economia y medicina en la transicion demografica

Salud ColectivaUniversidad Nacional de Lanú[email protected] ISSN (Versión impresa): 1669-2381ARGENTINA

2005 José A. Tapia Granados

ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES: DEL RENACIMIENTO A LAS IDEAS SOBRE LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Salud Colectiva, septiembre-diciembre, año/vol. 1, número 003 Universidad Nacional de Lanús

Buenos Aires, Argentina pp. 285-308

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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mailto:[email protected]

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RESUMEN Se presenta el desarrollo histórico, desde el Renacimiento hasta el siglo XX,de las ideas generales sobre la influencia de la economía en la mortalidad. Muchas deesas ideas corresponden a las controversias maltusianas, especulativas hasta comienzosdel siglo XX, cuando las estadísticas que mostraban la reducción de la mortalidad enmuchos países dieron paso a la discusión de diversas teorías sobre la llamada transicióndemográfica. Se revisan sucesivamente las contribuciones de los fundadores de la medi-cina laboral o profesional, la aritmética política de Petty, las ideas sobre crecimiento dela población y mortalidad de Malthus, las contribuciones demográficas y epidemiológi-cas de Engels y Marx, el movimiento de la medicina social y de los fundadores de la saludpública a finales del siglo XIX y las ideas modernas sobre la transición demográfica quetuvieron como foco las controversias sobre la tesis de McKeown. Se excluyen específica-mente las controversias del siglo XX sobre el efecto a corto plazo de las fluctuacioneseconómicas en las tasas de mortalidad. PALABRAS CLAVE Economía; Mortalidad; Ciencias Sociales; Demografía; TransiciónDemográfica.

ABSTRACT This paper discusses the historical development from the Renaissance to the20th century of general ideas about the influence of the economy on mortality. To a largeextent, this corresponds to the Malthusian controversies, speculative until the start of the20th century, when statistics showing the diminishing mortality rates in many countriesopened up the discussion of diverse theories on the demographic transition. The articlepresents successively the contributions of the founders of occupational medicine, thepolitical arithmetic of Petty, the ideas of Malthus on growth of the population and mor-tality, the demographic and epidemiologic contributions of Engels and Marx, the socialmedicine movement and the founders of public health at the end of the 19th century,and the modern controversies on the demographic transition centered on McKeown'scontributions. The 20th-century controversies on the short-term effect of economic fluc-tuations on mortality rates are excluded from the paper.KEY WORDS Economics; Mortality; Social Sciences; Demography; DemographicTransition.

Economía y Mortalidad en las Ciencias Sociales:del Renacimiento a las Ideas sobre la

Transición Demográfica

Economy and Mortality in the Social Sciences from the Renaissance to the Ideas on the

Demographic Transition

José A. Tapia Granados1

1Investigador del Institutopara la Investigación de lasRelaciones Laborales eIndustriales. Profesor adjuntode la Escuela de TrabajoSocial. Universidad deMichigan, Ann Arbor,Michigan, [email protected]

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I. INTRODUCCIÓN

El distanciamiento entre las ciencias dela salud y las "ciencias económicas" es un fenó-meno histórico reciente. En el inicio de las cien-cias sociales destacan autores como WilliamPetty y John Graunt, hoy considerados a la vezcomo fundadores de la epidemiología, de lademografía, de la econometría y de la economía.François Quesnai, otro de los grandes economis-tas clásicos, el fisiócrata que primero describióuna economía como flujo circular, probablemen-te influido por las ideas sobre la circulación san-guínea, fue también médico, como Petty.

En su desarrollo histórico los distintoscampos del conocimiento social no solo se sepa-raron ocupándose de distintos fenómenos, sinoque se escindieron en corrientes y escuelas que amenudo se han negado unas a otras el carácter deteorías científicas. Si Adam Smith desarrolló susideas sobre la bondad del libre comercio parapromover el interés general en contra de los auto-res mercantilistas, que abogaban por restriccio-nes y controles para favorecer al tesoro real y laproducción nacional, en la primera mitad delsiglo XIX Malthus publicó sus ideas demográficasen polémica contra autores socializantes comoGoodwin y Condorcet, que consideraban la pro-piedad privada como causa principal de losmales de la humanidad. Tras las controversiasmaltusianas los economistas académicos negaronel carácter científico de las teorías económicassocialistas de Engels y Marx. Teorías que, a suvez, se habían desarrollado en gran medidacomo arremetida crítica contra las ideas de loseconomistas académicos. La economía de Marxtenía sus raíces en Smith y en Ricardo, pero erauna negación de la economía política smithiana yricardiana en la medida que esta constituía unaideología apologética del capitalismo naciente.Smith presentaba los mecanismos del mercadomovido por los intereses privados como unamano invisible que garantiza la satisfacción de lasnecesidades y el progreso social. A su vez,Ricardo analizó el libre comercio entre nacionescomo mecanismo óptimo para que cada paíspudiera aprovechar y hacer progresar sus recursosde la manera más eficiente. Contrariamente, paraMarx y sus seguidores, la producción sometida al

capital y la distribución organizada por el merca-do eran los mecanismos que llevaban a la mise-ria de las crisis económicas repetidas, las guerrasy una creciente polarización nacional e interna-cional entre quienes tienen casi todo y quienesno tienen casi nada (1).

Durante el siglo XX las "ciencias econó-micas" –lo que en inglés se denomina econo-mics– se ocuparon fundamentalmente de elabo-rar modelos teóricos de la economía moderna,una economía en la que lo financiero, lo relativoa flujos de dinero, claramente ocupa cada vezmás el papel predominante. Surgió así la econo-mía neoclásica, basada en ideas de Smith,Ricardo y Malthus, refinadas y depuradas con lasadiciones marginalistas de Menger, Jevons yWalras que, contra Smith, Ricardo y Marx, nega-ron cualquier fundamento objetivo a los precios.Hasta el final del siglo XX la economía académi-ca se ocupó escasamente de los temas de salud,que quedaron en los campos emergentes de lademografía y la epidemiología.

La debacle de la primera guerra mun-dial, que fue también el fin de los imperios aus-tro-húngaro y otomano, abrió una época de ines-tabilidad revolucionaria en Alemania y otrosmuchos países centroeuropeos y en Rusia diolugar al primer Estado basado en ideas anticapita-listas. Siguió la estabilización de "los felices añosveinte" en los que los mercados se recuperaron yel comercio mundial se expandió hasta volúme-nes que no se han vuelto a dar hasta hace pocosaños. Pero las ideas económicas neoclásicassufrieron un serio desprestigio cuando en 1929 laeconomía mundial entró en una prolongada rece-sión que hizo que el comercio internacional sehundiera, que en prácticamente todos los paísesel volumen de producción se contrajera drástica-mente, que muchos gobiernos nacionales yempresas dieran en bancarrota y que la desocupa-ción afectara en casi todos los países a cerca de latercera parte de la población activa. En esas condi-ciones era difícil defender la idea según la cual laeconomía de mercado es capaz de garantizar unaasignación eficiente de los recursos productivospara suplir las necesidades de la sociedad.Economistas como Irving Fisher o JosephSchumpeter hicieron piruetas teóricas para defen-der la teoría neoclásica del laissez faire y la nece-sidad de que el poder no interfiera en la economía,

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en circunstancias en las que los gobiernos deoccidente se habían visto ya obligados por eldesempleo masivo a intervenir activamente,mientras que en la URSS la economía central yautocráticamente planificada lograba tasas decrecimiento económico sin precedentes. Pero laeconomía neoclásica no se ajustaba a la realidadde la gran depresión de los años treinta, ni tam-poco a las políticas económicas intervencionistasque con mano más o menos dura aplicaban ya losgobiernos en Suecia, Estados Unidos (Roosevelt),Italia (Mussolini), Alemania (Hitler) o la URSS(Stalin). Frente a una práctica que no se ajustaba ala teoría, John Maynard Keynes propuso una teo-ría que se ajustaba a las nuevas prácticas (2).

La teoría general de Keynes pretendiódar una visión global de cómo funciona el capi-talismo a nivel macroeconómico, agregado, y delo que hay que hacer para que dicho sistema nosufra oscilaciones bruscas y recesiones. Duranteun par de décadas, tras la segunda guerra mun-dial –en cuyo surgimiento había sido evidente lainfluencia de las luchas por los mercados y lasesferas de influencia en Europa, en África y enAsia–, la influencia keynesiana en el discursoeconómico dominante hizo que se aceptara lanecesidad de la acción estatal para regular y con-trolar la tendencia persistente al estancamiento yla inestabilidad que, según Keynes (que tomómuchas de sus ideas de Malthus), son inherentesa la economía de mercado (1,3). Pero en los añossetenta la inflación asociada a cifras altas de des-empleo puso en cuestión las ideas keynesianas,que siempre habían contado con la oposición delnúcleo duro de la profesión económica. Las ideasneoliberales según las cuales el control y la inter-vención estatal son siempre males mayores a evi-tar alzaron así otra vez su cabeza para convertirseen la escuela económica hegemónica en la últimadécada del siglo XX, cuando, además, el hundi-miento de la URSS y los regímenes aliados euro-peos y la progresiva conversión de China a uncapitalismo "normal" parecieron probar definiti-vamente que las economías centralmente planifi-cadas son incapaces de resistir la competición his-tórica con las economías de mercado.

En nuestros días la salud y los fenóme-nos relacionados con ella –la enfermedad y lamuerte–, son campos de estudio de varias disci-plinas, incluidas la medicina, la salud pública, la

epidemiología y la demografía. Aunque seríaingenuo suponer que esas disciplinas no hansufrido en su interior las pugnas ideológicas quetan intensas han sido en otros campos, lo ciertoes que han sufrido mucho menos que la econo-mía y la sociología la influencia de las polémicasentre las distintas escuelas del pensamiento eco-nómico y social. La salud pública como discipli-na práctica busca y aplica métodos concretospara mejorar la salud de la población, mientrasque la epidemiología y la demografía son disci-plinas más teóricas, aunque en general muchomás inclinadas a lo empírico que la economía.Tanto la salud pública como su base teórica, laepidemiología, nacieron en cierta forma enfrenta-das a los economistas, a la ideología del laissezfaire. En la segunda mitad del siglo XIX los sani-taristas entraron a menudo en conflicto con loseconomistas, pues mientras aquellos enfatizabanla necesidad de controles y regulaciones para evi-tar epidemias y exposiciones de la población ainfluencias nocivas, éstos consideraban que cual-quier control o regulación tiende a frenar el librejuego de las fuerzas del mercado que es el funda-mento –a su juicio– de una asignación eficientede los recursos productivos (4).

