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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo I. Cirugía Bariátrica.

Coordinador Dr. Carlos Zerrweck López

Estado actual de los procedimientos endoscópicos primarios para el

tratamiento de la obesidad y diabetes

Dra. Luz Sujey Romero Loera

Las terapias bariátricas endoscópicas (TBE) son dispositivos que requieren de

endoscopia flexible para su colocación y retiro; se utilizan para el tratamiento de la

obesidad y trastornos metabólicos. Las TBE abarcan un amplio espectro de

dispositivos y procedimientos que varían en mecanismo, resultando todas en una

menor ingesta de calorías. Las TBE han demostrado mayor pérdida de peso

comparadas con cambios en hábitos higiénico-dietéticos en estudios controlados

no aleatorizados, sin embargo, son menos efectivas que los procedimientos

quirúrgicos. Las TBE primarias representan una alternativa atractiva en pacientes

que no son candidatos o que no desean ser sometidos a cirugía.

TBE Gástricas

Las TBE gástricas son dispositivos que se colocan en el estómago y que pueden

ocupar espacio, causar retraso en el vaciamiento, aspirar los alimentos ingeridos o

alterar la anatomía para reducir el volumen intraluminal (plicatura y sutura).

Balones intragástricos

Los balones intragástricos (BIG) son dispositivos que ocupan espacio en el

estómago. Estudios sugieren que tengan un volumen de al menos 400 ml para

favorecer pérdida de peso. Además de ocupar espacio, algunos BIG alteran la

motilidad gástrica; lo anterior demostrado por retención de alimento radiomarcado

2 horas posteriores a su ingesta comparados con controles sanos (p=0.0003) en

estudios controlados aleatorizados. También se ha demostrado que la

colecistocinina de ayuno y post-prandial se encuentra disminuida en pacientes con

BIG, lo que podría correlacionarse con el retraso en el vaciamiento gástrico. A


diferencia del efecto de re-ganancia posterior a suspensión de medicamentos

adyuvantes para pérdida de peso (66-90%), los pacientes portadores de balón

presentaron reganancia sólo en un 50% a los 18 meses posteriores a su

colocación.

Durante 2017 la FDA aprobó el uso de 3 BIG‟s en Estados Unidos de América

(ReShape Integrated Balloon System®, Orbera® y Obalon Balloon System®) y

dos más están en proceso de ser aprobados (Spatz3 Balloon® y Elipse Balloon®).

Las indicaciones para su colocación es tener un IMC >30 kg/m2 y ser mayor a 22

años de edad. De los sistemas que cuentan con aprobación de la FDA, se ha

observado mayor pérdida de peso en los pacientes con Orbera comparado con

pacientes Reshape y Obalon, pero ello puede deberse a que cuentan con mayor

número de visitas al equipo multidisciplinario y ello aumenta su pérdida de peso en

un 40%. Los principales eventos adversos observados han sido náusea, vómito y

dolor en los primeros 3-7 días de colocación del balón, pero también se han

descrito perforaciones esofágicas, sangrado, gastritis difusa, oclusión, perforación

gástrica asociada a sepsis y neumonía por aspiración. En el largo plazo se ha

observado que el balón Reshape ocasiona ulceraciones gástricas en el 10% de los

pacientes, mientras que el Orbera favorece el desarrollo o empeora el ERGE en el

30% de los casos. Se ha requerido retiro temprano en 18.8%, 15% y 9.6% en

Orbera, Reshape y Obalon respectivamente.

Los BIG‟s que se encuentran actualmente en investigación son el Spatz3

Adjustable Balloon System® y el Elipse Balloon®. El nuevo balón Spatz3 cuenta

con un tubo flexible de instilación elástico/retráctil que permite realizar ajustes al

volumen del balón; actualmente se está llevando a cabo un estudio para

determinar su seguridad y eficiencia. El balón Elipse es un sistema ingerible que

cuenta con una válvula interna de liberación que se abre espontáneamente a los 4

meses de su colocación, lo que permite el vaciado del balón y su salida del

organismo por las heces fecales; actualmente un estudio en dos centros de

Europa ha reportado 10% de EPP a los 4 meses en 25 individuos que han


completado el protocolo de estudio. Se planea realizar un estudio multicéntrico en

los E.U.A.

Regulador Transpilórico

El regulador transpilórico (Transpyloric Shuttle), no ocupa demasiado espacio pero

genera retraso en el vaciamiento gástrico. Un estudio de 20 individuos demostró

un 8.9% de EPP a los 3 meses (n=20) y 14.5% a los 6 meses (n=10). La

complicación más frecuente es el desarrollo de ulceras gástricas. Se han realizado

cambios en su diseño, que actualmente se están evaluando en un estudio clínico

multicéntrico aleatorizado en E.U.A.

