 to +60) and multimers of NF-AT, NF-kB, AP- 1 and

CD28RE, showed that DNA binding of NFAT, NF-kB, AP-

1, CD28RE and Oct-1 and transcription of the luciferase

gene driven by multimerized binding sites for these nuclear

factors are differentially induced when SAg is presented by

CHO cells transfected with B7-1 and/or LFA-3. It was shown

that CD2 and CD28 activation induced differing patterns of

NF-AT complexes and NF-AT associated proteins (6). CD28,

but not LFA-3 costimulation led to the induction of factors

binding to the CD28RE in the IL-2 promoter. Mutation of the

CD28RE in the IL-2 promoter reduced the CD28 induced

IL-2 transcription significantly (Fig. 8).

Figure 8: Functional demonstration of the specificity of the CD28RE on the transcriptional activity of a wild type and a mutated version of the IL-2 promoter. Leukemia Jurkat T cells were transfected with the wild type IL-2 luciferase reporter gene or with the mutant version. Af-ter 24 h incubation the cells were stimulated with SEE and the CHO-DR, CHO-DR/LFA-3, and CHO-DR/B7-1 transfectants. Eight hours later, samples were harvested and analyzed for luciferase activity. The native CD28RE sequence of the IL-2 promoter 5´-AAATTC-3´ was mutated to 5´-CCTCGA-3´. Luciferase activity is expressed as

arbitrary light units minus background units of buffer alone.

In general, CD28/B7 interaction led to a greater induction of

the IL-2 promoter activity, NF-kB and AP-1 expression. The

combination of overexpression of p65 and c-Jun was very

effective in activating the IL-2 promoter and was dependent

on the CD28RE (83). Overexpression of p65 and c-Jun was

able to hyper induce LFA-3 expression and synergize with

signal 1 to induce similar levels of transcriptional activity to

that observed by the wild type IL-2 promoter after HLA-DR/

B7-1 costimulation.

This led us to propose that transition of IL-2 expression

from an LFA-3 autocrine response to a B7-1 paracrine

response involves the activation of p65 and c-Jun and the

CD28RE in the IL-2 promoter effecting diverse cellular



93


programs such as activation, proliferation, differentiation,

and apoptosis (84, 85). B7-1 costimulation induced strong

activation of all three MAPK members (JNK-1, ERK-

2 and p38), compared with the CD2/LFA-3 pathway that

induce ERK-2 expression but only moderately p38 (Fig. 9).

Contrary to what has been previously proposed, we show

that SEE (signal 1)-induced activation of the ERK pathway

is further increased by costimulation with either B7-1 or

LFA-3. These observations suggest that the integration of

signals that lead to T cell activation and IL-2 induction may

occur in the JNK pathway. It is tempting to suggest that

the differential signaling between CD28 and CD2 in these

events may be explained by the differential effect on the

MAPK observed in our results (Fig. 9).

Figure 9: Activation of the JNK-1 (A), ERK-2 (B) and p38 (C) MAPKs by SEE (100 ng/ml) and the CHO-DR, CHO-DR/B7-1 and CHO-DR/LFA-3. Jurkat cells were incubated in medium containing 10% FBS. The cells were stimulated with and without SEE and the various CHO transfectants for the indicated periods of time. Whole cell ex-tracts were pre p a red and assayed using and immune complex kinase assay with GST-c-Jun, MBP, and GSTATF-2 as substrates for JNK, ERK2, and p38, respectively. The cpm activity with respect

to untreated cells is shown.

CONCLUDING REMARKS

During the last decade, the number of members of the

adhesion molecule family has continued to increase. Until

the middle of 90s, the only known ligands to the CD2 and

LFA-1 receptors were LFA -3 and ICAM-1, respectively.

CD48 and CD59 have thereafter been found to serve as

supplementary ligands for CD2 and ICAM-2/ICAM-3 for

LFA - 1.

Moreover, when the receptor-ligand pairs CD28/B7-1 and

CTLA-4/B7-1 were first described, it was anticipated that

other ligands might exist; these have now been identified as

B7-2. At least two different ligands to each receptor seem

to exist within these families of adhesive and costimulatory

molecules. Most likely, the immune system has evolved this

redundancy to fine-tune the immune response.

The need for T cell costimulation has been shown to be

extremely important in the generation of potent T cell

responses, especially when the antigen in question is

weakly immunogenic. It has now been demonstrated that

T cells actually acquire T cell costimulatory molecules from

APC upon activation. Depending on the level of signal 1

and the level of expression of costimulatory molecules,

this phenomenon can have either immune stimulatory or

immune regulatory consequences.

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VEGA. J.

98



Juan Vega1

1.Escuela de Ingeniería Industrial, Informática y Sistemas. Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.


RESUMEN Este trabajo analiza lo que puede aportar la creciente generación y acumulación de datos que actualmente se está produciendo en el mundo al campo de la Salud. Cómo se recogen, analizan y utilizan enormes volúmenes de datos para la toma de mejores decisiones médicas y cuál podría ser su impacto en la salud de las personas. Además se presenta, a modo de ejemplo, una aplicación de una técnica de análisis de datos para la clasificación del comportamiento de jóvenes referente al sedentarismo y hábitos saludables que poseen.Palabras claves: Campo de la Salud, hábitos saludables.

ABSTRACTThis paper analyzes what can provide the rising generation and the accumulation of data, which is currently taking place in the World to the department of health care. How are collected, analyzed and used huge volumes

CORRESPONDENCIA

of data to better medical decisions, and how could they could make an impact on Human Health.

Also it is presented, as an example, an Application of Analysis of Data for the classification of teenagers behavior about sedentarism and healthy habits they have.Keywords: Department of health care, healthy habits.

INTRODUCCIÓN

El mundo de la salud genera impresionantes cantidades

de datos. Hoy en día los centros de salud y sus pacientes

producen a diario un gran volumen de datos en distintos

formatos, ya sea en papel o en forma electrónica. Muchos

de éstos son cruciales para realizar diagnósticos y

tratamientos certeros, sin embargo no siempre pueden

utilizarse debido a la imposibilidad de procesarlos de

manera eficiente (1). Con el advenimiento de nuevas

tecnologías como el Internet de las cosas, la biometría,

las aplicaciones de smartphones, dispositivos, sensores,

aparatos de fitness y equipos sofisticados de diagnóstico

de salud, se espera que esa cantidad vaya en aumento (2).

Y no solamente los centros de salud, actualmente son

muchas las organizaciones que almacenan numerosos

datos, sin embargo, no los utilizan para obtener

información de manera efectiva sino que simplemente

los recogen por una cuestión de protocolos, que obligan

a contar con registros pormenorizados sin utilizarlos con

fines más allá de los meramente procedimentales (3). Esto

es precisamente lo que está empezando a cambiar, el

“Big Data” es una referencia a bases de información de

gran escala que contienen grandes conjuntos de datos

y variables (4). Cuando se habla de Big Data se piensa

en volúmenes de información tan grande que no puede

manejarse con los programas y hardwares tradicionales, ni

tampoco se puede analizar con las herramientas comunes

de gestión de datos (5).

BIG DATA EN SALUD

A la gran cantidad de datos que día a día se producen se irán

sumando aquellos generados por la creciente utilización

de la tecnología wearable, esto se refiere a todos aquellos

elementos digitales que podemos llevar sobre nuestro

cuerpo como accesorios e incluso como vestimenta (6).