Si la epidemiología estudia la distribu-ción poblacional de las enfermedades y las cau-sas de enfermedad o de muerte, la demografía esfundamentalmente el estudio cuantitativo de laspoblaciones, en sus aspectos estáticos y dinámi-cos. En su origen la demografía estuvo intensa-mente vinculada a las teorías poblacionales mal-tusianas, a las que es difícil negar su carácterreaccionario; aunque, por otra parte, como severá, esas teorías han sido a juicio de algunosautores muy fértiles para explicar ciertos fenóme-nos poblacionales. Dado que la variación de lapoblación en un área y período determinados esla diferencia entre "entradas" (nacimientos e inmi-grantes) y "salidas" (defunciones y emigrantes), lademografía se ocupa sobre todo de las tasas defertilidad y mortalidad (en esto último se solapaobviamente con la epidemiología), así como delos fenómenos migratorios, la nupcialidad (íntima-mente relacionada con la fertilidad) y todos losdeterminantes de esos procesos biológico-socia-les. Ni la epidemiología ni la demografía tienenespecial relación con lo que actualmente se deno-mina economía sanitaria, que es la aplicación del

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instrumental de la economía neoclásica al merca-do de productos médicos (seguros, atenciónambulatoria u hospitalaria, medicamentos y otrosproductos de uso sanitario). Aunque el estudio delas relaciones entre la economía y la enfermedad,la muerte y la salud ha estado fundamentalmenteausente de la "ciencia económica" moderna, laconcesión del seudo-Nobel de economía aRobert Fogel en 1993 y a Amartya Sen en 1999 ylas publicaciones recientes de Christopher Ruhm(5-7) y otros autores podrían marcar un cambioen esa tendencia.

En los apartados siguientes se discutencronológicamente distintos aspectos del desarro-llo histórico de las ideas sobre la relación entreeconomía y mortalidad, una relación que, si exis-te –y hay quien la niega– es sin duda de interésprimario para los distintos campos de la cienciasocial. La exposición llega hasta el siglo XX, hastalas ideas de McKeown, Fogel y Wilkinson sobrela transición demográfica y la evolución secularde la mortalidad. Se dejan fuera los autores quedesde las primeras décadas del siglo hasta elmomento actual (Thomas, Eyer, Brenner, Ruhm,etc.) investigaron el impacto a corto plazo de lasfluctuaciones económicas sobre la salud. Esetema quedará para otra ocasión.

II. DE LA MEDICINA OCUPACIONAL YLA ARITMÉTICA POLÍTICA AL SIGLO DELAS LUCES

Ya en la antigua Grecia, cuandoHipócrates (8) discutió las consideraciones quehan de guiar el estudio y la práctica de la medici-na, se refirió a la necesidad de tener en cuenta elefecto de los vientos, las aguas y los lugares devivienda sobre la salud de una ciudad y asimismo"el modo de vida que les place a sus habitantes,si son grandes bebedores y comen en exceso y semantienen inactivos, o si son atléticos, industrio-sos y se alimentan bien, bebiendo poco".Demostraba así que la preocupación y la con-ciencia del efecto de los modos de vida y las con-diciones de trabajo en la salud de las personas seremonta muy lejos al pasado.

En los orígenes de la ciencia social en elRenacimiento y en la Edad Moderna diversos

autores se ocuparon de estudiar tanto los fenóme-nos poblacionales como lo relativo a las activida-des económicas (1,9,10). Pero quizá las observa-ciones más antiguas sobre la relación entre lasactividades económicas y la enfermedad y lamuerte son las de los fundadores de la medicinaocupacional o profesional de los siglos XVI yXVII. Las bases de lo que siglos después sería lahigiene laboral se asentaron en los tiempos en losque los largos viajes oceánicos –debidos al cre-ciente comercio y a los recientes descubrimientosgeográficos– hicieron del escorbuto, debido a unadieta deficiente en vitamina C, uno de las princi-pales causas de muerte de los marineros europe-os, mientras que en tierra firme, el desarrollo eco-nómico y tecnológico asociado con el desarrollodel comercio exponían a mineros y trabajadoresa enfermedades específicas que se convirtieronpronto en objeto de estudio. La acuñación de lamoneda requerida por el creciente comercioexigía crecientes cantidades de oro y plata, y laconstrucción de barcos y edificios y la fabrica-ción de todo tipo de mercancías generaba unaenorme demanda, siempre en alza, de hierro,plomo, cobre y piedra. Las minas suplían losmetales, pero la necesidad de profundizarlascreaba mayores riesgos laborales para aquellosque trabajaban en ellas (11). Así, en la segundamitad del siglo XVI, Ulrich Ellenborg, GeorgiusAgricola y Teofrasto Paracelso describieron porprimera vez las enfermedades específicas de losplateros y los mineros. La importancia crecientede la morbilidad y la mortalidad profesional y laatención prestada a ellas tuvo su primera plasma-ción clásica en 1700, cuando el médico italianoBernardino Ramazini publicó De morbis artifi-cum diatriba, o Discurso sobre las enfermedadesde los trabajadores. El libro describía las enfer-medades profesionales de más de cincuenta gru-pos de oficios, incluidos mineros, plateros, pana-deros, molineros, cantantes y soldados.Traducido al francés, alemán e inglés, siguió sien-do un clásico de la medicina preventiva hasta larevolución industrial (10).

Suele aceptarse que los orígenes de loque hoy se denominan "ciencias económicas",así como de la demografía y la epidemiología seencuentran en la llamada aritmética política, quese desarrolló en Inglaterra durante el siglo XVII.La aritmética política, el cameralismo o "ciencia

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cameral" y las obras de los administradores con-sultores y autores de panfletos económicos hansido consideradas precedentes de la economíapolítica (9). El cameralismo, practicado en losprincipados alemanes en los siglos XVII y XVIII,era el arte práctico de gobernar un territorio autó-nomo para beneficio del tesoro real. El términoestá etimológicamente relacionado con el tesororeal (camera principis) y, en opinión de algunosautores, el cameralismo es una versión específica-mente alemana del mercantilismo (12,13).Schumpeter (9) se refiere a los administradores,consultores y autores de panfletos económicospara describir a un grupo heterogéneo de autoresque en los siglos XVI y XVII discutían problemasprácticos inmediatos de política económica rela-cionados con el naciente Estado nacional. Uno deellos fue el italiano Giovanni Botero, que en 1589ya había formulado las ideas del principio maltu-siano de población que ganaron popularidad dossiglos después, cuando Malthus las expuso en suEnsayo sobre el principio de población (9 p.255).

William Petty ha sido descrito (14) comopersona "de raras virtudes y versatilidad", "aun-que médico de profesión, simultáneamente dedi-cado a la matemática, la geodesia, la música y laconstrucción naval. Hijo de un pequeño artesano,cuando murió era lord inglés y millonario" (a). Laopinión de que William Petty era "una especie decameralista inglés" (15) ha sido considerada erró-nea (16 p.101), pero Petty fue de hecho conseje-ro y amigo íntimo del Lord Protector de Inglaterra,Oliver Cromwell, lo que no le impidió tras la res-tauración de la Corona en 1660 participar en lasdiversiones del monarca y ser consejero de CarlosII, a quien dedicó su Political Arithmetick (17,18p.238). Esta cercanía al poder parece probar que,al menos en este aspecto, Petty tenía algo que vercon los cameralistas alemanes. En cualquier caso,la destacada posición de William Petty y su amigoJohn Graunt en la historia de las ciencias socialeses indiscutible. Graunt y Petty fueron "los pione-ros no solo de la estadística médica y de la esta-dística demográfica, sino de los métodos numéri-cos aplicados a los fenómenos de la sociedadhumana” (17 p.2).

Petty habló de aritmética política y ana-tomía política para referirse a la recolección einterpretación de datos cuantitativos básicossobre la vida de la nación. A su juicio, dicho

conocimiento podía usarse para aumentar elprestigio y el poder del Estado (19). Precedentesde esta idea pueden encontrarse en Italia duranteel Renacimiento, cuando Florencia y Veneciacomenzaron a considerar la importancia de regis-trar datos cuantitativos sobre la población y otrosaspectos de la ciudad-Estado. De hecho, el térmi-no estadística, deriva al parecer del alemánStatistik, que a su vez vino del italiano statista, elespecialista en asuntos del Estado (status enlatín). A través de la ciencia cameral y la aritmé-tica política vemos pues que las raíces históricasde la estadística y de la economía se remontanhasta llegar al Estado y el poder monárquico.

La riqueza y el poder de la nación fue-ron siempre consideraciones importantes paraPetty, que insistía en la necesidad de recolectardatos referentes a la población, la educación, lasenfermedades y otros asuntos similares, pues elanálisis de tales datos podría echar luz sobreasuntos importantes de interés político. Pettyconsideraba que una población sana es funda-mental para la fortaleza del poder político.Aunque Graunt ha sido considerado un autormás importante que Petty para la salud pública,Petty a menudo escribió sobre temas que son epi-demiológicos desde un punto de vista moderno.Por ejemplo, en su plan "De la disminución delas pestes de Londres", Petty afirmó que la gentepobre que vive hacinada muere más a menudode la peste (18 p.109), lo que constituye unaobservación precoz de la asociación entre enfer-medad y clase social.