Terapia de Aspiración

La terapia de aspiración (AspireAssist System®) remueve una porción del

contenido gástrico posterior a una comida a través de un tubo, por ende

disminuyendo la cantidad de quimo que alcanza el intestino para su absorción. Se

aprobó su uso en E.U.A. para pacientes con IMC entre 35-55 kg/m2 en junio de

2016, posterior a un estudio multicéntrico controlado aleatorizado de 171

individuos. El tiempo medio de colocación del sistema fue de 15+/-7 minutos. El

porcentaje de pérdida de peso total a los 12 meses del estudio fue de 14.2%

comparado con 4.9% de los sujetos control. Estos datos son similares a estudios

realizados en E.U.A. y México (no publicados) de 18.6% y 15.9% a las 52

semanas. Los eventos adversos reportados son dolor periestomal, ulceras

gástricas, granulación periestomal, náusea e infección periestomal. El retiro

temprano durante el primer año de terapia fue de 26.1%.

Plicatura y sutura

Se han desarrollado dos procedimientos para modificar la anatomía gástrica y

disminuir la ingesta de alimento: „Primary Surgery Obesity Endolumina‟ (POSE) y

la gastroplastía en manga endoscópica. Los dispositivos utilizados para estos

procedimientos son el „Incisionless Operating Platform‟ (IOP®) y el Overstitch®


respectivamente, ambos con aprobación de la FDA. Se ha demostrado una menor

ingesta de calorías de 901 a 574 calorías a 6 meses posterior al POSE.

El POSE fue evaluado en un estudio multicéntrico, con 332 pacientes. El tiempo

de medio de procedimiento fue de 40+/- 12 minutos con un porcentaje de éxito de

99.5%. El porcentaje total de peso perdido se reporte de4.94 +/-7.04% a los 12

meses, comparado con 1.38 +/-5.58% de pacientes control. Actualmente la FDA

está analizando las indicaciones específicas para el POSE como una terapia

endoscópica primaria para obesidad.

La gastroplastia en manga endoscópica asistida por Overstitch fue estudiada en

dos centros de E.U.A. con 242 pacientes. Se reportó un porcentaje total de peso

perdido de 16.8%, 18.2% y 19.2% a los 6, 12 y 18 meses respectivamente. No se

han realizado estudios controlados aleatorizados. Actualmente la FDA no ha

aprobado al Overstitch para el afrontamiento de tejido en el tracto gastrointestinal.

TBE intestinales

Buscan asemejar el efecto de exclusión de asa biliopancreática y de llegada

rápida de nutrientes al yeyuno distal que presenta un paciente posterior a bypass

gástrico en “Y” de Roux.

Bypass duodeno-yeyunal ‘recubierto’

El Endobarrier® funge como un dispositivo que favorece un bypass duodeno-

yeyunal hecho de teflón, que recubre el interior del lumen intestinal y se ancla del

bulbo duodenal mediante ganchos de nitinol y se extiende 60 cm hasta el yeyuno

distal. Pocos estudios han investigado el efecto de este dispositivo en hormonas

intestinales, aún sin resultados concluyentes.

La eficiencia y seguridad del Endobarrier se ha investigado en múltiples estudios

internacionales. Un metanálisis reciente reveló un %EPP de 35.4% a los 12 meses

de haber implantado el dispositivo (IC 95%) y hemoglobina glicosilada disminuida

en -1.5% (IC 95%). Se han observado efectos adversos como migración (4.9%),

sangrado (3.9%), obstrucción (3.4%), abscesos hepáticos (0.13%), colangitis

(0.13%) colecistitis aguda (0.13%) y perforación esofágica (0.13%). Se han


reportado retiros tempranos en 11.7% de los pacientes. Actualmente se están

llevando a cabo estudios para evaluar mejorías en diseño, prevención de efectos

adversos y resultados a largo plazo.

Ablación de mucosa duodenal

La ablación de mucosa duodenal se hace mediante fulguración hidrotérmica de la

mucosa del duodeno utilizado el Revita DMR®, hasta la extensión deseada por el

endoscopista. Esta terapia no se ha relacionado a pérdida de peso significativa,

pero mejora el control glicémico. Hipotéticamente, la destrucción de la mucosa

duodenal enferma y su subsecuente reepitelización con mucosa normal, mejora

los patrones de control glucémico.

En el primer estudio piloto de DMR, con 39 pacientes diabéticos con

hipoglucemiantes orales fueron tratados con 3-15 cm de ablación circunferencial.

Se apreció una reducción absoluta de 1.2% de HbA1c a los 6 meses (p>0.001).

Estos resultados son interesantes, ya que la mejoría ocurrió en el contexto de un

%PPT de 3% a 6 meses. Se necesitan estudios más extensivos para confirmar

estos resultados y dilucidar los mecanismos subyacentes al control glicémico

posterior al DMR.

Otros dispositivos intestinales

Actualmente se están llevando estudios pilotos en seres humanos con una

prótesis autoexpandible que asemeja un bypass gastro-yeyunal (ValenTx®) y con

imanes auto-ensamblables para la construcción endoscópica de un bypass

entérico (Incisionless Anastomosis System®). Ambos han demostrado pérdida de

peso corporal total posterior a su colocación, sin embargo, se requieren estudios

multicéntricos para valorar su efecto a largo plazo y evaluar su seguridad.