Dentro de este concepto se encontrarían lentes, pulseras,

relojes, zapatillas, etc., que podemos vestir y que, gracias a

la tecnología, van a tener una serie de funciones añadidas

a las funciones tradicionales. La mayoría de estos

dispositivos aplicados a la salud miden diferentes variables

biológicas, las cuales son transmitidas vía inalámbrica a



99


una aplicación específica de nuestro teléfono móvil, donde

los datos son procesados. Recuérdese el rescate de los

33 mineros atrapados en 2010 en nuestro país, en esa

oportunidad se utilizaron chaquetas equipadas con un

conjunto de sensores portátiles capaces de medir datos

biomédicos para su evaluación y análisis a distancia(7).

Los sensores incorporados en estos accesorios

proporcionan información minuto a minuto sobre la

evolución del paciente lo que podría ayudar al seguimiento

y monitoreo de determinadas patologías (3). Así, los

profesionales de la salud podrían avisar a las personas las

probabilidades de padecer ciertas enfermedades antes que

ocurran. De esta manera, se podría realizar una atención

personalizada al paciente y permitiría el seguimiento de

enfermos crónicos ayudando a los cuidados médicos tanto

presenciales como en el propio domicilio del enfermo (5).

Gracias al avance de las Tecnologías de Información y

Comunicación (TIC) y al Big Data los pacientes tendrían una

gestión proactiva, se podría tener una mejor coordinación

para la atención y se mejorarían las deficiencias clínicas

y administrativas lo que traería como consecuencia un

ahorro importante en la inversión en el área sanitaria (5).

El Big Data permitiría, por ejemplo, identificar

anticipadamente los pacientes crónicos en riesgo de

descompensación, para incluirlos en programas específicos

de atención. También puede ayudar a la toma de decisiones

clínicas en tiempo real (analizando casos similares y

proponiendo alternativas de manejo) y así reducir la

variabilidad en la práctica médica. Adicionalmente, sería

posible entregar información directamente a los pacientes,

permitiéndoles un rol más activo en sus propios cuidados

y, quizás, una mayor efectividad para modificar estilos de

vida, controlar factores de riesgo y mejorar la adherencia a

los tratamientos (2).

Además, será posible predecir las hospitalizaciones

de patologías basándose en factores ambientales o

poblacionales, analizar cómo se encuentra la salud en

un territorio o región, e identificar aquellos pacientes con

riesgo elevado. Por ejemplo, se podría saber dónde se está

extendiendo un virus de la gripe y a qué ritmo, adaptar la

respuesta y garantizar el inventario de vacunas suficiente

para los sitios que lo necesiten (5). En gestión de la atención

sanitaria, las técnicas de Big Data permitirían el desarrollo

de indicadores sofisticados para comparar la calidad de la

atención que reciben los pacientes atendidos en distintos

centros o por diferentes médicos y desarrollar estrategias

de mejora (2). En investigación clínica, farmacológica y

epidemiológica el análisis de grandes bases de información

supondría enormes beneficios para la población (2). En

la investigación farmacéutica se podría, por ejemplo,

determinar la efectividad de medicamentos y predecir la

aparición de efectos secundarios.

La utilización del Big Data para transformar la atención

sanitaria no está libre de barreras y limitaciones. En primer

lugar se debe contar con bases de datos adecuadas, en

Chile a través del denominado Proyecto SIDRA se intenta

llevar un proceso de informatización de los datos clínicos

mediante el Registro Clínico Electrónico (8). Otro tema

importante es el mantenimiento de la privacidad de las

personas y la protección de los datos personales. Por esto

se hace necesario establecer mecanismos y políticas que

aseguren la protección y aprovechamiento responsable de

la información recogida (9). Sobre esto, Jason Abrevaya, de

la Universidad de Texas, en su análisis sobre los desafíos

del uso de datos en el sector de salud en Latinoamérica y

EE.UU. señala: “No estamos lo suficientemente equipados

para la avalancha de datos que se nos avecina”. “el desafío

es más que tecnológico es también legislativo” (4). En

opinión de Boris Lopicich (10), en Chile la regulación actual

no parece estar suficientemente preparada para hacer

frente a los avances tecnológicos y al fenómeno del Big

Data, así la legislación actual no sería adecuada, teniendo

“severas lagunas” en esta materia.


VEGA. J.

100


Por otro lado, no solo la atención médica se beneficiará de

la irrupción del Big Data en la gestión del sistema sanitario.

También la investigación experimentará una mejora a la

hora de poder determinar las causas de las enfermedades

y establecer mejores soluciones (5), de esta forma se

podrá mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de

enfermedades.

ALGUNAS TÉCNICAS DE BIG DATA

Dentro de las técnicas frecuentemente utilizadas en

Big Data se encuentran (11): Machine learning, redes

neuronales, algoritmos genéticos, minería de datos,

árboles de clasificación, técnicas de segmentación y otras.

Sin embargo, no todas estas técnicas requieren el uso de

grandes cantidades de datos, algunas se pueden aplicar

con eficacia en conjuntos más pequeños, de hecho Big Data

utiliza muchos métodos desarrollados con anterioridad.

En Big Data frecuentemente se hace uso del Análisis

Multivariante que es una parte de la estadística que estudia

y analiza los datos que resultan de observar más de una

variable simultáneamente sobre un conjunto de individuos o

entidades (12). Dentro del análisis multivariante, una técnica

muy utilizada es el análisis de clusters (o conglomerados)

que es un método de clasificación automática que a

partir de una matriz de datos trata de situarlos en grupos

homogéneos, conglomerados o clusters, sugeridos por la

propia esencia de los datos, de manera que las unidades

de análisis que puedan ser consideradas similares sean

asignadas a un mismo cluster, mientras que unidades

diferentes se localicen en clusters distintos(13). Los grupos

se realizan basándose en la proximidad o lejanía de unos

con otros, por lo tanto es esencial el uso del concepto

de distancia. A continuación se explicará brevemente en

qué consiste esta técnica de análisis de datos, ya que se

utilizará más adelante para un ejemplo de aplicación.

De forma general es posible representar la tabla de datos

mediante la siguiente matriz de la figura 1(13):

Los individuos (u otras unidades de análisis) que forman

parte del estudio, y que se intentan clasificar vendrán

caracterizados o definidos por diferentes valores obtenidos

al medir determinadas variables sobre ellos. Es decir,

Figura 1: Ejemplo de matriz de datos.

cada individuo poseerá un determinado valor para cada

una de las variables que se traten en el estudio. De esta

manera si se consideran n individuos y m variables, los

datos que definen a toda la muestra se pueden representar

en la matriz de datos A=(aij), de modo que cada individuo

aparece en cada una de las filas y los valores que las

variables toman aparecen en las columnas.

Por otro lado, se denomina un espacio métrico a un

espacio en el que se ha definido una distancia (o forma de

medir), por ejemplo, la conocida distancia euclidiana (del

teorema de Pitágoras) en un espacio bidimensional (X,Y).

Si en un espacio métrico consideramos como sistema de

ejes de coordenadas el definido por las variables objeto

de estudio, se está en un espacio de tantas dimensiones

como número de variables se considera, es decir, m

dimensiones. Entonces, cada uno de los n individuos

puede ser tomado como un punto en dicho espacio métrico

dando lugar a una nube de n puntos. De este modo, cada

uno de los valores aij se considerarán como coordenadas

de cada individuo(13).

