EdemaClnica Mdica I

Dr. Guillermo Hodara

Edema Es el incremento patolgico de lquido en intersticio y/o en las cavidades serosas del organismo (cavidades pleural, pericrdica y peritoneal)

Fisiologa del intercambio lquido entre plasma y liquido intersticialEl agua se distribuye en 2 grandes espacios: Intracelular; 40% del peso corporal total Extracelular; 20% del peso corporal total (Intravascular 5% , intersticial o extravascular 15% del peso corporal total)

FisiopatologaEDEMA VOLEMIA EFECTIVA ALTERACIONES HEMORRENALES HIPERALDOSTERONISMO 2rio

Clasificacin del edemaLocalizado Hidrotrax Ascitis Hidropericardio Ed en esclavina Angioneurtico Linfedemas Inflamatorio Generalizado Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Enteropatas

Ley de Starling

Semiologa del edemaInspeccin: ordenada, simtrica, bilateral. Ascendente o descendente Color Trastornos trficos Palpacin Sg de la fovea o sg de godet (clasifica cuantitativamente) Consistencia Temperatura Sensibilidad Control del peso corporal

Cualidades semiolgicas del edema Consistencia Color Temperatura Sensibilidad Mixedema no cumple con la formacin del edema clsico, es de mucopolisacridos en hipotiroideos. Es duro, crnico, en cara y prpados, en miembros inferiores, en pericardio.

Semiologa ganglionar

Semiologa ganglionarEl sistema linftico est formado por: 1. Ganglios linfticos 2. Vasos linfticos 3. Formaciones hepticas extraganglionares: bazo, hgado e intestina

Distribucin de los ganglios linfticosSuperficiales Cervicales Axilares Inguinales Profundos Mediastnicos Retroperitoneales

Exploracin fsica Localizacin y nro de ganglios afectados Forma Tamao Consistencia Metodologa de inspeccin y palpacin Sensibilidad Movilidad Estado de la piel vecina

Clasificacin de la adenopatas Infecciones agudas: angina Infecciones crnicas: TBC, HIV, toxo Neoplasias 1rias: linfoma, leucemia Neoplasias 2rias Colagenopatas: LES Endcrinas: hipertiroidismo Metablicas: Gaucher, Nieman Pick, amiloide Otras: sarcoidosis, enf Whipple.

Metodologa de estudio de los ganglios Superficiales Semiologa Puncin Biopsia

Profundos: TAC Ciruga

Estados de conciencia

Estados de conciencia Conciencia es un estado en el cual tenemos conocimiento de nosotros mismos y del medio que nos rodea

Estado mentalEs evaluado a travs de: Comportamiento general y aspecto Conversacin Carcter y afectividad Contenido del pensamiento Intelecto Sensorio

Semiologa del estado de conciencia Inspeccin: estmulos visuales y auditivos del medio ambiente Conversacin Estimulacin

Evaluacin del estado de conciencia Nivel de conciencia Orientacin en tiempo, espacio y persona Habilidades para la comunicacin Memoria Lenguaje

Alteraciones patolgicas en el nivel de conciencia Convulsiones Delirio Mana Agitacin Insomnio Alerta o vigilante Consciente o vigil Obnubilado Estuporoso Comatoso

Alteraciones por depresin1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Coma Estupor Sopor Letargo Lipotimia Sncope Colapso y shock

Coma Prdida ms o menos total de la conciencia, de la sensibilidad y de la motilidad voluntaria con preservacin de la funcin vegetativa (FR y FC) Facie inexpresiva Prpados flccidos Pupilas dilatadas o con reaccin lenta Resolucin muscular completa Pulso amplio Respiracin ruidosa y variable Esfnteres incontinentes Respuesta leve o nula a estmulos sensoriales y sensitivos

ComaCausas ms frecuentes Lesiones cerebrales: hemorragias, isquemias, tumores, meningitis, etc Procesos endotxicos: uremia, acidosis, quemaduras graves, insuf heptica Causas exotxicas: opiceos, barbitricos, alcohol, envenenamientos Infecciones muy graves: meningitis, neumona, septicemia Otras: coma histrico, coma traumtico, coma reflejo