Conclusiones

Las TBE son una nueva opción de tratamiento de los pacientes con obesidad y

trastornos metabólicos. Se han desarrollado múltiples dispositivos, de los cuales

ya muchos cuentan con aprobación para su uso y otros están en camino de


obtenerla. Las TBE han demostrado ser razonablemente seguras, pero se

requiere mayor experiencia en su uso y seguimiento a largo plazo. Para optimizar

el efecto de las TBE se sugiere la intervención de un equipo multidisciplinario. En

conjunto con cambios en el estilo de vida, estos dispositivos nos brindarán nuevas

opciones de tratamiento y ampliarán el algoritmo de manejo del paciente con

obesidad.


Resultados a largo plazo y estado actual del bypass gástrico de una

anastomosis

Dr. Miguel A. Dorantes Lagos

Introducción.

En 1967 Mason describió un “Bypass Gástrico en Asa” como tratamiento para la

obesidad mórbida en el que se realizaba un reservorio con predomino en el fondo

gástrico al dividir el estómago en la unión fundus-cuerpo. Un asa de yeyuno se

anastomosaba (usando una engrapadora intestinal y suturas) con el reservorio

gástrico. Este procedimiento tenía la ventaja de requerir sólo una anastomosis.

Derivado de una modificación al Bypass Gástrico en Asa de Mason, en 1997

Rutledge describió el Mini Bypass Gástrico (MGB). Carbajo y García-Caballero

realizaron modificaciones a la técnica y describieron el Bypass Gástrico de Una

Anastomosis (OAGB). En esencia, el estómago se divide en la unión del cuerpo y

antro para crear un reservorio gástrico largo y delgado que después se

anastomosa al yeyuno aproximadamente a 200 cm del ligamento de Treitz

(variando de 150 a 300 cm). El reservorio gástrico ofrece un componente

restrictivo y el intestino delgado excluido contribuye a un efecto de malabsorción.

Características propias.

Ventajas del procedimiento, al realizar una sola anastomosis, ofrece simplicidad

técnica y el beneficio de menos sitios de fugas anastomóticas, aun cuando en un

bypass gástrico convencional una fuga anastomótica contiene solo saliva y acido

del reservorio gástrico y en el OAGB contiene además fluidos intestinales, la

experiencia publicada no ha documentado factores inusuales con el manejo de las

fugas.

La hernia interna también es una complicación inquietante asociada al Bypass

Gástrico en Y de Roux (RYGB) que los cirujanos intentan prevenir al cerrar los

defectos potenciales. Esto se presenta frecuentemente con sintomatología no

específica que puede ser difícil de diagnosticar clínicamente en el paciente obeso,

esta complicación puede requerir tomografía computadorizada con alta calidad de


imágenes o laparoscopia. Debido a la presencia de una sola anastomosis el

número potencial de sitios para hernias internas se reduce solo al defecto de

Petersen y las revisiones sistemáticas no realizadas no presentan reportes

La formación de sólo una anastomosis reduce la complejidad técnica del

procedimiento al compararlo con el RYGB y se asocia a una curva de aprendizaje

más corta y a una reducción del tiempo quirúrgico. Además se han descrito otras

ventajas como reversibilidad y facilidad de revisión.

Se han publicado experiencias de este procedimiento en más de 6000 pacientes

realizados en periodos de más de 16 años por cirujanos de varios países y los

resultados a la fecha demuestran datos equiparables cuando se compara este

procedimiento con el RYGB considerado como el “estándar de oro” en términos de

mortalidad, pérdida de peso, resolución de comorbilidades y calidad de vida.

Inconvenientes del procedimiento. La gástro-entero anastomosis en asa presenta

riesgo potencial de reflujo biliar. Los pacientes con reflujo sintomático pueden

requerir una entero-entero anastomosis de Braun o conversión a RYGB, sin

embargo se debe hacer notar que ningún estudio a la fecha ha demostrado

relación entre el MGB-OAGB y reflujo biliar sintomático.

En estudios de laboratorio con animales se ha demostrado una asociación entre el

reflujo biliar y cáncer de esófago. Hay también una teoría de riesgo al aumento de

la irritación gástrica y ulceras marginales. Las experiencias publicadas en

humanos con el MGB han demostrado que la mayoría de los casos de ulceras

marginales han respondido al tratamiento médico en cifras similares a otros

procedimientos. Además un estudio sistemático reciente no documento casos de

cáncer gastroesofágico en el contexto del MGB-OAGB. Sin embargo ninguno de

estos estudios demostró más de 10 años de seguimiento.

Resultados a largo plazo.