Con esta información, se procede luego a elaborar la

matriz de distancias entre los individuos y a continuación



101


se selecciona el algoritmo que formará las diferentes

clusters o conglomerados de individuos. El paso

siguiente es obtener una representación gráfica de los

conglomerados obtenidos, de modo de poder visualizar

los resultados obtenidos. Este proceso se realiza mediante

un gráfico llamado dendograma. La fase final consiste

en la interpretación de los resultados. Los diferentes

algoritmos utilizados para la formación de los grupos

surgen de las diferentes formas de unir los elementos en

cada grupo. Sin ser exhaustivo podemos mencionar los

métodos jerárquicos como los métodos de vinculación

intergrupo, del vecino más cercano, de la distancia media,

del centroide, de mínima varianza, etc. Estos métodos se

llaman jerárquicos porque forman grupos homogéneos

estableciendo relaciones de orden o jerárquicas entre los

grupos. Dentro de los métodos no jerárquicos los más

conocidos son el algoritmo de H-medias y de K-medias. En

estos últimos el investigador fija de antemano el número de

clusters en que quiere agrupar sus datos.

El objetivo del análisis cluster consiste en separar de alguna

forma los puntos de esta nube, de modo que se obtengan

grupos de individuos relativamente parecidos, esto implica

que tengan entre ellos una menor distancia, por esto se

recurre a un espacio métrico donde esté definida una

métrica o forma de medir(13).

EJEMPLO DE APLICACIÓN

El método para ejecutar un análisis de conglomerados

comienza con la selección de los individuos objeto del

estudio. En este ejemplo la muestra considerada consiste

en 175 jóvenes entre 12 y 20 años de una determinada

población (ver tabla 1). Se recopilaron datos acerca de

la frecuencia de la actividad física que realizan, las horas

semanales que ven televisión y navegan en internet y

el gasto semanal en comida no saludable. El objetivo

del estudio es obtener información relevante acerca del

comportamiento sedentario de los jóvenes y del estilo de

vida referente a hábitos saludables que posean.

Para el procesamiento de los datos se utilizará el

software SPSS 21, en especial el módulo de Análisis de

conglomerados. En primer lugar, se obtiene una tabla con

estadísticos descriptivos de las variables consideradas. En

la tabla 1 se observa que los valores de las tres variables

Tabla 1: Estadísticos descriptivos de las variables originales

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Horas semanales de TV e Internet

175 1 30 18,48 10,507

Gasto comida no saludable

175 1000 9000 5709,14 2985,487

Actividad Fisica 175 1 9 3,67 2,540N válido (según lista)

175

son muy distintos, no siendo posible la comparación directa

entre los valores. Esto es así porque las tres variables

están medidas en escalas diferentes, las unidades

respectivamente son: horas semanales, gasto en Pesos y

frecuencia en una escala de 1 a 9, desde nunca a todos los

días. Por esta razón, antes de realizar el análisis cluster es

necesario tipificar las variables, lo que significa llevar todas

las variables a la misma unidad. Básicamente la tipificación

consiste en restar de cada valor de la variable su media

y esta diferencia dividirla por su desviación estándar, de

esta forma se lleva a unidades de desviación estándar. La

tabla 2 muestra estadísticos descriptivos de las variables

tipificadas (SPSS les antepone el nombre de Puntuación Z)

que presenta valores comparables para las tres variables.

A continuación, se procederá a conformar los clusters

con el método jerárquico de vinculación intergrupo y

con la distancia euclidiana al cuadrado. El dendograma

correspondiente se presenta en la figura 2, donde se

muestran tres clusters o conglomerados.

Posteriormente se realiza un diagrama de dispersión de

los datos en 3 dimensiones, en el cual se considera como


VEGA. J.

102


ejes las variables tipificadas, esto se muestra en la figura

3. Como puede observarse se confirma la presencia de los

tres grupos.

Tabla 2: Estadísticos descriptivos de las variables tipificadas

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.Puntuación Z: Horas semanales de TV e Internet 175 -1,66337 1,09667 ,0000000 1,00000000Puntuación Z: Gasto comida no saludable 175 -1,57734 1,10228 ,0000000 1,00000000Puntuación Z: Actividad Fisica 175 -1,05294 2,09687 ,0000000 1,00000000N válido (según lista) 175

Figura 2: Dendograma para los datos del ejemplo

Figura 3: Gráfico de dispersión indicando los tres grupos

El primer cluster (rojo) está formado por 103 jóvenes que

representan el 58,9% de la muestra. El segundo cluster

(azul) está formado por 26 jóvenes que representan

el 14,9% y el tercer cluster (verde) está formado por

46 jóvenes con el 26,3% del total. En las tablas 3 a 5

se muestran estadísticas descriptivas de las variables

separadas por clusters.

Tabla 3: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 1


103 15 30 25,35 4,234


103 6000 9000 7988,35 906,437

Actividad Fisica 103 1 4 2,17 1,095N válido (según lista) 103

Tabla 4: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 2


26 11 30 19,79 4,290


26 1000 6600 3873,08 1627,159

Actividad Fisica 26 1 5 2,88 1,243N válido (según lista) 26

Tabla 5: Estadísticos descriptivos de las variables para el cluster 3.


46 1 5 2,35 ,994


46 1000 3300 1643,48 629,162

Actividad Fisica 46 6 9 7,50 ,913N válido (según lista) 46

Se observa que en el cluster 1 hay un alto gasto en comida no saludable, los jóvenes pasan muchas horas viendo televisión y en internet y realizan muy poca actividad física.



103


Tabla 7. Distribución de la edad por grupo.

MediaGrupo 1

MediaGrupo 2

MediaGrupo 3

Válidos Edad N

15,77 15,73 15,74103 26 46

jóvenes en practicar un estilo de vida más saludable.

Como puede apreciarse, este estudio pone en evidencia la posición desfavorecedora en la que se encuentran los jóvenes adolescentes con respecto a estos hábitos tan necesarios durante esta etapa evolutiva. De esta forma, se convierten en una población susceptible de ganar peso, lo que a su vez tiene repercusiones para su bienestar actual y futuro.

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Es decir, se trata de un grupo muy sedentario con muy pocos hábitos saludables. Lamentablemente, este grupo es el más numeroso en la muestra, representando casi el 60% de los jóvenes. El cluster 2 tiene un gasto moderado en comida no saludable (aunque menos que el grupo anterior), los jóvenes de este grupo pasan muchas horas viendo televisión y navegando en internet (menos que el grupo anterior), además realiza poca actividad física (más que el grupo anterior). En resumen, es un grupo sedentario con malos hábitos de vida saludables pero en menor grado que el grupo anterior. En el tercer cluster los jóvenes gastan poco en comida no saludable, pasan pocas horas viendo televisión y en internet, además realizan una buena cantidad de actividad física. En resumen, no es un grupo sedentario con buenos hábitos de vida saludable.

En la tabla 6 se presenta la distribución de hombres y mujeres por grupo. Cabe destacar que en el cluster 3, conformado por jóvenes que tienen un comportamiento más sano, se observa una mayor presencia de mujeres, correspondiendo casi al 70%. En la tabla 7 se presenta la distribución de la edad por grupo, como se observa al parecer no hay mayores diferencia en cada grupo.

En resumen, el uso del análisis de conglomerados permitió clasificar a los jóvenes en 3 grupos, el primero de ellos es muy sedentario y con muy pocos hábitos saludables, lamentablemente es el más numeroso, el segundo grupo es sedentario y con pocos hábitos de vida saludables pero en menor grado que el anterior, el tercero no es un grupo sedentario, tiene buenos hábitos de vida saludable y en su mayoría está conformado por mujeres, esto podría de-berse a la mayor preocupación y cuidado que tienen las


VEGA. J.

