edema pulmonar agudo (epa) y shock cardiogenico
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Edema Pulmonar Agudo (EPA) y Shock Cardiogenico- Medicina UNABTRANSCRIPT
Edema pulmonar agudo y Shock cardiogénico
Insuficiencia cardíaca aguda � Insuficiencia cardíaca: Anomalía en la estructura o función
cardíaca que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes, pese a presiones de llene normales o a costa de presiones de llene aumentadas. SEC 2012
� La insuficiencia cardíaca aguda se define como el rápido inicio o cambio de los síntomas y signos de IC, que requiere con frecuencia atención médica urgente y suele requerir hospitalización. � FEVI disminuida � FEVI preservada
Síndrome clínico
Síntomas y signos � Tos, disnea y fatiga � Taquipnea y uso de musculatura accesoria � Examen de tórax:
� Crépitos � Sibilancias
� Taquicardia � Hipertensión à Hipotensión � Corazón: presencia de tercer o 4º ruido, soplo de reciente
aparición.
Causas � Disfunción sistólica o diastólica del VI � Con o sin patología CV asociada:
� Coronaria � Valvular
� Causas no cardiovasculares: � Sobrecarga de volumen (transfusiones) � Hipertensión severa � Estenosis de arteria renal � Enfermedad renal severa
Factores precipitantes � Cardiovasculares
� IAM e isquemia miocárdica � FA y otras arritmias � Progresión de la IC basal
� No cardiovasculares � Hipertensión severa,
renovascular � Insuficiencia renal
� Otros: anemia, hipo o hipertiroidismo � Cocaína, alcohol � Fiebre, infección � Embolia pulmonar
� Adherencia a tratamiento � Dieta � Medicamentos � Sobrecarga de volumen
Evaluación
� ECG � Evaluar si hay alteraciones basales � Presencia de T negativas, globales � Prolongación del intervalo QT � Buscar signos de isquemia
Rx tórax � Desde leve redistribución vascular a marcada cardiomegalia y infiltrado
bilateral.
� Generalmente escaso derrame pleural
Exámenes de laboratorio en ICA Examen Comentario
Hemograma y VHS Siempre Creatinina, BUN y ELP Siempre
Glicemia Siempre
INR Si el paciente está anticoagulado o en ICA severa
PCR Si hay sospecha de infección Dímero D Si hay sospecha de TEP
Troponina Si hay sospecha de IAM
Gases arteriales Evaluación del intercambio gaseoso y estado ácido base.
Transaminasas Evaluación de isquemia hepática Orina completa Si hay sospecha de ITU
Péptido natriurético B Considerar por su VPN alto en caso de duda diagnóstica.
Evaluación de la función de VI en ICA. FRACCIÓN DE EYECCIÓN
FE VI REDUCIDA < 40% > FE VI NORMAL
DISFUNCION SISTÓLICA
Error en la evaluación Otras causas de IC
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA TRANSITORIA
LA FORMA HABITUAL DE EVALUACIÓN: ECOCARDIOGRAMA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE � Ecocardiograma: � Evaluación funcional y estructural � Permite establecer en algunos casos etiología
( IAM, valvulopatías).
� Coronariografía: � Frente a sospecha de isquemia
Diagnóstico diferencial
� Tromboembolismo pulmonar: El inicio en forma súbita de disnea, dolor pleurítico y tos, puede corresponder a embolía pulmonar.
� Neumonia
� Asma descompensada, EPOC
Tratamiento
� Mejorar los síntomas: Congestión e hipodébito
� Restablecer la oxigenación normal
� Optimizar el manejo de volumen
� Identificar la etiología � Identificar factores precipitantes � Optimizar el tratamiento crónico
Manejo en unidad cuidados intermedios o intensivo
� Disminuir los efectos secundarios
� Identificar pacientes que se beneficiarían de la revascularización
� Identificar pacientes que pueden requerir apoyo mecánico asociado
� Educación del paciente
Objetivos iniciales
� Apoyo con oxígeno suplementario y ventilación asistida, según necesidad.
� Mejorar la diuresis � Terapia vasodilatadora
Estabilización inicial
� Manejo de vía aérea y ventilación � Control seriado de signos vitales � Monitorización continua � Posición sentada � Acceso IV � Monitorización de diuresis
Tratamiento en ICA � Morfina: Induce venodilatación, leve vasodilatación
arterial y disminuye la FC. � Nitroglicerina: alivian la congestión pulmonar.