Carbajo y cols. Publicaron en mayo de 2017 el seguimiento más prolongado

reportado a la fecha con resultados en 1200 pacientes con OAGB de 2002 a 2008

que se analizaron con un seguimiento entre 6 y 12 años, con promedio de edad 43

años (12-74) IMC: 46 kg/m2 (33-86), con resultados en el seguimiento acumulado


de 87 y 70% a 6 y 12 años. El porcentaje de pérdida de peso más alto fue de 88%

(en 2 años) después 77 y 70% 6 y 12 años de postoperatorio, el promedio de

índice de masa corporal disminuyo de 46 a 26.6. El control y mejoría de las co-

morbilidades se logró en la mayoría de los pacientes, el índice de calidad de vida

se reportó como satisfactorio en todos los parámetros a partir de los 6 meses del

postoperatorio. Con respecto al reflujo biliar 2% de los pacientes refirieron

sintomatología esporádicamente (2-3 veces al año) generalmente después de la

transgresión dietética que fue controlado con tratamiento médico conservador. En

esta serie no se ha reoperado ningún paciente por reflujo biliar intratable. Los 20

primeros pacientes se estudiaron con endoscopia y pHmetria de 24 horas a los 12

y 18 meses después de OAGB con resultados normales. Se propuso el mismo

seguimiento a todos los pacientes después de 5 años y el 80% no acepto debido a

permanecer asintomáticos. Los hallazgos incluyeron gastritis del reservorio de leve

a moderada en 8% y HP 3%.

Estado actual.

Aun cuando se han publicado cientos de caso de MGB-OAGB, esta cirugía

continua siendo tema de controversia y muchas asociaciones nacionales en

diferentes países no lo consideran todavía como un procedimiento bariátrico de

primera elección, de hecho muchas sociedades lo ignoran por completo, otras

como las sociedades de Italia y Gran Bretaña sugieren un seguimiento minucioso

de estos pacientes, esto es curioso ya que a otros procedimientos bariátricos con

resultados menores no han sido revisados con tal detalle. El MGB-OAGB ha

demostrado buenos resultados a corto plazo en términos de seguridad y eficacia.

No es inferior a otros procedimientos bariátrico. Existe solo una variable: el asa

bilio-pancreática.

Mahawar y cols hacen un a revisión explicando que no existe argumento científico

claro significativo para evitar la aceptación general del MGB-OAGB, mencionan

que las asociaciones nacionales están privando a los cirujanos y pacientes de una

alternativa efectiva. Consideran que es tiempo de incluir al MGB-OAGB en la lista

de cirugías bariátricas disponibles en la actualidad.


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¿Remisión de Diabetes realmente existe?

Dr. Nelson R. Rodríguez Huerta

La cirugía metabólica se define como una variedad de procedimientos quirúrgicos

que consisten en la modificación del tracto gastrointestinal al paso de los

alimentos, los cuales, además de inducir pérdida de peso en pacientes obesos,

condicionan una variedad de cambios neuroendocrinos y metabólicos. Estos

cambios mejoran dramáticamente la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión y

dislipidemia, y reducen la mortalidad -en general- de estos pacientes. El enfoque

de la cirugía metabólica consiste en mejorar el control glucémico y metabólico de

los pacientes con DM y síndrome metabólico y no únicamente en la pérdida de

peso.

Las características de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que los

hacen candidatos a una cirugía metabólica son:

- Obesidad clase III (IMC >40 kg/m2

), sin tener en cuenta el nivel de control

glucémico o complejidad de los regímenes de tratamiento para la glucosa. (Grado

de evidencia ALTA).- Obesidad clase II (IMC 35-39,9 kg/m2

) con hiperglucemia

mal controlada a pesar de los cambios al estilo de vida y la terapia médica óptima.

(Grado de evidencia ALTA).- Obesidad clase I (IMC 30-34,9 kg/m2

) con

hiperglucemia mal controlada a pesar de los cambios al estilo de vida y la terapia

médica óptima. (Grado de evidencia ALTA).**- Anticuerpos anti GAD, IA2, ICA

negativos en pacientes de inicio temprano (<45 años de edad al momento del

diagnóstico de la DM2). (Grado de evidencia BAJA).- Obesidad clase I (IMC 30-

34,9 kg/m2

) con hiperglucemia mal controlada a pesar de los cambios al estilo de

vida y la terapia médica óptima.

Son contraindicaciones para la cirugía metabólica: (grado de evidencia ALTA).

- Diagnóstico de diabetes tipo 1.- Presencia de anticuerpos positivos anti


GAD, IA2, ICA en pacientes con diabetes tipo 2 de inicio temprano (<45 años de

edad al momento del diagnóstico).- Abuso actual de drogas y/o alcohol.-

Enfermedad psiquiátrica no controlada.- Falta de comprensión de los

riesgos/beneficios.- Falta de compromiso con la administración de suplementos

nutricionales a largo plazo así como del seguimiento necesario para la cirugía.

**Los pacientes con obesidad clase I pueden ser considerados candidatos, deberá

establecerse en las guía de tratamiento que la cirugía metabólica es una más de

las herramientas a considerar para su control.

¿Cómo se define la remisión de la diabetes?

El diagnóstico y los tipos de remisión se han establecido de acuerdo a los criterios

de la American Diabetes Association (ADA) en 2009. Estos criterios toman en

cuenta las cifras de HbA1c, glucosa plasmática de ayunas, necesidad de

tratamiento farmacológico y un tiempo mínimo de duración.