En 1662 se publicó el libro Natural andpolitical observations upon the bills of mortality("Observaciones naturales y políticas sobre losrecuentos de mortalidad"), que ha sido conside-rado uno de los grandes clásicos de la ciencia engeneral y de la estadística y la demografía en par-ticular (10,15,17 p.37). El libro se publicó comosi fuera obra de John Graunt, pero la investiga-ción moderna parece concordar en que Petty fuemuy probablemente el inspirador de diversas par-tes del libro e incluso hay investigadores queconsideran a Petty como el verdadero autor de laobra. Sea como fuere, el libro incluye diversoscomentarios sobre ciertas regularidades referen-tes a la mortalidad, así como el primer intento deestablecer una tabla de mortalidad. Por esto hasido considerado como uno de los cimientos de

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la demografía. Graunt mostraba que las muertesanuales excedían en Londres los nacimientosanuales, de forma que la población de la ciudadtenía que mantenerse forzosamente a partir de lainmigración desde las zonas rurales. El librosugería vagamente que la insalubridad londinen-se podía tener que ver con el hacinamiento urba-no y con la creciente presencia de humo proce-dente de la combustión de carbón para calefac-ción. Concluía preguntándose si el conocimientode lo relativo a los nacimientos, muertes, migra-ciones y enfermedades era "apropiado para otros,además de para nuestro Soberano y susMinistros" (18 p.367-397; 20 p.13).

Durante la Ilustración del siglo XVIII o"Siglo de las Luces" muchos intelectuales cuestio-naron las ideas hasta entonces predominantes enEuropa sobre la determinación celestial de lorelativo a la existencia humana. Todavía en 1741un capellán del ejército prusiano, JohanSuesmilch, publicó un tratado con un título quepodría traducirse aproximadamente comoDemostración del orden decidido por Dios paralos cambios en los nacimientos y muertes dehombres y mujeres y la reproducción de laspoblaciones humanas. El libro de Suesmilchincluía estadísticas de nacimientos y muertes devarios países europeos y años después atrajo laatención de Malthus, que lo citó en su Ensayosobre el principio de población. Muy diferenteera en cambio la orientación filosófica del Systemeiner vollständigen medicinischen Polizey, obracuyo primer tomo se publicó en 1779 y cuyosexto y último tomo se publicó casi cuatro déca-das más tarde, en 1817. Esta magna obra deJohan Peter Frank describe las funciones genera-les de policía médica que ha de cumplir el Estadoen cuanto a política de población, educacióninfantil, alimentación, sanidad veterinaria, elimi-nación de basuras, alcantarillado y prevención deaccidentes. Frank, que estaba bien conectadocon la corte y ha sido considerado un cameralis-ta, tenía serias preocupaciones acerca de la saludde los campesinos pobres e insistía en la necesi-dad de eliminar la pobreza para reducir la fre-cuencia de enfermedad. Su obra, publicada enun extenso y turbulento período que incluyó larevolución francesa, las guerras napoleónicasque amenazaban la estabilidad de muchasmonarquías europeas, y la posterior reacción

contra cualquier intento de modernización,tuvo escaso impacto inmediato pero hoy es con-siderado una de las piedras angulares de lamedicina social y la salud (10 p.137-141;12). EnFrancia el Dr. Guillotin propuso a la AsambleaConstituyente revolucionaria un esquema muysimilar al de Frank, pero su plan no fue aceptadoy así el Dr. Guillotin pasó a la historia por razo-nes muy distintas (20 p.14). En Inglaterra el teólo-go radical Richard Price, partidario de la inde-pendencia de las colonias americanas, publicóen 1777 un libro de estadísticas de población enel que comentaba las grandes diferencias de mor-talidad entre las zonas rurales y las grandes ciu-dades, a las que llamaba "tumbas del génerohumano". Según Price, las comparaciones entretasas de mortalidad probaban que "de ningunamanera es apropiado considerar nuestras enfer-medades como intenciones originarias de la natu-raleza. Ellas son, sin duda alguna, nuestra propiacreación [...] En vez de achacar nuestras miseriasa nuestro Creador, aprendamos a acusar y a repro-charnos nosotros mismos" (citado por Cairns, 20p.14). Las diferencias de enfoque entre Suesmilchy Price eran así las de dos polos enfrentados: quie-nes veían en la pobreza y la enfermedad la volun-tad de Dios que solo cabe aceptar humildemente,y quienes las consideraban como lacras que pue-den y deben combatirse.

III. LAS CONTROVERSIAS MALTUSIANAS

Thomas Robert Malthus es una de lasfiguras más polémicas en la historia de las ideas.Algunos autores modernos consideran que lasteorías maltusianas sobre las oscilaciones depoblación han sido en cierta medida confirmadaspor el análisis estadístico moderno y afirman queno es exagerado considerar a Malthus comopadre de la demografía (21p.295,305). Otrospiensan en cambio que Malthus "impulsó la his-teria sobre el crecimiento demográfico sin contri-buir de ninguna manera significativa al avance dela demografía" (22 p.316). Tal espectro de eva-luaciones sugiere lo difícil que es resumir la con-tribución científica de Malthus.

La teoría poblacional de Malthus sedesarrolló inicialmente como controversia contra

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el Marqués de Condorcet y contra WilliamGodwin, ministro calvinista. Dado que Malthusera párroco de la iglesia anglicana, la apariciónde su nombre junto a los de Suesmilch, Price yGodwin revela cuán intensamente estaba imbri-cada la religión en las discusiones demográficasdurante los siglos XVIII y XIX. La importancia delo religioso en los puntos de vista de Malthus hasido puesta de relieve por diversos autores y así,por ejemplo, se ha dicho que "el Malthus demó-grafo no puede separarse del Malthus teólogo"(citado por Rashid, 23 p.78). Por otra parte, losorígenes de la salud pública como campo deconocimiento y actividad práctica se han adscrip-to a menudo a los filósofos de la Ilustración, quefueron "los que convencieron al mundo de que lacondición humana no es sujeto de la DivinaProvidencia, sino esencialmente, un asunto sobreel que se puede decidir" (20 p.19). SegúnAmartya Sen (24), los puntos de vista laicos y laidea de la perfectibilidad de la condición huma-na asociada con la salud pública estuvieron con-trapuestos desde sus inicios a las ideas religiosasy los puntos de vista pesimistas que Malthusconectó con la economía política.

En 1798 fue publicado anónimamenteen Londres el libro titulado An Essay on thePrinciple of Population as it affects the futureimprovement of Society, with remarks on theSpeculations of Mr. Godwin, M. Condorcet, andother writers ("Ensayo sobre el principio de pobla-ción en lo que afecta a la futura mejora de la huma-nidad, con comentarios sobre las especulacionesde Mr. Goodwin, M. Condorcet y otros autores").

El Ensayo de Malthus ha sido descritocomo "una reacción contra la ilustración burgue-sa y contra el radicalismo sociopolítico que cerróel siglo XVIII" (14 p.292). Como indica el títulodel Ensayo, la teoría poblacional de Malthus seiniciaba con una andanada contra Condorcet yGoodwin, autores que se habían atrevido a suge-rir que la condición humana podía mejorarse.Pero desde la publicación de la Fábula de lasabejas de Mandeville y La riqueza de las nacio-nes de Adam Smith, la gente educada –los bur-gueses y los aristócratas– "sabía" que el egoísmoindividual perseguido por vendedores y compra-dores en el mercado lleva al bien común y albeneficio general de la sociedad. Condorcet yGoodwin contradecían esa idea con argumentos

particularmente desagradables para los ricos, yaque ambos proponían mejorar las condicionessociales manipulando la propiedad privada:Godwin mediante métodos "comunistoides" (entérminos modernos), aboliéndola; Condorcetmediante métodos "socialdemócratas" de redistri-bución de la propiedad, mediante esquemas deseguro social e impuestos progresivos (1 p.107-108; 25). De hecho, según Waterman (21 p.315),el blanco principal del Ensayo original de Malthusera "el ataque subversivo de Godwin contra laadministración de la propiedad establecida", másque los asuntos demográficos. Esto puede confir-marse claramente en el texto del Ensayo (26 p.196-199). En sucesivas ediciones del mismo,Malthus desarrolló sus ideas demográficas juntocon toda una teorización sobre lo absurdas queeran las ilusiones sobre la posibilidad de mejorarlas condiciones de vida de los pobres.

El Ensayo de 1798 afirmaba que, sin res-tricciones, la población crece en proporción geo-métrica, como en la Norteamérica del siglo XVIII,mientras que la producción agrícola puedeaumentar solamente a escala aritmética (26 p.74).Se afirmaba también que en los principales esta-dos de la Europa moderna la población solo esta-ba aumentando muy lentamente, o bien era esta-cionaria o estaba disminuyendo ligeramente (26p.89). De hecho, esto es verdad hoy, a comienzosdel siglo XXI, pero en la Inglaterra de finales delsiglo XVIII la población estaba aumentando rápi-damente (27 p.70-72). Pero no había datos esta-dísticos para probar o refutar las especulacionesdel autor anónimo, que afirmaba (26 p.89) que lapasión entre los sexos no había disminuido y erapor supuesto una propensión natural que

existe aún en todo su vigor. ¿Por qué no apare-cen entonces sus efectos en un rápido aumentode la especie humana? Una investigación pro-funda del estado de la sociedad en cualquier país[...] nos permitirá responder a esa preguntadiciendo que la contemplación de las dificulta-des que conlleva mantener una familia actúacomo freno preventivo, mientras que la escasezde algunas clases inferiores que hace que nopuedan proporcionar la comida y la atenciónadecuadas a sus niños actúa como freno positivoal aumento natural de la población [cursivas aña-didas, JATG].

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Malthus hacía notar que el freno positi-vo, "el freno que reprime un aumento que ya hacomenzado, se limita principalmente [...] a lossectores más bajos de la sociedad”, siendo lasmuertes infantiles mucho más frecuentes entrelos pobres, tanto en las ciudades como en elcampo, aunque en el campo las diferencias eranmucho menores (26 p.93). El freno positivo eransimplemente las muertes precoces consecuenciadel hambre, la escasez y las epidemias. El frenopreventivo radicaba en la postergación parcial oabsoluta de la reproducción –es decir, del matri-monio, en la visión eclesial de Malthus–, quereduce la fertilidad y el crecimiento de la pobla-ción. A los frenos preventivo y positivo Malthusañadía en una confusa lista "las costumbres vicio-sas con respecto a las mujeres, las grandes ciuda-des, las fábricas insalubres, el lujo, la pestilenciay la guerra", pero todo esto, a su juicio, podíaresumirse en "vicio y miseria" (26 p.103).