Estupor Estupidez, inconsciencia parcial con disminucin de la actividad de todas las facultades intelectuales. Movimientos lentos y sensibilidad embotada Es el grado ms intenso de depresin de la conciencia antes de llegar al coma Se observa en estados infecciosos prolongados y graves y en estados txicos

Sopor Sueo profundo; acompaa frecuentemente al estupor y suele preceder al coma Sueo profundo o estado de somnolencia del cual se le saca con dificultad y en el cae nuevamente en cuanto se le deja quieto

Letargo Languidez, adormecimiento. Es un estado de sueo permanente y ms o menos profundo que se acompaa de flaccidez muscular, disminucin de la inteligencia y la hiperexitabilidad neuro-muscular Frecuente en encefalopatas y tumores cerebrales

Lipotimia Prdida sbita y pasajera del conocimiento y debilidad del pulso y la respiracin. El enfermo refiere oscurecimiento de la vista, obnubilacin mental, ausencia de fuerza que le obligan a recostarse, cierta ansiedad y temor de muerte Facie plida y con sudor viscoso Pulso ralo y pequeo Respiracin superficial Frecuente en periodos de convalescencia, hemorragias, hipoglucemia

Sncope Es la suspensin de la actividad cardaca, con la consiguiente anemia cerebral, prdida de conciencia, de la sensibilidad y de la motilidad Un paro de 4-8 seg determina un mareo Un paro de 8-12 seg determina un desvanecimiento o vahido Un paro de 15 seg o+ implica un sncope, cuya duracin no pasa los 5 min sin que produzca procesos degenerativos irreversibles en cl nerviosas. En cardiopatas agudas y crnicas, grandes hemorragias, anemias

Colapso y shock Colapso: cada, en enf graves con gran postracin pero sin prdida completa de la lucidez mental; grave depresin vasomotora, con cada de la P venosa y arterial, pulso filiforme e irregular y sensacin de opresin y angustia. Shock: choque, estado de depresin vital, con obnubilacin mental. Pulso filiforme, ansiedad, hipotermia, oliguria; que sigue a traumatismos graves, cirugas, graves hemorragias

Alteraciones por excitacin1. 2. 3. 4. 5. Delirios Alucinaciones Ilusiones Irritabilidad Incoherencia

Delirios Fuera de surco. Estados de perversin de la conciencia por desorden de las facultades mentales, asociacin de ideas incomprensibles, o actitudes y actos desordenados e incoherentes sin advertir el error y como su fuesen cosas normales y lgicas

Alucinaciones Equivocarse. El enfermo tiene la conviccin ntima de percibir algo inexistente; percepcin sin objeto. Frecuentemente acompaan a los delirios Pueden ser Interna o sinestsicas Externas o sensoriales: auditivas o visuales

Ilusiones Oscuro, sin luz. Son percepciones errneas por accin de la imaginacin exaltada o por engao de los sentidos. Hay objeto para provocar percepciones, pero es interpretado falsamente, no ajustado con la realidad.

Alteraciones psicointelectuales Amnesia: o prdida total o parcial de algunas formas de la memoria. Causas: arterioesclerosis cerebral, anemias, intoxicaciones, etc Abulia: o prdida de la facultad de la voluntad Afasia: , abolicin o perversin de la facultad de expresarse por medio de palabras o de smbolos. Orienta a procesos cerebrales frontotemporales

Alteraciones del sueo Insomnio o agripnia: falta de sueo o dificultad para dormirse y dormir poco. Se observa en angustia, anemia, HT, etc Hipersomnia o hiperdipnia: sueo prolongado y deseo de dormir durante el da. Se observa en astenia, hipotiroidismo, tu cerebrales, etc Paradipnia o sueo agitado con ensueos terrorficos, movimientos y hasta estados sonamblicos. Frecuente en: meningitis, tu y abcesos de cerebro, traumatismo de crneo Narcolepsia: sueo irresistible y profundo que se presenta en forma paroxismal en cualquier circunstancia. Se observa en tu 3er ventrculo, uremia, sd dienceflicos, psiconeurosis