104


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PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA

105


PROYECTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA RLA9075. UNA HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA PROTECCIÓN

RADIOLÓGICA EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA

Marina Sánchez1

Pedro Ortiz2

Norma Roas3

Alejandro Nader4

Carlos Ubeda5

1.Organismo Internacional de Energía Atómica, Viena, Austria.

2.PhD. Ex funcionario de la Agencia Internacional de Energia Atómica. Departamento de Física, Química y Sistemas Naturales, Universidad Pablo de Olavide, Sevilla, España.

3.Laboratorio de Física de Radiaciones y Metrología, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.

4.Autoridad Reguladora Nacional de Radioprotección, Montevideo, Uruguay.

5.PhD. Departamento de Tecnología Médica, Centro de Estudios en Ciencias Radiológicas (CECRAD), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile.

Correo autor: [email protected].

RESUMEN El objetivo del presente artículo fue dar a conocer los antecedentes, objetivos y resultados esperados del proyecto de cooperación técnica del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), para la región de América Latina RLA9075 “Fortalecimiento de la infraestructura nacional para el cumplimiento de las reglamentaciones y requerimientos en materia de protección radiológica para usuarios finales”. El proyecto nace como una necesidad de poder alcanzar una infraestructura adecuada en el marco de la protección radiológica ocupacional, protección del paciente y establecimiento de estrategias nacionales de educación en cumplimiento con los estándares de seguridad internacionales del OIEA.Palabras clave: Proyecto cooperación técnica, protección radiológica, organismo internacional de energía atómica.

CORRESPONDENCIA

ABSTRACTThe aim of this paper was to present the background, objectives and expected results of technical cooperation project of the International Atomic Energy Agency (IAEA), for region Latin America RLA9075 “ Strengthening national infrastructure for end-users to comply with regulations and radiological protection requirements” The project born as a need to achieve an adequate infrastructure in the context of occupational radiation protection, patient protection and establishment of national education strategies in compliance with international safety standards IAEA.Keywords: Technical cooperation project, radiation protection, International Atomic Energy Agency.

Pacífico, Europa y América Latina). El programa se centra

en la aplicación de la tecnología nuclear para mejorar la

salud humana, apoyar la agricultura y el desarrollo rural,

la gestión de los recursos hídricos, frente a los problemas

ambientales, y contribuir al desarrollo sostenible de la

energía, incluyendo el uso de la energía nuclear para

generar electricidad (2).

Bajo este marco lógico, comienza para la región de

América Latina en el año 2014 el proyecto de cooperación

técnica RLA9075 “Fortalecimiento de la infraestructura

nacional para el cumplimiento de las reglamentaciones

y requerimientos en materia de protección radiológica

para usuarios finales”, el cual nace como una necesidad

de poder alcanzar una infraestructura adecuada en el

INTRODUCCIÓN

El Organismo Internacional de Energía Atómica (OEIA), se fundó como una organización

autónoma de las Naciones Unidas en 1957, para que se convirtiese en el principal foro

gubernamental internacional para la cooperación científica y técnica en la utilización

de la tecnología nuclear con fines pacíficos. Los servicios que ofrece se basan en las

necesidades de sus Estados Miembros, principalmente en materia de transferencia de

tecnología, seguridad nuclear y no proliferación de las armas nucleares (1).

El programa de cooperación técnica, ejecutado por el Departamento de Cooperación

Técnica del OIEA, es el principal mecanismo a través del cual el OIEA presta esos

servicios a sus Estados miembros y, presenta cuatro divisiones regionales (África, Asia y el


SÁNCHEZ M. ET AL.

106


marco de la protección radiológica ocupacional, protección

del paciente, fortalecimiento de las servicios técnicos de

dosimetría y establecimiento de estrategias nacionales

de educación y entrenamiento en cumplimiento con los

estándares de seguridad internacionales del OIEA.

Por todo lo anterior, el presente artículo tiene como finalidad

dar a conocer los antecedentes, objetivos y resultados

esperados del proyecto de cooperación técnica RLA9075.

DESARROLLO

Los países que participan en el proyecto son: Argentina,

Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba,

República Dominicana, Ecuador, El Salvador , Guatemala,

Honduras, Jamaica , México, Nicaragua, Panamá,

Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.

AntecedentesA partir de un detallado análisis sobre fortalezas, debilidades

y necesidades realizado para la región de América Latina,

elaborado por las contraparte nacionales del proyecto,

junto con los datos disponibles en el Sistemas de Gestión

de Información de Seguridad Radiológica (RASIMS) (4),

fueron identificados problemas importantes a nivel de los

usuarios finales en protección radiológica ocupacional y

médica así como la ausencia de estrategias nacionales de

educación y entrenamiento en esa ámbito.

Se identificó también ausencia de cultura de la seguridad

en la gestión de las instalaciones radiactivas y los servicios

técnicos de apoyo, los cuales no cuentan en la mayoría de

los casos con sistemas de calidad establecidos ni registros

nacionales de dosis operativos en apoyo al proceso

regulador y de optimización.

Se concluyó que ni están establecidas ni se implementan

programas de protección radiológica ni estrategias de

optimización, que hay falta de conciencia del riesgo

radiológico y de cultura de la seguridad en la exposiciones

ocupacionales y médicas y por consecuencia los usuarios

finales no cumplen adecuadamente con el marco regulador

ni los requerimientos internacionales de seguridad

radiológica.

El proyecto sobre protección ocupacional RLA9066 – TSA

2 (Fortalecimiento y actualización de las competencias

técnicas para la protección de la salud y la seguridad de los

trabajadores expuestos ocupacionalmente a la radiación

ionizante) avanzó en estos temas, sin embargo fue

necesario profundizar en la implementación adecuada de

los programa de protección radiológica. Por otro lado, los

servicios técnicos de apoyo a la infraestructura nacional

no atienden la demanda en términos de cobertura de

personas monitoreadas y técnicas analíticas con la calidad

necesaria.

En cuanto a la exposición médica, se ha venido trabajando

a través de programas regionales previos como el

RLA9057 (Protección radiológica de los pacientes en

las exposiciones médicas) y RLA9067 (Garantizar la

protección radiológica de los pacientes durante las

exposiciones médicas) con resultados relevantes, pero no

se han conseguido suficientes impactos concretos a nivel

de los usuarios finales en los países y se ha trabajado en

todas las especialidades radiológicas médicas sin tomar

en consideración parámetros para priorizar como el riesgo

radiológico o las recomendaciones del Plan de Acción

Internacional sobre Protección Radiológica del Paciente y

los 10 Llamados a la Acción emanados de la Conferencia

Internacional de Bonn (Diciembre 2012) (3).

En relación con las estrategias nacionales de educación y

entrenamiento en protección radiológica y marco regulador

en apoyo a las actividades de capacitación, desarrolladas

como parte del proyecto regional 2012-2013, RLA9070

(Fortalecimiento de la infraestructura de educación y



107


entrenamiento y creación de competencias en seguridad

radiológica), existen importantes brechas aún entre los

países de la región. No se han establecido estrategias

nacionales en todos los países de la región, ni se han

identificado totalmente las necesidades de capacitación

a nivel nacional para diferentes categorías profesionales

o laborales (Expertos cualificados, Oficiales de protección

radiológica, Trabajadores, Operadores cualificados,

Profesionales de la salud).