Remisión completa: se define como la presencia de HbA1c <6,0%, una glucosa

basal menor a 100 mg/dl y ausencia de tratamiento farmacológico -al menos- en

un año de seguimiento.

Remisión parcial: se define como una cifra de HbA1c no diagnóstica de diabetes

mellitus tipo 2 (DM2) (<6,5%), glucosa basal entre 100 y 125 mg/dl y ausencia de

tratamiento farmacológico -al menos- durante un año de seguimiento. Se

considera remisión prolongada de la DM2, cuando la remisión se prolonga durante

un período mínimo de 5 años.El porcentaje de pacientes con remisión de DM2

después de cirugía bariátrica es muy variable, depende de la técnica quirúrgica

empleada, del tiempo de evolución y severidad de la DM2, del tiempo de

seguimiento de los pacientes y de las definiciones de remisión. Muchos de los

estudios presentan problemas metodológicos, pocos son los estudios

aleatorizados y con grupo control, pues en la mayoría un elevado porcentaje de

pacientes abandonan durante el seguimiento.


En cuanto al procedimiento quirúrgico, la derivación bilio-pancreática y el bypass

gástrico mostraron más remisiones de DM2 que los procedimientos restrictivos.

Poires y col. fueron los primeros en mencionar la remisión de la DM2 con cirugía

bariátrica y mostraron 83% de remisión completa con bypass gástrico, en un

período de seguimiento de 12- 168 meses (GRADE muy baja). Dixon y col.

diseñaron uno de los pocos ensayos clínicos aleatorizados que demostró que la

remisión de la DM2 era posible en un 73% de los pacientes tratados con banda

gástrica ajustable, respecto a un 13% en el grupo control, en un seguimiento de 24

meses (GRADE alta).En el metanálisis de Buchwald y cols., 78% presentaron

remisión completa y 86% remisión parcial, cifras constantes tanto en el

seguimiento menor o mayor a 2 años. En la derivación bilio-prancreática: 95,1%,

en el bypass gástrico: 80,3%, en la gastroplastía: 79,7%, y con banda gástrica

ajustable por laparoscopía: 56,7% (GRADE moderada).Aterburn y cols., en una

cohorte retrospectiva y con la técnica de bypass gástrico, reportaron remisión

completa en 68,2% de los pacientes dentro de los primeros 5 años de

seguimiento, con recidiva de 35,1%, y remisión parcial en 76,9%. (GRADE baja).

Brethauer y cols. informaron remisión completa de la DM2 en 24% y parcial en

26% en un período de seguimiento promedio de 6 años, con un 19% de recidiva.

Las técnicas empleadas fueron: bypass gástrico, banda gástrica, manga gástrica

(GRADE baja).

Mingrone y col. en un ensayo prospectivo aleatorizado reportaron remisión a 2

años de 75% con bypass gástrico y 95% con derivación bilio-pancreática en

comparación con el grupo control (tratamiento convencional de la DM2).Dado que

distintos estudios han utilizado distintas puntos de corte de HbA1c (sobre todo los

iniciados antes de las definiciones precisas de la ADA de 2009), se recomienda al

lector de artículos sobre el tema el considerar las definiciones de remisión

utilizadas en cada uno de ellos. La mayoría de los estudios refieren que los

factores predictores de la remisión son: DM2 de poco tiempo de evolución,

porcentaje de exceso de peso perdido y ausencia de tratamiento con insulina

antes de la cirugía.


Resultados de la Cirugía Bariátrica

En los últimos años se ha demostrado con un nivel alto de evidencia, que la

cirugía bariátrica es más efectiva que el tratamiento médico para lograr una

pérdida de peso sostenida que tenga un impacto positivo en las comorbilidades

asociadas en pacientes con obesidad mórbida como es el caso de la diabetes

mellitus tipo 2 (DM2). En un metanálisis reciente en más de 6000 pacientes, con

seguimiento a 17 meses, se encontró que la cirugía lograba significativamente

mayor pérdida de peso y una mejoría sustancialmente mayor en las cifras de

glucosa en ayuno y de hemoglobina glicosilada, encontrando que las posibilidades

de remisión de la DM2 eran entre 9 y 18 veces mayores para el grupo quirúrgico

comparado con el de tratamiento médico. El impacto de la cirugía en la DM2 va

disminuyendo conforme es menor el sobrepeso del paciente; sin embargo, parece

tener el mismo efecto en pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 que en aquellos

con IMC superior a 35 kg/m2.

La eficacia de los distintos tipos de procedimientos quirúrgicos en el control y

resolución de la DM2 varía dependiendo de los mecanismos fisiopatológicos de

cada procedimiento y, en general, se ha utilizado la derivación gastro-yeyunal

(DGY) como el estándar de oro para comparar el resto de los procedimientos. Los

estudios que analizan los resultados de la banda gástrica ajustable (BGA) con la

DGY tienen un nivel de evidencia muy bajo, aunque el control metabólico y de la

glucosa es mejor con la DGY que con la BGA, incluso cuando la pérdida de peso

es similar.