Exploracin del nivel de conciencia Se utiliza la escala de Glasgow, que evala 3 parmetros (respuestas ocular, motora y verbal) que suman 15 puntos 3-8 grave 8-12 moderado 13-15 leve

Escala de GlasgowRespuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 A la voz 3

Obedece rdenes 6 Orientado 5 Localiza dolor 5 Confuso 4

Estmulo al dolor 2 Se retira del Palabra estmulo 4 inadecuada 3 Ausente 1 Respuesta flexin 3 Sonidos inteligibles 2 Respuesta Ausentes 1 extensin 2 Ausente 1

Shock

Shock Estado crtico que resulta de insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusin a los tejidos determinando disfuncin de clulas y rganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente

Fisiopatogenia del shock presin arterial gasto cardaco Vasocontriccin inadecuada

Clasificacin del shock Cardiognico Alteracin en el automatismo Alteracin en la conductividad Alteracin en el inotropismo Bomba ineficiente

Obstructivo extra cardaco Hipovolmico Distributivo

Otras clasificaciones Shock compensado Shock descompensado Shock irreversible o falla orgnica mltiple

FisiopatogeniaDepende de la viabilidad de: Bomba cardaca Volumen circulante o precarga Sistema vascular: Arterias Venas Capilares

Shock cardiognico Defecto del msculo cardaco Infarto-isquemia Miocardiopata dilatada Depresin miocrdica en sepsis u otro txico

Defecto mecnico del corazn Insuf mitral o artica aguda Comunicacin interventricular Obstruccin intracardaca

Arritmias

Shock por obstruccin extra cardaca Taponamiento pericrdico Embolia pulmonar masiva HT pulmonar severa

Shock hipovolmico Hemorragia Deplecin de volumen Prdidas: digestivas, piel, urinarias Poco aporte

Shock distributivo Shock sptico Produccin txica Anafilaxis Neurognico Endocrinolgico

Clnica Leve a severo Sbito o gradual Breve a prolongado En todos los casos hay hipoperfusin con disfuncin multisistmica Estado mental normal o excitado, somnoliento o coma P arterial N o hipotensin < 90 mmHg

Clnica Piel fina, plida, hmeda, viscosa o caliente en sepsis Pulso rpido y filiforme Taquipneico Venas yugulares ingurgitadas en shock cardiognico y colapsadas en shock distributivo Oliguria

Caractersticas hemodinmicas segn tipo de shockPA Cardiognico Hipovolmico GC P clavamiento pulmonar

Obstructivo Distributivo

oN No

Disfuncin de rganos en el shock Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado Tracto gastrointestinal Sistema hematolgico

Tratamiento del shock Tto del estado de shock Tto de la causa Tto de las complicaciones

Semiologa Osteoarticular

Semiologa osteoarticular El examen fsico casi siempre aporta los principales elementos para el correcto diagnstico de la afecciones del aparato locomotor.

Datos epidemiolgicos Sexo : LUS, esclerodermia, osteoporosis : gota, poliarteritis nodosa

Edad Nios y adolescentes: osteomielitis y enf reumticas >45 aos: artrosis, neoplasias y osteoporosis

Raza Procedencia Ocupacin (sd de Kaplan)

Interrogatorio Ex fsico: inspeccin, exploracin de movilidad Radiografa Laboratorio Centellografa TAC y/o RMN

St y Sg Dolor articular o artralgia1. Agudo: gota, bursitis, artritis sptica 2. Sordo: artrosis 3. Localizado o irradiado: s. cervicolumbar o lumbocitico 4. Crnico: artritis reumatoidea 5. Hormigueo: compresin de races nerviosas

Desarrollo del dolor2 mecanismos: 1. Dolor nociceptivo: desencadenado y mantenido por mediadores inflamatorios 2. Dolor neuroptico: sitios ectpicos, no responde a patologa inflamatoria del lugar donde refiere el enfermo