Los beneficiarios serán usuarios finales como trabajadores

ocupacionalmente expuestos, proveedores de servicios de

los países miembros, pacientes y personal responsable de

la protección radiológica de las respectivas instalaciones a

través de la capacitación y el entrenamiento.

ObjetivosIdentificadas las necesidades y problemas, fueron

diseñados una serie de objetivos con las líneas de acción a

llevarse a cabo en el presente proyecto, procurando siempre

que los usuarios finales cumplan adecuadamente con el

marco regulador y con los requerimientos establecidos en

las Normas Internacionales de Seguridad (5).

Protección radiológica ocupacional1. Actualización de los perfiles en RASIMS

2. Formación y entrenamiento de entrenadores para

promover cultura de la seguridad.

3. Fortalecer servicios de dosimetría y monitoreo del

personal y de los lugares de trabajo

4. Capacitación de profesionales en protección radiológica

y cultura de la seguridad.

5. Capacitación de físicos médicos en protección

radiológica ocupacional y médica con misiones de

expertos y contar con una red nacional de profesionales

en física médica formados en protección radiológica.

6. Contar con programas de protección radiológica en

niños y mujeres embarazadas.

7. Asesoramiento médico dosimétrico en las

embarazadas.

8. Mejoramiento de los servicios técnicos.

9. Poseer una estrategia nacional para medidas

ambientales de radón y NORM.

10. Necesidad de calibración y control de calidad en

equipamiento del usuario.

11. Necesidad de realizar ejercicios de intercomparación

de los laboratorios de dosimetría.

12. Invitación a los países a participar de misiones ORPAS

(Occupational Radiation Protection Appraisal Service).

13. Establecimiento e implementación del registro nacional

de dosis.

14. Entrenamiento de oficiales de protección radiológica.

15. Establecer convenios y acuerdos con otras instituciones

y organismos.

16. Certificación y acreditación de los sistemas de gestión.

17. Incorporación de prácticas no médicas.

18. Difundir y participar en las actividades de la red

REPROLAM (Red de optimización de Protección

Radiológica Ocupacional en Latinoamérica).

Protección radiológica del paciente1. Actualización de los perfiles en RASIMS.

2. Optimizar la protección radiológica en las prácticas de

alto riesgo radiológico.

3. Contar con programas de cultura de seguridad en

medicina.

4. Difundir la información y documentación de la página

web del OIEA, RPOP.

5. Necesidad de actualización de la normativa de cada

país en las diferentes áreas y específica por práctica.

6. Aplicar los niveles de referencia diagnósticos.

7. Aplicación de la matriz de riesgo en radioterapia

utilizando el software SEVVRA.

8. Difusión de la guía para prescriptores médicos y poseer

criterios de justificación en radiodiagnóstico.

9. Mejorar indicadores de optimización en medicina

nuclear, intervencionismo, tomografía computada,

radiología pediátrica, radiología digital y PET/CT.


SÁNCHEZ M. ET AL.

108


10. Contar con programas nacionales de seguimiento

médico de pacientes relacionado a efectos estocásticos

y determinísticos.

Implementación de estrategia en educación y entrenamiento1. Actualización de los perfiles en RASIMS.

2. Establecimiento de estrategias nacionales.

3. Aplicación de las tres guías del OIEA (TSA6) como

fortalecimiento de las actividades reguladoras.

4. Potenciar la colaboración internacional en este campo.

5. Sostenibilidad de las capacidades nacionales,

monitoreo del sistema.

6. Modificación del proceso que involucra las

autorizaciones individuales de los usuarios para poder

verificar en forma clara sus competencias técnicas.

7. Cursos.

8. Necesidad de certificación de organismos que

actualmente dictan cursos de especialización y

posgrado.

9. Aplicación de sistemas de calidad a los cursos.

10. Misiones EDUTA para evaluar las capacidades

nacionales.

Resultados esperadosEn base a los objetivos agrupados en las tres líneas de

acción, se definieron los resultados a ser alcanzados

durante el proyecto. Estos son los denominados “Output”.

Output 1: Reuniones técnicas de análisis del proyecto

Output 2: Protección radiológica ocupacional y cultura de seguridad1. Servicios técnicos con sistemas de calidad

implementados.

2. Establecimiento de protocolos nacionales de medición

de radón.

3. Diseminación de las guías para el control de la

contaminación externa e interna.

4. Cultura de la seguridad Fomentada en las instituciones

líderes, que efectúan trabajos ligados al uso de fuentes

radiactivas y equipos generadores de radiaciones

ionizantes.

5. Implementados Programas de dosimetría interna

para determinación de dosis por incorporación en los

servicios de Medicina Nuclear.

6. Realizadas las evaluaciones de dosis interna, con la

respectiva capacitación.

7. Los usuarios estén participando en la Red REPROLAM.

8. Implementación de programas de evaluación con los

NORM.

Output 3: Servicios técnicos de monitoreo1. Personas capacitadas en calibración, validación,

incertidumbre, dosimetría interna.

2. Tener implementado el Registro Nacional de dosis.

3. Personal capacitado en Sistema de Calidad basado en

la norma ISO 17025 para servicios de apoyo técnico,

para la monitorización individual y en el lugar de

trabajo.

4. Participación en Inter-comparación en Hp(10, 0.07 y 3)

en haces mezclados y ángulos , para los servicios de

asistencia técnica de vigilancia radiológica individual,

para la evaluación de la exposición ocupacional de

fuentes externas.

Output 4: Protección radiológica del paciente1. Criterios de calidad de imagen divulgados e

implementados en los diferentes Hospitales del país.

2. Implementación de procedimientos y programas de

optimización en radiología intervencionista a efectos

de lograr reducción de dosis en los pacientes evitando

la ocurrencia de radiolesiones.

3. Procedimientos optimizados en protección radiológica

en PET y SPECT / CT.

4. Médicos y técnicos formados en protección radiológica

relacionados con PET - SPECT / CT, en TC pediátrica

y embarazo.



109


5. Personal capacitado en protección radiológica en

radiología digital.

6. Difundida y aplicada a nivel nacional la matriz de

riesgo elaborada para instalaciones de radioterapia,

específicamente el software SEVVRA, con el objeto

de evaluar el riesgo de la instalación y minimizar los

riesgos al paciente.

7. Aplicados los criterios de justificación de las prácticas,

fundamentalmente en radiodiagnóstico. Utilización de

las guías para prescriptores.

8. Implementados programas de formación y

asesoramiento sobre el riesgo radiológico en la mujer

embarazada expuesta a radiaciones ionizantes.

9. Personal capacitado en protección radiológica en los

procedimientos de intervención para los no cardiólogos,

incluida la prevención de lesiones por radiación.

Output 5: Estrategia de educación y entrenamiento en protección radiológica1. Definidos planes de acción y fortalecidas las estrategias

nacionales en educación y entrenamiento.

2. Implementadas las guías para el establecimiento de

requisitos en materia de educación y entrenamiento

en Protección Radiológica en los países, elaborada en

el marco del Proyecto RLA9070.

3. Capacitados los entrenadores de entrenadores en

protección radiológica.

4. Conformado e Institucionalizado el Comité Directivo

para el desarrollo e implementación de una estrategia

nacional, incorporando empresas privadas.

5. Identificadas las necesidades de capacitación.

6. Efectuadas las evaluaciones de estrategia nacional

de E & T.