En 1803 apareció una "nueva edición,muy aumentada" del Ensayo previamente anóni-mo. La segunda edición, cuyo autor constabaahora como T. R. Malthus, tenía una extensióncuatro veces mayor que la del primer Ensayo eindicaba (28 p.3) que, con respecto a aquél

difiere en principio en que supone otro posiblefreno a la población que no puede ponerseestrictamente bajo los encabezamientos de mise-ria o vicio; y en la última parte se ha hecho todolo posible por moderar algunas de las conclusio-nes más drásticas del primer ensayo. Haciendolo cual espero no haber violado los principiosdel justo razonar y no haber expresado ningunaopinión respecto del probable mejoramiento dela sociedad que no esté fundamentada en laexperiencia pasada. Para quienes todavía pien-san que cualquier freno a la población siempreserá peor que los males que ese freno ahorrará,las conclusiones del ensayo anterior siguenvaliendo en toda su extensión; y si adoptamosesa opinión, nos veremos obligados a aceptarque la miseria y la pobreza que prevalecen entrelas clases inferiores de la sociedad son absoluta-mente irremediables.

Examinando de nuevo los obstáculospara el incremento de la población, Malthus afir-mó que los frenos preventivo y positivo puedentodos ellos "resumirse en contención moral, vicioy miseria" (28 p.18). La contención moral era un

elemento nuevo en el esquema de la dinámicapoblacional, pero

siendo la potencia de la población tan superioren cada período, el aumento de la especie huma-na solo puede mantenerse al nivel de los mediosde subsistencia por la operación constante de lapoderosa fuerza de la necesidad, que actúa comofreno frente a la potencia superior (28 p.15).

Al final de su vida, en un pequeño ensa-yo titulado A summary view of the principle ofpopulation ("Una visión sumaria del principio depoblación"), Malthus admitió que en la modernaEuropa "el freno principal que actualmente mantie-ne la población al nivel de los medios existentes desubsistencia es la restricción prudente del matrimo-nio" (29 p.254). Aunque algunos autores conside-ran que esto representa una alteración decisiva delargumento maltusiano, Rashid (23 p.62) afirmaque esa visión está en contradicción con muchospasajes de las sucesivas ediciones del Ensayo enlas que la miseria y el vicio siguen siendo las rien-das que hacen que la población no se desboque. Elfreno preventivo ejercería su efecto de una maneratan lenta que la mortalidad elevada debida a laescasez seguiría siendo el mecanismo principalque equilibraría las necesidades humanas con losrecursos naturales en la mayor parte de los perío-dos de la historia. Esto y las frecuentes negacionesde cualquier posibilidad de mejorar las condicio-nes de vida sin generar un aumento de la pobla-ción que se compensaría posteriormente con unexceso de miseria y muerte hizo de Malthus unclaro blanco de las críticas de los autores progresis-tas, que generalmente no prestaron demasiadaatención a las referencias de Malthus –generalmen-te en voz baja– al freno preventivo (1).

IV. LAS APORTACIONES DEMOGRÁFICASY EPIDEMIOLÓGICAS DE ENGELS Y MARX

Fiedrich Engels tenía solamente 24 añoscuando en sus "Apuntes para la crítica de la eco-nomía política", publicados en los Anales franco-alemanes en 1844, criticó al reverendo Malthus,que llevaba ya diez años en la tumba. SegúnEngels (30 p.437), Malthus

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mantiene que la población siempre presionasobre los medios de subsistencia; que tan prontocomo la producción aumenta, la población seincrementa en la misma proporción; y que latendencia inherente de la población a multipli-carse más de lo que permiten los medios de sub-sistencia es la raíz de todo vicio y miseria.

Respecto a la desproporción entre unaumento aritmético de los medios de subsisten-cia y un aumento geométrico de la población,Engels aceptaba la objeción maltusiana de que latierra es un recurso limitado. Pero solo para con-testar que “la fuerza de trabajo a emplear sobreesa superficie de tierra aumenta al aumentar lapoblación” e incluso suponiendo que el incre-mento en rendimiento agrícola no aumente enproporción al trabajo invertido en la tierra, toda-vía hay otra variable, la ciencia, “cuyo progresoes tan ilimitado y al menos tan rápido como el dela población” (30 p.440).

Un año después, en La condición de laclase obrera en Inglaterra en 1844, Engels escri-bió extensamente sobre lo que en nuestra épocallamaríamos asuntos epidemiológicos. En eselibro es clara la aceptación engelsiana de la lla-mada teoría miasmática, según la cual "las mate-rias vegetales y animales en putrefacción" y "losbasurales y las aguas estancadas en las barriadasdonde viven los trabajadores" generan "precisa-mente esos gases que producen la enfermedad"(31 p.108). Engels atribuía la mayor mortalidad ymorbilidad en las ciudades y especialmente ensus distritos industriales comparados con elcampo a la falta de oxígeno y al exceso de "ácidocarbónico gaseoso" (es decir, CO2) debido alhacinamiento y la falta de ventilación apropiada.Junto a estas atribuciones de causalidad, obvia-mente erróneas desde el punto de vista de laciencia moderna, Engels comentaba certeramen-te las desigualdades de salud entre las clasessociales, por ejemplo, la alta incidencia de tuber-culosis ("escrófula") y raquitismo entre los hijosde los trabajadores, y la frecuencia y gravedad deltifus en las personas desnutridas. Citaba tambiénestadísticas oficiales que mostraban un claro gra-diente de mortalidad en las calles y viviendas cla-sificadas en tres clases, con niveles de mortalidadque en las casas y calles más pobres doblaban losde las casas más ricas (31 p.107,117). De un"Informe sobre la situación sanitaria de las clases

trabajadoras" Engels citó promedios de esperanzade vida en Liverpool de 35 años para las clasesaltas, aristócratas y profesionales; de 22 años paralos comerciantes y artesanos mejor situados; y desolo 15 años para los operarios, jornaleros y ser-vidumbre en general. De pasada, citaba la opi-nión según la cual las crisis comerciales o lasmalas cosechas a menudo desencadenaban epi-demias de tifus (31 p.118,110-112).

Todo parece indicar que Engels no soloconvirtió a Marx a las ideas comunistas (32), sinoque le hizo interesarse también en asuntos desalud pública. Solo un año después de la publica-ción de La condición de la clase obrera enInglaterra en 1844, Marx publicó en la revistaalemana Gessellschaftspiegel ("Espejo de la socie-dad") un artículo titulado "Peuchet sobre el suici-dio". El artículo presentaba al público alemán lasideas de Peuchet, economista, estadístico y archi-vista de la policía parisina que en 1838 causó unasensación en Francia con unas Memorias de losarchivos policiales, póstumamente publicadas(33). En esas Memorias, extensamente reproduci-das por Marx en su artículo de 1846, Peuchet afir-maba que el total anual de suicidios

que en cierta medida es normal y periódico, hade verse como síntoma del defecto fundamentalde nuestra sociedad. Porque en tiempos deestancamiento industrial y crisis, en tiempos decarestía de la comida e inviernos duros, este sín-toma siempre se hace más prominente y tomacarácter epidémico [...] Aunque la privación esel origen más importante del suicidio, encontra-mos éste en todas las clases, entre los ricos ocio-sos igual que entre los artistas y los políticos [cur-sivas añadidas, JATG]

Quizá fue ésta la primera ocasión en laque fue enunciada la vinculación del suicidiocon los períodos de recesión económica. Seisdécadas después Emile Durkheim (quien no citóa Peuchet) afirmó en su famosa obra sobre el sui-cidio (34) la relación entre la anomia y la conduc-ta suicida. Que Peuchet, hace ya casi dos siglos,hiciera constar el aumento de los suicidios en lasépocas de recesión es notable a la luz de los estu-dios modernos (5,35-37) que dan pruebas esta-dísticas muy claras del aumento de la mortalidadpor suicidio durante las épocas recesivas en lasque aumenta el desempleo.

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Las investigaciones económicas deMarx dieron lugar a la publicación de laIntroducción a la crítica de la economía política,en 1859, y después a la del primer tomo de Elcapital, en 1867. Que Marx siguió prestandoatención a los temas de salud en su investigaciónlo revelan claramente los manuscritos en granparte elaborados entre 1863 y 1867 y publicadosmucho después por Engels (38), en 1885 y 1894,como tomos segundo y tercero de El capital. Así,por ejemplo, al referirse a la minimización decostos en capital fijo en el tercer tomo de El capi-tal, Marx comentó (39 p.1043) cómo la econo-mía de espacio y, por tanto, de edificios, a menu-do hacina a los obreros hasta límites insospecha-dos. A lo que se añade muchas veces el ahorro enmedios de ventilación. "Ambas cosas, unidas a lalarga duración de la jornada de trabajo, producenuna gran difusión de las enfermedades de losórganos respiratorios y, en consecuencia, unaumento de la mortalidad", como muestran losdatos de mayores tasas de mortalidad y másenfermedades de los órganos respiratorios en losdistritos en las que hay muchas industrias locali-zadas en locales cerrados En un apartado titulado"Exceso de capital y exceso de población" (en elcapítulo XV, que discute diversos asuntos relacio-nados con la tendencia decreciente de la tasa deganancia), Marx (39 p.252) demuestra haber teni-do muy en cuenta las ideas de Malthus, al escri-bir lo siguiente:

La paralización de la producción [en épocas decrisis económica] dejará ociosa a una parte de laclase obrera y, con ello, la parte que trabaja severá colocada en condiciones en que no tendrámás remedio que acceder a una baja de salarios,incluso por debajo del nivel medio [...] Las épo-cas de prosperidad favorecen los matrimoniosentre obreros y contrarrestan el decrecimientode su descendencia, circunstancias éstas que–aunque puedan entrañar un aumento real depoblación– no implican, ni mucho menos, unaumento de la población que realmente trabajapero que, en la relación entre los obreros y elcapital, surten los mismos efectos que si aumen-tase el número de obreros en activo.

Engels y Marx no veían ninguna cone-xión necesaria entre el nivel de los salarios y eltamaño de las familias. El "exceso de población",

es decir, el desempleo, era a su juicio resultado nodel vicio o del crecimiento explosivo de la pobla-ción, sino del desarrollo capitalista y la inherentetendencia de éste a hacer superfluos mediante lamecanización sectores enteros de la poblaciónobrera (40). Pero ese pasaje del tomo III de El capi-tal revela también que con algún retorcimientoexpositivo ("contrarrestan el decrecimiento de sudescendencia") Marx veía las fases de expansióndel capitalismo asociadas con una disminución dela mortalidad en la infancia, lo que de algunaforma es una idea maltusiana: la prosperidad ami-nora el freno positivo –reduce la mortalidad– yhace aumentar la población. Posteriormente, enalgunos comentarios sobre temas de salud, Marxcuestionó esa idea maltusiana.