Otros elementos semiolgicos Rigidez matinal: interfalngica proximal en artritis reumatoidea Artritis o sinovitis: inflamacin de membrana sinovial (edema, calor, rubor, dolor) Causa traumtica: neoplasia, paraneoplasia, inflamacin inmunolgica, infecciosa, metablica Crepitacin articular: proceso degenerativo Manifestaciones sistmicas: fiebre, astenia, prdida de peso

Clasificacin del dolor1. Localizado 2. Propagado: dolor en estructura completamente sanas como resultado de lesin a distancia d otras de su misma metmera. 2 subtipos:a. Irradiado: lesin de una fibra sensitiva dolorosa a distancia de su finalizacin (radiculitis citica por hernia distal) b. Referido: propagado con indemnidad de la va neural, dolor de estructuras esquelticas que provienen de la misma metmera

Ex fsico1. Inspeccin: comparativo, rubor, atrofia, prdida de la lnea articular, deformidades, ndulos, postura, marcha 2. Palpacin: puntos hipersensibles, tumoracin, hipertermia, crepitacin 3. Observacin de piel vecina: psoriasis, erisipela, ndulos eritematosos con eritema nodoso 4. Movilizacin

Ex de articulaciones perifricas 3 etapas: Inspeccin Palpacin Movilizacin

N de articulaciones 1: monoarticular 2-3 aligoarticular +de 4 poliarticular

Ex de articulaciones perifricas Tipo de compromiso Simtrico Asimtrico

Tipo de articulaciones afectadas Grandes Pequeas

Distribucin del compromiso Axial (columna y regin sacroilaca) Perifrico MI y MS

Ex de articulaciones perifricas Sts extraarticulares asociados: Rigidez matinal Alopeca lceras orales Xerostoma xeroftalma

Artritis sptica: monoartritis, asimtrica de gran articulacin Artritis reumatoidea: poliarteritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, rigidez matinal Espondilitis anquilosante: afeccin de columna axial y grandes articulaciones de MI Artrosis: grandes y pequeas articulaciones, rigidez y ndulos de Bouchard en interf proximales y nod de Herden en interf distales. Rigidez permanente

Pruebas complementarias1. Radiologa 2. TAC (biopsia) 3. RMN: partes blandas, canal medular, neoplasias 4. Ecografa: colecciones, displasias congnitas 5. Gammagrafa: necrosis, stress, mts, tu 1rio 6. Densitometra: procesos osteoporsicos 7. Artroscopa

Interrogatorio1. Dolor Agudo: traumatismo, hernias, subluxacin Subagudo: TBC, brucelosis, EA

2. Impotencia funcional 3. Intensidad: mts, infecciones 4. Irradiacin

Ex fsico Inspeccin Esttica Dinmica

Curvas normales: cifosis dorsal, lordosis cervical, lordosis lumbar Curvas anormales: cifosis y lordosis en plano sagital Escoliosis: funcionales y orgnicas. Maniobra de adams

Ex fsico Palpacin de apfisis espinosas Percusin con martillo y reflejos para sacroileitis, espondilitis y espondiloartrosis Movilidad: Flexin anterior Hiperextensin Inclinacin lateral Rotacin

Exploracin semiolgica de la columna cervical Interrogatorio: St locales: cefaleas, cervialgia, mareos, acufenos, nuseas St compresivos: braquialgias, alt trofismo Mielopticos: sd piramidal, trastirnos esfinterianos y sensibilidad Vasculares: st vasculares en MS

Exploracin semiolgica de la columna cervical Inspeccin: Tipo de cuello Posicin de hombro Atrofias musculares Alteraciones fosa suboccipital Luxacin atloaxoidea

Palpacin: Dolor occipital Dolor de las apfisis transversas Dolor del trapecio Dolor del escaleno, ECM

Exploracin semiolgica de la columna cervical Movilidad: Flexo extensin Rotacin lateral Inclinacin laterales