7. Desarrollados e implementados los Programas

nacionales de capacitación, incorporando prácticas no

médicas.

8. Promovida la participación de representantes del país

en el Curso Regional de Formación de Postgrado en

Protección Radiológica y Seguridad de las Fuentes

de Radiación y en el Curso Regional de Formación

de Postgrado sobre Seguridad Nuclear 2015, 2016 y

2017.

9. Formulada y establecida la política nacional de E&T.

10. Mejorada la formación de especialistas del país en

protección radiológica que serán los encargados

de implementar el desarrollo de los programas de

capacitación.

11. Elaborados acuerdos interinstitucionales para

promover postgrados en protección radiológica.

REFERENCIAS

1. Fischer D. History of the International Atomic Energy

Agency: the first forty years. Vienna: The Agency,

1997 [Consultado el 12 de Marzo de 2016] Disponible

en: http://www-pub.iaea.org/mtcd/publications/pdf/

pub1032_web.pdf .

2. Our Work: Technical cooperation programme

[Internet]. Iaea.org. 2016 [Consultado el 12 de

Marzo de 2016] Disponible en: https://www.iaea.org/

technicalcooperation/programme/index.html.

3. Declaración conjunta del OIEA y la OMS [Internet].

rpop.iaea.org. 2016 [Consultado el 12 de Marzo de

2016] Disponible en: https://rpop.iaea.org/RPOP/

RPoP/Content/Documents/Whitepapers/Bonn-call-for-

action-spanish.pdf.

4. z

5. International Atomic Energy Agency. Radiation

Protection and Safety of Radiation. Sources:

International Basic Safety Standards. General Safety

requirements, No. GSR Part 3. Vienna: IAEA. 2014.


CUBILLOS Y.

DOCUMENTO

110

GESTORES BIBLIOGRÁFICOS: HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA

PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD

Yerko Cubillos1

1.Biblioteca de Ciencias Agronómicas y Biblioteca de Antropología, Sistema de Bibliotecas de la Universidad de Tarapacá. Correo autor: [email protected]

RESUMEN Se muestra una descripción de los gestores de referencias bibliográficas mencionando los más usados por los investigadores, a la par se describen las funciones de los softwares de gestión de referencias bibliográficas Procite, EndNote, RefWorks, Reference Manager y Zotero. Finalizando con la descripción del gestor Endnote web usado de forma institucional en la Universidad de Tarapacá.Palabras claves: Gestores Bibliográficos, Gestión Documental, Software de Gestión de Referencias, Bibliográficas, Almacenamiento y Recuperación de Información.

ABSTRACTA description of the managers of references mentioning the most used by researchers, the pair shows the functions of management software Procite references, EndNote, RefWorks, Zotero Reference Manager and described. Ending with the description of the web manager EndNote used institutionally at the University of Tarapaca.Keywords: Bibliographical managers, Document Management, Software Management References, Information Storage and Retrieval.

CORRESPONDENCIA

INTRODUCCIÓN

Para el profesional, académico o investigador principiante

que se inicia en investigación al momento de establecer

el estado del arte y revisión bibliográfica se enfrenta

a una de las tareas metodológicas que más inversión

de tiempo y esfuerzo demanda al investigador. Para

ordenar sistemáticamente los textos a citar y referencias

bibliográficas podrá optar por el método tradicional de uso

de fichas, elaborar uno basado en su propia inventiva o

usar un software gestor de referencias bibliográficas que

tiene como función ayudar al investigador a disponer de

una base de datos facilitando a su vez las tareas de citación

y elaboración de referencias bibliográficas y bibliografías (1,2). En inglés se alude a esta herramienta con las materias:

Reference Management software, Bibliographic software,

etc.

DESARROLLO

En primera instancia, antes de hablar de los gestores

bibliográficos que se encuentran en el mercado, es

importante saber que estos programas informáticos

permiten crear y administrar bases de datos bibliográficas

personales (3, 4, 5), o compartidas en red, para computadoras

permitiendo a los especialistas, académicos o

estudiantes almacenar, organizar, crear y editar las citas

y referencias recuperadas en el proceso de búsqueda de

documentación. Sus funciones permiten la generación

automática de listados de referencias bibliográficas y

bibliografías estructuradas en diversos formatos o normas

bibliográficas, por ejemplo: APA (American Psychological

Association), Vancouver, MLA, entre otras.


HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD

DOCUMENTO

111

Gestores BibliográficosLos softwares de gestión bibliográfica cuya creación

se remonta a la década de los años 80 han provocado

una revolución en el mundo científico en el proceso de

almacenamiento de registros de documentación utilizada

por los investigadores. Logrando facilitar la sistematización

de referencias bibliográficas, citación y conexión en tiempo

real con bases de datos de documentación científica. Es

importante mencionar que los gestores bibliográficos son

de utilidad para la elaboración de estudios bibliométricos

relativos a autoría, producción bibliográfica y área de

interés en determinadas disciplinas.

En el mercado de herramientas de productividad científica

existen múltiples softwares de gestión bibliográfica tanto

gratuitos como de pago. Los de mayor uso con Refworks,

EndNote, Procite, Reference Manager y Zotero (6). Los

softwares de gestión de referencias bibliográficas también

tienen su aplicación en el arduo proceso de revisiones

sistemáticas y metaanálisis (7).

Al momento de seleccionar un software de gestión

bibliográfica es importante tener presente algunas

características relevantes (8).

• Acceso: Si el acceso solo se puede realizar desde las

dependencias de la Universidad o también de forma

remota, si la licencia es individual o limitada a una

cantidad predeterminada de usuarios, si es necesario

actualizar periódicamente el software y la conveniencia

de su precio. Existen gestores bibliográficos gratuitos

y de pago. En el primer grupo se encuentran Zotero y

Citeulike, que es un gestor bibliográfico social. Y en

el segundo grupo se encuentran Procite, Endnote,

Reference Manager y RefWorks.

• Potencial: Se debe conocer el tipo y número de

bases de datos que tienen compatibilidad con el

gestor bibliográfico, cantidad de caracteres por campo

y registro y capacidad para organizar y procesar

las referencias bibliográficas recopiladas, así como

potencial para generar bibliografías en los formatos

de normalización de mayor uso, por ejemplo: APA,

Vancouver e ISO.

• Compatibilidad: Con procesadores de texto, más

conocidos, al momento de exportar citas o referencias

permitiendo de esta forma realizar operaciones de

forma automática. También es importante elegir

Gestores Bibliográficos que puedan intercambiar

referencias bibliográficas entre sí como en el caso de

Procite, Reference Manager y Endnote. Además es

relevante que tengan compatibilidad con las Bases de

Datos comerciales más importantes.

Otras de las características de los Gestores Bibliográficos

son los formatos de entrada que sirven para importar datos

al gestor de referencias. Existen tres formas de importación

de datos:

• Automática: Desde la bases de datos o fuente de

información haciendo clic se importan los datos al

gestor de referencias.

• Directa: Desde el gestor de referencias.

• Indirecta: La base de datos, o fuente de información,

genera un fichero en formato RIS u otro que se debe

importar desde el gestor.

La Tabla 1 muestra la compatibilidad de los gestores

RefWorks, EndNote y Zotero con Bases de datos y

proveedores de información comerciales.