En un metanálisis reciente de pacientes con más de 2 años de

seguimiento, la DGY logró un 66,7% de remisión de la DM2 y la BGA solamente el

28,6%.

Existen varios estudios que comparan la DGY con la gastrectomía

longitudinal o manga gástrica (MG), con resultados disímbolos y con un nivel de

evidencia bajo, en estos estudios los resultados de pérdida de peso y control

metabólico parecen ser similares. Schauer et al, demostraron remisión de DM2 en

42% de pacientes sometidos a DGY y en 37% en pacientes con MG. Lee y

colaboradores reportaron remisión de la DM2 en 93% y de los pacientes operados

de una variante de la DGY (MiniDGY) y sólo el 47% en los pacientes con MG, al


final de este estudio el 60% de los pacientes con MG continuaba presentando

síndrome metabólico y solamente el 6,6% de los pacientes operados del MiniDGY.

Los estudios que comparan la DGY con la derivación bilio-pancreática con o sin

switch duodenal (DBP) muestran que la DBP es más efectiva para el control

metabólico y la resolución de la DM2 que la DGY. Mingrone y colaboradores

encontraron una remisión de la DM2 a dos años en 95% de los pacientes con DBP

y 75% en los pacientes con DGY, y al seguirlos a más largo plazo (5 años)

reportaron una resolución de la DM2 en 63% de los pacientes con DBP y 37% en

pacientes con DGY; sin embargo, la incidencia de complicaciones y reoperaciones

fueron mayores en la DBP y la calidad de vida mejor en el grupo de la DGY.


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conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA

2008;299:316-323.

18. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after

bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med

2009;122(3):248-256.

19. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, et al. A multisite study of long-term

remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes

Surg 2013:23:93-102.

20. Brethauer S, Aminian A, Romero-Talamás H, et al. Can diabetes be

surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients

with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2013;258(4):628-637.


Resultados a largo plazo de cirugía bariátrica en el manejo de la diabetes

mellitus

Dra. Adriana Díaz-Coppe

Dr. Miguel F Herrera

Introducción

La demostración contundente de que la cirugía metabólica produce mejor control

de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) cuando se compara con el tratamiento

médico, hizo que se incorporara dentro del algoritmo de tratamiento de estos

pacientes (1). El interés por el tema ha aumentado y se ha generado una cantidad

significativa de investigación al respecto. Durante el congreso de la IFSO realizado

en el mes de Septiembre en Londres, se presentaron varios trabajos sobre el

tema. A continuación analizaremos los de mayor interés.

El Dr Tan y colaboradores de Singapore (2) presentaron el segundo análisis de su

ensayo clínico controlado tendiente a evaluar de manera comparativa el Bypass

en Y de Roux (RYGB) y el tratamiento médico óptimo en la pacientes asiáticos con

DM-2 e índice de masa corporal entre 27 y 32 Kg/m2. Reclutaron 40 enfermos

entre 21 y 65 años con HbA1c mayor de 8% y los aleatorizaron.

El grupo de RYGB presentó mayor pérdida de peso y disminución superior de la

HbA1c, los cuales se mantuvieron por más de 30 meses. La variabilidad de las

cifras de glucosa, evaluada mediante monitorización contínua fue también superior

en brazo quirúrgico. Estos resultados son de gran importancia, ya que pudieran

extrapolarse a otras etnias similares.

En el Hospital Clinic de Barcelona, el Dr. Corcelles y colaboradores (3) realizaron

un estudio retrospectivo en 137 pacientes con Síndrome metabólico diagnosticado

utilizando los criterios de la ATPIII, los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente

mediante RYGB (61) y manga gástrica (76). La media de edad grupo total fue de

45±10.9 años y el IMC 45±5 Kg/m2. Seis años después del procedimiento, la

prevalencia global del Síndrome metabólico disminuyó de 62% a 16% (p<0.01),

con una tasa de remisión de 73%.


Tabla 1

RYGB SG

Prevalencia de SM, % 3.7 23

IMC, Kg/m2 30 34.3

Triglicéridos, mg/dL 82 106

HDL, mg/dl (mujeres) 66.1 59

HDL, mg/dL (hombres) 45 56

Glucosa 94 98

El RYGB mostró resultados superiores a la SG tanto en la reducción en la

prevalencia de Síndrome metabólico, como en la mejoría de las otras variables. La

principal relevancia del estudio consiste en que la remisión del Síndrome debería

disminuir el riesgo cardiovascular y aumentar la supervivencia de los pacientes a

largo plazo.

La tasa informada de remisión de DM-2 después de un RYGB alcanza 80% de

manera global, sin embargo, estos resultados podrían ser diferentes en pacientes

con DM-2 de larga evolución, o con pobre reserva pancreática. El Dr. Carmeli y

sus colaboradores del Rabin Medical Center en Israel (4), realizaron un estudio en

el que analizaron los resultados a largo plazo de diferentes procedimientos

bariátricos en pacientes obesos con DM-2 de más de 10 años de evolución.