En el discurso inaugural de laAsociación Internacional de Trabajadores quepronunció en 1864, Marx citó opiniones médicasque afirmaban que la interrupción del trabajo enlos distritos textiles de Lancashire durante la cri-sis algodonera de 1861 había tenido efectos favo-rables para la salud de los trabajadores (41).Durante la crisis, provocada por la guerra civil enEstados Unidos y el cese de las exportaciones dealgodón de los estados del sur, la nutrición habíaempeorado por el cierre de las fábricas, pero lostrabajadores habían dejado de estar expuestos alas emanaciones nocivas del ambiente fabril y eltrabajo extenuante y, de hecho, su salud estabamejorando. La mortalidad infantil estaba dismi-nuyendo, porque las madres podían ahora dar elpecho a sus hijos y ya no adquirían el "cordial deGodfrey", un jarabe "pediátrico" a base de opiá-ceos. Que Marx no consideraba este episodiocomo una mera anécdota lo revela que lo inclu-yó en El capital (42 p.324, nota 35). Marx estabapues refiriéndose a los efectos beneficiosos delamamantamiento materno un siglo antes de quela OMS lanzara sus campañas internacionalespara impulsar la lactancia materna y reducir eluso de la mamadera (b). Estaba también refirién-dose a una mejora de la salud y una reducciónde la mortalidad infantil no en una época deprosperidad sino en una fase de recesión. Y esto,muchas décadas antes de que diversos investiga-dores se sorprendieran una y otra vez de losresultados que muestran que, una vez excluidala tendencia secular al descenso de la mortali-dad, ésta tiende a disminuir en los períodos de

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recesión y a aumentar en los de expansión de laeconomía (5-7, 43-51). Pero este tema ha de que-dar para otra ocasión.

El primer volumen de El capital fue elúnico que Marx pudo publicar en vida. Los pasa-jes referidos a asuntos epidemiológicos que ahíaparecen han resistido con notable lozanía elpaso del tiempo y concuerdan muy bien con loque hoy sabemos sobre el efecto del trabajo en lasalud y sobre las diferencias de salud y mortalidadsegún profesión o clase social. Pero las insuficien-cias de los conocimientos fisiológicos de la épocase hacen notar en algunas de sus afirmaciones yasí, por ejemplo, en un pasaje en el que Marx dis-cute las condiciones de ventilación en las factorí-as y su regulación en la legislación fabril inglesa,leemos que "el aire respirado no puede volver ausarse para el mismo proceso antes de ser purifi-cado en el gran laboratorio de la naturaleza" (42p.404), lo cual, obviamente, no es cierto (c).

Según Marx (42 p.208), con su tenden-cia constante a prolongar la jornada de trabajo

la producción capitalista que es, en sustancia,producción de plusvalía, absorción de trabajoexcedente, no conduce solamente al empobreci-miento de la fuerza humana de trabajo, despoja-da de sus condiciones normales de desarrollo yde ejercicio físico y moral. Produce, además, laextenuación y la muerte prematura de la mismafuerza de trabajo. Alarga el tiempo de produc-ción del obrero durante cierto tiempo a costa deacortar la duración de su vida [las cursivas enésta y en las citas siguientes, son del original].

El acortamiento de la expectativa devida entre los trabajadores industriales es pruebapalmaria de los efectos deletéreos de la produc-ción capitalista sobre la salud de los trabajadores(42 p.543-544), ya que:

el capital consume la fuerza de trabajo con tantarapidez , que un obrero de edad media es ya, enla mayoría de los casos, un hombre más o menoscaduco [..] El Dr. Lee, funcionario de Sanidad deManchester, ha comprobado que en esta ciudadla duración media de la vida, en la clase pudien-te, son 38 años, y en la clase obrera, solamente17. En Liverpool es de 35 años para la primera yde 15 para la segunda.

Citando la obra clásica de Ramazzinisobre las enfermedades de los trabajadores, Marx(42 p.296) comenta cómo

toda división del trabajo en el seno de la socie-dad lleva aparejada inseparablemente ciertadegeneración física y espiritual del hombre. Peroel período manufacturero acentúa ese desdobla-miento social de las ramas de trabajo de talmodo y muerde hasta tal punto, con su régimenpeculiar de división, en las raíces vitales del indi-viduo, que crea la base y da el impulso para quese forme una patología industrial.

Poniendo de manifiesto su interés porlas medidas prácticas favorables a los trabajado-res, Marx comentó extensamente en el primervolumen de El capital el efecto positivo de lalegislación fabril inglesa sobre la salud de los tra-bajadores (42 p.397-421), dando numerosas esta-dísticas y citando las tasas de mortalidad de losdistritos fabriles, mucho mayores que las de losdistritos agrícolas de Inglaterra (42 p.233). Trasdiscutir las actitudes de patronos y obreros frenteal efecto de las condiciones de trabajo en la saludy presentar las opiniones de autoridades médicas,que afirmaban que "[l]os obreros a quienes sehace trabajar con exceso mueren con asombrosarapidez" (42 p.211-212), concluye Marx que alcapital no le importa de ninguna manera "lasalud y la duración de la vida del obrero, amenos que la sociedad le obligue a tomarlas enconsideración"(d).

Los autores de un trabajo relativamentereciente sobre la evolución de la mortalidad en laArgentina durante los años de ajuste estructural,comentaban extrañados los resultados que mos-traban que en las provincias argentinas, los añosde aumento rápido del producto bruto provincialse habían asociado a aumentos de la mortalidad:"Esa contradicción aparente podría explicarse porel hecho de que en la Argentina el crecimientoeconómico y el empleo precario han ido toma-dos de la mano" (48). ¿Hay aquí algo que sugie-ra alguna vigencia de las ideas de Marx?

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V. MEDICINA SOCIAL, SALUD PÚBLICA EIDEAS ECONÓMICAS EN LA EUROPA DELA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL

Virchow, Villermé y Farr son autoresclave en un movimiento que fue luego denomina-do medicina social y que en el siglo XIX creó lascondiciones para la aparición de nuevas discipli-nas como la salud pública y la epidemiología.Mientras, en lo que antes había sido terreno de laeconomía política tenía lugar la llamada revolu-ción marginalista, y surgía una nueva autoprocla-mada ciencia denominada economics, herederade las teorías de Smith, Ricardo y Malthus y ajenapor completo a las teorías económicas socialistas,a las que repudiaba de manera tan drástica comolos socialistas la repudiaban a ella. En cuanto a lasideas poblacionales de Malthus, generalmenteaceptadas por Ricardo, salieron también delcampo de interés de los economistas, cada vezmás centrados en el funcionamiento de precios ymercados. En cambio, las ideas maltusianas fue-ron muy influyentes en la demografía, que se con-virtió en provincia periférica y autónoma de laeconomía y pronto en un territorio independien-te, aunque "en buenas relaciones" con su antiguametrópoli. Por su parte, la salud pública y la epi-demiología, que se institucionalizaron como cam-pos profesionales y como disciplinas científicas afinales del siglo XIX y comienzos del XX, nacieronvinculadas a la medicina y a la estadística y surelación con la economía fue siempre distante.

En la primera mitad del siglo XIX la ideade que la pobreza y las malas condiciones devida son causa de enfermedad, había sido popu-larizada por toda una serie de autores. Virchow,Villermé, Snow y Farr fueron figuras clave para laconsolidación de esa idea básica de la medicinasocial, que Chadwick adaptó a las condicionesde la revolución industrial en Gran Bretaña.

Lo que hoy es Alemania era en las pri-meras décadas del siglo XIX un territorio de eco-nomía preindustrial dividido en más de treintapequeños estados semifeudales. Cuando en 1847tuvo lugar en Silesia un brote de tifus, RudolphVirchow, considerado hoy como el fundador dela anatomía patológica, fue enviado para investi-gar la epidemia. En un informe recibido desfavo-rablemente por las autoridades Virchow concluyó

que la epidemia tenía causas sociales y económi-cas y acentuó la necesidad de reformas higiénicasy sociales para prevenir nuevos brotes. El reme-dio que Virchow recomendaba era la mejora delas condiciones de vida, la educación y la liber-tad basada en una "democracia completa y sinrestricciones”. Para Virchow la medicina es unaciencia social "y la política no es otra cosa quemedicina a gran escala" (52 p.92-93).

En Francia, Louis Villermé mostró condatos estadísticos que la frecuencia de enferme-dad y las tasas de mortalidad en París estabanrelacionadas con las condiciones de vida de lasdiversas clases sociales (10 p.189). En su Tableaude L'Etat Physique et Moral des OuvriersEmployés dans les Manufactures de Coton (53),Villermé describió los efectos sobre la salud delas profesiones y del trabajo:

La jornada de trabajo es muy larga, excep-to en épocas de crisis: los obreros de la industriadel algodón y de la lana generalmente trabajande 15 a 15 horas y media, de las cuales se exigeque unas 13 horas sean de trabajo efectivo.

...en Roubaix, la jornada de trabajo erade 14 horas y media, de las cuales dos se desti-nan a la comida y el reposo [...] los niños, entreellos alguno de seis años y muchos de ocho, tra-bajaban tantas horas como los adultos.

...la duración de la jornada de trabajo,que es aproximadamente la misma en todaFrancia, no parece ser más corta en las hilande-rías de algodón de Bélgica, al menos en Gante.Sin embargo, encontré que era más corta en loscantones suizos de Zurich...

Cuando se reciben pedidos grandes ourgentes, el trabajo se prolonga a veces toda lanoche del sábado. Pero eso es una excepción:más a menudo, en vez de exigir a los obrerosque trabajen durante la noche, se les hace volverel domingo por la mañana y trabajar hasta elmediodía [...]

Por más triste que sea la situación delos adultos, la situación de los niños que traba-jan en las fábricas nos debería conmover espe-cialmente [...]