Tabla 1. Compatibilidad de Gestores Bibliográficos

Fuente RefWorks EndNote Zotero

Amazon No No Directa

CSA Directa Indirecta Directa

Csic Indirecta Indirecta Indirecta

Dialnet No No Directa

Ebsco Indirecta Directa Directa

E-LIS Indirecta Indirecta Directa


CUBILLOS Y.

DOCUMENTO

112

Elsevier - Science direct

Directa Indirecta Directa

Emerald Indirecta Indirecta Directa

Flickr No No Directa

Google Scholar Directa Directa Directa

IEEE Directa Directa Directa

Jstor Directa Indirecta Indirecta

Opacs Directa - Indirecta

Directa Directa - (no todos)

OVID Directa Directa Directa

ProQuest Directa Directa Indirecta

Springer (Brill) Indirecta Indirecta Directa

Swets Indirecta Indirecta Indirecta

Web of Knowledge Indirecta Directa Directa

Wiley Indirecta Indirecta Directa

YouTube No No DirectaFuente: Cordón-García J, Martín-Rodero H, Alonso-Arévalo J. Gestores de referencias de última generación: análisis comparativo de RefWorks, EndNote y Zotero. El Profesional de la información. 2009. 18 (4), jul- ago. pp. 450. 5p.

A continuación se describen algunos Gestores Bibliográficos

que presentan amplío uso en el ámbito de la investigación:

1. Procite: Posee una interfaz en inglés, permite

personalizar variadas funciones como los estilos de

salida y posibilita la creación de filtros de importación

caracterizándose por su invaluable experiencia de

usuario. También permite el ordenamiento de las

referencias por temáticas o por tipo de documento.

Existe una versión en línea y otra de uso local en

escritorio. Su uso requiere adquirir una licencia de

pago.

2. Endnote: Producto de Thomson Reuters elaborado

para operar en sincronía con la base de datos Web

of Knowledge (ISI) y con Pubmed. La interfaz se

encuentra en inglés, es intuitiva y es reconocida como

una herramienta fundamental para realizar estudios

bibliométricos. Tiene la capacidad de integrarse con la

mayor parte de las bases de datos del mercado. Para

acceder a este recurso se debe hacer mediante pago

habilitando de esta forma una cuenta y contraseña

personal. Su capacidad de contener documentos

asciende a 10 mil registros con la opción de citar en 41

tipos y 2 mil estilos bibliográficos.

3. RefWorks: Gestor que concede las opciones

de recolectar, gestionar, almacenar y compartir

documentación en diversos soportes al igual que

generar listados de referencias y bibliografías. La

plataforma permite elegir cinco opciones de idiomas.

Una de sus bondades consiste en que pueden acceder

a él un número ilimitado de usuarios. La licencia de uso

de este recurso es de pago.

4. Reference Manager: Gestor diseñado por ISI

ResearchSoft. Es de amplió uso dentro de la comunidad

científica internacional encontrándose dirigido hacía

académicos e investigadores. Sus funciones tienen

mayor complejidad que “Procite” por su especificidad.

Siendo también un software con licencia de pago.

5. Zotero: Gestor de referencias creado por Center for

History and New Media de Estados Unidos en 2006

con opción de elección de interfaz en 30 idiomas. Su

operación se caracteriza por la sencillez y entorno

creativo. Cabe destacar que tiene la facultad de

recuperar metadatos desde documentos en pdf. Una

característica esencial de este software es su código

abierto, lo cual permite realizar modificaciones en su

estructura funcionando como extensión de navegador

Mozilla Firefox (9).

Funciones en común entre gestores• Entrada de datos. Posibilidad de ser realizada

manualmente o de forma automática desde el gestor

de referencias.

• Almacenamiento y recuperación de información.

Almacenamiento de información de forma estructurada

con fácil recuperabilidad a través de un punto de

acceso.

• Formatos de salida. Los gestores proporcionan

diversos formatos de salida, tales como bibliografías

y citas bibliográficas a pie de página. Junto con ello

también permite insertar citas o bibliografías desde

el procesador de texto Word en normas bibliográficas

de mayor uso y en los estilos de publicaciones más


HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CITACIÓN Y ELABORACIÓN DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMO APORTE EN LA MEJORA DE LA PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA DEL PROFESIONAL DEL ÁREA DE LA SALUD

DOCUMENTO

113

conocidas en cada área del conocimiento (MLA, ACS,

ALA, Biochemistry, AIIA Journal).

• Elaboración de estudios bibliométricos. Se pueden

realizar estudios cuantitativos midiendo las ocurrencias

de los términos indizados.

• Control de autoridades y generación de listados

bibliográficos en formato html (10).

Estudios sobre uso de Gestores de Referencias Bibliográficas Un estudio sobre uso y adopción de herramientas de

gestión bibliográfica (11) por parte de académicos e

investigadores demuestra que la utilización de un gestor

de referencias bibliográficas no es popular entre tutores y

estudiantes universitarios. En el caso de los académicos e

investigadores su adopción se sustenta en las expectativas

que tienen en la mejora de su productividad científica

mediante el uso de Gestores Bibliográficos. Percepción

que se fue gestando de forma progresiva en los usuarios

que participan en talleres de uso de software de gestión de

referencias bibliográficas impartido por bibliotecarios.

EndNote Web• EndNote web es uno de los productos que ofrece

Thomson Reuters que interactúa con la bases de datos

referencial Web of Knowledge (ISI). Este programa

de gestión de referencias está diseñado para ayudar

en la redacción de trabajos de investigación. Según

Vasconcelos y Ramos (12) EndNote Web posee las

siguientes funciones:

• Generar una base de datos personalizada con un límite

de 10 mil referencias.

• Organizar un repertorio de bibliografía personal.

• Descargando la aplicación Cite While You Write

permite introducir referencia de forma automática en el

procesador de textos Word de Microsoft.

• Recuperación de referencias desde bases de datos,

tales como: Pubmed y Web of Knowledge mediante

exportación directa.

• Compartir referencias en línea con otros usuarios de

EndNote Web.

Figura 1: Pantalla de inicio EndNote (Fuente: myendnoteweb.com)


CUBILLOS Y.

DOCUMENTO

114

CONCLUSIÓN

Si bien existen diversos tipos de gestores bibliográficos, no

obstante el usuario debe adoptar el que se acomode mejor a

su quehacer y presupuesto. Junto con ello, está comprobado

que con previa instrucción en el uso de estos recursos

puede aumentar considerablemente la productividad del

investigador acompañado con la reducción de tiempo en

el quehacer de la citación y referenciación bibliográfica,

tareas que pueden volver tediosas sin el dominio de este

tipo de programas informáticos.

REFERENCIAS

1. López J, Alonso-Arévalo J. Gestores bibliográficos:

administrando bibliotecas personales. Universidad de

Salamanca. 2p. [Consultado el 18 de abril de 2016]

Disponible en: http://psi.usal.es/biblioteca/documentos/

gestores.pdf.

2. Faus F, Santainés E. Generalidades y conceptos

básicos de las fuentes de información. En: Búsqueda

bibliográfica en bases de datos: primeros pasos en

la investigación en ciencias de la salud. Barcelona:

Elsevier; 2013. p. 168-169.

3. Armenteros Vera I, Alfonso Sánchez I. Los gestores

personales de bases de datos bibliográficas:

conoce usted qué es y cómo se maneja el Procite.

ACIMED [Internet]. 2004. [Consultado el 18 de

abril de 2016] Disponible en: http://scielo.sld.

cu/scie lo.php?scr ipt=sci_art text&pid=S1024-

94352004000200006&lng=en.