Venodilatador, disminuye la pre y post carga � Nitroprusiato de sodio (emergencia hipertensiva) � Diuréticos
� Diuréticos de asa: aumento de la diuresis, facilitan la eliminación de sodio y agua, menor presión de llenado de VD y VI à disminución de la congestión y edema periférico.
Dosis recomendadas de diuréticos
Severidad de la retención de
volumen Diurético Dosis (mg) Comentario
Moderada Furosemida 20 – 40 Oral o IV Severa Furosemida iv o
infusión 40 – 100
5 – 40 mg/hr IV
Mejor que bolo
Refractaria a diuréticos de
asa Agregar HCTZ o
espironolactona 25 – 50 c/12
hr
25 – 50 al día
Combinación con diurético asa
mejor que dosis alta de
furosemida
Shock cardiogénico � Condición clínica de inadecuada perfusión de órganos,
debido a falla cardíaca.
� Hipotensión.
� Perfusión tisular disminuida.
� Presiones de llenado elevadas.
Clínica � PAS < 90 mm Hg por al menos 30 min, necesidad de DVA.
� Evidencia clínica de hipoperfusión tisular (extremidades frías, débito urinario <30 ml/h y FC > 60 lpm).
� PECP > 15 mm Hg (hipertensión pulmonar)
� IC < 2,2 l/min/m2.
� Congestión pulmonar en la Rx Tx.
Causas
� IAM
� Falla de bomba (78,5%) � Infarto extenso (> 40% del VI) � Disfunción ventricular de base � Extensión del infarto � Reinfarto.
Causas
� IAM � Complicaciones mecánicas � IM por ruptura de músculo papilar (6,9%) � Defecto septal (3,9%) � Ruptura de pared libre � Taponamiento cardíaco (1,4%)
� Infarto de VD (2,8%)
Causas � Cardiomiopatía terminal
� Miocarditis
� Contusión miocárdica
� Bypass cardiopulmonar prolongado
� Shock séptico con depresión miocárdica severa
� Obstrucción al tracto de salida del VI: � Estenosis aórtica, miocardiopatía
hipertrófica
� Obstrucción al llenado del VI: � Estenosis mitral, mixoma
� Insuficiencia aórtica aguda
Incidencia
� 6 a 7 % de IAM. � Principal causa intrahospitalaria de muerte en IAM. � Mayores predictores (GUSTO I y III):
� Edad. � ê Presión sistólica. � é Frecuencia cardíaca. � Clase Killip.
Factores de riesgo
� IAM previo. � IAM pared anterior. � IAM extenso (>40% del miocardio). � IAM transmural. � Isquemia prolongada y/o recurrente. � Enfermedad de 3 vasos. � Edad avanzada.
EVOLUCIÓN DEL SHOCK CARDIOGÉNICO DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO
↑ DE LA DEMANDA DE O2 MIOCÁRDICO
↓ DE LA ENTREGA DE O2 AL MIOCARDIO ↓ PRESIÓN ARTERIAL
↓ LA Pº DE PERFUSIÓN CORONARIA
↑ PFDVI ↑ FRECUENCIA CARDIACA ↑ CONTRACTIBILIDAD
↑ RVS
RETENCIÓN DE Na Y AGUA
↑ TONO SIMPÁTICO ↑ RAA ↑ ADH
↓ VOLUMEN PLASMÁTICO EFECTIVO
MANEJO
Manejo
� ↓ Mortalidad de 80 - 90% a 60%:
� Balón de contrapulsación aórtico.
� Estrategias de reperfusión coronaria.
Apoyo circulatorio
� Primer objetivo: Presión Arterial.
� Segundo objetivo: Gasto Cardíaco.
Vasopresores
� Dopamina.
� Noradrenalina.
� Adrenalina.
Inótropos (+)
� Dobutamina.
� Milrinona (inhibidor de la fosfodiesterasa) � Aumento de contractilidad
� Levosimendán � Aumento de contractilidad
Vasodilatadores
� Nitroglicerina. � Nitroprusiato. � Nesiritide (Péptido natriurético cerebral). � Otros.
Soporte mecánico � BCPA
BCPA: Indicaciones
� Shock cardiogénico inestable (por falla de bomba o por complicación mecánica).
� Arritmias ventriculares intratables con inestabilidad hemodinámica asociada.
� Angina post IAM refractaria
Puente para angiografía y revascularización precoz.
Intra-aortic balloon counterpulsation.
Hinds, C J , Watson D BMJ 1999;318:1749-1752
©1999 by British Medical Journal Publishing Group
Dispositivos de asistencia ventricular