Ex neurolgico: Compresin plexobraquial y cervical Atrofias musculares Sd piramidal Alt de la marcha y de la sensibilidad disociada

Exploracin semiolgica de la columna dorsal Inspeccin Atrofias Contracturas Alteraciones del eje vertebral Situacin de escpulas Movilidad: slo movimientos de rotacin no < a 75

Exploracin semiolgica de la columna lumbar Interrogatorio Dolor Limitacin de movimiento Actitud anmala Inspeccin Inversin, desaparicin o exageracin de la lordosis lumbar Atrofias musculares Abcesos Tumores

Exploracin semiolgica de la columna lumbar Movilidad: Flexin: prueba de Shoeber Extensin: >30 Inclinaciones laterales Ex neurolgico: Maniobra de Lasegue Acostado y de pie

Exploracin semiolgica de la regin sacroiliaca Inspeccin: Atrofia de los msculos de la nalga Abscesos Anomalas de la marcha

Palpacin: Punto sacroiliaco por debajo de la EIPS a la altura del 2do agujero sacro, maniobra de Forstier, nico punto no cubierto por la tuberosidad sacra

Exploracin semiolgica de la regin sacroiliaca Movilidad: Maniobra de Fabere: pte en decbito dorsal con la rodilla del lado a investigar en flexin. El maleolo ext toca la rodilla opuesta, con una mano se hace presin sobre la rodilla flexionada y con la otra se fija en la cresta iliaca opuesta Maniobra en decbito dorsal: hiperflexin de muslo sobre pelvis, manteniendo el orto muslo en extensin

Exploracin semiolgica de la cadera Interrogatorio: Uni o bilateral Brusco: traumatismo Agudo: coxitis Solapado: artrosis

Inspeccin: Actitud Caractersticas de la marcha Alteraciones de volumen y nivel de lo pliegues glteos

Exploracin semiolgica de la cadera Palpacin: Estado de la piel Masas musculares Ganglios Motilidad Movilidad: Maniobra de Thomas Maniobra de Flexin Maniobra de Extensin Maniobra de Adducin Maniobra de Rotacin interna Maniobra de Rotacin externa Maniobra de Rodamientos int y ext

Exploracin semiolgica de la rodilla Interrogatorio: Dolor Mono o poliarticular? Sbito: traumatismo Agudo: inflamacin Insidioso: artrosis

Exploracin semiolgica de la rodilla Inspeccin: Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum Atrofia de cuadriceps Colorido de la piel: rojo vinoso en AR spticas

Exploracin semiolgica de la rodilla Palpacin Estado de la piel Tonicidad del cuadriceps Ganglios Crujidos Puntos dolorosos Choque rotuliano

Movilidad: Flexin Extensin Rotacin int y ext Maniobra de cajn Maniobra para lig laterales, mov de abduccin y adduccin con muslo fijo y punto de apoyo rodilla Sg hiperextensin e hiperflexin Sg de Steimann: Sg del cajn: limitacin a la extensin y crujido (+)

Exploracin semiolgica de la rodilla

Fiebre

Fiebre de la T corporal por encima de la variacin circadiana normal, como consecuencias de cambios en el centro termorregulador de la regin anterior del hipotlamo

Sd febrilCaracterizado por de la T corporal, que adems incluye: Taquicardia, hipotensin y soplos Polipnea Lengua seca, sed intensa Anorexia Astenia Sudoracin Cefalea Escalofros Delirio Convulsiones

Criterios para definir fiebreT superior a 37,2 C por la maana o sup a 37,7 C por la tarde T normal: 36,8C +/-0.4

Fiebre de Origen Desconocido o Sndrome Febril Prolongado Fiebre: = o > a 383 C tomadas en varias ocasiones Duracin superior a 2 semanas Incapacidad de tener dx despus de 1 semana de estudios hospitalarios

Hipertermia Aumento de la T corporal por encima del ajuste hipotalmico

Hiperpirexia Aumento de la T corporal por encima de 41-41,5 C, punto donde comienza la desnaturalizacin de protenas fundamentalmente del SNC de carcter irreversible