4. Muñoz-Alonso G. Citación y Referenciación en el

ámbito de la filosofía: Personalización de estilos

internacionales mediante gestores bibliográficos.

Endoxa [Internet]. [Consultado el 18 de abril de 2016]

Disponible en: (31): 211-252.

5. Casado Pardo J, Maroto Martín S, Lubna Dani, Ávila

de Tomás J, Gestores bibliográficos, FMC - Formación

Médica Continuada en Atención Primaria. 2014; 21(6):

355-359.

6. López J, Alonso-Arévalo J. Gestores bibliográficos:

administrando bibliotecas personales. Universidad

de Salamanca. [Consultado el 18 de abril de 2016]

Disponible en: http://psi.usal.es/biblioteca/documentos/

gestores.pdf .

7. Lorenzetti D, Ghali W. Reference management

software for systematic reviews and meta-

analyses: an exploration of usage and usability.

[Consultado el 18 de abril de 2016]. Disponible en:

http://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/

articles/10.1186/1471-2288-13-141.




Endoxa [Internet]. (2013, Junio), [Citado Abril 18,

2016]; (31): 211-252. Disponible en: Fuente Académica

Premier. 244 p.




Endoxa [Internet]. (2013, Junio), [Citado Abril 18,

2016]; (31): 211-252. Disponible en: Fuente Académica

Premier. 247p.

10. Cordón-García A, Martín-Rodero H, Alonso-Arévalo J.

Gestores de referencias de última generación: análisis

comparativo de RefWorks, EndNote Web y Zotero. El

profesional de la información. 2009; 18(4): 446.

11. Lorenzetti D, Ghali W. Reference management

software for systematic reviews and meta-

analyses: an exploration of usage and usability.

[Consultado el 18 de abril de 2016] Disponible en:

http://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/

articles/10.1186/1471-2288-13-141.

12. Vasconcelos D, Ramos M. Proposing the EndNote

Web reference manager for health professionals in

Villa Clara. Rev EDUMECENTRO [Internet]. 2013;

5(2): 27-33.


115

ReCISAM

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

FORMA DE PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS

Como instrucciones para los autores, se considerará

que los manuscritos sometidos a la Rev. cienc. salud

med. deberán ceñirse a las siguientes instrucciones,

preparadas considerando el estilo y naturaleza de la

propia Rev. cienc. salud med. y las instrucciones “ICMJE

Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and

Publication of Scholarly Work in Medical Journals” (“ICMJE

Recommendations”), establecidas por el International

Committee of Medical Journal Editors y disponibles en el

sitio web http://www.icmje.org.

Los manuscritos deben ser escritos en letra Arial 11, a

doble espacio y enviarse al correo electrónico editor@

recisam.cl. Alternativamente puede ser utilizada la vía

postal, enviando un CD con el contenido del trabajo, en

formato Word con el objetivo que pueda ser modi cado

directamente por la redacción si el autor autoriza las

correcciones u observaciones.

Según su naturaleza o estilo, los manuscritos serán clasi

cados para una de las Secciones permanentes de la Revista:

Editorial, Artículos de Investigación, Comunicaciones,

Artículos de Revisión, Reportes Técnicos, Notas Técnicas,

Casos, Documentos, Revista de Revistas, Contrapunto o

Debate, Notas al Editor o Recensiones u otras Secciones

no permanentes. Para cada Sección hay un límite de

extensión referido al número de palabras, en un recuento

que se inicia en la Introducción y abarca hasta el n de

la Discusión (se excluyen para el recuento: la página de

Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias,

Tablas y Figuras).

Tipos de artículos:1. Editorial: Sección de responsabilidad del Editor o de

un Editor Invitado y referida a una temática general

que involucre a los trabajos incluidos en la edición, o

bien, a una de interés general. (Máximo 800 palabras).

2. Artículos de Investigación: Estudios originales

experimentales o teóricos sobre un área o áreas

del conocimiento de su competencia, destacando

los aspectos que correspondan. Estos manuscritos

deben estar escritos en forma precisa y concisa,

pero deberán ser lo su cientemente descriptivos para

permitir un análisis crítico de los resultados. (Máximo

3500 palabras).

3. Comunicaciones: Informaciones o avances sobre

trabajos de investigación en curso, señalando aquellos

aspectos principales del mismo. (Máximo 1500

palabras).

4. Artículos de Revisión: Revisiones bibliográ cas o

de trabajos de investigación, que contribuyan a

la actualización de un tema especí co desde una

perspectiva objetiva, crítica y cientí ca. (Máximo 3500

palabras).

5. Reportes Técnicos: Por lo general es un informe de

una extensa serie de mediciones, a menudo con

presentación en forma de tablas o grá cos, con texto que

describe las condiciones y procedimientos de medida.

Los criterios para los informes técnicos son la validez

y utilidad. Las formulaciones de los procedimientos de

garantía de calidad, incluidos los criterios educativos,

son adecuados en esta categoría. Informes técnicos

deben presentar la nueva información cientí ca.

(Máximo 3000 palabras).

6. Notas Técnicas: Descripción concisa de un desarrollo,

un procedimiento o dispositivo especí co que debe ser

una solución a un problema especí co y tener la su

ciente importancia para ser útil para muchos lectores

de la Rev. cienc. salud med. Debe ser conciso. (Máximo

2000 palabras).

7. Casos: Descripción, análisis y comentario sobre

casos de pacientes, laboratorio, clínicos asistenciales

o experimentales, que por su naturaleza sean objeto

de estudio y puestos de mani esto. (Máximo 1500

palabras).

8. Documentos: Análisis y difusión de diversos aspectos


116

ReCISAM

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

relacionados con las profesiones del área de la salud,

su actualidad y futuro. (Máximo 2000 palabras).

9. Revista de Revistas: Dedicada al análisis crítico de

Resúmenes de artículos cientí cos de importancia,

publicados en Chile o en el extranjero, especialmente

de producción nacional, con su respectivo comentario.

10. Contrapunto o Debate: Consiste en posiciones pro

y en contra de un tema controvertido en algún área.

Estos suelen ser invitados más que ofrecidos. El editor

invita a los autores a enviar artículos que abordan un

tema especí co, una para cada lado de la discusión.

Cada lado del debate debe ser preparado por un solo

autor a menos que la coautoría por ambas partes ha

sido arreglado antes del inicio del debate. Los lectores

que deseen ser voluntarios para debatir un tema

controvertido deben comunicarse con el Moderador

Contrapunto para obtener instrucciones (Dr. Carlos

Ubeda de la Cerda, Editor). (Máximo 2000 palabras).

11. Notas al Editor o Recensiones: Consultas y/u

observaciones sobre temas especí cos y comentarios

de artículos publicados en la revista. Deben ser

concretas y estar responsablemente rmadas. Si se

re eren a un artículo publicado, el autor del mismo

tendrá el derecho legal a réplica. Los conceptos,

resultados, conclusiones, juicios de valor, opiniones,

comentarios y observaciones expresadas en cada

una de las secciones de la revista, son de exclusiva

responsabilidad de quienes han contribuido o aportado

al debate con ellos. (Máximo 1000 palabras).

El formato de los “Artículos de Investigación” debe dividirse

en partes tituladas “Introducción”, “Material y Método”,

“Resultados” y “Discusión”. Los otros tipos de artículos,

pueden acomodarse mejor a otros formatos, los cuales

deben ser aprobados por el Editor.


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NOTICIAS

CONGRESOS 2016


118

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