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Premio Horacio Zeballos Gámez 2019 Edición XXVIII FICHA DE INCRIPCIÓN Información de la obra a presentar INFORMACIÓN PERSONAL INFORMACIÓN LABORAL/ESTUDIOS MODALIDAD DE PRESENTACIÓN Nombres y Apellidos del participante:* Institución Educativa: * En caso de trabajo grupal, los datos solicitados son del Representante del grupo * En caso de presentación Grupal, adjuntar la Relación de participantes. DNI: Distrito: Provincia: Área: Título: Seudónimo: Personal Departamento: Región: Provincia: Distrito: Firma: DNI: Tel. fijo: Tel. móvil: E-mail: Domicilio: UGEL: Grupal por DS N° 003 - 2013 -JUS. usted autoriza y otorga su consentimiento libre e informado a la Derrama para utilizar sus datos personales proporcionados (incluyendo datos sensibles y aquellos que pudieran encontrarse en fuentes accesibles para el público o los que hayan sido válidamente obtenidos de terceros) para tratamiento, supresión, transferencia, importación o exportación de sus datos personales con la finalidad de a) desarrollar acciones comerciales, estudios de mercado, elaboración de perfiles de compra y evaluaciones financieras, b) la remisión, –directa o por intermedio de terceros (vía medio físico, electrónico o telefónico)– de publicidad, información, obsequios, ofertas y/o promociones (personalizadas o generales) de productos y/o servicios de la Derrama y c) el almacenamiento y tratamiento de sus datos con fines estadísticos y/o históricos. Usted declara haber sido informado sobre su derecho a revocar su autorización en cualquier momento, así como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición para el tratamiento de sus datos personales. Para ejercer estos derechos, o cualquier otro previsto en las normas referidas a la protección de sus datos personales, usted deberá enviar un correo electrónico a [email protected] con sus datos personales y adjuntando la copia de su DNI.

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Premio Horacio Zeballos Gámez 2019Edición XXVIII

FICHA DE INCRIPCIÓN

Información de la obra a presentar

INFORMACIÓN PERSONAL

INFORMACIÓN LABORAL/ESTUDIOS

MODALIDAD DE PRESENTACIÓN

Nombres y Apellidos del participante:*

Institución Educativa:

* En caso de trabajo grupal, los datos solicitados son del Representante del grupo

* En caso de presentación Grupal, adjuntar la Relación de participantes.

DNI:

Distrito:Provincia:

Área: Título:

Seudónimo:

Personal

Departamento:

Región:Provincia:Distrito:

Firma: DNI:

Tel. fijo: Tel. móvil:

E-mail:

Domicilio:

UGEL:

Grupal

* Mediante la suscripción del presente documento, y de acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales - y su Reglamento, aprobado por DS N° 003 - 2013 -JUS. usted autoriza y otorga su consentimiento libre e informado a la Derrama para utilizar sus datos personales proporcionados (incluyendo datos sensibles y aquellos que pudieran encontrarse en fuentes accesibles para el público o los que hayan sido válidamente obtenidos de terceros) para tratamiento, supresión, transferencia, importación o exportación de sus datos personales con la finalidad de a) desarrollar acciones comerciales, estudios de mercado, elaboración de perfiles de compra y evaluaciones financieras, b) la remisión, –directa o por intermedio de terceros (vía medio físico, electrónico o telefónico)– de publicidad, información, obsequios, ofertas y/o promociones (personalizadas o generales) de productos y/o servicios de la Derrama y c) el almacenamiento y tratamiento de sus datos con fines estadísticos y/o históricos. Usted declara haber sido informado sobre su derecho a revocar su autorización en cualquier momento, así como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición para el tratamiento de sus datos personales. Para ejercer estos derechos, o cualquier otro previsto en las normas referidas a la protección de sus datos personales, usted deberá enviar un correo electrónico a [email protected] con sus datos personales y adjuntando la copia de su DNI.