En Alsacia, muchos de esos desafortuna-dos jóvenes pertenecen a familias suizas o ale-manas totalmente arruinadas, que atraídas por laesperanza de una mejor suerte vienen a compe-tir con los habitantes del lugar. Lo primero quehacen después de conseguir trabajo es buscaruna vivienda, pero los alquileres elevados en las

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ciudades donde se encuentran las fábricas y enlos poblados más cercanos les obligan a veces aestablecerse a una distancia de una legua o unalegua y media (e).

En consecuencia, los niños [...] se venobligados a reducir sus horas de sueño y descan-so a fin de recorrer el largo y cansado trayectodos veces al día [...]

Esta causa de sufrimiento se observa enMulhouse más que en cualquier otro lugar. Esaciudad, a pesar de su rápido crecimiento, nopuede albergar a todos los que vienen a trabajara sus fábricas. Es muy triste ver a los obreros lle-gar de todas partes por la mañana; una multitudde niños flacos, macilentos, cubiertos de hara-pos, caminando descalzos en el barro y bajo lalluvia, llevando en la mano –o cuando llueve,bajo las ropas, que ya no se traspasan porqueestán cubiertas del aceite que les ha caído– unpedazo de pan que será su único alimento hastaque regresen a su casa en la noche [...]

Las profesiones favorecen o afectan lasalud de los obreros y de su familia de unamanera indirecta, mediata, como consecuenciade las condiciones de vida en lo referente a laalimentación, la ropa, la vivienda, la fatiga, laduración del trabajo, los hábitos, etc. Esta es unaregla general [cursiva añadida].

Villermé describió los efectos malsanosdel trabajo en mala postura y las consecuenciasnocivas del hacinamiento en fábricas y viviendas,que daba como resultado enfermedades pulmo-nares. Describió la tez atractiva y la vivacidad delos niños de los campesinos, que contrastabancon el aspecto lamentable de los hijos de losobreros de las ciudades, e hizo también constarcómo la proporción de aptos para el serviciomilitar entre las clases pudientes era casi el dobleque entre los más pobres.

Parece que el informe de Villermé influ-yó mucho sobre Edwin Chadwick, que en 1839recibió del gobierno británico el encargo de reco-ger información sobre las condiciones de saludde la población trabajadora. El informe que seprodujo tras tres años de trabajo fue resumidopor Chadwick, que acentuó las conexiones entrelas condiciones de los distritos y las tasas deenfermedad y de mortalidad. En opinión deChadwick, todo indicaba que las fiebres epidémi-cas se debían a "miasmas" generados por laputrefacción de la materia animal y vegetal. El

abastecimiento de agua, el alcantarillado y larecogida de basura eran así medidas preventivasbásicas (10 p.190-191). La inmundicia tenía quedejar de ser considerada un problema estético yser vista como asunto de salud pública que ha deser objeto de gestión de la administración públi-ca y tratado mediante acciones de ingeniería ypolítica sanitaria.

Se ha dicho que, desde el punto devista de la economía moderna, las contribucio-nes de Chadwick fueron muy avanzadas parasu época y anticiparon muchas ideas posterio-res. Chadwick intuyó lo que los economistasdel siglo XX denominaron externalidades ypuso énfasis en la necesidad de internalizar porejemplo los costos de los accidentes de trabajo,haciendo que las compañías ferroviarias cubrie-ran los enormes costos sociales de los acciden-tes producidos al construir las redes ferroviarias(54). Como figura pública con posiciones endiversas funciones gubernamentales y burócra-ta bien situado, encargado durante un tiempode dirigir la Comisión de la Ley de Pobres (55),Chadwick contribuyó a popularizar la teoríamiasmática y se convirtió en uno de los funda-dores de la salud pública en Gran Bretaña y enel mundo. Pero en el punto de vista "sanitario"de Chadwick, la pobreza como tal, igual que lanutrición y las condiciones de vida y trabajo–causas prominentes de enfermedad y muertepara Virchow y Villermé– fueron desplazadasdel foco de la gestión pública y la política sani-taria, ahora centradas en eliminar la inmundi-cia, construir redes de alcantarillado para lasaguas residuales e instalar fuentes de agua pota-ble limpia (56).

Chadwick encontró cierta oposición asus opiniones reduccionistas por parte de WilliamFarr, estadístico a cargo de analizar los datos demortalidad. Farr observó en un informe oficialque el hambre era responsable de muchas másmuertes que las mostradas en las estadísticas, por-que "sus efectos [...] se manifiestan generalmentede forma indirecta, en la producción de enferme-dades de diversas clases" (56 p.144). Farr compa-ró la mortalidad de ocupaciones específicas conla de la población general de la misma regióngeográfica. Así, por ejemplo en un informe pre-sentado en 1864 (57 p.71-73), Farr opinaba que:

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la excesiva tasa de mortalidad de los mineros deCornwall se debe principalmente al gran númerode muertes por consunción pulmonar y otrasenfermedades pulmonares [...] Suponiendo [...]que la tasa de mortalidad [por enfermedades pul-monares] entre los hombres, excluidos los mine-ros, esté representada por 100 en cada períododecenal de la vida, entonces la tasa entre losmineros sería 114 entre las edades de 15 y 25,108 entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre45 y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75años. Por lo tanto es evidente que las enfermeda-des pulmonares son la causa principal del excesode mortalidad entre los mineros de Cornwal [...]

El exceso de mortalidad entre los minerosdel plomo del distrito de Holywell [...] es eviden-temente mucho menos notable que el que se hademostrado en los distritos de la minería delmetal de Cornwall y del Norte, tanto con respec-to a las defunciones por enfermedades pulmona-res como a las defunciones por todas las causas.No obstante, las estadísticas anteriores indicanclaramente que los mineros del plomo deHolywell padecen algunas causas de enferme-dad y de muerte prematura de las cuales estáexenta el resto de la población de hombres. Porlo tanto, razonando por analogía, se justificasuponer que en este distrito de minería delmetal, como en los demás, el exceso de mortali-dad entre los mineros se produce de algún modopor las condiciones incidentes sobre su trabajo.

A mitad del siglo XIX ya se habíanhecho varios censos en Gran Bretaña y las conje-turas sobre las tasas y las causas de enfermedad yde muerte podían basarse ahora en datos sólidos.Había cada vez más series estadísticas demográ-ficas disponibles para diversas ciudades y paísesy los investigadores comenzaron a prestarlesatención. En su tratado sobre la ciencia estadísti-ca, Mayo-Smith (58) comentaba la "regularidadmaravillosa" de las tasas de mortalidad enAlemania en los años 1841-1885, con una des-viación anual media de la tasa de solamente3,9% con respecto al promedio. Mayo-Smith pre-sentó también estadísticas detalladas de mortali-dad ajustada por edad en Inglaterra, según profe-sión u oficio. Fijando la mortalidad de los cléri-gos, sacerdotes y ministros en 100, la mortalidadcorrespondiente era 143 para los pescadores,189 para los sastres, 152 para los abogados, 397para los trabajadores de hostelería, 175 para los

herreros, 314 para los ceramistas y alfareros, y308 para los vendedores ambulantes y buhone-ros. El trabajo en una posición forzada, la exposi-ción a sustancias tóxicas o irritantes, el trabajoexcesivo, los accidentes, la exposición a airepútrido, la ingestión de bebidas alcohólicas y lainhalación del polvo eran los factores considera-dos como causas de alta mortalidad. Para Mayo-Smith era evidente “que la posición económica ysocial, así como la ocupación misma, debentener gran influencia en la mortalidad”.

La teoría miasmática de la enfermedaden la cual la pobreza, la penuria social y la sucie-dad estaban ligadas a la enfermedad y la muerte através de los inexistentes "miasmas" se convirtióen "saber común" durante la segunda mitad delsiglo XIX, una época en la cual la economía polí-tica se convirtió en la "ciencia económica" (oincluso "ciencias económicas", que parece ser latraducción más usual del inglés economics) y laenfermedad y la muerte salieron del campo deinterés de la mayoría de los economistas. El estu-dio de la salud, de las epidemias y de los temas depoblación comenzó a prosperar en los camposnuevamente desarrollados de la demografía y dela epidemiología. Aunque la demografía teníaalgunos vínculos con la economía desde las fasesiniciales de su desarrollo, la epidemiología y lasalud pública se desarrollaron a partir del campode la medicina, la estadística y la sanidad y nodesarrollaron ningún vínculo importante con laeconomía. Los sanitaristas y epidemiólogos amenudo tenían en escasa consideración las doc-trinas del laissez-faire que, alabadas por los eco-nomistas, les ataban de pies y manos en su inten-to de buscar regulaciones (de las condiciones devivienda, de alimentación, de trabajo, etc.) favora-bles para la salud pública. En sus fases iniciales dedesarrollo a finales del siglo XIX la epidemiologíay la salud pública reaccionaron contra el liberalis-mo económico, que era considerado a menudopor los reformadores de la salud pública como "lamás mezquina de las filosofías, en salud y en todolo demás" (4). De hecho, en el trabajo monumen-tal de Johann Peter Frank la sanidad y lo sanitarioeran claramente responsabilidades del Estado (10p.137-141), mientras que los economistas predi-caban el laissez faire y la necesidad de restringirlas regulaciones y las intervenciones del gobiernoen la vida social y económica.

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El movimiento de la medicina social delque Frank, Virchow, Villermé y Farr son repre-sentantes destacados era una escuela del pensa-miento que insistía en la vinculación entre lascondiciones de vida y trabajo y las tasas de enfer-medad y de muerte, y que abogaba fuertementepor regulaciones gubernamentales y legislativas ycontrol público. Quizá los comienzos "izquierdis-tas" de la epidemiología la hicieron antipática paraunas "ciencias económicas" empeñadas no soloen mostrar sino en demostrar que vivimos en elmejor de los mundos posibles. Aunque Chadwickera un político moderado, discípulo de Bentham yamigo del economista conservador Nassau Senior,finalmente cayó en desgracia debido "al importan-te delito [...] de creer en la mayor eficacia de laadministración centralizada" (52 p.90).