Distermia Sensacin subjetiva de fiebre sin hipertermia, de observacin frecuente en individuos con disfona neurovegetativa (ancianos, DBT, alcohlicos)

PirgenosSustancias capaces de generar fiebreP. Exgenos Bacterias Hongos Parsitos Drogas Hormonas P. Endgenos IL1 IL6 FNT Interfern

Etapas de la fiebre1. de T, fro, cambios conductuales, chuchos de fro, piloereccin, TA, FR, FR, oliguria ( por de la volemia) 2. Meseta, nivel mximo de de T: cese de escalofros, sensacin de calor, sed intensa, mialgias, astenia, cefales. Facie rubicunda, taquicardia, frecuencia respiratoria 3. T: en crisis o lisis, sudoracin, pulso, FC, FR

Patrones de fiebre Fiebre continua: fiebre permanente, las oscilaciones diarias mx y min no llegan a 1 C (neumona, fiebre tifoidea) Fiebre hctica: fiebre diaria por la tarde y normal el resto del da, con escalofros, sudoracin profusa. Pueden se diarios (intermitente, cotidiana), das alternos (fiebre terciana) o intervalos de 2 das libres (fiebre cuartana). Paludismo, TBC

Patrones de fiebre Fiebre ondulante: aumento progresivo o brusco de la T con desaparicin gradual de la misma. Se repite a los das o semanas Fiebre recurrente: alternancia de perodos de fiebre con estadios de mesetas de 3-5 das (meningococcemias)

Patrones de fiebre Fiebre remitente: fiebre permanente, pero con oscilaciones diarias sup a 1C, nunca alcanzan apirexia (supuraciones, bronconeumona) Fiebre en dromedario: de T en das iniciales, luego y luego nuevamente en > al inicial (poliomelitis) Terminacin o defevescencia: En crisis (bruscamente) neumona En lisis (prgresiva) fiebre tifoidea

HipotermiaSe considera hipotermia a T < a 36,25 C Hipotermia moderada: 35-36 C Hipotermia intensa: 33,5-35 C Colapso lgido: respuesta ante un estmulo

Sensibilidad Es una funcin del sistema nervioso por la cual el organismo adquiere conocimiento de las modificaciones del que lo rodea, de su propia actividad y de los efectos de sta, permitiendo a la vez protegerse de los factores nocivos que puedan perjudicarlo

Clasificacin de sensibilidadI.a. b.

Cutnea o superficial: tctilTrmica Dolorosa

II.1)

ProfundaMuscular y sea a. Barestesia o sensacin de P b. Balestesia o sensibilidad vibratoria 2) Visceral

III. Sensibilidad especfica: a travs de rganos de los sentidos

DolorEvaluacin de los siguientes parmetros: Tipo Intensidad Duracin Localizacin Aparicin Atenuacin St concomitantes

Tipos de dolor Dolor superficial, somtico o cutneo: fro, calor, estiramiento, corte, inflamacin Dolor profundo somtico: aponeurosis, msculos, tendones, articulaciones, periostio Dolor profundo visceral: rganos internos, dolor vago, difuso. Produce contraccin espasmdica y distensin Dolor referido: distante al sitio de origen, por ej epigastrio en apendicitis

Intensidad Leve, moderado, grave Compresivo (dolor constrictivo) Fulgurante (sacudidas elctricas) Urente (quemaduras) Lancinantes (lanzadas) Continuos, permanentes Paroxsticos (instalacin sbita), en pousse (brotes) Clasificacin en la escala de 1-10

Duracin Agudo: menos de 4 semanas Subagudo: entre 4 semanas y 4 meses Crnico: ms de 4 meses

Localizacin Ceflico Torcico Abdominal Pelviano Osteoarticular De las extremidades

Circunstancias determinantes Esfuerzo Traumatismo Espontneo Posterior a ingesta Posiciones antilgicas Teraputica instaurada

Sts concomitantes Nauseas Vmitos Mareos Fiebre Taquicardia Hipotensin arterial HTA