Se incluyeron de manera restrospectiva 91 pacientes con una media de edad de

55 años (36-74), 63% hombres, 37% mujeres, con una duración media de la

diabetes de 17 años. Las intervenciones quirúrgicas analizadas fueron RYGB en

40, SG en 33 y derivación biliopancreática con switch duodenal (DS) en 14. La

glucemia promedio en ayuno antes de la intervención fue de 190 mg/dl, la HbA1c

de 8.8% y la dosis diaria de insulina de 113 unidades.


El seguimiento a 3 años fue de 92% y a 5 años de 80%. La tasa de remisión

completa de DM-2 a 3 y 5 años fue de 7% y 15% respectivamente, la de remisión

parcial de 8% y 3%, el control glicémico se logró en 40% y 31%, la frecuencia de

diabetes descontrolada a 3 años fue de 45% después de RYGB, 53% después de

SG y 18% de DS.

Este estudio confirma el hecho de que los pacientes obesos con DM-2 de larga

evolución poseen una tasa baja de respuesta a la cirugía bariátrica/metabólica.

De manera similar a lo que ocurre con la DM-2 de larga evolución, se ha

hipotetizado que los pacientes con DM insulino-dependiente pudieran tener una

tasa baja de remisión con cirugía metabólica. El Dr. Khan y cols (5), utilizando el

Registro Nacional Bariátrico de Reino Unido analizaron pacientes con DM insulino-

dependiente operados entre 2009 y 2014. Recolectaron información de 927

pacientes, de los cuales a 120 se les había colocado una banda gástrica ajustable

(LAGB), a 647 se les había practicado un RYGB y a 138 una SG. Cerca de 50%

de los pacientes tenían 10 años o más desde el diagnóstico de la DM.

El seguimiento de los pacientes fue entre 460 y 680 días, el porcentaje de

pacientes que dejaron de utilizar medicamentos para la DM fue de 14% con la

LAGB, 33% con SG, y 34% con RYGB. El porcentaje de pacientes que

continuaron recibiendo insulina posterior a la intervención fue de 63% con la

LAGB, 34% con SG y 27% con RYGB.

La cirugía metabólica ha demostrado ser efectiva en el manejo de la diabetes

mellitus en pacientes con obesidad mórbida, sin embargo, su uso en pacientes

con índices de masa corporal menores a 35 kg/m2 continúa en etapas

experimentales.

El Dr. Taskin y colaboradores en 3 centros de Turquía, realizaron un estudio en el

que compararon 3 procedimientos bariátricos no convencionales y sus resultados

a corto plazo en pacientes con índice de masa corporal entre 28 y 32 Kg/m2. Los

tres procedimientos fueron bypass de una sola anastomosis (SAGB), anastomosis

yeyuno-ileal latero lateral (STGB) y división del tránsito intestinal (SSJIA).


Se evaluaron a 90 pacientes con DM-2 mal controlada a pesar del uso de

antidiabéticos o insulina. Los resultados comparativos se muestran en la tabla 2

No encontraron diferencia estadística entre los grupos.

Tabla 2.

SAGB STGB SSJIA

Edad, años 46 50 48

10.2 8.3 9.2

Remisión de DM-2, % 86 84 78

Existen varias teorías sobre los mecanismos de acción de los procedimientos

bariátricos. El bypass gástrico está asociado fuertemente a cambios en las

hormonas intestinales que favorecen los cambios metabólicos observados en el

paciente desde el corto plazo posterior al evento quirúrgico.

Guimaraes y sus colaboradores (7) realizaron en Portugal un estudio comparativo

en 41 a quienes se les realizó un bypass convencional, con una longitud del asa

biliopancreática de 84 cms, y 73 pacientes en quienes el asa biliopancreática tenía

200 cm. Se compararon resultados a 5 años.

La tasa de remisión fue significativamente superior en los pacientes del grupo de

asa larga (73% vs 55%, p: <0.05), con una tasa menor en recaída (11% vs 32% p:

<0.05) y con una mejora en el control metabólico traducida en disminución del

número de medicamentos antidiabéticos en los pacientes que no lograron la

remisión (p:<0.05). Posterior a una prueba de comida, ambos grupos tuvieron

curvas similares de glucosa; sin embargo, el grupo del asa larga obtuvo un GLP-1

más alto a los 45 minutos postprandiales, con un área bajo la curva también

mayor. Los niveles de GIP 15 minutos, y los niveles de insulina y péptido C a los

30 minutos fueron menores en el bypass de asa larga que en el bypass clásico

(p:<0.05).

Las operaciones estándar y procedimientos primarios, han sido considerados muy

agresivos como tratamiento de una entidad endocrinológica como la diabetes


mellitus. Existe una tendencia importante a desarrollar nuevos procedimientos

experimentales, menos invasivos, pero que pudieran impactar en la homeostasis

de la glucosa.

La universidad de Michigan en conjunto con el Dr. Fried (8), realizaron un estudio

donde reclutaron a 15 pacientes diabéticos no controlados, con HbA1c de 8 -11%,

índice de masa corporal 27-40 kg/mt2, péptido-C mayor a 3ng/ml, y se les sometió

a una derivación yeyunal parcial (PJD). Construyeron una yeyuno-yeyuno

anastomosis latero lateral a 100 cms del ángulo de Treitz y a 250 cms de la

válvula ileocecal.