En cualquier caso, la serie de autoresque de Malthus a Farr discutieron e investigarondurante el siglo XIX el impacto de lo económicoen la mortalidad hizo que a finales de siglo laconexión entre pobreza y enfermedad estuvieramuy arraigada entre las clases cultas. En el libroPrinciples of economics de Alfred Marshall, quese editó por primera vez en 1890, se reeditó inin-terrumpidamente hasta 1920 y fue el texto con elque se formaron muchas generaciones de econo-mistas, se afirmaba todavía que "sin duda algu-na, la falta de salud mental, moral y física esdebida, en parte, a causas distintas de la pobre-za, pero esta es la principal de todas", frase quequizá hoy resulte chocante, cuando tanto sehabla de los "estilos" de vida, los genes y losmicroorganismos como causas de enfermedad.No hace mucho, el economista de moda, PaulKrugman, se permitía en su libro The accidentaltheorist (59 p.10) el lujo de señalar de pasadacomo absurdas las ideas que vinculan la enfer-medad a causas sociales e ilustraba su comenta-rio con el descubrimiento de que la úlcera deestómago está casi siempre asociada con la pre-sencia de una bacteria en el estómago.

John Snow es una figura especialmenteinteresante en la que lo socioeconómico y lo bio-lógico se dan la mano. En un folleto titulado"Sobre el modo de transmisión del cólera', publi-cado primero en 1849 y luego en 1955, Snowdiscutió los brotes de cólera en Gran Bretaña ylas opiniones según las cuales el cólera "debepropagarse a través de efluvios que emanan del

enfermo hacia el aire que lo rodea y que pene-tran en los pulmones de quienes los inhalan". Asu juicio esa idea era incorrecta, ya que muchosindicios sugerían que quienes contraían el cóleraprobablemente se habían contagiado a partir delas heces de los enfermos, por vía fecal-oral (60):

Los ejemplos en que cantidades pequeñas de lasdeyecciones de los enfermos han sido tragadasson suficientemente numerosos [...] nada favore-ce más la propagación del cólera que la carenciade aseo personal, ya sea por hábito o por caren-cia de agua, sin embargo estas circunstanciaspermanecieron inexplicadas por mucho tiempo.La ropa de cama casi siempre es mojada por lasevacuaciones, pero como estas son desprovistasde su olor y color habitual, las manos de las per-sonas que cuidan al enfermo se ensucian o con-taminan sin que ellos se den cuenta; y a menosque sean muy escrupulosas en su aseo personaly laven sus manos antes de tomar alimentos,pueden tragar accidentalmente material evacua-do o bien contaminar con él los alimentos quepreparan y manejan para ser consumidos por elresto de la familia, que por pertenecer a la claseobrera muchas veces consume sus alimentos enel mismo cuarto del enfermo.

Snow observó también que el númerode muertes por cólera en cada zona del sur deLondres estaba en relación con el grado de con-taminación del agua del Támesis de la que cadacompañía abastecedora de agua obtenía el sumi-nistro (10 p.263-263). Aunque sus ideas encon-traron el rechazo inicial de Farr y de otros parti-darios de la teoría miasmática, los datos empíri-cos eran difíciles de refutar y las ideas contagio-nistas comenzaron a abrirse paso.

La idea de que la pobreza y la miseriason causas de enfermedad y muerte, ligada casisiempre a la teoría miasmática, había impregna-do la ciencia social en el siglo XIX. Snow murióen 1858, muchos años antes de que Koch aisla-ra y cultivara el vibrión colérico en 1883. Losavances vertiginosos de la bacteriología a finalesdel siglo XIX y comienzos del XX hicieron que lateoría miasmática fuera desplazada por el conta-gionismo y que se consolidara el determinismomicrobiológico, que adscribió prácticamenteuna bacteria o un virus a cada enfermedad.Snow fue uno de los eslabones fundamentalesen esa evolución.


VI. DE LA MICROBIOLOGÍA DE PASTEURAL DETERMINISMO NUTRICIONAL DEMcKEOWN

Desde Koch y Pasteur, la lista de gérme-nes patógenos descubiertos creció exponencial-mente y la teoría miasmática pronto pasó a mejorvida. En la primera mitad del siglo XX se desarro-llaron y se comenzaron a generalizar los procedi-mientos de higiene, el uso de algunas sustanciasquimioterápicas y otros medios específicos deprevenir y tratar las enfermedades infecciosasque hasta entonces habían sido las causas princi-pales de mortalidad. También había más y másestadísticas demográficas que mostraban a partirde mediados o finales del siglo XVIII una claratendencia al descenso de las tasas de mortalidaden Inglaterra, Francia y los países escandinavos(Figura 1) (en el caso de Estados Unidos era másincierto cuándo había comenzado a disminuir lamortalidad). El crecimiento continuo de la pobla-ción y la reducción sostenida de la mortalidad atodas las edades cuestionaban en gran medida lasteorías de Malthus y durante la primera mitad delsiglo XX se discutieron diversas ideas para explicar

esa declinación secular de la mortalidad. El con-senso que surgió atribuyó la declinación de lamortalidad fundamentalmente a las reformas dela salud pública, los avances teóricos y prácticosde la medicina, la mejora de la higiene personaly el aumento progresivo de los niveles de ingre-so y estándares de vida. En un informe de lasNaciones Unidas se añadió a estos factores unposible cambio en la virulencia de los gérmenespatógenos (61,62).

Un médico, historiador de la medicinay epidemiólogo, Thomas McKeown, hizo queesas ideas se tambalearan. McKeown era muyescéptico sobre la influencia que los cambios enla práctica de la medicina y de la salud pública yla variación de la virulencia de los gérmenespudieran haber tenido en la declinación secularde la mortalidad (62).

En sus primeras contribuciones (63,64),McKeown demostró que una gran parte la reduc-ción de la mortalidad había ocurrido en unaépoca en la que ni existían medios terapéuticosespecíficos para las principales causas de muer-te, ni se conocían los gérmenes causales deéstas. Por lo tanto, era imposible que la disminu-ción de la mortalidad fuera debida solamente o

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Figura 1. TASA BRUTA DE MORTALIDAD (DEFUNCIONES POR 1000 HABITANTES) EN SUECIA, 1750-1998.

Nota: La tendencia secular decreciente desaparece o incluso se invierte a mediados del siglo XX, por el envejecimiento de lapoblación.

Fuente: Elaboración propia en base a datos de muertes anuales y población tomadas de la agencia central de estadística deSuecia. www.scb.se

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fundamentalmente al progreso médico. En cuan-to a la higiene personal era difícil pensar quepudiera tener mucho efecto para prevenir enfer-medades de transmisión hídrica como el cólertao las fiebres tifoideas cuando la mayor parte delagua que se usaba estaba contaminada. En talescondiciones, decía McKeown "tan eficaz es lavar-se las manos como frotárselas " (citado por Fogel,62 p. 437). En cuanto a una aminoración de lavirulencia de los patógenos, McKeown la cuestio-naba sobre todo por el contraste entre la letalidadde esas enfermedades en países subdesarrolladosfrente a su carácter relativamente benigno en lasnaciones desarrolladas. No era plausible que losmicroorganismos causales hubieran perdido suvirulencia solo en los países avanzados (62).

Tras discutir las diversas causas quehabrían podido contribuir a la reducción secularde la mortalidad durante el período de industria-lización, McKeown concluyó por exclusión queel factor principal tenía que haber sido la mejorade la nutrición asociada al aumento general en elestándar de vida. Una dieta apenas suficientepara suplir las proteínas y la energía necesariaspara satisfacer las necesidades fisiológicas gene-raría un estado de baja inmunidad favorable aldesarrollo de las enfermedades infecciosas (65).Esta idea se veía reforzada por la observaciónmédica común de que las infecciones son muchomás frecuentes y mucho más virulentas en niñoso adultos cuyo estado nutricional es deficiente.McKeown interpretó la importante reducción dela mortalidad en China y en el estado indio deKerala durante las primeras décadas de la segun-da mitad del siglo XX como prueba que indicabala poca significación de factores tales como lamejora del abastecimiento de agua potable, delsaneamiento, los servicios médicos personales ylas vacunaciones (66).

Las opiniones de McKeown sobre elcrecimiento de la población eran claramentemaltusianas. En una de sus últimas contribucio-nes aceptó que las medidas higiénicas habíantenido algún papel en la reducción de las infec-ciones; que los avances médicos tenían ciertainfluencia en la reducción de la mortalidaddurante el siglo XX; y que el abastecimientohigiénico de leche era la razón principal de lareducción de muertes por gastroenteritis quehabía contribuido substancialmente a la caída de

la mortalidad infantil a partir de 1900 (65 p.49-50). McKeown afirmó explícitamente, sin embar-go, que "la lentitud del crecimiento demográficoantes del siglo XVIII se debió principalmente a laescasez de alimentos, y el aumento rápido a par-tir de ese época fue en gran parte consecuenciade la mejora de la nutrición". También afirmóque en el siglo XX, "por primera vez podríamosdecir que el número de personas y los recursosestán en equilibrio razonable, de modo que elajuste maltusiano dependiente de una alta morta-lidad ha dejado de funcionar".

Las tesis de McKeown fueron atacadasdesde muchos flancos, pero según SamuelPreston (67), uno de los principales autores deestudios demográficos sobre mortalidad, la opi-nión de McKeown sobre la falta de importanciade las terapéuticas médicas ha resistido en granmedida la prueba del tiempo. En opinión dequien esto escribe, las ideas de McKeown sonmuy coherentes con lo que hoy sabemos sobre laevolución de la mortalidad en muchos aspectos yprobablemente será este autor quien pase a lahistoria de la ciencia como el que mejor supoexplicar la transición demográfica y la disminu-ción secular de la mortalidad por enfermedadesinfecciosas. Pero su escepticismo respecto de laseficacia de las acciones de la medicina y la saludpública organizadas para reducir la mortalidadhace que las ideas de McKeown sean difícilmen-te digeribles y por eso no es de extrañar quehayan sido criticadas una y otra vez.

A pesar de que las ideas de McKeowneran coherentes con el paradigma económico deldesarrollo de los años sesenta y setenta, represen-tado por ejemplo por Kuznets (68), su "determi-nismo nutricional" fue criticado en términos muyásperos desde la historia económica y la demogra-fía (69). Así Szreter (70,71) atribuyó la reducciónde la mortalidad en Inglaterra y Gales durante lasegunda mitad del siglo XIX al movimiento desalud pública, a sus medidas sanitarias localmen-te administradas y a los programas de saneamien-to y medicina preventiva que contrarrestaron lacongestión urbana creada por la industrialización.