El grupo se conformó por 7 mujeres y 8 hombres con una duración media de DM-2

de 10.9 años (4-26), edad 52.7 años (36-60), IMC 34 kg/mt2 (27.4-39.8), HbA1c

9.4% (7.8-10.7), glicemia en ayuno de 233 mg/dl (151-338). 14 de 15 sujetos

tomaban más de 1 antidiabético, 12 de ellos usaban insulina, 11 antihipertensivos

y 10 medicamentos para tratar dislipidemias.

A los 12 meses las reducciones de las medias fueron de HbA1c -2.3 (p: 0.001),

glucosa en ayuno -92 mg/dl (p:0.001), peso -10.3% (p: 0.001). 13 de ellos

persistieron con por lo menos 1 antidiabético, 8 siguieron con insulina, y 12 y 9

sujetos recibían antihipertensivos y medicamentos para dislipidemia,

respectivamente.

Los cambios en la ingesta de medicamentos no reflejaron un cambio importante,

sin embargo, el 46% (n=7) tuvo HbA1c <7% a los 12 meses postoperatorios. El

20% (n=3) tuvieron HbA1c < 6.5% y manejo con antidiabéticos, y el 6% (n=1)

<6.5% sin medicamento. La PJD no tuvo complicaciones, y fue bien tolerada por

los pacientes. Se confirmó su permeabilidad en todos los pacientes por medio de

una tomografía. La PJD es un procedimiento pequeño, con aparente baja

morbilidad, que probablemente podría beneficiar a un subgrupo de pacientes con

diabetes mellitus tipo 2.


Se han demostrado resultados aceptables con el paso de los años de la eficacia y

seguridad del minigastric bypass, sin embargo, quedan aún muchas preguntas por

contestar.

El Dr. Mohammed (9), de la India, envío un estudio, con seguimiento a dos años

en el que incorporó 28 hombres y 18 mujeres entre 30 y 60 años de edad. La

media de la edad fue de 43, la media de HbA1c de 9.4% (6-14.7), con IM entre 31

y 40 kg/m2. Reporta una tasa de remisión completa de 56% (n=27), y 39% tuvieron

una reducción en sus requerimientos posterior al procedimiento.

Continúa pendiente los resultados a largo plazo, y las características del candidato

idóneo para este procedimiento, así como los efectos secundarios relacionados a

la sobreexposición de los jugos gastrobiliares.


1. Rubino F. Nathan D.M. Eckel R.H., et al. Metabolic Surgery in the Treatment

Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes

Organizations, Diabetes Care 2016;39:861-877

2. Tan C.H., Tan B.C, Cheng A. Roux-en-Y gastric bypass vs best medical

treatment for not so obese type two diabetics. A randomized control tria, Sesión de

Poster presentada en: 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2

september; London, UK. P.751.

3. Corcelles R., Bennis H., Díaz Del Gobbo G., et al. Long Term Effects Of

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Gastric Bypass For The Treatment Of

Metabolic Syndrome: A Six-Year Study. Sesión de Poster presentada en: 22nd

World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2 september; London, UK. P.742.

4. Carmeli I., Shimon O., Yemini R., et al. Is bariatric surgery worthwhile in long-

standing severe diabetes? The long term outcome analysis. Sesión de

presentación Oral en 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2

september; London, UK. O.141.

5. Khan O.A., Mcqlone E.R., Miras A., et al. Type 2 diabetes resolution in the

insulin-dependent patient – which metabolic operation? Sesión de presentación


Oral en 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2 september; London,

UK. O.138.

6. Taskin H.E., Melissas J., Al M., et al. Comparison Of Three Novel Techniques

For Type Ii Dm Treatment In Patients With Bmi 28-32 Kg/M2: Single Anastomosis

Gastric Bypass, Side To Side Jejunoileal Anastomosis And Transit Gastric

Bipartition. Presentación Oral en 22nd World Congress IFSO 2017, Sesión de

presentación Oral en 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2

september; London, UK. O.123.

7. Guimarães M., Nora M., Patrício B., et al. Gastric Bypass Biliopancreatic Limb

Length Influences Meal-Related Hormone Response And Diabetes Remission.

Oral 22nd World Congress IFSO 2017, Sesión de presentación Oral en 22nd World

Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2 september; London, UK. O.144.

8. Fried M., Dolezalova K., Fegelman E., et al, Partial Jejunal Diversion New

Approach In Management Of Glycaemic Control In Type 2 DiabeticS, Sesión de

Poster presentada en: 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2

september; London, UK. P. 359

9. Mohamed I., Mini Gastric Bypass Is A Safe And Reliable Procedure For Type 2

Diabetes Remission / Control In Patients With Bmi 31-40. Sesión de Poster

presentada en: 22nd World Congress IFSO 2017, 2017 29 august-2 september;

London, UK. P.248.

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