En parte, Szreter basó su crítica deMcKeown en la reconstrucción demográfica delperíodo 1540-1870 en Inglaterra por Wrigley ySchofield (72). En su estupenda reconstrucción detres siglos de series demográficas inglesas a partir

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de registros parroquiales, Wrigley y Schofield nopudieron encontrar pruebas estadísticas de que lasépocas de reducción de los salarios provocaranuna mortalidad más alta, ni que las alzas sostenidasdel salario real salvaran vidas. Por el contrario, "enla medida [...] que los salarios reales en alza coin-cidían con una mayor urbanización, influían en lamortalidad, aunque en dirección opuesta a la quegeneralmente se supondría". De hecho, a lo largodel siglo XVII, la tendencia de los salarios reales fueal alza, igual que la tendencia de la mortalidad, porlo que "es razonable suponer que en ciertas cir-cunstancias la mejora del nivel de vida tenderá aincrementar la mortalidad más que a reducirla.Cuando el aumento de los salarios [...] concentra amás gente en las ciudades, el resultado puede serel aumento de la mortalidad" (72 p.415).

En el campo de la historia económica,Easterlin (4,73) ha expresado opiniones similaressobre el efecto muy poco significativo del des-arrollo económico en la reducción de la mortali-dad, asignando un efecto nocivo substancial alproceso de la urbanización ligado a la industria-lización en los países occidentales. En tales cir-cunstancias, el saneamiento y las tecnologías pre-ventivas de la enfermedad serían los factoresdeterminantes de la reducción de la mortalidad.

Easterlin basó sus opiniones en parte enel trabajo demográfico de Preston (74). En unarevisión de los estudios poblacionales de morta-lidad, Preston mismo ha precisado que la vacuna-ción contra la viruela y la purificación de la lecheson dos tecnologías sanitarias específicas infrava-loradas por McKeown (67). Preston también hareafirmado sus conclusiones de los años setenta,cuando usando serie temporales y datos transver-sales de naciones con datos demográficos relati-vamente buenos, concluyó que solamente un20% de la mejora generalizada de la mortalidaden todos los países en los años 1930-1970 podrí-an atribuirse a la mejora del nivel de vida.

VII. FOGEL Y ALGUNAS OPINIONESMODERNAS SOBRE CRECIMIENTODEMOGRÁFICO Y MORTALIDAD

Partiendo de una postura probablemen-te más cercana al determinismo nutricional de

McKeown que a la opinión "sanitarista" deSzreter y de Easterlin, Robert Fogel ha enfatiza-do el papel de la escasez del ingreso calóricodurante las épocas históricas preindustriales enel desarrollo deficiente durante el periodo prena-tal y la niñez, con el efecto consiguiente de untamaño corporal pequeño, una alta incidencia deenfermedades crónicas en el adulto y alta morta-lidad a todas las edades (61,75). Contemplandola relación entre la economía y la salud en la otradirección, Fogel ha precisado cómo el déficit deingreso calórico en épocas preindustriales tam-bién sería responsable de una productividad muybaja. Por otra parte, en su opinión (75 p.232), apesar de "todas las ocasiones distintas en las queMalthus hizo predicciones equivocadas", su ideacentral, "que la presión de la población contra losrecursos disponibles es la causa de mucha mise-ria", sigue siendo válida hoy. Según Fogel (61p.232), el crecimiento demográfico sin preceden-tes tras la segunda guerra mundial es la causa dela degradación ambiental que "amenaza no soloimpedir el progreso del Tercer Mundo, sino fre-nar, o incluso revertir el progreso en el mundo dela OCDE" [es decir, de los países ricos].

En las últimas décadas del siglo XX lasopiniones pesimistas sobre el crecimiento demo-gráfico eran frecuentes sobre todo entre biólogos,pero también en otros muchos grupos de científi-cos e investigadores. Incluso se acuñaron términoscomo "bomba demográfica" y "trampa demográfi-ca" que aludían a los problemas que generaría elcrecimiento poblacional desbocado (76). Segúnestimaciones de las Naciones Unidas, la pobla-ción mundial se ha multiplicado por 2,6 desde1950 a la actualidad (2005), pasando de 2.500 a6.500 millones. Hoy, los efectos de la industriali-zación mundial junto con una población mundialque es con mucho la mayor de la historia, hanpuesto de manifiesto el impacto que las activida-des humanas tienen en la naturaleza, sobre todoen lo que hace a la extinción de especies vegeta-les y animales, el agotamiento significativo de losrecursos naturales y el cambio climático.

Según las previsiones de diversos gru-pos científicos, esas modificaciones han de tenerantes o después un importante efecto perjudicialsobre la humanidad. Por ejemplo, según Cairns (20p.238), con la continuación de las tendenciasactuales y la extensión de los patrones occidentales

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de producción industrial y de consumo a los paí-ses del Tercer Mundo, "la tierra podría llegar atener un clima hostil e inestable, inadecuadopara la mayor parte de las formas de existenciahumana. Un freno demográfico positivo tanrepentino de la población humana podría exce-der de lejos las peores imaginaciones deMalthus". Quizá fue por esta razón por la queGeorgesçu-Roegen (77), un economista hetero-doxo que cuestionó en gran medida los supues-tos de la economía neoclásica, escribió una vezque Malthus "no fue suficientemente maltusia-no". Sin embargo, la reducción de las tasas decrecimiento demográfico no solo a cero sino aniveles negativos en los países avanzados, lastasas de fertilidad disminuyendo en todo elmundo a un ritmo mucho más rápido de lo quese preveía, y la enorme oleada de mortalidad porsida en muchos países donde todavía es compa-rativamente alta la fertilidad (sobre todo en Áfri-ca) han hecho que las preocupaciones demográ-ficas se desplacen hoy del crecimiento de lapoblación hacia áreas como el envejecimiento ylas migraciones masivas en curso. Parece puesque la "bomba demográfica" ha sido desactivada.

Para Richard Wilkinson, las desigualda-des de ingreso son un determinante importante dela mortalidad. En diversos artículos y en su libroUnhealthy societies (78), Wilkinson afirmó queen el grupo de países desarrollados la mejor saludno corresponde a las naciones más ricas sino a lospaíses con menores diferencias de renta entrericos y pobres. El interés principal de Wilkinsonera explicar la evolución de la mortalidad a largoplazo y sus datos parecían sugerir una declina-

ción más rápida de la mortalidad en los paísescon menores índices de desigualdad de ingreso.Sin embargo, su teoría ha generado una enormecontroversia todavía en curso (79-86).

Amartya Sen (87) ha afirmado reciente-mente que durante los siete primeros deceniosdel siglo XX en Gran Bretaña la mortalidad seredujo a mayor ritmo en las épocas en las que fuemenor el crecimiento económico. Por otra parte,en la URSS y los países de economía planificadade Europa oriental las condiciones de saludcomenzaron a estancarse o incluso a empeorar apartir de los años sesenta, pero durante la prime-ra mitad de los años noventa –en el período decrisis y desmembración de la URSS y transiciónde las economías planificadas a economías demercado más o menos liberalizado– la mortali-dad en esos países sufrió alzas muy importantes,sin precedente histórico en tiempo de paz(88,89). Según un informe reciente, la mortalidadha seguido aumentando en Rusia a partir de 1997(90). Nada similar parece haber ocurrido en añosrecientes en las naciones de Asia y AméricaLatina, donde la mortalidad ha continuado su dis-minución secular, quizá a un ritmo algo menor, apesar del serio castigo sufrido por las economíasde la mayor parte de esos países en los años deajuste estructural de las dos últimas décadas delsiglo XX (91 p.28;92).

Descubrir el por qué de estos fenómenoses probablemente una de las tareas más importan-tes que hoy tienen las ciencias sociales ante sí.

AGRADECIMIENTOS

Este texto en castellano es una versión ampliadade la primera parte de un manuscrito titulado"From political arithmetic to demography andepidemiology: on the link between economy and

mortality in the history of thought". Ese trabajo,que se ha beneficiado de diversos comentariosanónimos y también de algunas observaciones deCarles Muntaner, fue en una versión anteriormucho más breve, el capítulo inicial de mi tesisdoctoral (93), dirigida por Duncan Foley.

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NOTAS FINALES

a. En todas las citas de originales en inglés, doyuna traducción propia, salvo cuando en las refe-rencias se indica la versión traducida.

b. Richard Fogel (94) comenta las fluctuacionesde peso, índice de masa corporal y mortalidad enlos Estados Unidos y en Inglaterra durante el sigloXIX y cita el uso de opiáceos en jarabe como unade las causas potenciales de retraso del desarro-llo físico de los niños de menos de tres años. Porsupuesto que Fogel no cita a Marx, que obvia-mente intuyó este efecto iatrogénico hace casisiglo y medio. Pero es dudoso que este prestigio-so autor haya leído El capital.

c. Según Houssay (95 p.349) las proporciones deO2 y CO2 en el aire atmosférico son 20,95% y0,04%, mientras que en el aire espirado la pro-porción de O2 disminuye a 16,50% y la de CO2

aumenta a 3,80%. Dado que el CO2 no es tóxicoy que en cada ciclo inspiración-espiración seconsume una parte pequeña del O2 contenido en

el aire inspirado y luego espirado, el mismo volu-men de aire contenido por ejemplo en una habi-tación cerrada puede usarse muchas veces sinque haya de ser "purificado en el gran laborato-rio de la naturaleza".

d. En la versión de Wenceslao Roces se lee que"al capital si le da un ardite de la salud y la dura-ción de la vida del obrero a menos que la socie-dad le obligue a tomarlas en consideración".Como en otros muchos pasajes, la versión deRoces no es muy clara para el lector actual, eneste caso Roces usa una expresión coloquial yaen desuso. Aunque parece que debiera decir "sele da un ardite" y no "si le da". La traducción deEl capital de W. Roces, reimpresa muchas vecespor el Fondo de Cultura Económica, tienemuchos pasajes vertidos de forma bastante defec-tuosa y, además, está plagada de erratas. Solo secita aquí porque es la única de la que dispusepara buscar estas citas.

e. Una legua son aproximadamente 5 Km.

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Recibido el 14 de junio de 2005

Versión final presentada el 7 de septiembre de 2005

Aprobado el 3 de octubre de 2005

economia y medicina en la transicion demografica

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